chirurgie du prolapsus chez la personne âgée. pour ou ... · prolapsus rectal et incontinence...
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PUBMED:
Rectal prolapse 3493
Rectal prolapse surgery 2595
Rectal prolapse surgery mesh 275
Rectal prolapse elderly 1680
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Définitions
- Prolapsus rectal
Interne (intussusception) Extériorisé
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Prolapsus rectal extériorisé
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Intussusception
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0 Rectocèle symptomatique.
Rectocèle
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Prolapsus rectal extériorisé
- Prévalence: 0,5 à 1%
- Femme > 60 ans
- Symptomes associés:
Ecoulements glaireux et/ou sanglants
Douleurs pelvi-perineales Constipation, dyschesie Incontinence anale
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Prolapsus rectal extériorisé
Prolapsus Rectal et Incontinence Anale
- 30 a 60% d’association en pre-operatoire
- Origine double:
1-Mecanique par dilatation du canal anal par le rectum prolabe
par lesion du sphincter interne
2-Neurologique
par stimulation permanente du reflexe ano-rectal inhibiteur
par alteration de la sensibilite rectale par denervation pelvi-perinéale (neuropathie d’etirement)
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Prolapsus rectal extériorisé
Prolapsus Rectal et Ulcere Solitaire - Association dans 40 a 80% des cas - Mecanisme: 1-Hyperpression du prolapsus sur la paroi rectale 2-Obliteration des vaisseaux sous-muqueux - Aspect macroscopique: erytheme ucleration forme peudo-tumorale - Signes cliniques: Saignements (70-100%) douleurs (30-90%) suintement (80%)
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Les traitements chirurgicaux
Objectifs:
- Corriger l'anatomie en evitant les récidives
- Restaurer une continence anale de bonne qualite
- Eviter l'apparition ou l'aggravation d'une constipation
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Les traitements chirurgicaux
Techniques:
Avec prothèse: approche abdominale: rectopexie.
Sans prothèse: approche périnéale:
mucosectomie: Delorme
résection: Altemeier
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Les traitements chirurgicaux
Approche périnéale sans prothèse: technique de Delorme
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Les traitements chirurgicaux
Approche périnéale sans prothèse: technique de Delorme
1900
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Les traitements chirurgicaux
Approche périnéale sans prothèse: technique d’Altemeier
William Arthur Altemeier 1910-1983
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Les traitements chirurgicaux
Approche périnéale sans prothèse: technique d’Altemeier
1971
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Les traitements chirurgicaux
Approche périnéale sans prothèse: technique d’Altemeier
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Les traitements chirurgicaux
Approche abdominale avec prothèse: rectopexie
« Fixation du rectum aux structures fixes du pelvis posterieur (structures aponevrotiques du promontoire et de la concavité sacree) »
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Les traitements chirurgicaux
Approche abdominale avec ou sans prothèse: rectopexie
A SUIVRE…
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Les techniques à éviter
Plus de 50 techniques décrites!
Les plus connues:
ORR-LOYGUE (F) 2 bandelettes fixées sur les faces antéro-latérales du rectum sous-péritonéal.
RIPSTEIN (USA) 1 bandelette en U autour du haut rectum, fixée au sacrum et au rectum en avant et sur les côtés.
WELLS (UK) bandelette fixée en bas du sacrum et au rectum sur ses 2/3 postérieurs.
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Les techniques à éviter
Plus de 50 techniques décrites!
Les plus connues:
ORR-LOYGUE (F) 2 bandelettes fixées sur les faces antéro-latérales du rectum sous-péritonéal.
RIPSTEIN (USA) 1 bandelette en U autour du haut rectum, fixée au sacrum et au rectum en avant et sur les côtés.
WELLS (UK) bandelette fixée en bas du sacrum et au rectum sur ses 2/3 postérieurs.
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Les techniques à éviter
Plus de 50 techniques décrites!
Les plus connues:
ORR-LOYGUE (F) 2 bandelettes fixées sur les faces antéro-latérales du rectum sous-péritonéal.
RIPSTEIN (USA) 1 bandelette en U autour du haut rectum, fixée au sacrum et au rectum en avant et sur les côtés.
WELLS (UK) bandelette fixée en bas du sacrum et au rectum sur ses 2/3 postérieurs.
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Les techniques à éviter
Dissection en général trop extensive, responsable d’une trop importante dénervation et d’une constipation séquellaire!
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Les techniques à éviter
Le Ripstein semble supérieur au Wells
« Postoperative constipation remains a problem, which should be solved. »
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La technique recommandée
Ventral mesh rectopexy ou rectopexie ventrale de d’Hoore.
André d’Hoore
Depuis 1995
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Résultats
Les méta-analyses: résutats non significatifs!
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Résultats
Comparaison entre Delorme et Altemeier
Finlay & Aitchison 1991
Morbidité similaire, très basse Taux de constipation similaire Taux d’incontinence supérieur après Altemeier
Taux de récidive supérieur après Delorme
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Résultats Comparaison entre abord périnéal et rectopexie
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Makineni, 2014
Morbidité supérieure dans la rectopexie Taux de constipation augmenté après rectopexie « classique » Taux d’incontinence supérieur apres voie basse, surtout Altemeier
Taux de récidive supérieur après voie basse, surtout delorme
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Résultats
La rectopexie ventrale
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Résultats
La rectopexie ventrale
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Résultats
La rectopexie ventrale
405 patients opérés entre 1999 et 2008, 93% femmes. Prolapsus internes (45,9%) et extériorisés (43%), associés parfois à une rectocèle ou une entérocèle (11,1%). Âge moyen: 54,6 ans. DMS: 4 jours. Conversion: 2%. Décès: 0. Recidives: 19 patients (4,6%), essentiellement par décrochage de la bandelette du promontoire. Complications tardives: 18%. Amélioration des symptomes dans les prolapsus extériorisés: 85%. Amélioration des symptomes dans les prolapsus internes: 70%.
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Résultats
La rectopexie ventrale
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Résultats
Et la personne âgée, me direz-vous???
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Résultats
Boston
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Résultats
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Résultats
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Résultats - L’augmentation de l’espérance de vie et les progres de la
coelioscopie incitent à proposer une autre approche, comme d’ailleurs dans la chirurgie colorectale d’exérese!
- En dehors des contre-indications évidentes de l’anesthésie générale, il ne semble pas y avoir plus de complications après 75 ans dans ce type de chirurgie.
- Les patientes bénéficient de taux de récidive moins importants que dans les abords périnéaux et d’une amélioration plus fréquente de la continence.
- La rectopexie ventrale semble moins pourvoyeuse de constipation résiduelle ou de novo que les rectopexies de type « classique ».
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Conclusion: conduite à tenir en 2014
- Prudence par rapport à ces résultats qui demandent confirmation…
- Tenir compte de la clinique et de l’IRM dynamique:
- Pas d’abus d’indications, n’opérer que les patients symptomatiques, chez qui le prolapsus est un vrai handicap.
- Si le haut rectum n’est pas décroché, la voie basse doit être proposée, comme d’ailleurs elle peut l’être chez un sujet jeune.
- Dans le cas inverse, ne surtout pas se priver d’une rectopexie! Et traiter les patients âgés comme des jeune. Sauf bien sûr si l’anesthésie générale est contre-indiquée…