chirurgische technieken - bast · -huidflappen iets langer dan nodig, bij sluiten gepaste...
TRANSCRIPT
-
CHIRURGISCHE TECHNIEKEN
1. Varicectomie
2. Plaatsen katheter – PAC/PICC
3. Controle van bloeding
4. Vasculaire suturen
5. Ballon thrombo- embolectomie
6. Dij amputatie
Interuniversitair Postgraduaat – 19 december 2019 - Prof. I. Van Herzeele
UGent – Thoracovasculaire Heelkunde
-
1. Varicectomie
-Definitie
-Anatomie
-Indicatie ingreep
-Behandeling
-Technieken
-
Chronische veneuze insufficiëntie (CVI): chronische veneuze afvloedstoornis door verminderde klepfunctie met reflux en stuwing in de aderen, oedeem en diverse huidveranderingen met als belangrijkste complicatie een ulcus cruris venosum.
Definitie
-
Anatomie
-
Anatomie
-
Indicaties ingreep
-Esthetische bezwaren
-Subjectieve bezwaren• Vermoeide, zware benen
• Krampen
• Tintelingen
• Jeuk
• Locale pijn of branderig gevoel
• Vochtopstapeling, zwelling
-Huidveranderingen- Eczeem
- Bruinverkleuring huid okerdermatitis
- Verharding huid (lipo en dermatosclerose-
- Witte littekenhuid (atrofie blanche)
- Veneuze ulcera
- Oppervlakkige tromboflebitis
- Bloeding spatader
-
Behandeling
1. Conservatief : Expectatief / Compressietherapie (kousen klasse II)
2. Operatief • Crossectomie + stripping VSM of VSP (cave n.suralis letsel bij VSP)
3. Minimaal Invasief • Sclerotherapie (Zijtakvarices, Besemreiser, Reticulaire venen )
• Flebectomie volgens Muller.
• Foam echosclerotherapie (FOAM).
• Endoveneuze laser (EVLT)
• Radiofrequente ablatie (RFA / VNUS)
-
CROSSECTOMIE - Incisie 1 cm boven/onder de liesplooi mediaal van de pulsaties- Opzoeken, afbinden en doorhalen van de 5 zijtakken en de safenofemorale junctie
2. Operatief : Klassieke open heelkunde
-
STRIPPINGInbrengen stripper in de VSM en opvissen van deze via contraincisie thv de
knie(short strip) of thv de malleolus medialis(long strip)
-
Opzoeken, afbinden of doorhalen van vooraf gemerkte insufficiënte perforanten
-
Mülleren van convoluten
-
3. Minimaal invasieve techniek - VNUS/ LASER
• Aanprikken VSM onder echogeleide met garrot
• Plaatsen 7F sheath
• Opschuiven tip probe via sheath tot 1-2 cm distaal vd cross onder echogeleide
• Trendelenburg
• Tumescentie rondom de te behandelen vena Fysiol 500 cc, Lidocaine met adrenaline 10 cc, 10mEq Nabicarbonaat
• Terugtrekken van de probe volgens IFU
• Dauerbinders / compressiekous klasse II tot aan de lies 2-3 weken
-
3. Minimaal invasieve techniek-Foam echosclerose
• Onder echogeleide ader aanprikken
• Schuimvloeistof = aethoxysclerol + lucht
• Kan herhaald worden
-
2A. Plaatsen PAC
-
Indicatie
• IV chemotherapie
• Langdurige IV antibiotica
• IV antivirale middelen
• Toediening bloed(derivaten)
• Langdurige pijnmedicatie
• Frekwente bloedafname
Contra-indicatie
• Continue TPN-toediening
• Veneuze trombose thv implantatieplaats
• Radiotherapie thv implantatieplaats
• Uitruiming lymfeklieren ipsilateraal
-
Voordelen
• Lange termijn, intermittent gebruik
• Gebruiksvriendelijk
• Minder infectierisico dan bij gebruik uitwendige katheters
• Sparen van perifere vaten
• Comfortabel
• Via dagziekenhuis
-
Techniek
• Denudatie vena cephalica- VJI
• Punctie vena subclavia- VJI
Nadeel : risico op pneumothorax
• Lokale of algemene anesthesie
-
Denudatie• Incisie 2 cm onder de clavicula (punctie) of
thv de deltoido-pectorale groeve• Doorhalen subcutis tot op de spier• Opzoeken en denudatie van de vena cefalica
(m. deltoïdeus – m. pectoralis = loge van Morrisson)
• Proximaal en distaal vene met Vicryl 4-0 omteugelen
• Venotomie• Katheter opschuiven via de vena subclavia
naar de vena cava superior – overgang rechter atrium
• Maken van pocket met coagulatie• Optionele fixatie van de poort op de
m.pectoralis met 3 niet resorbeerbare hechtingen
-
Voorbereiding
-
Huidincisie en doorhalen subcutis
arm borstkast
-
Denudatie
-
Omteugelen cephalicaAfbinden distaal
-
Venotomie dwars + gebruik venehaakje
-
Inbrengen katheter
-
Controle positie kathetertip
-
Controle vlotte aspiratie bloed
-
Pocket maken- voldoende mediaal!
-
Afknippen katheter en bevestiging van poort
-
Optioneel: vasthechten poort op de pectoralisspier, goed mediaal
-
‘Dubble check’,
Opnieuw scopiecontrole
-
Flushen en afsluiten onder positieve druk Sluiten wonde
-
PUNCTIE VENA SUBCLAVIA
-
Complicaties
• 14-36 % van patiënten binnen 2 jaar na plaatsing
• Partieel vs Compleet
• Mechanisch
• Chemisch• Medicatierest
• Trombotisch
37
-
Uitsluiten van mechanische obstructie
• Check positie naald
• Herprik
• Repositionering: Trendelenburg, hoesten, valsalva
• Rx thorax (F+P)/contraststudie
-
Preventie
• Weinig evidentie voor universele guidelines
• Geen voordeel van profylaxe met LMWH/VKA
• Correcte kathetertip-positie
-
Positie Poortkamer
- Mediaal
- Weg van de incisie
- Niet te diep- Hoeft niet gehecht te worden
-
Uitsluiten van chemische obstructie
• Verstopping door afzetting van vetten tegen de wand
• Kristallisatie door incompatibiliteiten tussen medicatie
• Oplossen van neerslag in poort/katheter
Extreme pH van medicatie
-Zure medicatie - Waterstofchloride
-Basische medicatie - Nabicarbonaat
Lipidenneerslag bij TPN
-70% Ethanol-oplossing
Cave: schade aan de katheter
-
Meestal = trombotische obstructie
-
Preventie
Spoelen en correct afsluiten = lang leven
Spoel met de push/pause techniek
Spoel met spuit van min. 10 ml NaCl 0,9%
Geen heparine
Gelijkaardige incidentie occlusieproblemen (Bertoglio/Goossens)
Voor en na elk gebruik spoelen
Bij niet gebruik spoelen:
- elke 8 à 12 weken voor PAC
- wekelijks voor PICC
-
Herplaatsing/Revisie
-Niet correcte (tip)positie
-Katheterbreuk
-Niet succesvolle trombolyse
-Niet succesvolle toediening van producten tegen precipitatie
-Poortkanteling
-Groot hematoom
-
ALARMtekenen!
• Koude rillingen of koorts • Zwelling en/of pijn• Roodheid, etter
•Labo/ Hemoculturen/ Wondkweek•Contact met interne geneeskunde/oncologie•Verwijderen katheter•Altijd tip opsturen voor kweek•Wonde niet volledig sluiten
-
ALARM - EROSIE
-
2B. PICC
= Peripherally Inserted Central Catheter
• Middellange termijn < 12 maand
• OPAT
• Chemotherapie
• TPN
• Bloedafname
• Contrast
-
Procedure - Voorbereiding
• Duplex oppervlakkige venen
‧ Diameter - Doorgankelijkheid
• Aantal lumens
-
Procedure
Echogeleid aanprikkenMiddenste 1/3 bovenarm
• Procedure in OK/CDC
• Lokale anesthesie
• Algemene voor kinderen
• +- 30 minuten
-
Procedure
-
Procedure
-
Procedure
-
Post-operatief
• Mag meteen gebruikt worden
• Voor en na elke toediening:
spoelen met minstens 10 cc NaCl
0,9%
‧ Push/pause-techniek
‧ Geen heparine! Gelijkaardige incidentie
occlusieproblemen (Bertoglio, Goossens)
• Bij niet gebruik, wekelijks te
spoelen
• Wekelijkse vervanging van
fixatieverband en Tegaderm
• Sporten mag, geen zware
belasting
• Douchen mag mits extra
beveiliging
• Zwemmen - baden niet
• Geen bloeddrukmeting
• Geen bloedafname via de arm
‧ Enkel via PICC – geen garrot
Wat mag (niet)?
-
Malfunctie? • Externe component
• Katheter verschoven -> niet terugduwen
‧ fixeren
• Zeer makkelijk – weinig invasief
• Door verpleegkundige
• Zoals IV verwijderen:
‧ Verwijderen verband - trekken - compressie
Verwijderen
-
Complicatie: Occlusie
• Ondervulling
• Mechanisch
• Chemisch• Medicatierest
• Trombotisch
-
Occlusie
• Check dubbel check! (infuus, klemmetjes)
• Repositionering (platliggen, valsalva, hoesten, …)
• Arts contacteren
• RX thorax F/P
• Trombolyse ?
– Volwassenen en kind > 10kg
» Infuus Actosolv® 40 000 IE in 100 ml NaCl 0,9% over 1u
– Kind < 10 kg
» Infuus Actosolv® 4 400 IE/kg in 50ml NaCl 0,9% over 1u
-
Complicatie:
Veneuze trombose • Symptomatisch: 28 %
• Risicofactoren
• Voorgaande DVT
• Tippositie
• Katheter infecties
• “Vein to catheter ratio”
– 4F PICC - 4 mm
– 5F PICC- 5 mm
• Aantal lumens
• Arts contacteren• Duplex/CT• Risico op longembolen/PTS
• Katheter mag gebruikt worden!
• Antico (LMWH/VKA)
• Katheter verwijderen?
-
Complicatie: Infectie
• Koude rillingen/koorts
• Insteekplaats PICC = rood, pijnlijk, etterig
• Zwelling/pijn arm
• Arts contacteren
• Katheter verwijderen + kweek tip
• AB!
• PREVENTIE!!!• Handhygiëne
• Taurosept (taurolidine)
• Verband wekelijks wisselen (Bioseal/Glue)
-
3. Controle bloeding
IATROGEEN (angio, coronaro, vasculaire sutuur…)
• Nagenoeg alle uitwendige bloedingen kunnen gestopt worden door directe druk, packing of tourniquet
• Open bloedvaten gaan meestal in spasme
• Bij spuitend bloedvat: plaatsen klem
• Definitief herstel door vaatsutuur/ coiling
-
TRAUMA – ATLS
• Direct pressure
• Packing
• Garrot– NOTEER het tijdstip
-
TRAUMA
• Direct pressure
• Garrot– NOTEER het tijdstip
• REBOA = resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta
-
Emergency endoclamping
• Razor blade
• Local anaesthesia
• Puncture needle‣ Percutaneous approach (ideally US guided) – Proglide(s)
‣ Open approach (groin incision) with rummel (knife + surgical set)
• Introducer 6 or 7F
• Standard J tip or glide wire + Superstiff guide wire 0.035/260 cm (Amplatz superstiff, Archer, Back-up Meier, Lunderquist)
• Pigtail 5Fr/65cm calibrated (to exchange in DTA)
• Introducer 12-14F/at least 45cm
• Compliant (Reliant or Coda) balloon
• 2 syringes 20mls
• 100ml NaCl
• 100ml contrast
-
4. Vasculaire suturen• Instrumentarium – chirurg en centrum afh
• Dwarse Arteriotomie
• Sluiten longitudinale arteriotomie
• Patchplastie
• End-to-end anastomose
• End-to-side anastomose
• Parachute techniek
• Inlay techniek
-
Suture sizes
Bloedvat Sutuur size
Aorta 3.0 of 4.0
A iliaca 4.0 of 5.0
A femoralis 5.0
A poplitea boven de knie 5.0 of 6.0
A poplitea onder de knie 6.0
Onderbeensvaten 6.0 of 7.0
A carotis 6.0
A brachialis 6.0
Types: Cc, RB, SH, V4, Everpoint…
-
Arteriotomie
Dwars Longitudinaal
vermoeden embolie
voorwaarde : soepel bloedvat
vermoeden thrombose
nut : mogelijkheid tot revascularisatie
-
Patch plastie Create venous patch
-
End to Side anastomoseEnd To End anastomose
-
Parachute techniek =hechten op afstand
Inlay techniek
-
5. Thrombo-embolectomie
-
-Procedure en ballon ontworpen door Thomas Fogarty
- 1963 : 1ste Fogarty trombo-embolectomie bij de mens
- +/- 650 000 interventies per jaar wereldwijd
-
Indicaties
-Arterieel : acute ischemie OL
* embool
* in situ thrombose
- Veneus: gecompliceerde uitgebreide iliofemorale DVT (phlegmasie cerulea dolens)
Venous gangrene !
-
Lokalisatie embolen
Femoral junction 60%
Iliac junction 18%
Popliteal artery 11%
Brachial artery 10%
Aortic 2%
-
Types Fogarty catheter
Klassieke ballonopblaasbare ballon op de tip v/e catheter
Over the wire Fogarty met lumen voor GW -contrast - thrombolyse
Graft catheter -voor ruwere thrombi vnl in greffes
-
Techniek1. Dissectie arterie2. Proximaal en distaal dubbel omteugelen3. Arteriotomie (dwars/longitudinaal) 4. Opschuiven lege ballonkatheter voorbij
thrombus/embool5. Ballon vullen (water+ contrast) en de ballon
terugtrekken onder manuele controle van de vulling/ fluoroscopie
6. Herhaal 4 en 5 tot geen klonter meer verwijderdkan worden
7. Controle angiografie8. Bij resttrombus: lokale thrombolyse of bij
stenotisch letsel: endovasculaire behandeling9. Sluiten arteriotomie10. Finale angio (onder flow)
-
Arteriotomie
1. Dwars 2. Longitudinaal
vermoeden embolie
voorwaarde : soepel bloedvat
vermoeden thrombose
nut : mogelijkheid tot revascularisatie
-
Toegangswegen
1. Femoralisbifurcatie
-
2. Arteria poplitea infragenuaal (P3)
- Thrombus onderbeensarteriën
-Noodzaak tot volledig vrijleggen van de trifurcatie (TTF, ATP, AF, ATA)
-Al dan niet gebruik met locale thrombolytica
-
3. Arteria brachialis
thv de oksel (zelden) thv de elleboog
-
Fogarty = meest gevaarlijke instrument in de vaatchirurgie !!
Complicaties
• Wanddissectie - perforatiethrombose – occlusie - vals aneurysma –AV fistel
• Breken catheter-scheuren ballonocclusie - thrombose
• Lostrekken van atheroomplaquedissectie- occlusie - thrombose
• Impactie thrombus distaalperifere thrombose, embolisatie naar distaal
Preventie
• Correcte arteriotomie
• Voorzichtige manipulaties van de catheter (onder fluoroscopie)
• Met beide handen (vullen ballon en terugtrekken door 1 persoon !! )
• Correct vullen balloncatheter, “gentle” opblazen
• Heparine postoperatief gezien vaatwandbeschadiging
-
6. Amputaties
-
Indicatie amputatie
- Acute / chronische ischemie (PAD, Diabetes ) zonder revascularisatiemogelijkheden
- Ernstige traumata
- Acute / chronische infecties
- Maligne bot- en weke delen tumoren
Cave : hoge mortaliteit + morbiditeit vooral bij vaatpatienten !
-
Algemene basisprincipes
-Beperkte amputaties met behoud volledige lengte lidmaat boven OB- of BB-amputaties
- Voordeel beperkte amputaties= behoud van gewrichtsdragend oppervlak, normale proprioceptie, behoud zelfbeeld
- Voetvernauwende boven voetverkortende amputaties
- Bevordering primaire wondheling door zeer nauwkeurige amputatietechniek zonder beschadiging van de huidranden
- Geen gebruik van garrot (bij vaatproblematiek)
-Preoperatief dubbel check + aanduiden zijde amputatie !!
-
Bovenbeenamputatie• Visbekincisie zo distaal mogelijk, met gelijke anterieure en posterieure flap
• Doorhalen van de 3 spiergroepen tot op de femur • anterieure groep (sartorius, quadriceps femoris,tensor fasciae latae)
• mediale groep (gracilis, pectineus, adductor longus, brevis, and magnus)
• posterieure groep (biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus)
• Identificatie en afbinden van de AFS-VF-NF (posterieur femur)
• Identificatie van de nervus ischiadicus , kort en scherp afsnijden , lokale infiltratie
• Doorzagen femur paar cm proximaal van huidrand en raspen van cortex
• Wonde uitgebreid spoelen
• Heup in flexie voor sluiten (cave tractie)
• Sluiten fascia en spieren aparte hectingen (Vicryl 1, 2-0)
• Huid met aparte hechtingen (Flexocrin, Ethilon 2-0)
-
INFORMATIEF
-
Teendesarticulatie
1/ Interphalangeale desarticulatie- Grote teen: behoud MTP-gewricht, visbekincisie
- Teen 2: doorheen P1 (voorkomt hallux valgus)
- Andere tenen: niveau (fig), transversale incisie
2/ MTP- desarticulatie- Grote teen: door P1, distaal FHB-aanhechting
- Niet bij teen 2 , straalamputatie voorkeur
- Teen 3- 4: ok
- Teen 5: MT-kop behouden, laterale condyl verwijderen, pulpaire flap
-
Transmetatarsale straalamputatie
- Nooit > 1 straal owv stabiliteit
- Zoveel mogelijk straallengte behouden
- 1 straal: enkel invloed op breedte voet
- Straal V: schuin amputeren voor behoud van peroneus brevis pees
-
Straal 5 Straal 2
-
Transmetatarsale amputatie
- Indicatie: gangreen, infectie meerdere tenen
- Nood aan huid van goede kwaliteit tot aan de MT-koppen
-Contra-indicatie: voorvoetinfectie, cellulitis, lymfangitis, necrose plantair proximaal van de metatarsofalengeale plooi
- Sparen van MT1 en proximale kop van MT5 (schuine transsectie)
-
Majeure voetamputaties
-
Onderbeenamputatie: posterior of skew flap
-
A/ Posterieure flaptechniek (Burgess)
-Posterieure flap = beter gevasculariseerd
-Huidflappen iets langer dan nodig, bij sluiten gepaste lengte
-Incisie anterieure flap : horizontaal , hand onder tuberositas tibiae, lengte 2/3 onderbeen
-Incisie posterieure flap: boogvormig, 3 cm langer dan AP diameter OB waar bot wordt doorgehaald
-Huid- subcutis doorhalen tot fascie
-VSM- VSP klemmen en afbinden
-Anterieur alle weefsels doorhalen tot op bot
-Identificeren van de anterieure neurovasculaire bundel (tss musculus tibialis anterior en extensor hallucis longus
-
- Incisie vervolledigen doorheen lateraal compartiment met afbinden n. peroneus superficialis
-Doorhalen fibula 2 cm boven niveau tibia
-Doorzaken tibia 1 cm distaal van de huidrand, afvlakken anterieure cortex (45°)
-Posterieure spiermassa doorhalen met afbinden ATP- en AF- bundel
-Doorhalen nervus tibialis + afbinden
-Losmaken en verwijderen m. soleus (enkel m. gastrocnemius )
-Huid met enkelvoudige hechtingen
-
B/ Skew flap
-Vascularisatie van ischemisch been verloopt via zijn laterale delen
-Incisie 10-15 cm onder tibiaal plateau
-Kortste niveau= 3 cm stomp onder de flexorpezen bij 90° gebogen knie
- Markeren punt 2.5 cm lateraal crista tibia = punt waar beide flappen aan de voorzijde samenkomen
-Merken posterieure junctie met meetlint
-Rest procedure identiek posterieure flaptechniek
-
Transgenuale amputatie
-
Heupdesarticulatie