chist de coledoc
TRANSCRIPT
![Page 1: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/1.jpg)
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie,,Nicolae Testemițanu''
Chistul congenital al canalului coledoc
Doina Haidarli
Rezident chirurgie pediatrica
anul II
![Page 2: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/2.jpg)
Anatomia hepato-bilio-pancreatica
![Page 3: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/3.jpg)
Caile biliare extrahepatice
![Page 4: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/4.jpg)
Acinus hepatic
![Page 5: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/5.jpg)
Metabolismul bilirubinei
![Page 6: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/6.jpg)
Definitie
● dilataţia chistică congenitală a căii biliare principale.
● Etiologie • Ampula hepato-pancreatica > 1cm de la sfincter;
• Refluxul enzimelor pancreatice primara sau secundara;
• Obstructia distala a coledocului
![Page 7: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/7.jpg)
Fiziopatologie- multifunctionala;
jonctiune anormala a ductului biliar comun cu ductul pancreatic
reflux al sucului pancreatic si enzimelor in ductul biliar comun
inflamatia si slabirea peretelui ductului biliar
Formarea chistului de coledoc prin miscarea fluxului bilei.
![Page 8: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/8.jpg)
Clasificare
![Page 9: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/9.jpg)
Tabloul clinic clasic
● este reprezentat de triada descrisă de Sénéque şi Tailhefer:
- durere persistentă la nivelul hipocondrului drept,
- icter mecanic şi
- tumoare palpabilă în hipocondrul drept.
![Page 10: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/10.jpg)
Manifestările clinice însoţitoare
● greţurile, ● vărsăturile, ● inapetenţa, ● alterarea stării
clinice generale,
• hepatopatii cronice evolutive,
• hepatită virală,
• pancreatopatii
• alte boli insuficient identificate.
![Page 11: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/11.jpg)
Exprimare clinică
● chistul congenital de coledoc se poate prezenta:
- fără exprimare clinică (descoperire incidentală, în timpul efectuării unei ecografii abdominale sau intervenţii operatorii în etajul abdominal superior)
![Page 12: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/12.jpg)
- cu exprimare clinică:
• litiază biliară
• angiocolita
• icter
• pancreatită acută – predominent pentru tipul III (coledococel) şi tipul IVa.
• triada Sénéque (durere, icter obstructiv, tumoare palpabilă).
NB! poate comprima vena portă producind hipertensiune portală.
![Page 13: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/13.jpg)
Diagnosticul
Date clinice: este putin informativ, nespecific. Tabloul de icter mecanic, angiocolita, pancreatita.
Date de laborator: nespecific.
Ecografia – importantă/ uneori stabileşte sediul şi dimensiunile coledocului dilatat.
![Page 14: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/14.jpg)
Colangio-pancreatografie retrograda
![Page 15: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/15.jpg)
TC contrast
RMN
ERCP
Tip 1acoledococel
Tip V, b.Caroli
![Page 16: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/16.jpg)
Colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
- este metoda de elecţie în diagnosticarea şi tratamentul mini-invaziv al chistului congenital de coledoc şi al litiazei coledociene şi intrachistice asociate.
- însoţită de papilosfincterotomie endoscopică, controlul vacuităţii CBP cu sonda Dormia, extracţia calculilor, spălarea abundentă a CBP cu ser fiziologic steril şi antibiotice si pregatire pentru interventie ulterioara pentru rezolvarea CC.
![Page 17: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/17.jpg)
Diagnosticul diferenţial
● se face cu:● – Chistul hidatic hepatic – eozinofilia, IDR
Cassoni pozitivă, ELIZA pozitivă şi imaginea ecografică clarifică situaţia.
● – Litiaza biliară se diferenţiază prin lipsa tumorii şi imaginea radiologică si ecografică a colecistului calculos.
● – Tumorile retroperitoneale se diferenţiază prin aspectul radiologic în cazul celor renale.
Examenul CT!!! Definitiv.
![Page 18: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/18.jpg)
Modalităţile chirurgicale de
rezolvare
![Page 19: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/19.jpg)
Derivatiile
● derivaţii externe: la bolnavii la care stadiul evolutiv al bolii şi starea generală nesatisfăcătoare nu permit operaţii de exereză a chistului.
I. marsupializarea – pierderi masive de bilă, mortalitate mare, intervenţie perimată, nu se mai face.
![Page 20: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/20.jpg)
II. drenajul biliar extern: cu tub Kehr sau axial transhepato-ligamento- parietal drept - folosit în perforaţia spontană a chistului congenital de coledoc, unde sutura chistului cu drenaj biliar extern şi tratarea peritonitei prin lavaj peritoneal, cu drenaj multiplu peritoneal cu tuburi groase de polietilen este intervenţia ce permite supravieţuirea bolnavului.
La gravide, cu reintervenire pentru rezolvare la 2 luni postpartum.
![Page 21: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/21.jpg)
derivaţii interne:
- coledocochisto-duodenoanastomoză latero-laterală după prealabilă coledocolitotomie cu evacuare de calculi migraţi, autohtonizaţi.
Nu se mai foloseste datoriata gradului ridicat de reflux şi stază în CBP
![Page 22: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/22.jpg)
derivaţii interne:
- coledocochisto-jejunanastomoză cu ansă în „Y” á la Roux precolică sau transmezocolică cu drenaj biliar axial extern transhepato-ligamento parietal drept.
Ansa care pleacă de la chist trebuie să aibă 60 cm pentru a evita refluxul şi se trece precolic sau transmezocolic, iar anastomoza ansei jejunale cu chistul trebuie să aibă cel puţin 5 cm.
![Page 23: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/23.jpg)
Rezecţiile chistului de coledoc
Rezecţia coledocului dilatat
(+ colecistectomia): rezecţiile chistului congenital de coledoc cu hepatico-jejunoanastomoză pe ansă în „Y” á la Roúx
Rezecţiile chistului congenital de coledoc pot fi:
• parţiale
• totale
![Page 24: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/24.jpg)
anastomozarea canalului hepatic comun cu o ansă jejunală exclusă în Y (Roux).
![Page 25: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/25.jpg)
Tratament dupa tip de afectare
Tip 1 excizia completa cu anastomozarea canalului hepatic comun cu o ansă jejunală exclusă în Y (Roux) pentru a restabili pasajul biliar spre tractul gastrointestinal.
Tip 2 excizie completa
Tip 3 < 3 cm rezolvare endoscopica,
> 3 cm – excizie
![Page 26: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/26.jpg)
Tratament dupa tip de afectare
Tip 4 inlaturarea DEH dilatat cu plastie;
În cazurile de dilataţie congenitală intra- şi extrahepatică tip Todani IVa primează ablaţia chistului extrahepatic şi instalarea în formele difuze a unui drenaj hepaticojejunalpe ansă în „Y”.
Tip 5 transplant hepatic
![Page 27: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/27.jpg)
Tratament miniinvaziv
● ERCP este metoda de elecţie în tratamentul miniinvaziv al tipului III al chistului congenital de coledoc (coledococelul mic) şi al litiazei intrachistice sau a căilor biliare.
![Page 28: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/28.jpg)
Chirurgia laparoscopică
● îşi găseşte indicaţie şi în chistul congenital de coledoc. În literatura de specialitate se menţionează rezolvarea chirurgicală pe cale laparoscopică a chistului congenital de coledoc, practicându-se rezecţia completă a chistului cu refacerea continuităţii bilio-digestive prin anastomoză hepatico-jejunală cu ansă în “Y” à la Roux transmezocolică, pentru tipul I (clasif. Todani).
![Page 29: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/29.jpg)
Avantaje
● vizualizarea foarte bună intraoperatorie a celor mai mici elemente având astfel o acurateţe chirurgicală deosebită,
● timpul mediu operator redus,
● este o metodă sigură,
● perioada scurtă de spitalizare(5,8zile),
● reluarea alimentaţiei orale la 3zile postoperator,
● pierderile de sânge intra- şi postoperatorii sunt mult mai mici,
● reluarea precoce a tranzitului intestinal,
● reducerea durerilor postoperatorii,
● prevenirea aderenţelor,
● recuperarea postoperatorie este bună, reintegrare socio-profesională
![Page 30: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/30.jpg)
Boala Caroli - este un subtip de chist coledocian caracterizat prin dilatarea intrahepatica difuzea a CBIH.
Clasic este segmentară și saculara și este asociata cu formarea de calculi și colangită bacteriana recurenta.
Se poate manifesta ca colangita, abcese, icter sau ciroză.
Comun este asociat cu o leziune a tractului portal tipic unei ciroze hepatice.
Boala renală apare în ambele forme, apare ectazia renală tubulară, iar ambele condiții pot fi asociate cu boala polichistica renala si/sau hrpatica - autosomal recesiva.
Chisturi intrahepatice sunt în continuitate cu tractul biliar și sunt căptușite de epiteliu care poate ulcera și chist hiperplazia.
Chisturile pot contine bila de consistenta densa, calculi, și material purulent
![Page 31: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/31.jpg)
Tratamentul
In cazul afectarii unui lob, de obicei cel drept, se recurge la lobectomie cu continuarea tratamentului conservativ cu ac. Ursodezoxixolic 10-15 mg/kgc/24 h pentru a ameliora drenajul bilei si evitarea stagnarii intrahepatice.
Transplantul hepatic ramine sansa de supravietuire pentru pacientii cu afectare difuza.
![Page 32: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/32.jpg)
Concluzii
● Chisturile congenitale ale căilor biliare sunt malformaţii rar întâlnite în area noastră geografică
● CC este o afecţiune care trebuie să fie evocată în diagnosticul diferenţial al unui sindrom biliar cu evoluţie repetitivă mai ales la copil
● Multitudinea de forme clinice, care variază de la chistul congenital de coledoc forma asimptomatică la cea cu tablou clinic clasic (durere, icter, tumoare) fac ca diagnosticul clinic să nu fie totdeauna uşor de stabilit.
![Page 33: chist de coledoc](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061323/557212b6497959fc0b90c7c4/html5/thumbnails/33.jpg)
Concluzii
● Nu întotdeauna sunt posibile intervenţiile radicale, din cauza dificultăţilor tehnice determinate de modificarea morfologiei locale, dar şi din cauza stării biologice alterate a pacienţilor.
● Întervenţia terapeutică trebuie adaptată fiecărui bolnav în parte pentru că este inadmisibilă mortalitatea pentru o afecţiune benignă.
● Bolnavii operaţi vor fi monitorizaţi de-a lungul vieţii, dată fiind posibilitatea apariţiei unor complicaţii tardive.