Chọn Chương Trình Medicare Advantage

Prime # Branch# Worker ID/phone # DMAP Medical Plan Mailed to DMAP medical effective date plan on

VI OHP 7208M - page 1 (Rev. 07/14)

Thông Tin của Thân Chủ Tên của Thân Chủ: Số Điện Thoại:

Địa chỉ (cư trú thường trực): Số phòng chung cư:

Thành Phố, Tiểu Bang, Số Bưu Cục: Quận Hạt:

Địa chỉ nhận thư (nếu khác): Số phòng chung cư:

Thành Phố, Tiểu Bang, Số Bưu Cục: Quận Hạt:

Ngày Sanh:(__/__/____)

Giới Tính: Nam Nữ

Số Medicaid của Oregon Số xin Medicare:

Thông Tin về Bảo Hiểm Y Tếức Nơi cung cấp săn sóc chính (Họ, Tên): Phần A –Ngày bảo

hiểm Bệnh Viện có hiệu lực:

Phần B – Ngày bảo hiểm y tế có hiệu lực:

Tên Chương Trình Medicare Advantage quý vị lựa chọn:

Tên chương trình y tế DMAP hiện hành:

Quý vị có Bệnh Thận vào Giai Đoạn Cuối (ESRD) hoặc điều trị thẩm tách thận thường lệ, hoặc quý vị có nhận cấy thận trong vòng 36 tháng vừa qua? Có KhôngNếu có, quý vị không được ghi danh vào Chương Trình Medicare Advantage ngoại trừ quý vị đã ghi danh vào chương trình với tư cách thành viên về thương mại.Nếu quý vị trả lời “có” về câu hỏi này và quý vị không còn cần điều trị thẩm tách thận thường lệ nữa, hoặc đã được cấy thận thành công, xin đính kèm một giấy ghi chú hoặc hồ sơ bác sĩ của quý vị cho biết quý vị không còn cần điều trị thẩm tách thận hoặc đã được cấy thận thành công.Một số người có thể có bảo hiểm thuốc khác, bao gồm bảo hiểm y tế tư khác, TRICARE, bảo hiểm quyền lợi y tế của công chức Liên Bang, quyền lợi cựu quân nhân, hoặc chương trình trợ giúp thuốc của Tiểu Bang.

Division of Medical Assistance Programs

Medicare Advantage Plan

VI OHP 7208M - page 2 (Rev. 07/14)

Quý vị sẽ có bảo hiểm thuốc mua theo toa thêm vào Chương Trình Có Không Medicare Advantage của quý vị?

Nếu “có”, xin liệt kê bảo hiểm khác và số căn cước (ID) của bảo hiểm này:Tên hãng bảo hiểm khác: Số ID/số nhóm của bảo hiểm này:

Hiện nay quý vị có đang sống trong một viện như cơ sở dưỡng lão, nhà Có Không nuôi dưỡng, hoặc nhà săn sóc nhóm hoặc cơ sở trợ giúp đời sống? Điều này không ảnh hưởng đến việc ghi danh vào Chương Trình Medicare Advantage.

Nếu có, tên viện: Địa Chỉ: Số điện thoại: Ngày nhập viên:

Quý vị có bảo hiểm nào ngoài Medicare do chính mình hoặc qua người Có Không phối ngẫu, như bảo hiểm y tế tư, Bồi Thường Lao Động, hoặc quyền lợi của Cựu Quân Nhân?Nếu có, loại nào? Tên hãng bảo hiểm:

Tôi biết những điều sau đây là đúng sự thật: Chương Trình Medicare Advantage (Chương Trình) của tôi sẽ gửi giấy xác nhận sự ghi danh

của tôi.

Tôi phải giữ bảo hiểm Medicare Phần A và phần B. Nếu được, Tiểu Bang Oregon sẽ tiếp tục thanh toán lệ phí bảo hiểm Phần A và phần B, bảo hiểm kép và tiền trừ trước của tôi.

Tôi chỉ có thể được ghi danh vào một Chương Trình một lúc. Nếu hiện tại tôi ghi danh vào một Chương Trình và sau đó ghi danh vào Chương Trình mới, tôi sẽ tự động bị loại khỏi Chương Trình hiện tại.

Tôi có thể hủy ghi danh vào Chương Trình Medicare Advantage bất cứ lúc nào bằng cách gửi thư yêu cầu về:

Chương Trình Medicare Advantage của tôi, hoặc

Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid (CMS).

Tôi phải nhận săn sóc y tế tại nơi cung cấp dịch vụ của Chương Trình Medicare Advantage.

Tôi có quyền kháng cáo về dịch vụ và việc từ chối thanh toán của Chương Trình .

Đây là trách nhiệm của tôi thông báo cho Chương Trình trước khi di chuyển vĩnh viễn ra ngoài khu vực có dịch vụ hoặc tiếp tục dịch vụ. Tôi hiểu rằng nếu tôi di chuyển vĩnh viễn ra ngoài khu vực có dịch vụ hoặc khu vực tiếp tục, nếu di chuyển vĩnh viễn ra ngoài khu vực có dịch vụ, tôi sẽ bị loại ghi danh vào Chương Trình của tôi.

VI OHP 7208M - page 3 (Rev. 07/14)

Phổ biến tin tứcTôi cho phép Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid (CMS) cung cấp tin tức về bảo hiểm Medicare của tôi cho Chương Trình Medicare Advantage tôi đã chọn. Những tin tức này sẽ được Chương Trình Medicare Advantage sử dụng để xác nhận quyền hạn của tôi đối với Quyền Lợi Bảo Hiểm Bệnh Viện Medicare (Phần A) và Quyền Lợi Bảo Hiểm Y Tế Phụ Trội (Phần B) của tôi theo Điều XVII (Chương Trình Medicare) của Đạo Luật An Sinh Xã Hội.

Tôi cho phép Chương Trình Medicare Advantage và những nơi cung cấp dịch vụ của chương trình phổ biến cho CMS hoặc chi nhánh của CMS những tin tức của tôi theo nhu cầu để thực thi Điều XVIII của Đạo Luật An Sinh Xã Hội.

Quyền Lợi Và Trách Nhiệm (Lock in)Tôi hiểu rằng trong khi tôi ghi danh vào Chương Trình Medicare Advantage, tôi phải nhận được tất cả những dịch vụ săn sóc y tế qua Chương Trình Medicare Advantage, ngoại trừ dịch vụ cấp cứu hoặc khẩn cấp khi ở ngoài khu vực có dịch vụ. Những dịch vụ cấp cứu hoặc cần khẩn cấp ngoài khu vực có dịch vụ được bảo hiểm bất cứ nơi nào trong nước Mỹ và trong một số bệnh viện tại Mễ-Tây-Cơ và Gia-Nã-Đại.

Tôi hiểu rằng tài liệu Chứng Minh Bảo Hiểm (cũng được biết với tên khế ước thành viên hoặc thỏa thuận mua bảo hiểm) sẽ được Chương Trình Medicare Advantage gửi đến khi tôi được ghi danh. Hồ sơ Chứng Minh Bảo Hiểm này bao gồm những dịch vụ được Chương Trình Medicare Advantage bảo hiểm và những điều lệ tôi phải theo để được nhận những dịch vụ đó.

Tôi hiểu tôi phải chịu trách nhiệm thanh toán những dịch vụ không được Medicare bảo hiểm.

Tôi hiểu chữ ký của tôi chứng nhận tôi đã đọc và hiểu rõ nội dung của mẫu này.

Chữ ký của Thân Chủ Ngày

Nếu thân chủ không thể ký tên được, Người Đại Diện Thân Chủ (Người Giám Hộ Hợp Pháp được tòa án chỉ định hoặc người Đại Diện Săn Sóc Y Tế hoặc người được chỉ định trong bản hướng dẫn trước, hoặc người khác, nếu được luật pháp tiểu bang cho phép) phải hoàn tất trang sau.

Nếu chữ ký của thân chủ bằng cách đánh dấu chữ thập hoặc đóng dấu, hai nhân chứng phải ký tên trên trang sau.

VI OHP 7208M - page 4 (Rev. 07/14)

Chữ ký bằng đánh dấu chữ thập Thân chủ có ký tên bằng dấu chữ thập hoặc đóng dấu? Có Không

Nếu có, hai nhân chứng được quy định ký tên và đề ngày:

Nhân Chứng số #1: Ngày:Nhân Chứng số #2: Ngày:

Tiểu Bang chấp thuận chữ ký Có ai giúp đỡ thân chủ hoàn tất mẫu này? Có Không

Nếu có, xin viết tên và số điện thoại:Số điện thoại: Số điện thoại:

Chữ Ký: Ngày:Liên hệ với thân chủ:

Thân chủ có ký tên mẫu này? Có KhôngNếu không, hoàn tất những tin tức dưới đây. Những tin tức dưới đây được quy định khi thân chủ không thể ký tên được. Viết N/A nếu không áp dụng.Thân chủ không thể ký tên mẫu này vì những giới hạn thể chất sau đây:

Thân chủ không thể gửi bản thỏa thuận được thông báo, vì lý do:

Người ký tên cho thân chủ (đánh dấu vào ô thích hợp và ký tên dưới đây) là:

Giám hộ hợp pháp được tòa án chỉ định được quyền đưa ra quyết định về săn sóc y tế - đính kèm bản sao giấy tờ giám hộ

Người đại diện săn sóc y tế - đính kèm bản sao

Người được chỉ định trong bản hướng dẫn trước - đính kèm bản sao, hoặc

Người được luật pháp tiểu bang cho phép ký tên (người phối ngẫu, phụ huynh, thành viên gia đình, hoặc nhân viên cơ quan được uỷ quyền)

Chữ Ký của Người Đại Diện thân chủ - đại diện phải có giấy tờ chứng minh thẩm quyền hợp pháp để ký tên cho thân chủ này:

Ngày:

Liên hệ với Thân Chủ:Số Điện Thoại:

Phone: Apartment: Street address permanent residence: City State ZIP: County: Mailing Street Address: Mailing apartment: City State ZIP_2: County_2: month: day: year: State identifier number: Medicare claim number: Your primary care provider Last First: Part A Hospital ins effective date: Part B Medical ins effective date: Name of the Medicare Advantage Plan you are choosing: Name of your current DMAP medical plan: ESRD: OffPrime: Branch: Worker IDphone: DMAP Medical Plan effective date: Mailed to DMAP medical plan on: Other insurance: OffName of other coverage: IDGroup for this coverage: resident of institution: Offinstitution name: Addressphone: phone page 2: Date of admission: spouse: OffOther insurance than Medicare: Name of insurance: Date of Signature: stamp: OffWitness date: Witness date 2: help with form: OffName: phone page 3: Date signed: Relationship to client: sign: Offphysical limitations: Informed consent: Check Box22: OffCheck Box23: OffCheck Box24: OffCheck Box25: OffDate signed 2: Relationship to Client_2: Phone number: Button2: Button3: Sex: Off