1

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM GAN MẬT

2

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:

Sau khi học xong chuyên đề “Chẩn đoán siêu âm gan mật”, người

học nắm được những kiến thức có liên quan như: Đại cương về giải phẫu

học; Triệu chứng học siêu âm; Các chỉ định của siêu âm; Hạn chế và sai

sót trong chẩn đoán siêu âm gan mật.

3

NỘI DUNG

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU HỌC

1. Gan

Gan là một cơ quan lớn nhất trong cơ thể, nặng khoảng 1200-1500

gram, nằm ở 1/4 trên bên phải cửa bụng. Gan được che phủ bởi phúc mạc trừ

hố túi mật, và phần gần sát với tĩnh mạch chủ dưới (inferior Vena Cava).

Gan có thể thay đổi cả kích thước và hình vẽ và được chia thành 3 đoạn

chính hoặc thuỳ:

- Thùy phải: thùy phải lớn nhất, lớn hơn thùy trái xấp xỉ 6 lần. Thùy

phải và trái được phân chia bởi tĩnh mạch gan giữa.

- Thùy trái: thùy trái thường nhỏ hơn thùy phải nhưng hay thay đổi theo

kích thước. Tĩnh mạch gan trái chia gan trái ra làm 2 phần: phần giữa và phần

bên.

- Thùy đuôi (Caudate Lobe): thùy đuôi ở vị trí phía sau đối với phân

giữa của thùy trái nó được viền bởi tĩnh mạch chủ dưới ở phía sau và dây

chằng tĩnh mạch ở phía trước.

4

2. Mạch máu

Các tĩnh mạch gan được tham khảo là phải, trái và giữa, các tĩnh mạch

gan đi qua các phân đoạn gan. Tĩnh mạch gan giữa đi trong rãnh thùy chính

chia thành thùy gan phải và gan trái. Các tĩnh mạch gan tăng kích thích khi

chúng đổ về tĩnh mạch chủ dưới và cơ hoành, và hướng của máu chảy trong

các tĩnh mạch gan là từ gan về tĩnh mạch chủ dưới để về tâm nhĩ phải. Động

mạch gan phát sinh là một nhánh của thân chậu (Coeliac) và khi đi vào gan ở

rốn gan theo tĩnh mạch cửa và ống mật chung.

Tĩnh mạch cửa chính được hình thành ở đoạn nối của tĩnh mạch mạc

treo trên (Superior Mesenteric Vein) và tĩnh mạch lách (Splenic Vein). Tĩnh

mạch cửa chính chia thành nhánh phải và trái. Các tĩnh mạch cửa phân phối

máu từ các cơ quan tiêu hóa đến gan, máu chảy bình thường về phía gan.

3. Đường mật

- Túi mật: nằm ở dưới bờ dưới thùy gan phải áp vào mặt trước của thân

phải. Túi mật có thể lạc chỗ, ở thấp dưới gan, bờ dưới gan trái hay nằm sâu

vào trong gan. Túi mật có thể bị gấp khúc.

- Ống mật: Các ống mật đi khắp gan để tạo thành ống gan phải và gan

trái. Các ống gan phải và gan trái chắp nối lại thành ống gan chung. Ống gan

chung nối với ống mật từ túi mật để tạo thành ống mật chủ.

Ống mật chủ đi ngang phía sau đầu tụy sau đó vào bóng vater rồi đổ

vào tá tràng. Bình thường OMC nhỏ hơn 7mm, tăng lên theo tuổi, trung bình

tờ 4 - 8 mm.

5

II. TRIỆU CHỨNG HỌC SIÊU ÂM

1. Tình trạng bình thường

1.1. Chất lỏng thuần nhất

Chất lỏng thuần nhất khi chất lỏng đồng chất không chứa hạt rắn, hạt

treo hoặc mảnh tổ chức đó là mật, nước tiểu, nước ối. Trái lại máu có thể tạo

thành hình ảnh siêu âm chuyển động trong dòng máu tuần hoàn.

1.2. Chất lỏng không thuần nhất

Khi chất lỏng các hạt rắn, các mảnh tổ chức hay hạt treo cho hình ảnh

siêu âm “vùng có độ đậm khác nhau”. Ví dụ như mật đặc, abcès, u máu, hoại

tử hoặc xuất huyết, các nang sán.

1.3. Tổ chức mềm

Tổ chức thường hoặc bệnh lý có cấu trúc đại thể thuần nhất có thể là:

- Các nhu mô: gan, thận, lách, tụy.

- Nhau thai.

1.4. Tổ chức rắn

Đó là những vùng đậm - đặc có trở kháng âm cao như xương, sụn,

canxi hóa, sỏi, sẹo.

1.5. Chất khí

Bình thường gặp chất khí trong ống tiêu hóa với lượng khí thay đổi. Có

thể gặp sau nội soi, phẫu thuật ổ bụng, ổ mủ có túi hơi.

2. Tình trạng bệnh lý

Khi tiến hành khảo sát gan, nhịn ăn không phải là yêu cầu bức thiết

nhưng nếu khảo sát đường mật thì cần nhịn ăn trước khi làm siêu âm ít nhất là

8 tiếng. Vì sẽ làm căng đầy túi mật và giảm tối đa lượng hơi có trong ống tiêu

hóa.

6

2.1. Khảo sát gan

a) Kích thước:đánh giá kích thước của gan trên siêu âm chỉ có tính chất

so sánh, hay dùng đường kính trước sau đo trên đường giữa xương đòn, bình

thường khoảng từ 14-15 cm ở người trưởng thành.

b) Các trường hợp bệnh lý:

* U ác tính nguyên phát (Hépatome):

Khối u ác tính nguyên phát hay gặp nhất là u tế bào gan, thông thường

nó thể hiện dưới dạng một vùng sinh siêu âm không đồng nhất, một hay nhiều

cục, đường kính của chúng rất thay đổi, bờ tròn hay nhiều với giới hạn không

đều.

Hiếm hơn, có thể gặp cấu trúc của chúng tương đương với cấu trúc của

nhu mô gan lân cận.

Hiếm hơn, chúng ít sinh siêu âm hơn nhu mô gan lân cận và đôi khi lại

chứa cả vùng hoại tử ở giữa.

* U lành tính hay nguyên phát:

- Nang mật: Một hình thành nang đơn độc trong nang hoặc nhiều nang,

trước tiên có thể được coi như nang mật đơn thuần nhưng không thể quyết

đoán vì các di căn cũng có thể cho hình ảnh siêu âm tương tự.

7

Một hình ảnh dạng siêu âm tròn hoặc nhiều thùy trong gan ngay cả khi

có bờ có vẽ rõ cũng có thể là tổn thương ác tính (nguyên hay thứ phát) mà

cũng có thể là lành tính (u tuyến, u máu) tăng sinh một khối tại một chỗ.

Chụp động mạch có thể cho phép làm rõ hơn. Hiếm gặp, loại u này đồng hoặc

giảm siêu âm so với nhu mô gan bình thường, khi đó khó nhận biết tổn

thương.

- Khối u hiếm gặp: là loại u có cấu trúc mô học phức tạp gồm các yếu tố

mật, mạch máu và tế bào gan theo tỷ lệ thay đổi. Các câu trúc khác này tạo ra

các khối u gần nang mật và các vùng tăng siêu âm của u máu và u tế bào gan.

Chính sự đa dạng này dù không đặc hiệu cũng gợi ý cho chẩn đoán.

Nang trong gan

* Các khối u thứ phát: Dù là một hay nhiều u, dạng của chúng vẫn rất

thay đổi và có vẻ độc lập với bệnh lý gốc. Kích thước của chúng từ vài đến

15cm. Chúng có nhiều loại, đôi khi phối hợp nhau:

- Các di căn được xác định bởi các đám máu hoặc các nốt tròn hay bầu

dục sinh siêu âm mạnh và thường không đồng nhất.

- Các dạng đồng siêu âm khó nhận biết hơn nhưng có thể dựa vào kích

thước tương đối hoặc các dấu hiệu gián tiếp như sau khi đã sử lý và có chẩn

đoán tổn thương ở nơi khác rõ ràng.

8

- Di căn nghèo siêu âm: khối u có đậm độ siêu âm yếu hơn nhu mô gan

xung quanh.

- Di căn dạng nang: không tạo siêu âm trong lòng khối u, dạng này gọi

là ngoại lệ.

- Các dạng di căn hỗn hợp: mọi dạng đều có thể gặp, từ vùng trung tâm

sinh siêu âm, bao quanh bởi một vòng giảm siêu âm (Halo) đến vùng trung

tâm vắng siêu âm bao quanh bởi một vòng có đậm độ không đều. Dạng trung

gian kết hợp một cách thay đổi các vòng bọc siêu âm tăng hay giảm.

Các dạng tăng siêu âm có thể tương đương với u nguyên phát ác tính

hay lành tính cũng như u thứ phát.Trong các dạng lan rộng hoặc nghèo siêu

âm, tính không đồng nhất của nhu mô thì có thể giống với một dạng gặp trong

xơ gan, đặc biệt có những nốt tái tạo. Sự giống này làm cho việc tìm kiếm các

di căn trên gan xơ trở nên khó khăn.

Các dạng nghèo siêu âm, nhất là các dạng đơn độc, có thể biểu hiện như

một abcès giai đoạn khởi đầu. Muốn chẩn đoán chính xác cần làm xét nghiệm

sinh học, lâm sàng và soi ổ bụng khi không thể soi ổ bụng được, siêu âm có

thể giúp chọc sinh thiết.

* Các ổ tụ trong gan:

Dù nguyên nhân nào, vi khuẩn hay amíp, ổ tụ trong gan thể hiện là một

vùng trống siêu âm, có bản chất dịch lỏng, đôi khi rải rác có những vùng sinh

siêu âm do các vách ngăn hoặc các mảnh hoại tử. Ở mức bảo hòa siêu âm

vùng này có thể có cấu trúc siêu âm không thuần nhất và yếu.

Kích thước của abcès gan rất thay đổi, bờ của chúng không đều, tròn

hay đa thùy, thường hay gặp dạng tròn. Vòng nhu mô (giới hạn của abcès

gan) có thể hoặc có cấu trúc siêu âm hơi tăng và ít lan rộng hoặc có cấu trúc

giảm siêu âm hơn lan rộng.

9

Một số abcefs lúc khởi đầu, vào giai đoạn viêm chưa có ổ tụ thì nghèo

siêu âm và giống với u, khó chẩn đoán. Phải dựa vào cảnh lâm sàng và sinh

học để chẩn đoán.

Trong trường hợp nghi ngờ, đôi khi có thể chọc hút thăm dò qua da vào

gan bằng kim catheter dưới siêu âm.

Trong các vị trí ngoại biên gan, chẩn đoán vị trí ở ổ mủ đôi khi khó

khăn vì các ổ tụ nằm ở giữa gan và cơ hoành hoặc dưới gan cùng cho một

dạng hình ảnh trong tình trạng mà bao gan không nhìn thấy được.

* Các u nang:

- Các u nang bào sán: số lượng và kích thước rất thay đổi. U nang còn

mới thì giới hạn rõ, trống siêu âm ở mức độ bão hòa, vách sinh siêu âm yếu.

- U nang chứa các túi con, các vùng nhỏ dạng vòng tạo siêu âm yếu

thông thường ở vị trí thấp, trũng.

- U nang cũ, vách đôi hoá có võ tạo siêu âm mạnh và dày, sinh bóng

cản âm.

- U nang đơn độc, không có túi con có thể phải phân biệt với một u gan

có bản chất nang.

10

Trong một số dạng phức hợp (vỡ hoặc hóa mủ), sự chẩn đoán u nang

bào sán rất khó khăn, có thể không chẩn đoán được vì khối mất đường viền,

bờ và trở nên giảm siêu âm và thường không thuần nhất, dễ nhầm với abcès

hoặc u.

* U đa nang:

Dạng rất đặc biệt. Gan to, có thể rất to, giới hạn gồ ghề tạo nên bởi

nhiều nang, không có siêu âm, chỉ có nhu mô lành là phân biệt được.

Các u nang thường rất thay đổi trong cùng một gan, to từ vài cm đến

10cm.

Bệnh đa nang có thể gặp phối hợp cả gan và thận: khoảng 50%.

11

* Xơ gan:

Siêu âm không cho phép chẩn đoán xơ gan. Vì các hình ảnh siêu âm rất

thay đổi đến mức thường gây nhầm lẫn, càng dễ nhầm lẫn nếu gặp dạng có

thể biến đổi do điều chỉnh máy. Tuy nhiên cũng có thể phân biệt được 3 loại:

- Xơ gan phì đại: Đặc biệt là gan to có cấu trúc tạo siêu âm nhỏ, thuần

nhất, hơi tăng hơn bình thường (đây là sự đánh giá chủ quan). Hơn nữa nhu

mô hình như thể hiện nghèo cấu trúc tĩnh mạch.

- Xơ gan nốt: gồm nhiều vùng tạo siêu âm kích thước không bằng nhau,

có bờ không đều, tròn hoặc đa thùy, do đó thường không thuần nhất. Nhu mô

gan còn lại bình thường hoặc có những vùng giảm siêu âm hơn, tròn hay đa

thùy với kích thước rất thay đổi, những nốt tái tạo này đôi khi lớn, có thể

nhầm với quá trình sinh u.

- Xơ gan teo: Đặc điểm là gan rất nhỏ, có cấu trúc siêu âm rất đậm và

thường đồng nhất nhưng có thể không đồng nhất (kết hợp với những vùng tạo

siêu âm với những vùng giả siêu âm).

Xơ gan mật và xơ gan nhỏ, teo và không thuần nhất có cấu trúc siêu âm

đôi khi hỗn độn đến nỗi không thể loại được một cách chắc chắn sự có mặt

của di căn hoặc u nguyên phát.

Tìm một cách hệ thống sự có mặt của ascite và các triệu chứng phù hợp

với tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

12

* Tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

Chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa không phải dựa trên siêu âm. Một

số triệu chứng cho phép gợi ý chẩn đoán.

Nó có thể được biểu hiện bởi sự to lên của thân và phần đầu của các

nhánh rốn của tĩnh mạch cửa. Sự giãn đó có thể hiện trên các mặt phẳng cắt

thẳng góc, thiết lập vòng tròn - bất biến với thủ thuật Valsalva sẽ lớn hơn

12mm trừ trường hợp tắc mạch cửa. Các tĩnh mạch lách hoặc mạc treo tràng

trên cũng cho hình ảnh rõ nét.

Ngoài gan lách to có thể thấy tĩnh mạch rốn trong giây chằng tròn, các

xoang tĩnh mạch vành, các hình ảnh bất thường và phong phú của tĩnh mạch

quanh lách.

* Gan ứ máu:

Thăm dò siêu âm hữu ích trên một số bệnh nhân có đau vùng gan, gan

to, ascite và đôi khi vàng da, siêu âm cho phép loại trừ bệnh lý nhu mô, nó

cho thấy gan to nhưng hình ảnh cấu trúc bình thường, các nang tĩnh mạch trên

gan và tĩnh mạch chủ dưới rất lớn. Dạng gan trên không thay đổi gặp cả khi

làm thủ thuật Valsalva.

13

* Bướu máu dưới bao:

Bướu máu dưới bao có đặc điểm là lỏng vào lúc khởi đầu, dạng hình hạt

đậu, kích thước có thể to hay nhỏ. Dần dần bướu sinh siêu âm, siêu âm

thường có vai trò chẩn đoán và theo dõi bướu.

2.2. Khảo sát túi mật

a) Hình dạng: Túi mật được biểu hiện là một vùng không có siêu âm, có

hình dạng như quả trứng, hình quả lê hay dài như hình thuyền thay đổi theo

thì thở ra và thở vào. Thành túi mật là một đường đậm siêu âm có chiều dày

không quá 2mm.

Túi mật có thể bị nhỏ hay mất đi sau khi bài tiết hết mật (sau khi ăn hay

làm nghiệm pháp nước đá).

b) Những trường hợp bệnh lý:

* Sỏi túi mật:

- Trong túi mật có sỏi sẽ tạo thành những khối tăng siêu âm mà phần

lưng quay về phía đầu dò sẽ đậm hơn phần dưới. Viên sỏi hình mờ hay sáng

đều có hình sao chổi ở phía sau chùm âm gọi là bóng râm hay bóng cản âm

sau viên sỏi. Bóng râm phía sau sỏi có thể xoá hết phần nhu mô và cả thành

túi mật trên chỗ có viên sỏi.

- Một vùng siêu âm mạnh trong túi mật, nếu sỏi nhỏ điểm siêu âm

thường nằm lên thành thấp của túi mật. Sỏi to thường nổi trong túi mật và hơi

xa thành túi mật, thường gặp chỉ có phần hướng về đầu dò có dội lại âm, toàn

bộ hòn sỏi không phải lúc nào cũng thấy được. Sỏi trong túi mật có thể di

chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân.

Chẩn đoán sỏi nhỏ, đường kính dưới 3mm rất khó và những trường hợp

không tưởng có sỏi lại có và ngược lại gặp rất nhiều.

14

* Viêm túi mật:

- Viêm túi mật cấp là viêm thành túi mật, gây nên bởi sự tắc nghẽn túi

mật, thường do sỏi. Thành túi mật dày trên 2-3 mm, có thể thấy túi mật giãn

to, phù dưới thanh mạc làm thành túi mật có hình quầng (2 lớn), người ta gọi

là quầng giảm siêu âm (Halo). Có thể thấy mật quánh trong túi mật và thường

kèm theo dấu hiệu u Murphy.

- Viêm túi mật mạn tính là bệnh rất thông thường và thương hay gặp

phối hợp với sỏi trong nhiều trường hợp. Túi mật thường nhỏ so với bình

thường. Trong túi mật có sỏi hoặc bùn mật đặc, thành túi mật dày.

15

- Ung thư túi mật: Hiếm gặp, nó được phát hiện khi có khoảng dày siêu

âm khu trú ở thành, ranh giới không đều là hình ảnh hay gặp. Tuy nhiên hạch

ở đáy túi mật, viêm túi mật mạn tính di tích sau phẫu thuật túi mật cũng tạo

những hình ảnh bất thường như vậy.

2.3. Khảo sát đường dẫn mật

a) Hình dạng:ở tình trạng bình thường những ống dẫn mật trong gan

không nhìn thấy được, thành của đường dân mật không có siêu âm. Đường

kính của đường dẫn mật bình thường là 4-5mm, ở người có tuổi to hơn.

Các nhánh trong gan hơi tụ tạo thành các ống gan phải và gan trái, ống

gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung. Ống gan chung nối với ống mật

để tạo thành ống mật chủ.

Bình thường đường kính của OMC ≤ 8 mm, ở người có tuổi có thể tới

10-12mm.

b) Bệnh lý:

* Dãn đường mật:Trong gan dãn có hình ảnh đặc biệt giống như mạng

nhện hay hình bạch tuộc, đường mật thường ngoằn ngoèo. Khi có dãn đường

mật trong gan thì phải tìm khối u đường mật như K đường mật di căn, nang

đường mật hoặc nghi ngờ sỏi trong ống gan chung, ống gan phải hay gan trái;

trong trường hợp này túi mật và OMC bình thường.

Nếu dãn ống mật chủ và dãn túi mật kèm theo thì có thể do sỏi trong

OMC, nang giả tụy, viêm tụy cấp làm tắc nghẽn lưu thông mật. Trong viêm

tụy mạn, xơ hóa và teo tụy cũng đưa đến tắc nghẽn lưu thông mật, K đầu tụy.

Nếu dãn đường mật trong gan kèm dãn OMC nhưng túi mật nhỏ thì

nghĩ tới viêm túi mật mạn tính.

16

* Dãn ống mật chủ:

Đường kính của đường dẫn mật chính bình thường dưới 7mm. Từ 7-

12mm là nghi ngờ và trên 12mm là bệnh lý.

Xác nhận chắc chắn dãn OMC phải đồng thời quan sát tĩnh mạch cửa,

có thể to gấp 2 tĩnh mạch cửa đồng thời tìm nguyên nhân gây dãn như sỏi,

bệnh lý tụy... và phải khảo sát xem túi mật có to hay không.

* Sỏi ống mật chủ:

Sỏi ống mật chủ thường gây nên dãn OMC nhưng cũng có trường hợp

có sỏi OMC nhưng đường kính OMC dưới 7mm, khi mổ ra mới thấy có sỏi.

Nếu trong lòng đường mật có những khối tăng siêu âm, có bóng cản

âm, xung quanh được bao bằng dịch mật là sỏi OMC. Trường hợp sỏi nhỏ

hoặc nằm thấp có thể khó phát hiện do đầu tụy hoặc ở cuối của OMC. Nếu

thấy dãn đường mật, túi mật mà không tìm thấy sỏi thì phải kiểm tra thêm tụy

hoặc chụp đường mật.

17

Sỏi ống mật chủ

* Nang đường mật:

Sự có mặt của nang trên đường mật trong gan là những vùng hình tròn

không có siêu âm bên trong dù cắt theo mặt phẳng nào.

Số lượng và kích của nang rất thay đổi. Phần còn lại của nhu mô gan

bình thường.

III. CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA SIÊU ÂM

1. Đối với gan

- Thăm dò gan to và khối u vùng hạ sườn phải.

- Tìm các chỗ di căn.

- Chẩn đoán mủ trong gan và theo dõi điều trị nội khoa (ápxe gan

amíp).

- Tìm các u nang gan (Đa nang gan, nang bào sán).

- Theo dõi bất thường về cơ hoành phải.

- Tìm các u máu dưới bao gan.

2. Với đường dẫn mật

- Vàng da: Đánh giá dãn đường mật.

- Đau HSP nghi viêm đường mật, sỏi mật.

18

- Khi chụp X quang nghi ngờ, nhất là khi không có cản quang, siêu âm

có thể phát hiện được sỏi.

IV. HẠN CHẾ VÀ SAI SÓT

1. Những nguyên nhân chính về thất bại

- Bệnh nhân béo phì: một số bệnh nhân nhỏ mà béo, gan của họ nằm

cao.

- Teo gan và nhiều dịch trong ổ bụng.

- Do ruột già chèn vào phần dưới thùy phải.

- Sau phẫu thuật gan mật như nối mật - tá tràng gây sẹo làm rối loạn

hình ảnh.

- Có không khí trong đường dẫn mật gây nhiễu khi đánh giá hình ảnh.

2. Những nguyên nhân về sai sót

- Ổ tụ chất lỏng dưới gan có thể là:

+ Túi mật dãn, cần tìm các dấu hiệu dãn đường mật và nguyên nhân gây

dãn đường mật: có thể ở của đường dẫn mật trong gan hay ngoài gan.

+ U thận phải, đa nang thận phải gây nhầm lẫn với nang gan.

+ Abcès dưới gan sát cơ hoành phải dẫn đến bỏ sót.

+ Giả nang đầu tụy, giả nang mật.

+ Ở dưới gan trái cần phân biệt với tụy hoặc lách to.

- Giảm siêu âm bờ dưới gan phải có thể do điều chỉnh máy chưa tốt, đầu

dò tần số cao hoặc độ bão hoà siêu âm lớn.

- Không thấy túi mật do lạc chỗ, phải tìm ở xa.

- Teo túi mật và nằm trong góc đại tràng phải hoặc kiểm tra sau khi ăn,

mật đã đổ hết vào tá tràng.

- Không được nhầm sẹo sau mổ đường mật, hoặc khí trong ruột với sỏi

vì chúng cũng có hình ảnh tăng siêu âm và có bóng cản âm.