cholesteatom des erwachsenen ein vergleich zwischen ... · 2 geworden. auch hier war diese in einem...
TRANSCRIPT
0
Aus der
Hals-Nasen-Ohren-Klinik
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. H. Iro
Cholesteatom des Erwachsenen
-
Ein Vergleich zwischen geschlossener
und
offener Technik
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Achim Stegmann
aus Würzburg
Erlangen 2010
1
Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät
der Universität Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler
Referent: PD Dr. J. Hornung
Korreferent: Prof. Dr. H. Iro
Tag der mündlichen Prüfung: 09.02.2011
2
Inhaltsverzeichnis
ZUSAMMENFASSUNG 1
SUMMARY 3
1. EINLEITUNG 5
1.1. DEFINITION DES CHOLESTEATOMS 5 1.2. KLASSIFIKATION DES CHOLESTEATOMS 6 1.3. AUFBAU DES CHOLESTEATOMS 7 1.4. CHOLESTEATOMDIAGNOSTIK 8 1.5. OPERATIONSMETHODEN 10
2. AUFGABENSTELLUNG 13
3. MATERIAL UND METHODEN 14
3.1. PATIENTENGUT 14 3.2. DATENERFASSUNG 15 3.3. FRAGEBOGEN 15
4. ERGEBNISSE 16
4.1. ANAMNESE UND PRÄOPERATIVER BEFUND 16 4.2. INTRAOPERATIVER BEFUND 25 4.3. DIE SECOND LOOK - OPERATION 38 4.4. WEITERE REVISIONSOPERATIONEN 51 4.5. ERGEBNISSE DER NACHUNTERSUCHUNG 53
5. DISKUSSION 63
6. SCHLUSSFOLGERUNG 78
7. LITERATURVERZEICHNIS 80
8. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 84
9. ANHANG 85
10. DANKSAGUNG 109
3
Meiner Frau und meinem Sohn gewidmet
1
Zusammenfassung Hintergrund und Ziele:
Das Cholesteatom stellt eine chronische Mittelohrentzündung meist auf dem Boden
einer Unterbelüftung des Mittelohres dar. Es besitzt ausgeprägte knochendestruktive
Eigenschaften und zerstört so Gehörknöchelchen und umliegende Strukturen. Die
alleinige Therapie besteht auch heute noch in der operativen Sanierung mit
vollständiger Entfernung des Cholesteatoms. Viele unterschiedliche
Operationsmethoden sind beschrieben worden. Eine entscheidende Rolle spielt
hierbei die hintere Gehörgangswand. Wird sie entfernt (Canal wall down Technique),
so entsteht eine Radikalhöhle, welche gut kontrolliert werden kann und eine niedrige
Rezidivrate bietet. Wird sie belassen oder rekonstruiert (Intact canal wall
Technique), so behält der Gehörgang seine ursprüngliche Struktur und ermögliche
ein gutes postoperatives Hörvermögen bei gleichzeitig erhöhter Rezidivgefahr.
Soweit das mehrheitliche Credo in der Literatur. Die vorliegende Studie vergleicht
die Ergebnisse beider Operationsmethoden miteinander und soll Vor- und Nachteile
aufzeigen.
Methoden:
217 Ohren bei 194 Patienten mit Cholesteatom wurden in den Jahren 1998 bis 2005
in diese Studie aufgenommen. 23 Patienten waren bilateral erkrankt. Das
Mindestalter betrug achtzehn Jahre. Bei allen Patienten handelte es sich um die
Erstoperation. Sowohl Anamnese, Klinische Daten, Otoskopiebefunde,
Reintonaudiogramme prä- und postoperativ als auch intraoperative Befunde wurden
erhoben.
167 Ohren wurden mit der geschlossenen Technik operiert und 50 Ohren mit der
offenen. 210 Fälle wurden von endaural operiert, während in 5 Fällen ein
kombinierter Zugang nötig war. Nur in 2 Fällen wurde rein retroaurikulär
vorgegangen. Bei allen Patienten mit geschlossener Technik wurde eine Second
Look - Operation angestrebt. Alle Patienten wurden postoperativ einer
Nachuntersuchung unterzogen. Der Beobachtungszeitraum betrug im Mittel 28
Monate.
Ergebnisse und Beobachtungen:
In 154 Fällen wurde eine Zweitoperation durchgeführt. Hierbei handelte es sich in
118 Fällen um die geplante Second Look - Operation bei geschlossener Technik. Bei
den übrigen 36 Patienten war nach Radikalhöhlenanlage eine Revision nötig
2
geworden. Auch hier war diese in einem Großteil der Fälle geplant gewesen.
Insgesamt benötigten 31 Patienten mehr als eine Revision.
Die Gesamt-Rezidivrate betrug bei Intact canal wall Technique 31,7% und bei Canal
wall down Technique 36%. 44,9% der geplanten Second-Look-Patienten wiesen
nach geschlossener Technik ein Rezidiv auf. In 36 Fällen (37,7%) handelte es sich
hierbei lediglich um eine leicht zu entfernende Cholesteatomperle.
Eine Gehörverbesserung (Verringerung des Air bone gap um >5 dB) konnte in
49,4% der Fälle erreicht werden. Bei 38% der Patienten war das Hören postoperativ
unverändert und in 12,5% kam es zu einer Gehörverschlechterung. Ein air bone gap
kleiner 20 dB wurde bei 65,9% der Patienten erreicht, ein Pure tone average (PTA)
kleiner 30 dB bei immerhin 41,2% der Patienten. Die mittlere Verbesserung des air
bone gap (in den Frequenzen 0,5 bis 3kHz) betrug bei der geschlossenen Technik 5,3
dB und bei offener Technik 7,1 dB, während das Gesamthören bei offener Technik
prä- und postoperativ schlechter war.
Praktische Schlussfolgerungen:
Die Wahl der Operationstechnik muss vom intraoperativen Befund abhängig
gemacht werden. In der vorliegenden Studie zeigen beide Techniken ähnliche
Rezidivraten und Hörergebnisse. Keinesfalls sollte unter dem Vorwand besserer
postoperativer Hörergebnisse stets die geschlossene oder unter dem Vorwand
höherer Rezidivraten stets die offene Technik angewandt werden. Bei geschlossener
Technik ist in jedem Fall eine Second Look - Operation anzustreben. Durch dieses
Vorgehen lassen sich gut erkennbare Residuen in Form von Cholesteatomperlen und
Rezidive leicht entfernen und gleichzeitig eventuelle Schallleitungsdefekte
korrigieren, sofern dies bei der Erstoperation nicht möglich war. Durch das Erhalten
der natürlichen Anatomie lassen sich bei der geschlossenen Technik die bei
Radikalhöhlenanlage häufig vorkommenden Probleme und Nachteile wie Otorrhoe,
rezidivierende Entzündungen, Einschränkungen im täglichen Leben wie der nötige
Wasserschutz und Schwierigkeiten bei der Hörgeräteversorgung vermeiden.
3
Summary Introduction:
A cholesteatoma is a chronic middle ear disease, caused by tympanic
hypoventilation. Its potential to destroy osseus structures as temporal bone and
tympanic ossicles mandate the surgical complete removal of the cholesteatoma.
Many techniques were described for cholesteatoma surgery. A central role in the
discussion is management of the posterior canal wall of the external meatus. If it is
removed (canal wall down techniques), a radical cavity may be build. This open
cavity can be controlled for recurrence. Is the posterior canal wall preserved or
reconstructed (Intact canal wall techniques), the auditory canal retains its anatomical
structure and promises an improved hearing. The recurrence rate is significantly
higher in intact canal wall techniques. This is the common credo in the literature. The
aim of this analysis was comparing the results of both techniques and is indicating
the advantages and disadvantages of each technique.
Methods:
In this study between 1998 and 2005 were 217 ears of 194 patients with
cholesteatoma. 23 patients suffered from bilateral disease. The medical history,
clinical data, ear microscopy, pure tone audiograms pre- and postoperative and
intraoperative findings were collected. Revision surgeries were excluded.
167 ears were operated with the closed technique and 50 cases with an open
technique. 210 cases have been operated by an endaural approach, 5 cases combined
and only two cases by direct retroauricular approach. In all cases with closed
technique a second look operation was intended. Every patient underwent a follow-
up examination postoperative. The follow-up time was 28 months on average.
Results:
In 154 cases a second look operation was accomplished. In 118 cases with closed
technique this was the planned second look operation. In the remaining 36 cases, a
revision was necessary after creation of a radical cavity. Here as well in the majority
the revision was planned. Overall 31 patients needed more than one revision.
The overall recurrence rate at intact canal wall technique was 31,7% and 36% at
canal wall down technique. 44,9% of the patients showed a recurrent cholesteatoma
at second look operation. In 26 cases (37,7%) a circumscribed cholesteatoma cyst
was removed.
4
The analysis of audiological improvement after surgery (decrease of air bone gap > 5
dB) was achieved in 49,4%. In 38% of the cases the postoperative hearing was
unchanged and in 12,5% worse. An air bone gap < 20 dB was achieved in 65,9% of
the patients, a pure tone average (PTA) smaller 30 dB in 41,2%. The average
decrease of the air bone gap (in the frequencies 0,5 to 3 kHz) was 5,3 dB at closed
technique and 7,1 dB at open technique, whereas the overall hearing was worse at
open technique pre- and postoperative.
Conclusion:
The choice of the operation technique has to be made dependent of the intraoperative
findings. The present study shows similar recurrence rates and hearing results in both
techniques. In no case, a closed technique should be executed under the false
pretences of better postoperative hearing, or the open technique under the false
pretences of a lower recurrence rate. If closed technique was used, a second look
operation should be performed after 9-12 months. Following this protocol
recognizable residuals like cholesteatoma cysts and recurrences can be removed.
Simultaneously defects of the ossicular chain can be corrected, if this was not
possible in the first operation. By preservation of the physiological anatomy of the
auditory canal, difficulties like otorrhea, recurrent infections, necessary water
protection and difficulties in wearing hearing aids provide the patient with an
improved quality of life.
5
1. Einleitung
Seit über 100 Jahren wird das Thema Cholesteatom in Fachkreisen rege diskutiert.
Hunderte Artikel in Fachzeitschriften wurden alleine im aktuellen Jahrzehnt verfasst.
Und doch ist die Ätiologie des Cholesteatoms noch immer nicht gänzlich geklärt,
gibt es weiterhin kontroverse, die Therapie betreffende Diskussionen. Eine Reihe
von Entzündungsmediatoren und hydrolysierenden Enzymen werden dabei für das
aggressive und zugleich destruktive Verhalten des Cholesteatoms, welches dem einer
Neoplasie entspricht, verantwortlich gemacht. Und doch handelt es sich bei dem
Cholesteatom in keinster Weise um eine Neoplasie, da sich bei genetischen
Untersuchungen der betreffenden Zellen keine Instabilitäten oder Anomalien fanden.
Ergebnisse aktueller Forschungen, welche signifikant gesteigerte Konzentrationen
verschiedener Mediatoren, wie beispielsweise INF α und Enzyme wie der Matrix
Metalloproteinase belegen, dienen als Grundlage für die Suche nach möglichen
medikamentösen Ansätzen in der Bekämpfung des Cholesteatoms. Der Hauptpfeiler
der Cholesteatomtherapie ist und bleibt jedoch die vollständige operative Sanierung
des entzündlich-destruktiven Prozesses im Mittelohr.
In der vorliegenden Arbeit wurden die Daten von 194 erwachsenen Patienten (217
Ohren), die zwischen 1998 und 2005 in der Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Kranke der
Universität Erlangen-Nürnberg primär wegen eines Cholesteatoms operiert wurden,
zusammengetragen und ausgewertet.
Anhand der Untersuchungsergebnisse sollen dabei die Intact canal wall- Technique
(ICW; n = 167) mit Rekonstruktion bzw. Erhalt der hinteren Gehörgangswand und
die Canal wall down – Technique (CWD; n = 50) mit Entstehen einer Radikalhöhle,
miteinander verglichen werden. Das Hauptaugenmerk liegt hierbei auf der
Rezidivhäufigkeit und der postoperativen Hörleistung.
1.1. Definition des Cholesteatoms
Mittelohrcholesteatome sind schon seit dem Jahr 1638 bekannt, als du Verney sie als
cholesteatomaartige Masse beschrieb und sie „steatoma“ nannte [27].
Das Wort „Cholesteatom“ wurde zum ersten Mal von dem deutschen Anatomen
Johannes Müller im Jahre 1838 benutzt. Dabei bedeuten die Wurzeln dieses Wortes
6
cole – Cholesterin, esteado – Fett und oma – Tumor, das heißt ein Tumor, welcher
fettige Anteile und Cholesterinkristalle besitzt [10]. Da das Cholesteatom jedoch aus
verhorntem Plattenepithel des Trommelfells beziehungsweise des äußeren
Gehörgangs, welches in seiner Struktur weder Cholesterinkristalle noch Fett
aufweist, hervorgeht, ist der Gebrauch dieses Begriffes an sich falsch. Dennoch hat
sich, auch wenn zwischenzeitlich einige andere Namen für diesen Krankheitsprozess
kursierten, der Begriff „Cholesteatom“ durchgesetzt.
Friedmann definierte Cholesteatome 1959 als zystische Strukturen, bestehend aus
mehrschichtigem Plattenepithel, welches einem fibrösen Gewebe variabler Dicke
aufliegt und Elemente der ursprünglichen Mukosa enthalten kann.
Gray bringt es auf den Punkt, indem er das Cholesteatom schlicht als „skin in the
wrong place“ beschreibt [41].
1.2. Klassifikation des Cholesteatoms
Cholesteatome werden im Allgemeinen in angeborene und erworbene Cholesteatome
klassifiziert, wobei die erworbenen weiter in primäre und sekundäre unterteilt
werden. Bei den angeborenen Cholesteatomen, auch als genuine Cholesteatome
bezeichnet, handelt es sich um embryonale Keimversprengungen im Mittelohr hinter
einem intakten Trommelfell und ohne eine Infektion in der Anamnese [27].
Die Einteilung erworbener Cholesteatome in primäre und sekundäre ist abhängig von
der zeitlichen Abfolge von Cholesteatom und Trommelfellperforation. Dabei muss
nicht immer eine Trommelfellperforation vorliegen. Erworbene primäre
Cholesteatome überwiegen zahlenmäßig. Man nimmt an, dass sie in einer
Trommelfellretraktion der Pars flaccida des Trommelfells infolge eines Unterdrucks
in der Paukenhöhle aufgrund einer gestörten Tubenfunktion entstehen. Aus diesem
Grund werden sie häufig auch als Flaccidacholesteatome bezeichnet. Weitere
Synonyme sind epitympanales Cholesteatom, Attik-Cholesteatom oder Kuppelraum-
Cholesteatom. Zur Trommelfellperforation kommt es erst später [42].
Beim sekundär erworbenen Cholesteatom kommt es hingegen erst durch die
Trommelfellperforation zur Invasion von Plattenepithel aus Gehörgang oder
Trommelfell in das Mittelohr. Dabei handelt es sich vorwiegend um randständige
Perforationen der Pars tensa mit Zerstörung des Anulus fibrocartilagineus. Dieser
Typ wird daher auch als Tensa-Cholesteatom bezeichnet. Zu ihnen zählen auch die
7
traumatischen Cholesteatome beispielsweise nach Felsenbeinlängsfrakturen. Auch
Cholesteatome, die sich in Retraktionstaschen der Pars tensa, vornehmlich im
hinteren oberen Quadranten des Trommelfells entwickeln, zählen zu den sekundären
erworbenen Cholesteatomen [42].
Meyerhoff unterteilte die Cholesteatome ebenfalls in angeborene und erworbene,
unterschied bei den angeborenen jedoch in primäre, sekundäre und tertiäre
Cholesteatome.
Tos bevorzugte hingegen eine Klassifikation nach dem Ursprung und der
Lokalisation des Cholesteatoms, was er als wichtigen Faktor für die operative
Therapie und die Prognose ansah. Er unterschied zwischen Attik-Cholesteatomen,
die aus Retraktionstaschen der Pars flaccida hervorgehen, Sinus-tympanicus-
Cholesteatomen, welche aus einer Retraktion der Pars tensa im hinteren oberen
Quadranten hervorgehen und den Pars tensa – Cholesteatomen, welche die
Tubenmündung involvieren [42].
Neben den oben genannten Klassifikationen gibt es noch zahlreiche andere
Klassifikationen, welche das Vergleichen von Studien zum Teil erheblich
erschweren.
1.3. Aufbau des Cholesteatoms
Makroskopisch stellt sich das Cholesteatom
intraoperativ als ovale oder rundliche
zystische Läsion mit unterschiedlicher
Konfiguration und Größe dar. Otoskopisch
sieht man bei typischem Befund häufig eine
epitympanale oder im hinteren oberen
Quadranten befindliche mit weißen
Epithelschuppen gefüllte Retraktionstasche.
Gleichzeitig können eine Perforation und
Otorrhoe vorliegen. Abbildung 1 [45] zeigt
einen typischen Otoskopie-Befund bei Choleseatom.
Abbildung 1: Otoskopischer Befund eines epitympanalen Cholesteatoms
8
Histologisch können drei
Schichten innerhalb des
Cholesteatoms differenziert
werden. Den Inhalt der
zystischen Struktur bilden
abgeschilferte Epithelzellen.
Diese entstammen der mittleren
Schicht, dem verhornenden
Plattenepithel, welches wie in
der normalen Dermis aus dem
Stratum corneale, granulosum,
spinosum und basale besteht
und beim Cholesteatom als „Matrix“ bezeichnet wird. Die dritte Schicht bildet die
sogenannte „Perimatrix“, welche aus Bindegewebe besteht und Kollagenfasern,
Fibroblasten sowie Entzündungszellen enthält. Meist sind auch noch Zylinderzellen
der ursprünglichen Mittelohrmukosa vorhanden. Ferlito et altera beschrieben die
Perimatrix als die äußerste Schicht des Cholesteatoms, welches aus
Granulationsgewebe (Fibroblasten) und entzündlichem subepithelialen Bindegewebe
mit Lymphozyten, Histiozyten und Neutrophilen besteht [10]. In Abbildung 2 [10]
sind die drei Schichten des Cholesteatoms erkennbar.
1.4. Cholesteatomdiagnostik Die Diagnose eines Cholesteatoms erfolgt in erster Linie klinisch anhand der
vorliegenden Symptomatik und des Ohrbefundes. Typische Symptome beim
Cholesteatom sind Otorrhoe und Hörminderung. In den meisten Fällen handelt es
sich um ein nässendes Cholesteatom mit Otorrhoe, nur selten beobachtet man die
trockene Form des Cholesteatoms ohne Infektion.
Ohrmikroskopie und Ohrendoskopie stehen in der Cholesteatomdiagnostik an
vorderster Stelle. Hierbei zeigt sich häufig die für das Cholesteatom typische
Retraktionstasche. Diese kann mit Epithelschuppen gefüllt sein. Bevorzugt ist sie
epitympanal im Bereich der Pars flaccida des Trommelfells gelegen, teils aber auch
in der Pars tensa. Bei großen Retraktionstaschen empfiehlt sich eine 30°-Optik um
einen guten Überblick über den Situs zu gewinnen.
Abbildung 2: Mikroskopischer Aufbau des Chole-steatoms, HE-Färbung: A, Perimatrix B, Matrix C, Zystischer Inhalt
9
Beim trockenen Cholesteatom sieht man häufig eine trockene braun-schwärzliche
Verkrustung an der oberen Gehörgangswand, während bei der nässenden Form ein
feuchtes Trommelfell und ebenso feuchter Gehörgang auffallen. Polypen im Bereich
des Gehörgangs sind ein Indiz für das Vorliegen eines Cholesteatoms und werden
daher auch als Signalpolypen bezeichnet.
Die Unterscheidung zwischen chronischer Otitis media und Otitis media
epitympanalis kann im akut entzündlichen Stadium erschwert sein. Hier sollte
zunächst eine lokal antientzündliche Therapie durchgeführt werden um anschließend
eine Diagnose stellen zu können [28].
Eine untergeordnete Rolle in der Cholesteatomdiagnostik spielen bildgebende
Verfahren wie Röntgen, Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie
(MRT). Einstmals häufig zur Bestimmung der Mastoidpneumatisation eingesetzt,
musste die Röntgenaufnahme nach Schüller moderneren Verfahren wie der
Computertomografie Platz machen. Diese ist heutzutage in den meisten
medizinischen Zentren leicht zugänglich und gleichzeitig schnell und günstig.
Dennoch ist eine routinemäßige präoperative CT-Bildgebung nicht zu empfehlen. So
zeigen Studien, dass die Unterscheidung zwischen chronischer mukosaler Otitis
media und Cholesteatom durch die Computertomografie nur unzureichend möglich
ist. Auch zur Erkennung von Rezidiv- beziehungsweise Residualcholesteteatomen ist
sie nur bedingt geeignet, zumal es durch die Erstoperation zur Veränderung von
Knochen- und Weichteilstrukturen kommt. Sinnvoll ist der Einsatz des CT jedoch
bei Verdacht auf Komplikationen wie Defekten des Tegmen tympani oder
Labyrinthfisteln sowie zur Erfassung anatomischer Besonderheiten wie
Innenohrabnormalitäten und Lagebestimmung des Sinus sigmoideus und sollte
deshalb diesen Indikationen vorbehalten bleiben [1].
Die Magnetresonanztomografie als weiteres bildgebendes Verfahren wird in der
Cholesteatomdiagnostik heute ebenfalls nur selten eingesetzt. Während die
Computertomografie vor allem der Erkennung knöcherner Defekte dient, so ist der
Einsatz des MRT zur Erkennung von Residual- und Rezidivcholesteatomen
aktueller Gegenstand der Diskussionen [3, 19, 22].
Zusammenfassend kann man sagen, dass die Diagnose eines Cholesteatoms anhand
seiner Klinik in Verbindung mit dem typischen ohrmikroskopischen Befund gestellt
wird. Die Computertomografie sollte der Evaluation von Komplikationen
10
vorbehalten bleiben. Das MRT könnte zukünftig alternativ zur Second Look -
Operation zur Erkennung eines Cholesteatomrezidivs dienen.
1.5. Operationsmethoden Grundsätzlich unterscheidet man bei der operativen Therapie des Cholesteatoms
zwischen offener und geschlossener Technik. Während man in der ersten Hälfte des
20. Jahrhunderts auf den Gebrauch von Hammer und Meißel bei der Entfernung des
Cholesteatoms angewiesen war und das Hauptziel in der Entfernung des
Krankheitsprozesses lag, ist man heute durch Operationsmikroskop und Bohrer in
der Lage wesentlich feinere Operationstechniken anzuwenden und auch rekonstuktiv
tätig zu sein.
Offene Methode = Radikaloperation = Canal Wall Down-Technique
(CWDT)
Bei dieser Operationstechnik steht allein die Ausräumung des Cholesteatoms im
Vordergrund. Hintere Gehörgangswand und laterale Attikwand werden entfernt und
sämtliche Cholesteatomanteile aus dem Mittelohr sukzessive präpariert und
möglichst in einem Stück abgetragen. Durch die Verbindung von Paukenhöhle,
Antrum, Mastoid sowie äußerem Gehörgang entsteht die sogenannte Radikalhöhle.
Zur Verbesserung der Selbstreinigung und schnelleren Epithelialisierung, kann bei
Entstehung großer Höhlen durch verschiedene Obliterationstechniken wie dem
Einsetzen von Knorpel- bzw. Knochenchips, Keramik oder Hydroxylapatit diese
verkleinert werden.
Geschlossene Methode = Intact Canal Wall-Technique (ICWT)
Bei dieser Operationstechnik unterscheidet man eine primär und eine sekundär
geschlossene Technik. Während bei der primär geschlossenen Technik eine anteriore
– posteriore Vorgehensweise, auch „2-Wege-Technik“ genannt, angewandt wird, in
der von retroaurikulär und von endaural her operiert wird, so wird bei der sekundär
geschlossenen Technik die hintere Gehörgangswand erst abgetragen um einen guten
Überblick über das Mittelohr zu erhalten und diese später wieder rekonstruiert [37].
Ziel der geschlossenen Technik ist das Wiederherstellen des ursprünglichen
anatomischen Zustands durch Rekonstruktion oder Erhalt der hinteren
11
Gehörgangswand, des Trommelfells sowie der Gehörknöchelchen. Der
postoperativen Hörleistung wird hierbei besondere Beachtung geschenkt.
Operatives Vorgehen
Alle an dieser Studie teilnehmenden Cholesteatompatienten wurden nach der Intact
Canal Wall-Technique oder der klassischen Canal Wall Down-Technique operiert. In
der Mehrzahl der Fälle wurde dabei die sekundäre Intact Canal Wall-Technique
angewandt. Der Zugang zum Ohr erfolgte folglich fast ausschließlich endaural. Dazu
wurde zu Beginn der Operation ein gestielter Stacke-II-Lappen an der hinteren
Gehörgangswand gebildet, welcher während der Operation zur besseren Übersicht
nach vorne geklappt wird. Das Trommelfell wird mittels tympanomeatalen Lappens
abgelöst, so dass die Paukenhöhle sichtbar wird.
Das Cholesteatom wird entlang seiner Entwicklung verfolgt. Zum besseren
Überblick kann dafür die hintere Gehörgangswand erweitert werden. Zieht das
Cholesteatom ins Antrum oder Mastoid, so wird die hintere Gehörgangswand
zurückgenommen. Eine gegebenenfalls durchzuführende Mastoidektomie (on
demand mastoidectomy) kann transmeatal erfolgen, ein retroaurikulärer Zugang ist
hierfür meist nicht nötig.
Nach Entfernen des Cholesteatoms wird falls möglich der Schallleitungsaufbau
mittels Tympanoplastik nach Wullstein durchgeführt. In den meisten Fällen handelt
es sich hierbei um eine Tympanoplastik Typ III. Je nach Zustand der
Gehörknöchelchenkette wird eine Stapeserhöhung durchgeführt oder aber die
Schallleitung mittels Wiedereinsetzen eines zurechtgeschnittenen
Gehörknöchelchens oder Verwendung von Prothesen aus Titan oder Gold
wiederhergestellt. Der Aufbau des Trommelfells erfolgt mit Hilfe von Knorpel und
Perichondrium oder Temporalisfaszie.
Je nach intraoperativem Befund und klinischen Gegebenheiten, entscheidet der
Operateur über die Rekonstruktion der hinteren Gehörgangswand unter Verwendung
von Tragusknorpel oder Anlage einer Radikalhöhle.
Große Radikalhöhlen können anschließend mit oben beschriebenen Methoden
verkleinert werden.
Um Rezidiv- oder Residualcholesteatome frühest möglich zu erkennen und zu
therapieren, wurde bei allen Cholesteatompatienten, bei denen die Intact Canal Wall-
Technique angewandt wurde, nach 9 – 12 Monaten eine Second Look – Operation
12
angestrebt. In der vorliegenden Studie wurde bei 154 von 217 Patienten eine
Kontrolloperation durchgeführt.
13
2. Aufgabenstellung Anhand der hier vorliegenden Daten von 217 Cholesteatompatienten sollen die
beiden Operationsmethoden miteinander verglichen werden. Auf Daten aus
insgesamt 411 Ohroperationen kann hierbei zurückgegriffen werden.
Zusammenhänge zwischen der Wahl der durchgeführten Operationstechnik, der
Lokalisation und Ausdehnung des Cholesteatoms, der Klinik des Patienten und
Variablen im Patientengut sollen eruiert werden.
Alle Ergebnisse, die im Zeitraum 1998 bis 2005 in der Cholesteatomchirurgie in der
HNO-Klinik der Universität Erlangen-Nürnberg bei Erwachsenen Patienten
erarbeitet wurden, sollen in dieser Arbeit aufgezeigt werden.
Dreh- und Angelpunkt in der Cholesteatomchirurgie ist nach wie vor die Frage, ob
die hintere Gehörgangswand wieder aufgebaut oder eine Höhle belassen werden soll.
Gegner der geschlossenen Methode weisen auf das Risiko eines Residual- bzw.
Rezidivcholesteatoms hinter der rekonstruierten Gehörgangswand hin. Befürworter
hingegen sehen in der geschlossenen Technik mit folgendem Second-Look die
adäquate Therapie für das Cholesteatom. So sollen in dieser Arbeit auch die
Rezidivraten beider Techniken analysiert werden.
Im Vergleich mit anderen Studien sollen Parallelen beziehungsweise Gegensätze
aufgezeigt werden.
14
3. Material und Methoden
3.1. Patientengut
Für die Datengewinnung wurde der Zeitraum von 1998 bis 2005 bestimmt.
Sämtliche Daten von erwachsenen Patienten, die in diesem Zeitraum in der HNO-
Klinik in Erlangen wegen eines Cholesteatoms primär operiert worden waren, sollten
im Rahmen dieser Arbeit analysiert und ausgewertet werden.
Die Cholesteatompatienten der Jahre 2003 bis 2005 waren anhand ihres ICD-Codes
H 71 „Cholesteatom“ elektronisch erfasst und gespeichert worden, so dass alle
Cholesteatompatienten aus diesen Jahren EDV-technisch sehr schnell bestimmt
waren.
In den Jahren 2002 und davor fand noch keine elektronische Speicherung von
Patientendaten nach ICD statt. Zur Erfassung aller Cholesteatompatienten aus diesen
Jahren wurden deshalb sämtliche elektronisch gespeicherten Arztbriefe und
Operationsberichte aus dem selben Zeitraum auf den Begriff „Cholesteatom“ hin
durchsucht und eine Liste mit diesen Patienten erstellt. Alle Cholesteatompatienten,
die bei ihrer Erst-Operation jünger als 18 Jahren waren, wurden von der Studie
ausgeschlossen.
Als Ergebnis der ersten Datenerhebung fanden sich so über 600 erwachsene
Patienten, welche zwischen 1998 und 2005 in der HNO-Klinik Erlangen wegen eines
Cholesteatoms ein- oder mehrmals operiert worden waren.
Diese Akten wurden nach und nach herausgesucht. Da für die Studie nur jene
Patienten in Frage kamen, die „primär“ wegen eines Cholesteatoms operiert wurden,
wurden alle Cholesteatompatienten, welche bereits vor 1998 einer Tympanoplastik
unterzogen wurden, von der Studie ausgeschlossen. Unter diese Regelung fielen
viele Cholesteatompatienten, welche im obigen Zeitraum in Erlangen im Rahmen der
Cholesteatomtherapie eine Radikalhöhle angelegt bekommen hatten. Häufig waren
dies Patienten, die bereits voroperiert waren. Des Weiteren wurden alle Patienten
ausgeschlossen, bei denen die Erstoperation nicht in domo stattfand, sondern an
einem anderen Krankenhaus.
Nach Aussortieren der für diese Studie nicht in Frage kommenden Patienten ergab
sich so eine Gesamtzahl von 217 Cholesteatompatienten. Bilateral an einem
Cholesteatom erkrankte Patienten wurden hierbei wie zwei getrennte Fälle gezählt
und ausgewertet.
15
3.2. Datenerfassung
Die Daten der 217 Patienten wurden mittels eines extra für diese Arbeit erstellten
Fragebogens in eine Microsoft Access Datenbank überführt. Die Oberfläche des
Eingabeformulars ist in Abbildung 3 dargestellt.
3.3. Fragebogen Anhand des im Anhang abgebildeten Fragebogens wurden Anamnese und
präoperativer Befund, der intraoperative Befund, sowie der postoperative Befund und
der Zustand bei Nachkontrolle abgefragt. Die Audiologischen Daten der Patienten
wurden zum prä- und postoperativen Vergleich der Hörleistung in Form einer Excel-
Tabelle festgehalten.
Abbildung 3: Formular zur Datenerfassung
16
4. Ergebnisse
4.1. Anamnese und präoperativer Befund
Geschlechterverteilung
Das 217 Patienten umfassende Patientenkollektiv gliederte sich in 132 Männer und
85 Frauen.
Abbildung 2: Geschlechterverteilung
Altersverteilung bei Erstoperation
Bei der Erstoperation waren Patienten jeden Alters vertreten, ausgeschlossen
Patienten unter 18 Jahren. Da bei diesen die Möglichkeit eines kindlichen
Cholesteatoms bestand, wurden sie nicht in die Studie aufgenommen. Das
Durchschnittsalter bei Erstoperation betrug 46 Jahre, wobei sich die Spanne von 18
bis 78 Jahren erstreckte.
Ein Unterschied in der Altersverteilung in Bezug auf die Operationsmethode konnte
nicht festgestellt werden.
Seitenlokalisation
Abbildung 3: Seitenlokalisation
17
Insgesamt etwas häufiger vom Cholesteatom betroffen war das rechte Ohr. Von 217
Eingriffen wurden 119 am rechten Ohr durchgeführt (55%). Hierbei war in 23 Fällen
auch das kontralaterale Ohr betroffen. 98 Mal (45%) wurde das linke Ohr operiert,
wobei auch hier bei 23 Patienten eine bilaterale Erkrankung vorlag.
Allgemeinerkrankungen
Bei 120 von 217 Patienten (55,3%) lag mindestens eine Allgemeinerkrankung vor.
Bei den übrigen 97 Patienten war bis auf das vorliegende Cholesteatom keine weitere
Erkrankung bekannt.
Mit 65,8% (79 Patienten) dominierten Krankheiten, die unter dem Überbegriff des
Metabolischen Syndroms zusammen gefasst werden können. Weitere 14 Patienten
(11,7%) litten an einer kardialen Erkrankung. Bei 16 Patienten war eine Allergie
bekannt, 8 Patienten litten an neurologischen Erkrankungen, 13 Patienten an
Schilddrüsenerkrankungen und 6 Patienten an psychischen Erkrankungen. Bei 3
Patienten war ein Krebsleiden bekannt. Eine Lippenkiefergaumenspalte wies ein
Patient auf.
Präoperative Erkrankungen
Erkrankungen der Ohren, welche dem Cholesteatom vorausgegangen waren, wurden
im Fragebogen ebenso erfasst. 99 Patienten (45,6%) gaben hierbei keinerlei
Vorerkrankungen an. 75 Patienten (34,6%) berichteten über eine einseitige und 43
Patienten (19,8%) über eine beidseitige chronische Otitis media.
Abbildung 4: Präoperative Erkrankungen
18
Seltener vorhandene Vorerkrankungen waren eine mehrmalige Parazentese oder
Paukenröhrchenanlage sowie eine chronische Trommelfellperforation (jeweils 4
Patienten), Fazialisparese oder Vestibuläre Störung (jeweils 3 Patienten),
vorbestehende Surditas, Hörgeräteversorgung und eine akute Otitis media in jeweils
2 Fällen sowie rezidivierende Paukenergüsse und Hörsturz in jeweils einem Fall.
Abbildung 5: Seltene präoperative Erkrankungen
19
Präoperative Beschwerden
Präoperative Beschwerden als auch Beschwerdedauer wurden erfragt und erfasst.
Neben häufigen Symptomen wie subjektiver Hörminderung und Otorrhoe, wurden
auch seltene Symptome wie Fazialisparese und Schwindel beobachtet.
Am häufigsten nannten Patienten eine subjektive Hörminderung als Grund für den
Arztbesuch. Vier von fünf Patienten waren hiervon betroffen.
Mit 66% an zweiter Stelle ist die Otorrhoe als weiteres typisches Symptom zu
finden.
Lediglich 9 Patienten (4%) gaben keine präoperativen Beschwerden an.
Abbildung 6: Präoperative Beschwerden
20
Beschwerdedauer
Über die Hälfte der Patienten (51,2%) gab eine Beschwerdedauer von über zwei
Jahren an. Dem hingegen stellten sich 48 Patienten (22,1%) bereits innerhalb der
ersten sechs Monate nach Auftreten der Beschwerden bei uns vor.
Abbildung 7: Beschwerdedauer in Jahren
Tubenfunktion
Die präoperative Tubenfunktion wird klinisch durch das Valsalva-Manöver getestet.
Dieses ermöglicht eine Aussage über die Mittelohrbelüftung via Eustachische Tube
und kann somit Hinweise auf Genese und Prognose des Cholesteatoms liefern.
Aufgrund der leider viel zu seltenen Durchführung bzw. Dokumentation dieser
Untersuchung ist eine statistische Auswertung dieser Frage nicht möglich. Lediglich
bei 16% wurde das Valsalva-Manöver dokumentiert. Hierbei zeigte sich kein
signifikanter Unterschied zwischen durchgängiger und nicht durchgängiger Tube.
Abbildung 8: Tubenfunktion
21
Pathologische Befunde im HNO-Bereich
Bei 67% der Patienten lag eine Septumdeviation vor, bei 39% eine
Nasenmuschelhyperplasie. Über eine subjektive Nasenatmungsbehinderung klagten
jedoch lediglich 28 Patienten (13%). Weiterhin litten 16 Patienten unter
Nasennebenhöhlenbeschwerden. 42 der 217 Patienten (19,4%) zeigten keinerlei
pathologische HNO-Befunde.
Abbildung 9: Pathologische Befunde im HNO-Bereich
22
Präoperativ durchgeführte Eingriffe im HNO-Bereich
Für den Großteil der Patienten (52%) war die durchgeführte Ohroperation der erste
Eingriff im HNO-Gebiet. Bei etwa einem Viertel der Patienten wurde bereits eine
Adenotomie und/oder eine Tonsillektomie vollzogen. Dreißig Patienten (14%)
erhielten präoperativ eine Septumkorrektur, bei 11 von ihnen wurde gleichzeitig eine
Muschelkaustik bzw. eine Konchotomie durchgeführt.
21 Patienten gaben an, schon einmal eine Parazentese und/oder ein Paukenröhrchen
bekommen zu haben.
24 Patienten erhielten im Vorfeld eine Tympanoplastik des kontralateralen Ohres.
Hierbei wurde in 12 Fällen eine Radikalhöhle angelegt, fünf Mal wurde eine
Antrotomie durchgeführt.
Eine chirurgisch versorgte Gaumenspalte lag nur bei einem Patienten vor.
Abbildung 10: Präoperativ durchgeführte Eingriffe im HNO-Gebiet
Mastoidpneumatisation
Zur präoperativen Beurteilung der Mastoidpneumatisation wurden bei ingsgesamt
131 (60,4%) der 217 Patienten ein Felseinbein-CT beziehungsweise eine
Röntgenaufnahme nach Schüller durchgeführt. Hierbei zeigte sich bei 121 (92,4%)
ein minder pneumatisiertes oder kompaktes Mastoid. Lediglich 10 (7,6%) Patienten
wiesen ein regelhaft pneumatisiertes Mastoid auf. Ein signifikanter Einfluss der
23
Mastoidpneumatisation auf die Operationsmethode konnte nicht nachgewiesen
werden.
Abbildung 11: Mastoidpneumatisation
Zustand des Trommelfells
Der Ohrbefund, insbesondere der Zustand des Trommelfells als eines der wichtigsten
Diagnosekriterien wurde präoperativ dokumentiert. Häufige Befunde stellen hierbei
Trommelfellperforationen, Granulationspolypenbildung und Retraktionstaschen dar.
Typisches Merkmal eines Cholesteatoms ist die Retraktionstaschenbildung. Bei 152
von 217 Patienten (70%) wurde diese beschrieben, während bei 60 Patienten (27,6%)
dieses Merkmal fehlte. Bei 104 Patienten (47,9%) fand sich außerdem eine
Trommelfellperforation. Wesentlich seltener (23,5%), jedoch von hohem
diagnostischen Wert, fand sich ein Granulationspolyp im Gehörgang.
Abbildung 12: Zustand des Trommelfells präoperativ
24
Ausgewertet wurde weiterhin, an welcher Stelle sich Retraktion und Perforation
befanden. In 63,5% aller Fälle war diese epitympanal gelegen. Auch Subtotal und
Totaldefekte des Trommelfells wurden gefunden.
Abbildung 13: Lage der Trommelfellperforation
Genauso verhielt es sich mit Retraktionen und Retraktionstaschen. In der
überwiegenden Anzahl waren diese epitympanal gelegen. Lediglich 60 Patienten
wiesen eine solche nicht auf.
Abbildung 14: Lage der Retraktionstasche
25
4.2. Intraoperativer Befund
Operativer Zugang
Die Entfernung des Cholesteatoms erfolgte fast ausschließlich über den Gehörgang
(endaural). Dies war bei 96,8% der Patienten der gewählte Zugangsweg. Teilweise
war es nötig gleichzeitig von retroaurikulär vorzugehen (n=5). Nur sehr selten wurde
ein rein retroaurikulärer Zugang gewählt.
Abbildung 15: Operativer Zugangsweg
26
Ausbreitung des Cholesteatoms
Die genaue Cholesteatomausbreitung wurde intraoperativ dokumentiert und anhand
der Operationsberichte ausgewertet. Dabei konnten im Fragebogen maximal sechs
der zwölf Lokalisationen angegeben werden.
Am häufigsten war das Cholesteatom epitympanal lokalisiert (91,2%). Sehr häufig
gefunden wurde es weiterhin im Mesotympanon (65%), im Mastoid (53,9%), im
Antrum (38,2%) sowie in der ovalen Nische (27,6%). Durch die Möglichkeit der
Mehrfachnennung konnte auch bei ausgedehntem Cholesteatombefall das gesamte
Ausmaß genau erfasst werden. Häufige Lokalisationskombinationen sind daher
ebenso mit aufgeführt. So finden sich bei 113 Patienten (52%) Cholesteatome,
welche gleichzeitig Epitympanon und Mastoid befallen. Bei 35 Patienten (16,1%)
fand sich das Cholesteatom in Epi-/Meso- und Hypotympanon. Bei weiteren acht
Patienten war zusätzlich hierzu noch das Mastoid mitsamt Antrum befallen.
Abbildung 16: Cholesteatomausbreitung bei 1. OP
27
Zustand der Gehörknöchelchenkette
Der Zustand der Gehörknöchelchenkette wurde ebenfalls dem Operationsbericht
entnommen und im Fragebogen erfasst. Dabei konnten maximal drei Angaben
gemacht werden. In den meisten Fällen waren mehrere Gehörknöchelchen befallen.
Von den drei Ossikeln am häufigsten betroffen war der Amboss. Er war bei 129
Patienten (59,4%) arrodiert und bei 43 Patienten (19,8%) von Cholesteatom
umgeben. Bei 62 Patienten (28,6%) lag eine Arrosion des Hammers vor, fast genauso
häufig war er von Cholesteatom umgeben (29%). Wesentlich seltener, jedoch umso
bedeutender, war der Stapes betroffen. Bei 41 Patienten (18,9%) war dieser arrodiert,
bei 49 Patienten (22,6%) von Cholesteatommassen umgeben. Bei 12 Patienten
(5,5%) war die Kette gänzlich zerstört und nicht mehr vorhanden. Lediglich bei 17
Patienten (7,8%) war die Kette intakt und nicht von Cholesteatom angegriffen.
Abbildung 17: Zustand der Gehörknöchelchenkette
28
Komplikationen und pathologische Veränderungen bei Erstoperation
Im Fragebogen wurden durch das destruktive Wachstum des Cholesteatoms bedingte
vorgefundene Veränderungen, als auch begleitende pathologische Befunde erfasst.
Aufgrund der vielfältigen möglichen Komplikationen werden diese unterteilt in
häufige und seltene Komplikationen illustriert (Abbildungen 18 und 19).
Duch die häufige epitympanale Ausbreitung des Cholesteatoms mit Beteiligung von
Incus und Malleolus, kam es bei 58 Patienten (26,7%) durch die anatomische Nähe
der Chorda tympani zu diesen Ossikeln zu einer notwendigen Opferung derselben
intraoperativ beziehungsweise zu einer direkten Zerstörung durch das Cholesteatom.
Weiterhin kam es bei 35 Patienten (16,1%) durch die Knochenarrosion/-Destruktion
zu einem Freiliegen und teilweise zu einer Dehiszenz (3,2%) des Nervus facialis. Bei
29 Patienten (13,4%) war ein Durchtrennen des Tensor tympani-Sehne nötig. In 15
Fällen (6,9%) kam es im Verlaufe der Operation zu freiliegender Dura. Weitere
häufige pathologische Befunde waren Granulationsgewebe (23%), Adhäsionen
(6,9%) sowie Verwachsungen und Narben (4,6%).
Abbildung 18: Häufige Komplikationen/pathologische Befunde
29
Zu den selteneren Komplikationen gehörten die Fixation von Gehörknöchelchenkette
(3,2%) und Stapes-Fußplatte (1,4%). Bei jeweils 4 Patienten kam es zu einem
freiliegenden Sinus sigmoideus, Polypen, hyperplastischer Schleimhaut,
fingerförmigen Cholesteatomausläufern oder zu einer starken Blutung. Bei 3
Patienten (1,4 %) war einer der Bogengänge eröffnet.
Abbildung 19: Seltene Komplikationen/pathologische Befunde
Operationstechnik bei Erstoperation
Mit 77% ist die Intact canal wall – Methode mit Erhalt oder Rekonstruktion der
hinteren Gehörgangswand in unserer Klinik die bevorzugt durchgeführte
Operationstechnik. Lediglich bei 23% der Patienten wurde die Canal wall down –
Methode angewandt und eine Radikalhöhle angelegt.
30
Abbildung 20: Operationstechnik
Brückenanlage
Bei 75,1% der Patienten wurde auf eine Brückenanlage verzichtet. Lediglich bei
24,9% wurde eine Brücke belassen.
Abbildung 21: Brückenanlage bei 1. OP
Schallleitungsaufbau und Tympanoplastik-Typen
In der Mehrzahl der Fälle (49,3%) wurde eine Tympanoplastik Typ III durchgeführt.
Bei 73 Patienten (33,6%) erfolgte eine Tympanoplastik ohne Typ, bei 36 Patienten
(16,6%) eine Tympanoplastik Typ I. Nur 1 Patient erhielt eine Tympanoplastik Typ
II.
31
Abbildung 22: Tympanoplastik-Typen
Für den Aufbau der Schallleitungskette kann autologes Material, beispielsweise
Knorpel und Ossikel, oder Prothesen verwendet werden. Bei 108 Patienten (49,8%)
wurde die Schallleitungskette rekonstruiert. Bei der Erstoperation wurde hierfür
mehrheitlich auf autologes Material zurückgegriffen (64,8%). Eine Prothese kam in
38 Fällen (35,2%) zum Einsatz.
Bei 34 Patienten (15,7%) war kein Aufbau der Schallleitungskette erforderlich. In
diesen Fällen war entweder die Kette noch intakt oder aber die Schallleitung durch
die übrigen Ossikel ausreichend gewährleistet, beispielsweise bei bestehender flacher
Pauke.
Bei 70 Patienten (32,3%) war ein Aufbau in der ersten Operation nicht möglich
gewesen.
Abbildung 23: Schallleitungsaufbau
32
Bei den 38 im Primäreingriff eingesetzten Prothesen handelte es sich größtenteils
(81,6%) um eine „Partial ossicular replacement prothesis“ (PORP). Bei 18,4% der
Patienten wurde eine „Total ossicular replacement prothesis“ (TORP) eingesetzt.
Die bei der Erstoperation eingesetzten Prothesen bestanden bei 23 Patienten (60,5 %)
aus Gold. In 15 Fällen (39,5 %) wurde eine Titanprothese eingesetzt.
Abbildung 24: Prothesenmaterial bei Erstoperation
33
Intraoperative Eingriffe bei Erstoperation
Lagen bei den Patienten weitere pathologische Befunde im Hals-Nasen-Ohren-
Bereich vor, so wurden diese, sofern medizinisch sinnvoll, teilweise im gleichen
Eingriff angegangen.
Außer den zur Cholesteatomoperation gehörenden Eingriffen, wie Antrotomie (26
Patienten) und Mastoidektomie (65 Patienten), wurden hauptsächlich Operationen an
Nase und Nasenrachenraum durchgeführt. So wurde bei 46 Patienten (21,2%) im
gleichen Eingriff eine Septumkorrektur durchgeführt, 39 Patienten (18%) erhielten
eine Konchotomie, 4 weitere Patienten eine Muschelkaustik und 9 Patienten (4,1%)
eine Adenotomie. Die Einlage eines Paukenröhrchens erfolgte bei 3 Patienten, wobei
hier in zwei Fällen das operierte Ohr und einmal das kontralaterale Ohr betroffen
war.
Abbildung 25: Intraoperative Eingriffe
Antrumkontrolle
Bei der Mehrzahl der Patienten (n=113) wurde eine Antrumkontrolle durchgeführt.
In 96 Fällen wurde auf diese verzichtet beziehungsweise eine Antrotomie mit
eingeschlossen.
34
Abbildung 26: Antrumkontrolle
Trommelfellaufbau
Zur Rekonstruktion des Trommelfells wurde in 115 Fällen (53%) Knorpel mit
Perichondrium benutzt. In 42 Fällen (19,4%) wurde Faszie verwendet, in 23 Fällen
(10,6%) Knorpel und in weiteren 29 Fällen (13,4%) Perichondrium. In 10
Fällen(4,6%) war kein Aufbau erforderlich.
Abbildung 27: Trommelfellaufbau bei 1. OP Empfehlung einer Second Look - Operation
Bei 164 Patienten (75%) wurde zu einer Second Look - Operation geraten. Lediglich
bei 38 Patienten (17%) sollte hierauf verzichtet werden. Bei 17 Patienten (8%) fehlen
Angaben zu einer geplanten Second Look - Operation.
35
Abbildung 28: Empfehlung Second-Look
36
Indikation
Zum Zeitpunkt der Erstoperation wurde bei 105 Patienten (48,4%) der Second-Look
zur Früherkennung eines möglichen Rezidiv-Cholesteatoms angegeben. Bei 58
Patienten wurde eine erhöhte Rezidivgefahr als Grund zur Revision angeführt.
Aufgrund der oftmals im Ersteingriff nicht möglichen Rekonstruktion der
Schallleitungskette, wurde eine mögliche Hörverbesserung bei Second-Look in 42
Fällen als Grund für die Zweitoperation angegeben.
Abbildung 29: Indikation Second Look - Operation (zum Zeitpunkt der Erstoperation)
Vor Revision wurde nochmals nach der Indikation gefragt. Hierbei wurde bei 80
Patienten (67,8%) die geplante Second Look - Operation angegeben. Bei offener
Technik war dies in 24 Fällen (48%) die Indikation. Ein konkreter Rezidivverdacht
wurde bei geschlossener Technik in 31 Fällen (26,3%) und bei offener Technik in 7
Fällen (14%) geäußert. In 28 Fällen (23,7%) wurde bei geschlossener Technik und in
11 Fällen (22%) bei offener Technik die Hörverbesserung als Indikation genannt. Bei
7 Patienten mit geschlossener Technik wurde eine Perforation als Revisionsgrund
angegeben. Bei offener Technik war dies einmal der Fall.
37
Abbildung 30: Indikation zur Second-Look abhängig von der OP-Technik
Postoperative Komplikationen
Bei 178 der 217 Patienten (82%) traten postoperativ keinerlei Komplikationen auf.
12 Patienten litten postoperativ temporär, einige hiervon dauerhaft unter Tinnitus. 7
Patienten gaben vorübergehenden Schwindel an. In 6 Fällen kam es zu einer
Wundheilungsstörung. Zwei Mal war hierbei der Tragus nach Knorpelentnahme
betroffen. In weiteren zwei Fällen trat eine Lappendehiszenz im Gehörgang auf. Je
einmal kam es retroaurikulär zu einer Wundheilungsstörung und zu einem Absinken
des Gehörgangsdaches. Eine Gehörgangsstenose wurde zweimal beobachtet,
Granulationen viermal. Ein Abfall der Knochenleitung wurde in fünf Fällen
dokumentiert und jeweils mit Cortisongabe therapiert. Drei Patienten gaben eine
postoperative Geschmacksstörung an. Weitere zwei Patienten beklagten eine
postoperative Otalgie. Zu einer Prothesendislokation kam es in zwei Fällen, einmal
wurde hierbei das Trommelfell perforiert. In jeweils einem Fall kam es postoperativ
zu einer frühzeitigen Trommelfellperforation, hyperplastischer Narbenbildung oder
Blutung aus dem Gehörgang bei von Willebrandt-Jürgens-Syndrom. In 2 Fällen
wurde postoperativ eine vollständige Ertaubung festgestellt. In einem dieser Fälle
erfolgte die Revision aufgrund der Ertaubung. Hier wurde eine Labyrinthfistel
gefunden und gedeckt. Im zweiten Fall konnte die Ursache der Ertaubung nicht
gefunden werden. Hier lag weder eine Cochleaarrosion noch eine Labyrinthfistel vor.
38
4.3. Die Second Look - Operation
Bei insgesamt 154 der 217 Patienten (71%) wurde eine Revision durchgeführt. Dabei
betrug das Intervall zwischen Erst- und Zweitoperation durchschnittlich 16,2 Monate
mit einem Minimum von einem Monat und einem Maximum von 78,6 Monaten.
Hierbei ist zu unterscheiden zwischen offener und geschlossener Technik. Bei 36 der
50 Patienten (72%) mit Anlage einer Radikalhöhle war eine Zweitoperation nötig.
Hierbei handelte es sich in 24 Fällen um eine geplante Second Look - Operation. Die
Revisionsoperation erfolgte in 5 Fällen bereits innerhalb von 4 Monaten. Zweimal
lag der Grund hierfür in einer Wundheilungsstörung. Bei einer Patientin lag eine
Wunddehiszenz retroaurikulär vor, bei einem weiteren Patienten handelte es sich um
eine stark granulierende Radikalhöhle. In zwei weiteren Fällen handelte es sich nicht
um eine Revision sondern um eine zweizeitig durchgeführte Operation. Grund
hierfür war in beiden Fällen ein dermaßen ausgedehntes Cholesteatom, so dass das
weitere Vorgehen zuerst mit dem Patienten besprochen werden oder ein anderer
Zugangsweg, hier transtemporal, gewählt werden musste. In 15 Fällen fand die
Revision innerhalb von 6 bis 12 Monaten und 12 Mal zwischen 13 und 24 Monaten
statt. Bei vier Patienten war nach 35 bis 67 Monaten eine Revision nötig. Hierbei
handelte es sich bei zwei Patienten um ein Cholesteatomrezidiv. Ein Patient erhielt
eine Radikalhöhlenrevision im Rahmen einer Hauttumorentfernung und bei einem
Patienten perforierte die eingelegte Prothese das Trommelfell. Im Schnitt betrug in
diesen 36 Fällen das Intervall zwischen Erstoperation und Revision 16,7 Monate.
Soll bei geschlossener Technik ein Second-Look erfolgen – was wir in allen Fällen
anstreben- so wird dieser mit einem Intervall von 9-12 Monaten geplant. Von 167
mit geschlossener Technik operierten Patienten, wurde in 118 Fällen eine Second
Look - Operation (70,7%) durchgeführt. Bei 93 Patienten (78,8%) erfolgte diese
innerhalb von 5 - 16 Monaten nach Erstoperation. Bei 4 Patienten war eine frühere
Revision innerhalb der ersten vier Monate postoperativ erforderlich. 21 Patienten
wurden erst nach 18 - 79 Monaten das zweite Mal operiert. Hieraus ergibt sich ein
mittleres Intervall von 16,2 Monaten.
39
Indikation zur Second Look - Operation
In den meisten Fällen wurde die Indikation zur Second Look - Operation bereits bei
Erstoperation gestellt. Von 154 Patienten, die einen Second-Look erhielten, war dies
bei 104 Patienten (67,5%) der Fall. Insgesamt drei Gründe konnten für die
Zweitoperation genannt werden. Bei 39 Patienten wurde eine Hörverbesserung
angestrebt. Ein begründeter Rezidivverdacht stellte die Indikation in weiteren 38
Fällen (24,7%) dar. Weitere Gründe für eine Zweitoperation waren Perforation (8
Patienten), Adhäsivprozesse und Retraktionen (2 Patienten) sowie
Residualcholesteatome (2 Patienten). Hierbei handelte es sich um die beiden oben
genannten Fälle, in denen das Cholesteatom zweizeitig entfernt werden musste.
Abbildung 31: Indikation zur Zweitoperation
40
Indikation bei Folgeeingriffen
Von 217 Patienten waren in 31 Fällen mehrmalige Revisionen erforderlich. Ein
Patient wurde insgesamt sechsmal operiert.
Die Indikationen für weitere Folgeeingriffe sind in der folgenden Abbildung
dargestellt. Auch hier waren Mehrfachnennungen möglich.
Abbildung 32: OP-Indikation bei Folgeeingriffen
41
Operativer Zugang bei Second Look - Operation
Bei 146 Patienten wurde bei Zweitoperation der endaurale Zugangsweg gewählt. Bei
fünf Patienten wurde von retroaurikulär operiert und in drei Fällen war ein
kombinierter Zugang erforderlich.
Abbildung 33: Operativer Zugang bei Second-Look
Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit von Operationstechnik
Von 167 Patienten bei denen die ICW-Technik angewandt wurde, unterzogen sich
118 der Second Look - Operation. Hierbei zeigte sich in 65 Fällen (55,1%) kein
Cholesteatom, während in den übrigen 53 Fällen (44,9%) ein Rezidiv nachweisbar
war.
Von 50 Patienten mit Radikalhöhle wurde in 36 Fällen eine Revision durchgeführt.
Hierbei wurde in 18 Fällen (50%) ein Rezidiv festgestellt.
Hieraus ergaben sich eine Gesamtrezidivrate bei offener Technik von 36% und bei
geschlossener Technik von 31,7%, sowie eine Overall-Rezidivrate (geschlossene und
offene Technik) von 32,7%.
Abbildung 34: Gesamtrezidivrate abhängig von OP-Technik
42
Abbildung 35: Rezidivrate bei Second-Look abhängig von OP-Technik Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit von Brückenanlage
Vergleicht man die Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit vom Anlegen einer Brücke
bei Erstoperation, so ist zu erkennen, dass diese bei Brückenanlage um 6,9% erhöht
ist. Es ist zu beachten, dass die Fallzahl (n=31) zu gering ist, um signifikante
Aussagen zu treffen. Tendenzen sind jedoch erkennbar.
Abbildung 36: Rezidivhäufigkeit bei Brückenanlage
43
Cholesteatomausbreitung bei Second Look - Operation
Die Ausbreitung des Cholesteatoms bei Second-Look wurde den
Operationsberichten entnommen und ausgewertet. Wie bei der Erstoperation war
auch diesmal die Angabe von bis zu sechs Lokalisationen möglich.
83 Patienten (53,9%) waren hierbei rezidivfrei. Bei 26 Patienten (16,9%) zeigte sich
lediglich eine Cholesteatomperle. Diese fand sich bevorzugt in Epi-/Meso- und
Hypotympanon sowie im Antrum (rote Balken). Bei 45 Patienten (28,6%) zeigte sich
ein Cholesteatomrezidiv, das über das Ausmaß einer Cholesteatomperle hinaus ging.
Die bevorzugte Lokalisation war ähnlich wie schon bei der Erstoperation das
Epitympanon. In 27 Fällen (61,4%) war das Cholesteatom dort aufzufinden. Weitere
24 Mal (54,5%) zeigte sich Cholesteatomwachstum im Mastoid, in 14 Fällen
(31,8%) im Mesotympanon und bei 7 Patienten (15,9%) in der ovalen Nische. Mit
etwa gleicher Häufigkeit (3-7 Patienten) fand sich Cholesteatom in Hypotympanon,
Antrum, Tubeneingang und Gehörgang.
Abbildung 37: Cholesteatomausbreitung bei Second-Look (CWD- und ICW -Technik)
44
Die Cholesteatomausbreitung aufgeschlüsselt nach offener und geschlossener
Technik ist in den beiden folgenden Abbildungen dargestellt. Die Rezidivrate beträgt
bei Second-Look 50% (18 Patienten) bei offener Technik und 44,9% (53 Patienten)
bei geschlossener Technik. 20 dieser 53 Patienten (37,7%) wiesen hierbei lediglich
eine Cholesteatomperle auf. 33 Patienten, entsprechend 21,4% aller 154 mit der
geschlossenen Technik operierten Patienten, wiesen ein Rezidiv auf, das über eine
Cholesteatomperle hinaus ging.
Abbildung 38: Cholesteatomausbreitung bei Second-Look (ICW -Technik)
45
Bei den 18 Patienten mit Cholesteatomrezidiv, welche mit der offenen Technik
operiert wurden, zeigte sich in 6 Fällen (33,3%) lediglich eine Cholesteatomperle. 12
Patienten, entsprechend 24% aller 50 mit der offenen Technik operierten Patienten,
wiesen ein Rezidiv auf, das über eine Cholesteatomperle hinaus ging.
Abbildung 39: Cholesteatomausbreitung bei Second-Look (CWD-Technik)
46
Zustand der Gehörgangshinterwand
Der Zustand der bei Erstoperation größtenteils rekonstruierten
Gehörgangshinterwand (geschlossene Methode) wurde bei Second-Look genau
erfasst. Hierbei zeigte sich bei 100 Patienten (64,9%) eine intakte rekonstruierte
Gehörgangshinterwand. Bei weiteren 10 Patienten (6,5%) war der Aufbau teilweise
intakt. In 5 Fällen (3,2%) war bei Erstoperation kein Zurückbohren der hinteren
Gehörgangswand nötig gewesen. In 36 Fällen (23,4%) handelte es sich um die offene
Operationstechnik. Lediglich bei 3 Patienten (2%) kam es zu einem Einfallen der
rekonstruierten Gehörgangswand.
Abbildung 40: Zustand der hinteren Gehörgangswand
47
Zustand des Trommelfelltransplantats
Weiterhin wurde der Zustand des teils rekonstruierten Trommelfells erfasst. Dabei
war eine Mehrfachnennung möglich.
In 36 Fällen (23,1%) konnte bei der Erstoperation aufgrund eines intakten
Trommelfells auf ein Transplantat verzichtet werden. Bei der Mehrzahl (46,8%) der
Patienten war das eingesetzte Transplantat noch intakt. Bei 18 Patienten (11,5%)
kam es zu einem Verrutschen und bei weiteren 9 Patienten (5,8%) war das
Transplantat teilweise oder vollständig zerstört. In der Mehrzahl dieser Fälle (10,3%)
wurde bei Second-Look ein neues Transplantat eingesetzt. Teilweise (4%) fehlen
Angaben zum Zustand des Transplantats.
Abbildung 41: Zustand des Trommelfelltransplantats
48
Schallleitungsaufbau und Tympanoplastik-Typen bei Second-Look
Auch bei der Second Look - Operation wurde in der Mehrzahl der Fälle (57,8%) eine
Tympanoplastik Typ III durchgeführt. 36 Patienten (23,4%) erhielten eine
Tympanoplastik ohne Typ, während 18 Patienten (11,8%) eine Tympanoplastik Typ
I bekamen Bei 8 Patienten handelte es sich bei Revision lediglich um eine
Tympanoskopie. Nur ein Patient erhielt eine Tympanoplastik Typ II.
Abbildung 42: Tympanoplastik bei Second-Look
Prothesenversorgung bei Second-Look
Während 38 Patienten bereits bei Erstoperation prothetisch versorgt wurden,
erhielten 23 Patienten erst in einer der darauf folgenden Operationen eine Prothese.
Hierbei konnte beobachtet werden, dass mit der Anzahl der Revisions-Operationen
die Anzahl verwendeter TORP-Prothesen stetig zunahm, bis sie schließlich mit
gleicher Häufigkeit wie die PORP-Prothesen eingesetzt wurden.
Abbildung 43: Prothesenversorgung bei Primär- und Folgeeingriffen
49
In 13 Fällen (41,9%) wurde die bei der Erstoperation eingesetzte Prothese im
Second-Look weiterhin benutzt. Während sie bei 9 Patienten belassen wurde, musste
sie bei 4 Patienten vorrübergehend entfernt und im gleichen Eingriff wieder
eingesetzt werden. 4 Patienten erhielten eine neue PORP-Prothese, bei 2 weiteren
Patienten war das Einbringen einer TORP-Prothese nötig. Acht der einunddreißig
Patienten (25,8%), die eine PORP-Prothese bei Erstoperation erhalten hatten,
erhielten keinen Second-Look-Eingriff. Bei 2 Patienten wurde die Prothese entfernt
und nicht durch eine neue ersetzt. Ein weiteres Mal wurde anstelle der Prothese
Knorpel zur Rekonstruktion der Schallleitungskette eingesetzt.
Abbildung 44: Prothesenversorgung bei Second-Look
50
Intra- und postoperative Eingriffe
Bei 79 der 154 Patienten (51,3%) wurde bei Zweitoperation ein zusätzlicher Eingriff
durchgeführt. Wiederum waren Mehrfachnennungen möglich. Bei jeweils 5
Patienten (12,8%) handelte es sich hierbei um eine Mastoidektomie oder
Konchotomie. 4 Patienten (10,3%) erhielten eine Septumkorrektur. 3 Patienten
erhielten eine Paracentese oder ein Paukenröhrchen auf dem kontralateralen Ohr, 1
Patient am erkrankten Ohr. Bei weiteren 20 Patienten (51,3%) wurden anderweitige
Operationen im HNO-Bereich, beispielsweise eine Biopsie, durchgeführt worden.
Abbildung 45: Intraoperative Eingriffe
51
4.4. Weitere Revisionsoperationen
Bei den 217 Patienten wurden insgesamt 412 Operationen durchgeführt. Darunter
waren 154 Zweit-Operationen und 31 Dritt-Operationen. 8 Patienten benötigten vier
Operation, 3 Patienten fünf Operationen und ein Patient eine sechste Operation.
Abbildung 46: Operationsmethode bei Revisionen
Operativer Zugangsweg
In der überwiegenden Zahl der Folgeoperationen wurde der endaurale Zugangsweg
gewählt. So wurde dieser bei der 2. Revision in 80,6%, bei der 3. Revision in 87,5%
und bei 4. und 5. Revision in 100% der Fälle benutzt. Selten wurde von
retroaurikulär oder kombiniert vorgegangen.
52
Abbildung 47: Operativer Zugang bei Revisionen
Cholesteatomausbreitung bei Revisionen
Betrug die Rezidivrate bei Second-Look noch 45,5%, so sank sie bei 3´rd look auf
42%. Bei der 4´th look Operation betrug sie wiederum 62,5%, während die drei
Patienten bei vierter Revision und ein einziger Patient, der sich einer sechsten
Operation unterziehen musste, kein weiteres Cholesteatom aufwiesen.
Abbildung 48: Cholesteatomausbreitung bei Revisionen
53
4.5. Ergebnisse der Nachuntersuchung
Bei allen 217 Patienten wurde eine Nachuntersuchung durchgeführt. Dabei musste
der Zeitraum zwischen Operation und Nachuntersuchung mindestens 3 Monate
betragen. Als Nachbeobachtungszeitraum wurde in dieser Arbeit das Intervall
zwischen erster Operation und letzter Patientenvorstellung festgelegt. Im Mittel
betrug dieser 28 Monate mit einem Minimum von 3 Monaten und einem maximalen
Intervall von 90 Monaten.
Die Nachuntersuchung bestand zum einen aus dem erhobenen Ohrbefund, des
Weiteren aus der audiologischen Untersuchung. Begutachtet und dokumentiert
wurden insbesondere Zustand von hinterer Gehörgangswand und Trommelfell, sowie
Paukenbelüftung aber auch der Zustand des kontralateralen Ohres.
Ohrbefund bei Nachuntersuchung
In 177 Fällen (83%) zeigte sich das Ohr bei Nachuntersuchung trocken. Bei weiteren
17 (8%) Patienten war es nur zeitweise trocken, während bei 10 Patienten (5%) eine
Otorrhoe beziehungsweise ein feuchter Gehörgang oder eine feuchte Höhle zu sehen
war. Bei 4% der Patienten findet sich keine Angabe hierzu.
Abbildung 49: Ohrbefund bei Nachuntersuchung
Zustand der hinteren Gehörgangswand
153 der 217 Patienten (70,5%) wiesen bei Nachuntersuchung eine intakte
Gehörgangshinterwand auf. Bei 64 Patienten (29,5%) war die hintere
Gehörganswand nicht mehr oder nur noch teilweise vorhanden. Hiervon waren 50
54
Patienten im Ersteingriff mit der offenen Technik operiert worden. Weitere 14
Patienten waren im Second-Look mit offener Technik operiert worden.
Abbildung 50: Zustand der hinteren Gehörgangswand
Paukenbelüftung bei Nachuntersuchung
Wie schon bei der präoperativen Untersuchung, so wurde auch bei der
Nachuntersuchung meist auf das Durchführen eines Valsalva-Manövers verzichtet
(71%). Lediglich in 31% wurde die Belüftung der Pauke dokumentiert. Vergleicht
man nur die Zahlen der Patienten, bei denen eine Belüftung oder Minderbelüftung
dokumentiert wurde, so stellt man fest, dass in 84,1% eine Belüftung vorlag,
während in den übrigen Fällen die Pauke nicht lufthaltig war.
Abbildung 51: Paukenbelüftung
55
Zustand des Trommelfells
Der Zustand des Trommelfells wurde genau dokumentiert und ausgewertet. Bei
dieser Frage war wiederum eine Mehrfachnennung möglich.
Erfreulich war hierbei besonders die geringe Rate an Trommelfellperforationen. Eine
solche lag lediglich bei 11 Patienten vor (5%). In 160 Fällen lag ein intaktes und
reizloses Trommelfell vor. Bei den übrigen Patienten wurden teils verdickte,
gerötete, vernarbte und teils retrahierte Trommelfelle beobachtet. Insgesamt 29
Patienten wiesen ein teilweise retrahiertes Trommelfell auf. Hierbei lag in 25 Fällen
eine epitympanale Retraktion vor. Weitere vier Patienten wiesen aufgrund der
Minderbelüftung ein adhäsives Trommelfell auf.
Abbildung 52: Zustand des Trommelfells
56
Zustand des kontralateralen Ohres bei Nachuntersuchung
In 118 Fällen (54,4%) fand sich ein unauffälliger Ohrbefund kontralateral. Bei
immerhin 35 Patienten (16,1%) wurde das Gegenohr ebenfalls operiert. Bei 23 dieser
Patienten lag ein bilaterales Cholesteatom vor. 18 Patienten (8,3%) wiesen eine
Trommelfellretraktion auf und weitere 6 Patienten (2,8%) hatten eine
Trommelfellperforation.
Abbildung 53: Zustand des kontralateralen Ohres bei Nachuntersuchung
Audiologische Ergebnisse
Sowohl präoperativ vor der ersten Ohroperation, als auch bei der Nachuntersuchung
wurden bei den Patienten Hörtests durchgeführt um die Auswirkung der Operation
auf die Hörleistung zu erfassen. Es wurde hierbei jeweils die Luft- als auch die
Knochenleitung bei 500, 1000, 1500, 2000, 3000 und 4000 Hz bestimmt.
Insgesamt konnten bei 217 Patienten 177 verwertbare Audiogramme angefertigt
werden.
Bei einigen Patienten konnten jedoch keine Audiogramme erstellt werden. Zum Teil
handelt es sich hierbei um nicht kooperative Patienten, zum Beispiel geistig
behinderte oder demente Personen. Bei fünf Patienten lag bereits präoperativ eine
Surditas vor. Teils konnte aus anderen Gründen kein Audiogramm angefertigt
werden oder es fehlte entweder das präoperative oder postoperative Audiogramm, so
dass ein Vergleich nicht möglich war.
57
Audiologie - Gesamtergebnis
Die Luftleitung in dB betrug präoperativ im Mittel bei 500 Hz 43,05 dB, bei 1000 Hz
42,56 dB, bei 1500 Hz 42,29 dB, bei 2000 Hz 41,68 dB, bei 3000 Hz 44,34 dB und
bei 4000 Hz 49,60 dB. Postoperativ kam es zu einer Verbesserung der Hörleistung
mit einer Verminderung des Hörverlustes bei 500 Hz um 6,26 dB auf 36,79 dB, bei
1000 Hz um 6,19 dB auf 36,38 dB, bei 1500 Hz um 6,86 dB auf 35,43 dB, bei 2000
Hz um 6,37 dB auf 35,31 dB, bei 3000 Hz um 3,05 dB auf 41,29 dB.
Der größte Benefit war im niedrigen und mittleren Frequenzbereich angesiedelt. Die
durchschnittliche Hörverbesserung lag hier bei 6,42 dB. Demgegenüber blieb die
Hörleistung bei 4000 Hz nahezu unverändert. Bei der Untersuchung der
Knochenleitung konnte kein signifikanter Unterschied konstatiert werden.
Abbildung 54: Hörtest prä- und postoperativ Das bessere Hörvermögen stellt sich ebenso in einer Verringerung des air bone gaps
(ABG) als Differenz zwischen Luft- und Knochenleitung, dar. Aufgrund der nur sehr
geringen Verschlechterung der Knochenleitung postoperativ, entspricht die Differenz
der prä- und postoperativen Werte weitestgehend derjenigen zwischen prä- und
postoperativer Luftleitung. In den Frequenzen 0,5 – 1 – 1,5 – 2 – 3 und 4 kHz wurde
einer Verringerung des air bone gap um 6,99 – 6,68 – 7,42 – 6,74 – 3,58 und 0,14
58
mit einer mittleren Verbesserung von 5,26 dB erzielt. Insgesamt konnte bei 157
Patienten (89,2%) ein postoperatives Air bone gap von <30 dB erreicht werden. Bei
65,9% der Patienten lag dieses sogar unter 20dB.
Abbildung 55: air bone gap Gesamtgruppe Der Pure tone average stellt den Mittelwert der Luftleitung in den Frequenzen 0,5 – 1
– 2 und 3kHz bzw. 4kHz dar. Er ist allgemein gültig und wird nach den American
Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evalution of results of
treatment of conductive hearing loss aus oben genannten Werten berechnet um einen
Vergleich mit anderen Studien zu ermöglichen.
Bei 73 von 177 Patienten (41,2%) konnte ein PTA kleiner 30dB erzielt werden. In 38
Fällen lag dieser Wert zwischen 30 und 40 dB und in weiteren 61 Fällen über 40 dB.
59
Abbildung 56: PTA und Air bone gap der Gesamtgruppe Vergleicht man die Audiologischen Daten der Patienten im Hinblick auf
Rezidivfreiheit bei Second-Look beziehungsweise Zweit-Operation, so kann man
deutlich erkennen, dass Patienten, welche im Zweiteingriff ein Rezidiv/Residuum
aufwiesen, schon vor der ersten Operation eine Hörminderung aufgewiesen haben,
welche ca. 3-4 dB höher ist, als bei Patienten, die kein Rezidiv/Residuum aufwiesen.
Auch hier ist kein Unterschied in der Knochenleitung festzustellen.
60
Abbildung 57: Präoperative Hörminderung im Hinblick auf Rezidivfreiheit bei Second-Look-OP Ein Vergleich der audiologischen Ergebnisse hinsichtlich der Operationstechnik gibt
sowohl Aufschluss über Unterschiede im präoperativen Hören, als auch über die
postoperative Hörverbesserung. Insgesamt ist festzuhalten, dass Patienten, bei denen
das Anlegen einer Radikalhöhle im Verlauf der gesamten Krankengeschichte, das
heißt nicht nur bei Erstoperation sondern auch bei etwaigen Revisionen, bereits vor
dem Ersteingriff eine circa 6-10 dB stärkere Hörminderung zeigten, als Patienten, die
mit der geschlossenen Technik operiert wurden.
Weiterhin konnte festgestellt werden, dass Patienten mit Radikalhöhle hinsichtlich
der absoluten Hörverbesserung in Dezibel durch Intervention einen größeren Benefit
aufwiesen, nämlich 8,21 dB als Patienten, die mit der Intact canal wall Technik
operiert wurden. Hier lag die Hörverbesserung lediglich bei 5,32 dB. Beide Angaben
beziehen sich auf die Frequenzen 500 – 2000 Hz.
61
Abbildung 58: Audiogramm bei CWD-Technik (n=44)
Abbildung 59: Audiogramm bei ICW (n=127)
62
Das durchschnittliche Air bone gap in Abhängigkeit von der Operationstechnik ist in
der folgenden Abbildung dargestellt. Die Mittelwerte wurden auch hier nach den
American Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evalution of
results of treatment of conductive hearing loss aus den Frequenzen 0,5 – 1 – 2 und
3kHz (bzw. 4kHz) berechnet. Hier zeigt sich eine Verbesserung von 5,26 dB bei
geschlossener und 7,09 dB bei offener Technik und 6,00 dB im Gesamtkollektiv.
Abbildung 60: Air bone gap in Abhängigkeit von OP-Technik
63
5. Diskussion Epidemiologie
Die jährliche Inzidenz des Cholesteatoms beträgt bei Erwachsenen 9/100.000.
Männer scheinen hierbei häufiger betroffen zu sein. Mit 61% männlichen Patienten
entspricht die Geschlechtsverteilung dieser Studie den in der Literatur angegebenen
Zahlen zwischen 41 und 60% [9, 20, 24, 32].
Seitenlokalisation
Mit 55% etwas häufiger vom Cholesteatom betroffen war das rechte Ohr. Einen
Anhalt für die bevorzugte Lokalisation auf einer bestimmten Seite gibt es in der
Literatur nicht. So werden für das rechte Ohr teils Raten von 75% aber auch von
43% angegeben. Mit 11,85% ist das Auftreten einer bilateralen Erkrankung in der
vorliegenden Studie etwas häufiger als in der Literatur [9, 15].
Präoperative Beschwerden
Die Hauptbeschwerden der Patienten sind subjektive Hörminderung (80%) und
Otorrhoe (66%). Über Tinnitus klagten 27%. Vertigo wurde in 14% der Fälle
angegeben. Eine präoperative Ertaubung lag nur in einem Fall vor, eine periphere
Fazialisparese in 4 Fällen und ein Fistelsyndrom in 1 Fall. Deveze beobachtete in
seiner Studie eine Rate von 94% mit Otorrhoe, hiervon 72% chronisch und 22%
vorübergehend bei Kontakt mit Wasser. Schwindel gab er mit 25% relativ häufig an.
Beschwerdedauer
Bei 51,2% der Patienten betrug die präoperative Beschwerdedauer mehr als zwei
Jahre. Lediglich 22% gaben eine Beschwerdedauer unter einem halben Jahr an. In
der Literatur finden sich hierzu schwankende Angaben zwischen einem und dreißig
Jahren [9, 44]
Zustand des kontralateralen Ohres
Als wichtigster pathogenetischer Faktor in der Cholesteatomentstehung wird eine
chronische Minderbelüftung der Paukenhöhle angesehen. Diese kann entweder
permanent durch eine unzureichende Tubenöffnung bestehen, ähnlich wie sie bei
64
Kindern infolge von Adenoiden mit Verlegung der Tubenwülste beobachtet wird,
oder intermittierend durch einen ungenügenden Tubenschluss und den Unterdruck im
Nasopharynx, beispielsweise beim „Sniffing“. Beide Pathomechanismen führen zu
einem Unterdruck im Mittelohr und begünstigen so die Ausbildung einer Retraktion
des Trommelfells [28].
54,4% der Studienteilnehmer gaben bei der Befragung eine chronische Otitis media
in der Vorgeschichte an, bei etwa einem Drittel lag diese beidseitig vor. 45,6% der
Patienten wiesen einen pathologischen Befund des Gegenohres auf. 23 Patienten
waren bilateral am Cholesteatom erkrankt. Eine Retraktion auf der Gegenseite wurde
bei 18 Patienten beobachtet, eine Perforation bei 6 Patienten.
Selaimen da Costa untersuchte in einer Studie aus dem Jahre 2008 500 Patienten mit
chronischer Otitis media mit und ohne Cholesteatom und fand bei 83,3% der
Cholesteatompatienten einen pathologischen Befund am kontralateralen Ohr. In den
meisten Fällen handelte es sich hierbei um eine Retraktion (50,1%). Eine
Trommelfellperforation bestand bei 19,3%, ein kontralaterales Cholesteatom in
13,3% [33]. In der hier vorliegenden Studie ist die Cholesteatomrate des Gegenohres
mit 11,85% ähnlich hoch. Die Häufigkeit von Trommelfellperforation und
Retraktionen sind jedoch deutlich niedriger.
Bildgebung
Die Diagnose „Cholesteatom“ ist auch heute noch eine klinische. In der hier
vorliegenden Studie ist dies anhand der geringen Anzahl durchgeführter
röntgenologischer Untersuchungen erkennbar. Nur vereinzelt wurde präoperativ eine
Bildgebung durchgeführt. Während früher das Röntgen nach Schüller state of the
art war, so ist es heute das CT.
Im nicht voroperierten Ohr lassen sich hiermit Aussagen zu Belüftung des Mastoids,
Ausdehnung eines möglichen Cholesteatoms, Zustand der Gehörknöchelchenkette
und möglichen Komplikationen wie Defekte des Tegmen tympani, Ursachen einer
Fazialisparese, Hirnabszesse und Innenohrabnormitäten, treffen.
Firas et al. führten 2008 eine Studie mit 50 Patienten mit chronischer
Mittelohrentzündung - hiervon 19 voroperiert, durch, um die Aussagekraft des
präoperativ durchgeführten CT zu ermessen. Ziel war es, ein mögliches
Cholesteatom zu erkennen oder auszuschließen. Sie stellten fest, dass die Sensitivität
lediglich 80%, die Spezifität 48%, der positive prädiktive Wert 60,6% und der
65
negative prädiktive Wert 70,6% betrugen. Diese Werte waren bei voroperierten
Patienten noch deutlich schlechter (Sensitivität 71%, Spezifität 42%). Dies sei darauf
zurückzuführen, dass die Haupterkennungszeichen des Cholesteatoms in der
Computertomografie, die Knochenarrosion und das Vorhandensein von
Weichteilgewebe im Felsenbein darstellten. Nach einer stattgefundenen Operation
ließen sich die durch die Operation bedingten Veränderungen, zum Beispiel
Vorhandensein von Narbengewebe und Knochendestruktion computertomografisch
nicht adäquat von einem neuerlichen Cholesteatomwachstum unterscheiden.
Weiterhin stellten Firas et al. fest, dass die Ergebnisse der Bildgebung keinen
Einfluss auf das klinische Management hatten.
Im Gegensatz zur präoperativ durchgeführten Bildgebung, scheint die Bildgebung im
Rahmen der Diagnostik eines möglichen Rezidivcholesteatoms, mehr und mehr an
Bedeutung zu gewinnen. So erschienen in den letzten Jahren zahlreiche Studien, die
den Nutzen der ebenfalls zahlreichen neuen MRT-Techniken untersuchten. Der
Vorteil der Magnetresonanztomografie liegt hierbei nicht nur in der fehlenden
Strahlenbelastung. Vielmehr ist es im Gegensatz zur Computertomografie möglich,
Cholesteatom von Granulationsgewebe und Hirngewebe zu unterscheiden.
Ziel der angestellten Bemühungen war und ist es, ein mögliches
Rezidivcholesteatom hinter einer verschlossenen Höhle sicher in der Bildgebung zu
erkennen bzw. auszuschließen um dem Patienten eine unnötige Second Look -
Operation zu ersparen.
Migirov et al. untersuchten im Jahre 2009 4 Patienten nach stattgefundener
Mastoidektomie bei Cholesteatom, bei denen computertomografisch der Verdacht
auf eine Cholesteatomrezidiv bestand. In allen Fällen wurde präoperativ ein echo-
planares Diffusions-gewichtetes MRT durchgeführt. Während im MRT bei allen 4
Patienten eine Herniation von Hirngewebe festgestellt werden konnte, was sich
intraoperativ bestätigte, war ein Cholesteatomausschluss durch das CT nicht
möglich. Migirov folgert hieraus, dass eine Herniation von Hirngewebe, wie sie nicht
selten nach Mastoidektomie vorkommt, sicher anhand eines MRT von einem
Rezidivcholesteatom unterschieden werden könne. Eine unnötige Zweitoperation
ließe sich so häufig vermeiden [22].
Zahlreiche weitere Autoren verglichen präoperativ (vor Second Look - Operation)
durchgeführte Kernspinaufnahmen mit intraoperativ gefundenem
Rezidivcholesteatom. Ayache et al. untersuchten 2005 41 Patienten nach Canal-
66
wall-up-Technik vor Revisionsoperation. Ein Rezidivcholesteatom wurde
intraoperativ bei 19 Patienten vorgefunden. In 17 Fällen wurde dieses korrekt
detektiert. In den übrigen 2 Fällen zeigte sich intraoperativ lediglich eine
Cholesteatomperle mit einem Durchmesser kleiner 3 mm. Falsch-positive Fälle
kamen nicht vor. Hieraus ergeben sich eine Sensitivität von 90%, Spezifität von
100%, positiver prädiktiver Wert von 100% und negativer prädiktiver Wert von 92%.
Cholesteatomrezidive mit einer Größe von über 3 mm konnten demzufolge sicher
mittels des hier benutzten MRT mit verzögerter Post-Kontrastmittel T1 –Wichtung
erkannt werden [3].
Durch die stetige Verbesserung der Kernspin-Tomografie, ist es heute möglich,
bereits kleine Rezidivcholesteatome zu erkennen. Neben der Post-Gadolinium T1-
Wichtung seien hier auch die „array spatial sensitivity encoding technique (ASSET)
single shot echo-planare DWI (diffusion weighted imaging)“ und die „multishot fast
spin-echo periodically rotated overlapping parallel lines with enhanced
reconstruction (PROPELLER) DWI“ erwähnt.
Lehmann et al. verglichen 2009 die 3 oben genannten Methoden (PROPELLER vs.
ASSET vs. Postgadolinium T1-MRT) [19]. Dabei bescheinigen sie der
PROPELLER-MRT die beste Visualisierung eines Rezidivcholesteatoms, obgleich
aufgrund der nur möglichen axialen Schichten, das Tegmen tympani nicht optimal
dargestellt werde. Die Vorteile dieser Technik seien die Reduktion von Artefakten
und der bessere Kontrast im Vergleich zur T1-Wichtung. Sensitivität, Spezifität, PPV
und NPV sind hier am höchsten. Erreicht werde dies beim PROPELLER-MRT
durch die besondere Art der Datensammlung, durch die vor allem
Bewegungsartefakte minimiert würden.
Trotz verbesserter Bildgebung stellt die Second Look - Operation nach erfolgter
Canal wall up –Operation auch heute noch das Therapiekonzept der Wahl dar.
Obgleich erste Ergebnisse hohe Trefferquoten bei der Rezidiverkennung mittels
verschiedener MRT-Techniken erkennen lassen, soll und muss die Sinnhaftigkeit
und Verlässlichkeit von Bildgebenden Verfahren als Ersatz einer Second Look -
Operation erst noch in weiteren Studien mit größeren Fallzahlen belegt werden.
Auch in unserer Klinik findet eine solche Studie aktuell statt.
Zugangsweg
67
In 96,8% wurde der endaurale Zugangsweg gewählt. In 5 Fällen war es nötig
gleichzeitig von retroaurikulär vorzugehen. Dabei handelte es sich in einem Fall um
ein sehr ausgedehntes Mittelohr- und Felsenbeincholesteatom, welches 2-zeitig, erst
endaural und später von retroaurikulär entfernt wurde. In einem weiteren Fall war
über den endauralen Zugang die Übersicht über vordere Pauke und Hypotympanon
nicht ausreichend, so dass intraoperativ entschieden wurde, von retroaurikulär weiter
vorzugehen. In zwei Fällen fand man ebenfalls nach anfänglichem endauralen
Vorgehen ein vollkommen von Cholesteatom ausgefülltes Mastoid, so dass man sich
auch hier für ein retroaurikuläres Vorgehen entschied. Nur sehr selten wurde ein rein
retroaurikulärer Zugang gewählt.
Marchioni untersuchte 2009 die Grenzen des endauralen endoskopischen Vorgehens
anhand von CT-Daten und intraoperativem Befund. Er klassifizierte den Sinus
tympani (ST) in 3 Typen: Typ A (begrenzter ST), B (tiefer ST) und C (tiefer ST mit
posteriorer Ausdehnung). Er stellte fest, dass bei den Typen A und B in 94% ein
guter Überblick möglich ist, während bei Typ C dies nur in 60% der Fall war. In
diesen Fällen empfiehlt er einen posterioren retrofacialen Zugang [21])
Intraoperativer Befund
Mit 91,2% war das Epitympanon die bevorzugte Lokalisation des Cholesteatoms.
Jedoch war dieses in den meisten Fällen nicht hierauf beschränkt. In 113 Fällen war
gleichzeitig das Mastoid befallen. In 35 Fällen waren Epi-/Meso- und
Hypotympanon gleichzeitig befallen und in 8 Fällen zusätzlich Antrum und Mastoid.
Auch in der Literatur stellt das Epitympanon die bevorzugte Lokalisation dar. Häufig
wird zwischen epi- und mesotympanalem Cholesteatom unterschieden, wobei dann
mit Raten zwischen 52 und 77% das epitympanale Cholesteatom teilweise
wesentlich häufiger gesehen wird [11, 15]. Kim fand 2009 mit 57% sehr häufig
ausgedehnte Cholesteatome mit Befall von Attik, Antrum und Sinus tympani [16].
Eine ähnliche Verteilung fand auch Lesinskas [20].
Einen freiliegenden Nervus facialis fanden wir in 16,1%. In 3,2% war dieser auch
dehiszent. Ähnliche Angaben finden sich bei Kim und Deveze [9, 16]. Deveze
beschreibt weiterhin in 20% der Fälle eine Fistel des lateralen Bogengangs.
Dornhoffer fand diese in seiner Studie nur in 4% [11]. Eine Fistel beziehungsweise
Zerstörung eines der Bogengänge fanden wir in drei Fällen (1,4%).
68
Zustand der Gehörknöchelchenkette
Lediglich bei 7,8% der Patienten war die Kette ohne pathologischen Befund. In den
meisten Fällen war diese jedoch von Cholesteatom umgeben und/oder arrodiert.
Durch die knochendestruktive Eigenschaft, kommt es bei fast allen Patienten im
Verlauf der Erkrankung zu einer Affektion der Kette. Dadurch lässt sich erklären,
dass bei 12 Patienten die Kette gänzlich aufgebraucht war. Viele Studien zeigen
hierzu ähnliche Ergebnisse [11, 16, 44].
Trommelfellaufbau
Während bis in die 1990-er Jahre hinein vorwiegend auf Faszie zum
Trommelfellaufbau im Rahmen der Cholesteatomchirurgie zurückgegriffen wurde,
werden heute fast ausschließlich Knorpel-Perichondrium-Transplantate verwendet
[43].
Bei den 217 Patienten der vorliegenden Studie erfolgte der Trommelfellaufbau in
der Mehrzahl der Fälle (53%) mittels Knorpel-Perichondrium-Transplantat. In
weiteren 13,4% der Fälle wurde Perichondrium und in 10,6% der Fälle Knorpel
benutzt. Somit wurde in insgesamt 79% der Operationen Knorpel und/oder
Perichondrium zur Tympanoplastik eingesetzt. Lediglich in 19% der Fälle wurde
Faszie verwendet. Bei 20 dieser 42 Patienten lag präoperativ keine
Trommelfellperforation vor. Ein während der Operation entstandener Defekt wurde
anschließend mit Faszie gedeckt. Jeweils bei einem Patienten lag eine subtotale oder
totale Trommelfellperforation vor. Trotz der Deckung des Defektes mittels Faszie
zeigten beide bei der Nachuntersuchung ein intaktes und nicht retrahiertes
Trommelfell.
Die ursprüngliche Annahme, dass Knorpel durch seine Rigidität und Dicke zu einem
schlechteren Hörvermögen führe, konnte durch zahlreiche Studien [40, 43]
eindrucksvoll widerlegt werden. Uzun vergleicht in seiner Studie aus dem Jahre 2003
61 Patienten mit Pars-tensa-Cholesteatom. Hiervon erhielten 32 Patienten einen
Trommelfellaufbau mittels Knorpelpalisaden und 29 Patienten mittels Faszie.
Während anfangs kaum ein Unterschied der Hörverbesserung in beiden Gruppen
festzustellen ist, sind die späten Hörresultate in der Knorpelgruppe deutlich
überlegen [40]. Ähnliche Ergebnisse zeigt eine Studie von Anderson aus dem Jahr
69
2004. Auch er beschreibt einen signifikanten Unterschied in den späten
Hörergebnissen zu Gunsten der Knorpelpalisaden-Technik [2].
Die besseren Hörergebnisse in Langzeituntersuchungen ließen sich durch eine
geringfügig stattfindende Ausdünnung des Knorpels erklären. Zur Ermittlung der
optimalen Knorpeldicke gibt es einzelne Veröffentlichungen. Guneri rät in seiner
Studie aus 2009 zu einer maximalen Knorpeldicke von 0,5 mm [13]. Lee et al.
ermittelten experimentell eine Knorpeldicke von 0,1 – 0,2 mm für große und 0,1mm
für kleine Perforationen als optimale Werte [18]. Obgleich eine geringere
Knorpeldicke wohl zu besserem Hören führt, ist eine Ausdünnung des Knorpels
begrenzt, da bei zu geringer Dicke der Knorpel zu einer Verkrümmung zum
Perichondrium neigt und zusätzlich schwerer eingepasst werden kann [43].
Die Knorpelentnahme in unserer Klinik erfolgt in 90% der Fälle aus dem Tragus.
Hierbei wird ein ca. 2 mm breiter Knorpelstreifen am Tragus-Dom belassen, um
unschöne kosmetische Folgen zu vermeiden. In ca. 10% der Fälle wird der Knorpel
aus dem Cavum conchae geborgen. Der Knorpel wird anschließend auf eine Dicke
von 200 – 400 Mikrometer zurechtgeschnitten. Der Trommelfellaufbau erfolgt
mittels Palisadentechnik, Schildtechnik bis hin zur Knorpel-Perichondrium-Insel-
Technik.
Vorteile des Trommelfellaufbaus mit Knorpel gegenüber Faszie sind die höhere
mechanische Stabilität, Widerstandsfähigkeit in entzündeter Umgebung [43],
schnelle Reepithelisierung [23] und der gleichzeitig mögliche Einsatz zur
Rekonstruktion der hinteren Gehörgangswand und zur Radikalhöhlenverkleinerung.
Im Gegensatz zu Faszie und Perichondrium atrophiert Knorpel nur sehr geringfügig.
Buckingham untersuchte im Jahre 1992 63 Trommelfelle nach Tympanoplastik. 43
hiervon wurden mit Faszie, 20 mit Perichondrium aufgebaut. Dabei beobachtete er in
der Gruppe mit Faszienaufbau in 80% der Fälle eine Atrophie, in der
Perichondriumgruppe in 40% [5]. Milewski führte zwischen 1989 und 1994 415
Tympanoplastiken mit Perichondrium-Knorpel-Insel-Transplantaten durch. In der
1996 veröffentlichten Studie wird eine Reperforationsrate von 10% genannt. Er
unterscheidet hierbei nicht zwischen Transplantatuntergang, Prothesenextrusion oder
erneuter epitympanaler Einziehung. Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum betrug
2 Jahre. Ein hohes Risiko für eine Reperforation stelle sowohl ein subtotaler bis
totaler Trommelfelldefekt (Reperforationsrate 13,9%) als auch das Einsetzen einer
Prothese dar. Dem hingegen betrug die Reperforationsrate bei Nicht-Einsetzen einer
70
Prothese lediglich 4,2% [23]. Anderson (2004) nennt Retraktionsraten von 6% und
eine Perforationsrate von 0% bei Tympanoplastik mit Knorpelpalisaden im
Gegensatz zu 36% und 12% bei Faszie [2]. Cayè-Thomasen beobachtete nach 10
Jahren eine Retraktionsrate von 19% und Perforationsrate von 13% bei
Palisadentechnik und 42% bzw. 21% bei Faszie [6].
In der vorliegenden Studie wurde bei 11 von 217 Patienten (5,1%) bei der
Nachuntersuchung eine Perforation festgestellt. Eine überschaubare Retraktion
wurde in 29 Fällen (13,4%) dokumentiert. Diese war in 24 Fällen epitympanal
lokalisiert.
Eine erhöhte Rezidivrate durch Verwendung von Faszie und dadurch erhöhte
Retraktionstaschenbildung ist durchaus denkbar. Studien zu diesem Thema konnten
leider nicht gefunden werden. Eine Cholesteatomentstehung nach Tympanoplastik
Typ I innerhalb des Trommelfells stellt mit 0,8% eine Rarität dar. Nejadkazem
wertete hierfür die Daten von 1121 Patienten nach TPL Typ I aus (ohne
Cholesteatom). In neun Fällen fand er ein umbonahes Cholesteatom, das in der Regel
asymptomatisch war. Als Ursache hierfür nimmt er eine mangelhafte Entfernung des
Epithels am Hammergriff an [25].
Operationstechnik und Rezidivhäufigkeit
Während in den ersten Jahrzehnten der Cholesteatomchirurgie fast einzig das
Ausräumen der Krankheit Ziel der Operation war und daher die offene Technik mit
Anlage einer Radikalhöhle bevorzugt praktiziert wurde, rückte später zunehmend das
postoperative Hörvermögen und damit auch die geschlossene Technik mit Erhalt der
hinteren Gehörgangswand in den Mittelpunkt. Jedoch musste man feststellen, dass
diese bei gutem Hörvermögen mit einer erhöhten Rezidivrate einherging. In den
darauf folgenden Jahrzehnten wurde versucht, die Vorteile beider Techniken,
vollständiges Ausräumen des Cholesteatoms bei guter intraoperativer
Übersichtlichkeit und gutes postoperatives Hören, miteinander zu verknüpfen.
Die offene Technik, damals vorwiegend über einen retroaurikulären Schnitt
vollzogen, bedarf, um eine gute Übersicht über das Mittelohr zu gewährleisten der
Wegnahme der hinteren Gehörgangswand und lateralen Attikwand. Um ein besseres
Hören postoperativ zu ermöglichen, forderten viele Chirurgen die Rekonstruktion der
hinteren Gehörgangswand. Portmann et al. entfernten diese hierfür temporär nach
Ausräumen des Mastoids und setzten sie anschließend wieder ein. Dornhoffer
71
entfernte die obere Hälfte der Gehörgangswand und rekonstruierte sie später mit
Knorpel [44].
Auch die geschlossene Technik wurde meist von retroaurikulär operiert. Der
Nachteil hierbei war der schlechte Überblick über zwei blinde Winkel, den vorderen
epitympanalen Recessus und den Sinus tympani. Viele Otochirurgen bevorzugen
daher einen kombinierten Zugang über einen retroaurikulären Schnitt und simultanen
endauralen Zugang. Während Mastoid, Antrum, Aditus und Teile des Epitympanons
über den transmastoidalen Weg nach retroaurikulärem Schnitt eröffnet wurden,
erfolgte der Zugang zur Paukenhöhle transmeatal durch Wegnahme der lateralen
Attikwand [44].
Die an dieser Studie teilnehmenden Patienten wurden überwiegend (n=167) mit der
geschlossenen Technik (Intact canal wall - Technique) operiert. In den meisten
Fällen wurde hierbei die hintere Gehörgangswand zurückgenommen und
anschließend mit Knorpel rekonstruiert. Bei den übrigen Patienten (n=50) wurde die
offene Operationstechnik angewandt. Bei 96% der Patienten wurde ein rein
endauraler Zugang gewählt.
Bei der Rekurrenz des Cholesteatoms muss zwischen Residual- und
Rezidivcholesteatom unterschieden werden. Während das Residualcholesteatom ein
Überbleibsel des bei der Erstoperation entfernten Cholesteatoms darstellt, handelt es
sich beim Rezidivcholesteatom um ein erneutes Auftreten der Erkrankung nach
vorübergehender Abwesenheit. Hierbei kann eine Unterscheidung teils schwer fallen.
In der vorliegenden Studie wird zusammenfassend von der Rezidivhäufigkeit
gesprochen, ohne zwischen Residuum und Rezidiv zu unterscheiden.
Die herangezogene Literatur zeigt im Vergleich beider Operationsmethoden,
geschlossene versus offene Technik, eine deutlich höher liegende Rate an Residual-
und Rezidivcholesteatomen bei der geschlossenen Technik. Während sie hier
zwischen 6,25 und 70% schwankt, wird sie bei der offenen Technik mit 5-20%
angegeben [44]. Die Fallzahlen der hierbei verglichenen Studien lagen zwischen 35
und 1142 Patienten.
Mit 32,7% liegt die Gesamtrezidivrate der vorliegenden Studie im Rahmen der in der
Literatur angegebenen Werte. Die Rezidivrate der ICW-Gruppe liegt mit 31,7%
ebenso in diesem Rahmen. Im Gegensatz hierzu ist in der CWD-Gruppe mit 36%
eine deutlich höhere Rezidivrate als in der Literatur (5-20%) zu finden. Sie übertrifft
hiermit sogar die Rezidivrate der ICW-Gruppe um 4,3 Prozentpunkte. Jedoch ist
72
hierbei zu beachten, dass es sich in eben diesen Fällen, wo das Anlegen einer
Radikalhöhle als unumgänglich angesehen wird, um ausgedehnte Cholesteatome
handelte.
In Anbetracht der stark schwankenden Rezidivraten insbesondere im Falle der
geschlossenen Technik, ist es nötig, die vorhandenen Studien genauer miteinander zu
vergleichen.
In Bezug auf die Operationstechnik ist ein Vergleich von ICW- und CWD-Methode
allein nicht ausreichend. Beide Techniken lassen sich sowohl von retroaurikulär, als
auch rein endaural oder kombiniert durchführen. Dabei zeigen kombinierte Zugänge
auch bei geschlossener Technik mit Gehörgangsrekonstruktion gute Ergebnisse [16,
20, 44]. In den genannten Studien fanden sich Rezidivraten zwischen 3 und 9,7%. Im
Gegensatz hierzu sind Studienergebnisse für den endauralen Zugang bei
geschlossener Technik leider nur vereinzelt zu finden. Dieser Zugang ist laut Ho der
heute bevorzugte Zugangsweg bei geschlossener Technik. In einer Studie mit 35
Patienten berichtet Ho von einer Rezidivrate von 20% bei Second Look - Operation
nach 6 Monaten [15]. Auch Gerlach berichtete 1982 von einer Rezidivrate von 20%
bei Second Look - Operation [12].
Weiterhin hängen die angegebenen Rezidivquoten stark von angewandten
statistischen Methoden und vom postoperativen Beobachtungszeitraum ab [8, 39]. So
berichteten Cody and McDonald über eine Zunahme der Rezidivrate nach 4 und 10
Jahren von 6 auf 7% und von 35 auf 45% bei CWD- und ICW-Technik. Kinney
beschrieb eine Zunahme von 7 auf 19% nach 5 und 10 Jahren bei Intact-canal-wall-
Mastoidektomien [17]. 2004 beschrieb Dornhoffer eine Verdreifachung der
Rezidivrate ebenfalls nach 5 und 10 Jahren von 5 auf 16% bei kombiniertem Zugang
mit Gehörgangsrekonstruktion [11].
Nyrop fand bei Cholesteatompatienten mit ausgedehntem Cholesteatom nach einem
Beobachtungszeitraum von 13 Jahren eine Rezidivquote von 70%. Bei einem
Großteil der Patienten musste im Verlauf eine Radikalhöhle angelegt werden [26].
Meist würde ein Rezidivcholesteatom jedoch innerhalb von 3 Jahren postoperativ
gefunden [11]. Ragheb berichtete 1987 von einer Rezidivquote von 45% nach 3,5
Jahren und anschließender Revision mit Radikalhöhlenanlage. Im Schnitt hätten
Patienten mit ICW-Technik 2,37 Operationen benötigt, Patienten mit CWD-Technik
hingegen lediglich 1,35 [30]. Zu ähnlichen Ergebnissen gelangt Roden 1996. Bei
lediglich 2 von 11 Patienten mit Rezidiv in einer Gruppe von 54 Patienten mit
73
geschlossener Technik, konnte bei Revision die ICW-Technik angewandt werden
[31]. Ho berichtet von einer Gesamt-Konversionsrate von 14% bei Second Look und
56% im Falle eines Rezidivs [15]. In der vorliegenden Studie wurde bei 50 Patienten
primär eine Radikalhöhle angelegt. Von 118 Patienten musste bei der Second Look -
Operation in 14 Fällen zur offenen Technik gewechselt werden. In 8 weiteren Fällen
war dies bei der zweiten Revision und einmal bei der dritten Revision nötig.
Demzufolge musste in insgesamt 19,5% der Fälle in Folgeeingriffen eine
Radikalhöhle angelegt werden. In 85% konnte die anatomische Struktur des äußeren
Gehörgangs erhalten werden.
Weiterhin berichten Roden [31] und Dornhoffer [11] von einer erhöhten Rezidivrate
nach mesotympanalem Cholesteatom im Vergleich zu epitymypanaler Lokalisation.
Auch in unserer Studie war in 141 von 217 Fällen das Mesotympanon mitbefallen.
Häufiger war nur das Epitympanon betroffen.
Die hohe Rate an Rezidiven bei geschlossener Technik, macht ein zweizeitiges
Vorgehen mit Kontrolloperation nach 9-12 Monaten erforderlich. So konnten wir bei
118 geplanten Second Look - Operationen nach geschlossener Technik 53 Rezidive
entfernen. Bei 20 Patienten handelte es sich hierbei lediglich um eine
Cholesteatomperle.
Die mehrzeitige Cholesteatomoperation wurde bereits im Jahre 1963 von Tabb
eingeführt. Er propagierte ein Vorgehen in 3 Schritten: Elimination der Krankheit in
der Erstoperation, Trommelfellaufbau in der Zweitoperation und Rekonstruktion der
Schallleitung in einer dritten Operation [36]. Zehn Jahre später führte dann Sheehy
das zweizeitige Vorgehen ein, wobei er ein einzeitiges Vorgehen mit simultanem
Schallleitungsaufbau bei fehlender Entzündung und Tympanosklerose, sowie
umschriebener Ausdehnung des Cholesteatoms, nicht ausschloss [34]. Ein
zweizeitiges Vorgehen wird auch von Gerlach empfohlen, um so Rezidive bereits in
ihrer Entstehung zu erkennen. Häufig fand er bei Second Look - Operation ähnlich
wie in unserer Studie Cholesteatomperlen vor, die er als „Indikatorperlen“
bezeichnete. Diese Perlen können bei der Second Look - Operation problemlos
entfernt werden. Sanna berichtete 2008 von 222 Patienten, die er mit der
modifizierten Bondy-Technik operierte. In 7,4% fand er in der Folgezeit ein Rezidiv
in Form einer Cholesteatomperle.
Eine signifikante Steigerung der Rezidivrate in Abhängigkeit von Brückenanlage
konnte in der vorliegenden Studie aufgrund der zu geringen Fallzahl mit nur 31
74
Patienten mit Brückenanlage, nicht nachgewiesen werden. So betrug die Rezidivrate
bei Brückenanlage 51,6%, während sie ohne Brückenanlage 44,7% betrug.. In einer
Studie aus 2009, in der unter anderem die Rezidivhäufigkeit in Abhängigkeit von der
Brückenanlage beim kindlichen Cholesteatom untersucht wurde, zeigte hier mit
53,6% ein deutlich erhöhtes Rezidivaufkommen im Vergleich zu 16% bei Verzicht
auf Brückenanlage [4].
Rezidivrate
ICW-Technik
Rezidivrate CWD-
Technik follow up
n=
Eigene Daten 31,7 36 28 Monate 217
Austin (1989) 39 4 --- 215
Brown (1982) 34 13 10 Jahre 1142
Cody and McDonald
(1984) 45 7 20 Jahre 423
Dornhoffer (2004) 16 --- 10 Jahre 50
Gerlach (1982) 20 --- --- 123
Hirsch (1991) 19 5 5 Jahre 164
Ho (2003) 26% --- 23 Monate 35
Kim et al. (2009) 3 --- 27 Monate 98
Lau and Tos (1988) 6,25 6,25 8 Jahre 224
Lesinskas (2004) 12,8 9,7 12 Monate 70
Mishiro et al. (2008) 16,7 3,5 5 Jahre 345
Nyrop and Bonding (1997) 70 15 13 Jahre 60
Sanna (2009) 7,4 --- 5 Jahre 222
Zhang (2010) 6 --- 16 Monate 83
Zustand des Ohres bei Nachuntersuchung
Bei 83% der Patienten war das Ohr zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung trocken.
Bei weiteren 8% wurde eine intermittierende Otorrhoe angegeben. Bei 5% der
Patienten waren ein feuchter Gehörgang beziehungsweise eine feuchte Höhle zu
sehen. In der Literatur finden sich hierzu Angaben zwischen 88,5 und 97,3% [9, 20].
Allgemein wird bei Radikalhöhle eine erhöhte Rate an Otorrhoe angegeben,
wohingegen Chang et al. in ihrer Studie aus dem Jahr 2000 eine Rate von 90,4%
trockener Ohren bei offener Methode angeben [7]
Audiologie
Bei insgesamt 177 von 217 Patienten waren verwertbare Audiogramme verfügbar. In
den prä- und postoperativ durchgeführten Audiogrammen wurden die Frequenzen
75
500, 1000, 1500, 2000, 3000 und 4000 Hz gemessen. Durch Mittelung der 4
Frequenzen (0,5 – 1 – 2 – 3) wurde das durchschnittliche Air bone gap berechnet.
Ebenso wurde der Pure tone average (PTA) als Mittelwert dieser 4 Frequenzen zur
Beurteilung des Gesamthörverlustes berechnet.
Insgesamt konnte bei 87 Patienten (49,4%) eine Verbesserung des ABG um >5 dB
erzielt werden. Hiervon wiesen 32 Patienten eine Verbesserung von 5-10 dB auf, 30
Patienten eine Verbesserung um 10-20 dB und 25 Patienten eine Verbesserung um
20-42 dB. Bei 67 Patienten (38%) war das Hören unverändert (Veränderung <5 dB).
In 22 Fällen (12,5%) kam es zu einer Zunahme des ABG von >5 dB. Das ABG
vergrößerte sich in 11 Fällen um 6-10 dB, in 10 Fällen um 10-20 dB und in einem
Fall um 46 dB. Im letzt beschriebenen Fall war ein Aufbau der
Gehörknöchelchenkette nicht möglich gewesen. Der postoperative PTA lag in 45%
der Fälle <30 dB, in 22% bei 30-40 dB und in 35% über 40 dB.
Insgesamt konnte bei 157 Patienten (89,2%) ein postoperatives Air bone gap von
<30 dB erreicht werden. Bei 65,9% der Patienten lag dieses sogar unter 20dB. 19
Patienten wiesen ein ABG größer 30dB auf. Es wurde eine durchschnittliche
Verbesserung des ABG um 6,00 dB erzielt.
Diese Hörergebnisse sind vergleichbar mit denen anderer Studien. Diese geben eine
durchschnittliche Verringerung des ABG um 1 – 20 dB und die Anzahl der Patienten
mit einem postoperativen ABG <20 dB mit 14-79,5 % an. Als ein Kriterium für den
Erfolg der Operation wird häufig eine Verringerung des Air bone gap auf unter 20dB
und ein PTA-Wert kleiner 30 dB genannt.
Dabei sind postoperative Hörleistung und operativ erzielbare Hörverbesserung von
mehreren Variablen abhängig. Liegt präoperativ bereits ein großes ABG vor, so ist
die Chance einer deutlichen Hörverbesserung durch die durchgeführte Operation
wesentlich höher, während Patienten mit geringem ABG postoperativ teils deutlich
schlechter hören. Weitere Faktoren, die zu schlechterem Hören postoperativ
beitragen sind Zerstörungsgrad der Gehörknöchelchenkette, Ausdehnung und
Lokalisation des Cholesteatoms, Alter des Patienten und Cholesteatomrezidiv [35].
Ragheb erzielte in einer Studie mit 455 Patienten 1987 eine Verringerung des ABG
um 1,2 bis 3,4 dB auf 20,9 – 32,8 dB postoperativ. Bei Patienten mit CWU-Technik
stellte er eine deutlich größere Verringerung (3,4 – 6,5 dB) als bei CWD-Technik
(1,2 – 2,1 dB) fest. Bei allen Patienten war eine Ossikuloplastik durchgeführt worden
[30]. Stankovic erreichte bei 53,3 bis 69,5% von 611 Patienten mit einem follow up
76
von über 5 Jahren abhängig von der Cholesteatomlokalisation (Attic-Sinus-Tensa)
ein Air bone gap kleiner 20dB. Die für das Hörergebnis bedeutsame Rezidivquote
betrug bei ihm lediglich 11,6% [35]. In einer Studie von Bogris aus 2009 mit 350
Patienten, die allesamt einen Trommelfellaufbau mittels Knorpel-Perichondrium-
composite-graft erhielten, erreichten 79,5% der Patienten postoperativ ein ABG
kleiner 30dB.
Weiterhin wird ein besseres Hörergebnis als Argument für das Durchführen der
geschlossenen Technik angeführt und so das Belassen beziehungsweise die
Rekonstruktion der hinteren Gehörgangswand als audiologisch bedeutende Struktur
gefordert. Zahlreiche Studien haben die Hörergebnisse beider Techniken in den
letzten Jahrzehnten verglichen [14, 29-31, 38].
Viele Autoren, unter ihnen Lesinskas, Ragheb, Stankovic, Toner und Roden
berichteten von besseren Hörergebnissen nach Canal wall up Technik. Quarantana et
al. konnten keinen Unterschied zwischen den audiologischen Ergebnissen beider
Techniken feststellen. Hirsch et al. verwiesen sogar auf bessere Hörergebnisse bei
der offenen Methode.
Ähnlich wie andere Autoren [35] stellten wir präoperativ ein schlechteres
Hörvermögen und Air bone gap bei Patienten fest, die später eine
Radikalhöhlenanlage benötigten. So betrug das mittlere ABG bei Patienten mit
offener Technik präoperativ 26,95 dB, während dies bei der geschlossenen Technik
23,3 dB betrug. Weiterhin beobachteten wir eine größere Verringerung des Air bone
gap bei den Patienten mit CWD-Technik. Während diese eine durchschnittliche
Verringerung des ABG um 7,09 dB auf 20,52 dB verzeichneten, verringerte es sich
bei Patienten mit ICW-Technik lediglich um 5,26 dB auf 18,02 dB.
Von 154 Patienten, die eine Zweitoperation benötigten beziehungsweise eine Second
Look - Operation erhielten, lagen in 133 Fällen verwertbare Audiogramme vor.
Anhand dieser ließ sich die Hörverbesserung in Bezug auf die Rezidivrate bei
Zweitoperation ermitteln. Es zeigte sich hierbei in der Rezidivgruppe mit 25 dB
bereits präoperativ ein größeres ABG als in der Gruppe, die sich in der Second Look
- Operation als rezidivfrei erwies. Hier lag das präoperative ABG bei 22,9 dB. Die
Hörverbesserung sowohl im PTA als auch im ABG unterschieden sich nur relativ
geringfügig. So verringerte sich das ABG in der Rezidivgruppe um 3,1 dB und der
PTA um 4,5 dB, während diese Werte in der rezidivfreien Gruppe 3,9 und 4,7 dB
betrugen. Postoperativ betrugen somit das ABG im Mittel 20,6 dB und der PTA 37
77
dB (mit Rezidiv) beziehungsweise das ABG 18,2 dB und PTA 33 dB (rezidivfrei).
Hierbei muss beachtet werden, dass wiederum in den Frequenzen 0,5 – 2 kHz die
Verbesserung des ABG deutlich größer war (4,4 – 6,4dB) als bei 3kHz (0,6-2) und 4
kHz. Bei 4 kHz kam es sogar zu einer Vergrößerung des ABG um 1,1-1,6 dB.
78
6. Schlussfolgerung Das Cholesteatom stellt eine chronische Mittelohrentzündung mit knochen-
destruktiven Eigenschaften dar. Der Pathomechanismus besteht aus einer
insuffizienten Belüftung des Mittelohres mit nachfolgender Entstehung einer
Retraktionstasche mit oder ohne Perforation des Trommelfells. Hierdurch gelangt
Gehörgangsepithel in die Pauke und löst dort eine chronische Entzündungsreaktion
aus, bei der verschiedene Entzündungsmediatoren eine wichtige Rolle spielen.
Die Diagnose „Cholesteatom“ wird klinisch anhand des typischen
otomikroskopischen Befundes und der ebenso typischen Klinik mit Otorrhoe und
Hörminderung gestellt. Bildgebende Verfahren spielen hierbei nur eine
untergeordnete Rolle und sollten vorwiegend bei Verdacht auf mögliche
Komplikationen eingesetzt werden. Hochentwickelte Kernspintomogramme könnten
jedoch in naher Zukunft bei der Vermeidung unnötiger Zweitoperationen zur
Erkennung oder Ausschluss von Rezidiven Verwendung finden.
Die Therapie des Cholesteatoms besteht auch heute noch in der operativen Sanierung
des Krankheitsprozesses und dem Wiederherstellen einer suffizienten Ventilation der
Pauke zur Vermeidung eines Rezidivs. Geschlossene und offene Techniken mit
verschiedensten Modifikationen sind hierfür gebräuchlich. Weiterhin stellt das
Belassen der hinteren Gehörgangswand beziehungsweise die Rekonstruktion dieser
zum Erhalt der ursprünglichen Anatomie eine Streitfrage unter Otochirurgen dar.
Dabei wird von Befürwortern der geschlossenen Technik vor allem das bessere
Hörergebnis angeführt. Anhänger der offenen Technik nennen als größten Vorteil die
geringe Rezidivrate nach Radikalhöhlenanlage. Die vorliegende Studie zeigt für
beide Techniken ähnlich gute Hörergebnisse. Sie zeigt auch, dass ein schlechtes
Hören nach offener Technik oft schon in der Ausgangslage begründet ist. So war das
Hören in dieser Gruppe schon präoperativ deutlich schlechter und indizierte damit
einen ausgedehnten Cholesteatombefall. Auch die Rezidivrate war in beiden
Gruppen ähnlich groß. Dies ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass bei
besonders ausgedehnten Befunden oftmals die offene Technik bevorzugt wurde.
Erscheint eine Rekonstruktion der hinteren Gehörgangswand möglich und sinnvoll,
so stellt diese zur Vermeidung häufiger Probleme bei offener Höhle wie
rezidivierenden Infektionen, lebenslang nötiger regelmäßiger Reinigung der Höhle
79
und notwendigem Schutz vor Wasser beispielsweise beim Wassersport, die für den
Patienten beste Therapieoption dar. Bei allen Patienten mit geschlossener Technik,
sollte nach 9-12 Monaten eine Second Look - Operation angestrebt werden um ein
Rezidiv frühzeitig erkennen und entfernen zu können. Gleichzeitig kann hierbei die
Rekonstruktion der Schallleitungskette erfolgen, sofern dies im Primäreingriff nicht
möglich war.
Die Wahl der Operationstechnik sollte demzufolge, und so wird es an unserer Klinik
schon seit Langem praktiziert und gelehrt, nicht von Vorlieben des Operateurs für
eine spezielle Technik abhängig gemacht werden, sondern sowohl medizinische
Variablen wie anatomische Verhältnisse, Cholesteatomausbreitung, Klinik des
Patienten und Erfahrung des Operateurs als auch soziale Faktoren wie Alter des
Patienten, Compliance und Möglichkeit des postoperativen Managements in die
Überlegungen einbeziehen. In jedem Fall ist auf eine ausreichend lange postoperative
Beobachtungszeit zu achten, da Rezidive häufig erst nach mehreren Jahren auftreten.
80
7. Literaturverzeichnis
1. Alzoubi FQ, Odat HA, Al-Balas HA, Saeed SR (2009) The role of preoperative CT scan in patients with chronic otitis media. Eur Arch Otorhinolaryngol 266:807-809 doi:10.1007/s00405-008-0814-6
2. Anderson J, Caye-Thomasen P, Tos M (2004) A comparison of cartilage palisades and fascia in tympanoplasty after surgery for sinus or tensa retraction cholesteatoma in children. Otol Neurotol 25:856-863 doi:00129492-200411000-00002 [pii]
3. Ayache D, Williams MT, Lejeune D, Corre A (2005) Usefulness of delayed postcontrast magnetic resonance imaging in the detection of residual cholesteatoma after canal wall-up tympanoplasty. Laryngoscope 115:607-610 doi:00005537-200504000-00010 [pii] 10.1097/01.mlg.0000161360.66191.29
4. Becker S (2009) Cholesteatome im Kindesalter - Erfahrungen mit offener und geschlossener Technik - eine retrospektive Analyse.
5. Buckingham RA (1992) Fascia and perichondrium atrophy in tympanoplasty and recurrent middle ear atelectasis. Ann Otol Rhinol Laryngol 101:755-758
6. Caye-Thomasen P, Andersen J, Uzun C, Hansen S, Tos M (2009) Ten-year results of cartilage palisades versus fascia in eardrum reconstruction after surgery for sinus or tensa retraction cholesteatoma in children. Laryngoscope 119:944-952 doi:10.1002/lary.20195
7. Chang CC, Chen MK (2000) Canal-wall-down tympanoplasty with mastoidectomy for advanced cholesteatoma. J Otolaryngol 29:270-273
8. Cody DT, McDonald TJ (1984) Mastoidectomy for acquired cholesteatoma: follow-up to 20 years. Laryngoscope 94:1027-1030
9. Deveze A, Rameh C, Puchol MS, Lafont B, Lavieille JP, Magnan J (2010) Rehabilitation of canal wall down mastoidectomy using a titanium ear canal implant. Otol Neurotol 31:220-224 doi:10.1097/MAO.0b013e3181c9960d
10. Dornelles C, Costa SS, Meurer L, Schweiger C (2005) Some considerations about acquired adult and pediatric cholesteatomas. Braz J Otorhinolaryngol 71:536-545 doi:S0034-72992005000400023 [pii] /S0034-72992005000400023
81
11. Dornhoffer JL (2004) Retrograde mastoidectomy with canal wall reconstruction: a follow-up report. Otol Neurotol 25:653-660 doi:00129492-200409000-00002 [pii]
12. Gerlach H (1982) [Is the "second look" justified after cholesteatoma surgery according to the closed technique? (Our concept of "indicator-pearl")]. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 61:294-296
13. Guneri EA, Ikiz AO, Erdag TK, Sutay S (2009) Cartilage tympanoplasty: indications, techniques, and results. J Otolaryngol Head Neck Surg 38:362-368
14. Hirsch BE, Kamerer DB, Doshi S (1992) Single-stage management of cholesteatoma. Otolaryngol Head Neck Surg 106:351-354
15. Ho SY, Kveton JF (2003) Efficacy of the 2-staged procedure in the management of cholesteatoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129:541-545 doi:10.1001/archotol.129.5.541 129/5/541 [pii]
16. Kim JH, Choi SH, Chung JW (2009) Clinical results of atticoantrotomy with attic reconstruction or attic obliteration for patients with an attic cholesteatoma. Clin Exp Otorhinolaryngol 2:39-43 doi:10.3342/ceo.2009.2.1.39
17. Kinney SE (1988) Intact canal wall tympanoplasty with mastoidectomy for cholesteatoma: long-term follow-up. Laryngoscope 98:1190-1194 doi:10.1288/00005537-198811000-00008
18. Lee CF, Chen JH, Chou YF, Hsu LP, Chen PR, Liu TC (2007) Optimal graft thickness for different sizes of tympanic membrane perforation in cartilage myringoplasty: a finite element analysis. Laryngoscope 117:725-730 doi:10.1097/mlg.0b013e318031f0e7 00005537-200704000-00030 [pii]
19. Lehmann P, Saliou G, Brochart C, Page C, Deschepper B, Vallee JN, Deramond H (2009) 3T MR imaging of postoperative recurrent middle ear cholesteatomas: value of periodically rotated overlapping parallel lines with enhanced reconstruction diffusion-weighted MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 30:423-427 doi:ajnr.A1352 [pii] 10.3174/ajnr.A1352
20. Lesinskas E, Vainutiene V (2004) Closed tympanoplasty in middle ear cholesteatoma surgery. Medicina (Kaunas) 40:856-859 doi:0409-05 [pii]
21. Marchioni D, Mattioli F, Alicandri-Ciufelli M, Presutti L (2009) Transcanal endoscopic approach to the sinus tympani: a clinical report. Otol Neurotol 30:758-765 doi:10.1097/MAO.0b013e3181b0503e 00129492-200909000-00013 [pii]
82
22. Migirov L, Tal S, Eyal A, Kronenberg J (2009) MRI, not CT, to rule out recurrent cholesteatoma and avoid unnecessary second-look mastoidectomy. Isr Med Assoc J 11:144-146
23. Milewski C, Giannakopoulos N, Muller J, Schon F (1996) [Tragus perichondrium-cartilage island transplant in middle ear surgery. Method and results after 5 years]. HNO 44:235-241
24. Mishiro Y, Sakagami M, Kitahara T, Kondoh K, Okumura S (2008) The investigation of the recurrence rate of cholesteatoma using Kaplan-Meier survival analysis. Otol Neurotol 29:803-806 doi:10.1097/MAO.0b013e318181337f
25. Nejadkazem M, Totonchi J, Naderpour M, Lenarz M (2008) Intratympanic membrane cholesteatoma after tympanoplasty with the underlay technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 134:501-502 doi:134/5/501 [pii] 10.1001/archotol.134.5.501
26. Nyrop M, Bonding P (1997) Extensive cholesteatoma: long-term results of three surgical techniques. J Laryngol Otol 111:521-526
27. Olszewska E, Olszewski S, Borzym-Kluczyk M, Zwierz K (2007) Role of N-acetyl-beta-d-hexosaminidase in cholesteatoma tissue. Acta Biochim Pol 54:365-370 doi:20071416 [pii]
28. Probst R (2000) Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde : ein sicherer Einstieg : kleine Etappen in Text, Bild und Ton. Georg Thieme Stuttgart ; New York
29. Quaranta A, Cassano P, Carbonara G (1988) Cholesteatoma surgery: open vs closed tympanoplasty. Am J Otol 9:229-231
30. Ragheb SM, Gantz BJ, McCabe BF (1987) Hearing results after cholesteatoma surgery: the Iowa experience. Laryngoscope 97:1254-1263 doi:10.1288/00005537-198711000-00002
31. Roden D, Honrubia VF, Wiet R (1996) Outcome of residual cholesteatoma and hearing in mastoid surgery. J Otolaryngol 25:178-181
32. Sanna M, Facharzt AA, Russo A, Lauda L, Pasanisi E, Bacciu A (2009) Modified Bondy's technique: refinements of the surgical technique and long-term results. Otol Neurotol 30:64-69 doi:10.1097/MAO.0b013e31818edf17
33. Selaimen da Costa S, Rosito LP, Dornelles C, Sperling N (2008) The contralateral ear in chronic otitis media: a series of 500 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 134:290-293 doi:134/3/290 [pii] 10.1001/archoto.2007.38
34. Sheehy JL, Shelton C (1991) Tympanoplasty: to stage or not to stage. Otolaryngol Head Neck Surg 104:399-407
83
35. Stankovic MD (2008) Audiologic results of surgery for cholesteatoma: short- and long-term follow-up of influential factors. Otol Neurotol 29:933-940 doi:10.1097/MAO.0b013e31818201af
36. Tabb HG (1963) The surgical management of chronic ear disease, with special reference to staged surgery. Laryngoscope 73:363-383 doi:10.1288/00005537-196304000-00002
37. Theissing J (2006) HNO-Operationslehre : mit allen wichtigen Eingriffen. Thieme Stuttgart ; New York
38. Toner JG, Smyth GD (1990) Surgical treatment of cholesteatoma: a comparison of three techniques. Am J Otol 11:247-249
39. Tos M, Lau T (1988) Attic cholesteatoma. Recurrence rate related to observation time. Am J Otol 9:456-464
40. Uzun C, Caye-Thomasen P, Andersen J, Tos M (2003) A tympanometric comparison of tympanoplasty with cartilage palisades or fascia after surgery for tensa cholesteatoma in children. Laryngoscope 113:1751-1757
41. Wayoff M, Charachon R, Roulleau P, Lacher G, Deguine C (1987) Surgical treatment of middle ear cholesteatoma. Adv Otorhinolaryngol 36:1-237
42. Werner JA (2003) HNO-Heilkunde : Farbatlas zur Befunderhebung, Differenzialdiagnostik und Therapie. Schattauer Stuttgart ; New York
43. Yetiser S, Hidir Y (2009) Temporalis fascia and cartilage-perichondrium composite shield grafts for reconstruction of the tympanic membrane. Ann Otol Rhinol Laryngol 118:570-574
44. Zhang ZG, Liu X, Chen SJ, Chen B, Zheng YQ (2010) Modification of closed tympanoplasty in middle ear cholesteatoma. Chin Med J (Engl) 123:447-451 45. http://de.academic.ru/dic.nsf/dewiki/256516 (19. Dezember.2010)
84
8. Abkürzungsverzeichnis ABG air bone gap
AT Adenotomie
ATE Adenotonsillektomie
CT Computertomographie
CWD Canal-wall-down-Technik
CWU Canal-wall-up-Technik
GG Gehörgang
k. A. keine Angabe
KH Kieferhöhle
LKG Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte
MRT Magnetresonanztomographie/Kernspin
N. Nervus
NNH Nasennebenhöhlen
o. p. B. ohne pathologischen Befund
PC Paracentese
PD Paukendrainage
PORP partial ossicular replacement prosthesis
PTA pure tone average
TE Tonsillektomie
TF Trommelfell
TORP total ossicular replacement prosthesis
TPL Tympanoplastik
85
9. Anhang Fragebogen 1. Anamnese und präoperativer Befund: Frage 101: Name des Patienten: --------------- Frage 102: Geburtsdatum: --------------- Frage 103: Geschlecht: 1=männlich
2=weiblich
Frage 104: Allgemeinerkrankungen: 0=nein 1=ja
Frage 105: Welche: -------------- Frage 106: Kommt zur Primärtherapie: 0=nein
1=ja
Frage 107: Kommt zur Revision bei 0=nein externer Vor-OP: 1=ja Frage 108: Seitenlokalisation: 1=rechts
2=links 3=rechts (bilateral erkrankt) 4=links (bilateral erkrankt)
Frage 109: Art der Beschwerden: 0=keine (max. 3 Angaben) 1=Ohrenschmerzen
2=Otorrhö/Sekret fötide 3=Tinnitus 4=präoperative Ertaubung 5=periph. Fazialisparese 6= Schwindel 7=Kopfschmerzen 8=subj. vermindertes Gehör 9=Meningitiden 10=sonstige 99=keine Angaben
Frage 110: Dauer der Beschwerden (Jahre): 1=unter 0,5 2=0,5-1 3=1-2 4=über 2 9=fehlende Angaben
Frage 111: Präoperative Erkrankungen (rechts): 0=keine
86
(max. 2 Angaben) 1=chronische Otitis med./
rezidivierende Otitiden 2=akute Otitis media 3=sonstige 9=k.A.
Frage 112: Sonstige präop. Erkrankungen rechts: ------------------ Frage 113: Präoperative Erkrankungen (links): 0=keine (max. 2 Angaben) 1=chronische Otitis med./
rezidivierende Otitiden 2=akute Otitis media 3=sonstige 9=k.A.
Frage 114: Sonstige präop. Erkrankungen links: -------------------- Frage 115: Tubenfunktion: 1=durchgängig
2=nicht durchgängig 3=k.A.
Frage 116: Patholog. Befunde im HNO-Bereich: 0=o.B. (max. 4 Angaben) 1=Septumdeviation
2=Muschelhyperplasie 3=Adenoide 4=chronische Tonsillitiden/ Tonsillenhyperplasie 5=NNH-Erkrankung rechts 6=NNH-Erkrankung links 7=behinderte Nasenatmung/ Mundatmung 8=sonstiges 9=k.A.
Frage 117: Präoperativ durchgeführte Eingriffe in HNO-Bereich (max.4 Angaben): 0=keine
1=AT 2=ATE 3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie 5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Paracentese rechts 8=Paracentese links 10=chirurgisch versorgte Gaumenspalte 11=Muschelkaustik
87
12=Septumkorrektur 13=Tympanoplastik rechts 14=Tympanoplastik links 15=Conchotomie 16=KH-OP bzw. Spülung 17=Antrotomie 18=Radikalhöhle 19=Sonstige
Frage 118: Mastoid: 1=pneumatisiert 2=kompakt 9=k.A.
Frage 119: Granulationspolyp: 0=nein 1=ja 9=k.A.
Frage 120: Trommelfellperforation: 0=nein
1=ja 9=k.A.
Frage 121: Lage der Trommelfellperforation: 0=keine Perforation 1=epitymp. Perforation 2=randst. Perf. unten 3=zentrale Perforation 4=subtotale Perforation 5=Totaldefekt 6=sonstiges 9=k.A.
Frage 122: Retraktionstaschenbildung: 0=nein
1=ja 9=k.A.
Frage 123: Lage der Retraktionstasche: 0=keine 1=epitympanal 2=mesotympanal 3=sonstige 9=k.A.
Tonaudiogramm (präoperativ): Hz 500 1000 1500 2000 3000 4000 dB ___ ____ ____ ____ ____ ____ KL LL ___ ____ ____ ____ ____ ____
88
2. Intraoperativer Befund: Frage 200: Name des Operateurs: -------------- Frage 201: Zeitpunkt der 1.OP: -------------- Frage 202: Operativer Zugang: 1=endaural
2=retroauriculär 3=1+2 9=k.A.
Frage 203: Ausbreitung des Cholesteatoms: 1=Epitympanon (max. 6 Angaben) 2=Mesotympanon
3=Hypotympanon 4=Antrum 5=Mastoid 6=Gehörgang 7=Cholesteatomperle 8=ovale Nische 10=runde Nische 11=Tubeneingang 12=Recessus facialis 13=sonstiges 99=k.A.
Frage 204: Zustand der Gehörknöchelchenkette: 0=o.B. (max. 3 Angaben) 1=Hammer arrodiert
2=Amboß arrodiert 3=Steigbügel arrodiert 4=Hammer von Cholesteatom umgeben 5=Amboß von Cholesteatom umgeben 6=Stapes von Cholesteatom umgeben 7=k.A.
Frage 205: Komplikationen/ path. Veränderungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=freiliegender N. facialis
2=Fazialisdehiszenz 3=Opferung des N. facialis 4=Chorda tympani zerstört/geopfert 5=freiliegende Dura 6=freiliegender Sinus sigmoidalis 7=Sinusthrombose 8=Fußplatte fixiert 10=Labyrinthitis 11=Kette fixiert
89
12=Polypen 13=Granulations-gewebe 14=hyperplastische Schleimhaut 15=Adhäsionen 16=tympanosklero-tische Plaques 17=Verwachsungen/ Narben 18=Cholesterinzyste 19=Bogengang zerstört 20=fingerförmige Ausläufer des Cholesteatoms 21=Stapediusreflex negativ 22=starke Blutung 23=Durchtrennung des Tensor tympani 24=Fensterreflex negativ 25=Tube blockiert 26=sonstige 99=k.A.
Frage 206: Intraop. verursachte Komplikationen: 0=nein
1=ja 9=k.A.
Frage 207: Welche: ------------ Frage 208: Angewandtes OP-Verfahren: 1=offene Methode
2=geschlossene Methode
Frage 209: Brücke vorhanden: 0=nein
1=ja 9=k.A.
Frage 210: Tympanoplastik-Typ (Typ 0-V): 0=Typ 0
1=Typ I 2=Typ II 3=Typ III 4=Typ IV 5=Typ V
Frage 211: Trommelfellaufbau: 1=kein Aufbau
2=Perichondrium 3=Knorpel
90
4=Knorpel+Perichondrium 5=Faszie 6=Periost 9=k.A.
Frage 212: Schalleitungsaufbau: 1=Prothese 2=Ohrknöchelchen 3=Knorpel 4=keine Erhöhung 5=kein Aufbau möglich 6=kein Aufbau notwendig 9=k.A.
Frage 213: Welche Prothese: ------------------ Frage 214: Kontrolloperation geplant: 0=nein
1=ja 9=k.A.
Frage 215: Grund für Kontrolloperationen: 0=kein second look (max. 2 Angaben) geplant 1=Hörverbesserung 2=Rezidivgefahr
3=second look empfohlen 4=sonstiges 9= k.A.
Frage 216: Intra- und postoperative Eingriffe und Erkrankungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=AT
2=ATE 3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie 5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Parazentese rechts 8=Parazentese links 10=Muschelkaustik 11=Septumkorrektur 12=Tympanoplastik rechts 13=Tympanoplastik links 14=Conchotomie 15=KH-OP bzw. Spülung 16=Antrotomie
91
17=Radikalhöhle 18=sonstige 99=keine Angaben
Frage 217: Sonstige postop. Erkrankungen: ----------------- Frage 218: Postoperative Komplikationen: 0=keine (max. 2 Angaben) 1=vollständige
Ertaubung 2=Meningitiden 3=Sonstige 9=keine Angabe
Frage 219: Sonstige Komplikationen: ------------------ Frage 220: Wurde eine Revision durchgeführt: 0=nein
1=ja Frage 221: Antrumkontrolle erfolgt: 0=nein
1=ja 9=k.A.
3. Revisionen: Frage 301: Zeitpunkt der 1. Revision: --------------------- Frage 302: Grund für die 1. Revision: 0=second look (max. 3 Angaben) 1=Rezidivcholesteatom
2=Residualchol. 3=Gehörverbesserung/ Tympanoplastik 4=Probetympanotomie 5=Adhäsiveprozeß/ Retraktion 6=Perforation 7=Sonstiges 9=keine Angaben
Frage 303: Operativer Zugang: 1=endaural 2=retroauriculär 3=1+2 9=k.A.
Frage 304: Ausbreitung des Cholesteatoms: 1=Epitympanon (max. 6 Angaben) 2=Mesotympanon
3=Hypotympanon 4=Antrum 5=Mastoid 6=Gehörgang 7=Cholesteatomperle 8=ovale Nische 10=runde Nische 11=Tubeneingang 12=sonstiges
92
99=k.A.
Frage 305: Komplikationen/ path. Veränderungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=freiliegender N. facialis
2=Fazialisdehiszenz 3=Opferung des Nervus facialis 4=Chorda tympani zerstört/geopfert 5=freiliegende Dura 6=freiliegender Sinus sigmoidalis 7=Sinusthrombose 8=Fußplatte fixiert 10=Labyrinthitis 11=Kette fixiert 12=Polypen 13=Granulations-gewebe 14=hyperplastische Schleimhaut 15=Adhäsionen 16=tympanosklero-tische Plaques 17=Verwachsungen/ Narben 18=Cholesterinzyste 19=Bogengang zerstört 20=fingerförmige Ausläufer des Cholesteatoms 21=Stapediusreflex negativ 22=starke Blutung 23=Durchtrennung des Tensor tympani 24=Fensterreflex negativ 99=k.A.
Frage 306 : Brücke noch vorhanden: 0=nein 1=ja 2=bei Erstoperation nicht angelegt 3=offene Methode 9=k.A.
Frage 307: Zustand der hinteren Gehörgangswand: 1=keinen Aufbau gemacht
93
2=Aufbau intakt 3=teilweise intakt 4=Aufbau eingefallen 5=offene Methode 9=k.A.
Frage 308: Intraop. verursachte Komplikationen: 0=nein 1=ja 9=k.A.
Frage 309: Welche: ------------ Frage 310: Angewandtes OP-Verfahren: 1=offene Methode
2=geschlossene Methode
Frage 311: Tympanoplastik-Typ (Typ 0-V): 0=Typ 0 1=Typ I 2=Typ II 3=Typ III 4=Typ IV 5=Typ V
Frage 312: Zustand der Kette: 1=intakt 2=teilweise/vollständig zerstört 3=verrutscht 4=neues Transplantat 5=keines vorhanden 9=k.A.
Frage 313: Weitere Revisionen geplant: 0=nein
1=Revision geplant 2=ja, Hörverbesserung 3=ja, Rezidivgefahr 9=k.A.
Frage 314: Intra- und postoperative Eingriffe 0=keine Und Erkrankungen: 1=AT (max. 5 Angaben) 2=ATE
3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie 5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Parazentese rechts 8=Parazentese links 10=Muschelkaustik 11=Septumkorrektur
94
12=Tympanoplastik rechts 13=Tympanoplastik links 14=Conchotomie 15=KH-OP bzw. Spülung 16=Antrotomie 17=sonstige 18=Radikalhöhle 19=Radikalhöhlenverkleinerung 99=k.A.
Frage 315: Sonstige Eingriffe und postoperative Erkrankungen: ----------------- Frage 316: Zustand des Trommelfells: 0=intakt
1=epitymp. Perforation 2=randständ. Perforation 3=zentrale Perforation 4=subtotale Perforation 5=Totaldefekt 6=retrahiert 7=narbig 8=adhäsiv 9=TF fehlt 10=sonstiges 99=k.A.
Frage 321: Zeitpunkt der 2. Revision: --------------------- Frage 322: Grund für die 2. Revision: 0=second look (max. 3 Angaben) 1=Rezidivcholesteatom
2=Residualchol. 3=Gehörverbesserung/ Tympanoplastik 4=Probetympanotomie 5=Adhäsiveprozeß/ Retraktion 6=Perforation 7=Sonstiges 9=keine Angaben
Frage 323: Operativer Zugang: 1=endaural 2=retroauriculär 3=1+2 9=k.A.
Frage 324: Ausbreitung des Cholesteatoms: 1=Epitympanon (max. 6 Angaben) 2=Mesotympanon
95
3=Hypotympanon 4=Antrum 5=Mastoid 6=Gehörgang 7=Cholesteatomperle 8=ovale Nische 10=runde Nische 11=Tubeneingang 12=sonstiges 99=k.A.
Frage 325: Komplikationen/ path. Veränderungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=freiliegender
N. facialis 2=Fazialisdehiszenz 3=Opferung des N. facialis 4=Chorda tympani zerstört/geopfert 5=freiliegende Dura 6=freiliegender Sinus sigmoidalis 7=Sinusthrombose 8=Fußplatte fixiert 10=Labyrinthitis 11=Kette fixiert 12=Polypen 13=Granulations-gewebe 14=hyperplastische Schleimhaut 15=Adhäsionen 16=tympanosklero-tische Plaques 17=Verwachsungen/ Narben 18=Cholesterinzyste 19=Bogengang zerstört 20=fingerförmige Ausläufer des Cholseteatoms 21=Stapediusreflex negativ 22=starke Blutung 23=Durchtrennung des Tensor tympani 24=Fensterreflex negativ 99=k.A.
96
Frage 326 : Brücke noch vorhanden: 0=nein 1=ja 2=bei Erstoperation nicht angelegt 3=offene Methode 9=k.A.
Frage 327: Zustand der hinteren Gehörgangswand: 1=keinen Aufbau
gemacht 2=Aufbau intakt 3=teilweise intakt 4=Aufbau eingefallen 5=offene Methode 9=k.A.
Frage 328: Intraop. verursachte Komplikationen: 0=nein 1=ja 9=k.A.
Frage 329: Welche: ------------ Frage 330: Angewandtes OP-Verfahren: 1=offene Methode
2=geschlossene Methode
Frage 331: Tympanoplastik-Typ (Typ 0-V): 0=Typ 0 1=Typ I 2=Typ II 3=Typ III 4=Typ IV 5=Typ V
Frage 332: Zustand der Kette: 1=intakt 2=teilweise/vollständig zerstört 3=verrutscht 4=neues Transplantat 5=keines vorhanden 9=k.A.
Frage 333: Weitere Revisionen geplant: 0=nein 1=Revision geplant 2=ja, Hörverbesserung 3=ja, Rezidivgefahr 9=k.A.
Frage 334: Intra- und postoperative Eingriffe und Erkrankungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=AT
2=ATE 3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie
97
5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Parazentese rechts 8=Parazentese links 10=Muschelkaustik 11=Septumkorrektur 12=Tympanoplastik rechts 13=Tympanoplastik links 14=Conchotomie 15=KH-OP bzw. Spülung 16=Antrotomie 17=sonstige 18=Radikalhöhle 19=Radikalhöhlen-verkleinerung 99=k.A.
Frage 335: Sonstige Eingriffe und Postoperative Erkrankungen: ----------------- Frage 336: Zustand des Trommelfells: 0=intakt
1=epitymp. Perforation 2=randständ. Perforation 3=zentrale Perforation 4=subtotale Perforation 5=Totaldefekt 6=retrahiert 7=narbig 8=adhäsiv 9=TF fehlt 10=sonstiges 99=k.A.
Frage 341: Zeitpunkt der 3. Revision: ----------------- Frage 342: Grund für die 3. Revision: 0=second look (max. 3 Angaben) 1=Rezidivcholesteatom
2=Residualchol. 3=Gehörverbesserung/ Tympanoplastik 4=Probetympanotomie 5=Adhäsiveprozeß/ Retraktion 6=Perforation 7=Sonstiges
98
9=keine Angaben
Frage 343: Operativer Zugang: 1=endaural 2=retroauriculär 3=1+2 9=k.A.
Frage 344: Ausbreitung des Cholesteatoms: 1=Epitympanon (max. 6 Angaben) 2=Mesotympanon
3=Hypotympanon 4=Antrum 5=Mastoid 6=Gehörgang 7=Cholesteatomperle 8=ovale Nische 10=runde Nische 11=Tubeneingang 12=sonstiges 99=k.A.
Frage 345: Komplikationen/ path. Veränderungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=freiliegender
N. facialis 2=Fazialisdehiszenz 3=Opferung des N. facialis 4=Chorda tympani zerstört/geopfert 5=freiliegende Dura 6=freiliegender Sinus sigmoidalis 7=Sinusthrombose 8=Fußplatte fixiert 10=Labyrinthitis 11=Kette fixiert 12=Polypen 13=Granulations-gewebe 14=hyperplastische Schleimhaut 15=Adhäsionen 16=tympanosklero-tische Plaques 17=Verwachsungen/ Narben 18=Cholesterinzyste 98 19=Bogengang zerstört 20=fingerförmige Ausläufer des Cholesteatoms
99
21=Stapediusreflex negativ 22=starke Blutung 23=Durchtrennung des Tensor tympani 24=Fensterreflex negativ 99=k.A.
Frage 346 : Brücke noch vorhanden: 0=nein 1=ja 2=bei Erstoperation nicht angelegt 3=offene Methode 9=k.A.
Frage 347: Zustand der hinteren Gehörgangswand: 1=keinen Aufbau gemacht
2=Aufbau intakt 3=teilweise intakt 4=Aufbau eingefallen 5=offene Methode 9=k.A.
Frage 348: Intraop. verursachte Komplikationen: 0=nein
1=ja 9=k.A.
Frage 349: Welche: ------------ Frage 350: Angewandtes OP-Verfahren: 1=offene Methode
2=geschlossene Methode
Frage 351: Tympanoplastik-Typ (Typ 0-V): 0=Typ 0 1=Typ I 2=Typ II 3=Typ III 4=Typ IV 5=Typ V
Frage 352: Zustand der Kette: 1=intakt 2=teilweise/vollständig zerstört 3=verrutscht 4=neues Transplantat 5=keines vorhanden 9=k.A.
Frage 353: Weitere Revisionen geplant: 0=nein 1=Revision geplant
100
2=ja, Hörverbesserung 3=ja, Rezidivgefahr 9=k.A.
Frage 354: Intra- und postoperative Eingriffe und Erkrankungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=AT
2=ATE 3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie 5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Parazentese rechts 8=Parazentese links 10=Muschelkaustik 11=Septumkorrektur 12=Tympanoplastik rechts 13=Tympanoplastik links 14=Conchotomie 15=KH-OP bzw. Spülung 16=Antrotomie 17=sonstige 18=Radikalhöhle 19=Radikalhöhlen-verkleinerung 99=k.A.
Frage 355: Zustand des Trommelfells: 0=intakt
1=epitymp. Perforation 2=randständ. Perforation 3=zentrale Perforation 4=subtotale Perforation 5=Totaldefekt 6=retrahiert 7=narbig 8=adhäsiv 9=TF fehlt 10=sonstiges 99=k.A.
Frage 361: Zeitpunkt der 4. Revision: ------------------ Frage 362: Grund für die 4. Revision: 0=second look (max. 3 Angaben) 1=Rezidivcholesteatom
2=Residualchol.
101
3=Gehörverbesserung/ Tympanoplastik 4=Probetympanotomie 5=Adhäsiveprozeß/ Retraktion 6=Perforation 7=Sonstiges 9=keine Angaben
Frage 363: Operativer Zugang: 1=endaural
2=retroauriculär 3=1+2 9=k.A.
Frage 364: Ausbreitung des Cholesteatoms: 1=Epitympanon (max. 6 Angaben) 2=Mesotympanon
3=Hypotympanon 4=Antrum 5=Mastoid 6=Gehörgang 7=Cholesteatomperle 8=ovale Nische 10=runde Nische 11=Tubeneingang 12=sonstiges 99=k.A.
Frage 365: Komplikationen/ path. Veränderungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=freiliegender
N. facialis 2=Fazialisdehiszenz 3=Opferung des N. facialis 4=Chorda tympani zerstört/geopfert 5=freiliegende Dura 6=freiliegender Sinus sigmoidalis 7=Sinusthrombose 8=Fußplatte fixiert 10=Labyrinthitis 11=Kette fixiert 12=Polypen 13=Granulations-gewebe 14=hyperplastische Schleimhaut 15=Adhäsionen 16=tympanosklero-tische Plaques 17=Verwachsungen/
102
Narben 18=Cholesterinzyste 19=Bogengang zerstört 20=fingerförmige Ausläufer des Cholesteatoms 21=Stapediusreflex negativ 22=starke Blutung 23=Durchtrennung des Tensor tympani 24=Fensterreflex negativ 99=k.A.
Frage 366 : Brücke noch vorhanden: 0=nein 1=ja 2=bei Erstoperation nicht angelegt 3=offene Methode 9=k.A.
Frage 367: Zustand der hinteren Gehörgangswand: 1=keinen Aufbau
gemacht 2=Aufbau intakt
3=teilweise intakt 4=Aufbau eingefallen 5=offene Methode 9=k.A.
Frage 368: Intraop. verursachte Komplikationen: 0=nein 1=ja 9=k.A.
Frage 369: Welche: ------------ Frage 370: Angewandtes OP-Verfahren: 1=offene Methode
2=geschlossene Methode
Frage 371: Tympanoplastik-Typ (Typ 0-V): 0=Typ 0 1=Typ I 2=Typ II 3=Typ III 4=Typ IV 5=Typ V
Frage 372: Zustand der Kette: 1=intakt 2=teilweise/vollständig zerstört 3=verrutscht
103
4=neues Transplantat 5=keines vorhanden 9=k.A.
Frage 373: Weitere Revisionen geplant: 0=nein 1=Revision geplant 2=ja, Hörverbesserung 3=ja, Rezidivgefahr 9=k.A.
Frage 374: Intra- und postoperative Eingriffe und Erkrankungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=AT
2=ATE 3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie 5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Parazentese rechts 8=Parazentese links 10=Muschelkaustik 11=Septumkorrektur 12=Tympanoplastik rechts 13=Tympanoplastik links 14=Conchotomie 15=KH-OP bzw. Spülung 16=Antrotomie 17=sonstige 18=Radikalhöhle 19=Radikalhöhlen-verkleinerung 99=k.A.
Frage 375: Zustand des Trommelfells: 0=intakt 1=epitymp. Perforation 2=randständ. Perforation 3=zentrale Perforation 4=subtotale Perforation 5=Totaldefekt 6=retrahiert 7=narbig 8=adhäsiv 9=TF fehlt 10=sonstiges 99=k.A.
Frage 381: Zeitpunkt der 5. Revision: ------------------
104
Frage 382: Grund für die 5. Revision: 0=second look (max. 3 Angaben) 1=Rezidivcholesteatom
2=Residualchol. 3=Gehörverbesserung/ Tympanoplastik 4=Probetympanotomie 5=Adhäsiveprozeß/ Retraktion 6=Perforation 7=Sonstiges 9=keine Angaben
Frage 383: Operativer Zugang: 1=endaural 2=retroauriculär 3=1+2 9=k.A.
Frage 384: Ausbreitung des Cholesteatoms: 1=Epitympanon 2=Mesotympanon 3=Hypotympanon 4=Antrum 5=Mastoid 6=Gehörgang 7=Cholesteatomperle 8=ovale Nische 10=runde Nische 11=Tubeneingang 12=sonstiges 99=k.A.
Frage 385: Komplikationen/ path. Veränderungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=freiliegender
N. facialis 2=Fazialisdehiszenz 3=Opferung des N. facialis 4=Chorda tympani zerstört/geopfert 5=freiliegende Dura 6=freiliegender Sinus sigmoidalis 7=Sinusthrombose 8=Fußplatte fixiert 10=Labyrinthitis 11=Kette fixiert 12=Polypen 13=Granulations-gewebe 14=hyperplastische Schleimhaut
105
15=Adhäsionen 16=tympanosklero-tische Plaques 17=Verwachsungen/ Narben 18=Cholesterinzyste 19=Bogengang zerstört 20=fingerförmige Ausläufer des Cholesteatoms 21=Stapediusreflex neg. 22=starke Blutung 23=Durchtrennung des Tensor tympani 24=Fensterreflex negativ 99=k.A.
Frage 386 : Brücke noch vorhanden: 0=nein 1=ja 2=bei Erstoperation nicht angelegt 3=offene Methode 9=k.A.
Frage 387: Zustand der hinteren Gehörgangswand: 1=keinen Aufbau
gemacht 2=Aufbau intakt 3=teilweise intakt 4=Aufbau eingefallen 5=offene Methode 9=k.A.
Frage 388: Intraop. verursachte Komplikationen: 0=nein 1=ja 9=k.A.
Frage 389: Welche: ------------ Frage 390: Angewandtes OP-Verfahren: 1=offene Methode
2=geschlossene Methode
Frage 391: Tympanoplastik-Typ (Typ 0-V): 0=Typ 0 1=Typ I 2=Typ II 3=Typ III 4=Typ IV 5=Typ V
Frage 392: Zustand der Kette: 1=intakt 2=teilweise/vollständig
106
zerstört 3=verrutscht 4=neues Transplantat 5=keines vorhanden 9=k.A.
Frage 393: Weitere Revisionen geplant: 0=nein 1=Revision geplant 2=ja, Hörverbesserung 3=ja, Rezidivgefahr 9=k.A.
Frage 394: Intra- und postoperative Eingriffe und Erkrankungen: 0=keine (max. 5 Angaben) 1=AT
2=ATE 3=Tonsillektomie 4=Mastoidektomie 5=Paukenröhrchen rechts 6=Paukenröhrchen links 7=Parazentese rechts 8=Parazentese links 10=Muschelkaustik 11=Septumkorrektur 12=Tympanoplastik rechts 13=Tympanoplastik links 14=Conchotomie 15=KH-OP bzw. Spülung 16=Antrotomie 17=sonstige 18=Radikalhöhle 19=Radikalhöhlen-verkleinerung 99=k.A.
Frage 395: Zustand des Trommelfells: 0=intakt 1=epitymp. Perforation 2=randständ. Perforation 3=zentrale Perforation 4=subtotale Perforation 5=Totaldefekt 6=retrahiert 7=narbig 8=adhäsiv 9=TF fehlt 10=sonstiges
107
99=k.A.
4. Zustand bei der Nachuntersuchung: Frage 401: Zeitpunkt der Nachuntersuchung: -------------------- Frage 402: Ohr trocken: 0=Nein
1=Ja 2=zeitweise 9=k.A.
Frage 403: Hintere Gehörgangswand steht: 0=Nein 1=Ja 2=teilweise 9=k.A.
Frage 404: Radikalhöhle: 0=nein 1=ja
Frage 405: Epitympanaler Defekt: 0=nein 1=ja 2=nicht einsehbar 9=k.A.
Frage 406: Pauke belüftet: 0=nein 1=ja 9=k.A.
Frage 407: Zustand des Trommelfells: 0=intakt 1=perforiert 2=retrahiert 99=k.A.
Frage 408: Sonstige Befunde : 0=ohne Befund (max. 3 Angaben) 1=Schwindel
2=Tinnitus 3=Spontantyp 3 4=Chol.schuppen 5=hoher Fazialissporn 6=Granulationen 7=starke Narbenbildung 8=Verdacht auf Rezidiv 10=Sonstiges 99=keine Angaben
Frage 409: Zustand des kontralateralen Ohres: 0=ohne Befund (max. 2 Angaben) 1=Zustand nach OP
2=Trommelfell perforiert 3=Retraktionstasche 4=Adhäsionen 5=Granulationen 6=Vernarbung
108
7=Sonstiges 9=keine Angaben
Frage 410: HNO-Arzt anschreiben: 0=nein 1=ja
Tonaudiogramm (postoperativ): Hz 500 1000 1500 2000 3000 4000 dB ___ ____ ____ ____ ____ ____ KL LL ___ ____ ____ ____ ____ ____
109
10. Danksagung
Ich möchte mich bei allen bedanken, die mich bei der Durchführung dieser Arbeit
unterstützt haben. Besonderer Dank gilt:
Herrn PD Dr. med. Joachim Hornung für die Überlassung des Themas und die
fachliche Betreuung.
Herrn Prof. Dr. med. Heinrich Iro für die Möglichkeit, mein Dissertationsvorhaben
an seiner Klinik durchzuführen.
Den Mitarbeiterinnen im Archiv für die schnelle Bereitstellung der Patientenakten.
Frau Ursprung für die tatkräftige Unterstützung bei der Beschaffung von
Literaturquellen.
Meinen Eltern, die mir ermöglicht haben, dieses Studium durchzuführen.
Zu guter Letzt geht mein besonderer Dank an meine Frau Ileana, die mich seit dem
vierten Semester auf diesem Weg begleitet und meinen Sohn Leander, der - viel zu
früh verstorben – mir diesen Weg weist. Ihnen beiden ist diese Arbeit gewidmet.