choroby nowotworowe u zakaŻonych hiv w dobie haart
DESCRIPTION
CHOROBY NOWOTWOROWE U ZAKAŻONYCH HIV W DOBIE HAART. Danuta TOMASZEWSKA Grzegorz KARCZEWSKI Wojewódzki Szpital Zakaźny Warszawa. DEFINIUJĄCE AIDS: mięsak Kaposiego chłoniak nieziarniczy rak szyjki macicy. NIEDEFINIUJĄCE AIDS: rak odbytu rak płuca rak wątrobowokomórkowy - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
CHOROBY NOWOTWOROWE U ZAKAŻONYCH HIV W DOBIE HAART
Danuta TOMASZEWSKA Grzegorz KARCZEWSKI
Wojewódzki Szpital ZakaźnyWarszawa
NOWOTWORY U ZAKAŻONYCH HIV (1)
DEFINIUJĄCE AIDS:• mięsak Kaposiego• chłoniak
nieziarniczy• rak szyjki macicy
NIEDEFINIUJĄCE AIDS:• rak odbytu• rak płuca• rak
wątrobowokomórkowy• ziarnica złośliwa
NOWOTWORY U ZAKAŻONYCH HIV (2)
DEFINIUJĄCE AIDS:• mięsak Kaposiego• chłoniak
nieziarniczy• rak szyjki macicy
NIEDEFINIUJĄCE AIDS:• rak odbytu• rak płuca• rak
wątrobowokomórkowy• ziarnica złośliwa
MIĘSAK KAPOSIEGO
MIĘSAK KAPOSIEGO (1)
HAART powodował znaczący spadek zachorowań i wydłużenie przeżycia chorych z AIDS
Przed HAART: 30 / 1.000W dobie HAART: 0,03 / 1.000
rozpoznanych AIDSLebbe C,Blum L,pellet C, et al. Clinical and bilogical impact of antiretroviral therapy with
protease inhibitors on HIV related Kaposi’ssarcoma . AIDS 1998,12, F45-F49
MIĘSAK KAPOSIEGO (2)
Argumenty za włączeniem ART przed chemioterapią KS:
(1)obserwowana całkowita i trwała remisja po włączeniu samego ART,
(2)poprawa warunków leczenia spowodowana wzrostem liczby komórek CD4,
(3)poprawa czynności szpiku w kontekście chemioterapii.
MIĘSAK KAPOSIEGO (3)
Argumenty przeciw włączaniu ART przed chemioterapią KS:
(1) IRIS – pierwsze trzy tygodnie
MIĘSAK KAPOSIEGO (4)
Jednakowo skuteczne schematy z NNRT (EFV), jak i z PI
Skuteczność chemioterapii:bez ART.: 23 – 52%z ART.: 70 – 80%
MIĘSAK KAPOSIEGO (5)
DIAGNOSTYKA
• Typowa morfologia zmian skórnych / śluzówkowych
• MSM• CD4 < 350 komórek / mL
MIĘSAK KAPOSIEGO (6)
DIAGNOSTYKA
• Badanie histopatologiczne zmian skórno-śluzówkowych
• BFS, GFS przy podejrzeniu zmian narządowych
• PCR HHV-8
CHŁONIAKI
CHŁONIAKI (1)
Ryzyko wystąpienia u pacjenta z AIDS jest 145x większe niż w populacji ogólnej
Częściej występuje, gdy CD4 < 200 komórek/mm3 i gdy pacjent przebył już inną chorobę wskaźnikową
Curr Opin Pulm Med., 2005;11(3): 208-212
HAART A CHŁONIAKI (1)
Od czasu wprowadzenia HAART znaczny spadek zapadalności na chłoniaki
Skuteczność chemioterapii jest ściśle związana z poprawą immunologiczną i wirusologiczną po zastosowaniu HAART
Chemioterapia jest znacznie bardziej bezpieczna, jeśli pacjent przyjmuje HAART
HAART A CHŁONIAKI (2)
Proponowany zestaw ART:
d4T + 3TC + LPV/r (lub EFV)
z powodu niedokrwistości i granulocytopenii nie ZDV
HAART A CHŁONIAKI (3)
CHŁONIAKI (2)
DIAGNOSTYKA
Objawy:• limfadenopatia, gorączka, spadek
masy ciała, nocne poty, objawy narządowe (OUN)
• CD4 ≤ 200 komórek / mm3
CHŁONIAKI (3)
DIAGNOSTYKA
Biopsja węzła chłonnego: badanie histopatologiczne, badanie immunocytochemiczne
Badania obrazowe: USG, CT, NMRBadanie szpiku kostnegoNakłucie lędźwioweBiopsja guza
RAK SZYJKI MACICY
RAK SZYJKI MACICY (1)
EPIDEMIOLOGIA:
500.000 nowych zachorowań rocznie na świecie
Drugi najczęściej występujący nowotwór u kobiet
Trzecia przyczyna zgonów na nowotwory u kobiet
RAK SZYJKI MACICY (2)
RAK SZYJKI MACICY (3)
RAK SZYJKI MACICY (4)
TYPY HPV RAK HSIL LSIL
16/18 70% 50% 20%
31/45/52 12% 20% 20%
TOTAL(16/18/31/45/52)
82% 70% 40%
HSIL – high-grade squamosus intraepithelial lesionsLSIL - low-grade squamosus intraepithelial lesions
RAK SZYJKI MACICY (5)
Infekcja HIV jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju inwazyjnego raka szyjki macicy
Występowanie raka szyjki macicy u kobiet HIV(+) jest 2x wyższa niż u kobiet HIV(-):
10,4/1000 vs 6,2/1000
[Sentir Hospital Surveillance System for HIV Infection]
RAK SZYJKI MACICY (6)
• Rak in situ szyjki macicy• Wewnątrznabłonkowy rak sromu i
odbytu• Kłykciny kończyste
także częstsze u kobiet HIV(+) niż HIV(-)
RAK SZYJKI MACICY (7)
Czy HAART ma wpływ na częstość występowania i rozwój
raka szyjki macicy?
On HAART
Off HAART
Heard 1998 Regression 35% - Orlando 1999 Regression 47% -
Minkoff 2001 Regression Progression
35% 15%
30% 22%
OR 1.4 (1.04-1.8) OR 0.7 (0.5-0.9)
Robinson 2001 Progression Recurrence
0% 18%
24% 70%
Lillo 2001 Progression - - OR 1.2 (0.3-3.9) I CRF 2000 No change in I CC incidence Dorrucci 2001 No change in I CC incidence
HAART a rozwój raka szyjki macicy (1)
HAART a rozwój raka szyjki macicy (2)
(…) the International Collaborative Study analyzed data from 11 intenational cohort studies on AIDS-related malignancies and found no decrease in cervical cancer coincident with the widespread availability of HAART. (…)
International Collaboration on HIV and Cancer. Highly active antiretroviral therapy and incidence of cancer in human immunodeficiency virus infected adults.J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1823-30
RAK SZYJKI MACICY (8)
J Natl Cancer Institute 2000; 92: 1823-30
HAART came into widespread use in North America, Europe, and Australia during late 1996 and early 1997; since then, mortality rates from acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) have fallen dramatically in developed countries (2–6). The impact of HAART on cancer incidence rates in HIV-infected people is, however, less clear. Some have speculated that, since HIV-infected people live longer, there is a greater potential for them to develop cancer. In this article, incidence rates of Kaposi’s sarcoma, non-Hodgkin’s lymphoma, Hodgkin’s disease, cervical cancer, and other cancers in 48000 HIV-infected people are compared for the years before and after HAART came into widespread use. Follow-up data from 23 prospective studies in North America, Europe, and Australia are included in this international collaboration.
J Natl Cancer Institute 2000; 92: 1823-30
RAK SZYJKI MACICY (9)
JEŚLI NIE (TYLKO) HAART, TO CO ?
RAK SZYJKI MACICY (9)
JEŚLI NIE (TYLKO) HAART, TO CO ?
RAK SZYJKI MACICY (10)
CERVARIX™ GlaxoBivalent Human Papillomavirus Types
16/18 Recombinant Vaccine
GARDASIL™ MerckQuadrivalent Human Papillomavirus
Types 6/11/16/18 Recombinant Vaccine
RAK SZYJKI MACICIY (11)
RAK SZYJKI MACICIY (12)
RAK SZYJKI MACICY (13)
Diagnostyka u kobiet HIV(+)w oparciu o wytyczne CDC i US Public Health Service
RAK SZYJKI MACICIY (14)
DIAGNOSTYKA RAKA SZYJKI MACICY (1)
BADANIECYTOLOGICZNE
METODĄPAPANICOLAU
(rozmaz szkiełkowy)
WYNIKPRAWIDŁOWY
ASCUS(atypical squamosuscells of undetermined
significance)
CIN(carcinoma in situ)
Cervical cancer
W PIERWSZYM ROKU OD WYKRYCIAHIV CO 6 MIESIĘCY,
NASTĘPNIE RAZ W ROKU
DIAGNOSTYKA RAKA SZYJKI MACICY (2)
DIAGNOSTYKA RAKA SZYJKI MACICY (3)
PAP: komórki nowotworowe (CIN lub ICC)
kolposkopia
biopsja, wyskrobiny z szyjki, hist-pat
PONADTO:rtg / tomografia komputerowa klp, tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy małejcystoskopiarektoskopia / kolonoskopia ?
RAK SZYJKI MACICY (15)
RAK SZYJKI MACICY (16)
RAK ODBYTU
RAK ODBYTU (1)
Przypadki raka odbytu / 1000 przypadków AIDS
0
5
10
15
20
25
1992 2000
RAK ODBYTU (2)SKALA PROBLEMU: częstość
występowania
0
20
40
60
80
100
120
MSM HIV(+) OGÓŁ POPULACJI
RAK ODBYTU (3)
CZYNNIKI RYZYKA:• zakażenie HPV typ 16 i HPV typ 18:
drogą stosunków analnych bez prezerwatywy– MSM– narkomani uprawiający męską
prostytucję– kobiety
RAK ODBYTU (4)
CZYNNIKI RYZYKA:• współistnienie kłykcin kończystych w okolicy
odbytu – zakażenie HPV typ 6 i typ 11• współistnienie kiły, rzężączki, chlamydiozy
[Ch. trachomatis]• przetoki i szczeliny odbytu• palenie papierosów• immunodysregulacja spowodowana
zakażeniem HIV
RAK ODBYTU (5)
RAK ODBYTU (6)
RAK ODBYTU (7)
(…) HAART has not reduced the incidence of anal cancer. (…) possible explanations (…) is the lack of clear correlation between anal cancer CD4 cell count and the fact that HAART does not cause regression of anal intraepithelial neoplasia, the presumed precursor of anal cancer. (…)
Thirwell C., Powles T., Gazzard B.: Highly active antiretroviral therapy does not prevent anal cancer. BHIVA Conf 2004, Apr. 15 – 17: 10: O29
RAK ODBYTU (8)
RAK ODBYTU (9)
RAK ODBYTU (10)
RAK ODBYTU (12)
RAK ODBYTU (11)
Badanie na obecność HPV 16/18 DNA
RAK PŁUCA
RAK PŁUCA (1)
CZYNNIKI RYZYKA:1. większa ilość wypalanych papierosów2. papierosy gorszej jakości3. wcześniejszy wiek rozpoczęcia
palenia4. picie alkoholu5. immunodysregulacja spowodowana
przez HIV
RAK PŁUCA (2)W populacji HIV(+) rak płuca występuje średnio 5x
częściej niż w populacji HIV(-)
W porównaniu z erą sprzed HAART 9x wzrost zachorowań, spowodowany najprawdopodobniej dłuższym czasem przeżycia
Rak płuca był najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów niedefiniujących AIDS u chorych z populacji San Francisco w latach 1994- 1998
W populacji ogólnej rak płuca rozpoznawany jest około 60,3 roku życia; w populacji HIV(+) średnio około 47,6 roku życia, czyli średnio około 13 lat wcześniej
Rak płuca (3)• Ryzyko wystąpienia raka płuc w erze przed HAART było podobne u
chorych HIV (+) i HIV (-)• W okresie po wprowadzeniu HAART ryzyko wystąpienia raka płuc u
chorych HIV(+) wzrosło 8-krotnie w porównaniu z chorymi HIV(-).
• Wnioski: HAART częściowo poprawia odporność, chroniąc przed wieloma chorobami oportunistycznymi i wydłużając życie.
• Dłuższy okres życia z upośledzoną odpornością ułatwia rozwój raka.
• Bower M,Powles T,nelson M,et al.. HIV –related lung cancer in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2003;17(3):371-375
RAK PŁUCA: DIAGNOSTYKA (1)
OBJAWY
WYWIAD
kaszel, krwioplucie, duszność, chudnięcie
BADANIA
Papierosy, alkohol,
RAK PŁUCA: DIAGNOSTYKA (2)
BADANIA
OBRAZOWE BRONCHOSKOPIA RÓŻNICOWANIE
CT klprtg klp
BALwycinki
gruźlica płuczapalenie płuc
zatorowość płucnasarkoidoza
ZIARNICA ZŁOŚLIWA
ZIARNICA ZŁOŚLIWA (1)
Częstość występowania w populacji HIV(+) około 5-10 x większa niż w populacji HIV(-)
Obok raka płuc najczęściej wystepujący nowotwór niedefiniujący AIDS
Gorsza odpowiedź na chemoterapię w HIV(+)
Brak wpływu HAART na częstość występowania ziarnicy złośliwej
ZIARNICA ZŁOŚLIWA (2)diagnostyka
• Objawy ogólne:– gorączka, poty nocne, – spadek masy ciała > 10% w ciągu 6
miesięcy– objawy związane z lokalizacją zajętych
węzłów chłonnych– powiększenie wątroby i śledziony
• Badanie fizykalne: powiększone węzły chłonne
ZIARNICA ZŁOŚLIWA (3)diagnostyka
• Radiogram / tomografia klatki piersiowej
• Ultrasonografia / tomografia / NMR jamy brzusznej
• Scyntygrafia / NMR układu kostnego• Biopsja szpiku kostnego• Badania biochemiczne
ZIARNICA ZŁOŚLIWA (4)
Pobranie węzła chłonnego i badanie histopatologiczne
The Chicago – HOPS Study:porównanie częstości występowania
pięciu nowotworów niedefiniujących AIDS:(1) 7.900 pacjentów leczonych w dwu klinikach zajmujących się HIV, (2) około 4.050 chorych z HIV leczonych ambulatoryjnie;(3) porównanie z 334.000.000 pacjentów z ogólnej populacji.
Analiza dotyczyła lat 1992 - 200211th CROI San Francisco, Feb. 2004
INNE NOWOTWORY NIEDEFINIUJĄCE AIDS – KONTROWERSJE (1)
W badaniu HOPS częstość występowania rak piersi, raka jelita grubego i raka prostaty u pacjentów HIV(+) nie była znamiennie wyższa niż w ogóle populacji.
INNE NOWOTWORY NIEDEFINIUJĄCE AIDS – KONTROWERSJE (2)
Rak piersi u kobiet HIV(+) występował 37% rzadziej niż w ogóle populacji.
Rak macicy – 40% rzadziej.Rak jajnika – podobna częstość
występowania jak w ogóle populacji.Analiza 77.369 kobiet HIV(+)
Goedert I. et al. 96th Annual Meeting of the American Association for Cancer Research, April 2005
PODSUMOWANIE
Wpływ HAART na częstość występowania i rozwój chorób nowotworowych u zakażonych HIV pozostaje wciąż przedmiotem badań.
Wzrasta znaczenie nowotworów niedefiniujących AIDS, głównie raka odbytu.
Konieczne wydaje się wypracowanie algorytmów diagnostycznych w celu możliwie wczesnego wykrywania nowotworów i ich leczenia.
dyskusja
• Rekomendacje dotyczące leczenia nowotworów u osób zakażonych HIV powinny obejmować zaproponowanie przez PTN AIDS konkretnych schematów chemioterapii
• Kolekcjonowanie danych dotyczących nowotworów w skali kraju.