CHOROBY WEWNĘTRZNE Prof. dr hab. med. Jacek Imiela

1. Potrzeby w zakresie chorób wewnętrznych w Polsce w latach 2010 – 2015

(w odniesieniu do sytuacji w latach 2005 – 2009). Ocena potrzeb interny w latach 2010 – 2015 jest trudna z wielu powodów. W ciągu

ostatnich lat wyodrębniło się wiele specjalności szczegółowych, którymi zajmują się

interniści w nich wyspecjalizowani. Lekarze ci nie pracują jednak w oddziałach

wewnętrznych. Pozornie mamy więc aktualnie w Polsce 15 275 internistów, nie wiemy

jednak ilu z nich zajmuje się rzeczywiście interną. Populacja lekarzy internistów starzeje

się. Powyżej 65 r.ż. jest 2364 internistów. Część internistów wyjeżdża za granicę, są to

zwykle ludzie młodzi. Po wprowadzeniu nowego typu specjalizacji napływ chętnych

do specjalizowania się w chorobach wewnętrznych gwałtownie spadnie. Posiadamy

w Polsce 28 929 łóżek internistycznych. Ich ilość w ciągu ostatnich 5 lat zmniejszyła się

o około 1 000. Istnieje tendencja do zamykania oddziałów wewnętrznych, a w ich miejsce

tworzenie oddziałów zajmujących się specjalnościami szczegółowymi. Szczególnie

trudna sytuacja powstaje w regionach nie posiadających uczelni medycznych. W czasie

spotkań z konsultantami regionalnymi mam przez nich sygnalizowany odpływ lekarzy

z oddziałów wewnętrznych, zmniejszanie ilości łóżek szpitalnych, trudności z obsadą

dyżurów. Pełny obraz będę miał po wypełnieniu przez ordynatorów ankiet przesłanych

konsultantom regionalnym. Często o stanie oddziałów wewnętrznych decydują władze

lokalne czy polityczne nie zawsze zgodnie z rzeczywistymi potrzebami zdrowotnymi

społeczeństwa w tym regionie. Nie można zapominać także o rygorach narzuconych

przez monopolistę finansowego (NFZ) w zakresie działań medycznych, często

nie wystarczających dla właściwej diagnostyki i leczenia chorych. W dużych miastach

istnieje wiele podmiotów właścicielskich dla szpitali, co nie sprzyja dobrej

koordynacji pracy. Wymienione wyżej problemy coraz bardziej narastają. Równocześnie

na świecie obserwuje się tendencję do integracji opieki medycznej. Interna jest

właśnie taką dziedziną, która zapewnia wszechstronną diagnostykę i leczenie chorego

człowieka. Ten kierunek obserwuje się w wielu krajach, szczególnie w USA.

Jest to bardzo ważne ze względu na starzenie się społeczeństwa. W Polsce niestety

widzimy kierunek odwrotny tzn. powstawanie coraz większej ilości

nowych specjalności. W tej sytuacji należy za wszelką cenę dążyć przynajmniej

do utrzymania dotychczasowej bazy kadrowej i łóżkowej oddziałów wewnętrznych.

Może się ona okazać za mała w okresie klęsk żywiołowych czy epidemii.

Inne elementy sytuacji interny przedstawiłem w dodatkowym opracowaniu oraz

w licznych opracowaniach opublikowanych w prasie medycznej. (p 3).

2. Ocena poziomu wyszkolenia specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych i działania, które podejmuję dla poprawy sytuacji w latach 2010 – 2015.

Wykształcenie specjalistów w zakresie chorób wewnętrznych jest dobre. Dotychczasowy

program specjalizacji jest bardzo szczegółowy i szeroki. Obejmuje szereg kursów

i szkoleń w oddziałach specjalistycznych. Myślimy o pewnym ich zmniejszeniu,

tak aby umożliwić specjalizantom większe upraktycznienie pracy. Chcę zwiększyć

odpowiedzialność kierowników specjalizacji za poziom wyszkolenia ich specjalizantów.

Wyniki egzaminu mogłyby wpływać na możliwość specjalizowania się lekarzy

w określonych jednostkach. Poprawił się dostęp do prasy medycznej, jest referencyjny

podręcznik (Choroby Wewnętrzne pod redakcją Prof. A. Szczeklika), ukazuje się

cykl podręczników „Wielka interna”. Należy nasilić szkolenie centralne i regionalne

w zakresie chorób wewnętrznych. Temu celowi będą służyć konferencje i kongresy

internistyczne. Np. w 2010 roku zorganizujemy około 30 regionalnych konferencji

internistycznych. We wszystkich województwach spotkam się z konsultantami

wojewódzkimi i ordynatorami oddziałów wewnętrznych aby omówić istniejące tam

problemy i rozważyć, co możemy zrobić dla poprawy poziomu wyszkolenia internistów.

Dwa takie spotkania (Lubuskie i Mazowsze) już się odbyły. Organizujemy dwa wielkie

kongresy internistyczne w Warszawie (marzec, czerwiec). Będą one okazją do

podsumowania zagadnień edukacyjnych. Chciałbym, aby przedstawiona

wyżej działalność szkoleniowa była utrzymana w następnych latach.

Osobnego omówienia wymaga egzamin z chorób wewnętrznych. Zdaje go co roku,

w dwóch sesjach, po 600 – 700 osób. Ze względu na zakres wymaganej wiedzy nie jest

to egzamin łatwy. Muszę utrzymać jego poziom ze względu na konieczność dobrego

wyszkolenia lekarzy. Staram się jednak uprościć formę testu, dostosować jego treść do

kliniki. Zdający mają podane źródła z których powinni korzystać. Brak

ogólnoeuropejskiego egzaminu z interny (jak np. z urologi czy anestezjologii). Myślę, że

uda mi się doprowadzić do egzaminu, który zadowoli egzaminatorów i zdających.

3. Propozycje rozwiązań prowadzących do poprawy sytuacji w dziedzinie chorób wewnętrznych w Polsce w latach 2010 – 2015.

Pilne rozwiązania:

1. Jak najszybsze przywrócenie poradni internistycznych, szczególnie przyszpitalnych. Korzyści:

a. Zapewnienie leczenia przed- i poszpitalnego chorych z problemami internistycznymi,

b. Łatwiejszy dostęp do lekarza internisty,

c. Zmniejszenie napływu chorych internistycznych do oddziałów wewnętrznych,

d. Skrócenie czasu pobytu chorych w oddziałach wewnętrznych.

Koszty:

szacunkowo może powstać około 800 poradni, wyposażenie poradni minimalne,

szczegółowe wyliczenia zostaną przygotowane przez Konsultanta Krajowego i

Towarzystwo Internistów Polskich, nie będą one wysokie (w załączeniu opracowanie TIP

dotyczące poradni). (p. 2)

Uwaga:

a. Zyski społeczne są bardzo znaczne,

b. Poradnie internistyczne nie będą konkurencją dla Poradni Medycyny Rodzinnej. Widzę

możliwość bardzo dobrej współpracy,

c. Warto podkreślić, że dążymy do odbudowy istniejącego jeszcze niedawno stanu, a nie

stworzenie poradni jako nowego tworu.

2. Utrzymanie istniejącej bazy łóżkowej w oddziałach wewnętrznych. Istnieje tendencja

do likwidacji oddziałów wewnętrznych i w ich miejsce tworzenia oddziałów innych

specjalności. Zagraża to opiece internistycznej nad znaczną ilością ludzi chorych,

szczególnie w okresach kryzysowych (np. w czasie epidemii grypy).

3. Utrzymanie kadry lekarskiej w oddziałach wewnętrznych. Temu celowi mogłoby służyć:

a. Poprawienie wynagrodzeń lekarzy po specjalizacji z chorób wewnętrznych,

b. Zwiększenie napływu rezydentów specjalizujących się w chorobach wewnętrznych

(szczególnie do małych szpitali),

c. Zwiększenie ilości rezydentów dla interny w regionach, w których przyznano ich zbyt

mało.

4. Spowodowanie aby kliniki w ośrodkach akademickich, mające w nazwie obok

specjalności szczegółowej „Klinika Chorób Wewnętrznych” leczyły chorych

internistycznych.

5. Utrzymanie zatrudnienia w poradniach medycyny rodzinnej lekarzy internistów w wieku

powyżej 50 lat, pracujących w tych poradniach od wielu lat. Myślę, że są oni przydatni dla

poradni i chorych. Mam informację, że podejmowane są próby usuwania tych lekarzy z

poradni. Można by im umożliwić szybsze osiągnięcie specjalizacji z Medycyny Rodzinnej.

6. Umożliwienie funkcjonowania oddziałów intensywnej terapii chorób wewnętrznych

(uzasadnienie w załączonych pismach TIP). (p. 2)

Problemy do dyskusji i ewentualnego przyjęcia 1. Stworzenie centralnej bazy danych, ukazującej aktualny stan kadrowy, łóżkowy

i lokalowy dyscyplin medycznych w Polsce (być może przy MZ). Nawet informacje

kadrowe dla interny uzyskiwane z Izb Lekarskich są niewystarczające.

Na podstawie ankiet rozsyłanych konsultantom regionalnym próbuję zbudować własną

bazę danych (problem przedstawiłem w załączonych dodatkowo materiałach). (p. 1)

2. Należy dążyć do lepszej wyceny procedur internistycznych przez NFZ w ramach JGP.

3. Po dyskusji należy podjąć problem wsparcia działalności małych oddziałów

wewnętrznych w miejscowościach powiatowych i mniejszych. Ich upadek (takie

zagrożenie istnieje) spowoduje drastyczne pogorszenie opieki nad chorymi.

4. Czy prywatyzacja szpitali, a nawet powstanie spółek prawa handlowego

może zagrozić oddziałom wewnętrznym ? Myślże, że tak. Na pewno

nie będą one tak dochodowe jak oddziały zabiegowe. Przykładem są powstające szpitale

prywatne, które zwykle nie mają oddziałów wewnętrznych.

Inne propozycje 1. Wprowadzenie możliwości „krótkich ścieżek” uzyskiwania przez internistów

specjalizacji w innych dziedzinach np. geriatria, medycyna rodzinna. Myślę, że po

zmianach w programie specjalizacji z chorób wewnętrznych może to być możliwe.

Prowadzę w tej sprawie rozmowy z przedstawicielami w/w dziedzin. Mam nadzieję, że

byłoby to korzystne dla wszystkich.

2. Nowy typ specjalizacji, od początku szczegółowych, zmniejszy napływ lekarzy do

interny. Należy stworzyć zachęty (finansowe, uprawnieniowe, edukacyjne) zachęcające

lekarzy do wybierania 5-letniej specjalizacji z chorób wewnętrznych. Takie zagrożenie

dotyczyć będzie także innych specjalności podstawowych. Już dziś np. pediatria została

uznana za dziedzinę priorytetową. Sądzę, że powinno to dotyczyć też interny.

Wniosek końcowy

NALEŻY ROZWAŻYĆ WŁĄCZENIE INTERNY DO DZIEDZIN PRIORYTETOWYCH

Projekt Sieci Specjalistycznych Poradni Chorób Wewnętrznych

A. Zakres działania Ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie chorób wewnętrznych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej B. Podmioty realizujące Specjalistyczne poradnie chorób wewnętrznych powstałe w oparciu o szpitalne oddziały chorób wewnętrznych, rejonowe poradnie specjalistyczne oraz nowo utworzone podmioty, zwłaszcza na terenach z niską dostępnością opieki specjalistycznej. C. Docelowa populacja objęta opieką Osoby ze schorzeniami internistycznymi nie wymagającymi opieki specjalistów wąskiej dziedziny, a w szczególności: 1. Specjalistyczna opieka nad pacjentami z mnogimi współistniejącymi schorzeniami internistycznymi. 2. Specjalistyczne wsparcie dla lekarzy rodzinnych w diagnozowaniu i ustalaniu terapii u chorych z podejrzeniem schorzeń internistycznych. 3. W przypadkach koniecznych – koordynacja konsultacji u lekarzy-specjalistów w wąskich dziedzinach wywodzących się z chorób wewnętrznych. 4. Ambulatoryjna kontynuacja opieki nad chorymi po hospitalizacji w oddziałach chorób wewnętrznych celem zapewnienia im skutecznej kontynuacji i/lub modyfikacji terapii, badań diagnostycznych oraz kontroli efektów leczenia (poradnie przy oddziałach chorób wewnętrznych). D. Przepływ i źródła pacjentów Pacjenci opuszczający oddziały internistyczne wymagający skoordynowanej opieki wielospecjalistycznej – na podstawie zalecenia w karcie informacyjnej. Pacjenci kierowani przez lekarzy rodzinnych w celem szczegółowej diagnostyki i/lub leczenia bardziej skomplikowanych schorzeń internistycznych – skierowanie od lekarza POZ. Pacjenci kierowani przez lekarzy wąskich specjalności wywodzących się z interny z uwagi na mało skomplikowany przebieg choroby lub złożony i wielospecjalistyczny charakter pacjenta celem objęcia zintegrowaną opieką. E. Wymagania 1. Personel: - lekarze specjaliści chorób wewnętrznych co najmniej 5 lat ze stażu pracy w szpitalnym oddziale chorób wewnętrznych po uzyskaniu specjalizacji 2. Wyposażenie : - umeblowanie standardowe - ciśnieniomierz lekarski - elektrokardiograf

- glukometr 3. Dostęp do badań laboratoryjnych: -badania podstawowe -hormony tarczycy -HbA1C -inne 4. Dostęp do badań diagnostycznych: -ultrasonografia -gastroskopia -kolonoskopia -echokardiografia -radiologiczne w tym TK i MR F. Korzyści Planowane korzyści będą wynikiem poprawy jakości opieki medycznej jak również racjonalizacji kosztów lecznictwa specjalistycznego i przeniesienia części obciążeń związanych z diagnostyką i leczeniem ze szpitali na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Korzyści można się spodziewać szczególnie w następujących zakresach: 1. Poprawa jakości leczenia pacjentów z licznymi schorzeniami internistycznymi. Dotychczas leczeni przez wielu niezależnych specjalistów wąskich dziedzin bez właściwej koordynacji. Wprowadzenie w życie obowiązku wynikającego z załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, par. 12 punkt 5 dotyczącego pisemnej wymiany informacji na temat leczenia pacjenta pomiędzy lekarzem specjalistą i kierującym lekarzem POZ oraz rozszerzenie tego obowiązku na relacje między specjalistą chorób wewnętrznych i specjalistą wąskiej dziedziny internistycznej spowoduje poprawę koordynacji leczenia chorych wymagających dotychczas konsultacji wielu specjalistów. Aktualnie różnica zakresu kompetencji między specjalistami wąskich dziedzin i lekarzami rodzinnymi jest tak duża, że w praktyce uniemożliwia skuteczną wymianę informacji i koordynację leczenia chorego. Jest to również istotne w kontekście obserwowanego marnotrawstwa środków w wyniku niepotrzebnego powtarzania badań diagnostycznych (np. oznaczeń grupy krwi, antygenu HBs, itp.) 2. Poprawa dostępności leczenia specjalistycznego w ośrodkach peryferyjnych charakteryzujących się dotychczas niedostateczną dostępnością specjalistów wąskich dziedzin – szczególna rola pozaszpitalnych specjalistycznych poradni chorób wewnętrznych. 3. Zmniejszenie częstości nawrotów i skrócenie czasu hospitalizacji, a przez to obniżenie całkowitych kosztów leczenia szpitalnego dzięki możliwości kontynuacji diagnostyki i leczenia w warunkach poradni specjalistycznej. 4. Zmniejszenie częstości hospitalizacji w celach diagnostycznych pacjentów kierowanych przez lekarzy rodzinnych – redukcja finansowania diagnostyki do samych kosztów procedur diagnostycznych i wizyty, bez pobytu szpitalnego. 5. Specjalistyczna opieka nad pacjentami interdyscyplinarnymi - specjalista chorób wewnętrznych ma tu najpełniejsze kwalifikacje –zmniejszenie obciążenia specjalistów w wąskich dziedzinach medycyny i ograniczenie ich obowiązków do prowadzenia leczenia najtrudniejszych i najbardziej wymagających chorych. 6. Skrócenie czasu oczekiwania w kolejce do specjalisty. 7. Odciążenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej od złożonych przypadków internistycznych, wymagających większego zaangażowania czasowego i znajomości skomplikowanych procedur, co ułatwi realizację zadań POZ. 8. Ułatwienie współpracy z ośrodkami wysokospecjalistycznymi – diagnostyka jako kontynuacja skróconej hospitalizacji lub zamiast hospitalizacji. Zmniejszenie liczby mniej uzasadnionych badań u pacjentów kierowanych z POZ. 9. Istotna redukcja, często nieuzasadnionych i zbyt licznych konsultacji u wielu lekarzy z wąskimi specjalnościami. Specjalistyczne poradnie specjalistyczne w mniejszych miejscowościach eliminują dla większości pacjentów konieczność organizacji dostępu do specjalistów wąskiej dziedziny.

F. Koszty i możliwość realizacji Nakłady niezbędne do powołania specjalistycznych poradni chorób wewnętrznych będą bardzo niskie. Większość poradni może powstać w ramach istniejących poradni rejonowych oraz szpitali powiatowych, miejskich, wojewódzkich i uniwersyteckich. Brak istotnych kosztów wyposażenia. Lekarze specjaliści chorób wewnętrznych są najliczniejszą grupą specjalistów w Polsce. Większość z nich spełnia proponowane wymagania. Zmniejszenie globalnych kosztów opieki lekarskiej będzie spowodowane zmniejszeniem zapotrzebowania na usługi specjalistów wąskich dziedzin, zmniejszeniem częstości i czasu trwania hospitalizacji i racjonalizacją kosztów badań diagnostycznych. Jednocześnie możliwa jest poprawa jakości leczenia poprzez integrację opieki nad pacjentem obarczonym więcej niż jednym schorzeniem internistycznym wymagającym opieki specjalistycznej.

Sytuacja medycyny wewnętrznej w Polsce – stan aktualny,

problemy, potrzeby i perspektywy. Ocena na tle zasobów

kadrowych.

Konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych

Prof. dr hab. n. med. Jacek Imiela

1. Wstęp

Choroby wewnętrzne obok pediatrii i chirurgii są dziedziną medycyny o

najstarszym rodowodzie i wielkich tradycjach. Stanowiły i stanowią podstawę

działalności medycyny w Polsce. Stopniowo z interny wyodrębniły się

specjalności szczegółowe (aktualnie ponad 20). Specjaliści tych dziedzin

posiadają specjalizację z chorób wewnętrznych, jednak pracują często w

oddziałach, czy klinikach specjalistycznych nie zajmujących się szeroko

pojętymi chorobami wewnętrznymi. Utrudnia to ocenę rzeczywistych zasobów

kadrowych interny. Wyłaniają się specjalizacje (np. kardiologia), które stają się

specjalizacjami podstawowymi bez uwzględnienia wcześniejszej specjalizacji z

chorób wewnętrznych. Z drugiej strony napływ chorych do oddziałów

wewnętrznych gwałtownie rośnie. Wykorzystanie łóżek w większości

oddziałów jest ponad 100% (regułą są „dostawki” na korytarzach). Chorzy są w

sposób niewystarczający diagnozowani ambulatoryjnie. Problem braku łóżek

ogólno- internistycznych szczególnie uwidacznia się w sytuacji wzrostu infekcji

wirusowych (np. grypy). Takich chorych z przyczyn oczywistych nie przyjmują

oddziały wąsko- specjalistyczne. Oddziały wewnętrzne nie są w stanie zapewnić

wtedy właściwej opieki chorym. Uwidoczniło to się np. bardzo wyraźnie

(szczególnie w dużych miastach np. Warszawie) w roku 2008. Warto

przypomnieć, że większość chorych specjalności niezabiegowych nie wymaga

opieki specjalistycznej i jest leczona w oddziałach wewnętrznych. Profesjonalne

postępowanie internistyczne jest dla nich wystarczające. Będzie to jednak

możliwe po zapewnieniu:

a) wystarczającej ilości i jakości oddziałów wewnętrznych

b) wysokiej jakości szkolenia internistów

c) właściwej ilości łóżek wyłącznie internistycznych

d) właściwej ilości internistów pracujących w oddziałach wewnętrznych

e) dobrego finansowania procedur internistycznych przez NFZ

f) lepszego wynagradzania specjalistów chorób wewnętrznych

Warto dodać, że wobec starzenia się społeczeństwa, rośnie w oddziałach

wewnętrznych ilość chorych w wieku podeszłym. Wymagają oni często dłuższej

hospitalizacji. Także chorzy z chorobami cywilizacyjnymi np. nadciśnieniem

tętniczym, cukrzycą, otyłością, a także z chorobami układu sercowo-

naczyniowego i nowotworami są w większości leczeni w oddziałach

wewnętrznych. Wymienione przeze mnie fakty uzasadniają konieczność

rozwoju zarówno bazy jak i zaplecza kadrowego w chorobach wewnętrznych.

Jednak aktualna sytuacja, a szczególnie perspektywy nie przedstawiają się

zachęcająco.

2. Ocena zasobów kadrowych i bazy łóżkowej

Ocena stanu zasobów kadrowych w chorobach wewnętrznych jest trudna

z wielu powodów. Brak jest jednolitej bazy danych pokazujących bieżący stan

kadrowy i aktualną ilość oddziałów wewnętrznych. Fluktuacja kadr,

przechodzenie internistów po uzyskaniu specjalizacji szczegółowej do

oddziałów wysokospecjalistycznych oraz obecność klinik wąsko

specjalistycznych mających w nazwie „klinika chorób wewnętrznych” a de facto

nie leczących chorych internistycznych, rozrastanie się sektora prywatnego nie

wykazywanego w dostępnych danych, zmienność zatrudnienia internistów w

lecznictwie podstawowym dodatkowo utrudniają analizę.

Według danych z 2009 roku w Polsce istnieją 703 oddziały wewnętrzne i

28929 łóżek internistycznych (Tab.1). Lp. Województwo Liczba

ludności

Liczba

oddziałów

Liczba

łóżek

Oddziały/10

tys. ludności

Łóżka/10

tys. ludności

1 WOJ. DOLNOŚLĄSKIE 2907212 55 2302 0.2 7.9

2 WOJ. KUJAWSKO-

POMORSKIE

2069321 37 1431 0.2 6.9

3 WOJ. LUBELSKIE 2199054 43 1973 0.2 9.0

4 WOJ. LUBUSKIE 1008954 22 824 0.2 8.2

5 WOJ. ŁÓDZKIE 2612890 51 1980 0.2 7.6

6 WOJ. MAŁOPOLSKIE 3232408 48 2235 0.1 6.9

7 WOJ. MAZOWIECKIE 5124018 95 3565 0.2 7.0

8 WOJ. OPOLSKIE 1065043 20 825 0.2 7.7

9 WOJ. PODKARPACKIE 2103837 29 1422 0.1 6.8

10 WOJ. PODLASKIE 1208606 22 922 0.2 7.6

11 WOJ. POMORSKIE 2179900 38 1316 0.2 6.0

12 WOJ. ŚLĄSKIE 4742874 96 4269 0.2 9.0

13 WOJ.

ŚWIĘTOKRZYSKIE

1297477 22 1077 0.2 8.3

14 WOJ. WARMIŃSKO-

MAZURSKIE

1428357 34 1223 0.2 8.6

15 WOJ. WIELKOPOLSKIE 3351915 54 2202 0.2 6.6

16 WOJ. ZACHODNIO-

POMORSKIE

1698214 37 1363 0.2 8.0

17 RAZEM 38230080 703 28929 0.2 7.6 Tabela 1. Liczba oddziałów i łóżek internistycznych w 2009 wg Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej 

Największa ilość łóżek i oddziałów wewnętrznych jest w województwie

śląskim i mazowieckim, co odpowiada liczbie ludności zamieszkującej te

regiony. Istnieją jednak dysproporcje w rozdziale łóżek internistycznych na 10

tys.ludności. Najgorzej zaopatrzone w opiekę internistyczną są województwa:

pomorskie (6/10tys.), podkarpackie (6,8/10tys.), wielkopolskie (6,6/10tys.). W

stosunku do roku 2004 liczba oddziałów wewnętrznych została utrzymana,

jednak ilość łóżek internistycznych zmniejszyła się o 819 (Tab.2, ryc. 1 i 2). Lp. Rok Liczba

oddziałów

Liczba

łóżek

Oddziały/10

tys. ludności

Łóżka/10

tys. ludności

1 2009 703 28929 0.2 7.6

2 2008 698 28879 0.2 7.6

3 2007 705 29180 0.2 7.6

4 2006 707 29310 0.2 7.7

5 2005 695 29342 0.2 7.7

6 2004 703 29748 0.2 7.8 Tabela 2. Liczba oddziałów i łóżek internistycznych w latach 2004‐2009 wg Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej 

Rycina 1:  Liczba łóżek na oddziałach wewnętrznych w Polsce w latach 2004 – 2009 wg Rejestru Zakładów Opieki 

Zdrowotnej, http://www.rejestrzoz.gov.pl/

Rycina 2:  Liczba łóżek na oddziałach wewnętrznych w Polsce w latach 2004 – 2009 wg Rejestru Zakładów Opieki 

Zdrowotnej, http://www.rejestrzoz.gov.pl/

Od roku 2007 liczba łóżek wewnętrznych zmniejszyła się o 251. W tym samym

czasie największy ubytek łóżek internistycznych zanotowano w województwie

śląskim-117 łóżek i zachodniopomorskim-64 łóżka. Aktualnie według Naczelnej

Izby Lekarskiej (2009r.) w Polsce pracuje 121031 lekarzy w tym 15275

internistów. Nie znam jednak danych, ilu z nich pracuje rzeczywiście w

oddziałach wewnętrznych. Rozkład wiekowy lekarzy w Polsce przedstawia się

następująco (ryc. 3 i 4). Zwraca uwagę duża ilość lekarzy w wieku

emerytalnym. Podobna sytuacja jest wśród internistów (ryc.5). Ich odejście z

pracy spowoduje dodatkowe problemy. Obecnie pracuje 2365 internistów po 65

roku życia, w tym 1129 kobiet i 1236 mężczyzn. Dla porównania w roku 2002

powyżej 65 roku życia były 664 kobiety i 836 mężczyzn. W porównaniu do

rozkładu krajowego lekarzy w wieku emerytalnym (ok.6%)ilość internistów w

wieku emerytalnym jest wyraźnie wyższa (ok.15%). Trzeba jednak jeszcze raz

podkreślić względność danych zależnie od źródła. Obraz wyłaniający się z

powyższej analizy wskazuje na postępujące zagrożenie zmniejszeniem się ilości

>70 65-70 60-65 55-60 50-55

45-50 40-45

35-40 30-35

25-30 <25

Rycina 3. Zestawienie wieku lekarzy (mężczyźni), dane za rok 2009 wg Naczelna Izba Lekarska, Centralny Rejestr Lekarzy 

Rzeczypospolitej, 2009 

>70 65-70 60-65 55-60 50-55

45-50 40-45

35-40 30-35

25-30 <25

Rycina 4. Zestawienie wieku lekarzy (kobiety), dane za rok 2009 wg Naczelna Izba Lekarska, Centralny Rejestr Lekarzy 

Rzeczypospolitej, 2009 

Rycina 5. Liczba lekarzy o specjalizacji z chorób wewnętrznych w przedziałach wiekowych (stan na 30.06.2008, wg

danych NIL).

łóżek i lekarzy internistów, co szczególnie może się pojawić po wprowadzeniu

nowego systemu specjalizacji. W Polsce zlikwidowano poradnie internistyczne.

Umożliwiały one specjalistyczną opiekę internistyczną przed i poszpitalną. Taka

sytuacja prowadzi do braku ciągłości opieki nad chorymi kierowanymi do

szpitala, a szczególnie opuszczającymi oddziały wewnętrzne. Efektem takiej

sytuacji jest wzrost częstości hospitalizacji w oddziałach wewnętrznych tych

samych chorych , co zwiększa koszty leczenia. Potrzebą chwili jest wznowienie

działalności poradni internistycznych. Potrzebna jest do tego zgoda

Ministerstwa Zdrowia i NFZ. Wraz z Zarządem Głównym Towarzystwa

Internistów Polskich złożymy w tej sprawie odpowiednie wnioski.

Kolejnym zagrożeniem dla interny są utrudnienia dla pracy internistów w

podstawowej opiece zdrowotnej. Z Poradni Medycyny Rodzinnej ruguje się

internistów, mimo ich wysokich kwalifikacji i wieloletniej pracy, ze względu na

brak specjalizacji z zakresu medycyny rodzinnej (nie potrafię podać liczb).

Całość przedstawionego wyżej obrazu pokazuje niepokoje i zagrożenia

dotyczące medycyny wewnętrznej.

Jestem Konsultantem Krajowym od 7 miesięcy. Aby dysponować

pełniejszymi danymi wzorem anestezjologów lub kardiologów, przygotowuję

ankietę, którą wypełnią ordynatorzy oddziałów wewnętrznych i przekażą

konsultantom wojewódzkim. Po podsumowaniu, być może będę dysponował

bardziej aktualnymi i pełniejszymi danymi, które pozwolą na lepszą i

dokładniejszą analizę oceny sytuacji interny w Polsce.

3. Szkolenie i jego wpływ na sytuację kadrową w chorobach

wewnętrznych

Podstawowym sposobem zdobywania kwalifikacji internistycznych jest

specjalizacja prowadzona w ramach rezydentury. W chwili obecnej uzyskanie

specjalizacji z chorób wewnętrznych jest jedynym sposobem rozpoczęcia

specjalizacji w specjalizacjach szczegółowych. Niestety, ilość rezydentur

przyznana dla chorób wewnętrznych jest zbyt mała i uległa zmniejszeniu

(Tab.3), w skali kraju jest to 150 miejsc, a w dużych regionach np. na

Mazowszu -15.

Województwo Liczba miejsc

specjalizacyjnych

2009

Rezydentury

2009

Rezydentury

2008

DOLNOŚLĄSKIE 53 15 25

KULAWSKO - POMORSKIE 30 10 10

LUBELSKIE 90 15 45

LUBUSKIE 13 5 7

ŁÓDZKIE 200 17 20

MAŁOPOLSKIE 54 15 30

MAZOWIECKIE 150 15 50

OPOLSKIE 20 10 10

PODKARPACKIE 30 5 10

PODLASKIE 24 13 12

POMORSKIE 90 14 50

ŚLĄSKIE 60 15 30

ŚWIĘTOKRZYSKIE 20 13 14

WARMIŃSKO-MAZURSKIE 50 15 20

WIELKOPOLSKIE 21 14 20

ZACHODNIOPOMORSKIE 26 15 15

RAZEM 931 206 368

Tabela 3. Liczba miejsc specjalizacyjnych z chorób wewnętrznych, przyznanych w roku 2009 (jesień), rezydentur z chorób 

wewnętrznych przyznanych w roku 2009 oraz rezydentur z chorób wewnętrznych przyznanych w roku 2008 (jesień). 

Informacja o takich liczbach ukazała się późno. Może zdarzyć się, że

lekarze wiedząc o małej szansie otrzymania rezydentury z chorób wewnętrznych

nie będą dążyć do jej otrzymania, szukając swej szansy w dziedzinach, którymi

nie są zainteresowani, a które umożliwiają otworzenie specjalizacji, mając

przyznaną dużą ilość rezydentur. Część lekarzy może opuścić kraj. Do roku

2007 ilość zaświadczeń potwierdzających kwalifikację ,wydanych lekarzom

chorób wewnętrznych przez Izby Lekarskie, uprawniających do wykonywania

zawodu na terenie Unii Europejskiej wynosiła 668. Boję się, że w chwili

obecnej ten wskaźnik migracyjny dotyczący szczególnie ludzi młodych może

wyraźnie wzrosnąć. Jeszcze trudniejsza sytuacja dla interny pojawi się w

chwili zmiany systemu specjalizacyjnego.

Mogąc otworzyć specjalizację szczegółową lekarze będą najprawdopodobniej

omijać internę. Jej wybranie opóźni bowiem czas osiągnięcia specjalizacji

szczegółowej. Zmniejszy to dopływ kadry do oddziałów wewnętrznych, które

stanowią podstawę zachowawczej szpitalnej opieki medycznej w Polsce i może

zachwiać podstawami medycznymi lecznictwa zamkniętego. Aby umożliwić

lekarzom realne zdobywanie specjalizacji z chorób wewnętrznych

zmodyfikowano egzamin z interny, uproszczono formę testu, pytania dotyczą

zagadnień klinicznych, są jednoznaczne, a odpowiedzi mogą być weryfikowane

w odpowiednich źródłach. W sesji wiosennej ta forma egzaminu okazała się

zbyt trudna dla 9% zdających, co jest zbliżone dla innych działów medycyny.

Nadal w CEM jest zbyt mała ilość pytań egzaminacyjnych. We współpracy z

CMKP i Towarzystwem Internistów Polskich przygotowuję zmiany

dostosowujące egzamin do współczesnych wymogów. Wiąże się to z

działaniami zmieniającymi założenia programowe specjalizacji, lepszym

wykorzystaniem obowiązujących kursów , unowocześnieniem źródeł,

zmodyfikowaniem egzaminu praktycznego i teoretycznego. Warto dodać, że w

krajach Unii Europejskiej nie ma jednolitego egzaminu z chorób wewnętrznych,

specjalizacja trwa tam różną ilość lat. Tak więc trudno w reformowaniu chorób

wewnętrznych oprzeć się na jednolitym wzorze europejskim.

Duży problem powstanie po wprowadzeniu systemu modułowego

specjalizacji szczegółowych. Lekarze będą kształcić się w różnych systemach.

Opracować należy program modułu internistycznego i przeprowadzić egzamin

po jego zakończeniu. Aktualnie wraz z TIP opracowuję szczegółowe

rozwiązanie w/w problemów.

Wobec niebezpieczeństwa zmniejszenia liczby internistów po

wprowadzeniu systemu modułowego podjąłem szereg działań, które mogą

zachęcić lekarzy do wybierania specjalizacji z chorób wewnętrznych. Na dużych

kongresach (np. kardiologicznym, geriatrycznym, medycyny rodzinnej)

przedstawiłem model współpracy interny z innymi specjalizacjami. Pokazałem

punkty wspólne postępowania dla dobra chorego. Zaproponowaliśmy

wprowadzenie tzw. „krótkich ścieżek” uzyskiwania specjalizacji np. z geriatrii

czy medycyny rodzinnej po 5 latach nauki interny. Byłoby to oczywiście

możliwe po wprowadzeniu odpowiednich zmian w programie specjalizacji z

chorób wewnętrznych. Popieramy rozwój innych specjalizacji, otwieranie

oddziałów specjalistycznych, ale nie kosztem oddziałów wewnętrznych. W

chwili obecnej nie można sobie pozwolić na likwidację żadnego z istniejących

oddziałów wewnętrznych. Należy także zachować lub zwiększyć istniejący

potencjał kadrowy internistów.

4. Wnioski

⎯ Należy stworzyć centralną bazę danych pokazującą aktualny stan

kadrowy, łóżkowy i lokalowy dyscyplin medycznych w Polsce z

wykazaniem fluktuacji kadrowych i demograficznych, aktualizowany co

roku. Podejmuję próbę stworzenia takiej bazy w chorobach wewnętrznych

⎯ Wydaje się, że baza łóżkowa i kadrowa w internie jest aktualnie stabilna,

jednak może zostać zachwiana z powodu : starzenia się kadry lekarskiej,

zmniejszonego napływu specjalizantów, zmniejszenia ilości rezydentur,

wprowadzenia nowego systemu specjalizacji i ekspansji innych

specjalności kosztem interny. Ze względu na to, że interna w lecznictwie

zamkniętym stanowi podstawę jego funkcjonowania, warto zastanowić

się czy nie powinna stać się dyscyplina priorytetową.

⎯ Ocena liczby lekarzy internistów w stosunku do ilości łóżek jest

niemiarodajna. Nie mamy aktualnych danych ilu internistów pracuje w

lecznictwie otwartym, prywatnym i po uzyskaniu specjalizacji

szczegółowej w klinikach lub poradniach innych specjalności. Należy te

dane przygotować. Wtedy będzie możliwa realna ocena naszej

specjalności.

⎯ Wydaje się, że szczególnie zła jest sytuacja kadrowa w małych oddziałach

wewnętrznych szpitali miejskich i powiatowych. Wymagają one

wzmocnienia kadrowego i sprzętowego.

⎯ Obserwuje się systematyczny spadek liczby lekarzy otwierających

specjalizację z chorób wewnętrznych, co nasili się po wprowadzeniu

nowego systemu specjalizacji. Należy stworzyć system zachęt, aby

lekarze wybierali tę specjalizację oraz zwiększyć ilość rezydentur z

chorób wewnętrznych.

⎯ Warto dążyć do wyrównania dysproporcji ilości lekarzy internistów i

łóżek w poszczególnych regionach i miastach.

⎯ Konieczne jest przywrócenie poradni internistycznych prowadzących

leczenie przed i poszpitalne.

⎯ W celu utrzymania obecnej bazy interny trzeba dążyć do lepszej wyceny

procedur internistycznych przez NFZ oraz lepiej wynagradzać

internistów.