christiane yumi muramoto nicolau - teses.usp.br · papai, agradeço por ter me criado sempre...

Christiane Yumi Muramoto Nicolau

Associação das variantes no ADIPOQ e concentrações

séricas de adiponectina com alterações metabólicas em

crianças e adolescentes obesos

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do título

de Doutor em Ciências

Área de concentração: Endocrinologia

Orientadora: Profa. Dra. Sandra Mara Ferreira

Villares

São Paulo

2008

Este estudo foi desenvovido no Laboratório de Nutrição Humana e Doenças

Metabólicas – LIM/25, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

e no Ambulatório de Obesidade Infantil da Disciplina de Endocrinologia e

Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo.

Apoio: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Auxílio pesquisa processo no. 2004/14272-3

Bolsa doutorado processo no 2005/53730-0

Ao meu marido Cassio e ao bebê Lucas

que me acompanharam intensamente nesta

jornada...

Aos meu pai Wilian, à minha mãe Ester, à

minha tia Emiko e à minha irmã Aninha que me

incentivaram e me apoiaram sempre...

AGRADECIMENTOS

Dra Sandra, agradeço primeiramente a oportunidade da realização

desse estudo. Agradeço ainda a companhia, as dicas e ensinamentos

nesse cinco anos de convivência. Agradeço pelas manhãs corridas

seguidas de um dia cheio no ambulatório... São nesses dias intensos

que mais aprendemos como é bom tratar um paciente com carinho,

respeito e firmeza. Muito obrigada por ser essa pessoa íntegra e

generosa.

Eli, minha madrinha querida! Quem convive com a Eliana sabe o

quanto essa pessoa se preocupa com tudo e todos ao mesmo tempo,

deixando muitas vezes de pensar em si mesma... Como a Dra Sandra

diz... “quem entra no laboratório é mais um filho da Eli!” Muito

obrigada pela sua colaboração nesse estudo, lógico, mas agradeço

principalmente a sua companhia, as conversas, as risadas, as

caronas... ah e também, como não poderia deixar de ser...a sua

insistência em usar o “wave” para a realização do trabalho... isso sim

foi bom!

Bel, sempre companheira e disposta a ajudar, organizaaaaaada, a

única do laboratório... sem ela não teria conseguido encaminhar

nenhuma prestação de contas, nem me organizar com as crianças sem

obesidade... e o ambulatório então? Fica uma bagunça sem a Bel! Bel,

agradeço muito pela paciência ajuda, apoio e incentivo. Muito

obrigada pelas conversas, caminhadas e almoços divertidos pela

faculdade e hospital.

Papai, agradeço por ter me criado sempre cercada de estudo,

laboratórios, máquinas de calcular... Obrigada pelo carinho e

compreensão, pelos cafés de sábado, pelas tardes no consultório,

pelas oportunidades que me oferece sempre e por possibilitar meus

estudos na Faculdade de Medicina de Botucatu e na Faculdade de

Medicina da USP.

Mamãe, muito obrigada pelo apoio, carinho, preocupação e pelos

peixinhos de 5ª, coquinhas e pãezinhos sempre!! Agradeço pelo

cuidado com o bebê Lucas e com isso possibilitar que eu pudesse ficar

mais tempo no Ambulatório e me dedicar mais à elaboração dessa

tese!

Ani, minha irmãzinha linda!!! Muito obrigada por existir e fazer a

minha vida mais flamenca e feliz! Muito obrigada por também cuidar

do bebê Lucas e por me apoiar e dividir angústias da vida!!!

Tia Emiko, muito obrigada por participar de todas as fases da minha

vida, sempre me apoiando, incentivando e me ajudando com muito

cuidado e carinho para que eu pudesse me tornar uma pessoa melhor

a cada dia.

Cassio (More), nem sei o que dizer... muito obrigada por me ajudar e

ensinar. Obrigada pela paciência, compreensão, amor a cada dia e

pelo carinho, abraços e apoio a cada momento. Obrigada pelos

passeios alegres, pelas noites de balada e pelas 6as de jantares

especiais! AMOTE!

Lucas (bebê), você ajudou muito a mamãe sendo ese bebê lindo,

tranquilo e esperto. Muito obrigada!

Jane, muito obrigada pela ajuda e cuidados com o bebê Lucas.

Agradeço também por sempre trazer sua alegria para nossa casa!

Cadico, adoro sua frase e saiba que a recíproca é verdadeira!

Liege, agradeço muito sua ajuda com o bebê principalmente nos

primeiros meses! Ela foi fundamental para que eu pudesse continuar a

realização desse estudo!

Sophie, amiga chique, cheia de experiências, histórias, conselhos e

vida! Agradeço todos os bons momentos, as histórias e experiências

trocadas. Obrigada pela ajuda e disponibilidade constantes.

Mari, sempre amiga, divertida e engraçada, com suas histórias

malucas que vão e vem, vem e vão... Muito obrigada por todos esses

bons momentos de convivência nesses anos!

Rafa, Xande, Thais, Simone, Melissa, Danilo, obrigada pela

companhia, pelos bons momentos, pela ajuda e por compartilhar todas

as angústias da vida adulta!

Minhas amigas do coração: Marcela, Andrea e Mariana... a vida já

provou que nem o tempo ou a distância irão nos afastar. Muito

obrigada por estarem ao meu lado há tantos anos. Salve...

Apsaras, agradeço as danças, as risadas, os sábados de ensaio, a

convivência divertida que com certeza me ajudaram a chegar até aqui!

Agradeço às minhas professoras da saudosa Faculdade de Medicina

de Botucatu, Dra Gláucia, Dra Célia, Dra Walkyria, Dra Ana Valéria

e Adriana e aos meus colegas e amigos Fernando, Eliane, Bibiana,

Felipe, Flávio e Juliana que muito colaboraram para o meu

aprendizado e formação médica.

Agradeço à todos do LIM/25 em especial à Angela pelas pipetas, ao

Ricardo pela ajuda no sequenciamento, à Ileana pelas dicas e

sabedoria, à Noriza por sempre resolver as questões burocráticas e

às meninas da tiróide pela animação e companhia.

Agradeço a todos do grupo de obesidade pelas oportunidades

oferecidas, por compartilhar os bons momentos e principalmente pelo

apoio nos momentos difíceis!

Agradeço aos estudantes de medicina, às estudantes de nutrição e

aos residentes que atenderam no ambulatório e contribuíram pra esse

estudo.

Agradeço às crianças do Ambulatório de Obesidade Infantil e da

comunidade que participaram desse estudo e fizeram com que meu

aprendizado fosse mais rico a cada dia.

Agradeço à FAPESP pela bolsa e auxílio pesquisa concedidos.

Ai, cansei!

Eu vou sentar e relaxar as costas no chão

Olhar para o céu e ver as nuvens passando...

devagar respirar...

Hélio Ziskind

Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento

desta publicação:

Referências : adaptado de International Commitee of Medical Journals

Editors (Vancouver)

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e

Ducumentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A. L. Freddi,

Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,

Valéria Vilhena. 2ª Ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação,

2005

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals

Indexed Index Medicus

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas e siglas

Resumo

Summary

1. Introdução 1

1.1. Obesidade na infância e adolescência 1

1.2. Alterações metabólicas relacionadas à obesidade 1

1.3. Tecido adiposo como órgão endócrino 3

1.4. Adiponectina 4

1.4.1. Identificação e características 4

1.4.2. Ação da adiponectina 9

1.4.2.1. Adiponectina e sensibilidade à insulina 9

1.4.2.2. Adiponectina e aterosclerose 10

1.4.2.3. Outras ações da adiponectina 11

1.4.3. Observações clínicas 11

1.4.3.1. Adiponectina e componentes da síndrome metabólica 11

1.4.3.2. Adiponectina em crianças e adolescentes 12

1.4.5. Fatores de aumento das concentrações de adiponectina 14

1.4.6. O paradoxo da adiponectina 15

1.4.7. Estudo molecular da adiponectina 16

1.4.7.1. Variantes do gene da adiponectina 17

2. Objetivos 22

2.1. Objetivos primários 22

2.2. Objetivos secundários 22

3. Casuística e métodos 24

3.1. População do estudo 24

3.1.1. Critérios de inclusão 24

3.1.2. Critérios de exclusão 25

3.2. Métodos 25

3.2.1. Avaliação corporal 25

3.2.2. Avaliação da pressão arterial 27

3.2.3. Exames laboratoriais 27

3.2.4. Índices de avaliação de resistência e secreção de insulina 31

3.2.5. Critérios de síndrome metabólica em crianças e adolescentes 31

3.2.6. Critérios utilizados na divisão dos grupos estudados 32

3.2.7. Extração de DNA 33

3.2.8. Reação de Polimerase em Cadeia (PCR) da região promotora, exon 2,

ínton 2 e exon 3 do gene da adiponectina 34

3.2.9. Análise por dHPLC (Cromatografia liquida de alta performance

denaturante) 38

3.2.10. Método PCR-RFLP (Polimorfismo do Comprimento de Fragmentos

de Restrição) 40

3.2.11. Sequenciamento dos produtos de PCR da região promotora, exon 2,

íntron 2 e exon 3 do gene da adiponectina 41

3.2.12. Análise estatística 42

4. Resultados 44

4.1. Avaliação clínica e metabólica 44

4.1.1. Aspectos gerais dos grupos estudados 44

4.1.2. Avaliação de G2 em relação à G1, G3 e G4 44

4.1.3. Avaliação de G1 em relação à G3 e G4 46

4.1.4. Avaliação de G3 e G4 47

4.2. Avaliação das concentrações séricas de adiponectina 50

4.3. Avaliação do gene da adiponectina 61

4.3.1. SNP-11377C>G 62

4.3.2. SNP+45T>G 64

4.3.3. SNP+349A>G 65

4.3.4. G90S 65

4.3.5. Haplótipos 66

5. Discussão 70

5.1. Avaliação clínica e metabólica 70

5.2. Avaliação das concentrações séricas de leptina 76

5.3. Avaliação das concentrações séricas de adiponectina 76

5.4. Avaliação do gene da adiponectina 82

5.4.1. SNP-11377C>G 82

5.4.2. SNP+45T>G 84

5.4.3. SNP+349A>G 85

5.4.4. Exon 3 85

5.4.5. Haplótipos 87

5.5 Considerações finais 89

6. Conclusões 91

7. Anexos 92

8. Referências 125

Apêndice

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Acrp30 Adiponectina

AdipoQ Adiponectina

ADIPO1 Grupo com menores concentrações séricas de

adiponectina

ADIPO2 Grupo com concentrações séricas intermediárias de

adiponectina

ADIPO3 Grupo com maiores concentrações séricas de

adiponectina

ADIPOob1 Grupo com menores concentrações séricas de

adiponectina em obesos

ADIPOob2 Grupo com concentrações séricas intermediárias de


ADIPOob3 Grupo com maiores concentrações séricas de


AMPK Proteína cinase ativada por adeninamonofosfato

AUCins/AUCgli Razão da área sob a curva de insulina e área sob a

curva de glicose

apM1 Adiponectina

apo Apolipoproteína

ATPIII Adult treatment pannel III

C Cisteína

CA Circunferência abdominal

CCAAT Seqüência de nucleotídeos localizada em região

promotora

cDNA Ácido desoxirribonucléico complementar

C/EBP potenciador de ligação de proteína CCAAT

CT Colesterol total

db/db Camundongos com resistência à leptina

dHPLC Cromatografia liquida de alta performance denaturante

DM2 Diabetes mellitus do tipo 2

DNA Ácido desoxirribonucléico

EDTA Ácido etilenodiamiotetracético

ELISA Ensaio imunoadsorvente ligado à enzima

eNOS Óxido nítrico sintase endotelial

F Fenilalanina

G Glicina

GBP28 Adiponectina

G1 Grupo controle

G2 Grupo não obeso / metabólico

G3 Grupo obeso

G4 Grupo obeso mórbido

H Histidina

HAS Hipertensão arterial sistêmica

HDLC Lipoproteína de alta densidade

HMW Alto peso molecular

HOMA-IR Homeostasis model assessment para avaliação de

resistência à insulina

HOMA-IR1 Tercil com menores níveis de HOMA-IR

HOMA-IR2 Tercil com níveis intermediários de HOMA-IR

HOMA-IR3 Tercil com maiores níveis de HOMA-IR

HOMA%ß Homeostasis model assessment para avaliação de

sensibilidade à insulina

HOMA%S Homeostasis model assessment para avaliação de

secreção de insulina

I Isoleucina

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDF International Diabetes Federation

IMC Índice de massa corpórea

L Lisina

LDLC Lipoproteína de baixa densidade

LMW Baixo peso molecular

MG% Percentual de massa gorda

ob/ob Camundongos deficientes em leptina

OR Razão de chances – Odds ratio

P Prolina

PAD Pressão arterial diastólica

PAI-1 Inibidor do ativador do plasminogênio

PAS Pressão arterial sistólica

PCR Reação de polimerase em cadeia

PCR-RFLP Polimorfismo do comprimento de fragmentos de restrição

PP Pré-púbere

PPAR Receptor ativado por proliferadores de peroxissomos

PUB Púbere

R Arginina

RIE Radioimunoensaio

S Serina

SM Síndrome metabólica

SmaI Endonuclease de restrição

SNP Polimorfismo em um único nucleotídeo

SREBP Sterol regulatory element binding protein

T Treonina

TNF-α Fator de necrose tumoral alfa

TTGo Teste oral de tolerância à glicose

TZD Tiazolidinedionas

VLDL lipoproteína de muito baixa densidade

VR Valor de referência

X Qualquer aminoácido

Y Tirosina

Z Desvio padrão

ZIMC Desvio padrão do índice de massa corpórea

Resumo

Nicolau CYM. Associação das variantes no ADIPOQ e concentrações

séricas da adiponectina com alterações metabólicas em crianças e

adolescentes obesos [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo; 2008

Adiponectina é um hormônio produzido e secretado em abundância pelo

tecido adiposo, que regula o metabolismo melhorando a sensibilidade à

insulina pela sua ação hepática e muscular. Diferentemente dos outros

hormônios do tecido adiposo, seus níveis séricos diminuem à medida que

aumenta a adiposidade e são inversamente correlacionados com a

obesidade, resistência à insulina e síndrome metabólica. Variações no gene

da adiponectina foram associadas a níveis de adiponectina, resistência à

insulina e risco de diabetes. O objetivo deste estudo foi avaliar os níveis de

adiponectina e as variantes no gene da adiponectina em crianças e

adolescentes obesos e sem obesidade e correlacionar os achados às

características antropométricas e metabólicas. Níveis de adiponectina sérica

foram mais baixos em obesos e em indivíduos púberes. Em não obesos, os

níveis de adiponectina a correlacionaram-se negativamente com a

adiposidade, entretanto nos obesos, a resistência à insulina e o

desenvolvimento puberal foram os fatores de diminuição dos níveis de

adiponectina. Independentemente da adiposidade, da resistência à insulina e

da puberdade, menores níveis de adiponectina (abaixo de 10µg/mL)

correlacionaram-se com maior risco de hipertrigliceridemia, baixo HDLC e

síndrome metabólica. Na análise do gene da adiponectina foram

identificados os SNPs -11391G>A (rs17300539), -11377C>G (rs822387) na

região promotora, +45T>G (rs22411766) no exon 2, +349A>G (rs6773957)

no intron 2, Y111H (rs17366743) e a mutação G90S no exon 3. O SNP-

11391G>A estava em desequilíbrio de ligação de Hardy-Weinberg. As

variantes Y111H e G90S estavam em forte desequilíbrio de ligação com

SNP-11377C>G e G90S com SNP+45T>G. Foi observada associação do

alelo G do SNP-11377 a maior adiposidade central e menores níveis séricos

de glicose. Após construção dos haplótipos com os SNPs -11377C>G,

+45T>G e +349A>G observou-se que a presença do alelo G do SNP-

11377T>G associou-se a maior obesidade (GTA vs CTA) , enquanto que a

presença dos alelos recessivos dos outros SNPs diminuiu essa associação

(GTA vs GGG). Na presença do alelo G do SNP+349A>G (CTG vs CTA), foi

observada maior freqüência de indivíduos hipertensos, entretanto a

associação dos alelos recessivos dos SNPs -11377C>G e +45T>G (CTG vs

GGG) diminuiu a freqüência de hipertensão. Os resultados do presente

estudo demonstram que níveis de adiponectina diferem em crianças e

adolescentes dependendo do grau de adiposidade e puberdade e que níveis

mais baixos estão associados às alterações metabólicas de maior risco

cardiovascular na obesidade. Variantes no gene da adiponectina podem

estar em desequilíbrio de ligação com um SNP funcional ou um pool gênico

responsável por maior risco de obesidade e desenvolvimento de alterações

metabólicas relacionadas ao aumento da adiposidade.

Descritores: 1 – Adiponectina 2 – Polimorfismo de um único nucleotídeo

3 – Obesidade 4 – Criança 5 – Adolescente

Summary

Nicolau CYM. Association between variants in ADIPOQ and adiponectina

levels with metabolic features in obese children and adolescents [thesis].

“Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo” SP (Brazil); 2008

Adiponectin, present in high concentrations in blood circulation is produced in

adipocytes. Adiponectin regulates insulin sensibility acting in liver and

muscle. Plasma adiponectin decreases as adiposity increases and are

inversely related to insulin resistance and metabolic syndrome. Variants in

the adiponectin encoding gene have been associated with adiponectin levels,

insulin resistance and type 2 diabetes. The aim of this study was to evaluate

adiponectin levels, identify variants in the adiponectin gene and determine

the relationship between adiponectin levels, genetic variances and

anthropometric and metabolic features in obese and non-obese children and

adolescents. We found lower adiponectin levels in obese and pubertal

individuals. Adiponectin was inversely correlated to adiposity in non-obese.

Instead, in obese youngsters, adiponectin levels were negatively associated

to insulin resistance and pubertal state. Independent of adiposity, insulin

resistance and pubertal stage, lower adiponectin levels (under 10µg/mL)

were related to lower HDLC, higher triglycerides and higher risk of having

metabolic syndrome. We have identified 6 variants in adiponectin gene:

SNPs -11391G>A (rs17300539), -11377C>G (rs822387) in promoter region,

SNP+45T>G (rs22411766) in exon 2, SNP+349A>G (rs6773957) in intron 2

and SNP Y111H (rs17366743) and G90S mutation in exon 3. We found

strong linkage disequilibrium between variant Y111H and -11377C>G SNP

and between G90S mutation and -11377C>G and +45T>G SNPs. We

detected an association between -11377C>G G allele and higher central

adiposity and lower glucose levels. Haplotypes were constructed using the

SNPs -11377C>G, +45T>G and +349A>G, and the results showed an

association between -11377SNP G allele presence and higher adiposity

(GTA vs CTA), whereas the presence of the recessive alleles of SNPs

+45T>G and +349A>G was associated to a lower adiposity (GTA vs GGG).

Hypertension was more frequent in the presence of +349A>G G allele (CTG

vs CTA), whereas the presence of the recessive alleles of SNPs -11377 and

+45T>G (CTG vs GGG) was not associated to hypertension. This study

suggests that adiponectin levels, in Brazilian children and adolescents,

depends on degree of adiposity and pubertal stage and that lower

adiponectin concentrations are associated to altered metabolic features and

higher cardiovascular risk. Variants in the adiponectin encoding gene can be

in linkage disequilibrium with susceptibility regions responsible to higher risk

of obesity and metabolic related features.

Descriptors 1 – Adiponectin 2 – Polymorphism, single nucleotide

3 – Obesity 4 – Child 5 – Adolescent

1

INTRODUÇÃO

2

1. INTRODUÇÃO

1.1. Obesidade na infância e adolescência

Obesidade é uma doença crônica, resultante do excesso de tecido

adiposo branco, cuja prevalência vem aumentando em países desenvolvidos

e em desenvolvimento em proporções epidêmicas 1 2. Concomitante ao

aumento global de obesidade, a prevalência de obesidade na infância e

adolescência vem aumentando em todo o mundo3 4. No Brasil, dados do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para adolescentes de

10 a 19 anos, mostram que a freqüência de excesso de peso aumentou de

3,9% para 17,9% em meninos e de 7,5% para 15,4% em meninas em 28

anos. A evolução da obesidade mimetizou, com freqüências menores, a

evolução do excesso de peso observada ao longo do mesmo período em

meninos (de 0,1% para 1,8%) e em meninas (de 0,7 para 2,9%)5.

1.2. Alterações metabólicas relacionadas à obesidade

Estudos longitudinais têm demonstrado que principalmente o índice

de massa corpórea (IMC), mas também concentrações séricas de insulina

na infância predizem a presença de fatores metabólicos na idade adulta6 7.

Além disso, as complicações metabólicas da obesidade já estão presentes

no grupo pediátrico e a prevalência de diabetes mellitus do tipo 2 (DM2)

também vêm aumentando, chegando a 4 % em adolescentes americanos8 9.

Condições como dislipidemia, hipertensão arterial (HAS), resistência à

insulina e obesidade são sabidamente potentes fatores de risco para doença

3

cardiovascular em adultos10. Embora seja ainda controversa a existência de

uma síndrome que reúna essas doenças, a coexistência dessas desordens

metabólicas foi chamada de síndrome X, síndrome de resistência à insulina

e, mais recentemente, síndrome metabólica (SM) 11 12 13 14 15 16.

1.3. Tecido adiposo como órgão endócrino

O tecido adiposo branco era tradicionalmente visto como um tecido

inerte com um determinado número de adipócitos 17, que respondia a sinais

neuro-hormonais finais e cuja função seria somente de depósito passivo

para estocagem de lipídios. Consistente com esta hipótese, receptores para

insulina, hormônio corticotrófico e adrenalina são expressos em abundância

nas células adiposas18. Entretanto, a descoberta de que o tecido adiposo

produzia leptina indicou que este também funcionava como um órgão

endócrino. Atualmente é aceito que o tecido adiposo serve de local para

estoque de triglicerídeos e liberação de ácidos graxos livres em resposta às

necessidades energéticas corporais 19. Além disso, o tecido adiposo secreta

grande número de citocinas biologicamente ativas como PAI-1, TNF-α e

leptina, bem como moléculas não peptídicas biologicamente ativas como

ácidos graxos livres20 21 22 23. Dessa forma, o tecido adiposo controla o

metabolismo energético pela secreção de moléculas que sinalizam e

regulam as funções do próprio tecido adiposo, de outros tecidos e órgãos

chamadas de adipocitocinas24 25 26.

4

Dentre elas a adiponectina destacou-se pela sua atuação protetora no

desenvolvimento de resistência à insulina e doenças metabólicas

relacionadas à obesidade.

1.4. Adiponectina

1.4.1. Identificação e características

A adiponectina foi primeiramente identificada entre 1995 e 1996 por

quatro diferentes grupos: Scherer et al., 1995 clonaram o cDNA da

adiponectina em adipócitos murinos 3T3-L1 e denominaram a proteína de

adipocyte complement-related protein of 30kD (Acrp30) 27.

Independentemente, Hu et al. em 1996 descreveram a clonagem da AdipoQ

em fibroblastos não-adipogênicos 3T3-C2, pré-adipócitos indiferenciados

3T3-F442A e adipócitos diferenciados 3T3-F442A28. O cDNA homólogo

humano da Acrp30 foi originalmente identificado como a proteína mais

transcrita encontrada em tecido adiposo humano de mulheres, sendo assim

denominada adipose most abundant gene transcript 1 (apM1) por Maeda et

al. em 199629. Nakano et al., 1996 purificaram a proteína Acrp30

diretamente do plasma humano ao avaliar proteínas séricas similares às

proteínas ligadoras do colágeno e a chamaram de GBP2830.

Adiponectina é uma proteína secretória de 244 aminoácidos e massa

molecular de aproximadamente 30kDa, abundante no plasma,

representando cerca de 0,01% das proteínas séricas totais27 28 29 31. Suas

concentrações fisiológicas encontram-se entre 5 e 25 µg/mL e variam cerca

5

de 1,7 μg/mL no dia32 33. A secreção de adiponectina parece seguir o ritmo

do cortisol e está relacionada ao tônus adrenérgico que leva a um efeito

inibitório direto na expressão e secreção da adiponectina in vitro e in vivo 34

35. Concentrações séricas de adiponectina não foram correlacionadas com

concentrações séricas de leptina, com a ingestão alimentar, ou com teste de

tolerância à glicose o que sugere que a insulina in vivo não influencie a

secreção de adiponectina33 36.

A análise com Northern blot mostrou que a adiponectina é

principalmente expressa em tecido adiposo 27 29. Além disso, foi

demonstrada sua expressão em linhagem celular de osteoblastos em

cultura, em cardiomiócitos de ratos e em células de musculatura esquelética

em humanos37 38 39.

A adiponectina é uma proteína bastante conservada nas diferentes

espécies sendo que a adiponectina de camundongos apresenta 85% de

homologia com a humana27. A estrutura primária da adiponectina é formada

por uma seqüência sinalizadora amino-terminal, um trecho variável de 27

aminoácidos sem homologia a qualquer proteína em variadas espécies,

seguida de uma região com 22 repetições colágenas40. O domínio carboxi-

terminal globular de 134 aminoácidos mostra-se homólogo aos domínios

globulares dos colágenos tipo VIII e X e às subunidades do fator

complemento C1q com identidade de aproximadamente 31% 27 28 29. Apesar

desta similaridade existem diferenças como a ausência, na adiponectina, de

resíduos cisteína que são responsáveis por formar pontes dissulfido no C1q

e ausência de interrupção na seqüência colágena que é encontrada em C1q,

6

o que sugeriu que a adiponectina devesse ter propriedades estruturais e

funcionais distintas da C1q 28.

H N - - COOH2

aa 1 17 42 110 244

Figura 1. Estrutura da adiponectina e alinhamento da seqüência de seus aminoácidos aa: aminoácidos; SS: Seqüência sinalizadora, RV: Região

variável

A análise da porção globular da adiponectina (aminoácidos 111-244),

determinada por Shapiro L e Scherer PE em 1998, revelou uma estrutura

homotrimérica com centro hidrofóbico formado pela interface de três

monômeros individuais. Dois desses três monômeros têm 10 fitas

gelatinosas enroladas e um monômero tem uma das fitas fazendo uma volta

41. O achado mais surpreendente foi que, embora a homologia seqüencial

primária seja pequena, a adiponectina é estruturalmente homóloga às

citocinas triméricas da família do TNF-α, e não obstante, o alinhamento

seqüencial dos membros da família TNF-α e da adiponectina revelaram

quatro resíduos conservados (Y161, G159, F237 e L242) importantes para a

formação do centro hidrofóbico do homotrímero e que são cruciais em

manter a arquitetura da proteína 41.

A adiponectina está presente no plasma em estruturas com diferentes

pesos moleculares que variam desde somente a porção globular, trímeros e

até multímeros de peso molecular acima de 300kDa27 30 42 43. A formação

dos trímeros e multímeros se dá pela ligação de pontes dissulfido formadas

SS RV Repetições colágenas Domínio globular

H N - - COOH2

aa 1 17 42 110 244

SS RV Repetições colágenas Domínio globular

7

entre os resíduos cisteína amino-terminais na posição 39 da proteína que

são essenciais para a formação de multímeros44. Além disso, após a

tradução da proteína, a hidroxilação e glicosilação de resíduos lisina (68, 71,

80, 104) no domínio colágeno são necessárias para que ocorra a

bioatividade plena da adiponectina. Esses eventos pós-traducionais supõe-

se serem críticos para a estabilidade da estrutura tridimensional da

adiponectina45.

so molecular; HMW: alto peso

olecular

Figura 2. Diferentes estruturas circulantes de adiponectina. LMW:

baixo peso molecular; MMW: Médio pe

m

8

A distribuição relativa de multímeros de adiponectina parece ser

diferente na célula adiposa e no plasma, sendo as HMW dominantes na

circulação46. Na literatura encontramos resultados contraditórios em relação

ao benefício do uso das concentrações séricas de adiponectina de alto peso

molecular em detrimento das concentrações séricas de adiponectina total

para associação com parâmetros metabólicos. Estudos demonstram que

concentrações séricas de adiponectina de alto peso molecular associam-se

melhor às alterações metabólicas e sensibilidade à insulina do que

concentrações séricas totais de adiponectina, apesar de também haver

associação das concentrações séricas totais de adiponectina com os

parâmetros estudados 47 48. Outro estudo que avalia concentrações séricas

de adiponectina de alto peso molecular e total em relação a parâmetros

metabólicos demonstra não haver diferenças 49. Em crianças pré-púberes

não existem diferenças nos concentrações séricas de adiponectina HMW ou

LMW entre os sexos, porém em adolescentes e adultos as concentrações

séricas dos multímeros de adiponectina são mais elevadas em mulheres 44

50 51. Algumas mutações descritas e relacionadas à hipoadiponectinemia

impossibilitam a formação de multímeros da adiponectina, permitindo

somente a formação de trímeros; outras mutações que cursam sem

hipoadiponectinemia têm a formação de multímeros preservada44.

9

1.4.2. Ação da adiponectina

A adiponectina exerce sua ação pela ligação a dois tipos de

receptores: AdipoR1 e AdipoR2. Esses receptores de superfície contêm sete

domínios transmembrana, porém são estruturalmente e funcionalmente

distintos dos receptores ligados à proteína G52. O AdipoR1 é expresso

abundantemente no músculo esquelético e endotélio, enquanto que o

AdipoR2 é predominantemente expresso no fígado. Os receptores mediam o

efeito sensibilizador da insulina por ativação da AMPK e PPAR-α 42 53 54

1.4.2.1. Adiponectina e sensibilidade à insulina

Os estudos de Waki et al. e Yamauchi et al. em 2003 demonstraram

que no hepatócito somente a adiponectina completa (composta pelas

porções colágena e globular) age levando a fosforilação do AMPK, e

conseqüente inibição da produção de glicose e a redução de triglicérides

intracelular44 52. Já em miócitos tanto a adiponectina completa quanto sua

fração globular agem estimulando a captação de glicose e diminuindo

triglicérides intracelulares 44 45. A incapacidade da fração globular em agir

nos hepatócitos sugere que a formação de multímeros seja importante para

o efeito estimulatório da adiponectina neste tipo celular44. Esses estudos

demonstram os efeitos metabólicos anti-diabéticos da adiponectina ao

melhorar a sensibilidade à insulina inibindo a produção de glicose, e

estimulando a captação de glicose e oxidação de ácidos graxos. O estudo

de Yamauchi T et al., 2001 demonstra a reversão da insulino-resistência em

camundongos lipoatróficos com deficiência de adiponectina e leptina após

10

administração de adiponectina recombinante confirmando o efeito direto da

adiponectina na sensibilização à ação da insulina 54.

1.4.2.2. Adiponectina e aterosclerose

Em estágios precoces da aterosclerose a ativação de células

endoteliais por estímulos inflamatórios aumenta a aderência de monócitos

mediada pela expressão de moléculas de adesão. Esta adesão de

monócitos ao endotélio da artéria é considerada crucial para o

desenvolvimento de doenças vasculares55.

Estudos demonstraram que concentrações fisiológicas de

adiponectina inibem os efeitos inflamatórios do TNF-α de forma dose

dependente em cultura de células endoteliais humanas por um efeito pós-

receptor no qual a via final é de inibição da indução da expressão de

moléculas de adesão de células inflamatórias32 56. Além disso, foi

demonstrado que a porção globular da adiponectina inibe a proliferação de

células endoteliais induzida por LDLC oxidado por suprimir a geração de

superóxido e aumenta a produção de eNOS nos vasos57. Em modelos

animais, a deficiência de adiponectina aumenta o espessamento da

neoíntima da parede vascular, enquanto que a suplementação de

adiponectina atenua esse espessamento, provavelmente por efeito

supressivo da adiponectina na proliferação e migração das células da

musculatura lisa dos vasos58. Esses estudos demonstram o importante

papel da adiponectina na modulação da doença aterosclerótica.

11

1.4.2.3. Outras ações da adiponectina

Recentemente foi demonstrado que a adiponectina poderia induzir a

apoptose celular com conseqüente efeito antitumoral, poderia amenizar a

inflamação hepática relacionada a esteatose hepática não alcoólica e ainda

poderia estimular a secreção de insulina ou, também regular a homeostase

energética 59 60 61.

1.4.3. Observações clínicas

1.4.3.1. Adiponectina e componentes da síndrome metabólica

A adiponectina tem sua expressão reduzida em tecido adiposo de

camundongos deficientes em leptina em 70-90% e em tecido adiposo de

humanos obesos em 50 a 80%28.

As concentrações séricas de adiponectina são maiores em mulheres

do que em homens e se correlacionam negativamente com o IMC em

indivíduos de diferentes etnias31 62. Indivíduos obesos e diabéticos têm

concentrações séricas de adiponectina mais suprimidas em comparação

aqueles indivíduos que apresentam somente obesidade e em modelos

animais, a progressão para obesidade e insulino-resistência é acompanhada

de diminuição das concentrações séricas de adiponectina, antes mesmo da

instalação da hiperglicemia, tolerância à glicose diminuída e grau máximo de

obesidade 63 64.

Estudos demonstraram que a adiponectina correlaciona-se

negativamente com a glicemia de jejum, concentração plasmática de

12

triglicérides e glicemia plasmática pós prandial 62 63. A associação negativa

mais importante ocorreu entre as concentrações séricas de adiponectina e

insulino-resistência em índios Pima e caucasianos obesos com

normoglicemia, tolerância à glicose diminuída e DM2 65.

Indivíduos com doença coronariana apresentam concentrações

séricas de adiponectina reduzidas acompanhadas de maior glicemia de

jejum, hemoglobina glicada, triglicérides e menores concentrações de HDLC

sérico e pressão arterial diastólica (PAD) em relação aos controles 24 65 66 67.

Ouchi et al. em 1999 demonstraram que concentrações fisiológicas de

adiponectina inibem a expressão de moléculas de adesão induzidas por

TNF-α in vitro, sugerindo que a adiponectina modulasse a função das

células endoteliais por reduzir reações inflamatórias24. Estes estudos

sugerem que concentrações séricas de adiponectina poderiam estar

relacionadas ao desenvolvimento de aterosclerose e doença arterial

coronariana.

Os estudos em relação à pressão arterial e sua correlação com

concentrações séricas de adiponectina são divergentes68 69 70 71. Especula-

se que seja difícil correlacionar a adiponectina plasmática com níveis

pressóricos devido às alterações metabólicas múltiplas apresentadas por

estes grupos de indivíduos.

1.4.3.2 Adiponectina em crianças e adolescentes

Em crianças, diferentemente dos adultos, não há diferença nas

concentrações séricas de adiponectina entre os sexos72 73. Em adolescentes

13

as concentrações séricas totais de adiponectina, bem como as

concentrações séricas de adiponectina de alto peso molecular, diminuem em

meninos conforme a progressão da puberdade de modo inverso ao aumento

das concentrações séricas de testosterona 64 74 75.

Em crianças e adolescentes, de forma semelhante ao observado em

adultos, a adiponectina correlaciona-se inversamente com a obesidade e

aumenta com o emagrecimento de crianças (quando este é maior que 0,5

pontos no desvio padrão do IMC) e de adolescentes que diminuem mais de

19% do peso corpóreo 76 77 78 79. Além disso, as concentrações de

adiponectina plasmática foram inversamente proporcionais à porcentagem

de gordura corporal total e ao conteúdo de gordura intramiocelular em

indivíduos obesos, sugerindo a ação da adiponectina no músculo

esquelético em aumentar a oxidação de ácidos graxos e desse modo

diminuir o conteúdo de triglicérides muscular, como já demonstrado em

modelos animais 50 80.

A Tabela 1, Anexo apresenta as concentrações de adiponectina em

diversos estudos realizados em crianças e adolescentes com e sem

obesidade 76 78 80 81 82 83 84 85.

A adiponectina foi inversamente associada a parâmetros bioquímicos

que se mostraram alterados na obesidade como ácido úrico, triglicérides,

HDLC, insulina, marcadores inflamatórios como Proteína C Reativa e

parâmetros bioquímicos aterogênicos (relação colesterol total/HDLC e apo

B/apo A1), o que sugere que a hipoadiponectinemia possa ser um

componente do desarranjo metabólico, levando a desenvolvimento precoce

14

de lesões vasculares causadas pela SM no grupo pediátrico79 86. Além

disso, Beauloye V et al. demonstraram que a adiponectina foi fator

independente relacionado ao espessamento da camada íntima da carótida

de crianças obesas mostrando que esta pode estar associada ao

desenvolvimento precoce de aterosclerose em jovens87. Observou-se que

somente níveis de PAS correlacionam-se negativamente de forma

independente a adiponectina 88 89.

Concentrações séricas de adiponectina em crianças e adolescentes

correlacionam-se negativamente às doenças metabólicas relacionadas à

obesidade e resistência à insulina.

1.4.5. Fatores de aumento das concentrações de adiponectina

Em contraste com a situação de obesidade e resistência a insulina, as

concentrações de adiponectina elevam-se com a perda de peso, restrição

calórica, exposição ao frio e pelo do tratamento com tiazolidinedionas (TZD),

levando a restauração da sensibilidade à insulina37 42 55 56 90. O tratamento

de camundongos db/db com TZD aumentou dramaticamente as

concentrações de adiponectina plasmática e amenizou a gravidade da

hiperglicemia e insulino-resistência 54 67. De forma similar, o tratamento com

TZD em humanos insulino-resistentes, aumentou as concentrações séricas

de adiponectina90. Esses estudos sugerem que o aumento da sensibilidade

à insulina decorrente do tratamento com TZD pode, em parte, ser mediado

pelo aumento das concentrações séricas de adiponectina.

15

Estudos demonstraram que a administração aguda de adiponectina a

camundongos diminuiu as concentrações de ácidos graxos livres, após

alimentação destes animais com refeição rica em gordura inferindo que a

reposição de adiponectina poderia restabelecer a sensibilidade à insulina e

levar a perda de peso sustentada em camundongos, independente da

ingestão alimentar 42 54 . Um estudo recente in vivo demonstrou que em

camundongos ob/ob, o aumento em 2 a 3 vezes das concentrações séricas

de adiponectina de alto peso molecular melhorou a glicemia, insulinemia e

trigliceridemia, acompanhada de aumento da massa gorda 91, inferindo que

o aumento nas concentrações séricas de adiponectina melhorariam os

fatores relacionados à resistência à insulina independente da adiposidade.

Estes dados demonstram a importância da adiponectina no controle

das doenças metabólicas e sugerem seu possível uso na melhora da

resistência à insulina.

1.4.6. O paradoxo da adiponectina

Sendo o tecido adiposo um tecido endócrino, ou seja, produtor de

citocinas inflamatórias, hormônios e ácidos graxos livres, ao ocorrer sua

expansão, como na situação de obesidade, a produção dessas substâncias

aumenta com exceção das concentrações séricas de adiponectina que

diminuem24.

A expansão do tecido adiposo ou adipogênese, na situação de

aumento da necessidade de armazenamento de energia, ocorre em um ciclo

16

composto por hipertrofia das células adiposas, seguida de hiperplasia com

conseqüente estocagem dos ácidos graxos livres na forma de triglicérides92.

Concomitante à expansão do tecido adiposo, são recrutados

macrófagos levando então a um estado pró-inflamatório no tecido adiposo

que culmina com maior secreção de fatores inflamatórios como, por

exemplo, o TNF-α e dessa forma instalando um processo inflamatório

crônico no tecido adiposo 92. A superprodução de TNF-α age na gota de

lipídeo aumentando a liberação de ácidos graxos livres e inibe a transcrição,

bem como as ações do PPAR-γ, diminuindo a síntese e estocagem de

triglicérides92. Estudos têm demonstrado que o TNF-α inibe a transcrição e

a secreção de adiponectina in vitro, sendo, portanto um dos responsáveis

pela resistência à insulina e hipoadiponectinemia93 94.

1.4.7. Estudo molecular da adiponectina

A localização precisa do gene da adiponectina foi determinada por

Gene Bridge 4 Radiation Hybrid Panel, utilizando primers específicos

desenhados para amplificar a seqüência contendo a região do exon 295. O

gene está localizado no cromossomo 3 (3q27), que é tido como um locus de

susceptibilidade para diabetes tipo 2 e síndromes metabólicas

relacionadas96 97.

O ácido desoxirribonucléico (DNA) genômico apresenta 16kb,

consiste em 3 exons e 2 introns, com um primeiro intron lembrando a

estrutura gênica do colágeno X humano 95. Todas as transições intron-exon

são consistentes com a regra AG/GT98. O códon de iniciação e os oito

17

aminoácidos amino-terminais são codificados pelo exon 2 . O estudo da

região promotora revelou a presença de um box clássico CCAAT em -136 e

várias regiões para ligação de fatores transcricionais. Foram achados locais

de ligação para C/EBP, que sabidamente regulam a diferenciação dos

adipócitos99.

Figura 3. Gene da adiponectina humana

1.4.7.1. Variantes do gene da adiponectina

Em indivíduos japoneses foram descritos 10 polimorfismos de um

único nucleotídeo (SNPs), cinco mutações no exon 3, em local

correspondente ao domínio globular da adiponectina e uma no exon 2. Os

SNPs detectados foram SNP -11414, -11379, -11365, -4034, -3964, +45,

+276, +349, +712, +2019, sendo que os SNPs -4034 e -3964 associaram-se

positivamente com a resistência à insulina100. Das cinco mutações

detectadas no exon 3: G84R, R112C, I164T, R221S, H241P, a I164T foi

encontrada em indivíduos diabéticos e intolerantes a glicose e foi associada

a uma menor concentração de adiponectina plasmática; indivíduos com

mutação R112C apresentam também concentrações mais baixas de

18

adiponectina, não sendo esta, porém, mais freqüente em diabéticos neste

estudo 95 101.

Vasseur F et al. em 2002 avaliaram indivíduos franceses DM2 e não

diabéticos e encontraram as 10 SNPs descritas em indivíduos japoneses e

mais duas: SNP -11156 insCA e SNP –11043 C>T 102. Além disso,

encontraram quatro mutações raras no exon 3: G84R, G90S, R92X, Y111H.

Entre as 10 SNPs genotipadas nas populações japonesa e francesa,

somente a SNP -11377C>G não diferiu em freqüência alélica. De todas as

mutações pontuais no exon 3 descritas na literatura somente a G48R foi

comum nas populações japonesa e francesa. Nenhum dos estudos reportou

mutações que poderia afetar o splicing. Na população francesa não foram

detectados R112C, I164T, R221S e H241P e os grupos japoneses não

descreveram G90S e Y111H, o que indica que mesmo as mutações pontuais

são específicas para cada população ou seriam extremamente raras nestas

populações em que não foram encontradas102.

Existem indicações de que as concentrações de adiponectina sejam

moduladas por algumas variantes do seu gene, incluindo SNPs -11391G>A

e -11377C>G, localizadas na região promotora proximal, e as mutações

G90S e Y111H, no exon 3102. O SNP -11391G>A relaciona-se a maiores

concentrações séricas de adiponectina em adultos e em crianças com e sem

obesidade e o SNP -11377C>G a menor HOMA-IR em crianças obesas e a

maior risco de obesidade e IMC 103 104. O estudo de Bouatia-Naji et al.

demonstrou que nessa região não existem locais de ligação de fatores de

transcrição. Supõe-se, portanto, que na região destes SNPs liguem-se

19

fatores repressores da transcrição da proteína103. Além disso, foi

demonstrado em estudo funcional, que na região promotora a partir da base

-676 é crucial para a transcrição do gene da adiponectina, provavelmente

por esta ser um região onde existem domínios de ligação para fatores de

transcrição como SREBP e C/EBP105.

Somente mutações que afetam o domínio colágeno (G48R, G90S), a

dobra entre os domínios colágeno e globular (Y111H, R112C) ou a parte

proximal do domínio globular (I164T) têm efeito nos concentrações séricas

de adiponectina38. Nestas regiões, altamente conservada nas espécies

(murinos, camundongos e humanos), são encontrados resíduos lisina que

são hidroxilados e glicosilados levando a seis isoformas de diferentes pesos

moleculares45 78. A glicação dos resíduos lisina é essencial para formação

de multímeros e modulação da sensibilidade à insulina45 106. Além disso,

mutações das glicinas nas posições 84 e 90 poderiam reduzir o número de

repetições colágenas, alterando a estrutura da adiponectina38. Estas

mutações pontuais interferem com modificações pós-translacionais e/ou

organização espacial. Mutações nas posições 111 e 112 podem impedir a

organização espacial da proteína com alteração na sua função ou secreção.

A mutação G90S cursa com deficiência de multímeros de alto peso

molecular e se associa a menores níveis de adiponectina, porém não à

resistência à insulina, enquanto que a variante Y111H está associada ao

risco de DM2 mas não à obesidade38 102 107. Mutações na parte C-terminal

da proteína (R221S, H241P) parecem não ter efeito nas concentrações de

adiponectina, provavelmente por não afetarem um domínio crítico101.

20

A Tabela 2, Anexo apresenta estudos de associação dos SNP-

11391G>A, -11377C>G, +45T>G, +276G>T e +349A>G 85 102 103 108 109 110

111.

Visto que mutações no gene da adiponectina podem estar associadas

a hipoadiponectinemia e doenças como obesidade, resistência à insulina,

dislipidemia e aterosclerose, pretendemos, neste estudo, avaliar quais são

as mutações no gene da adiponectina existentes em um grupo de crianças e

adolescentes obesos brasileiros e suas complicações metabólicas.

21

OBJETIVOS

22

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivos primários

• Avaliar as concentrações séricas de adiponectina em crianças e

adolescentes obesos e não obesos.

• Pesquisar mutações e polimorfismos do gene da adiponectina em

crianças e adolescentes obesos e não obesos

2.2. Objetivos secundários

• Correlacionar concentrações séricas de adiponectina com os

parâmetros antropométricos e metabólicos

• Associar as mutações e polimorfismos encontrados com as

concentrações séricas de adiponectina

• Associar as mutações e polimorfismos encontrados com os

parâmetros antropométricos e metabólicos

23

CASUÍSTICA E MÉTODOS

24

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

A pesquisa foi desenvolvida no Ambulatório de Obesidade Infantil do

Grupo de Obesidade da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo e no Laboratório de Investigação Médica/25 da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo.

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Instituição

(Cappesq). Os pais ou responsável assinaram o termo de consentimento

após esclarecimento verbal e por escrito da pesquisa. As crianças e

adolescentes consentiram verbalmente sua participação no estudo.

3.1. População do estudo

Avaliamos clinica e laboratorialmente 312 crianças e adolescentes,

254 obesos do Ambulatório de Obesidade Infantil e 58 não obesos, 191

(61%) do sexo feminino (F) e 121 (39%) do sexo masculino (M); 162 (52%)

pré-púberes (PP) e 151 (48%) púberes (PUB), avaliados pelos critérios de

TANNER; 160 (51%) brancos, 83 (27%) mulatos e 37 (12%) negros, 32 sem

informação (10%), avaliados pelo fenótipo.

3.1.1. Critérios de inclusão

O grupo obeso foi composto por crianças e adolescentes de ambos os

sexos, de 7 a 14 anos, que procuraram por tratamento para obesidade no

serviço no período de março de 2001 a março de 2005 e possuíam os dados

25

clínicos necessários para a avaliação e soro disponível para a dosagem de

adiponectina.

O grupo não obeso foi composto por crianças e adolescentes de

ambos os sexos, de 6 a 14 anos, trazidas pelos pais que se interessaram

pela possibilidade de avaliação médica, nutricional e laboratorial oferecida

pelo grupo do Ambulatório de Obesidade Infantil. As crianças foram

provenientes da escola EMEF Professor Olavo Pezotti e do próprio serviço,

filhos de funcionários do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina

da USP.

3.1.2. Critérios de exclusão

Indivíduos aparentados, com uso crônico de medicação, com

descendência oriental ou portadores de síndromes genéticas relacionadas à

obesidade.

3.2. Métodos

3.2.1. Avaliação corporal

Peso (kg): Aferido duas vezes, considerado peso médio. Foi utilizada

balança digital Filizola®, com capacidade máxima de 150kg com graduações

de 100 em 100 gramas, estando os participantes da pesquisa descalços e

com roupas leves.

Desvio padrão do peso (Zpeso): Cálculo matemático que ajusta o peso

aferido para idade e sexo: Zpeso = (peso aferido- peso esperado)/ desvio

padrão do peso .

26

Estatura (cm): Aferida três vezes, considerada estatura média. Utilizado

estadiômetro, graduado em centímetro e com barra de madeira vertical e

fixa, com esquadro móvel, para posicionamento sobre a cabeça do

indivíduo, estando o mesmo descalço, com os pés unidos, em posição ereta,

olhando para frente.

Desvio padrão da altura (Zaltura): Cálculo matemático que ajusta a

estatura aferida para idade e sexo: Zaltura = (estatura aferida - estatura

esperada)/ desvio padrão da estatura.

Índice de massa corpórea (IMC) (kg/m2): Cálculo matemático:

peso(kg)/altura(m)2. O indivíduo foi considerado eutrófico quando IMC < p85

para idade e sexo, sobrepeso quando IMC ≥ p85 e < p95e obeso quando

IMC ≥ p95 nas curvas de IMC do cdc112.

Desvio padrão do IMC (ZIMC): Cálculo matemático – método LMS102: Z

escore = 1/S loge(Q/M), no qual Q = IMC; S = coeficiente de variação

individual para sexo e idade; M = mediana. Em estudo realizado no nosso

grupo, dividimos o ZIMC em tercis e demonstramos que crianças e

adolescentes com ZIMC > 2,45, apresentam menor HDLC, maior resistência

à insulina e maior ocorrência de SM, o que confere maior risco

cardiovascular113. De forma semelhante, Weiss propõe em seu estudo que

indivíduos com ZIMC ≥ 2,50 seriam obesos mórbidos114. Portanto a

obesidade será classificada em leve ou moderada se IMC ≥ p 95 para idade

e sexo e ZIMC < 2,50, e grave se IMC ≥ p 95 e ZIMC ≥ 2,50.

Circunferência abdominal (CA) (cm): Fita plástica não-elástica com 0,7 cm

de largura, na altura da crista ilíaca115. A CA foi considerada aumentada

27

quando estivesse acima de p90 para idade e sexo de acordo com as

Tabelas de Fernandez JR et al., 2004115.

Bioimpedanciometria: O aparelho de bioimpedância elétrica utilizado para

a avaliação da composição corporal foi o Body Composition Analyser

(BiaQuantum RJL Systems, Inc, MI, EUA). A bioimpedância foi realizada

com os indivíduos adequadamente hidratados em decúbito dorsal, sobre

uma superfície não condutora, com os membros separados. O relatório da

composição corporal discriminando o percentual de massa gorda (MG%) e

massa magra foram obtidos a partir das medidas de reactância e resistência,

e dados referentes a sexo, idade, altura e peso.

3.2.2. Avaliação da pressão arterial

A pressão foi aferida pelo método auscultatório, com manguito apropriado

para a circunferência do braço. Para se avaliar a hipertensão arterial

sistêmica (HAS), as concentrações de pressão sistólica (PAS) e diastólica

(PAD) foram comparados aos percentis das Tabelas do National High Blood

Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in

Children and Adolescents116, para sexo, idade e percentil da altura. A

pressão arterial foi considerada alterada quando se encontrasse acima do

p90.

3.2.3. Exames laboratoriais

A coleta de sangue venoso periférico foi realizada após 8 a 12 horas de

jejum.

28

Glicose (mg/dL): A determinação da glicose plasmática foi realizada no

Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo. A concentração plasmática de glicose foi

determinada pelo método enzimático colorimétrico automatizado utilizando a

hexoquinase. Valor de referência (VR): 10 – 100 mg/dL. Segundo as

recomendações da Associação Americana de Diabetes, consideramos

glicemia de jejum alterada quando a glicose em jejum encontrava-se entre

100mg/dL e 125mg/dL; tolerância à glicose diminuída quando a glicemia 120

minutos após 75g de glicose encontrava-se entre 140mg/dL e 199 mg/dL; e

diabetes mellitus do tipo 2 quando a glicemia de jejum encontrava-se ≥

126mg/dL em duas medidas ou, também, glicemia 120 minutos após 75g de

glicose ≥ 200mg/dL117.

Insulina (mU/L): A concentração sérica de insulina foi determinada no

Laboratório de Hormônios do Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo utilizando-se o kit B080-101 AutoDELFIA,

PerkinElmer do Brasil. VR: < 25 mU/L. Indivíduos pré púberes foram

considerados hiperinsulinêmicos quando concentrações séricas de insulina

em jejum estavam ≥ 15mU/L, já para os púberes, o nível de corte utilizado foi

de 20mU/L, já que na puberdade existe aumento das concentrações séricas

de insulina basal 118 119.

Ácido úrico (mg/dL): A concentração sérica de ácido úrico foi determinada

no Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo pelo método enzimático colorimétrico

29

automatizado. VR: 2,4 – 5,7 mg/dL para mulheres; 3,4 – 7,0 mg/dL para

homens.

Colesterol total (CT) (mg/dL): A concentração plasmática de CT foi

determinada no Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo por sistema automatizado

modular, utilizando kits enzimáticos comerciais da Roche (Mannhein,

Alemanha). VR: < 200mg/dL.

Lipoproteína de baixa densidade (LDLC) (mg/dL): A concentração

plasmática de LDLC foi determinada pelo cálculo matemático pela equação

de Friedwald, no qual LDLC = CT - (HDLC + VLDLC)120. VR: < 130 mg/dL.

Lipoproteína de alta densidade (HDLC) (mg/dL): A concentração

plasmática de HDLC foi determinada no Laboratório Central do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo por

sistema automatizado modular, utilizando kits enzimáticos comerciais da

Roche (Mannhein, Alemanha). VR: > 45 mg/dL. Adotamos o nível de corte

de 40 mg/dL para diagnosticar baixo HDLC121.

Triglicérides (mg/dL): A concentração plasmática de triglicérides foi

determinada no Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo por sistema automatizado

modular, utilizando kits enzimáticos comerciais da Roche (Mannhein,

Alemanha). VR: <150mg/dL. Consideramos hipertrigliceridemia quando

níveis de triglicérides estiveram acima de 110 mg/dL 121

Adiponectina (µg/mL): A concentração sérica de adiponectina foi

determinada no Laboratório de Nutrição Humana e Doenças Metabólicas da

30

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – LIM/25.

Inicialmente a dosagem das concentrações séricas de adiponectina foi

realizada por radioimunoensaio (RIE), porém as dosagens eram repetidas,

os valores não eram reprodutíveis (r = 0,30, p = 0,009). Por este motivo foi

realizada a dosagem da adiponectina por ELISA em duplicata com o kit

EZHADP-61K, marca Linco Research, Inc. St Charles, Missouri – USA. A

correlação entre as duas dosagens (RIE e ELISA) foi regular (r = 0,42, p <

0,0001), porém diferente da correlação mostrada pela empresa que

comercializa os kits. VR: não padronizado. As concentrações séricas de

adiponectina foram divididas em tercis tanto no grupo total quanto no grupo

obeso. No grupo total foram criados três grupos com 104 indivíduos com os

seguintes níveis de adiponectina: ADIPO1: 4,2 – 9,9 μg/mL, ADIPO2: 9,9 –

13,6 μg/mL, ADIPO3: 13,7 – 32,5 μg/mL. No grupo obeso foram criados três

grupos com 84 ou 85 indivíduos com os seguintes níveis de adiponectina:

ADIPOob1: 4,2 – 7,7 μg/mL, ADIPOob2: 9,5 – 12,9 μg/mL, ADIPOob3: 13,0

– 32,5 μg/mL.

Leptina (ng/mL): A concentração sérica de leptina foi determinada no

Laboratório de Nutrição Humana e Doenças Metabólicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo – LIM/25 pelo kit EZHL-80SK

(ELISA), marca Linco Research, Inc. St Charles, Missouri – USA. VR: 3,7 –

11,1 ng/mL para mulheres; 2,0 – 5,6 ng/mL para homens. As análises foram

feitas em duplicata.

31

3.2.4. Índices de avaliação de resistência e secreção de insulina

Razão da área sob a curva de insulina e glicose (AUCins/AUCgli): Este

índice, que avalia a secreção de insulina em relação à glicose, foi calculado

com base nos concentrações séricas de glicose e insulina nos tempos (T) 0,

30, 60, 90, 120 minutos após ingestão de 1,75 gramas de glicose anidra ou

equivalente por kg de peso até o máximo de 75 gramas do teste oral de

tolerância à glicose (TTGo). O TTGo foi realizado somente nos obesos.

HOMA-IR: calculado pela fórmula matemática: insulina T0 (μU/mL) x glicose

T0 (mmol/L)/22,5122. Para que pudessemos comparar valores de HOMA-IR

relacionados à obesidade ou às alterações metabólicas dividimos seus

valores em tercis: HOMA-IR1: 0,4 – 2,2; HOMA-IR2: 2,2 – 3,8; HOMA-IR3:

3,8 – 14,4. Dessa forma, indivíduos no tercil 1 de HOMA-IR são mais

sensíveis à insulina, enquanto que aqueles no tercil 3 são mais resistentes à

ação da insulina.

HOMA%S: Cálculo matemático que infere a sensibilidade à insulina,

realizado em um programa de computador fornecido pela Universidade de

Oxford123.

HOMA%ß: Cálculo matemático que infere a função da célula beta

pancreática no basal, realizado em um programa de computador fornecido

pela Universidade de Oxford 123.

3.2.5. Critérios de síndrome metabólica em crianças e adolescentes

Considerando-se que não existe consenso em relação à definição de

SM em crianças e adolescentes obesos, utilizamos as recomendações do

32

ATPIII adaptado para o grupo pediátrico124. Portanto, a SM será

diagnosticada quando existirem três ou mais dos seguintes fatores: CA ≥

p90, glicose em jejum ≥ 100 mg/dL, triglicérides ≥ 110 mg/dL, HDLC < 40

mg/dL, PAS ou PAD ≥ p90.

3.2.6. Critérios utilizados na divisão dos grupos estudados

Inicialmente comparamos o grupo não obeso com o grupo obeso,

entretanto percebemos que os dois grupos eram muito heterogêneos, em

relação à presença de alterações metabólicas e grau de adiposidade.

Portanto, dividimos os indivíduos não obesos em dois grupos: um grupo

controle formado por crianças eutróficas e sem alterações metabólicas (G1)

e um grupo com crianças sobrepeso e crianças sem alteração da

adiposidade, mas com pelo menos uma das seguintes alterações

metabólicas: glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL, HDLC < 40 mg/dL, TG ≥ 110

mg/dL, PAS ou PAD ≥ p90 (G2). Da mesma forma, na tentativa de diminuir a

heterogeneidade da amostra, dividimos o grupo obeso em obesos (G3) e

obesos mórbidos (G4), já que em estudo prévio realizado em nosso grupo

constatamos que crianças e adolescentes com ZIMC > 2,45, apresentaram

menor HDLC, maior resistência à insulina e maior ocorrência de SM113.

Conforme os critérios descritos acima, os 312 indivíduos foram

divididos em quatro grupos:

• G1 – grupo controle: 31 (10%) (IMC < p 85 e sem nenhuma

alteração metabólica);

33

• G2 – grupo não obeso/metabólico: 27 (9%) (IMC < p 95 ou,

também, com pelo menos uma alteração metabólica)

• G3 – grupo obeso: 178 (57%) (IMC ≥ p95 e ZIMC < 2,5);

• G4 – grupo obeso mórbido: 76 (24%) (IMC ≥ p95 e ZIMC ≥ 2,5)

3.2.7. Extração de DNA - procedimento com sal (Salting Out)125.

Esse procedimento segue o protocolo de Miller, Dykes e Polesky.

Foi coletado 10 mL de sangue venoso em tubos contendo ácido

etilenodiamiotetracético (EDTA 25mM).O pellet leucocitário foi obtido a partir

da lise do glóbulos vermelhos utilizando solução de lise de hemácias (1mM

NH4HCO3, 114mM NH4Cl), com incubação a 4oC por 30 minutos, seguida

de centrifugação do material a 3000rpm, a 4ºC por 15 minutos desprezando-

se o sobrenadante.Esse procedimento foi repetido mais uma vez. O botão

de glóbulos brancos foi então suspenso em 6 mL de solução de glóbulos

brancos (TEN buffer), 120uL de SDS 10% e proteinase K 80 uL (100 ug/mL)

e incubadadurante 18 horas à 37ºC. Foi adicoinado 2,4mL de cloreto de

sódio saturado. Agitou-se vigorosamente a solução por 15 segundos e o

material foi centrifugado por 15 minutos, a 3000 rpm. O sobrenadante

contendo DNA desproteinizado foi transferido para um tubo limpo no qual foi

adicionado dois volumes de etanol absoluto gelado e homogeneizado

cuidadosamente por inversão. O DNA precipitado foi retirado do tubo lavado

duas vezes com etanol gelado a 70% e posteriormente com etanol absoluto.

Em seguida foi centrifugado à vácuo durante 5 minutos e ressuspenso em

solução TEpH 8 (Tris-HCL 10mM, EDTA 0,1mM).

34

A concentração do DNA foi estimada a partir da leitura da densidade

óptica por espectrofotometria com luz ultravioleta (Gene Quant pro

RNA/DNA calculator, Pharmacia Biotech, Cambridge, England). O grau de

pureza foi avaliado pela relação de absorbância de 260 e 280nm, e a

integridade do material verificada após eletroforese em gel de agarose a 1%.

As amostras foram armazenadas até sua utilização.

3.2.8. Reação de Polimerase em Cadeia (PCR) da região promotora,

exon 2, íntron 2 e exon 3 do gene da adiponectina

Realizamos as reações de PCR em um volume final de 26 μL de

reação, utilizando aproximadamente 250 ng de DNA como template. Os

primers utilizados estão na Tabela 3 (Anexo).

A região promotora foi avaliada com dois pares de primers devido a sua

extensão. As reações de PCR continham: PCR buffer (INVITROGEN Life

Technologies) 1X concentração final, 50 mM MgCl2 (INVITROGEN Life

Technologies), 100 mM desoxinucleotídeos (dNTP) (GIBCO Life

Technologies), 20 pmol de cada primer (Tabela 3, Anexo) e 1,25 U de

Platinum Taq DNA Polymerase (INVITROGEN Life Technologies). Incubamos

as amostras durante 1 minuto a 95º C para a denaturação das dupla- fitas de

DNA em termociclador (Gene Amp PCR System 9600, Perkin-Elmer, EUA ). A

seguir, submetemos as mesmas a 35 ciclos (1min a 94º C; 1min a 60º C; e

1min a 72° C) e, após o último ciclo, realizamos a etapa de extensão final por

10 minutos a 72° C.

35

Para o exon 2 as reações de PCR continham: PCR buffer

(INVITROGEN Life Technologies) 1X concentração final, 50 mM cloreto de

magnésio (MgCl2) (INVITROGEN Life Technologies), 100 mM dNTP Mix

(GIBCO Life Technologies), 20 pmol de cada primer (Tabela 3, Anexo) e 1,25

U de Platinum Taq DNA Polymerase (INVITROGEN Life Technologies).

Incubamos as amostras durante 5 minutos a 95º C para a denaturação das

dupla- fitas de DNA em termociclador (Gene Amp PCR System 9600, Perkin-

Elmer, EUA). A seguir, submetemos as mesmas a 40 ciclos (30 seg a 95º C;

30 seg a 60º C; e 1min 15 seg a 72° C) e, após o último ciclo, realizamos a

etapa de extensão final por 10 minutos a 72° C.

Para o íntron 2 as reações de PCR continham: PCR buffer

(INVITROGEN Life Technologies) 1X concentração final, 50 mM cloreto de

magnésio (MgCl2) (INVITROGEN Life Technologies), 100 mM dNTP Mix

(GIBCO Life Technologies), 20 pmol de cada primer (Tabela 3, Anexo) e 1,5

U de Taq DNA Polymerase (INVITROGEN Life Technologies). Incubamos as

amostras durante 4 minutos a 94º C para a denaturação das dupla- fitas de

DNA em termociclador (Gene Amp PCR System 9600, Perkin-Elmer, EUA). A

seguir, submetemos as mesmas a 30 ciclos (1 min a 94º C; 1 min a 56º C; e 1

min a 72° C) e, após o último ciclo, realizamos a etapa de extensão final por

10 minutos a 72° C.

Para o exon 3 as reações de PCR continham: PCR buffer

(INVITROGEN Life Technologies) 1X concentração final, 50 mM MgCl2

(INVITROGEN Life Technologies), 100 mM dNTP Mix (GIBCO Life

Technologies), 1 μL de uma solução de 20 pmol de cada primer (Tabela 3,

36

Anexo) e 1,25 U de Platinum Taq DNA Polymerase (INVITROGEN Life

Technologies). Incubamos as amostras durante 5 minutos a 95º C para a

denaturação das dupla- fitas de DNA em termociclador (Gene Amp PCR

System 9600, Perkin-Elmer, EUA ). A seguir, submetemos as mesmas a 40

ciclos (30 seg a 95º C; 30 seg a 54º C; e 1 min 15 seg a 72° C) e, após o

último ciclo, realizamos a etapa de extensão final por 10 minutos a 72° C.

Os géis de agarose a 2% demonstrando os produtos da reação de PCR

para região promotora, exon 2, íntron 2 e exon 3 são demonstrados nas

Figuras 4, 5, 6 e 7.

1kb 1F/1R NEG 2f/2R NEG

516

394344298

534pb508pb

pb

1kb 1F/1R NEG 2f/2R NEG

516

394344298

534pb508pb

pb

Figura 4. Gel de agarose demonstrativo dos produtos da reação de PCR da

região promotora. prom1: região promotora 1; prom2: região promotora 2;

NEG: negativo; 1kb: marcador

37

400pb400pb

Figura 5. Gel de agarose demonstrativo dos produtos da reação de PCR do

exon 2.

504pb504pb


íntron 2

38

672pb672pb


exon 3.

3.2.9. Análise por dHPLC (Cromatografia liquida de alta performance

denaturante)

A pesquisa de mutações e polimorfismos pelo método de dHPLC

consiste em submeter os produtos de PCR à cromatografia líquida de fase

reversa íon-pareada em coluna contendo partículas alquiladas não-porosas.

Em condições de denaturação parcial ao calor, juntamente com gradiente

linear de acetonitrila, os heteroduplexes formados nas amostras de PCR,

que têm variação na seqüência interna, possuem um tempo de retenção

menor em comparação aos homoduplexes. Portanto, o perfil das curvas de

eluição para os heteroduplexes será distinto daqueles com seqüência

homozigota, o que possibilita a identificação de amostras com polimorfismos

ou mutações (Figura 6). Utilizamos o software WAVEMAKERTM,

Transgenomic, Inc. Omaha para otimização da temperatura de denaturação

parcial e do gradiente para avaliação das amostras.

39

Time (Minutes)

9876543210

Abso

rban

ce (m

V)

2220181614121086420

Figura 8. Cromatograma ilustrativo de curvas obtidas no rastreamento do

exon 2 e exon 3 do gene da adiponectina. Curva superior: homoduplex;

curva inferior: heteroduplex

Denaturamos 26 μL de produto de PCR por 5 minutos à 95ºC e os

reanelamos gradualmente, com a temperatura baixando gradualmente 0,1º

C a cada 4 segundos, até 25º C em aproximadamente 45minutos.

Colocamos os produtos de PCR no aparelho WAVE® System,

Transgenomic, Inc. Omaha, para avaliação de homo e heteroduplexes. A

Tabela 4, Anexo apresenta as condições de rastreamento de variantes no

exon 2 e 3 do gene da adiponectina

Não continuamos a metodologia acima devido a impossibilidade

técnica. Optamos, então para a utilização do método PCR-RFLP para

determinação da freqüência alélica do SNP na posição 45, no exon 2 e

sequenciamento direto da região promotora, intron 2 e exon 3.

40

3.2.10. Método PCR-RFLP (Polimorfismo do Comprimento de

Fragmentos de Restrição)

O produto de PCR de 405 pb foi digerido a 30oC por 2 horas com 3 U

de enzima de restrição SmaI. O produto de digestão foi introduzido em gel a

2% (50% agarose ultrapura e 50% Nusieve) com tampão TBE (89mM Tris-

Borato, 2 mMEDTS) e visualizado em sistema de documentação de imagens

GelDoc System 1000 (Bio Rad, Califórnia, EUA) após coloração com

brometo de etídio. Os fragmentos de produtos de digestão apresentaram

bandas de 405pb nos homozigotos dominantes, 128pb, 277pb e 405pb nos

heterozigotos e 128pb, 277pb nos homozigotos recessivos. Figura 9.

405pb

277pb

128pb

TT TG GG405pb

277pb

128pb

405pb

277pb

128pb

TT TG GG

Figura 9. Géis de agarose demonstrativos da digestão ocorrida na reação de

PCR-RFLP para SNP+45 do exon 2 do gene da adiponectina. A: Gel com 5

amostras TT e 2 amostras TG; B: Gel com 8 amostras TT e 1 amostra GG.

41

3.2.11. Sequenciamento dos produtos de PCR da região promotora,

exon 2, íntron 2 e exon 3 do gene da adiponectina

O sequenciamento foi realizado no LIM/25 em seqüenciador

automático ABI PRISM 3130 XL Genetic Analyser, Applied Biosystems

Foster City,USA.

G/C C/T

G/C C/T

A

B C

G/C C/T

G/C C/T

A

B C

Figura 10. Esferograma ilustrativo do seqüenciamento da região promotora,

evidenciando os SNPs -11391G>A e -11377C>G. A: hetrerozigose, B:

homozigoze recessivo.

42

3.2.12. Análise estatística

Realizamos a análise estatística no programa SPSS versão 14

(Statistical Package for Social Science Inc., Chicago, Illinois, USA).

Avaliamos as variáveis quantitativas utilizando o teste t de Student e análise

de variância (ANOVA) de um caminho com análise Post Roc de Tukey, após

normalização das amostras pelo log10. Comparamos as variáveis

qualitativas pelo teste qui-quadrado (χ2). Estimamos o risco relativo com o

cálculo do Odds Ratio (OR). Utilizamos a correlação de Pearson para

análise de relações bivariadas. Avaliamos a influência das variáveis

estudadas pela análise de regressão múltipla e para a avaliação dos

haplótipos utilizamos a regressão logística multinomial. Consideramos o

resultado significante quando p < 0,05.

Utilizamos o programa Helix TreeTM para calcular o Equilíbrio de

Hardy-Weinberg e o desequilíbrio de ligação entre os SNPs, e para

construção dos haplótipos.

43

RESULTADOS

44

4. RESULTADOS

4.1. Avaliação clínica e metabólica

Foram feitas análises dos dados iniciais nos G1, G2, G3, G4.

Inicialmente comparamos G2 aos demais grupos e, após, avaliamos

somente G1 em comparação à G3 e G4.

4.1.1. Aspectos gerais dos grupos estudados

Não observamos diferenças nas freqüências de sexo entre os grupos

estudados (Tabela 5). Em relação ao estadio puberal, encontramos a maior

freqüência de pré-púberes em G4 que foi estatisticamente diferente de G1 (p

= 0,048), G2 (p = 0,009) e G3 (p = 0,017) (Tabela 5). Observamos menor

idade em G4 em relação à G1 (p = 0,043) e G3 (p < 0,0001) (Tabela 5).

Os demais resultados observados serão relatados a seguir.

4.1.2. Avaliação de G2 em relação à G1, G3 e G4

G2 é um grupo não obeso composto por 13 indivíduos sobrepesos e

15 sem alteração em relação à adiposidade, mas com pelo menos uma

alteração metabólica: glicemia de jejum alterada (n = 2), baixo HDLC (n = 3),

hipertrigliceridemia (n = 4) ou hipertensão (n = 20). Neste grupo 5 indivíduos

apresentaram CA aumentada e 2 indivíduos apresentaram SM. Quando

comparado à G1, G2 apresentou-se com maior adiposidade: Zpeso (p <

0,0001), ZIMC (p < 0,0001), MG% (p < 0,0001), CA (p = 0,018) (Tabela 5,

Anexo) e maior percentual de CA aumentada (p = 0,012) (Tabela 8,

45

Anexo). Em relação aos parâmetros metabólicos, observamos em G2 maior

PAS (p < 0,0001) e PAD (p < 0,0001) (Tabela 5, Anexo), maiores

concentrações séricas de leptina (p < 0,0001), insulina em jejum (p = 0,025)

(Tabela 6, Anexo) e maior resistência à insulina avaliada pelo HOMA-IR (p

= 0,011). A freqüência de indivíduos com HOMA-IR acima de 2,2 foi

semelhante nos dois grupos (Tabela 7, Anexo), bem como a secreção de

insulina avaliada pelo HOMA%ß. Encontramos maior freqüência de

hipertrigliceridemia e HAS em G2 quando comparado à G1 (Tabela 8,

Anexo). Não foram observadas diferenças nos concentrações séricas de

glicose, ácido úrico, CT, LDLC, HDLC, triglicérides entre G1 e G2. Não

houve diferenças nas freqüências encontradas de glicemia de jejum alterada

e baixo HDLC.

Por outro lado, G2 diferenciou-se também dos grupos G3 e G4 com

menor Zpeso (p < 0,0001, para ambos), ZIMC (p < 0,0001, para ambos),

MG% (p < 0,0001, para ambos) e CA (p < 0,0001, para ambos) (Tabela 5,

Anexo). Em relação aos parâmetros metabólicos observamos menores

concentrações séricas de ácido úrico em G2 (p < 0,0001, para ambos),

triglicérides (p = 0,002, para G2 vs G3 e p = 0,002, para G2 vs G4), maiores

concentrações séricas de HDLC (p < 0,0001, para ambos), menores

concentrações séricas de leptina (p < 0,0001), insulina (p< 0,0001, para

ambos) (Tabela 6, Anexo), maior sensibilidade insulina avaliada pelo

HOMA-IR (p < 0,0001, para ambos) e HOMA%S (p < 0,0001, para ambos),

menor secreção de insulina avaliada pelo HOMA%β (p < 0,0001, para

ambos) (Tabela 7, Anexo). Observamos menor freqüência de HOMA-IR

46

acima de 2,2 em G2 quando comparado a G3 e G4 (p < 0,0001, para

ambos) (Tabela 7, Anexo), menor freqüência de hipertrigliceridemia (p =

0,034, para G2 vs G3 e p = 0,015, para G2 vs G4), HAS em relação à G3 (p

= 0,002) e SM (p = 0,002, para G2 vs G3 e p < 0,0001, para G2 vs G3)

(Tabela 8, Anexo).

4.1.3. Avaliação de G1 em relação à G3 e G4

G1 é um grupo sem alterações na quantificação de adiposidade e

sem alguma alteração metabólica relacionada à obesidade, que em

comparação à G3 e G4, apresentou-se com parâmetros antropométricos

médios menores que os grupos obesos: Zpeso (p < 0,0001, para ambos),

IMC (p < 0,0001, para ambos), ZIMC (p < 0,0001, para ambos), MG% (p <

0,0001, para ambos), CA (p < 0,0001, para ambos) (Tabela 5, Anexo). No

G1, em relação aos grupos obesos G3 e G4, observamos menor PAS (p <

0,0001, para ambos) e PAD (p = 0,001 e p < 0,0001, respectivamente)

(Tabela 5, Anexo), maiores concentrações séricas médios de HDLC (p <

0,0001, para ambos), menores concentrações séricas médios de ácido úrico

(p < 0,0001, para ambos), TG (p < 0,0001, para ambos), LDLC (p = 0,004 ,

para ambos), leptina (p < 0,0001, para ambos) e insulina (p < 0,0001, para

ambos) (Tabela 6, Anexo). Além disso, em comparação à G3 e G4, G1

apresentou-se com menor resistência à insulina quando esta foi avaliada

pelo HOMA-IR (p < 0,0001, para ambos) e HOMA%S (p < 0,0001, para

ambos), maior freqüência de HOMA abaixo de 2,2 e menor secreção de

insulina avaliada pelo HOMA%β (p < 0,0001, para ambos) (Tabela 7,

47

Anexo). Sendo G1 um grupo controle, observamos em G1 em relação à G3

e G4, menores freqüências de baixo HDLC (p < 0,0001, para ambos),

hipertrigliceridemia (p < 0,0001, para ambos), HAS (p < 0,0001, para ambos)

e SM (p < 0,0001 para ambos) (Tabela 8, Anexo). Em relação à freqüência

de glicemia de jejum alterada, G1 diferenciou-se de G4 (p = 0,045), mas não

de G3 (Tabela 8, Anexo). Não encontramos diferenças entre os grupos nos

concentrações séricas médios de glicose e colesterol total.

4.1.4. Avaliação de G3 e G4

Na comparação entre os grupos obesos observamos em G4, o grupo

mais obeso, maiores níveis médios de Zpeso (p < 0,0001), IMC (p< 0,0001),

ZIMC (p< 0,0001), MG% (p< 0,0001) e CA (p< 0,0001) (Tabela 5, Anexo).

Em relação aos parâmetros metabólicos observamos maiores níveis médios

de PAS (p = 0,007) e PAD (p = 0,003) (Tabela 5, Anexo), leptina (p <

0,0001) e insulina (p = 0,015) (Tabela 6, Anexo). G4 apresentou menor

sensibilidade à insulina avaliada pelo HOMA-IR (p = 0,010) e HOMA%S (p =

0,018). Em G4 encontramos maior freqüência de indivíduos com

hiperinsulinemia (p < 0,0001) (Tabela 7, Anexo), risco relativo (OR) = 2,8

(intervalo de confiança 95% (IC) 1,6 – 4,8). Em relação aos parâmetros da

SM (Tabela 8, Anexo), G4 diferenciou-se de G3 por apresentar maiores

freqüências de indivíduos com glicemia de jejum alterada (p = 0,003), OR =

5,8 (IC 1,7 – 19,6), hipertensão (p = 0,007), OR = 2,1 (IC 1,2 – 3,6) e SM (p

= 0,017), OR = 1,9 (IC 1,1 – 3,3). Não encontramos diferenças significativas

nas concentrações médios de HOMA%ß, AUCgli/AUCins, nos

48

concentrações séricas médios de glicose, ácido úrico, colesterol total, LDLC,

HDLC e TG, e nas freqüências de indivíduos nos tercis de HOMA-IR, CA

aumentada, tolerância à glicose diminuída, diabetes mellitus tipo 2, HDLC

baixo e hipertrigliceridemia nos grupos obesos.

Ao realizarmos a análise de regressão múltipla para determinar se

sexo, puberdade ou idade influenciariam a adiposidade e resistência à

insulina, observamos que no grupo total (obesos e não obesos) maior CA

associou-se a maior idade (ß = 0,22, p = 0,003), mas não ao sexo (ß = -0,01,

p = 0,862) ou estadio puberal (ß = -0,04, p = 0,634) e que maior MG%

correlacionou-se com sexo feminino (ß = -0,17, p = 0,005) e ausência de

desenvolvimento puberal (ß = -0,17, p = 0,037), mas não à idade (ß = 0,07, p

= 0,380). Não observamos correlações do ZIMC com sexo, estadio puberal e

idade.

Na avaliação do grupo total (obesos e não obesos) observamos que

maior resistência à insulina (HOMA-IR) correlacionou-se com maior o grau

de adiposidade avaliado pelo ZIMC (p< 0,0001) (Tabela 9, Anexo, Modelo

1), MG% (p < 0,0001) (Tabela 9, Anexo, Modelo 2) e CA (p < 0,0001)

(Tabela 9, Anexo, Modelo 3) independentemente do sexo, estadio puberal

e idade. O fator mais importante para a resistência à insulina foi a CA (p <

0,0001) quando avaliado em modelo ajustado para ZIMC, MG%, sexo,

estadio puberal e idade (Tabela 9, Anexo, Modelo 4).

Maiores níveis de HOMA%ß correlacionaram-se independentemente

a sexo feminino (ß = -0,24, p < 0,0001), desenvolvimento puberal (ß = 0,14,

p = 0,019), maior idade (ß = 0,14, p = 0,016) e ZIMC (ß = 0,57, p < 0,0001).

49

Quando ajustado para HOMA-IR a associação permaneceu apenas com

sexo feminino (ß = -0,13, p < 0,0001), sendo a associação mais importante

com maior HOMA-IR (ß = 0,78, p < 0,0001). Na avaliação da AUCins/AUCgli

a associação foi significativa somente com o sexo feminino (ß = -0,15, p =

0,027) e não com idade (ß = 0,03, p = 0,723), estadio puberal (ß = 0,10, p =

0,253) ou ZIMC (ß = 0,12, p = 0,073), entretanto ao ajustarmos para HOMA-

IR a associação com sexo não mais existiu (ß = -0,04, p = 0,462),

permanecendo maiores níveis de AUCins/AUCgli correlacionados à maiores

níveis de HOMA-IR (ß = 0,63, p < 0,0001).

Devido à alta correlação encontrada entre ZIMC e IMC (r = 0,92, p <

0,0001), MG% ( r = 0,86, p < 0,0001), CA (r = 0,88, p < 0,0001) e entre

HOMA-IR, insulina (r = 0,99, p < 0,0001) e HOMA%S (r = -0,96, p < 0,0001)

utilizaremos para avaliação dos parâmetros metabólicos, como variáveis

independentes: ZIMC e HOMA-IR.

Ao utilizarmos o modelo de regressão múltipla para avaliar os

parâmetros metabólicos de acordo com a adiposidade (ZIMC) e resistência à

insulina (HOMA-IR), ajustados para sexo, estadio puberal e idade,

observamos correlação do sexo masculino com maiores concentrações

séricas de leptina (p < 0,0001) (Tabela 17, Anexo, Modelo 3). A ausência

de desenvolvimento puberal correlacionou-se com maiores concentrações

séricas de CT (p = 0,029) (Tabela 12, Anexo, Modelo 3) e TG (p = 0,035)

(Tabela 15, Anexo, Modelo 3). Encontramos correlação de maior idade com

maiores concentrações séricas de ácido úrico (p = 0,002) (Tabela 16,

Anexo, Modelo 3). Observamos correlação de maior adiposidade avaliada

50

pelo ZIMC com maiores concentrações séricas de ácido úrico (p < 0,0001)

(Tabela 16, Anexo, Modelo 3), LDLC (p = 0,028) (Tabela 14, Anexo,

Modelo 3) e leptina (p < 0,0001) (Tabela 17, Anexo, Modelo 3) e menores

concentrações séricas de HDLC (p < 0,0001) (Tabela 13, Anexo, Modelo

3). Não encontramos correlação do ZIMC com níveis pressóricos (PAS e

PAD) (Tabelas 10 e 11, Anexo, Modelo 3), concentrações séricas de CT,

TG (Tabelas 12 e 15, Anexo, Modelo 3). Observamos correlação de maior

resistência à insulina, avaliada pelo HOMA-IR, com maiores níveis

pressóricos avaliados por PAS (p < 0,0001) (Tabela 10, Anexo, Modelo 3) e

PAD (p < 0,0001) (Tabela 11, Anexo, Modelo 3), maiores concentrações

séricas de CT (p = 0,013) (Tabela 12, Anexo, Modelo 3), TG (p < 0,0001)

(Tabela 15, Anexo, Modelo 3) e leptina (p < 0,0001) (Tabela 17, Anexo,

Modelo 3), e menores concentrações séricas de HDLC (p = 0,028) (Tabela

13, Anexo, Modelo 3). Nesta avaliação as correlações com níveis de glicose

não foram realizadas por ser parâmetro relacionado a HOMA-IR.

4.2. Avaliação das concentrações séricas de adiponectina

As concentrações séricas de adiponectina variaram de 4,2 a 32,5

µg/mL, apresentando média de 12,7 ± 5,5 µg/mL. Os indivíduos pré-púberes

apresentaram concentrações médias de adiponectina sérica de 13,8 ± 6,0 e

os púberes de 11,6 ± 4,7 (p = 0,001). No grupo não obeso, não

encontramos diferenças significativas nas concentrações séricas de

adiponectina em PP e PUB (15,1 ± 5,6 e 14,7 ± 4,5). Nos obesos, indivíduos

pré-púberes apresentaram concentrações médias de adiponectina sérica de

51

13,5 ± 6,0 e os púberes de 10,7 ± 4,4 (p < 0,0001). Não observamos

diferenças nas concentrações séricas de adiponectina entre os sexos

(Tabela 18, Anexo). As concentrações séricas médias de adiponectina

observadas nos grupos estudados estão apresentados na Tabela 6, Anexo.

Observamos maiores concentrações séricas de adiponectina em G1 em

comparação a G3 e G4 (p = 0,001, para G1 vs G3 e p = 0,017, para G1 vs

G4) e maior freqüência de indivíduos no tercil com concentrações séricas de

adiponectina acima de 13,7 µg/mL em G1 em relação à G3 e G4 (p <

0,0001, para ambos) (Tabela 6, Anexo).

Na avaliação dos parâmetros clínicos e metabólicos nos tercis das

concentrações séricas de adiponectina no grupo total não observamos

diferenças na distribuição de sexo e idade nos tercis (Tabela 20, Anexo). No

grupo com maiores concentrações séricas de adiponectina (ADIPO3),

encontramos maior freqüência de pré-púberes em relação ao grupo com

menores concentrações séricas de adiponectina (ADIPO1) (p = 0,026) )

(Tabela 20, Anexo). Observamos em ADIPO3 em relação à ADIPO1 e

ADIPO2, menor IMC (p < 0,0001 e p = 0,001, respectivamente), ZIMC (p <

0,0001 e p = 0,001, respectivamente), MG% (p < 0,0001 e p = 0,001,

respectivamente) e CA (p < 0,0001 e p = 0,004, respectivamente) (Tabela

20, Anexo).

Em relação aos parâmetros metabólicos, observamos maiores

concentrações séricas de HDLC no tercil com maiores concentrações

séricas de adiponectina (ADIPO3), em comparação aos outros tercis

(ADIPO1 e ADIPO2) (p < 0,0001 e p = 0,007, respectivamente) e, em

52

ADIPO3 quando comparado à ADIPO1, menores concentrações séricas de

triglicérides (p < 0,0001) e leptina (p = 0,001) (Tabela 21, Anexo).

As concentrações séricas de ácido úrico foram menores quanto

maiores as concentrações séricas de adiponectina (p = 0,027, para ADIPO1

vs ADIPO2; p <0,0001, para ADIPO1 vs ADIPO3 e p = 0,036, para ADIPO2

vs ADIPO3) ) (Tabela 21, Anexo). Da mesma forma observamos que quanto

maiores as concentrações séricas de adiponectina nos tercis avaliados,

menores os concentrações séricas de insulina (p = 0,004, para ADIPO1 vs

ADIPO2, p <0,0001, para ADIPO1 vs ADIPO3 e p = 0,040, para ADIPO2 vs

ADIPO3) ) (Tabela 21, Anexo), menor a resistência à insulina avaliada pelo

HOMA-IR (p = 0,006, para ADIPO1 vs ADIPO2 e p <0,0001, para ADIPO1 vs

ADIPO3) e HOMA%S (p < 0,0001, para ADIPO1 vs ADIPO2 e p <0,0001,

para ADIPO1 vs ADIPO3) e menor a secreção de insulina avaliada pelo

HOMA%B (p = 0,001, para ADIPO1 vs ADIPO2, p <0,0001, para ADIPO1 vs

ADIPO3 e p = 0,032, para ADIPO2 vs ADIPO3), pela AUCins/AUCgli (p =

0,012 para ADIPO1 vs ADIPO2 e p = 0,013 para ADIPO1 vs ADIPO3) )

(Tabela 22, Anexo). Observamos maior freqüência de indivíduos

hiperinsulinêmicos no grupo com menores concentrações séricas de

adiponectina ADIPO1 em relação a ADIPO2 e ADIPO3 (p = 0,010 e p =

0,001, respectivamente) e maior freqüência de indivíduos com HOMA-IR

acima de 2,2 quanto menores os concentrações séricas de adiponectina (p =

0,003, para ADIPO1 vs ADIPO2, p <0,0001, para ADIPO1 vs ADIPO3 e p =

0,011, para ADIPO2 vs ADIPO3) (Tabela 22, Anexo). Na avaliação dos

parâmetros metabólicos, observamos maior freqüência de CA aumentada

53

quanto menores as concentrações séricas de adiponectina (p = 0,007, para

ADIPO1 vs ADIPO2, p <0,0001, para ADIPO1 vs ADIPO3 e p = 0,006 para

ADIPO2 vs ADIPO3), maior freqüência de baixo HDLC no grupo com

menores concentrações séricas de adiponectina sendo esta diferença

estatisticamente significativa quando comparado ao grupo com maiores

concentrações séricas de adiponectina (p = 0,001 para ADIPO1 vs ADIPO3)

e maior freqüência de hipertrigliceridemia no grupo com menores

concentrações séricas de adiponectina (p = 0,006 para ADIPO1 vs ADIPO3),

menor freqüência de HAS em ADIPO1 quando comparado à ADIPO2 (p =

0,026) e maior freqüência de SM no grupo com menores concentrações

séricas de adiponectina sendo esta diferença estatisticamente significativa

quando comparado ao grupo com maiores concentrações séricas (p = 0,009

para ADIPO1 vs ADIPO3) (Tabela 23, Anexo). Não observamos diferenças

entre os grupos nas freqüências de alterações glicêmicas. Estimamos o risco

relativo de um indivíduo no tercil de menores concentrações séricas de

adiponectina (< 9,9 µg/mL) apresentar SM e fatores metabólicos associados.

Observamos maior risco de hiperinsulinemia (OR = 2,4 IC 1,5 – 3,9), HOMA-

IR maior que 2,2 (OR = 3,7 IC 2,0 – 6,6), CA aumentada (OR = 6,4 IC 2,5 –

16,7), baixo HDLC (OR = 2,1 IC 1,3 – 3,3), hipertrigliceridemia (OR = 2,0 IC

1,2 – 3,4) e SM (OR = 1,7 IC 1,1 – 2,8) em ADIPO1 quando comparado aos

outros dois grupos (ADIPO2 e ADIPO3). Não encontramos maior risco de

HAS no grupo com menores concentrações séricas de adiponectina em

relação aos outros dois grupos.

54

Avaliamos a correlação das concentrações séricas de adiponectina

com grau de adiposidade (ZIMC) e resistência à insulina (HOMA-IR) e

observamos que nos grupos obesos com ZIMC > 2,0, concentrações séricas

de adiponectina variavam de modo a não se correlacionarem com o ZIMC

(Figura 11) e, portanto dividimos os indivíduos do grupo obeso em tercis de

acordo com as concentrações de adiponectina sérica para melhor percepção

dos dados.

55

A

B

A

B

Figura 11. Gráficos de correlação entre concentrações séricas de

adiponectina (em log) e adiposidade (ZIMC) (A) e resistência à insulina

(HOMA-IR) (B), na totalidade dos indivíduos (n = 312)

56

Na avaliação dos parâmetros clínicos e metabólicos nos tercis das

concentrações séricas de adiponectina, não observamos diferenças na

distribuição de sexo nos tercis. No grupo com maiores concentrações

séricas de adiponectina (ADIPOob3) encontramos maior freqüência de pré-

púberes em relação aos outros dois grupos (p < 0,0001 para ambos) e

menor média de idade em relação ao grupo com menores concentrações

séricas de adiponectina (ADIPOob1) (p = 0,023) (Tabela 25, Anexo). Em

relação aos parâmetros metabólicos, observamos no tercil com maiores

concentrações séricas de adiponectina em relação ao tercil com menores

concentrações séricas de adiponectina maiores níveis pressóricos (p = 0,039

para ADIPOob3 vs ADIPOob1) (Tabela 25, Anexo), maiores concentrações

séricas de HDLC (p = 0,021 para ADIPOob3 vs ADIPOob1) e menores

concentrações séricas de triglicérides (p = 0,007 para ADIPOob3 vs

ADIPOob1) e de ácido úrico (p = 0,002 para ADIPOob3 vs ADIPOob1)

(Tabela 26, Anexo). Observamos no tercil com menores concentrações

séricas de adiponectina em relação aos outros dois grupos maiores

concentrações séricas de insulina (p = 0,004 para ADIPOob1 vs ADIPOob2

e p <0,0001 para ADIPOob1 vs ADIPOob3) (Tabela 26, Anexo), maior

resistência à insulina avaliada pelo HOMA-IR (p = 0,005 para ADIPOob1 vs

ADIPOob2 e p <0,0001, para ADIPOob1 vs ADIPOob3) e HOMA%S (p =

0,001 para ADIPOob1 vs ADIPOob2 e p < 0,0001, para ADIPOob1 vs

ADIPOob3), e maior secreção de insulina avaliada pelo HOMA%B (p = 0,003

para ADIPOob1 vs ADIPOob2, p < 0,0001, para ADIPOob1 vs ADIPOob3),

57

pela AUCins/AUCgli (p = 0,001 para ambos) (Tabela 27, Anexo).

Observamos maior freqüência de indivíduos hiperinsulinêmicos no grupo

com menores concentrações séricas de adiponectina ADIPOob1 em relação

a ADIPOob2 e ADIPOob3 (p = 0,009 e p < 0,0001, respectivamente) e maior

freqüência de indivíduos com HOMA-IR acima de 2,2 quanto menores os

concentrações séricas de adiponectina (p = 0,009 para ADIPOob1 vs

ADIPOob2, p < 0,0001, para ADIPOob1 vs ADIPOob3 e p = 0,007, para

ADIPOob2 vs ADIPOob3) (Tabela 27, Anexo). Na avaliação da freqüência

de parâmetros metabólicos, observamos maior freqüência de baixo HDLC no

grupo com menores concentrações séricas de adiponectina sendo esta

diferença estatisticamente significativa quando comparado ao grupo com

maiores concentrações séricas de adiponectina (p = 0,011 para ADIPOob1

vs ADIPOob3) (Tabela 28, Anexo). No grupo com menores concentrações

séricas de adiponectina em relação ao grupo com concentrações séricas

intermediários de adiponectina observamos maior freqüência de

hipertrigliceridemia (p = 0,014 para ADIPOob1 vs ADIPOob2) (Tabela 28,

Anexo). Não observamos diferenças entre os grupos na adiposidade

avaliada por IMC, ZIMC, MG% e CA (Tabela 25, Anexo), nas concentrações

séricas de glicose, CT, LDLC e leptina (Tabela 26, Anexo), nas freqüências

de CA aumentada, alterações glicêmicas, HAS e SM (Tabela 28, Anexo).

Estimamos o risco relativo de um indivíduo obeso no tercil de

menores concentrações séricas de adiponectina (< 9,5 µg/mL) apresentar

SM e fatores metabólicos associados. Observamos maior risco de

hiperinsulinemia (OR = 2,3 IC 1,3 – 3,8), HOMA-IR maior que 2,2 (OR = 5,0

58

IC 2,0 – 12,7), baixo HDLC (OR = 1,6 IC 1,0 – 3,8), hipertrigliceridemia (OR

= 2,0 IC 1,1 – 3,4) e SM (OR = 1,8 IC 1,0 – 3,0) em ADIPOob1 quando

comparado aos outros dois grupos (ADIPOob2 e ADIPOob3). Não

encontramos riscos diferentes de HAS ou CA aumentada no grupo com

menores concentrações séricas de adiponectina em relação aos outros dois

grupos.

Ao avaliarmos as correlações das concentrações séricas de

adiponectina no grupo total com a adiposidade (ZIMC), ajustados para sexo,

estadio puberal e idade, observamos que existiu correlação de maiores

concentrações séricas de adiponectina com menor adiposidade (ß = -0,27, p

< 0,0001) e ausência de desenvolvimento puberal (ß = -0,23, p = 0,003)

(Tabela 29, Anexo, Modelo 1). Ao avaliarmos as correlações das

concentrações de resistência à insulina (HOMA-IR) com a adiponectina,

ajustados para sexo, estadio puberal e idade, observamos que existiu

correlação de maiores concentrações séricas de adiponectina com menor

HOMA-IR (ß = -0,27, p < 0,0001) (Tabela 9, Anexo, Modelo 5) e que esta

correlação permaneceu mesmo quando ajustada para ZIMC (ß = -0,10, p =

0,021) (Tabela 9, Anexo, Modelo 7) ou CA (ß = -0,10, p = 0,016) (Tabela 9,

Anexo, Modelo 6). Ao avaliarmos as correlações das concentrações séricas

de adiponectina com a adiposidade (ZIMC) e resistência à insulina (HOMA-

IR), ajustados para sexo, estadio puberal e idade, observamos que existiu

correlação de maiores concentrações séricas de adiponectina com menor

ZIMC (ß = -0,17, p = 0,021), menor HOMA-IR (ß = -0,15, p = 0,036) e

59

ausência de desenvolvimento puberal (ß = - 0,21, p = 0,005) (Tabela 29,

Anexo, Modelo 5).

Realizamos a avaliação das correlações das concentrações séricas

de adiponectina com a adiposidade (ZIMC) e resistência à insulina (HOMA-

IR), ajustados para sexo, estadio puberal e idade nos grupos sem obesidade

(G1 e G2) e obeso (G3 e G4) separadamente e observamos que no grupo

sem obesidade existiu correlação de menor ZIMC (ß = -0,32, p = 0,019), mas

não do estadio puberal ou HOMA-IR (Tabela 29, Anexo, Modelo 5, não

obesos), e no grupo obeso, observamos que existiu correlação de menor

HOMA-IR (ß = -0,19, p = 0,006) e ausência de desenvolvimento puberal (ß =

- 0,20, p = 0,019), mas não do ZIMC com maiores concentrações séricas de

adiponectina (Tabela 29, Anexo, Modelo 5, obesos).

Os fatores metabólicos avaliados nesse estudo foram correlacionados

com concentrações séricas de adiponectina ajustados para adiposidade

(ZIMC), resistência à insulina (HOMA-IR), sexo, estadio puberal e idade no

grupo total, no grupo não obeso e no grupo obeso. Observamos no grupo

total, além das correlações já supracitadas, que maiores concentrações

séricas de adiponectina correlacionaram-se independentemente com

maiores níveis pressóricos, avaliados pela PAS (p = 0,004) (Tabela 10,

Anexo, Modelo 4) e PAD (p < 0,0001) (Tabela 11, Anexo, Modelo 4) e de

HDLC (p = 0,032) (Tabela 13, Anexo, Modelo 4), ácido úrico (p < 0,0001)

(Tabela 16, Anexo, Modelo 4) e triglicérides (p = 0,024) (Tabela 15, Anexo,

Modelo 4). Não observamos correlação das concentrações séricas de

adiponectina com níveis de CT, LDLC e leptina (Tabelas 13, 14 e 17,

60

Anexo, Modelo 4). No grupo sem obesidade, observamos correlação de

maiores concentrações séricas de triglicérides com ausência de

desenvolvimento puberal (p = 0,046) e com maior resistência à insulina (p =

0,001) (Tabela 15, Anexo, Modelo 4, não obesos), e de maiores

concentrações séricas de leptina com sexo feminino (p = 0,011) e maior grau

de adiposidade (p < 0,0001) (Tabela 17, Anexo, Modelo 4, não obesos).

Não observamos correlação das concentrações séricas de adiponectina com

as variáveis acima citadas. O modelo utilizado na análise de regressão linear

múltipla não foi suficiente para explicar variações nos níveis pressóricos, nas

concentrações séricas de CT, HDLC e LDLC e ácido úrico em indivíduos

sem obesidade (Tabelas 10, 11, 12, 13, 14 e 16, Anexo, Modelo 4, não

obeso). Nos indivíduos obesos encontramos, em modelo ajustado para grau

de obesidade e resistência à insulina, correlação de maiores concentrações

séricas de adiponectina com maiores níveis pressóricos (p = 0,001 para PAS

e p < 0,0001 para PAD) (Tabelas 10 e 11, Anexo, Modelo 4, obesos),

maiores concentrações séricas de HDLC (p = 0,024) (Tabela 13, Anexo,

Modelo 4, obesos), menores concentrações séricas de TG (p = 0,043)

(Tabela 15, Anexo, Modelo 4, obesos), ácido úrico (p = 0,001) (Tabela 16,

Anexo, Modelo 4, obesos), mas não com CT, HDLC e leptina (Tabelas 12,

13 e 17, Anexo, Modelo 4, obesos). O modelo utilizado não foi suficiente

para explicar as variações nos concentrações séricas de LDLC nos grupos

obesos (Tabela 14, Anexo, Modelo 4, obesos).

61

4.3. Avaliação do gene da adiponectina (GENEID 9370)

Em amostras de 262 indivíduos dos 312 acima descritos foram

identificados os seguintes SNPs: SNP-11377C>G (rs822387) e SNP-

11391G>A (rs17300539) na região promotora, SNP+45T>G (rs2241766) no

exon 2 e SNP+349A>G (rs6773957) no intron 2 e as variantes G90S e

Y111H (rs17366743) no exon 3.

As freqüências genotípicas encontradas e esperadas pelo cálculo de

Hardy-Weinberg estão na Tabela 30, Anexo que mostra que o SNP -

11391G>A não está em equilíbrio na nossa amostra e, portanto, não será

estudado. Ao avaliarmos o desequilíbrio de ligação entre os SNPs,

observamos que Y111H estava em forte desequilíbrio de ligação com SNP-

11377C>G (D Prime = 0,997) (Figura) e portanto estudaremos somente o

SNP-11377C>G. A Tabela 31 mostra as distribuições das freqüências

genotípicas do SNPs -11377C>G, +45T>G, +349A>G e Y111H encontradas

nos grupos estudados (G1, G2, G3, G4). As Tabelas 32, 33, 34 e 35, Anexo

expõem os resultados obtidos nas avaliações clínica, laboratorial, de índices

de resistência e secreção de insulina e de freqüência de fatores da SM.

62

Figura 12. Gráfico ilustrativo do resultado obtido após o cálculo de

desequilíbrio de ligação entre os SNPs-11377C>G, +45T>G, +349A>G e

Y111H. Cores mais intensas demonstram maior desequilíbrio de ligação.

4.3.1. SNP-11377C>G

Para avaliar a influência do SNP nos parâmetros clínicos e

metabólicos, dividimos os indivíduos em dois grupos de acordo com a

presença ou não do alelo G: CC e CG/GG. Não observamos diferenças em

relação a sexo, estadio puberal e idade entre os grupos. Encontramos maior

freqüência de indivíduos com alelo G (CG/GG) no grupo com maior grau de

adiposidade G4 (p = 0,060 para G1 vs G4; p = 0,003 para G2 vs G4 e p =

63

0,012 para G3 vs G4). Na avaliação do SNP com parâmetros

antropométricos o grupo com alelo G (CG/GG) apresentou maior

adiposidade avaliada por IMC (p = 0,011), ZIMC (p = 0,048) e CA (p = 0,016)

(Tabela 32, Anexo). Encontramos maiores concentrações séricas de ácido

úrico no grupo com a presença do alelo G (p = 0,017) (Tabela 33, Anexo).

Não observamos diferenças nas médias de MG%, PAS e PAD, nos

concentrações séricas médios de glicose, insulina, CT, LDLC, HDLC, TG,

adiponectina e leptina, nos parâmetros de avaliação de resistência à insulina

e secreção de insulina e nas freqüências de SM e seus componentes

(Tabelas 32, 33, 34 e 35, Anexo).

Ao avaliarmos pela análise de regressão linear múltipla a correlação

do SNP-11377C>G, ajustado para sexo, estadio puberal e idade, com os

parâmetros estudados observamos que o grupo com alelo G correlacionou-

se independentemente com maior adiposidade avaliada por IMC (ß = 0,15, p

= 0,012) e CA (ß = 0,15, p = 0,014) e maiores concentrações séricas de

ácido úrico (ß = 0,15, p = 0,012). Esta última correlação não mais existiu

quando o modelo foi ajustado para sexo, estadio puberal, idade e ZIMC (ß =

0,10, p = 0,064).

Ao avaliarmos o SNP-11377C>G nos grupos obesos, observamos

uma tendência a maior adiposidade no grupo com alelo G (ZIMC 2,31 vs

2,38, p = 0,060 para CC vs CG/GG) e menores concentrações séricas de

glicose neste mesmo grupo (87,4 vs 85,2, p = 0,042 para CC vs CG/GG). Ao

realizarmos a análise de regressão linear múltipla observamos que o SNP

influenciou independentemente de sexo, estadio puberal, idade e HOMA-IR

64

a CA (ß = - 0,12, p = 0,031) e concentrações séricas de glicose (ß = - 0,13, p

= 0,037).

4.3.2. SNP+45T>G



presença ou não do alelo G: TT e TG/GG. Não foram observadas diferenças

em relação a sexo, estadio puberal e idade entre os grupos. Observamos

concentrações séricas de adiponectina mais elevadas no grupo com a

presença do alelo G (TG/GG), bem como maior freqüência de indivíduos

com alelo G no grupo com maiores concentrações séricas de adiponectina

(p = 0,046 para ADIPO3 vs ADIPO1) (Tabela 33, Anexo). Não observamos

diferenças nas médias de IMC, ZIMC, MG%, CA, PAS e PAD, nos

concentrações séricas médios de glicose, insulina, ácido úrico, CT, LDLC,

HDLC, triglicérides e leptina, nos parâmetros de avaliação de resistência à

insulina e secreção de insulina e nas freqüências de SM e seus

componentes (Tabelas 32, 33, 34 e 35, Anexo).

Ao avaliarmos a correlação do SNP+45T>G, ajustado para sexo,

estadio puberal e idade, não encontramos associação deste SNP com

concentrações séricas de adiponectina (ß = 0,12, p = 0,057).

Ao avaliarmos o SNP+45T>G nos obesos observamos que não houve

associação com concentrações séricas de adiponectina (p = 0,072), mas

existiu maior freqüência de indivíduos com alelo G no grupo com maiores

concentrações séricas de adiponectina (10% vs 27%, p = 0,017 para

65

ADIPOob1 vs ADIPOob3). Essas associações não foram reproduzidas na

análise de regressão linear múltipla em modelo ajustado para estadio

puberal, grau de adiposidade e resistência à insulina (ß = 0,09, p = 0,119).

4.3.3. SNP+349A>G



presença ou não do alelo G: AA e AG/GG. Não foram observadas diferenças

em relação a sexo, estadio puberal e idade entre os grupos. Não

observamos diferenças nas médias de IMC, ZIMC, MG%, CA, PAS e PAD,

nos concentrações séricas médias de glicose, insulina, ácido úrico, CT,

LDLC, HDLC, triglicérides, leptina e adiponectina, nos parâmetros de

avaliação de resistência à insulina e secreção de insulina e nas freqüências

de SM e seus componentes (Tabelas 32, 33, 34 e 35, Anexo).

4.3.4. G90S

Observamos que a mutação G90S estava em desequilíbrio de ligação

com os SNPs -11377C>G (D prime = 0,99) e +45T>G (D prime = 1) (Figura).

Encontramos dois indivíduos com a mutação G90S, e desse modo, a

freqüência encontrada nesta amostra foi de 0,007. As Tabelas 36, 37 e 38,

Anexo mostram as características dos indivíduos com as mutações.

Observamos concentrações séricas de adiponectina no menor tercil, mas

não alterações metabólicas relacionadas à obesidade.

66

4.3.5. Haplótipos

Os haplótipos foram construídos com base nos três SNPs já

avaliados: SNP-11377C>G, SNP+45T>G e SNP+349A>G. As freqüências

dos haplótipos encontrados nessa amostra estão na Tabela 39, Anexo.

Utilizamos para análise os haplótipos com freqüência ≥ 5%: C_C, T_G, A_G

(CTG), C_C, T_T, A_A (CTA), C_G, T_G, A_G (GGG) e C_G, T_T, A_A

(GTA) e com isso avaliamos 232 indivíduos representando 89% dos

indivíduos genotipados. As Tabelas 40, 41, 42, 43 e 44, Anexo demonstram

os achados nesta amostra. Observamos que a freqüência de haplótipos nos

grupos foi diferente quando comparados os haplótipos CTA e GTA. O

haplótipo GTA foi significativamente mais freqüente no grupo obeso mórbido

em comparação aos demais grupos (p = 0,005 para G1 vs G4; p = 0,005

para G2 vs G4 e p = 0,015 para G3 vs G4). Observamos diferenças nas

freqüências dos haplótipos GTA e GGG nos grupos G1 e G4 (p = 0,009). A

distribuição dos haplótipos CTA e GGG foi bastante semelhante nos grupos

obesos e não obesos (Tabela 40, Anexo).

Na avaliação de CTA e GTA, observamos menor grau de adiposidade

em CTA em relação a GTA quando avaliados IMC (p = 0,007), ZIMC (p =

0,019) e CA (p = 0,016), menor freqüência de CA aumentada (p = 0,024)

(Tabela 41, Anexo) e menores concentrações séricas de leptina (p = 0,038)

(Tabela 42, Anexo). Observamos em CTA uma tendência a menores níveis

de insulina sérica (p = 0,081) (Tabela 42, Anexo) e menor freqüência de

hiperinsulinemia (p = 0,056) (Tabela 43, Anexo).

67

Em GGG quando comparado a GTA, observamos menor adiposidade

quando avaliado ZIMC (p = 0,043) (Tabela 41, Anexo), menores níveis de

insulina (p = 0,041) (Tabela 42, Anexo) e menor freqüência de

hiperinsulinemia (p = 0,004) (Tabela 43, Anexo). Observamos uma

tendência a maior freqüência de HOMA-IR menor que 2,2 (p = 0,061)

(Tabela 43, Anexo) e menor freqüência de CA aumentada (p = 0,055) em

GGG (Tabela 44, Anexo). Observamos maior risco relativo de ser obeso em

GTA em relação à CTA (OR = 3,8, IC 1,4 – 10,6) e GGG (OR = 4,3, IC 1,1 –

17,4) e este risco permaneceu mesmo quando o modelo foi ajustado para

sexo, estadio puberal e idade como demonstrado na Tabela 45, Anexo, a

qual mostra a relação negativa entre ser obeso e os haplótipos CTA (ExpB =

0,3, IC 0,1 – 0,8) e GGG (ExpB = 0,2, IC 0,1 – 1,0) em relação ao haplótipo

GTA.

Observamos maior freqüência de hipertensos em CTG em relação à

CTA (p = 0,027) e GGG (p = 0,010) (Tabela 44, Anexo) e maior risco de

hipertensão em CTG em relação à CTA (OR = 2,7, IC 1,1 – 6,6) e GGG (OR

= 5,4, IC 1,4 – 20,5). Este risco aumentado permaneceu na avaliação de

CTG em relação a GGG mesmo quando o modelo foi ajustado para sexo,

estadio puberal, idade, grau de adiposidade (ZIMC) e resistência à insulina

(HOMA-IR) (Tabela 46, Anexo).

Observamos maior freqüência de hiperinsulinemia em CTG em

comparação à GGG. Observamos maior freqüência de indivíduos com

adiponectina acima de 13,7 em GGG quando comparado à CTA (OR = 3,7,

IC 1,1 – 8,9). As associações dos haplótipos com a resistência à insulina e

68

níveis de adiponectina não existiram quando foi realizada a análise de

regressão linear múltipla com ajuste para sexo, estadio puberal e idade.

Não observamos outras diferenças significativas entre os grupos.

69

DISCUSSÃO

70

5. DISCUSSÃO

5.1. Avaliação clínica e metabólica

Neste estudo observamos que a obesidade no grupo pediátrico,

independente do seu grau de gravidade, apresentou-se acompanhada de

maior freqüência de CA aumentada. A medida da CA aumentou conforme a

adiposidade nos diferentes grupos estudados e foi o parâmetro de

adiposidade mais importante associado à resistência à insulina,

influenciando 59% das concentrações de HOMA-IR, independentemente do

ZIMC e MG% na análise de regressão múltipla. De fato a mensuração da CA

é hoje a técnica mais simples de se inferir a obesidade visceral, principal

fator associado ao risco cardiovascular126.

As crianças e adolescentes obesos envolvidos nesta pesquisa

apresentaram maior resistência à insulina evidenciada pela maior freqüência

de hiperinsulinemia (33% em G3 e 58% em G4) e de HOMA-IR acima de 2,2

que corresponde ao nível de corte entre o primeiro e segundo tercis de

HOMA-IR no nosso grupo (76% em G3 e 85% em G4). Por outro lado, a

hiperinsulinemia não foi evidenciada nas crianças e adolescentes sem

obesidade, bem como observamos baixa freqüência de HOMA-IR acima de

2,2 (6% em G1 e 19% em G2, em sua maioria crianças púberes). Os valores

para determinação de hiperinsulinemia basal e HOMA-IR que determinem a

resistência à insulina não estão estabelecidos na população jovem brasileira,

porém o estudo de Ten e Maclaren sugere que concentrações séricas basais

71

de insulina maiores que 15mU/L; picos, após o TTGo, acima de 150mU/L ou

concentrações séricas de insulina no tempo de 120 minutos acima de

75mU/L são indicativos de resistência à insulina 115 127. No Brasil, da Silva et

al., em seu estudo em adolescentes com história familiar de DM2, utilizaram

para definição de resistência à insulina HOMA-IR > 2,5 e o estudo de

Alvarez MM et al. avaliou adolescentes do sexo feminino eutróficas e acima

do peso e encontrou níveis de HOMA-IR mais elevados nas crianças e

adolescentes sobrepesos em relação às eutróficas (2,25 IC: 1,4 – 3,0 vs

1,91 IC:1,32 – 2,5)128 129. Recentemente, um estudo espanhol avaliando

crianças eutróficas demonstrou que as concentrações séricas médias de

insulina variavam de 2,26 ± 1,76 no TANNER I até 12,3 ± 5,11 no TANNER

V, e da mesma forma, níveis de HOMA-IR variavam de 0,45 ± 0,36 a 2,77 ±

1,21, resultados estes que corroboram os nossos achados nas crianças

controle que apresentaram concentrações médias de insulina sérica basal

de 3,9 ± 1,7mg/dL nos pré-púberes e 6,8 ± 3,6 mg/dL nos púberes e de

HOMA-IR de 0,8 ± 0,5 nos pré-púberes e 1,45 ± 0,9 nos púberes130.

Em nosso estudo a adiposidade foi fator importante na determinação

de alterações metabólicas influenciando a PAS em 23% e a PAD em 16%,

as concentrações séricas de HDLC em 55%, LDLC em 23%, triglicérides em

39%, ácido úrico em 42%, quando ajustado para sexo, estadio puberal e

idade. De modo semelhante, a resistência à insulina explicou variações na

PAS em 29% e na PAD em 22%, nas concentrações séricas de HDLC em

46%, LDLC em 21%, triglicérides em 53%, ácido úrico em 36%, seguindo o

mesmo modelo ajustado para sexo, estadio puberal e idade. Ao avaliarmos

72

em análise de regressão múltipla, qual das variáveis, adiposidade ou

resistência à insulina, teria papel mais importante nos parâmetros

metabólicos observamos que a adiposidade foi mais importante na

determinação das concentrações séricas de HDLC (46%), LDLC (16%) e

ácido úrico (37%), enquanto que a resistência à insulina foi mais importante

na determinação da PAS (23%), PAD (19%) e níveis de triglicérides (48%).

De modo semelhante, a literatura demonstra que a hiperinsulinemia, por si

só, associa-se à HAS, dislipidemia, esteatose hepática, aumento de fatores

pró-trombóticos, sendo também um fator de risco independente para doença

cardiovascular131 132 133 134 135 Portanto, a resistência à insulina é um

importante fator que independente da obesidade pode levar às alterações

metabólicas relacionadas a maior risco cardiovascular.

Outro aspecto importante no grupo pediátrico seria a evolução da

resistência à insulina ao DM2 em menor período de tempo que em adultos,

provavelmente devido à menor sensibilidade à insulina na adolescência 65

136. Observamos que a freqüência de glicemia de jejum alterada aumentou

com o grau de obesidade (2% em G3 e 12 % em G4), entretanto não

observamos maior freqüência de tolerância à glicose diminuída (3% em G3 e

4% em G4) e DM2 (1% em G4) no grupo mais obeso. Nossos dados são

semelhantes aos observados no estudo italiano de Invitti et al., 2006 no qual

foram observadas prevalências de 0,4% para glicemia de jejum alterada,

5,4% para TGD e 0,2% para DM2, porém nossas freqüências são

extremamente baixas se comparadas aos dados americanos de Sinhá et al.

em que foi constatado 25% de crianças e 21% dos adolescentes obesos

73

com tolerância à glicose diminuída e 4% dos adolescentes obesos com

DM2, e de Felszeghy E et al. em que foram encontrados 4,4% de glicemia

de jejum alterada, 14% de tolerância à glicose diminuída e 2% de DM2 em

crianças obesas 9 137 138. Nos nossos indivíduos estudados evidenciamos

uma correlação independente de sexo ou desenvolvimento puberal, de

HOMA-IR, mas não do grau de adiposidade, com índices de secreção de

insulina como HOMA%ß (78%) e AUCins/AUCgli (63%). Consistente com

nossos dados, Felszeghy E et al. demonstraram que a hiperinsulinemia pode

compensar a resistência à insulina na maioria das crianças obesas 138.

Portanto nesse grupo de indivíduos, a secreção de insulina foi maior quanto

maior a resistência à insulina, inferindo que a reserva pancreática nesta faixa

etária ainda é suficiente para evitar o desenvolvimento de alterações

glicêmicas.

No nosso estudo a associação de obesidade e resistência à insulina

levou à maiores níveis pressóricos, maiores concentrações séricas de ácido

úrico, triglicérides e menores concentrações séricas de HDLC que são

sabidamente fatores associados a doença cardiovascular 134 135 139. Com o

aumento do grau de obesidade (ZIMC ≥ 2,5) existiu uma piora do padrão

metabólico, evidenciada por maiores níveis pressóricos, maior resistência à

insulina e maior freqüência de SM. Nesse grupo encontramos ainda três

vezes mais risco de hiperinsulinemia, 6 vezes mais risco de apresentar

glicemia de jejum alterada, duas vezes mais risco de HAS e SM o que

confere ainda maior risco cardiovascular 134 139. Interessante notar que o

grupo mais obeso era também o mais jovem, sugerindo que fatores

74

genéticos associados aos ambientais estejam implicados na maior

adiposidade e riscos metabólicos observados.

Ao utilizarmos os critérios do ATPIII para classificação de SM em

crianças e adolescentes em G3 e G4 observamos que 38% e 54% dos

indivíduos apresentaram SM. As divergências nos critérios são responsáveis

pela grande diferença observada nas freqüências de SM nos diferentes

estudos. Estudos mais antigos como os de Csabi et al., 2000utilizavam a

presença de hiperinsulinemia nos critérios, com níveis de corte baseados

nos valores de insulina encontrados no percentil 95 para o grupo controle140.

Foi observada prevalência da SM de 0,4% em crianças do grupo controle e

8,9% em crianças obesas, sendo que o autor considerava necessária a

presença de quatro fatores para diagnóstico da síndrome. Posteriormente,

Viner et al. em 2005 avaliaram crianças e adolescentes obesos de acordo

com a definição proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS), com

níveis de corte adaptados para a população pediátrica e encontraram um

terço dos jovens obesos com SM141. Estudos publicados mais recentemente

utilizam os critérios do ATPIII (aumento de CA, hipertrigliceridemia, baixo

HDLC, HAS e glicemia de jejum alterada) com os parâmetros adaptados

para a população pediátrica, porém cada estudo determina os valores de

corte que julga serem adequados para os diagnósticos de fatores de risco

para SM. Em 2004, De Ferranti et al. avaliaram a presença de SM em 1960

adolescentes americanos de 12 a 19 anos que participaram do National

Health and Examination Survey III (NHANESIII) e demonstraram que pelo

menos 63% deles tinham uma anormalidade metabólica

75

(Hipertrigliceridemia, baixo HDLC, glicemia de jejum alterada, aumento de

CA ou HAS) e 9,2% apresentavam a SM, sendo que quando avaliados

sobrepesos e obesos a prevalência desta aumentava para 31,2%142. Weiss

estudou jovens com ZIMC acima de 2,0 e critérios de SM baseados em uma

população controle e encontrou a maior prevalência, em indivíduos jovens

com obesidade moderada e grave de 38.7% e 49.7%, respectivamente114.

No Brasil, o estudo de Silva et al. publicado em 2005, avaliou adolescentes

obesos e não obesos com história familiar de DM2 e mostrou prevalência de

26% de SM nos obesos 128. Este estudo, em comparação ao nosso,

considerou em seus critérios obesidade classificada pelo IMC (> p97) e não

CA, concentrações séricas mais elevadas de triglicérides (130mg/dL) e mais

baixos de HDLC (35mg/dL) e incluiu em seus critérios a presença de

resistência à insulina avaliada pelo HOMA-IR (> 2,5). Recentemente uma

nova classificação de SM para jovens foi publicada pela International

Diabetes Federation (IDF) que propõe o uso de níveis de corte preconizados

para adultos em alguns dos critérios como triglicérides ≥ 150mg/dL, HDLC <

40 mg/dL, PA ≥ 130 x 85 ou glicemia de jejum ≥ 100mg/dL 143. Entretanto

como demonstramos em nosso estudo o sexo e desenvolvimento puberal da

criança e adolescente influenciam independentemente a resistência à

insulina, o padrão de distribuição de gordura (percentual de massa gorda,

circunferência abdominal) e parâmetros metabólicos como concentrações

séricas de ácido úrico e triglicérides, motivo pelo qual não utilizamos essa

classificação.

76

Apesar dos diferentes critérios utilizados para classificação da SM,

nossos dados demonstram a alta freqüência de SM em nosso grupo

chegando a acometer mais de 50% das crianças e adolescentes na medida

em que aumenta o grau de obesidade 133 144.

Nossos dados comprovam que a adiposidade influencia o

aparecimento da resistência à insulina e complicações metabólicas e

demonstram a influência do grau de adiposidade na prevalência de SM

nesta população.

5.2. Avaliação das concentrações séricas de leptina

Nosso estudo demonstrou que concentrações séricas de leptina

correlacionam-se independentemente à adiposidade avaliada pelo ZIMC

(30%), massa gorda (33%) e à resistência à insulina (23%). Corroborando

nossos achados, estudos demonstraram forte associação das concentrações

séricas de leptina com a massa gorda total e resistência à insulina145 146 147.

5.3. Avaliação das concentrações séricas de adiponectina

Como descrito na literatura, no nosso estudo, as concentrações

séricas de adiponectina foram mais elevadas em não obesos (14,8 ± 4,9

µg/mL vs 12,3 ± 5,6 µg/mL) e em pré-púberes (13,8 ± 6,0 µg/mL vs 11,6 ±

4,7 µg/mL). De fato, os estudos citados na Tabela 1, Anexo demonstram

que níveis de adiponectina são mais baixos em crianças e adolescentes

obesos e em púberes 51, 76, 78, 80,81, 82, 83, 84, 85. No entanto, diferindo da

literatura, não observamos diferenças nas concentrações de adiponectina

77

entre os sexos. Sabe-se que níveis de adiponectina diminuem em meninos

com o progredir da puberdade devido ao aumento das concentrações de

testosterona148. Observamos a ausência de diferença entre os sexos nas

concentrações séricas de adiponectina, provavelmente devido ao menor

grau de desenvolvimento puberal dos meninos púberes do nosso estudo já

que a idade média observada nesse grupo foi de 12,0 ± 1,2 anos.

A comparação entre as concentrações de adiponectina encontradas

na literatura e os nossos dados não foi possível, visto que existem

diferenças nas idades e no desenvolvimento puberal nas amostras

estudadas e também diferenças na metodologia utilizada na dosagem das

concentrações de adiponectina.

Nos tercis das concentrações de adiponectina, quando avaliado a

totalidade dos indivíduos (obesos e não obesos), ficou evidente que as

crianças e adolescentes no terceiro tercil de adiponectina com níveis acima

de 13,6 µg/mL apresentaram menor adiposidade, avaliada por ZIMC e CA.

Os indivíduos do primeiro tercil, com concentrações séricas de adiponectina

menor do que 10 µg/mL, apresentaram maior resistência à insulina

evidenciada pelo maior percentual de indivíduos com HOMA-IR acima de 2,2

(84% em ADIPO1 vs 67% e 49% em ADIPO2 e ADIPO3).

Entretanto, quando avaliamos somente indivíduos obesos,

observamos que para um mesmo grau de obesidade, níveis de adiponectina

eram muito variáveis. Utilizando os tercis de adiponectina nesta amostra,

constatamos que crianças e adolescentes no terceiro tercil, com

concentrações séricas de adiponectina acima de 13 µg/mL e com menor

78

resistência à insulina não eram as menos obesas e sim as mais novas e pré-

púberes. Questionamos qual seria a importância da puberdade nas

concentrações de adiponectina independente da resistência à insulina.

Utilizando a análise de regressão múltipla para avaliação da influência da

puberdade, ajustado por HOMA-IR em obesos mórbidos (G4) e

demonstramos a influência de 24% do desenvolvimento da puberdade nas

concentrações de adiponectina. Por outro lado, crianças com níveis no

primeiro tercil de adiponectina, abaixo de 9,5 µg/mL, apresentaram maior

resistência à insulina, com 93% dos seus indivíduos com níveis de HOMA-IR

acima de 2,2 independentemente do grau de obesidade.

Ao realizarmos as regressões múltiplas ajustadas para sexo, estadio

puberal e idade na avaliação das associações entre adiposidade e

resistência à insulina e concentrações de adiponectina sérica, confirmamos

os resultados acima, demonstrando que variações nas concentrações

séricas de adiponectina no grupo não obeso, são influenciadas pela

adiposidade (32%) e não pela resistência a insulina, enquanto que nos

obesos, estas são influenciadas pela resistência à insulina em (19%) e não

pela obesidade.

Nos indivíduos sem obesidade, mas com pelo menos uma alteração

metabólica (G2), que se diferenciaram do grupo controle (G1) por apresentar

maior adiposidade e resistência à insulina, as concentrações séricas médias

de adiponectina foram mais baixas, embora não significantes (p = 0,120)

sugerindo também que concentrações séricas de adiponectina diminuem

com o progredir do aumento de peso em crianças e adolescentes não

79

obesos. Em estudo realizado em crianças saudáveis, não houve associação

de níveis de adiponectina com resistência à insulina, corroborando os

nossos achados. 149

A relação entre baixas concentrações de adiponectina e resistência à

insulina em crianças e adolescentes obesos tem sido amplamente discutida

na literatura. Reinehr et al. demonstraram, em crianças obesas, ausência de

correlação entre hipoadiponectinemia e maior ZIMC, constatando que nesse

grupo níveis mais baixos de adiponectina correlacionaram-se a maior

resistência à insulina e idade de acordo com nossos resultados 76. Asayama

et al. avaliaram crianças obesas e demonstraram que baixas concentrações

de adiponectina correlacionaram-se inversamente à quantidade de tecido

adiposo visceral avaliada por tomografia computadorizada 79. Da mesma

forma, em estudo realizado pelo nosso grupo com crianças e adolescentes

obesos menores níveis de adiponectina (10,7 ± 2,2 vs 17,6 ± 6,1) foram

associados à maior quantidade gordura central avaliado pelo DEXA150.

Entretanto, Stefan N et al. estudando índios Pima, que compõem uma

população especial, diferente da nossa, demonstraram em meninos e

meninas obesos com 5 e 10 anos de idade a associação de baixas

concentrações de adiponectina com maior MG%, IMC e concentrações

séricas de insulina, porém na análise de regressão múltipla linear

constataram que aos 10 anos a MG%, e não concentrações de insulina, foi

fator determinante das concentrações de adiponectina, sugerindo que talvez

em crianças a adiponectina não tivesse papel importante na resistência à

insulina como em adultos 78.

80

Em modelos animais foi demonstrado que a progressão para

obesidade e insulino-resistência é acompanhada de diminuição das

concentrações séricas de adiponectina, antes mesmo da instalação da

hiperglicemia, tolerância à glicose diminuída e grau máximo de obesidade63.

Em humanos, evidências mais recentes sugerem que baixas concentrações

de adiponectina são associadas à resistência à insulina em indivíduos

obesos, mas essa correlação é menor à medida que o grau de adiposidade

diminui, não mais existindo em indivíduos magros151. De fato, estudos

realizados em camundongos demonstram que o knockout do gene da

adiponectina não é suficiente para que exista resistência à insulina 152 153

154. O estudo de Maeda demonstrou que os camundongos com knockout do

gene da adiponectina apresentavam um fenótipo com maiores níveis de

TNF-α, sem resistência à insulina desde que não fossem submetidos a uma

dieta rica em gorduras e ganho de peso154. A explicação encontrada para

esses eventos seria pela ação contrária entre o TNF-α e adiponectina, cuja

regulação da expressão e secreção no tecido adiposo é recíproca e na

resistência à insulina exibem efeitos opostos em músculo e fígado155 156.

Com a hipertrofia e inflamação do tecido adiposo este tênue equilíbrio entre

a adiponectina e fatores inflamatórios como TNF-α , deixaria de existir, com

conseqüente diminuição das concentrações de adiponectina e concomitante

aumento da resistência à insulina.

Utilizamos modelos de regressão linear múltipla para verificar a

influência das concentrações de adiponectina nos parâmetros metabólicos

associados à obesidade e resistência à insulina. Constatamos que no grupo

81

sem obesidade, níveis de adiponectina não explicaram variações

metabólicas. Por outro lado, nos obesos, em modelo ajustado para sexo,

estadio puberal, idade, grau de adiposidade e resistência à insulina, maiores

níveis de adiponectina influenciaram positivamente níveis de PAS (20%),

concentrações séricas de HDLC (15%), e negativamente níveis de

triglicérides (12%) e de ácido úrico (20%). Nosso estudo demonstrou que

concentrações séricas de adiponectina abaixo de 10µg/mL foram associadas

a risco 6 vezes maior de CA acima do percentil 90, 2,4 vezes mais risco de

hiperinsulinemia e duas vezes mais risco de baixo HDLC, hipertrigliceridemia

e SM avaliados pelos critérios do ATPIII.

Corroborando nossos dados, o estudo de Arnaiz et al., com crianças

chilenas de idade média de 12 anos demonstrou associação de níveis de

adiponectina com HOMA-IR, HDLC e puberdade independentemente do

grau de adiposidade 82. Ademais, Yoshinaga et al. estudaram crianças

obesas de 6 a 12 anos e observaram que níveis de adiponectina diminuíam

significativamente na presença de um fator de risco cardiovascular (CA ≥

75cm ou relação cintura quadril ≥ 0,5, pressão arterial ≥120 x 70 mmHg,

HDLC < 40 mg/dL, triglicérides ≥ 120 mg/dL ou glicose ≥ 100mg/dL),

evidenciando, como no nosso estudo, que níveis mais baixos de

adiponectina são relacionados a maior risco cardiovascular 81.

Nossos dados demonstram, portanto, que concentrações séricas de

adiponectina são sensíveis a pequenas alterações na adiposidade na

ausência de obesidade, mas uma vez que a obesidade está instituída, fica

82

claro que a adiponectina não está relacionada somente aos parâmetros

gerais de obesidade como ZIMC, mas também está intimamente associada

à adiposidade abdominal, desenvolvimento puberal e alterações metabólicas

como resistência à insulina, disfunções lipídicas e maior risco de SM,

quando as concentrações séricas de adiponectina encontram-se abaixo de

10 µg/mL.

5.4. Avaliação do gene da adiponectina

5.4.1. SNP-11377C>G

O SNP-11377C>G da região promotora do gene da adiponectina

apresentou-se com maior freqüência de CC do que a observada em diversos

estudos na literatura (66% vs 48 a 59%)157 158, estando, entretanto em

Equilíbrio de Hardy-Weinberg na amostra estudada. Em nosso estudo a

presença do alelo G foi associada a maior adiposidade abdominal tanto na

totalidade dos indivíduos quanto nos obesos em que constatamos ainda uma

associação do mesmo alelo a menores níveis de glicose. Não obstante, não

encontramos alterações nas concentrações de insulina (p = 0,971), HOMA-

IR (p = 0,786) ou índices de secreção de insulina (p = 0,833 para HOMA%ß

e p = 0,550 para AUCins/AUCgli) no grupo com a presença do alelo G.

Nossos resultados demonstraram ainda a associação do alelo G a maiores

concentrações séricas médias de ácido úrico, porém a associação não se

manteve quando utilizamos a análise de regressão múltipla ajustando a

variável para grau de adiposidade.

83

A literatura demonstrou tanto associação do alelo C à maior

adiposidade 103 em crianças francesas, quanto ausência de associação do

SNP com a adiposidade nos estudos que envolvem indivíduos caucasianos

diabéticos, cardiopatas ou obesos 102 110 111. Nossos resultados para as

associações metabólicas neste SNP diferem dos observados na literatura

que relatam a associação do alelo G a maiores níveis de insulina e HOMA-

IR em crianças italianas obesas e sobrepeso, porém devemos salientar que

as crianças avaliadas neste estudo apresentavam grau de obesidade muito

maior que o observado na nossa amostra (ZIMC médio 1,94 ± 0,37 a 2,94 ±

0,57)85.

Pressupõe-se que esta região que contém o SNP-11377C>G não

tenha domínios de ligação para fatores de transcrição como SREBP ou

C/EBP. Postula-se que este SNP esteja em um local reconhecido por

repressores nucleares que regulariam a atividade transcricional do gene da

adiponectina 103. Apesar de alguns estudos em crianças obesas italianas e

em diabéticos franceses terem demonstrado associação do alelo G a

menores níveis de adiponectina, nosso estudo, assim como outros estudos

nas populações koreana, francesa e suíça, não encontrou esta associação

109 110. Não obstante, estudos funcionais desse SNP não conseguiram

demonstrar alterações na transcrição do gene da adiponectina de acordo

com a presença dos alelos 103 159.

Portanto no nosso estudo em crianças e adolescentes brasileiros, o

SNP-11377C>G na região promotora parece estar associado à presença de

obesidade e maior CA, podendo ser um SNP marcador que esteja em

84

desequilíbrio de ligação com um pool gênico responsável por favorecer

maior grau de obesidade.

5.4.2. SNP+45T>G

Na avaliação do SNP+45T>G encontramos freqüência genotípica

similar à descrita na literatura, próxima aquelas encontradas na população

caucasiana 102 103 110.

A análise dos resultados das freqüências genotípicas em relação aos

dados clínicos demonstrou associação do alelo G com maiores

concentrações séricas médias de adiponectina, entretanto ao ajustarmos na

análise de regressão múltipla para estadio puberal, adiposidade e resistência

à insulina essa associação não mais existiu. Na literatura estudos diferem

quanto a associação do SNP com as concentrações de adiponectina sérica.

Em crianças obesas italianas, bem como em chineses Uygur o alelo G foi

associado a menores níveis de adiponectina 111. Entretanto Vasseur et al.,

encontrou níveis de adiponectina mais elevados associados ao alelo G,

evidenciando, portanto a ausência de um consenso para essa associação

102.

Os estudos de associação clínica em relação ao SNP+45T>G têm

demonstrado resultados divergentes 100 160 161. O alelo G foi associado a

maior risco de DM2 em chineses Uygur e a maiores níveis de insulina e

maior risco de desenvolvimento de hiperglicemia e aumento de peso em

estudo prospectivo de 3 anos realizado em adultos franceses 108 111. Da

mesma forma, Petrone encontrou níveis glicêmicos mais elevados em

85

crianças obesas na presença do alelo G, reforçamos que embora essas

crianças tivessem idade semelhante ao do nosso grupo, seu grau de

obesidade era mais elevado, motivo este que poderia explicar, em parte, as

diferenças encontradas nos resultados 85. Por outro lado, o estudo realizado

em franceses e suíços diabéticos com e sem doença arterial coronariana

(DAC) demonstrou associação do genótipo TT a maior risco de doença

arterial coronariana 110. Outros estudos realizados em crianças e adultos

franceses obesos e em koreanos, da mesma forma que nosso estudo, não

encontraram associação do SNP+45T>G com os parâmetros da síndrome

metabólica.85 103 109.

Portanto o SNP+45T>G, cuja troca de base não leva a troca do

aminoácido glicina na posição 45 do exon 2 do gene da adiponectina poderia

ser um marcador de um pool de alterações metabólicas que seriam

evidenciadas em adultos com o decorrer da idade e crianças na presença de

um grau de obesidade maior do que o encontrado na nossa população.

5.4.3. SNP+349A>G

Nossos resultados mostraram maior freqüência de indivíduos AA do

que o estudo de Vasseur et al. 102. Não encontramos associação do

SNP+349A>G com parâmetros clínicos e metabólicos na amostra estudada.

5.4.4. Exon 3

A mutação G90S encontra-se na região conservada de repetições

colágenas da adiponectina. A troca de um aminoácido glicina poderia

86

diminuir o número de repetições e reduzir a estabilidade da hélice

colágena44. Além disso, essa porção colágena contém quatro resíduos lisina

que são hidroxilados e glicosilados após a tradução da proteína, e que são

necessários para a formação de multímeros45 162. Já foi demonstrado que na

mutação G90S a formação de multímeros é deficiente o que poderia levar ao

prejuízo da função hepática da adiponectina que é dependente da ação de

multímeros maiores que trímeros44. Em nosso estudo, assim como já

demonstrado na literatura, a variante G90S apresentou freqüência

extremamente baixa (0,7%) e estava em forte desequilíbrio de ligação com

os SNP-11377C>G e +45T>G REF. Os dois pacientes com esta variante

eram obesos e apresentaram níveis de adiponectina baixos, no primeiro

tercil. Entretanto mesmo na presença de obesidade, nenhuma alteração

metabólica foi evidenciada. De modo semelhante, Vasseur, estudando 1989

indivíduos franceses, observou prevalência de 0,52% e associação com

menores níveis de adiponectina, mas não com resistência à insulina102.

Podemos inferir que na presença da mutação G90S em crianças e

adolescentes obesos, mesmo com a estrutura funcional da proteína alterada

a adiponectina circulante consegue manter sua ação metabólica.

Já a variante Y111H encontra-se na transição do domínio colágeno e

globular e tem a formação de multímeros preservada44. Estudos mostram

que a freqüência de variantes foi semelhante em obesos e não obesos

(4,2%), entretanto foi encontrada associação com maior risco genético de

DM2102 107. No nosso estudo nenhum indivíduo sem obesidade apresentou a

variante e nos pacientes com a variante Y111H observamos concentrações

87

séricas de adiponectina variáveis, hiperinsulinemia basal e baixas

concentrações séricas de HDLC, inferindo que essa variante pudesse estar

relacionada a maior resistência à insulina.

Não foram encontradas as mutações G84R, R92X, R112C, I164T,

R221S, H241P já descritas na literatura em japoneses e caucasianos.

5.4.5. Haplótipos

O estudo de haplótipos é interessante por possibilitar um aumento na

detecção de regiões de susceptibilidade, se estas forem responsáveis pela

variação clínica ou estiverem em forte desequilíbrio de ligação com algum

polimorfismo funcional.

Na avaliação dos haplótipos construídos a partir dos SNP-11377C>G,

+45T>G e +349A>G, estudamos aqueles com freqüência maior que 5% na

nossa amostra CTA (alelos dominantes), GTA (alelo recessivo do SNP-

11377 e dominantes dos +45 e +349), CTG (alelos dominantes dos SNPs -

11377 e +45 e recessivo do +349) e GGG (alelos recessivos).

Pudemos evidenciar que em comparação com o haplótipo dominante

(CTA) a presença do alelo recessivo do SNP-11377C>G (GTA) foi

importante na associação com a obesidade, entretanto a combinação deste

alelo com os alelos recessivos dos SNPs +45T>G e +349A>G (GGG) anulou

esta associação. Estes dados sugerem que a presença destes alelos

poderiam estar em desequilíbrio de ligação com regiões de susceptibilidade

que modulariam o desenvolvimento da obesidade. Colaborando com essa

hipótese, a análise logística evidenciou que a presença do haplótipo CTA

88

(alelos dominantes dos SNPs) foi associada a maior proteção em relação à

obesidade.

A presença do alelo recessivo do SNP+349A>G (CTG) foi associada

à maior risco de hipertensão arterial, no entanto a presença dos outro dois

alelos recessivos (GGG) reduziu essa associação. Interessante notar que o

maior risco de hipertensão associado ao haplótipo CTG permaneceu mesmo

quando o modelo foi ajustado para resistência à insulina e obesidade.

Petrone et al., estudaram quatro haplótipos estimados para os SNPs-

11391, -11377 e +45 em crianças italianas com sobrepeso e obesidade e

observaram que a presença do alelo G do SNP-11391G>A era associada a

maior resistência à insulina e menores níveis de adiponectina, e a adição do

alelo C do SNP-11377C>G conferia além da maior resistência à insulina,

maiores níveis plasmáticos de glicose, demonstrando o efeito individual de

cada SNP na sua população 82. Vasseur et al. demonstraram importante

associação do haplótipo dos SNPs-11391 e -11377 (GG) da região

promotora com maior risco de DM2 em caucasianos obesos mórbidos,

sugerindo que este haplótipo ou alguma variante funcional próxima em

desequilíbrio de ligação levaria a diminuição das concentrações de

adiponectina e sensibilidade à insulina 102. Outro estudo que avaliou 1003

mulheres inglesas analisou haplótipos compostos por 8 SNPs em relação as

concentrações de adiponectina e observou que a presença do alelo A do

SNP-11391 foi determinante para maiores concentrações de adiponectina

159.

89

A comparação de nossos dados com a literatura é difícil na medida

em que a população brasileira é bastante miscigenada. O fato da obesidade

e resistência à insulina serem doenças complexas, dependentes de vários

polimorfismos e de interação com meio ambiente também deve ser levado

em conta nessa avaliação. Provavelmente a maioria dos SNPs estudados

não é funcional, agindo como marcadores de locais de susceptibilidade

relacionados à obesidade e doenças metabólicas.

5.5 Considerações finais

Alterações metabólicas relacionadas à obesidade que levam a maior

risco cardiovascular são evidentes em crianças e adolescentes obesos.

Níveis de adiponectina são importantes como marcadores de resistência à

insulina e maior risco cardiovascular na obesidade infantil e puberal. As

variantes do gene da adiponectina parecem ter pequena influência no perfil

metabólico e grau de obesidade provavelmente porque a obesidade e a

resistência à insulina são doenças complexas que dependem da interação

de componentes genéticos e ambientais.

90

CONCLUSÕES

91

6. CONCLUSÕES

Concentrações séricas de adiponectina são mais elevadas em

crianças e adolescentes não obesos.

A puberdade influencia diminuindo as concentrações séricas de

adiponectina.

Crianças e adolescentes obesos têm concentrações séricas de

adiponectina diretamente relacionadas às concentrações de HDLC e

inversamente associadas à resistência à insulina, hipertrigliceridemia

e presença de SM.

O SNP -11391G>A estava em desequilíbrio de Hardy-Weinberg na

nossa população.

A variante Y111H estava em forte desequilíbrio de ligação com SNP-

11377C>G

O SNP-11377C>G foi associado a maior grau de obesidade.

O SNP+45T>G e o SNP+349A>G não foram associados a alterações

clínicas quando estudados individualmente.

Na avaliação dos haplótipos dos SNPs -11377C>G, +45T>G e

+349A>G, GTA foi associado a maior grau de obesidade em crianças

e adolescentes.

Na avaliação dos haplótipos dos SNPs -11377C>G, +45T>G e

+349A>G, CTG foi associada a maior freqüência de hipertensão em

crianças e adolescentes.

A mutação G90S do gene da adiponectina foi relacionada a menores

níveis de adiponectina.

92

ANEXOS

93

7. ANEXOS

Auto

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agem

nid

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Yosh

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o

94

SNP-11391G>A Autorn GG GA AA adiposidade resistência à insulina níveis de glicose níveis de adiponectina perfil lipídico outras

Bouatia-Naji N et al., 2006 Franceses crianças obesas 517 80 17 1adultos obesos mórbidos 695 80 18 1

controles 1326 83 16 1

Petrone A et al., 2006 Italianos crianças sobrepeso e obesas 270 _ _ _ GG > HOMA-IR GG < adiponectina

Fumeron F et al., 2004 Franceses 5200 82 17 1 GA > aumento de AA> adiponectinaglicose em 3 anos

Vasseur F et al., 2002 Franceses DM2 620 81 18 2nDM 690 84 15 5 A> adiponectina

SNP-11377C>G CC CG GG

Jang Y et al., 2008 Koreana mulheres não diabéticas 867 53 39 7

Bouatia-Naji N et al., 2006 Franceses crianças obesas 517 58 36 5 C > adiposidadeadultos obesos mórbidos 695 59 35 5


Petrone A et al., 2006 Italianos crianças sobrepeso e obesas 270 _ _ _ CG/GG > HOMA-IR CG/GG > gli GG < adiponectina CG/GG > TG

Fumeron F et al., 2004 Franceses 5200 55 37 7

Lacquemant C et al., 2004 Franceses e Suíços DM2 sem DAC 315 55 38 7DM2 com DAC 162 55 41 4

Vasseur F et al., 2002 Franceses DM2 620 48 44 7 G<adiponDM 690 55 38 7

SNP+45T>G TT TG GG

Jang Y et al., 2008 Koreana mulheres não diabéticas 867 52 39 9

Li LL et al., 2007 Chineses Uygur DM2 36 63 36 G > rico de DM G< adiponDM2 42 80 20

Bouatia-Naji N et al., 2006 Franceses crianças obesas 517 74 25 2adultos obesos mórbidos 695 74 23 2


Petrone A et al., 2006 Italianos crianças sobrepeso e obesas 270 _ _ _ GG> glicose GG < adiponectina

Lacquemant C et al., 2004 Franceses e Suíços DM2 sem DAC 315 80 18 2 TT > risco DM2 com DAC 162 68 29 3 de DAC

Fumeron F et al., 2004 Franceses 5200 75 23 2 GG > GG > insulina GG > risco de GG> triglicérides↑ peso em 3 anos hiperglicemia em 3 anos

Jang Y et al.,2005 Koreanos não DM 902 49 43 8

Salmenniemi U et al., 2005 Finlandeses comAF DM 158 91 9 0sem AF DM 20

Panidis D et al., 2004 Gregos mulheres com SOP 132 70 25 5 > frequencia de TG mulheres não SOP 100 81 17 2 em SOP e ↑∆4

Vasseur F et al., 2002 Franceses DM2 620 73 24 3 G>adiponectinanDM 690 74 23 4

SNP+276G>T GG GT TT

Jang Y et al., 2008 Koreana mulheres não diabéticas 867 49 41 10 TT < HOMA-IR TT> adiponectina TT <triglicérides

Bouatia-Naji N et al., 2006 Franceses crianças obesas 517 50 41 9 T > adiposidadeadultos obesos mórbidos 695 50 42 7


Petrone A et al., 2006 Italianos crianças sobrepeso e obesas 270 _ _ _

Lacquemant C et al., 2004 Franceses e Suíços DM2 sem DAC 315 55 37 8DM2 com DAC 162 51 41 8

Fumeron F et al., 2004 Franceses 5200 54 39 7

Filippi E et al., 2005 Italianos controle 270 57 36 7DAC 325 47 45 9 GT/TT < adiponectina GT/TT> risco de

com CAD DAC prematura

Jang Y et al.,2005 Koreanos não DM 902 50 42 8 TT < HOMA-IR TT > adiponectinanos obesos nos obesos

Salmenniemi U et al., 2005 Finlandeses comAF DM 158 44 42 12sem AF DM 20

Vasseur F et al., 2002 Franceses DM2 620 56 35 9 T>adiponectinanDM 690 57 32 11

SNP+349A>G AA AG GG

Vasseur F et al., 2002 Franceses DM2 620 74 23 3nDM 690 75 22 3

Y111H CC CG GG

Vasseur F et al., 2002 Franceses 620 98 2 0 CG tendência 690 < adipo

NOTA: DM2: com diabetes mellitus do tipo2; nDM: sem diabetes mellitus do tipo 2; AF: antecedente familiar; DAC: doença arterial coronariana; HOMA-IR: Homeostasis model assesment para avaliação de resistência à insulina

Tabela 2 - Estudos de associação clínica dos SNPs -11391G>A, -11377C>G, +45T>G, +276T>G, +349A>G, Y111H do gene da adiponectina

populaçãoAssociações clínicasAmostra frequência

95

Região Sequência foward Sequência reverse amanho do fragmento (p

b

Promotora 1 GGATGTCTTGTTGAAGTTGGTG CCACACCACTCCAGGAACTT 508

Promotora 2 ATTCGAGGCCACAAGCTTTA GGTTGTACCAGGTTCCCTAGG 534

Exon 2 GAGTCCTTTGTAGGTCCCAAC CTTTCTCCCTGTGTCTAGGC 405

Íntron 2 CCTGGTGAGAAGGGTGAGAA CTTTCCCATCTTCACCCTCA 280

Exon 3 CTGTTCTTTGTAGTCACTGAGGTC GAATAATATCTAAAGGCCTCC 672

Tabela 3 - Primers utilizados para PCR da região promotora, exon 2, íntron 2 e exon 3 do gene da adiponectina.

NOTA: PCR reação de polimerase em cadeia

Localização Fluxo Tampão B% Temperatura oC

Exon 2 0,9mL/min 55 61,7

0,9mL/min 53 63,7

Exon3 0,9mL/min 60 58,7

0,9mL/min 58 59,3

0,9mL/min 58 59,7

Tabela 4 - Condições de rastreamento de variantes nos exons 2 e 3 do gene da Adiponectina pelo método de dHPLC

NOTA: dHPLC - Cromatografia líquida de alta performance denaturante

96

Parâ

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9,0

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(Kg/

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16,6

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6,8

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001

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(mm

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0,0

±8,

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1

PAD

(mm

Hg)

*61

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7,6

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±13

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10,5

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±12

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Variáveis ß p ß p ß p ß p ß p ß p ß p ß p ß p

Sexo -0,14 0,002 -0,04 0,423 -0,16 <0,0001 -0,15 0,001 -0,17 0,003 -0,16 <0,0001 -0,14 0,001 -0,13 0,320 -0,17 0,005

Estadio puberal 0,09 0,124 0,14 0,034 0,06 0,263 0,06 0,325 -0,02 0,785 0,04 0,468 0,07 0,256 0,36 0,047 0,06 0,478

Log Idade (anos) 0,16 0,004 0,09 0,154 -0,02 0,672 0,02 0,716 0,14 0,048 -0,01 0,788 0,16 0,003 -0,01 0,983 0,26 0,001

ZIMC 0,65 <0,0001 0,11 0,353 0,62 <0,0001 0,28 0,034 0,33 <0,0001

Log MG (%) 0,58 <0,0001 0,01 0,952

Log CA (cm) 0,70 <0,0001 0,59 <0,0001 0,68 <0,0001

Log Adiponectina (µg/mL) -0,27 <0,0001 -0,10 0,016 -0,10 0,021 0,09 0,509 -0,16 0,006

Nota: ZIMC: desvio padrão do índice de massa corpórea; MG: percentual de massa gorda; CA: circunferência abdominal; HOMA-IR: homeostasis model assesment para resistência à insulinaß: coeficientes ajustados

n = 58 n = 254Modelo1 Modelo5 Modelo6

n = 312TOTAL

Modelo7 Modelo7Modelo7Modelo4Modelo2 Modelo3

Tabela 9 - Regressão linear múltipla dos níveis plasmáticos de HOMA-IR (Log) em 312 indivíduos estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007NÃO OBESOS OBESOS

Variáveis ß p ß p ß p ß p ß p ß p

Sexo 0,05 0,359 0,09 0,118 0,08 0,143 0,09 0,114 0,05 0,400

Estadio puberal 0,05 0,531 0,02 0,806 0,03 0,718 0,06 0,412 0,08 0,342

Log Idade (anos) 0,13 0,087 0,08 0,284 0,09 0,227 0,08 0,262 0,19 0,025

ZIMC 0,23 <0,0001 0,08 0,261 0,11 0,140 0,27 <0,0001

Log HOMA-IR 0,29 <0,0001 0,23 0,002 0,26 0,001 0,14 0,033

Log Adiponectina (µg/mL) 0,17 0,004 0,20 0,001

Nota: ZIMC: desvio padrão do índice de massa corpórea; HOMA-IR: homeostasis model assesment para resistência à insulinaß: coeficientes ajustados

Tabela 10 - Regressão linear múltipla dos níveis plasmáticos de PAS (Log) em 312 indivíduos estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007

Modelo1 Modelo2 Modelo3

TOTAL NÃO OBESOS OBESOS

Modelo4 Modelo4* Modelo4n = 312 n = 58 n = 254

*não realizado pois as variáveis independentes não explicam a dependente f = 1,748, p = 0,129

101


Sexo 0,05 0,353 0,08 0,159 0,08 0,173 0,09 0,128 0,07 0,275

Estadio puberal 0,06 0,443 0,04 0,612 0,04 0,580 0,09 0,238 0,06 0,453

Log Idade (anos) 0,10 0,19 0,06 0,398 0,07 0,368 0,06 0,433 0,19 0,027

ZIMC 0,16 0,005 0,04 0,633 0,07 0,341 0,26 <0,0001

Log HOMA-IR 0,22 <0,0001 0,19 0,013 0,23 0,003 0,11 0,095

Log Adiponectina (µg/mL) 0,23 <0,0001 0,27 <0,0001


Tabela 11 - Regressão linear múltipla dos níveis plasmáticos de PAD (Log) em 312 indivíduos estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007TOTAL NÃO OBESOS OBESOS

Modelo1 Modelo2n = 312 n = 58 n = 254

Modelo4 Modelo4*Modelo3 Modelo4

*não realizado pois as Variáveis independentes não explicam a dependente f = 0,925, p = 0,485


Sexo 0,06 0,327 0,06 0,305 0,06 0,298 0,08 0,230

Estadio puberal -0,17 0,033 -0,17 0,029 -0,02 0,039 -0,15 0,092

Log Idade (anos) 0,06 0,453 0,05 0,505 0,05 0,518 -0,01 0,925

ZIMC -0,04 0,557 -0,04 0,605 -0,15 0,036

Log HOMA-IR 0,16 0,005 0,19 0,013 0,20 0,011 0,23 0,001



Tabela 12 - Regressão linear múltipla dos níveis plasmáticos de CT (Log) em 312 indivíduos estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007

Modelo4** Modelo4Modelo4


Modelo1 * Modelo2 Modelo3n = 58 n = 254n = 312

*não realizado pois as Variáveis independentes não explicam a dependente f = 1,944, p = 0,103**não realizado pois as Variáveis independentes não explicam a dependente f = 0,834, p = 0,549

102


Sexo -0,04 0,467 -0,09 0,113 -0,06 0,267 -0,05 0,296 -0,14 0,031

Estadio puberal -0,06 0,392 0,01 0,946 -0,04 0,505 -0,02 0,750 -0,06 0,473

Log Idade (anos) 0,02 0,757 0,10 0,134 0,04 0,506 0,04 0,552 0,07 0,440

ZIMC -0,55 <0,0001 -0,46 <0,0001 -0,44 <0,0001 -0,18 0,010

Log HOMA-IR -0,46 <0,0001 -0,14 0,028 -0,13 0,057 -0,08 0,236



NÃO OBESOS OBESOS

Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo4* Modelo4n = 312 n = 58 n = 254

*não realizado pois as Variáveis independentes não explicam a dependente f = 1,292, p = 0,278

Tabela 13 - Regressão linear múltipla dos níveis plasmáticos de HDLC (Log) em 312 indivíduos estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007TOTAL


Sexo 0,06 0,270 0,09 0,138 0,08 0,192 0,08 0,186

Estadio puberal -0,12 0,115 -0,15 0,057 -0,13 0,093 -0,12 0,118

Log Idade (anos) 0,07 0,331 0,04 0,639 0,06 0,449 0,06 0,462

ZIMC 0,23 <0,0001 0,16 0,028 0,17 0,024

Log HOMA-IR 0,21 <0,0001 0,09 0,216 0,10 0,193

Log Adiponectina (µg/mL) 0,04 0,556


Modelo4* Modelo4**


Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4

*não realizado pois as Variáveis independentes não explicam a dependente f = 1,047, p = 0,407*não realizado pois as Variáveis independentes não explicam a dependente f = 1,561, p = 0,159

Tabela 14 - Regressão linear múltipla dos níveis plasmáticos de LDLC (Log) em 312 indivíduos estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007

n = 312 n = 58 n = 254

103


Sexo -0,03 0,565 0,04 0,44 0,04 0,501 0,03 0,547 -0,09 0,472 0,06 0,354

Estadio puberal -0,10 0,170 -0,15 0,025 -0,14 0,035 -0,17 0,014 -0,35 0,046 -0,15 0,058

Log Idade (anos) 0,08 0,263 -0,01 0,889 0,00 0,989 0,01 0,926 0,31 0,055 -0,07 0,433

ZIMC 0,39 <0,0001 0,08 0,244 0,06 0,371 0,22 0,090 -0,03 0,644

Log HOMA-IR 0,535 <0,0001 0,48 <0,0001 0,46 <0,0001 0,47 0,001 0,40 <0,0001

Log Adiponectina (µg/mL) -0,12 0,024 -0,20 0,120 -0,12 0,043


TOTAL

Modelo4n = 312 n = 58 n = 254

Modelo4Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4

NÃO OBESOS OBESOS Tabela 15 - Regressão linear múltipla dos níveis plasmáticos de TG (Log) em 312 indivíduos estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007


Sexo 0,05 0,349 -0,13 0,028 0,06 0,258 0,05 0,301 0,09 0,146

Estadio puberal 0,11 0,109 -0,01 0,883 0,10 0,135 0,07 0,344 0,10 0,209

Log Idade (anos) 0,02 0,001 0,01 0,919 0,21 0,002 0,22 0,001 0,25 0,002

ZIMC 0,42 <0,0001 0,37 <0,0001 0,34 <0,0001 0,15 0,025

Log HOMA-IR 0,36 <0,0001 0,08 0,240 0,05 0,469 0,01 0,849

Log Adiponectina (µg/mL) -0,18 <0,0001 -0,20 0,001


Tabela 16 - Regressão linear múltipla dos níveis plasmáticos de ácido úrico (Log) em 312 indivíduos estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007

Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo4* Modelo4n = 312 n = 58

*não realizado pois as Variáveis independentes não explicam a dependente f = 1039, p = 0,411

TOTAL NÃO OBESOS OBESOS n = 254

104

Variáveis ß p ß p ß p ß p ß p ß p ß p ß p ß p

Sexo -0,19 <0,0001 -0,06 0,122 -0,22 <0,0001 -0,13 <0,0001 -0,10 0,024 -0,09 0,003 -0,149 <0,0001 -0,28 0,011 -0,24 <0,0001

Estadio puberal -0,02 0,681 0,10 0,033 -0,07 0,089 0,02 0,599 -0,14 0,020 0,03 0,937 -0,04 0,349 0,08 0,614 -0,14 0,075

Log Idade (anos) 0,09 0,038 -0,05 0,279 -0,12 0,004 -0,02 0,583 -0,02 0,736 -0,02 0,669 0,052 0,174 -0,06 0,686 0,19 0,013

ZIMC 0,84 <0,0001 0,32 <0,0001 0,30 <0,0001 0,68 <0,0001 0,54 <0,0001 0,41 <0,0001

Log MG (%) 0,84 <0,0001 0,34 <0,0001 0,33 <0,0001

Log CA (cm) 0,84 <0,0001 0,26 0,001 0,12 0,105

Log HOMA-IR 0,73 <0,0001 0,23 <0,0001 0,274 <0,0001 0,29 0,013 0,35 <0,0001

Log Adiponectina (µg/mL) 0,05 0,095 0,06 0,561 0,06 0,255


Modelo7 Modelo7n = 312 n = 58 n = 254

Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo5 Modelo6 Modelo7

Tabela 17 - Regressão linear múltipla dos níveis plasmáticos de leptina (Log) em 312 indivíduos estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007TOTAL NÃO OBESOS OBESOS

105

p

Não obesos Pré-puberes 14,7 ± 5,3 15,3 ± 5,9 ns

Púberes 15,4 ± 4,7 13,2 ± 3,7 ns

Obesos Pré-púberes 13,5 ± 5,5 13,6 ± 6,7 ns

Púberes 10,6 ± 4,4 11,0 ± 4,5 ns

Feminino MasculinoParâmetro

Tabela 18 - Níveis médios de Adiponectina sérica nos sexos feminino

- HCFMUSP - 2001 a 2007e masculino de acordo com a puberdade e presença de obesidade

Sexo

Parâmetros

Adiponectina (µg/mL) intervalo 4,2 a 9,9 9,9 a 13,6 13,7 a 32,5 4,2 a 32,5

Adiponectina (µg/mL)* 7,6 ± 1,5 11,5 ± 1,1 19,1 ± 4,5 12,7 ± 5,5

adiponectina estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007ADIPO1 ADIPO2 ADIPO3 TOTAL

Tabela 19 - Níveis de Adiponectina dos 312 indivíduos, nos diferentes tercis de

NOTA: *dados apresentados em média ± desvio padrão

n = 104 n = 104n = 104 n = 312

106

pParâmetros ADIPO1vsADIPO2 ADIPO1vsADIPO3 ADIPO2vsADIPO3



Sexo F/M (%)** ns ns ns

Estadio puberal PP/PUB (%)** ns 0,026 ns

Idade (anos)* 10,7 ± 1,4 10,7 ± 1,5 10,6 ± 1,5 10,7 ± 1,4 ns ns ns

IMC (Kg/m2)* 30,0 ± 5,2 28,7 ± 6,2 25,8 ± 7,4 28,1 ± 6,6 ns < 0,0001 0,001

ZIMC* 2,2 ± 0,6 2,0 ± 0,9 1,4 ± 1,4 1,9 ± 1,1 ns < 0,0001 0,001

MG (%)* 35,8 ± 5,4 35,1 ± 7,5 30,9 ± 10,8 34,0 ± 8,4 ns < 0,0001 0,001

CA (cm)* 96,2 ± 12,4 91,7 ± 15,4 85,2 ± 17,9 91,0 ± 16,0 ns < 0,0001 0,004

PAS (mmHg)* 111,2 ± 15,1 111,8 ± 12,2 111,3 ± 15,6 111,5 ± 14,3 ns ns ns

PAD (mmHg)* 68,5 ± 11,2 71,8 ± 11,3 71,1 ± 12,6 70,4 ± 11,8 ns ns ns

NOTA: *dados apresentados em média ± desvio padrão; ** dados apresentados em percentual de casos observados

65/35 57/43

ns: sem significância estatística

44/56 52/48 60/40 52/48

61/3961/39

IMC: índice de massa corpórea; ZIMC: desvio padrão do índice de massa corpórea; MG: percentual de massa gorda; CA: circunferência abdominal;

Tabela 20 - Características clínicas dos 312 indivíduos, nos diferentes tercis de adiponectina estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007

n = 312ADIPO1 TOTALn = 104 n = 104 n = 104

ADIPO3ADIPO2

PAS: pressão arterial sistólica; PAD pressão arterial diastólica




Glicose (mg/dL)* 86,1 ± 7,4 86,0 ± 7,7 86,5 ± 7,7 86,3 ± 8,0 ns ns ns

Insulina (mU/L)* 19,1 ± 10,6 14,5 ± 8,1 12,8 ± 9,6 15,4 ± 9,8 0,004 < 0,0001 0,040

Ácido úrico (mg/dL)* 5,2 ± 1,1 4,8 ± 1,0 4,5 ± 1,1 4,8 ± 1,1 0,027 < 0,0001 0,036

Colesterol total (mg/dL)* 158,2 ± 32,1 155,6 ± 29,7 158,9 ± 29,5 157,6 ± 30,4 ns ns ns

LDLC (mg/dL)* 95,2 ± 28,9 92,9 ± 26,8 93,4 ± 26,7 93,8 ± 27,4 ns ns ns

HDLC (mg/dL)* 41,1 ± 9,1 43,4 ± 11,2 48,3 ± 13,1 44,3 ± 11,6 ns < 0,0001 0,007

Triglicérides (mg/dL)* 109,9 ± 51,2 94,8 ± 41,6 85,4 ± 41,7 97,1 ± 46,4 ns <0,0001 ns

Leptina (ng/mL)* 40,2 ± 24,1 32,7 ± 19,9 28,1 ± 23,6 33,2 ± 23,0 ns 0,001 ns


Tabela 21 - Características laboratoriais dos 312 indivíduos, nos diferentes tercis de adiponectina estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007

n = 312ADIPO1 ADIPO2 ADIPO3

NOTA: *dados apresentados em média ± desvio padrão; ** dados apresentados em percentual de casos observados

TOTALn = 104 n = 104n = 104

LDLC: Lipoproteína de baixa densIdade; HDLC: Lipoproteína de alta densIdade




Hiperinsulinemia (%)** 0,010 0,001 ns

HOMA-IR tercis (%) 1/2/3** 0,003 < 0,0001 0,011

HOMA-IR* 4,1 ± 2,4 3,1 ± 1,9 2,8 ± 2,1 3,3 ± 2,2 0,006 <0,0001 ns

HOMA%S* 63,0 ± 43,57 91,5 ± 75,1 111,6 ± 73,3 88,7 ± 68,4 <0,0001 < 0,0001 ns

HOMA%ß* 181,4 ± 74,6 144,6 ± 55,0 130,0 ± 69,7 152,0 ± 70,2 0,001 <0,0001 0,032

AUCins/AUCgli*# 149,3 ± 85,64 117,6 ± 60,9 116,4 ± 55,6 128,9 ± 71,1 0,012 0,013 ns

Tabela 22 - Índices de secreção e sensibilidade à insulina dos 312 indivíduos, nos diferentes tercis de adiponectina estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007

n = 312n = 104n = 104 n = 104


16/37/47 33/40/27 51/23/26 33/33/33

avaliação de sensibilIdade à Insulina; AUCins/AUCgli: área sob a curva de Insulina/área sob a curva de Glicose, cálculo baseado no teste oral de tolerância à Glicose (TTGo)

NOTA: *dados apresentados em média ± desvio padrão; ** dados apresentados em percentual de casos observados; # avaliado somente nos obesos n = 227

46 28 24 33

ADIPO1 ADIPO2 ADIPO3 TOTAL

HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment para avaliação de resistência à Insulina; HOMA-IR1: grupo com menores valores de HOMA-IR (0,4 - 2,2); HOMA-IR2: grupo com valores intermediários de HOMA-IR (2,2 - 3,8); HOMA-IR3: grupo com maiores valores de HOMA-IR (3,8 - 14,4);HOMA%ß: Homeostasis Model Assessment para secreção de Insulina basal pela célula beta pancreática; HOMA%S: Homeostasis Model Assessment para

107




CA ≥ p 90 (%)** 0,007 <0,0001 0,006

TGD (%)** ns ns ns

DM2 (%)** ns ns ns

Glicose ≥ 100 mg/dL (%)** ns ns ns

HDLC < 40 mg/dL (%)** ns 0,001 ns

TG ≥ 110 mg/dL (%)** ns 0,003 ns

HAS (PA > p90) (%)** 0,026 ns ns

SM (%)** ns 0,006 ns

CA: circunferência abdominal; TGD: tolerância à Glicose diminuída; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HDLC: lipoproteína de alta densIdade; TG: triglicérides; PA: pressão arterial; HAS hipertensão arterial sistêmica; SM: síndrome metabólica;

NOTA: *dados apresentados em média ± desvio padrão; ** dados apresentados em percentual de casos observadosns: sem significância estatística

37 26

ADIPO3

0 0 1

95 84

ADIPO1 ADIPO2n = 104

4 4

67

TOTALn = 104 n = 104

39

54 6 5

82

3 5

3644

4639 54 44

3040 30 21

1

51 39 29

n = 312

Tabela 23 - Frequência de parâmetros da SM nos 312 indivíduos, nos diferentes tercis de Adiponectina estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007

Parâmetros



NOTA: *dados apresentados em média ± desvio padrão

n = 84 n = 85 n = 85 n = 254

Tabela 24 - Níveis de adiponectina dos 254 indivíduos obesos, nos diferentes tercis de adiponectina estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007

ADIPOob1 ADIPOob2 ADIPOob3 TOTAL

108

pParâmetros ADIPOob1vsADIPOob2 ADIPOob1vsADIPOob3 ADIPOob2vsADIPOob3



Sexo F/M (%)** ns ns ns

Estadio puberal PP/PUB (%)** ns <0,0001 <0,0001

Idade (anos)* 10,8 ± 1,3 10,8 ± 1,5 10,3 ± 1,4 10,6 ± 1,4 ns 0,023 ns

IMC (Kg/m2)* 30,8 ± 4,1 30,8 ± 4,6 29,9 ± 4,8 30,5 ± 4,5 ns ns ns

ZIMC* 2,3 ± 0,3 2,3 ± 0,3 2,3 ± 0,3 2,3 ± 0,3 ns ns ns

MG (%)* 36,8 ± 4,1 37,4 ± 3,9 37,0 ± 4,7 37,1 ± 4,2 ns ns ns

CA (cm)* 98,5 ± 9,2 97,0 ± 11,0 95,5 ± 11,4 97,0 ± 10,6 ns ns ns

PAS (mmHg)* 111,1 ± 14,5 112,7 ± 13,7 113,9 ± 14,9 112,6 ± 14,4 ns ns ns

PAD (mmHg)* 68,8 ± 11,5 71,3 ± 11,6 73,0 ± 11,1 71,1 ± 11,5 ns 0,039 ns

NOTA: *dados apresentados em média ± desvio padrão; ** dados apresentados em percentual de casos observadosns: sem significância estatísticaIMC: índice de massa corpórea; ZIMC: desvio padrão do índice de massa corpórea; MG: percentual de massa gorda; CA: circunferência abdominal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD pressão arterial diastólica

44/56 46/54 73/27 54/46

63/37 67/33 59/41 63/37

n = 84 n = 85 n = 85 n = 254

Tabela 25 - Características clínicas dos 254 indivíduos obesos, nos diferentes tercis de adiponectina estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007ADIPOob1 ADIPOob2 ADIPOob3 TOTAL




Glicose (mg/dL)* 86,4 ± 7,7 86,0 ± 7,3 86,9 ± 7,8 86,5 ± 7,6 ns ns ns

Insulina (mU/L)* 21,1 ± 10,5 16,3 ± 7,6 15,8 ± 9,4 17,7 ± 9,5 0,004 < 0,0001 ns

Ácido úrico (mg/dL)* 5,3 ± 1,0 5,0 ± 1,0 4,8 ± 1,0 5,0 ± 1,0 ns 0,002 ns

Colesterol total (mg/dL)* 159,7 ± 33,6 154,5 ± 28,7 162,2 ± 31,2 158,8 ± 31,2 ns ns ns

LDLC (mg/dL)* 97,1 ± 29,7 93,5 ± 26,1 99,7 ± 26,9 96,8 ± 27,6 ns ns ns

HDLC (mg/dL)* 39,3 ± 7,8 40,8 ± 9,0 43,1 ± 9,4 41,1 ± 8,8 ns 0,021 ns

triglicérides (mg/dL)* 116,8 ± 53,0 98,8 ± 40,1 96,1 ± 44,7 103,9 ± 46,9 ns 0,007 ns

leptina (ng/mL)* 43,5 ± 23,7 39,9 ± 17,5 38,8 ± 19,9 40,5 ± 20,3 ns ns ns

NOTA: *dados apresentados em média ± desvio padrão; ** dados apresentados em percentual de casos observadosns: sem significância estatísticaLDLC: Lipoproteína de baixa densIdade; HDLC: Lipoproteína de alta densIdade

n = 84 n = 85 n = 85 n = 254ADIPOob1 ADIPOob2 ADIPOob3 TOTAL

Tabela 26 - Características laboratoriais dos 254 indivíduos obesos, nos diferentes tercis de adiponectina estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007




hiperinsulinemia (%)** 0,004 0,025 ns

HOMA-IR tercis (%) 1/2/3** 0,009 < 0,0001 0,007

HOMA-IR* 4,5 ± 2,4 3,5 ± 1,7 3,4 ± 2,1 3,8 ± 2,2 0,005 <0,0001 ns

HOMA%S* 52,0 ± 23,3 74,3 ± 65,0 83,7 ± 53,2 70,1 ± 51,9 0,001 < 0,0001 ns

HOMA%ß* 194,5 ± 74,0 158,1 ± 51,4 149,4 ± 68,7 167,2 ± 68,0 0,003 <0,0001 ns

AUCins/AUCgli*# 157,1 ± 86,4 115,6 ± 63,1 116,4 ± 54,5 128,9 ± 71,1 0,001 0,001 ns

NOTA: *dados apresentados em média ± desvio padrão; ** dados apresentados em percentual de casos observados; # avaliado somente em 227 indivíduosns: sem significância estatísticaHOMA-IR: Homeostasis Model Assessment para avaliação de resistência à Insulina; HOMA-IR1: grupo com menores valores de HOMA-IR (0,4 - 2,2); HOMA-IR2: grupo com valores intermediários de HOMA-IR (2,2 - 3,8); HOMA-IR3: grupo com maiores valores de HOMA-IR (3,8 - 14,4);

7/39/54 19/48/33 37/27/36 21/38/41

54 32 37 41

n = 84 n = 85 n = 85 n = 254

Tabela 27 - Índices de secreção e sensibilidade à insulina dos 254 indivíduos obesos, nos diferentes tercis de adiponectina estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007ADIPOob1 ADIPOob2 ADIPOob3 TOTAL

HOMA%ß: Homeostasis Model Assessment para secreção de Insulina basal pela célula beta pancreática; HOMA%S: Homeostasis Model Assessment para avaliação de sensibilIdade à Insulina; AUCins/AUCgli: área sob a curva de Insulina/área sob a curva de Glicose, cálculo baseado no teste oral de tolerância à Glicose (TTGo)

109




CA ≥ p 90 (%)** ns ns ns

TGD (%)** ns ns ns

DM2 (%)** ns ns ns

Glicose ≥ 100 mg/dL (%)** ns ns ns

HDLC < 40 mg/dL (%)** ns 0,011 ns

TG ≥ 110 mg/dL (%)** 0,014 ns ns

HAS (PA > p90) (%)** ns ns ns

SM (%)** ns ns ns

CA: circunferência abdominal; TGD: tolerância à Glicose diminuída; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HDLC: lipoproteína de alta densIdade; TG: triglicérides; PA: pressão arterial; HAS hipertensão arterial sistêmica; SM: síndrome metabólica;

43

NOTA: *dados apresentados em média ± desvio padrão; ** dados apresentados em percentual de casos observadosns: sem significância estatística

39 52 53 48

46 28

52 38 39

33 36

57 47 38 47

5 5 6 5

0 0 1 1

4 5 3 4

100 98 99 99

n = 84 n = 85 n = 85 n = 254

Tabela 28 - Frequência de parâmetros da SM nos 254 indivíduos obesos, nos diferentes tercis de adiponectina estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007ADIPOob1 ADIPOob2 ADIPOob3 TOTAL

Variáveis ß p ß p ß p ß p ß p ß p ß p

Sexo -0,10 0,863 -0,01 0,986 -0,03 0,664 -0,04 0,449 -0,03 0,559 -0,13 0,359 -0,14 0,883

Estadio puberal -0,23 0,003 -0,21 0,005 -0,24 0,002 -0,19 0,010 -0,21 0,005 -0,30 0,114 -0,20 0,019

Log Idade (anos) 0,02 0,817 0,08 0,256 0,06 0,423 0,07 0,375 0,04 0,543 0,35 0,044 -0,01 0,912

ZIMC -0,27 <0,0001 -0,17 0,021 -0,32 0,019 -0,01 0,856

Log CA (cm) -0,25 <0,0001

Log MG (%) -0,25 <0,0001

Log HOMA-IR -0,28 <0,0001 -0,15 0,036 0,10 0,509 -0,19 0,006


Modelo5

NÃO OBESOS OBESOS n = 58 n = 254

Modelo5

TOTAL

Modelo4 Modelo5Modelo2n = 312

Modelo3Modelo1

Tabela 29 - Regressão linear múltipla dos níveis plasmáticos de adiponectina (log) em 312 indivíduos estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007

110

Variante p

SNP-11391G>A GA AA G Ars17300539 n

Observada (%)

Esperada (%) < 0,0001

SNP-11377C>Grs822387 n

Observada (%)

Esperada (%) 0,793

SNP+45T>Grs2241766 n

Observada (%)

Esperada (%) 0,790

SNP+349A>Grs6773957 n

Observada (%)

Esperada (%) 0,996

Y111Hrs17366743 n

Observada (%)

Esperada (%) 0,901

0,89

A

0,11

80 19 1

80 19 1

G209 50 3AA AG GG

79 20 1

242 17 3

0,1178 21 1 0,89

G205 54 3TT TG GG T

0,19

66 31 3

66 30 4 0,81

G173 79 10CC CG GG C

0,04

91 8 0

92 7 1 0,96

Tabela 30 - Freqüência genotípica e alélica observada no estudo e esperada pelo Equilíbrio de Hardy-Weinberg para SNPs -11391G>A; -11377C>G,

+45T>G, +349A>G e Y111H em 262 indivíduos estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007

GG

Frequência genotípica Frequência alélica

G258 4 0CC CG GG C

0,01

98 2 0

98 2 0 0,99

111

Varia

ntes

SNP-

1137

7C>G

CC

(%)

CG

(%)

GG

(%)

CG

/GG

(%)

CC

(%)

CG

(%)

GG

(%)

CG

/GG

(%)

CC

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CG

/GG

(%)

CC

(%)

CG

(%)

GG

(%)

CG

/GG

(%)

CC

(%)

CG

(%)

GG

(%)

CG

/GG

(%)

7126

329

n =

8515

015

6928

3n

= 31

5142

749

6630

434

SNP+

45T>

GTT

(%)

TG (%

)G

G (%

)TG

/GG

(%)

TT (%

)TG

(%)

GG

(%)

TG/G

G (%

)TT

(%)

TG (%

)G

G (%

)TG

/GG

(%)

TT (%

)TG

(%)

GG

(%)

TG/G

G (%

)TT

(%)

TG (%

)G

G (%

)TG

/GG

(%)

7426

026

73n

= 27

0n

= 27

8019

120

7918

321

7821

122

SNP+

349A

>GA

A (%

)AG

(%)

GG

(%)

AG/G

G (%

)AA

(%)

AG

(%)

GG

(%)

AG

/GG

(%)

AA

(%)

AG (%

)G

G (%

)A

G/G

G (%

)AA

(%)

AG

(%)

GG

(%)

AG/G

G (%

)A

A (%

)AG

(%)

GG

(%)

AG

/GG

(%)

n =

8416

016

8119

019

7821

122

8116

319

8019

120

Y111

HC

C (%

)C

G (%

)G

G (%

)C

G/G

G (%

)C

C (%

)C

G (%

)G

G (%

)C

G/G

G (%

)C

C (%

)C

G (%

)G

G (%

)C

G/G

G (%

)C

C (%

)C

G (%

)G

G (%

)C

G/G

G (%

)C

C (%

)C

G (%

)G

G (%

)C

G/G

G (%

)10

00

00

100

00

099

10

197

30

398

20

2

G4

n =

67TO

TAL

262

G1

n =

31

Tabe

la 3

1 - F

requ

ênci

a ge

notíp

ica

dos

SNPs

-113

77C

>G, +

45T>

G, e

+34

9A>G

obs

erva

da e

m 2

62 in

diví

duos

, nos

gru

pos

estu

dado

s - H

CFM

USP

- 20

01 a

200

7G

2n

= 26

G3

n =

138

112

pp

pPa

râm

etro

s

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nsns

Esta

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pube

ral P

P/PU

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)**

nsns

ns

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e (a

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*10

,7±

1,4

10,6

±1,

6ns

10,7

±1,

510

,5±

1,6

ns10

,7±

1,5

10,4

±1,

6ns

IMC

(Kg/

m2 )*

27,0

±6,

729

,5±

7,1

0,01

128

,1±

6,7

27,2

±7,

3ns

27,8

±7,

028

,1±

6,5

ns

ZIM

C*

1,7

±1,

22,

0±

1,0

0,04

81,

8±

1,1

1,7

±1,

3ns

1,8

±1,

21,

9±

1,1

ns

MG

(%)*

32,8

±9,

035

,4±

8,6

ns33

,9±

8,6

32,5

±10

,1ns

33,6

±9,

033

,8±

8,8

ns

CA

(cm

)*88

,2±

16,5

93,8

±16

,80,

016

90,7

±16

,588

,0±

18,0

ns90

,1±

17,1

90,4

±15

,9ns

PAS

(mm

Hg)

*11

1,8

±14

,311

1,6

±15

,8ns

111,

6±

14,2

112,

3±

16,9

ns11

2,0

±14

,411

0,8

±16

,5ns

PAD

(mm

Hg)

*71

,5±

11,6

71,9

±12

,1ns

71,2

±11

,973

,2±

11,1

ns71

,5±

12,1

72,3

±10

,1ns

NO

TA: *

dado

s ap

rese

ntad

os e

m m

édia

± d

esvi

o pa

drão

; ** d

ados

apr

esen

tado

s em

per

cent

ual d

e ca

sos

obse

rvad

os

205

57

64/3

6

53/4

7

209

61/3

8

51/4

9

53

50/5

056

/44

SNP

+349

A>G

AAAG

/GG

173

89

60/4

066

/34

51/4

951

/49

58/4

263

/37

SNP

+45T

>GTT

TG/G

GC

CC

G/G

G

Tabe

la 3

2 - C

arac

terís

ticas

clín

icas

dos

262

indi

vídu

os e

stud

ados

de

acor

do c

om o

s ge

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os d

os S

NPs

-11

377C

>G, +

45T>

G e

+34

9A>G

- H

CFM

USP

- 20

01 a

200

7

IMC

: índ

ice

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assa

cor

póre

a; Z

IMC

: des

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ão d

o ín

dice

de

mas

sa c

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ncia

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art

eria

l sis

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ress

ão a

rter

ial d

iast

ólic

a;

ns: s

em s

igni

ficân

cia

esta

tístic

a

SNP

- 113

77C

>G

113

pp

pPa

râm

etro

s

Glic

ose

(mg/

dL)*

86,9

±7,

885

,1±

7,4

ns86

,3±

7,4

86,4

±8,

6ns

86,0

±7,

287

,3±

9,5

ns

Insu

lina

(mU

/L)*

14,8

±10

,416

,3±

10,4

ns15

,8±

10,6

13,6

±9,

5ns

15,2

±10

,215

,6±

11,1

ns

Ácid

o úr

ico

(mg/

dL)*

4,6

±1,

15,

0±

1,0

0,01

74,

8±

1,1

4,7

±1,

0ns

4,8

±1,

14,

6±

0,8

ns

Col

este

rol t

otal

(mg/

dL)*

157,

3±

30,3

162,

7±

31,6

ns15

8,7

±31

,616

0,5

±27

,9ns

158,

0±

30,9

163,

3±

30,5

ns

LDLC

(mg/

dL)*

93,7

±27

,699

,5±

28,3

ns95

,9±

28,6

94,8

±25

,7ns

95,0

±28

,198

,2±

27,4

ns

HD

LC (m

g/dL

)*44

,5±

11,9

44,6

±11

,9ns

43,8

±11

,347

,1±

13,6

ns44

,2±

11,8

45,8

±12

,4ns

Trig

licér

ides

(mg/

dL)*

95,7

±44

,992

,9±

43,9

ns95

,6±

44,3

91,7

±45

,3ns

94,7

±44

,594

,9±

45,1

ns

Adip

onec

tina

(µg/

mL)

*13

,1±

5,6

13,4

±5,

7ns

12,9

±5,

514

,4±

5,8

0,04

313

,0±

5,7

13,7

±5,

4ns

Adip

onec

tina

terc

is 1

/2/3

(%)*

*ns

0,04

6#ns

lept

ina

(ng/

mL)

*31

,1±

22,0

36,3

±24

,3ns

33,2

±22

,431

,7±

24,9

ns32

,2±

22,5

35,5

±24

,7ns

NO

TA: *

dado

s ap

rese

ntad

os e

m m

édia

± d

esvi

o pa

drão

; ** d

ados

apr

esen

tado

s em

per

cent

ual d

e ca

sos

obse

rvad

os

SNP

- 113

77C

>G

205

57

SNP

+349

A>G

ns: s

em s

igni

ficân

cia

esta

tístic

a; #

AD

IPO

1 vs

AD

IPO

3

84/8

0/72

16/2

0/28

62/7

4/61

38/2

6/39

173

89AA

SNP

+45T

>GAG

/GG

TTTG

/GG

CC

CG

/GG

LDLC

: Lip

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a de

bai

xa d

ensI

dade

; HD

LC: L

ipop

rote

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de a

lta d

ensI

dade

; AD

IPO

1: te

rcil

com

men

ores

nív

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nect

ina

(4,2

- 9,

9 µg

/mL)

;

209

53

84/7

9/77

16/2

1/23

Tabe

la 3

3 - C

arac

terís

ticas

labo

rato

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dos

262

indi

vídu

os e

stud

ados

de

acor

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om o

s ge

nótip

os d

os S

NPs

-11

377C

>G, +

45T>

G e

+34

9A>G

- H

CFM

USP

- 20

01 a

200

7

ADIP

O2:

terc

il co

m n

ívei

s in

term

ediá

rios

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dipo

nect

ina

(9,9

- 13

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DIP

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terc

il co

m m

aior

es n

ívei

s de

Adi

pone

ctin

a (1

3,7

- 32,

5 µg

/mL)

114

pp

pPa

râm

etro

s

Hip

erin

sulin

emia

(%)*

*ns

nsns

HO

MA-

IR te

rcis

(%) 1

/2/3

**ns

nsns

HO

MA-

IR*

3,2

±2,

43,

4±

2,2

ns3,

4±

2,3

3,0

±2,

4ns

3,2

±2,

23,

5±

2,9

ns

HO

MA%

S*95

,6±

67,8

88,6

±81

,4ns

90,8

±72

,510

2,3

±72

,6ns

94,2

±75

,089

,5±

62,7

ns

HO

MA%

ß*14

5,8

±70

,515

5,8

±72

,5ns

151,

7±

72,2

140,

3±

67,2

ns14

8,6

±71

,315

1,6

±71

,4ns

AUC

ins/

AU

Cgl

i*#12

9,7

±66

,012

5,2

±66

,9ns

130,

9±

67,5

117,

7±

60,9

ns13

0,1

±64

,212

0,9

±73

,4ns

NO

TA: *

dado

s ap

rese

ntad

os e

m m

édia

± d

esvi

o pa

drão

; ** d

ados

apr

esen

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s em

per

cent

ual d

e ca

sos

obse

rvad

os; #

ava

liado

som

ente

nos

obe

sos

n =

205

18/2

3/21

HO

MA-

IR: H

omeo

stas

is M

odel

Ass

essm

ent p

ara

aval

iaçã

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cia

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sulin

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OM

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1: g

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men

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val

ores

de

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2,2)

; H

OM

A-IR

2: g

rupo

com

val

ores

inte

rmed

iário

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HO

MA-

IR (2

,2 -

3,8)

; H

OM

A-IR

3: g

rupo

com

mai

ores

val

ores

de

HO

MA-

IR (3

,8 -

14,4

); H

OM

A%ß:

Hom

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asis

Mod

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sses

smen

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ão d

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HO

MA%

S: H

omeo

stas

is M

odel

Ass

essm

ent p

ara

aval

iaçã

o

82/7

7/79

TTTG

/GG

CC

CG

/GG

3526

31/3

5/37

SNP

- 113

77C

>GSN

P +4

5T>G

SNP

+349

A>G

Tabe

la 3

4 -

Índi

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ênci

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insu

lina

dos

262

indi

vídu

os e

stud

ados

nos

gen

ótip

os d

os S

NPs

-11

377C

>G, +

45T>

G e

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- H

CFM

USP

- 20

01 a

200

7

173

89AA

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G20

953

205

57

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tístic

a

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sulin

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sob

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TGo)

3430

78/7

4/82

22/2

6/18

3136

69/6

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115

pp

PPa

râm

etro

s

CA ≥

p 90

(%)

nsns

ns

TGD

(%)

nsns

ns

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)ns

nsns

Glic

ose ≥

100

mg/

dL (%

)ns

nsns

HD

LC <

40

mg/

dL (%

)ns

nsns

TG ≥

110

mg/

dL (%

)ns

nsns

HAS

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> p

90) (

%)

nsns

ns

SM (%

)ns

nsns

NO

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ados

apr

esen

tado

s em

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cent

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ânci

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hip

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nsão

art

eria

l sis

têm

ica;

PA:

pre

ssão

art

eria

l; SM

: sín

drom

e m

etab

ólic

a

3238

5449 39

32444528

3030

26

4230

3940

55

72

10

01

52

54

8075

7684

CG

/GG

AAAG

/GG

Tabe

la 3

5 - A

valia

ção

de S

M e

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s co

mpo

nent

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os 2

62 in

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nótip

os d

os S

NPs

-11

377C

>G, +

45T>

G e

+34

9A>G

- H

CFM

USP

- 20

01 a

200

7

7883

CC

TTTG

/GG

205

5320

9

SNP

+349

A>G

SNP

- 113

77C

>GSN

P +4

5T>G

173

8957

4230

52

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3734

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4653

49

CA:

circ

unfe

rênc

ia a

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; TG

D: t

oler

ânci

a à

Glic

ose

dim

inuí

da; D

M2:

dia

bete

s m

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us ti

po 2

; HD

LC: l

ipop

rote

ína

de a

lta d

ensI

dade

; TG

: trig

licér

ides

;

116

Id

entificação HAN KFMSParâmetros G90S G90SCaracterísticas clínicas

Sexo M F

Estadio puberal PP P

Idade (anos) 8,8 11,5

IMC (Kg/m2) 23,4 27,7

ZIMC 3,4 2,0

MG (%) 34 38

CA (cm) 77 102

PAS (mmHg) 90 120

PAD (mmHg) 60 90

Características laboratoriais

Glicose (mg/dL) 86,0 83,0

Insulina (mU/L) 6,4 12,6

Ácido úrico (mg/dL) 3,7 4,1

Colesterol total (mg/dL) 190,0 128,0

LDLC (mg/dL) 122,0 76,0

HDLC (mg/dL) 53,0 42,0

Triglicérides (mg/dL) 75,0 52,0

Adiponectina (µg/mL) 9,7 9,4

Tercil Adiponectina 1 1

Leptina (ng/mL) 26,5 16,2

NOTA: M: masculino; F: feminino; PP: pré-púbere; PUB: púbereIMC: índice de massa corpórea; ZIMC: desvio padrão do índice de massa corpórea; CA: circunferência

LDLC: Lipoproteína de baixa densIdade; HDLC: Lipoproteína de alta densIdadeabdominal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica;

Tabela 36 - Características clínicas e laboratoriais dos indivíduos com a presença de mutação G90S no exon 3 do gene da adiponectina - HCFMUSP - 2001 a 2007

117

Identificação HAN KFMSParâmetros G90S G90S

hiperinsulinemia 0 0

tercil HOMA-IR 1 2

HOMA-IR 1,4 2,6

HOMA%ß 85,6 258,6

HOMA%S 142,4 30,8

Tabela 37 - Índices de resistência à insulina dos indivíduos com a presença da mutação G90S no exon 3 do gene da Adiponectina - HCFMUSP - 2001 a 2007

abdominal; HDLC: lipoproteína de alta densIdade; TG: triglicérides; HAS hipertensão arterial sistêmica; SM: síndrome metabólica; HOMA%ß: Homeostasis Model Assessment para secreção de Insulina basal pela célula beta pancreática; HOMA%S: Homeostasis Model Assessment para avaliação de sensibilIdade à Insulina

HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment para avaliação de resistência à Insulina; CA: circunferência

Identificação HAN KFMSParâmetros G90S G90S

CA ≥ p 90 s s

TGD n n

DM2 n n

Glicose ≥ 100 mg/dL n n

HDLC < 40 mg/dL n n

TG ATP ≥ 110 mg/dL n n

HAS PA > p90 n s

SM n n

Tabela 38 - Avaliação de SM dos indivíduos com a presença da mutação G90S no exon 3 do gene da

CA: circunferência abdominal; HDLC: lipoproteína de alta densIdade; TG: triglicérides; HAS hipertensão arterial sistêmica; SM: síndrome metabólica; TGD: tolerãncia à glicose diminuída; DM2: diabetes mellitus do tipo 2

adiponectina - HCFMUSP - 2001 a 2007

118

Haplótipos Haplótipos estudados Frequência (%)

C_C, G_G, G_G 0,8

C_C, T_G, A_A 3,1

C_C, T_G, A_G CTG 9,9

C_C, T_T, A_A CTA 50,4

C_C, T_T, A_G 1,9

C_G, G_G, G_G 0,4

C_G, T_G, A_A 1,1

C_G, T_G, A_G GGG 6,5

C_G, T_T, A_A GTA 21,8

C_G, T_T, A_G 0,4

G_G, T_T, A_A 3,4

G_G, T_T, A_G 0,4

Tabela 39 - Percentual de frequências encontradas para os haplótipos construídos com base nos SNP-11377C>G, SNP+45T>G e

SNP+349A>G, em 262 indivíduos - HCFMUSP - 2001 a 2007

G1 G2 G3 G4Haplótipos n = 23 n = 21 n = 117 n = 54

CTG 4 12 57 27

CTA* 15 12 55 18

GGG# 24 6 53 18

GTA* # 5 4 51 40

Tabela 40 - Frequência (%) dos haplótipos nos grupos

* p = 0,005 G1vs G4, p = 0,005 G2 vs G4, p = 0,015 G3 vs G4;

estudados - HCFMUSP - 2001 a 2007

# p = 0,009 G1 vs G4

119

p G

GG

CTG

vs

GTA

CTA

vs

GG

GC

TA v

s G

TAG

GG

vs

GTA

nsns

nsns

nsns

nsns

sns

nsns

ns

sns

ns0,

007

ns

sns

ns0,

019

0,04

3

sns

nsns

ns

sns

ns0,

016

ns

sns

nsns

ns

PAD

(mm

Hg)

*74

,5±

10,2

70,7

±12

,068

,4±

9,4

72,5

±11

,671

,6±

11,7

nsns

nsns

nsns

ns: s

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tístic

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CTG

vs

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)**

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*10

,2±

1,5

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±1,

510

,7±

2,0

10,7

±1,

510

,7±

1,5

nsn

IMC

(Kg/

m2 )*

29,3

±6,

126

,8±

6,7

25,8

±7,

430

,4±

6,2

28,1

±6,

7ns

n

ZIM

C*

2,2

±0,

71,

7±

1,2

1,4

±1,

62,

2±

0,8

1,9

±1,

1ns

n

MG

(%)*

35,1

±8,

132

,7±

9,0

31,1

±11

,336

,5±

7,7

34,0

±8,

7ns

n

CA

(cm

)*92

,8±

15,1

88,0

±16

,685

,3±

18,5

95,8

±14

,890

,7±

16,2

nsn

PAS

(mm

Hg)

*11

4,7

±16

,211

1,9

±14

,110

6,9

±17

,711

1,5

±13

,711

2,1

±14

,2ns

n

n =

57

58/4

2

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26n

= 13

2n

= 16

59/4

1

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249

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47/5

3

n =

232

68/3

261

/39

Tabe

la 4

1 - C

arac

terís

ticas

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dos

232

indi

vídu

os a

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dos

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TGC

TAG

TATO

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GG

G

62/3

8

120

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TA v

s G

GG

CTA

vs

GTA

GG

G v

s G

TA

nsns

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nsns

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041

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029#

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0,03

8ns

ADIP

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pone

ctin

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9,9

µg/m

L); A

DIP

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terc

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m n

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dipo

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(9,9

- 13

,6 µ

g/m

L);

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ficân

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esta

tístic

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AD

IPO

2 v

s AD

IPO

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vio

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ão; *

* dad

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l de

caso

s ob

serv

ados

ADIP

O3:

terc

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pone

ctin

a (1

3,7

- 32,

5 µg

/mL)

Variá

veis

CTG

vs

CTA

CTG

vs

GG

G

Glic

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(mg/

dL)*

88,0

±10

,186

,6±

7,0

85,9

±7,

485

,0±

7,6

86,3

±7,

6ns

ns

Insu

lina

(mU

/L)*

17,0

±11

,414

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9,9

10,1

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918

,1±

11,3

15,7

±10

,5ns

ns

Ácid

o úr

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(mg/

dL)*

4,4

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84,

7±

1,1

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95,

0±

1,1

4,7

±1,

1ns

ns

Col

este

rol t

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(mg/

dL)*

164,

4±

25,5

155,

3±

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159,

0±

33,4

164,

7±

32,0

158,

9±

31,0

nsns

LDLC

(mg/

dL)*

98,5

±23

,292

,0±

28,5

93,7

±31

,710

3,5

±27

,795

,8±

28,1

nsns

HD

LC (m

g/dL

)*45

,0±

10,3

44,2

±12

,448

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16,4

41,9

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543

,7±

11,2

nsns

Trig

licér

ides

(mg/

dL)*

103,

8±

49,1

95,6

±45

,581

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41,4

98,0

±44

,197

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45,4

nsns

Adip

onec

tina

(µg/

mL)

*14

,5±

6,0

12,7

±5,

514

,1±

5,1

13,4

±6,

013

,1±

5,7

nsns

Adip

onec

tina

terc

is 1

/2/3

(%)*

*ns

ns

Lept

ina

(ng/

mL)

*42

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26,3

29,6

±20

,826

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22,5

39,6

±24

,933

,8±

23,1

nsns

23/1

8/59

Tabe

la 4

2 - C

arac

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ticas

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rato

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dos

232

indi

vídu

os a

valia

dos

nos

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rent

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TA

32/3

1/37

28/3

6/35

15/4

6/39

30/3

9/31

TOTA

Ln

= 26

n =

132

n =

57n

= 23

2C

TGC

TAn

= 16

GG

G

121

pTG

vs

GG

GC

TG v

s G

TAC

TA v

s G

GG

CTA

vs

GTA

GG

G v

s G

TA

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9ns

0,03

8ns

0,00

4

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ns

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8); H

OM

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14,4

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Variá

veis

CTG

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C

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13,

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HO

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60,7

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HO

MA%

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4,6

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3,6

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3,7

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2,4

±73

,8ns

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AUC

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129,

3±

72,3

129,

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3,6

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26n

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2

Tabe

la 4

3 - Í

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dos

232

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vídu

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TGC

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GG

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122

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GG

CTG

vs

GTA

CTA

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GG

GC

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s G

TAG

GG

vs

GTA

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TGD

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11

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nsns

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nsns

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rote

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18

ente

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esta

tístic

a

4239

3938

Not

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ados

apr

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vio

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pres

enta

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ados

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TG v

s C

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TG

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g/dL

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2342

4641

4229

3030

CTG

CTA

GTA

TOTA

LG

GG

4747

6946

21

45

123

Variáveis Exp ß p

Sexo 0,5 0,2 _ 0,9 0,027

Estadio puberal 0,2 0,1 _ 0,6 0,004

Haplótipos

CTG 0,6 0,1 _ 2,5 0,465

CTA 0,3 0,1 _ 0,8 0,013

GGG 0,2 0,1 _ 1,0 0,053

GTA 1,0

Tabela 45 - Risco relativo ajustado por sexo e estadio puberal , tendo como variável resposta dependente obesidade em relação aos

haplótipos - HCFMUSP - 2001 a 2007IC 95%

Var

iável Exp ß p

Sexo 3,0 1,4 _ 6,2 0,003

Estadio puberal 1,1 0,4 _ 2,8 0,813

ZIMC 1,4 0,9 _ 2,1 0,123

Log HOMA-IR 3,2 0,8 _ 12,9 0,111

Haplótipos

CTG 5,2 1,2 _ 22,5 0,027

CTA 2,0 0,6 _ 6,5 0,272

GGG 1,0

IC 95%

Tabela 46 - Risco relativo ajustado por sexo, estadio puberal, e adiposidade tendo como variável resposta dependente hipertensão

em relação aos haplótipos - HCFMUSP - 2001 a 2007

124

REFERÊNCIAS

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christiane yumi muramoto nicolau - teses.usp.br · papai, agradeço por ter me criado sempre...

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