chronic pain
DESCRIPTION
The latest study how to treatment the chronic pain. Soon English version. Thank you.TRANSCRIPT
Ból przewlekłypatofizjologia i leczenie
Małgorzata Malec-Milewska
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP Warszawa
BólNieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia
IASP 1979
Podział bólu - kryterium czasu
• Ból ostry: czas trwania < 3 miesięcy
• Ból przewlekły: czas trwania > 3 miesięcy
• Ból przetrwały: dolegliwości bólowe
występują pomimo wygojenia się tkanek
Ból przewlekłyzłożony mechanizm powstawania
nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnejze względu na charakter i objawy
jest chorobą samą w sobie
wielokierunkowe postępowanieterapeutyczne
leczenie bólu
Ból ostrynajczęściej
receptorowy
rolaostrzegawczo-
-obronnaTERAPIA
uśmierzenie bólu
BÓL RECEPTOROWY „normalny" ( somatyczny, trzewny )
FIZJOLOGICZNY KLINICZNY
NIE-RECEPTOROWY
NEUROPATYCZNY
PSYCHOGENNY
DRG
KORAMÓZGOWA
Proces nocycepcji
WDR
WZGORZE
TRANSDUKCJA
PRZEWODZENIE
PERCEPCJA
MODULACJA
PERCEPCJAKora mózgowa spełnia rolę poznawczą i jest odpowiedzialna za uświadomienie działania stymulacji bólowej , jej ocenę i za reakcje afektywne i emocjonalne.
Tutaj powstaje lęk, agresja, gniew oraz kształtowane są zachowania związane z zapamiętanym bólem
BÓL PRZEWLEKŁY - RECEPTOROWY ZAPALNY
Uszkodzenie tkanek
odczyn zapalny mediatory stanu zapalnego
- obniżenie porogu pobudliwości nocyceptorów, - sumowanie przestrzenne i czasowe bodźców,- aktywacja „śpiących” nocyceptorów
NADWRAŻLIWOŚĆ NA BODŹCE MECHANICZNE I TERMICZNEWłaściwości nocyceptorów wracają do normy po wygojeniu tkanek !!
Kolzenburg M. IASP Nicea 2000
DRG
DRG
Nocycepcja w R.T.A C
SPEAA
NMDA
mGluR
AMPANK
EAA
SP
SP
Ca++
Ca++
PLCCa
PKCDAG
IP3 RE
depolaryzacja
AA PLA2COX2
PG
PGPG
PG
PG
PG
PG
NONOS
NO
NO
NO
NO
Ca++
Mg++ Mg++Ca++
NO EAA
Na+
EAA
SPEAA
SPEAA
SPEAA
SP EAASP EAASP EAA
ekspresja genów
droga rdzeniowo-wzgórzowa
DRG
Ośrodkowa sensytyzacjaA C
SPEAA
mGluR
NK
AMPA
NMDAmGluR
mGluR
NK
NK
NK
NK
NK NK
NK NK
AMPA
AMPA
AMPA
AMPA
NMDANMDA
NMDA
NMDAekspresja genów
Epidemiologia bólu neuropatycznego < 1% wszystkich dolegliwości bólowych
Półpasiec: 10%
Neuropatia cukrzycowa: 3,5 - 60 %
Ból fantomowy: 2 - 4%
ZWBM: 14%
J.J. Bonica: The Management of Pain 1990
plastyczność neuronalna
czynnik uszkadzający
bóle poprzedzające
czynnikipsychiczne,
stres
miejsce uszkodzenia
skłonność genetyczna
wiek
Uszkodzenie
„afferent barrage”
DRGEkspresje genów
Ektopowe rozruszniki nerwów
C
AB
neuron AUNDRG
Ból samoistny
Efapsy alodyniaból zależny od ukł. współczulnego
Ból neuropatyczny Złożony mechanizm powstawania
DRG
RT
Kanały NaTTX -R
Kanały CaVSCCs
efapsy
SensytyzacjaFacilitacjaAktywność samoistna
Osłabieniezstępujących
mechanizmówkontroli:
GABANA, 5-HT3
Cholinerg.Opioidy CCK -B
WzgórzeKora
PatologiczneunerwieniewspółczulneNGFNGF
NGF
NGF
NGF
NGF
NGF
Neuron nieuszkodzony
Ból totalny,wszechogarniający
Depresja:
utrata pozycji społecznej utrata pozycji zawodowejutrata roli w rodzinie stałe zmęczenie i senność poczucie bezradnościkalectwo
Gniew:przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu
Czynniki somatyczne:nowotwór patologia nowotworowaobjawy wyniszczenia uboczne skutki leczenia
Lęk: przed bólem przed szpitalem i sposobem opieki domowej o losy rodziny przed śmiercią utratą godności osobistej utratą kontroli nad własnym ciałem
FARMAKOTERAPIA: ustalenie skutecznej kombinacjileków - testyfarmakologiczne
Wielokierunkowe leczenie bólu przewlekłego
TENS, EAKmobilizacja zstępującychmechanizmów kontroli bólu
TERAPIA PSYCHOLOGICZNAmodulowanie „pamięci bólowej”
W wybranych przypadkachBLOKADY I NEUROLIZYZABIEGI NEUROCHIRURGICZNE• Dekompresja• Neurodestrukcja• Neurostymulacja
REHABILITACJAdążenie do uzyskania samowystarczalnościpoprawa jakości życia
Strategia leczenia (1)
• Dawki i rodzaje leków dobierać indywidualnie dla każdego chorego i jego rodzaju/ów bólu
• Utrzymywać stałe stężenie terapeutyczne leków, przez podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach czasu (nie w razie bólu !!!)
• Zmieniać lek na silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny
Strategia leczenia (2)
• W bólach przebijających stosować dawki ratunkowe odpowiednio dobranych leków
• Kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania
• Uzupełniać leczenie odpowiednio dobranymi lekami adiuwantowymi
• Wybrać jeżeli to możliwe, drogę doustną podawania leków, lub inną wygodną dla chorego
Strategia leczenia (3)
• Leczyć i zapobiegać objawom ubocznym (zaparcia) • Zwalczać inne objawy związane z przewlekłą
chorobą: nudności, sedację, znużenie, świąd itd.
• Otoczyć szeroką wszechstronną opieką chorego i jego rodzinę (dotyczy chorych z chorobą nowotworową)
• Rozpoznanie i plan leczenia uzgodnić z pacjentem i uzyskać jego akceptację
VAS - VISUAL ANALOGUE SCALE
Porównawcza wzrokowa skala natężenia bólu
Pacjent określa natężenie bólu w 11 stopniowej skali
0 - całkowity brak bólu10 - największy możliwy do wyobrażenia ból
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skala wzrokowo-analogowa ( VAS )Skala wzrokowo-analogowa ( VAS )
- subiektywna ocena bólusubiektywna ocena bólu
- pomiar jakości leczenia bólupomiar jakości leczenia bólu
- - korelacja z drabiną analgetyczną WHO korelacja z drabiną analgetyczną WHO
Ocena natężenia bólu
Korelacja pomiędzy natężeniem bólu (skala VAS) a stosowaniem leków analgetycznych
1 stopień WHO Ból o natężeniu 1-3 Ból o nat. 4-6
NLPZ
słabyopioid
i/lubNLPZ
(lub inne)
słabyopioid
i/lubNLPZ
(lub inne)
3 stopień WHO
Ból o natężeniu 7-10
silnyopioid
i/lubNLPZ
(lub inne)
silnyopioid
i/lubNLPZ
(lub inne)
2 stopień WHO
Drabina analgetyczna WHO
NLPZNLPZParacetamolParacetamol
I stopieńI stopień
Nieopioidowe Nieopioidowe leki leki przeciwbólowe przeciwbólowe
II stopieńII stopień
Słabe opioidySłabe opioidy
III stopieńIII stopień
Silne opioidySilne opioidy
+ adjuwanty+ adjuwanty
TramadolKodeina
MorfinaFentanylBuprenorfina
NLPZMają działanie:
PRZECIWBÓLOWE
PRZECIWZAPALNE
PRZECIWGORĄCZKOWE
MECHANIZM DZIAŁANIA NLPZFOSFOLIPIDY
KW. ARACHIDONOWY LEUKOTRIENY5-HETE, 5-HPETE
COX-1, COX-2
ENDONADTLENKI
TROMBOKSAN A2 PROSTACYKLINA PROSTAGLANDYNAE2 F2 D2
HIPERALGEZJA
NIESTEROIDOWE LEKIPRZECIWZAPALNE
Selektywność NLPZ:
Aspiryna 160 x silniej hamuje COX1 niż COX2
Indometocyna 60 x silniej hamuje COX1 niż COX2
Diklofenac 0,7 x silniej hamuje COX1 niż COX2
Meloksikam 0,2 x silniej hamuje COX1 niż COX2
Celecoxib, Rofecoxib ok. 180 x silniej hamuje COX2 niż COX1
Dawkowanie NLPZ -ów
• Metamizol 500-1000 mg co 6-8 godzin
• Diklofenak 50 mg co 8 godzin
75-100 mg (retard) co 12 godzin
• Ketoprofen 50-100 mg co 8 godzin
150 mg (retard) co 12 godzin
1. Hamują ekspresję NOS
Nowe teorie działania NLPZ
2. Hamują czynnik jądrowy, NF KappaB
3. Hamują adhezję i agregację limfocytów
4. Aktywują układ lipoksyn
NLPZ - najbardziej toksyczne lekiZapobiegać - nie znaczy uniknąć
Czynniki ryzyka:1. Leczenie steroidami2. Wiek powyżej 65 lat3. Leczenie przeciwzakrzepowe4. Leczenie wysokimi dawkami (kilka NLPZ)5. Nadciśnienie tt i/lub Zastoinowa Niewydolność Krążenia6. Leczenie diuretykami i inhibitorami ACE7. Odwodnienie i/lub niewydolność nerek
NLPZ - Działania niepożądane
OUN: zawroty głowy upośledzenie słuchu
Reakcje alergiczne - astmaindukowana aspiryną
Przewód pokarmowy: objawy dyspeptyczne bóle nudności, wymioty nadżerki, krwawienia
Nerki: upośledzenie fitracji kłębkowej
Układ krwiotwórczy: trombocytopenia niedokrwistość agranulocytoza aplastyczna
Metamizol (Pyralgina)• Ośrodkowo hamuje syntezę prostaglandyn: (mechanizm
główny), poprzez blokowanie COX-3 silne działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
• Obwodowo hamuje syntezę prostaglandyn: (mechanizm drugoplanowy), poprzez blokowanie głównie COX-2 (naturalny coxib)
• Hamuje wychwyt zwrotny adenozyny: działanie spazmolityczne i przeciwdrgawkowe
Campos i wsp. Eur. J. Pharm. 1999
Paracetamol
Zahamowanie ( COX-3 ) izoformy cyklooksygenazy występującej w OUN ?
Zahamowanie syntazy tlenku azotu ( NOS ) ?
Aktywacja 5-HTergicznego komponentu układu antynocyceptywnego
Paracetamol - dawkowanie
• Stosowany jako pojedyńczy analgetyk
Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 6 godz (4 g/dobę)
Schug i wsp. 1999
• Stosowany łącznie z NLPZ
Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 8 godz (3 g/dobę)
Korpela i wsp. 1999
Paracetamol
redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50 % Peduto, 1998
NLPZ
redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 % Wheatley, 1998
NLPZ+
Paracetamol+/-
Tramadol (krople)
Opiaty, Opioidy, Narkotyki
• Opiaty - naturalne leki otrzymywane z opium
• Opioidy - naturalne i syntetyczne leki wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych: mi, delta, kappa
(działanie antagonizowane przez nalokson)
• Narkotyki - pojęcie nie medyczne, ale prawne obejmujące wszystkie substancje prowadzące do uzależnienia psychicznego i fizycznego
OpioidofobiaChory i rodzina• Już dostaję „nartotyki” – to koniec, umieram• Położyli na mnie „krechę” – przestają leczyć• Zrobią ze mnie – „narkomana”Lekarze• Tolerancja – będą coraz słabiej działały• Objawy uboczne – depresja oddechowa• Kłopoty formalne – różowe receptyFarmaceuci• Kontrole – konieczne specjalne zabezpieczenia• Strach przed oszustami
TRAMADOL TRAMADOL
podwójny mechanizm działania opioidowy i nieopioidowy 40% - 60%
małe powinowactwo do receptora opioidowego µ 6000 razy mniejsze niż morfina
OPIOID NA, 5-HT3
Tramadol
• niski potencjał wywoływania lekozależnościniski potencjał wywoływania lekozależności i i tolerancjitolerancji
• brak depresji oddechowebrak depresji oddechowejj
• duża duża siła analgetyczna -siła analgetyczna - 95% aktywności petydyny95% aktywności petydyny
• różnorodność postaci i form różnorodność postaci i form (można stosować w bólu ostrym i przewlekłym)
• maksymalna dawka: 600 mg/dobę
• objawy niepożądane: nudności, zawroty, świąd, sedacja ( są przemijające)
Właściwości Tramadol-u
Dawkowanie:Dawkowanie: 20-60 mg co 4 godz. 20-60 mg co 4 godz.
Kodeina
Dihydrokodeina DHC
Dawkowanie:Dawkowanie: Preparat Retard 60, 90, 120 Preparat Retard 60, 90, 120 mg/ 2 x dobę
Podział opioidów ze względu na powinowactwo do receptorów
• czysty agonista morfina, petydyna, fentanyl
• częściowy agonista buprenorfina
• agonistyczno-antagonistycznym pentazocyna
• antagonista naloxon
OPIOIDY
Biodostępność: 30 - 69% Dawka doustna: 2-3 x większa niż pozajelitowa Drogi podania: doustna, doodbytnicza, podskórna, dożylna, ZO, PP, obwodowa Droga doustna: Pocz. działania:20-30 min, szczyt: 60 min, czas dzialania: 4godz Pocz. działania (formy retard): 1-2 godz, czas działania:12godz Wydalanie: przez nerki (dawka zależy od wydolności nerek) Dawka skuteczna: taka, która zapewni bezbolesność, na czas działania danego preparatu
MORFINA- czysty agonista receptora mi
Podstawowy lek w leczeniu bólu o dużym natężęniu
„obwodowe” opioidy
MF ( 1 mg ) + 1% lidokaina (ostrzykiwanie linii cięcia - P.A.)
MF ( 0.5 - 6 mg )(wstrzyknięcie dostawowe )
Fe ( 25 - 100 mcg)
1806 - Serturner wyizolował z opium
substancję aktywną
1817 - Serturner nadał nazwę morfina
( Morfeusz z greckiego - bożek snu)
1923 - Robinson odkrył budowę chemiczną MF
1952 - synteza chem. MF ( mieszanka Brompton )
86/87 - SR – morfina ( MST, M-eslon, Doltard, Vendal)
Ustalenie dawkowania morfiny:
Jeżeli dawka Tramadolu 600 mg jest niewystarczająca powinna być zastąpiona 60 mg MF/24 godz (6 x 10 / 2 x 30 mg)
Oznaczenie MEACPodajemy doustnie po 5 mg MF (co 30 min), do uzyskania pożądanego efektu analgetycznego
Jeżeli skuteczna dawka analgetyczna wyniosła np. 30 mg, to znaczy, że co 4 godziny należy podać połowę tej dawki (15 mg), co wynika z okresu połowicznego rozpadu morfiny. Zapotrzebowanie dobowe: 6 x 15 = 90 mg
Fentanyl - system przezskórny TTS(wprowadzony w Polsce w 1998r)
• Dzięki małej masie cząsteczkowej i dobrej rozpuszczalności w tłuszczach nadaje się do podawania przezskórnego
• Plaster Durogesic: 25, 50, 75, 100 mikro g FNT/h
• Czas działania: 3 doby
Buprenorfina• Częściowy agonista receptora mi
• Dostępne postacie: tabletki podjęzykowe po 0,2 i 0,4 ampułki, postać przezskórna: Transtec TDS, uwalniający: 35, 52,5, 70 mikro gr/godz (działający 3 doby)
• W zakresie zalecanych - stosowanych dawek nie wykazuje efektu pułapowego
oooooooo
• Morfina 10
• Dionina (3 etylomorfina) 50
• Kodeina (3 metylomorfina) 90-120
• Hydromorfon (dihydromorfinion) 1,5
• Dihydrokodeina 60
• Hydrokodon (dihydroksykodeinion) 10
• Oksykodon (dihydrokodeinion) 10-15
• Heroina (diamorfina) 3
• Fentanyl-TTS 0,1
• Metadon 5-10
• Buprenorfina 0,2-0,4
Wielokierunkowe działania opioidów, głównie niepożądane
nudności
nadmierna sedacja
zaparciadepresja oddechowa
wymiotyskurcz
zwieraczy
• Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina,
mianseryna, dezipramina)
• Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, clonazepam)
• Środki znieczulenia miejscowego (ksylokaina, meksyletyna)
• Kortykosteroidy (dexametazon)
• Blokery receptora NMDA (ketamina, dekstrometorfan-tussal)
• Leki przeciwlękowe i nasenne• Leki przeciwwymiotne • Przeczyszczające, rozkurczowe• Leki przeciwświądowe
Leki wspomagające (adjuwanty):
Leki przeciwdepresyjne (LPD)
Zwiększają stężenie monoamin (NA, 5 HT) hamując ich fizjologiczną inaktywacji, przez opóźnienie ich wchłaniania zwrotnego
Nasilają działanie stosowanych opioidów
Blokują receptor NMDA
Amitryptylina Imipramina Doksepina
Objawy niepożądane:
Dawka wstępna - 10 mg, Dawka maksymalna- 75 mg/24 godz.
Suchość w ustach
Tachykardia (50% leczonych)
Retencja moczu
Zaparcia
Napady jaskry
Senność Zmęczenie
Ogólna niesprawność
Leki przeciwdrgawkowe Stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych Hamują samoistne pobudzenia we włóknach nerwowych, poprzez blokowanie patologicznych kanałów sodowych
Karbamazepina (Amizepin) Dawka wstępna-100 mg Dawka maksymalna-1800 mg Fenytoina, Kwas walproinowy, Klonazepam
Objawy niepożądane:Uszkodzenieszpiku kostnego
Senność Zaburzeniadyspeptyczne
Spowolnienie myślenia
Ataksja
Gabapentyna
Ca++VGCC
GBP?
NMDA
VGCC
GlutaminianySP, CGRP
GBP?
GPB - działaniena podjednostkę 2 VGCC
Pośredni wzrost stężenia GABA- zablokowanie dekarboksylazy glutaminianowej
Gabapentyna
Zastosowanie - ból neuropatyczny:
Neuralgia popółpaścowa - skuteczność 33% / 8% placebo
Neuropatia cukrzycowa - skuteczność 39% / 22% placebo
Dawkowanie: 300 - 2400 (3600) mg/dobę
Objawy niepożądane: ataksja, senność, zawroty głowy
Rowbotham MC et al. IASP PRESS 2000
Lamotrigina
Blokuje patologiczne kanały sodowych TTX-r,
zlokalizowane w ogniskach patologicznych pobudzeń
Zmniejsza uwalnianie EAA
WSKAZANIA: ból neuropatyczny
DAWKOWANIE: 50 - 200 mg/dobę
Rowbotham MC et al. IASP PRESS 2000
Lidokaina
Selektywnie blokuje patologiczne kanały sodowe zlokalizowane w ogniskach patologicznych pobudzeń bez przerwania przewodnictwa we włóknach nerwowych
Miejsce działania: nerwiak, ektopowe rozruszniki nerwu, zwój rdzeniowy
Dawkowanie: Wolny wlew: (9 mg/min) dożylny 3 - 5mg/kg lidokainy 2 - 3 razy tygodniowo Meksyletyna (Mexitil): 400 - 600mg/24 godz (p.o.)
Bisfosfoniany i Kalcytoninaw leczeniu bólu nowotworowego
Ból kostny (przerzuty do kości) – czynniki chemiczne i mechaniczne
Resorpcja osteoklastyczna osteoporoza złamania patologiczne
Bisfosfoniany i kalcytonina łączą elementy leczenia przyczynowego i objawowego, zmniejszają resorpcję kości
Bisfosfonian - Klodronian (Bonefos) dawki 2 x 800 mg doustnie Pamidronian (Aredia) dożylnie - powolny wlew
Kalcytonina - 100 j domięśniowo lub donosowo 1 x /24 godz.
Kortykosteroidyw leczeniu bólu nowotworowego
Działanie:
• Przeciwzapalne• Przeciwobrzękowe• Przeciwwymiotne• Poprawiają apetyt• Poprawiają nastrój
Najczęściej stosowany - dexametazon
Dawki: 2 – 24mg/24 godz.
Wskazania:
• Ból neuropatyczny
• Wzmożone ciśnienie
śródczaszkowe
• Rozsiany ból kostny
W przypadkach, w których postępowanie wg.
schematu jest nieskuteczne należy skierować
chorego do poradni leczenia bólu, gdzie jest
możliwość zastosowania technik inwazyjnych:
blokad
neuroliz
innych procedur specjalistycznych
Schematu WHO jest skuteczny u 85% chorych
Miejsce wykonania neurolizy chemicznej
1/ neuroliza podpajęczynówkowa 2/ neuroliza zewnątrzoponowa3/ neurolizy nerwów obwodowych
nerw trójdzielny nerwy międzyżebrowe
4/ neurolizy układu współczulnego zwój gwiaździsty splot trzewny pień współczulny lędźwiowy splot podbrzuszny górny zwój nieparzysty
Blokada splotu trzewnego
Ekspresja bólu
Cierpieniei postawa wobec bólu
Percepcja
Nocycepcja
Wielowymiarowy charakter bólu
Za to, że nie stosowałeś prawidłowo drabiny WHO