chronic pelvic pain - non-gynecologic reasons

21.12.2013

1

Kronik Pelvik Ağrı Diğer Nedenler

Dr Tevfik Yoldemir

Marmara Üniversitesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

[email protected]

Sunum AkışıSunum Akışı

Ağrı haritalama muayenesi

Kanıt düzeyine göre KPA etyolojileri

Ovaryen retansiyon / remnant sendromu

Genital tbc

Adezyonlar

Myom / adenomyozis

Urolojik kaynaklı

Enterokolik kaynaklı

Muskuloskeletal kaynaklı

yürüyüş Kısa bacak sendromuDisk nernisiGenel iskelet-kas problemleri

Postür (öne eğilerek ve eğilmeden) Tipik pelvik ağrı postürüSkolyozTek bacaklı olma

Tek ayak üstünde durma (kalça fleksiyonda veya değil)

Simfiz pubis laksisitesiPelvik kuşak laksisitesiKalça ve pelvis zayıflığı

İliak krest simetrisi Kısa bacak sendromuTek bacaklı olma

Kasık değerlendirmesi (valsalva manevrasıyla ve olmadan)

İnguinal herni

Femoral herni

İnsizyonel değerlendirme (valsalva manevrasıyla ve olmadan)

İnsizyonel herni

Simfizis pubis değerlendirmesi (tetik noktalar dahil)

Peripartum pelvik ağrı sendromu

Tetik noktalarPubis osteitiPubis osteomyeliti

Kalça ve sakroiliak değerlendirme (tetik noktalar dahil)

Kalça artriti

Tetik noktalar

Kalçanın (gluteus ve piriformis) değerlendirmesi (tetik noktalar dahil)

Piriformis sendromu

Pelvik taban ağrısı sendromuGluteal tetik noktalar

(fibromyalji zayıf nokta değerlendirmesi) fibromiyalji

Pelvik taban relaksasyon değerlendirmesi EnteroselRektoselSistoselUterin desensus

ayakta yapılan fizik muayeneotururken yapılan fizik muayene

Postür Levator ani spazmı

Pelvik taban ağrısı sendromu

Sırt ve bel palpasyonu Tetik noktalar

Miyalji

artrit

Sakrum palpasyonu Tetik noktalar

sakroileit

Gluteal ve piriformis kaslarının palpasyonu Tetik noktalar

miyalji

Posterior superior iliak krestlerin palpasyonu Peripartum pelvik ağrı sendromu

Keskin, künt ve hafif dokunmaya karşı basit duyu testi

Disk hernisi

Kas gücü testi ve derin tendonlar Disk hernisi

supin pozisyonda fizik muayene -1

Lordoz ya da pelvik kayma için postür Lordoz

Pelvik kayma

Abdominal zayıflık

Lumbar omurganın sertliği

Obturator ve psoas bulgusu testi Obturator ya da iliopsoas kasının, fasyanınkısalması, disfonksiyonu veya spazmı

Başı kaldırma ve bacağı kaldırma Disk hernisi

Abdominal kas zayıflığı

Kondüsyonsuzluk

Hafif abdominal palpasyon Yansıyan viseral ağrı

Sinir tuzaklanması

Nöropati

Nazikçe çimdikleme Yansıyan viseral ağrı

Sinir tuzaklanması

nöropati

Kafa manevrası Yansıyan viseral ağrı

Sinir tuzaklanması

nöropati

Dermografizm değerlendirmesi Yansıyan viseral ağrı

Sinir tuzaklanması

nöropati

supin pozisyonda fizik muayene -2

Tek parmak palpasyonu Tetik noktalar

Miyofasyal ağrı

Herniler

Sinir tuzaklanması

Abdominal duvar hassasiyet testi Abdominal duvar ağrısı

Viseral ağrı

Kasık ve abdominal değerlendirme(valsalvamanevrasıyla ve olmadan)

İnguinal herni

Spiegel hernisi

Epigastrik herni

Rektal diastaz

İnsizyonel değerlendirme(valsalva manevrasıyla ve olmadan)

İnsizyonel herni

Simpiz pubis muayenesi Tetik noktalar

Pubis osteit

Pubis osteomyeliti

Distansiyon, kitle, asit, barsak sesleri, vaskülerbruits, derin hassasiyet, defans, ya da rijiditeaçısından geleneksel abdominal muayene

Akut hastalık

Aktif bacak fleksiyonu, diz-göğüs Bel disfonksiyonu

Bel ağrısı

Abdominal kas zayıflığı

Kondüsyonsuzluk

21.12.2013

2

litotomi pozisyonunda fizik muayene -1

Eksternal genital organ inspeksiyonu İnflamatuvar ve infeksiyöz hastalıklar

Vulvar abse

Travma

Fistül

Ülseratif hastalık

Pigmente lezyonlar(neoplaziler)

Kondilomlar

Atrofik değişiklikler

fissür

Keskin, künt ve hafif dokunmaya karşı basit duyu testi

Sinir tuzaklanması

Nöropati

Spinal kord lezyonu

Vestibülün pamuk uçlu çubukla değerlendirilmesi

Vulvar vestibülit

Vulva ve pubik arkın tek parmak palpasyonu Tetik noktalar

Vulva ve vestibülün kolposkopik değerlendirmesi

neoplazi

Sims retraktörü ya da tek kaşık spekulum ile vajen ve pelvik kasların muayenesi

Enterosel

Sistosel

Rektosel

Uterin desensus


Servikal os, paraservikal ve servikal dokuların pamuk uçlu çubukla değerlendirilmesi

Tetik noktalar

Vajinal kafın pamuk uçlu çubukla değerlendirilmesi

Tetik noktalar

nöroma

İntroitusun tek parmak muayenesi Vulvar vestibulit

Vajinismus

Tetik noktalar

Levator aninin tek parmak muayenesi Pelvik taban ağrısı sendromu

Tetik noktalar

Coccygeusun tek parmak muayenesi Pelvik taban ağrısı sendromu

Tetik noktalar

Piriformisin abduksiyonda ve abduksiyonda olmadan tek parmak muayenesi

Piriformis sendromu

Anterior vajinal, üretral ve trigonun tek parmak muayenesi

Kronik üretral sendrom

Üretrit

Sistit

İnsterstisyel sistit

Trigonit

Üretral divertikül

Vajinal duvar kisti


Serviks, paraservikal alan, ve vajinalfornikslerin tek parmak muayenesi

Tetik noktalar

Endometriozis

Servisit

Tekrarlayan servikal travma

Pelvik infeksiyon

Üreteral ağrı

Uterusun tek parmak muayenesi Adenomyozis

Pelvik konjesyon sendromu

Pelvik infeksiyon

Premenstruel sendrom

adezyonlar

Koksiksin tek parmak muayenesi koksidini

Adnekslerin tek parmak muayenesi Pelvik konjesyon sendromu

endometriyozis

Jinekolojik nedenler

Düzey A

-Endometriyozis

-jinekolojik maligniteler

-ovaryen retansiyon sendromu

-ovaryen remnant sendromu

-pelvik konjesyon sendromu

-pelvik inflamatuar hastalık

-tüberküloz salpenjiti

Düzey B

-adezyonlar-benign kistik

mezotelyoma

-histerektomi sonrası fallop tüpü prolapsusu

-leiomyomlar

-postoperatif peritonealkistler

Jinekolojik Nedenler

Düzey C

-adenomyozis

-atipik dismenore

-adneksiyal kistler

-servikal stenoz

-kronik ektopik gebelik

-kronik endometrit

-endometriyal yada servikalpolip

-endosalpingiyozis

-intrauterin kontraseptif araç

-ovulatuvar ağrı

-residüel aksesuar over

-safra taşı

-semptomatik pelvikrelaksasyon

Ürolojik nedenler

Düzey A

-mesane neoplazmı

-interstisyel sistit/ağrılı mesane sendromu

-radyasyon sistiti

Düzey B

-detrusör dissinerjisi-üretral divertikül

-üretral sendrom

Düzey C

-kronik üriner traktusinfeksiyonu

-rekürren akut sistit

-rekürren akut üretrit

-taş/ürolitiyazis

21.12.2013

3

Gastrointestinal nedenler

Düzey A

-kolon karsinomu

-konstipasyon

-İnflamatuar barsak sendromu

-irritabl barsak sendromu

Düzey B

-çölyak hastalığı-divertiküler hastalık

Düzey C

-kronik intermitant barsak obstruksiyonu

-kolit

İskelet-kas

Düzey A-abdominal duvar myofasyal

ağrı(tetik noktalar)

-kronik koksigeal ya da sırt ağrısı

-yanlış ya da zayıf postür

-Fibromiyalji

-iliohipogastrik,ilioinguinal, pudendal ya da genitofemoralsinirlerin nöraljisi

-pelvik taban gerilim miyaljisi

-peripartum pelvik ağrı sendromu

Düzey B-nükleus pulposus hernisi

-bel ağrısı

-spinal kord ya da sakralsinir neoplazisi

-Piriformis sendromu

-rektus abdominis ağrısı

Düzey C-lumbar vertebra

kompresyonu

-dejeneratif eklem ağrısı

-herniler: ventral, inguinal, femoral, spiegel

-kas zorlama ve burkulmaları

Diğer nedenler

Düzey A

-cerrahi skarda abdominalkutanöz tuzaklanma

-somatizasyon bozukluğu

-önceden pelvik cerrahi

Düzey B

-porfiri-zona

-uyku bozuklukları

Düzey C

-abdominal epilepsi

-abdominal migren

-bipolar bozukluk

-ailevi Akdeniz ateşi

Ovaryen retansiyon sendromu

� Tek ya da her iki overin korunması - fark yok

� Ağrı tek overi korunan hastalarda -unilateral

� her iki overi de korunan hastalarda unilateral ya da bilateral

� Ağrı bele ve bacaklara yayılabilir.

� Derin disparoni %2

Ovaryen retansiyon sendromu

� Laparoskopi tanısal test , tedavi amaçlı

� Laparoskopide korunan overdeki her patolojiyi tanınabilir.

� Tanının net olmadığı vakalarda laparoskopik ağrı haritalaması yararlı olabilir.

Ovaryen kalıntı (remnant) sendromu

� Semptomlar ooferektomiden birkaç ay ya da yıllar sonra

� Reprodüktif çağda görülen bir bozukluk

� Kronik abdominopelvik ağrı

� Ağrı en sık olarak alt abdomen ve pelviste, yaygın ya da değişken

� kalıntının olduğu tarafta ipsilateral

� Derin disparoni

21.12.2013

4


� Kalıntıya sekonder olarak üreteral obstrüksiyonu olan hastalarda yan ağrısı

� Çoğu hasta histerektomi ve BSO de dahil olduğu birden fazla operasyon geçirdiği için jinekolojik neden genelde tanınamaz ve hastalar tanı alana kadar yıllarca ağrı çekerler.

� BSO olan ve hormon replasman tedavisi almayan hastada sıcak basması şikayetinin olmaması.


� Kalıntıyla aynı tarafta derin palpasyonda hassasiyet

� Abdominal palpasyonda fark edilemeyecek kadar küçük

� Pelvik muayenede eksternal genital organlar ve vajenin inspeksiyonu genelde östrojen etkisi, nemli ve normal boyutlarda labia ve iyi kornifiye vajinal mukoza

� Pelvik palpasyonda tek ya da her iki fornikste hassasiyet


� En azından 2-3 haftadır HT almayanlarda FSH < 40 mIU/mL ve östradiol > 30pg/mL

� %50sinde FSH ve östradiol premenapozal düzeylerde

� Östradiol bazal düzey ölçülür. � GnRH agonisti (örn: depo leuprolide,3.75mg i.m.tek doz ya da leuprolide günde 1mg s.c. 3 gün) uygulanır.

� Östradiol düzeyi 4-7 günler arası tekrar ölçülür.

� Eğer hormonal olarak cevaplı over dokusu mevcutsa östradiol düzeylerinde önemli bir artış olur.


� Laparoskopi� kalın yoğun adezyonlar ovaryen kalıntıyı gizleyebilir.

� Kapsamlı ve karmaşık bir adezyolizis

� En yaygın görülen noktalar pelvik yan duvar ve vajinal kaftır. Bu iki yerleşimde de kalıntı büyük ihtimalle üreter üzerinde olabilir.

Genital tüberkülozis

� İnfertilite (%45-70), amenore veya anormal kanama (%25-45)

� %25’inde pelvik ağrı semptomu

� Pulmoner semptomlar genellikle görülmez

Genital tüberkülozis� Görüntüleme yöntemleri - Hidrosalpinks

� Histerosalpingografi - tubal oklüzyon ve uterin sineşi.

� Laparoskopi � pelvik peritonda granülomatöz değişiklikler

� fallop tüpleri ve overleri içeren önemli yapışıklıklar

� Akciğer grafileri genellikle normal

� Tüberküloz deri testi genellikle pozitif

� Endometrial ya da laparoskopik biyopsi� aside dirençli bakteri kültürü ya da tüberküloz PCR pozitif

21.12.2013

5

Adezyonlar

� De Novo adezyon formasyonuLaparotomi 50%-60% 1

Laparoskopi 12%-21% 2

� Adezyon reformasyonuLaparoskopi 3

Dens ↓ 31%

Filmy ↓ 35%1 Menzies 92

2 Luciano 91

3 Luciano 08

İkincil bakışta saptanan adhezyon oluşumu kategorizasyonu Diamond & Nezhat 1993

Tip 1 De novo adezyonlar

Öncesinde adezyon olmayan yerlerdeki adezyonlar

1a indirekt doku travması veya kurumasına bağlı

1b direkt doku travması (myomektomi, ovaryen kistektomi)

Tip 2 Yeniden oluşan adezyonlar

İlk prosedürde adezyoliz yapılan yerde oluşan adezyonlar

2a sadece adezyoliz alanında

2b adezyoliz ve diğer cerrahi alanlarında (endometrioma)

De novo adezyon formasyonu ve cerrahi sonrası adezyon reformasyonu Wiseman 1998

LS LT

De novo 1a %18 %28

De novo 1b %63 %55

Adezyon reformasyonu %86 %74

Adezyon pelvik ağrı ilişkisi

1. Adezyonların varlığı ve yeri için cerrahi gerekli

2. Diğer jinekolojik nedenler (end.,GI,U,MS)

3. Ağrı eşiği bireyler arasında farklı

4. Ağrı öncelikle subjektif bildirilir.

5. Eğer adezyonlar ağrı yapıyorsa neden şiddetli adezyonlarda bazen ağrı olmaz

1. Normal anatomide adezyon olan organlarda ağrı olmaz

2. Adezyon içi sinir lifleri

3. Ağrıya neden olan etyoloji adezyonu yapar, adezyon tek başına ağrıya neden olmaz

Fertil Steril 2004;82:1483–91Interventions for treating chronic pelvic pain in women

(Review) Stones W, Cheong YC, Howard FM

21.12.2013

6

Interventions for treating chronic pelvic pain in women




Myom

� Italya %21, Almanya %11

� 1.derece akraba x5.7 , erken menarş

� Çok çocuk, sigara, fizik aktivite, yeşil sebze

� Pelvik ağrı� Pediküllü myom torsiyonu

� Prolabe submükoz myom

� Kırmızı dejenerasyon

Myom

Tedavi üreme planı ve yaşam kalitesine göre planlanmalı

� Myomektomi

� Histerektomi

� Myolizis

� Uterin arter obs.

� LS oklüzyon

� Radyolojik UA emb.

� TV UA klemplenmesi

� GnRH agonist� GnRH antagonist� Aromataz inh.� SERM� SPRM� Danazol� Gestrinon

Adenomyozis

� Histerektomide tanısı konanlarda %25 ağrı

� En güvenilir tanı MRI (sens., spec. %80-100)� iç myometrium >12 mm -adenoyozis

� <8 mm - normal

� TVUS (sens. %83, spec.%85)

� Pelvik ağrıdaki iyileşmenin tek bir hastalığa bağlanması güç- yapılan çalışmaların dizaynı uygun değil

Adenomyozis

� HS rezeksiyon

� Endometrial ablazyon

� MR rehberli Ultrason cerrahisi

� US sinir ablazyonu

� Presakral nörektomi

� Oral kont.

� Prog

� Danazol

� GnRH analog

� Aromataz inh.

� Akupunktur

� Reiki

21.12.2013

7





Mesane Ağrı SendromuUretral divertikül

� Dizüri, işeme sonrası damlama, disparoni, iritatif işeme semptomları

� Pürulan uretral akıntı

� Divertikül ostiumu- sistoskopi

� MRI –altın standart

Mesane Ağrı SendromuCerrahi sonrası ağrı

� Mesh, kemik vidaları, non-abzorbabl sütür

� Vajinal akıntı, disparoni, hisparoni

Mesane Ağrı Sendromu Mesane Ca in situ

� Mikroskopik veya makroskopik hematüri

� Eritemli mukozada kadifemsi adacıklar

Mesane Ağrı Sendromu /Interstisyal sistit (IC)

� Basınç hissi, rahatsızlık, yanma, işeme ihtiyacı (urge)

� Ağrı – suprapubik, uretral, bel, bacakların üst kısmı, kalçalar

� NIDDK IC/BPS tanımı 1988

� Mesane veya üriner urgency bağlı ağrı

� 9 ay ve daha uzun semptom

� Sistoskopide Hunner ülserleri veya glomerulasyon

� Gün içi en az 8, gece en az 1 kez işeme

� Mesane kapasitesi 350 cm3 den az

21.12.2013

8

IC/BPS� K:E 5:1-10:1

� 200/ 100,000 kadın

� Birlikte görülen durumlar � Endometriozis, depreyon, anksiyete, IBS, vulvodynia, fibromyalji, kronik başağrısı, kronik yorgunluk sendromu, sırt ağrısı, non-kardiak göğüs ağrısı

� Tanı � semptomların şiddeti, karakteri, süresi

� Kardinal bulgu - işeme ile ağrı ilişkisi

� İşeme günlüğü, önceki tedaviler

� İdrar testi, IK, postvoid rezidü

İnterstisyel sistit/ ağrılı mesane sendromu

� Fizik muayene normal olabilir.

� Trigon ve mesane tabanında, anterior vajinal duvar hassasiyeti ve suprapubik pelvik hassasiyet

� Pelvik taban kaslarında hassasiyet

� Ağrının şiddetinin arttığı akut ataklarda levator ani ve piriformis hassasiyeti


� İdrar tahlili ve idrar kültürü idrar yolu enfeksiyonları ve hematüriyi dışlamak için gerekli testlerdir.

� Hematüri ya da sigara içme öyküsü -sistoskopi

� Tanı için sistoskopi altın standart

� Hunner ülseri patognomonik ancak %10

� Daha sıklıkla sistoskopide, mukozal hemoraji ve glomerulasyonlar


� En az %10’nda sistoskopide normal bulgular

� Hidrodistansiyon sonrasında asemptomatik kontrol hastalarında da glomerulasyonların görülmesidir.

� Potasyum duyarlılık ya da Parson testi (PT)� mesaneye 5 dk boyunca 40mL distile su enjekte edilmesi, ardından KCl 40mL 5 dk boyunca enjekte edilir (potasyum verilmeden önce su geri alınır).

� Potasyumla su karşılaştırıldığında , ağrı ya da aciliyet skalasında iki ya da daha fazla değişiklik varsa pozitif


� Potasyum klorid testi ciddi semptomları alevlendirebilir bu yüzden KCl drene edildikten sonra kurtarma solüsyonuyla yıkanmalıdır.

� En sık kullanılan iki kurtarma solüsyonu � 20.000IU heparin 20mL %1 lidokainle karıştırılır

� 15mL’lik 40.000IU heparin ve 8mL %2’lik lidokain , 3mL %8.4 sodyum bikarbonat karıştırılır.

� Kurtarma kokteyli genellikle KCl’nin getirdiği aciliyet ve ağrı semptomlarını geri çevirir.

� Potasyum verildiğinde semptomlar artıyorsa bu durum ağrının mesane kaynaklı olduğunu gösterir. Kurtarma kokteyl ile rahatlama tanıyı doğrular.

IC/BPS - Tedavi

� Farmakolojik olmayan� Davranış tedavileri

� Oral tedaviler� Pentosan polisulfat 100mg x3 /g

� Amitriptilin 10-75 mg yatarken

� Hidroksizin 10 mg yatarken, 25 mg kadar günde 3

� Intravesikal� Dimetil sulfoksid 50 cm3 15 dk haftalık, 6 hafta

� Cerrahi� Hunner ülserleri –rezeksiyon/fulgurasyon

21.12.2013

9

Mesane Ağrı Sendromu Pelvik taban kas disfonksiyonu

� Levator kaslar ve pelvik organlar aynı innervasyona sahip (S2-4)

� PFMD BPS %85 birlikte

� Pelvik ağrı, kabızlık, disparoni, artmış rezidü idrar, sırt ağrısı

� Kas ve bağ doku anormallikleri � Hassasiyet, tetik noktaları, gergin kas bantları, azalmış hareket, artmış tonus

� Relaksasyon teknikleri, kas gevşeticileri

� Pelvik taban fizik tedavileri

Enterokolik kaynaklı kronik pelvik ağrı

� KPA %60 kadarında İBS

� GI ağrı premenstrüel ve menstrüel fazda

� Endometriozis ve dismenore - şişkinlik, konstipasyon

� İBS’li kadınlarda sıklıkla dismenore ve disparoni

� Kolon ve reprodüktif organlar aynı torakolumbar ve sakral otonomik ve somatik innervasyona sahip - yansıyan ağrı

� Bir organdaki inflamasyon veya infeksiyon diğer pelvik organlardaki ağrı eşiğini düşürür.


� >40 yaş sırt kas ağrısı , fibromiyalji İBS ile ilişkili

� KPA’lı kadınlarda İBS tanısı %40 atlanmış

� İBS’li hastaların %67’inde İBS tedavisi başlanmamıştır.

� Reprodüktif ve GIS ağrı bozuklukları - benzer semptomlar

� Fonksiyonel barsak hastalığı %42-59 psikiyatrik bozukluk

� Refrakter İBS hastalar %39 depresyon ve %10 anksiyete


� Uterus ve adnekslerin iç bölümleri distal ileum, asendan, transvers ve sigmoid kolonla aynı viseral innervasyona sahiptir (T10-L1).

� Overler ve alt ince barsaklar da T9-10 dan innerve olur.

� Serviks, üst vajina, inen kolon ve rektum da S2-4’den innerve olur.

� Alt vajina, vulva, perine ve anüsün somatik innervasyonu S2-4’tendir.

� Merkezi sinir sisteminde uterus, kolon ve mesaneden birleşik uyarı alan nöronlar mevcuttur.

� Bir organdaki patoloji öbür organın fonksiyonunu etkiler.

Enterokolik kaynaklı kronik pelvik ağrı - Tanı

� Barsak hareketleriyle ağrı arasında ilişki olup olmadığı

� Dışkı çapı, formu yada dışkılama sıklığındaki değişiklikler

� Diyet, seyahat ve medikal öyküler

� Önce akut karın, palpabl abdominal kitle, asit ya da organomegali dışlanmalı.

� KPA’lı tüm kadınlarda ağrı haritalayıcı muayene önerilir. � Mümkün olduğunca her somatik ve viseral yapı palpe edilmelidir.

� Abdominal duvar, vulva ya da pelvik tabanın lokalize hassasiyeti viseral kaynaktan daha çok kas-iskelet ya da nöropatik kaynağa işaret eder.

Enterokolik kaynaklı kronik pelvik ağrı - Tanı� Carnet testi, abdominal duvarda ağrılı noktaları

lokalize etmede kullanılır.

� Hastaya iki bacağını da düz olarak havaya kaldırması söylenir, hassas nokta tekrar palpe edilir.

� Ağrı artmış ya da kaybolmamışsa - test pozitif� myofasyal tetik nokta, iliohipogastrik nöropati, ilioinguinal

nöropati gibi abdominal duvar etyolojisi

� Kitle varlığı klinisyen ileri tanısal çalışmalar yapmaya yönlendirmelidir.

21.12.2013

10

Enterokolik kaynaklı kronik pelvik ağrı - Tanı� Pelvik muayenede,

� anterior vajinal duvar, servikste hareket hassasiyeti,

� paraservikal bölge hassasiyeti ve nodülarite

� Uterus büyüklüğü, şekli, ve hassasiyeti

� Mesane hassasiyeti varsa mesane palpe edilmeli

� Pelvik taban kasları, hassasiyet, kasılma ve gevşeme yapabilmesi açısından değerlendirilmelidir.

� Pudendal sinir bölgesinin hassasiyeti kontrol edilmelidir.

� Rektovajinal muayene, özellikle rektal kitleleri ekarte etmek için önemlidir.

İrritabl barsak sendromu� İBS, KPA’lı hastalarda muhtemelen en sık tanıdır.

� İBS en yaygın olarak roma III kriterleriyle tanımlanmıştır.� Son 3 ayda , ayda en az 3 gün süren rekürren abdominal ağrı veya

rahatsızlık ile birlikte

� dışkı görünümünde veya formunda değişiklik ile başlayan ağrı, dışkılama sıklığında değişiklik ile başlayan ağrı veya defekasyonla ağrıda rahatlama bulgularından en az 2 si

� Ağrı genellikle sol alt kadranda, orta veya sağ alt kadranda

� Yemek yemek genellikle ağrıyı artırır.

� Karakteristik olarak İBS ağrısı uykuda çözülür. Uyanmak ve ağrıyı fark etmekle ağrı tarafından uyandırılmak aynı şey değildir.

İrritabl barsak sendromu� Anormal defekasyon öyküsü vardır.

� Defekasyon anormallikleri üç kategoriye bölünmektedir; � konstipasyon-predominant, diare-predominant, ya da hem

konstipasyon hem diare ile seyreden.

� İBS semptomları genellikle geç adolesan ya da erken yetişkin dönemde başlar.

� Açıklanamayan kilo kaybı, anoreksia, erken doyma, dışkı çapının daralması, anemi, hematoşezi ya da melena İBS ile ilişkili değildir

İrritabl barsak sendromu� Hikaye ve fizik muayene değerlendirmenin önde

gelen öğeleridir.

� Endoskopi, BT, baryum enemalar nadiren gerekli

� İBS’nin belirgin semptomları olan ve normal muayene bulguları olan genç hastalarda tanısal teste gerek yoktur.

İrritabl barsak sendromu� Diet modifikasyonları denenebilir.

� Laktozsuz diyet faydalı olabilir.

� Lifli gıdaların eklenmesi diare-predominant İBS de faydalı olabilir.

� Diare için antidiarel ilaçlar motiliteyi azaltabilir. Aciliyet için trisiklik antidepresanlar kullanabilir.

� Konstipasyon predominant İBS hastaları için laksatifler ve sekretuar stimulanlar kullanılmalıdır.

� İBS ağrısı için antispazmodik ilaçlar yardımcı olabilir

� Antidepresanların merkezi ve periferik sinir sisteminde ağrı, anksiyete ve depresyonu azaltıcı etkileri vardır.

Fonksiyonel karın ağrısı sendromu

� Genel popülasyonun %17’sinde

� Tanı için, en az altı ay devam eden � sürekli ya da sık karın ağrısı,

� yeme veya regl gibi tipik fizyolojik olaylarla ilgili olmayan ağrı,

� günlük fonksiyonların kaybı,

� karın ağrısına sebep olabilecek diğer enterokolit bozukluklar için kriterlerin eksikliği.

� Sık sık yoğun, yayılmış, sabit bir yerde durmayan, diğer ağrılı semptomlarla ilişkilendirilmiş ağrı.

� Hastalar sıklıkla tanısal çalışmalar ya da cerrahi müdahale talep ederler ve ağrının organik bir nedene bağlı olduğuna doğrulama ararlar.

21.12.2013

11

Fonksiyonel karın ağrısı sendromu� Anksiyolitikler az kullanılmalı

� Serotinin gerialım inhibitörleri ya da trisiklik antidepresanlar faydalı.

Fonksiyonel karın şişmesi (bloating) sendromu

� Tanı iki kriterin varlığına dayanmaktadır;� Tekrarlayan bir şişkinlik hissi ya da 3 ay boyunca ayda en az 3 gün

görünen distansiyon

� Fonksiyonel dispepsi, İBS, FKAS ya da diğer fonksiyonel gastrointestinal bozukluğu tanısı için yetersiz kriterler.

� Yemeklerden sonra, gün boyunca daha kötüye giden ama gece iyileşen veya tamamen yok olan günlük semptomlar

� Şişkinlik diyare ile birlikte yaşanıyorsa, flatojenik gıdalar ya da kilo kaybından kaçınılmalı.

� Simetikon ya da antibiyotik kullanımı tartışmalı.

� Alfa-galaktosidoz gibi enzimlerin kullanımı rektal gaz geçişini azaltabilir.

Divertiküler bozukluklar� Divertikülozis, batı toplumunun en yaygın

hastalıklarından biridir.

� 40 yaşında ortalama %5, 65 yaş üstünde %30-40

� Divertiküler hastalarının %20-30’unda semptom var

� Divertikülozis hastalarının çoğu asemptomatiktir.

� En yaygın semptom sol alt kadranda lokalize olan karın ağrısı.

� Ağrı sıklıkla saatler veya günler sürebilir

� Yemek yemeyle artıp, defekasyon veya gaz çıkışı sonra azalır

Divertiküler bozukluklar� Komplike olmayan divertikülit akut atakların

tedavisinin dayanak noktası, Gram-negatif organizmaları kapsayan geniş spektrumlu antibiyotik tedavisidir.

� Abse belirtisi olan şiddetli ataklar, flegmen veya tıkanıklık acil intravenöz antibiyotik, intravenöz hidrasyon ve ağrı kontrolünü gerektirir.

� Perkütan drenaj, boyutu 4 cm’den büyük abseler için de kullanılabilir.

İnflamatuvar barsak hastalığı (İBH)

� UC sıklığı, Crohn hastalığı sıklığının yaklaşık 3 katıdır

� İBH’nin bimodal dağılımı vardır. İlk pik ikinci ve üçüncü dekadlar arasında olurken, son pik altıncı ve yedinci dekadlar arasında olur.

Crohn Hastalığı� Crohn hastalığı, genellikle 15-30 yaş aralığında.

� İnflamasyon transmuraldır, bağırsak duvarının tüm katmanları boyunca uzanır, ve bitişiğinde kalın fibrotik mezenter gelişmesine yol açabilir

� Crohn hastalığında bildirilen en yaygın semptomlar; � karın ağrısı (%82), ishal (%70), kilo kaybı (%56) ve rektal

kanama (%26).

� Karın ağrısı hastaların %80’inde ishal ve ateş ile ilişkilidir.

21.12.2013

12

Ulseratif kolit� UC hastalığındaki inflamasyon çeşitli şiddetlerde

olabilir

� Kolon ve/veya rektum içindeki mukoza ile sınırlıdır.

� Yaşlı hastalarda, distal kolona bir eğilim vardır (proklit proktosigmoiditis, sol taraflı kolit).

� Pankolit genç hastalarda (%26) yaşlı hastalara (%12) göre daha sık görülür.

� Semptom başlangıcı yavaştır, dışkının karakteri ve bağırsak alışkanlıklarında kademeli bir değişiklik ve belirsiz karın ağrısı.

� Rektal kanamalı kabızlık %3

UC / Crohn hastalığında tedavi� Oral sülfasalazin veya mesalamin (oral / enema köpük / fitil)

� Geniş spektrumlu anibiyotikler (metronidazol, siprofloksasin) orta ve hafif İBH’lilere faydalı

� Alevlenme için kortikosteroidler - olumsuz, uzun dönem yan etkiler nedeniyle tedavide rolü yok

� Refrakter semptomları bulunan hastalarda, merkaptopürin, azotioprin, metotreksat ve siklosparin gibi immünosüpresan

� Medikal tedavi sonrasında başarısız olunan toksik megakolon, perforasyon ve sepsis için cerrahi tedavi.

Çölyak hastalığı� Klasik olarak, gelişme geriliği ve kronik kötü kokulu

kaygan dışkı veya malabsorpsiyon nedeniyle ishal

� %50’den fazlası 10-40 yaş arasında.

� Hastalar asemptomatik olabilir

� İshal, karın ağrısı, ruh hali değişiklikleri, asteoartrit ve depresyon

� Ekstra intestinal belirtiler- anemi, diş minesi hipoplazisi ve osteoporoz

� Tarama -endomisyum ve doku transglutaminaza karşı IgA

� Tarama pozitif olanlarda histolojik çalışmalar bağırsak biyopsisi ile yapılmalıdır.

Muskuloskeletal nedenli KPA� Lumbar omurga ve kalça boyunca kapsamlı

muskuloskeletal ve iyi alt ekstremite nörolojik değerlendirilmesi

� Pelvik eklem Provakatif testler � Kemik pelviste ağrılı yanıt oluşturmak için yapılır.

� Patrick (Faber) testi

� Posterior pelvik ağrı provokasyon testi

� Uzun dorsal sakroiliak ligament palpasyonu

� Pubik simfizis palpasyonu

� Modifiye Trendelenburg testi

� Fonksiyonel stabilite testi� Aktif düz bacak kaldırma testi

Pelvik taban muayenesi� Hem vajinal, hem de rektal

� Sakral hassasiyet testi, anal kırpma refleksi.

� Yüzeyel ve derin pelvik taban, ve obturatör internus, hassasiyet ve tetik noktaları açısından dıştan ve içten bakılmalı

� Bilinçli pelvik taban kasılması ve gevşemesi ve bilinçsiz kasılma (öksürük, Vasalva manevrası) gözle ve dijital muayene ile

� Gelişmiş Oxford skalası ile manüel kas gücü testi (0-5 arası, 0 bilinçli kasılma olmaması, 5 normal güç)

� Yan yatar pozisyonunda rektal sfinkter, koksiks ve posterior pelvik taban değerlendirmesi

21.12.2013

13

Abdominal myofasyal ağrı sendromu

� Ağrı sürekli ya da aralıklı

� Ağrı, etkilenen kaslarda gerilimi artıracak öksürme, yatakta dönme, ağır kaldırma ile kötüleşebilir.

� Bulantı, kusma, diare, konstipasyon ile birlikte değil.

� Abdominal cerrahi ya da fiziksel zorlama öyküsü.

� Etkilenen kasın hafif palpasyonuyla hassasiyet

Abdominal myofasyal ağrı sendromu

� Tetik noktanın tek parmak palpasyonuyla hassasiyet

� Tetik noktanın aşırı fokal hassasiyeti -“zıplama bulgusu” � hassas noktaya basıldığında hasta kendini çeker ve ses çıkarır.

� Nadir olarak tetik nokta palpasyonu - yansıyan ağrı bölgesinde ağrı.

� Abdominal hassasiyet testi (carnett testi), sıklıkla myofasyal tetik noktaların belirlenmesinde faydalıdır. � Testin pozitif olması ağrının abdominal duvardan

kaynaklandığını gösterir.

� Palpasyonla olan hassasiyet abdominal duvar kaslarının kasılmasıyla artar. Hastaya mekik çekmesi söylenerek şüphe edilen tetik nokta tek parmakla palpe edilir ve ağrının artıp artmadığı sorulur.

Pelvik taban gerilimi miyaljisi� Ağrı pelviste diffüz veya rektum , anterior pelvise daha

çok lokalize

� Ağrı sancı ve zonklama şeklinde

� Ağrının sakrumda levator aninin tutunduğu noktaya yayılımı sıktır (%80).

� Siyatik ağrısı gibi, ağrının kalça ve uyluğun arka tarafına yayılımı piriformis spazmına bağlı.

� %10-15 rektal (proktalji fugaks) ve vajinal (kolpalji fugaks) akut ve ciddi karakteristik ağrı atakları

� Bu ağrı sıklıkla vajen ya da rektumda bıçak saplanır gibi

Pelvik taban gerilimi miyaljisi� Ağrı karakteristik olarak barsak hareketleriyle kötüleşmez

(<%33)

� Koitus ile ağrı (<%15)

� Disparoni sık.

� Ağrı aynı pozisyonda uzun süre oturma ,ayakta durma

� Karakteristik olarak levator ani ağrısı öğle saatlerinde başlar ve progresif olarak kötüleşir.

� Ağrı ortaya çıktığında günlerce sürebilir.

� Ağrı, kas, ligament ve eklemlerde hormonal etkilere bağlı olarak siklik değişiklikler gösterebilir ve reprodüktif organ ağrısını taklit edebilir.

Pelvik taban gerilimi miyaljisi� Pelvik taban kaslarının tek parmak muayenesiyle

tonus, duyu ve hassasiyet.

� Pelvik taban kaslarından bir ya da daha fazlasının hassasiyet ya da spazmı.

Pelvik taban gerilimi miyaljisi� Levator ani kası vajinal ya da rektal muayenede kolaylıkla

palpe edilebilir. Himen halkasının hemen üzerinde lateral vajinal duvara bitişik olarak bulunur. Kasların medial kenarları standart bir kalemden biraz daha kalındır ve anteroposterior olarak uzanır. Hasta pelvik kaslarını kastığında ayırt edilebilir.

� Levatorler kasıldığında anus yukarı kalkar.

� Zaten maksimal kontrakte halde oldukları için istemli olarak levator kaslarını kontrakte edemeyebilir

� Himenal halkanın hemen distalinde olan bulbokavernöz kaslar levatorlerden ayırt edilebilir.

21.12.2013

14

Pelvik taban gerilimi miyaljisi� Piriformis kaslarını palpe etmek zor.

� Rektal muayene, vaginal muayeneye göre daha kolay değerlendirme sağlar.

� Rektal muayenede, parmak önce orta hat posterior, sonra lateral ve sonra anterioru tarar. Önce piriformis kasının üstünden sonra da coccygeus ve levator ani kaslarından geçer. Piriformis, sakrumun ön yüzünden orijin alır, pelviste major siyatik çentikten geçerken palpe edilebilir.

� Litotomi pozisyonunda , hastaya uyluğunu dirence karşı abduksiyona getirmesi söylendiğinde , piriformis palpe edilirken piriformisi tutan spazm ya da gerilme miyaljisi varsa aşırı hassasiyet olur.

Pelvik taban gerilimi miyaljisi� Tanı anamnez ve fizik muayene ile konur.

� Tanı için laboratuar ya da görüntülemeye ihtiyaç yok.

� Diğer pelvik patolojilere sekonder olarak da görülebileceğinden endometriozis ya da interstisyel sistit gibi tanıları dışlamak gerekir.

� Pelvik taban gerilim miyaljisi, uygun fizik tedavi ve medikal tedaviye cevap vermiyorsa böyle bir durum varlığını düşünmek gerekir.

Muskuloskeletal nedenli KPA Tedavi

� Myofasial gevşeme/ tekrar programlama

� Enerji odaklı tedaviler� Transkutan elektriksel sinir stimulasyonu

� Transperineal ve transvajinal US

� İlaçlar� Siklobenzaprin (günde 3 defaya kadar 5-10 mg)

� Klonazepam (günde 3 defaya kadar 0.5-1 mg)

� Vajinal diazepem uygulaması (günde 2 defa 5 mg)

� Vajinal baclofen (günde 3 defa 10 mg)

Muskuloskeletal nedenli KPA Tedavi� Tetik nokta enjeksiyonu

� Abdominal duvar ve pelvik taban tetik bölgelerine 3-6 enjeksiyon haftada bir ya da iki defa

� Genelde küçük hacimlerde (en çok 5-7 mL) %1 bufferlı xylocaine uygulanır.

� 70 kg bir kadın için %1 xylocaine 4.5 mg/kg genellikle aşılmamalıdır. Bu da 30 mL’dir.

� Bupivicaine % 0.25 kullanıldığında 40 mL solüsyon miktarı geçilmemelidir (2 mg/kg).

� Topikal ajanlar � Günde 2-3 defa ketoprofen %20 topikal jel (1 g)

� Xylokain topikal bantlar

Eve götürülecek mesajlar-1� Ağrıya odaklı fizik muayene KPAsı olan hastanın tam

değerlendirilmesinin bir parçası olmalıdır (III-B).

� KPA için her vizitte ağrı seviyesinin klinik ölçümü yapılmalıdır (II-B).

� Pelvik dokular tek tek değerlendirilmeli ve ağrının kaynağı ayırdedilmelidir. Fokal hassasiyet alanının

belirlenmesi hedefe yönelik tedavide yardımcı olacaktır (II-B).

J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801

Eve götürülecek mesajlar-2� Semptomatik myomların yönetimi uygun rehber

kurallara göre yapılmalıdır (II-3B).

� KPAsı olan kadınlara detaylı jinekolojik, urolojik, gastroenterolojik, ve psikolojik değerlendirme yapılmalıdır. (III-B).

J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801

21.12.2013

15

Sabrınız için teşekkür ederim...

[email protected]

chronic pelvic pain - non-gynecologic reasons

Health & Medicine