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Chronische Herzinsuffizienz: wann Mitralclip? Quantifizierung der sekundären MI, morphologische Voraussetzungen für Mitralclip; Clip, CRT oder MKR?

Echokardiographie Update 2015 Ilka Ott

Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Deutsches Herzzentrum München

Secondary Mitralregurgitation (MR)

- abnormal and dilated left ventricle causes papillary muscle displacement

- leaflet tethering

- annular dilation that prevents coaptation.

- severe LV dysfunction, coronary disease, or idiopathic myocardial disease

MR Carpentier Classification

Secondary MR Due to Left Ventricular Dilation

Stages of Secondary MR

Rick A. Nishimura et al. Circulation. 2014;129:2440-2492

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Relationship between EROA and Rvol compared with angiographic severity of MR in primary and secondary MR

Dujardin et al. 1997

Relationship between EROA and Rvol an LVEDV

Secondary MR Severity and Prognosis

- MR will likely progress due to the associated progressive LV systolic dysfunction and adverse remodeling

- underestimation of EROA by the 2-dimensional chocardiography−derived flow convergence method due to the crescentic shape of the regurgitant orifice.

- additional clinical effects of a smaller amount of regurgitation in the presence of compromised LV systolic function and baseline elevated filling pressures.

Whether this relationship is causal and whether reducing MR improves prognosis remains unknown.

Grayburn et al. 2014

Prognosis of Quantitatively Determined Secondary MR in Ischemic and Nonischemic Cardiomyopathy

Rossi et al. 2011

N=1245 24% serere FMR

Small error in radius measuremnt by PISA makes the diference between mild and severe MR

Limitationen der PISA Methode

Echokardiographische Graduierung der Mitralinsuffizienz: PISA-Methode

PISA-Radius MR-VTI: MR-ERO & Vol MV-VTI: dPmean

4CV: zoom & PISA

Echokardiographische Graduierung der Mitralinsuffizienz: 3D

Echokardiographische Graduierung der Mitralinsuffizienz: 3D

EROA = 0,4 cm2

The dynamic nature of secundary MR

baseline after medical therapy therapy

Secondary MR depends on volume status, blood pressure, heart failure exacerbation, ischemia or medication

Echocardiographic Grading of secondary MR

- Integrative approach using multiple echocardiographic and clinical

variables

- New definition Rvol>30 ml and EROA>0.2cm´2 depends on LV size and on

LA-LV pressure gradient and must be used in this context

- The quantification method must be specified (2D PISA, 3D planimetry,

volumetric)

- Classification of a patient having severe secondary MR should be

deferred until guideline-directed medical therapy, resynchronization and

revascularization are optimized

- Patients with chronic secondary MR (stages B to D) and HF with

reduced LVEF should receive standard GDMT therapy for HF,

including ACE inhibitors, ARBs, beta blockers, and/or aldosterone

antagonists as indicated. (Level of Evidence: A)

- Cardiac resynchronization therapy with biventricular pacing is

recommended for symptomatic patients with chronic severe

secondary MR (stages B to D) who meet the indications for device

therapy.(Level of Evidence: A)

Recommendations for Chronic Severe Secondary MR.



Mortality for Chronic Severe Secondary MR : Medical Therapy

Agricola et al. 2009

All cause mortality Cardiac death

Reduction of secondary MR after CRT

Sutton et al. 2003

MIRACLE trial n=323

Mortality in MR improvers and MR nonimprovers after CRT

Von Bommel et al. 2011

Wu et al. 2005

control

mitral-valve annuloplasty

Surgery for MR

Mortality after Mitral-Valve Anuloplasty for Chronic Severe Secondary MR

Indications for Surgery for MR



Goldstein D et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1512913

Time-to-Event Curves for Death. Two Year outcome of surgical treatment of severe ischemic MR

Goldstein D et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1512913

Cumulative Failure of Mitral-Valve Repair or Replacement.

Cumulative Failure of Mitral-Valve Repair

or Replacement.

Failure of Mitral-Valve Repair

- MV deformation (coaptation distance >1 cm, tenting area >2-

3cm´2 and/or complex jets originating centrally and

posteromedially, posterolateral angle >45 degree)

- Global LV remodelling (LV enddiasotolic dimensions >65 mm,

endsystolic dimensions >51 mm)

- Local LV remodelling (interpapillary muscle distance>20 mm,

posterior papillary fibrosa distance>40 mm, lateral wall motion

abnormality)

Prevalence and Outcomes of Unoperated Patients

With Severe Symptomatic MR

Goel et al. 2014

N=1,095

- perkutane Behandlung der Mitralinsuffizienz

- Behandlung am schlagenden Herzen

- Real-time Positionierung und

Repositionierung zur Optimierung der MI

Reduktion

- OP weiterhin möglich

- Punktion der Femoralvene

- kurzer Krankenhausaufenthalt ca. 4 Tage

MitraClip System

Implantation eines Mitralclip

EVEREST II

Randomized controlled trial

Echokardiographische Patientenselektion:

Kriterien aus Everest I & II

+ Mitralklappenöffnungsfläche >4cm2

EVEREST II

Positive Safety Profile

Mauri et al 2013

- anhaltender klinischer Benefit, vergleichbar mit der OP:

Verbesserung der NYHA Klasse (NYHA III-IV clip 5,7% OP 6.3%) nach 4 Jahren

- anhaltende Verbesserung der Mitralinsuffizienz nach 4 Jahren

EVEREST II

4 year results

Mauri et al 2013

EVEREST II

4 year results

EVEREST II Trial Interaction Between the Etiology of MR and the Relative

Success Rates of MV Surgery and MitraClip

Mitralklappenmorphologie und –funktion: 2D-TEE und X-Plane

Echokardiographische Graduierung der Mitralinsuffizienz: X-Plane und Farbvergleich

Interkommissuraler & LVOT - Blick LVOT - Blick: Farbvergleich

Echokardiographische Graduierung der Mitralinsuffizienz: 3D-TEE

3D: MK von LA

3D: MI von LA (von medial)

3D: MI von LA

Non EVEREST conform severe MR

MK: X-Plane (2-er Segmente) MK von LA: 3D (Cleft zwischen P2 & P3)

AK

Mitralinsuffizienz: 3D

MK post Clip: 3D Mitralinsuffizienz post Clip: 3D


Mitralinsuffizienz post Clip: 3D Mitralinsuffizienz: 3D


Registries of the MitraClip

Procedural success

Asgar et al. 2015

Failure of MitraClip

N=300, failure to achieve 4mm (OR 1.26, p=0.03)

Success rates similar in primary and secondaty MR

Challenges in quantifying MR after clip (double orifice, artifacts)

Lubos et al. 2014

Seifert et al. 2014

MitraClip in CRT non-responders with severe MR

MR grade NYHA class

Indikationen MitralClip

Braun et al. 2013

Mitralinsuffizienz: was sagen die Guidelines? Indikationen für MitraClip

Mitralklappen-Clipping kann bei Patienten mit symptomatischer hochgradiger Mitralinsuffizienz, die die Echokriterien erfüllen und durch das „Herzteam“ inoperabel/Hochrisiko eingeschätzt werden in Erwägung gezogen werden. (recommendation class IIb, level of evidence C)

Zusammenfassung

• Die hochgradige sekundäre MI is assoziiert mit einer schlechten Prognose unabhängig von der Äthiologie der HI

• Die echokardiographische Graduierung der MI ist eine Herausforderung und die Grundlage für die Therapieentscheidung

• Die optimale Herzinsuffizienztherapie und CRT Implantation (wenn indiziert) ist die Therapiegrundlage

• Nach Nutzen Risikoabwägung ist die chirurgische oder interventionelle Behandlung eine Option

• interdisziplinäre Kollaboration ist notwendig für eine individuelle, optimale Therapieentscheidung

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Ilka Ott

[email protected]

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