chronischer / rezidivierender husten differentialdiagnosen und therapie k. o. steinmetz darmstadt
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Chronischer / Rezidivierender Husten
Differentialdiagnosen und Therapie
K. O. Steinmetz
Darmstadt
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Die ausgestoßene Luft beim Husten erreicht eine Geschwindigkeit eines …?
Rennpferdes
Formel I- Rennwagens
Schnellzuges
Düsenjets
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Praxis Steinmetz/Forster 2010
…dass die ausgestoßene Luft beim Husten eine Geschwindigkeit von bis zu 1000 km/h erreichen kann?
Wussten Sie schon….
Leitsymptom Husten
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Bildquelle: ABDA
Pschyrembel, 259. Auflage (2002)
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Ursachen für chronischen/rezidivierenden Husten
Systemisch Immundefizie
nz Zystische
Fibrose Medikamente
www.schulbilder .org www2.uni-jena.de
HNO-Bereich
Kardial
Reflux (GÖR)
COPD Asthma Bronchiektasen Lungenparench
ym-veränderungen
Tumore InfektionenAWMF online, Nr. 020/003, letzte Überprüfung Feb. 2010
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Chronische Erkrankungen im HNO Bereich
Nase und Nasennebenhöhlen Allergische Rhinitis Chronische Rhino-/Sinusitis Polyposis nasi
Ohr Irritation des N. aurikularis Cerumen, Fremdkörper, Manipulation im
Gehörgang, Tumore Pharynx und Larynx
Pharyngitis / Laryngitis sicca Malignome, Polypen, Granulome Ösophago-tracheale Fistel
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Behandlung der zu Grunde liegenden Erkrankung: Kardial
Kardiale Ursachen Lungenstauung: Beschwerdezunahme
bei Anstrengung und im Liegen Linksherzinsuffizienz, KHK
Herzrhythmusstörungen Endokarditis Kardiale Medikamente (z.B. ACE
Hemmer)
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Behandlung der zu Grunde liegenden Erkrankung: Gastroösophagealer Reflux (GÖR)
GÖR vermutlich nur auslösender Faktor bei pathologisch gesteigertem Hustenreflex
Reflextherorie: Reflexbogen über sensible Vagusfasern
Aspirationstheorie: Reizung (obere Atemwege) und Aspiration (untere Atemwege)
Diagnose: Symptomatik des GÖR Omeprazol ex juvantibus evtl. pH-Metrie der Speiseröhre
Therapie: medikamentös: Säurehemmer, Prokinetika kein Rauchen, Alkohol, bestimmte Lebensmittel evtl. chirurgisch
Irwin, Chest 2006: 80S-94S Praxis Steinmetz/Forster 2010
COPD
Praxis Steinmetz/Forster 2010
COPD Ätiologie
Auslöser:Rauchen (oxidativer Stress)
Entzündungsvermittler:Bronchialepithel, CD8-Lymphozyten und Makrophagen
Destruktoren:Neutrophile Granulozyten, Makrophagen und CD8-Lymphozyten
Ergebnis:Proteasenüberschuss mit Parenchymdestruktion und Mukushypersekretion
mod. nach P. Barnes. NEJM 2000; 343: 269
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Pathologie der COPD I
Turato, Saetta. Respiration 2001; 68: 117
Zentrale Atemwege:
subepitheliale Infiltration mit Makrophagen und CD8-Lymphozyten
bei schwerer COPD: zusätzlich Neutrophile Granulozyten
während Exazerbationen: zusätzlich Eosinophile Granulozyten
Periphere Atemwege:
Becherzellhyperplasie
subepitheliale Infiltration mit CD8-Lymphozyten
Hypertrophie der Bronchialmuskulatur, Wandfibrose undVerlust der Alveolarkontakte
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Pathologie der COPD II
Lungenparenchym:
zentroazinäres Emphysem
Infiltration mit CD8-Lymphozyten
Pulmonale Gefäße:
Rarefizierung des Kapillarbettes
Remodeling (Intimafibrose, Mediahypertrophie, adventitielle Infiltration mit CD8-Lymphozyten)
Hypoxische Vasokonstriktion
Turato, Saetta. Respiration 2001; 68: 117
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Entzündungszellen bei COPD
NeutrophilerGranulozyt Epithelzelle
Makrophagen,dentritische Zelle
CD8-Lymphozyt
Myofibroblast
EosinophilerGranulozyt
Endothelzelle
mod. nach Saetta M., AJRCCM 1999; 160(5, 2)Praxis Steinmetz/Forster 2010
normal COPD Emphysem
mod. nach P. Barnes. NEJM 2000; 343: 269
Histologie
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Asthma
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Asthmatische InflammationZeitlicher Verlauf
Frühreaktion
Spätreaktion BronchialeHyperreagibiliät
Remodelling
reversibel irreversibel
Sym
pt o
me
Zeit
Hypertrophie der BronchialmuskulaturBronchialmuskulatur
Sensorische Nerven
Mukusbildung
Epithel
Subepitheliale Fibrose
Submucöse Drüse
Allergen
Mediator-freisetzung
Becherzellen
Macrophage
TH2-Zelle
Neutrophiler
Mastzelle
EosinophilerHistamin
Endothelgefäße
Plasmaexsudation
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Pathophysiologie des Asthma bronchiale
Einschränkung der Funktionder glatten Muskulatur
Entzündung in den
Atemwegen
• Infiltration/Aktivierung von Entzündungszellen
• Schleimhautödeme• Zellproliferation• Epithelschaden• Verdickung der
Basalmembran
• Bronchokonstriktion
• Bronchiale Hyper-reaktivität
• Hyperplasie• Freisetzung von
Entzündungs-mediatoren
Symptome \ Exazerbationen
Epithelschädigu
g
Bronchiektasen
Prädisposition durch Erkrankungen wie: Tbc, chronisch-rezidivierende Infektionen, chronisch-entzündliche
Darmerkrankung, Lungenparenchymerkrankung
Symptome: oft Husten mit voluminösem Auswurf (>30mL/d), mukopurulent oder purulent Husten evtl. nur bei Exazerbation evtl. Hämoptoe
Diagnostik: Röntgenthorax, evtl. HR-CT Therapie:
Physiotherapie, Pharmakatherapie zur Sekretelimination, Antibiotika in Einzelfällen chirurgische Resektion
Bild: Charitè, Klinik für Strahlenheilkunde http://www.charite.de/rv/str/forschung/ippo/3d/index.php?page=hals
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Seltene Erkrankungen an Trachea und Bronchien mit Obstruktion
Symptome: Stridor, exspiratorischer Bronchialkollaps,
Retentionspneumonien, Atelektasen, Bronchiektasen Erkrankungen:
Tracheo-Bronchomegalie Isolierte tracheobronchiale Amyloidose Rezidivierende Polychondritis Tracheobronchopathia oseoplastica Juvenile laryngotracheale Papillomatose
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Lungenparenchymerkrankungen
Formen: Idiopathisch interstitielle Pneumonie, granulomatöse Erkrankungen, Pneumokoniosen
Symptome: Dyspnoe, trockener Husten Mögliche Begleitumstände
Systemerkrankungen: Sarkoidose, M. Sjörgren, SLE, rheumatoide Arthritis, systemische Sklerose, chron.-entzündliche Darmerkrankung,
einige primäre Immundefekte, insbesondere CVID über lymphozytäre Infiltration
Medikamentös: Amiodaron, Methotrexat Diagnostik
Röntgen / high resolution-CT (HR-CT) Bronchoskopie, Histologie, broncho-alveoläre Lavage
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Lungentumore
Häufigkeit von Husten bei Lungenkarzinom bei Diagnosestellung: 69% der Patienten im Krankheitsverlauf: 90% der Patienten ≤2% der Patienten mit chronischem Husten weisen Lungen-CA auf
Cave: Abgrenzung zum Husten bei COPD Änderung der Husten-Charakteristika (morgendlich produktiv versus
Reizhusten) unzureichend
Diagnostik Röntgen-Thorax bei V. a. radiologisch okkultes Karzinom: CT, Bronchoskopie Bronchoskopie bei V.a. Zylindrom, Carcinoidtumor
Bild: Deutsche KrebsgesellschaftKvale, Chest 2006:147S-153SAWMF Leitlinien Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten, 2010
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Infektionen
Pertussis Risikogruppen: Ungeimpfte Personen sowie bei
nachlassendem Impfschutz im Erwachsenenalter Therapie: Makrolid-Antibiotika
Tuberkulose Risikogruppen: Migranten aus Ländern hoher Tbc-
Prävalenz, (Gemeinschaftsunterkünfte!) Therapie gemäß DGP Leitlinie
Gehäufte Infektionen bei Immundefekten
Kein kuratives Ansprechen auf Antibiotika Rezidivierende Infektionen Ungewöhnliche Erreger (z.B. Pneumocystis)Bild: Dtsch Arztebl 2008; 105(7): A-321 / B-289 / C-285;
www.esid.org: http://www.esid.org/workingparty.php?party=3&sub=2&id=175AWMF Leitlinien Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten, 2010
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Primäre Immundefekte mit Husten - Beteiligung der Lunge
exogen allergische Alveolitis
(Aspergillose)
septischen Granulo- matosen
fast alle PID, z.B. bei: kombinierten Immundefekten Antikörpermangelsyndromen selektivem Mangel an Poly- saccharid-Antikörpern Hyper-IgM Syndromen Wiskott-Aldrich Syndrom Hyper-IgE Syndromen Neutropenien
Pneumonie, rezidivierend
Granulome, inklusive
Sarkoidose-ähnlich
gehäuft z.B. bei: CVID septischen Granulomatosen
gehäuft z.B. bei: kombinierten Immundefekten Antikörpermangelsyndromen Hyper-IgM Syndromen Hyper-IgE Syndromen Anhidrotischer Ektodermaldysplasie mit Immundefekt septischen Granulomatosen chronisch-mukokutaner Candidiasis
Bronchiektasen Fibrose
gehäuft z.B. beiHermansky-Pudlak Syndrom, Typ II septischen Granulomatosen CVID Defekte des Lektinweges (Komplementsystem)
Abszesse / Pneumatozelen
gehäuft z.B. bei: Hyper-IgE Syndromen septischen Granulomatosen
rezidivierende/chronische Bronchitis
adaptiert von: Baumann , Belohradsky, von Bernuth, Friedrich, Linde, Niehues, Renner, Schöndorf, Schulze, Wahn, Warnatz . PID – Warnzeichen und Algorithmen zur Diagnosefindung, UniMed Verlag 2010
Praxis Steinmetz/Forster 2010
PID: Diagnose wird häufig verspätet gestellt
Autosomal-rezessive Agammaglobulinämie
CVID
Ferrari et al. Genes and Immunity 2007: 325-333 Cunningham-Rundles C, J. Clin. Immunol. 1989; 9:22-33
Alter [Jahre] bei Diagnosestellung
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Lungenbeteiligung bei Antikörpermangel
Mehr Komplikationen bei CVID Patienten: Bronchiektasen, lymphoid-interstitielle Pneumonie bedingt durch verspätete Diagnose und Immundysregulation verspätete Diagnose (>5 Jahre) korreliert signifikant mit
Lungenschäden²
CVID: Common variable Immunodeficiency XLA: X-chromosomale Agammaglobulinämie
Aghamohammadi, Respiratory 2010: 289-95²Sala et al. Med. Clin 2010: 64-67
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Schlussfolgerung
Husten ist ein häufiges Symptom bei einer Vielzahl von Erkrankungen
Asthma …
COPD …
CVID und andere Immundefekte …
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Albert Einstein:
Mache alle Dinge so einfach wie möglich
- aber nicht einfacher!
Praxis Steinmetz/Forster 2010
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit und Geduld!
Praxis Steinmetz/Forster 2010