chuyen de bung chan thuong

of 131

Vỡ tạng rỗng

I. Đại cương:

1. Chấn thương bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và xuất hiện

với tỉ lệ ngày càng tăng (chiếm 43% trong tổng số cấp cứu do nguyên nhân chấn

thương). Chấn thương có thể gây tổn thương từ thành bụng vào đến các tạng

nhưng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) do lực

trực tiếp hoặc gián tiếp tác động.

2. Vỡ tạng rỗng là một thương tổn thường gặp trong chấn thương bụng kín, chỉ

đứng sau vỡ tạng đặc.

3. Cơ chế gây vỡ tạng rỗng:

- Tác động trực tiếp :đánh, tai nạn

- Do chấn thương gián tiếp vào ổ bụng.

Lực tác động càng mạnh thì tổn thương càng nặng.

4. Chấn thương bụng kín gây vỡ tạng rỗng thường xuất hiện sau một chấn

thương mạnh vào vùng bụng nên đa phần thường kèm các thương tổn phối hợp

ngoài ổ bụng, như chấn thương ngực, chấn thương sọ não…gây nên bệnh cảnh

lâm sàng đa dạng, gây khó khăn cho chẩn đoán và xử trí nên tỉ lệ tử vong còn

cao.

5. Vỡ tạng rỗng có thể là vỡ dạ dày, tá tràng, hỗng hồi tràng, đại tràng … Hậu

quả thường gặp là viêm phúc mạc toàn thể/khu trú tức thì/thì 2 cần được chẩn

đoán sớm và xử trí sớm. Đôi khi vỡ tạng rỗng kèm vỡ tạng đặc.

6. Đứng trước 1 bệnh nhân ngh ngờ vỡ tạng rỗng, 2 vấn đề cần phải đặt ra là:

1) Có cần phải mổ không và khi nào mổ.

2) Xử trí các tổn thương như thế nào.

II. Lâm sàng và cận lâm sàng:

1. Lâm sàng:

1) Hỏi bệnh:

- Hoàn cảnh chấn thương: Nguyên nhân, thời gian, tác nhân chấn thương:

cường độ, hướng và vùng tiếp xúc.Tư thế bệnh nhân khi bị chấn thương.

of 131

- Diễn biến kể từ khi chấn thương cho đến khi nhập viện:

+ Ngất xỉu khi thay đổi tư thế.

+ Buồn nôn/ nôn, nôn ra máu.

+ Đau bụng, hướng lan, tiến triển của đau.

+ Đái máu, bí đái.

+ Máu chảy qua hậu môn.

+ Từ khi bị thương đã xử trí gì.

- Tiền sử và tình trạng bệnh nhân trước tai nạn

+ Tiền sử nội ngoại khoa.

+ Lúc tai nạn là lúc đói hay no.

+ Đái lần cuối cùng trước khi tai nạn là bao lâu. Từ đó ta có thể định hướng

được vị trí tổn thương, diễn biến tổn thương …giúp ích cho việc khám lâm

sàng.

- Cơ năng:

+ Đau bụng dữ dội như dao đâm (giống như thủng dạ dày).

+ Bí trung đại tiện.

2) Toàn thân:

- Sau tai nạn giai đoạn đầu không có gì đặc biệt.

- Shock do nhiễm độc-nhiễm khuẩn:

+ Sốt cao dao động 39 - 40C. Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

+ Khát nước, nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh, vật vã hoặc li bì.

- Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 100l/ph.

- Huyết áp < 90mmHg, 1 số trường hợp chảy máu trong ổ bụng huyết áp

không tụt hoặc chỉ tụt sau 1 thời gian theo dõi nhưng mạch thường xuyên tăng

cao.

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc) : sốt cao, môi khô , lưỡi bẩn, thở

hôi.

3) Thực thể:

of 131

- Nhìn:

+ Vết xây xước, bầm tím trên thành bụng

+ Bụng chướng, mức độ chướng.

+ bụng không di động theo nhịp thở.

- Sờ: phát hiện các dấu hiệu:

+ Bụng cứng như gỗ.

+ Co cứng thành bụng (xuất hiện muộn) và phản ứng thành bụng là những dấu

hiệu hay gặp trong chấn thương tạng rỗng. Tuy nhiên các dấu hiệu này khó đánh

giá khi thành bụng có tổn thương.

+ Cảm ứng phúc mạc(+)

- Nghe:

+ Bụng: im lặng, không có nhu động ruột.

+ Ngực: có tràn máu – tràn khí màng phổi phối hợp.

+ Có lọc xọc trên ngực: vỡ cơ hoành.

- Gõ:

+ Đục vùng thấp: có dịch trong bụng.

+ Mất vùng đục trước gan: tổn thương tạng rỗng.

- Thăm trực tràng – âm đạo:

+ Túi cùng Douglas phồng: có tràn máu màng phổi và đau dữ dội khi có viêm

phúc mạc.

+ Phân có máu/có máu theo tay

4) Khám các tổn thương phối hợp:

- Ngực:

+ Mảng sườn di động

+ Gãy xương sườn.

+ Tràn máu tràn khí màng phổi.

Chấn thương ngực thường gây ra co cứng / phản ứng dưới sườn.

- Chấn thương sọ não : thang điểm Glasgow.

- Chấn thương thận: tụ máu hố thắt lưng, đái máu.

of 131

- Vỡ xương chậu: ép 2 bên cánh chậu đau.

- Chấn thương cột sống: Sờ nắn dọc theo cột sống tìm điểm đau/biến dạng.

*Vỡ xương chậu và gãy cột sống gây ra tụ máu sau phúc mạc làm bụng chướng

đau tương tự những trường hợp chảy máu trong ổ bụng.

Như vậy dựa trên những dấu hiệu trên đây ta có thể sơ bộ nghĩ đến chấn

thương bụng kín vỡ tạng rỗng và đưa ra các chỉ định xét nghiệm.

2. Cận lâm sàng:

1) Xét nghiệm máu (có giá trị xác định tổn thương và cho việc hồi sức).

- Nhóm máu.

- Thời gian máu chảy, máu đông.

- Số lượng bạch cầu: Tăng > 9000. Xét nghiệm này phải làm đi làm lại nhiều

lần để so sánh và phát hiện những thay đổi.

2) Chụp Xquang bụng không chuẩn bị:

- 2 phim thẳng và nghiêng ở tư thế đứng/nằm trên 1 phim tập trung vào vòm

hoành.

- Hình ảnh liềm hơi:

+ Dưới cơ hoành: 80% có thủng tạng rỗng, vì vậy không có liềm hơi cũng

không loại trừ được thủng tạng rỗng.

+ Sau phúc mạc: vỡ tá tràng.

- Hình ảnh dạ dày, ruột ở trên lồng ngực…

- Các tổn thương của xương sườn cuối, xương chậu và cột sống.

3) Chụp Xquang lồng ngực để phát hiện các tổn thương phối hợp

4) Siêu âm: Trường hợp vỡ tạng rỗng siêu âm khó đánh giá.

5) Chọc dò ổ bụng:

- Vị trí: ở các chỗ thấp.

- Đục mủ, thức ăn / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng.

- Nếu bạch cầu = 1000 – 500: Làm lại sau 2h.

- Nếu bạch cầu < 100: âm tính.

of 131

- Trường hợp chọc dò nếu âm tính vẫn không cho phép loại trừ vỡ tạng rỗng

và khó theo dõi lâm sàng sau khi chọc dò do thành bụng đã bị tổn thương,

không nên sử dụng khi có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biến thủng ruột.

6) Chọc rửa ổ bụng:

- Độ chính xác cao, thường được sử dụng khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ

ràng, nhất là khi bệnh nhân có kèm chấn thương sọ não. lồng ngực, đa chấn

thương. Không nên sử dụng khi có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biến

thủng ruột.

- Đục mủ / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng.

- Bạch cầu = 1000 – 500: Rửa lại sau 2h.

- Bạch cầu < 100: âm tính.

7) CTscanner:

- Chỉ định khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

- Cho phép đánh giá chính xác vị trí, mức độ tổn thương là cơ sở cho việc

chẩn đoán và xử trí.

8) Soi ổ bụng: xác định vị trí, mức độ và có thể xử trí tổn thương trong ổ bụng.

III.Chẩn đoán hội chứng vỡ tạng rỗng:

1. Cơ năng: đau như dao đâm, nôn, bí trung đại tiện.

2. Thực thể:

- Đau, co cứng khắp bụng: mức độ co cứng như trong thủng dạ dày.

- Phản ứng, cảm ứng phúc mạc

- Mất vùng đục trước gan.

- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, ấn đau.

3. Toàn thân: Trong những giờ đầu không có gì thay đổi. Khi đến muộn: vẻ

mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt 38 – 39.

Với các dấu hiệu trên đủ cơ sở để chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

Nếu bệnh nhân shock thì phải hồi sức rồi mổ. Nếu bệnh nhân không có shock

thì làm thêm các xét nghiệm:


of 131

- Chụp bụng không chuẩn bị: nếu có liềm hơi là chắc chắn có, nếu không có

thì cũng không loại trừ thủng tạng rỗng.

- Siêu âm: dịch trong ổ bụng.

- Chọc rửa:

+ Nước đục, dịch tiêu hoá, nước phân: chẩn đoán xác định.

+ Nước trong, thử bạch cầu > 500/ml: thủng tạng rỗng.

- Xét nghiệm: bạch cầu tăng.

IV. Chẩn đoán thể lâm sàng:

1. Viêm phúc mạc khu trú: Dịch do tạng rỗng vỡ được các tạng khác và mạc

nối lớn đến bao bọc lại. Thường gặp là áp xe dưới cơ hoành. Trong trường hợp

này bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộ như viêm phúc mạc toàn thể:

1) Lâm sàng:

- Đau ở 1 vùng nhất định.

- Sốt nhẹ hoặc không sốt.

- Thành bụng có phản ứng hoặc co cứng chỉ ở 1 vùng nhất định (dưới sườn

phải, trái, giữa bụng…) các phần còn lại của ổ bụng mềm, không đau. Vẫn có

trung tiện

2) Cận lâm sàng:

- Bạch cầu tăng cao > 10000/ml.

- Xquang: không có liềm hơi, có thể thấy hình mức nước hơi của ap xe dưới

cơ hoành.

- Siêu âm: Thấy khối loãng âm (dịch) + hơi.

2. Thể theo diễn biến:

1) Thể cấp diễn

- Bệnh nhân đến với tình trạng shock nhiễm độc-nhiễm khuẩn nặng.

- Tử vong sau 2 – 3h nếu không được xử trí kịp thời.

2) Thể diễn biến chậm (vỡ tạng rỗng thì 2):

- Vỡ tạng rỗng bít nay lỗ thủng bị bung ra.

- Thương tổn dưới thanh mạc nay bị vỡ ra.

of 131

- Tổn thương mạc treo ruột: ruột hoại tử dần.

Sau giai đoạn ban đầu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không rõ, sau

1 – 3 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng điển hình của hội chứng viêm

phúc mạc (toàn thể, khu trú).

3. Thể phối hợp:

1) Vỡ tạng rỗng+ chấn thương sọ não:

- Trong chấn thương sọ não không có huyết áp tụt, vì vậy nếu 1 bệnh nhân

chấn thương sọ não mà huyết áp tụt phải cố gắng tìm các tổn thương bụng,

ngực.

- Khi nghi ngờ: chọc rửa ổ bụng.

2) Vỡ tạng rỗng+ chấn thương ngực: Thường những triệu chứng của chấn

thương ngực che lấp những triệu chứng của chấn thương bụng. Để tránh bỏ sót

nên:

- Dẫn lưu ngực có hệ thống.

- Đánh giá lại huyết động, siêu âm để phát hiện tổn thương.

3) Vỡ tạng rỗng + đa chấn thương: Hồi sức tích cực sau đó đánh giá lại toàn bộ

các tổn thương trong đó có tổn thương ổ bụng.

4) Vỡ tạng rỗng + chấn thương cột sống:

- Lưu ý tổn thương tạng sau phúc mạc phối hợp của thận: đái máu, siêu âm,

UIV.

- Đôi khi chấn thương cột sống đơn thuần gây tụ máu sau phúc mạc cũng có

bệnh cảnh lâm sàng tương tự chấn thương bụng.

5) Vỡ tạng rỗng + vỡ xương chậu:

- Tổn thương bàng quang, niệu đạo sau.

- Chẩn đoán: không tự đái, màu sắc nước tiểu, đặt sonde niệu đạo…

V. Xử trí:

1. Nguyên tắc:

1) Chẩn đoán sớm và xử trí sớm các tổn thương.

of 131

- Hồi sức tích cực phải được tiến hành ngay khi bệnh nhân tới viện, trước

trong và sau khi mổ.

- Nếu bệnh nhân đến với tình trạng shock nhiễm độc-nhiễm khuẩn sau chấn

thương với các dấu hiệu điển hình của chấn thương tạng rỗng thì tiến hành vừa

hồi sức vừa mổ ngay, các xét nghiệm được làm trong nhà mổ.

- Nếu bệnh nhân không shock, tiến hành thăm khám tỉ mỉ, nhiều lần để chẩn

đoán sớm, khi có chẩn đoán xác định vỡ tạng rỗng là phải mổ cấp cứu, vừa mổ

vừa hồi sức, chỉ định kháng sinh toàn thân ngay từ lúc khởi mê.

- Nếu cả lâm sàng và cận lâm sàng đều không rõ là vỡ tạng rỗng cho bệnh

nhân vào viện theo dõi 3 – 5 ngày, nếu thấy các triệu chứng:

+ Nhiệt độ tăng cao, mạch nhanh, hạ huyết áp.

+ Đau kèm co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (+), bụng chướng dần.

+ Các xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit thay đổi qua những lầ thử

liên tiếp.

Thì phải nghĩ đến vỡ tạng rỗng.

- Tốt nhất là gây mê nội khí quản + giãn cơ để có thể thăm dò và tìm hết tổn

thương.

- Mở bụng rộng rãi đường giữa trên và dưới rốn. Nếu có máu thì tìm ngay vào

chỗ đang chảy máu rồi ấn, ép hoặc kẹp cầm máu tạm thời.

- Thăm dò 1 cách toàn diện các tạng trong ổ bụng theo 1 trình tự nhất định.

Liệt kê đầy đủ tổn thương, đánh dấu tổn thương mỗi khi tìm thấy, tiếp tục tìm

cho đến khi xem hết các tạng. Đánh giá tổng thể mức độ tổn thương, sau đó mới

chọn phương pháp điều trị thích hợp (trừ trường hợp chảy máu dữ dội phải ưu

tiên xử trí trước).

- Tình trạng tổn thương càng nặng, xử trí càng đơn giản và hợp lí trước mắt là

để cứu sống bệnh nhân.Chữa các di chứng về sau nếu bệnh nhân sống.

2. Cụ thể

1) Hồi sức:

- Đặt ít nhất 1 đường truyền để:

of 131

+ Bồi phụ nước điện giải, máu…

+ Theo dõi lượng dịch bù vào thông qua CVP và huyết áp động mạch và lượng

nước tiểu theo dõi sau mỗi giờ.

- Thở O2 hay nội khí quản và hô hấp hỗ trợ.

- Đặt ống thông dạ dày để hút làm xẹp bụng tránh trào ngược dịch.

- Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu.

- Kháng sinh nếu nghi ngờ tổn thương tạng rỗng.

2) Gây mê: nội khí quản + giãn cơ.

3) Đường mổ: giữa trên và dưới rốn.

4) Thăm dò:

- Ngay sau khi vào ổ bụng cần xác định số lượng máu trong ổ bụng và vị trí

chảy máu.

- Cầm máu.

- Thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ tổn thương khi xử trí.

5) Xử trí các tổn thương:

- Dạ dày: Khâu là chủ yếu.

- Nếu mặt trước dạ dày không có thương tổn phải mở hậu cung mạc nối thăm

khám, tránh bỏ sót tổn thương mặt sau dạ dày.

- Ruột non:

+ Khâu lỗ thủng đơn thuần.

+ Cắt đoạn ruột và nối thì đầu (bên bên, tận tận).

+ dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài trong trường hợp nối sợ bục, khâu sợ hẹp.

- Tá tràng:

+ Là chấn thương nặng, hay ở đoạn cố định của tá tràng, kỹ thuật xử trí khó.


+ Dẫn lưu tá tràng qua lỗ thủng.

+ Khâu tá tràng + cắt dạ dày bán phần.

+ Khâu tá tràng + cắt dây X + cắt hang vị.

+ Cắt khối tá tuỵ nếu kèm theo chấn thương tuỵ.

of 131

- Đại tràng: Không khâu đại tràng trong thì đầu.

+ Chủ yếu là đưa chỗ thủng ra ngoài, làm hậu môn nhân tạo tạm thời, nối thì 2.

+ Đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm: nối ngay thì một sau đó khâu chỗ nối

vào mép vết mổ hoặc đưa luôn chỗ nối ra ngoài ổ bụng chăm sóc, sau 3 – 5

ngày không bục đưa đại tràng trở lại.

+ Cắt đoạn đại tràng cấp cứu: được bảo vệ bằng hậu môn nhân tạo ở trên

- Trực tràng:

+ Khâu kín.

+ Làm hậu môn nhân tạo phía trên.

+ Nối lại thì 2.

- Bàng quang: Khâu bàng quang + mở thông bàng quang.

3. Theo dõi biến chứng và điều trị sau mổ:

- Hồi sức tích cực.

- Kháng sinh toàn thân.

- Rút dẫn lưu.

- Theo dõi.

- Cắt chỉ.

of 131

Vỡ tạng đặc

I. Đại cương






8. Cơ chế gây chấn thương rất đa dạng, có thể:

- Tác động trực tiếp (đánh đập vào ghi đông): tổn thương bị ép giữa cột sống

và nguyên nhân.

- Cơ thể bị dừng đột ngột khi đang di chuyển với tốc độ cao (phanh gấp, ngã

cao) : mạc treo, mạc nối bị giằng xé.

- Lực tiếp tuyến tác động xoáy vào ổ bụng.


9. Chấn thương bụng kín thường xảy ra sau các chấn thương nặng và đa số các

trường hợp có kèm theo những tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng, đặc biệt là

chấn thương sọ não, chấn thương ngực… Bởi vậy biểu hiện lâm sàng rất đa

dạng và phức tạp. Việc chẩn đoán và xử trí các tổn thương trong ổ bụng còn rất

nhiều khó khăn, do vậy tỉ lệ tử vong còn cao (10 – 25%).

10.Trong chấn thương bụng kín tất cả các tạng đều có nguy cơ tổn thương

nhưng tạng đặc có tỉ lệ tổn thương nhiều hơn tạng rỗng.

11.Trong chấn thương tạng đặc thì tỉ lệ gặp như sau: Lách (45%) > Gan (33%)

> thận > tuỵ với các dạng tổn thương chung là : tụ máu dưới bao, vỡ, rách nhu

mô, tổn thương mạch máu.

12.Hậu quả của các tổn thương tạng đặc là hội chứng chảy máu trong ổ bụng,

cần được chẩn đoán sớm và xử trí sớm.Có khi tổn thương cả ở tạng đặc lẫn tạng

rỗng.

13.Đứng trước 1 bệnh nhân có nghi vỡ tạng đặc, 2 vấn đề cần phải đặt ra là:

3) Tổn thương có cần phải mổ không và khi nào mổ.

of 131

4) Xử trí các tổn thương như thế nào.

II. Lâm sàng:

3. Lâm sàng:

2) Hỏi bệnh:

- Hoàn cảnh chấn thương:

+ Nguyên nhân và giờ xảy ra chấn thương.

+ Tác nhân chấn thương: cường độ, hướng và vùng tiếp xúc.

+ Tư thế bệnh nhân khi bị chấn thương.








- Tiền sử và tình trạng bệnh nhân trước tai nạn.

+ Tiền sử nội ngoại khoa: gan to, lách to.




sàng.

- Cơ năng:

+ Đau, nôn, bí trung đại tiện.

+ Đau ở vị trí tạng tổn thương.

+ Vỡ lách kèm đau ở hố chậu phải do máu chảy xuống.

5) Toàn thân:

- Phải trả lời được câu hỏi bệnh nhân có shock hay không, shock do đau hay

shock do mất máu/nhiễm khuẩn.

of 131

- Shock: khát nước, nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh nông, vật vã

hoặc nằm lịm đi.




cao.


hôi.

6) Thực thể:

- Nhìn:

+ Vết xây xước, bầm tím trên thành bụng: có giá trị gợi ý vị trí tạng tổn thương.


+ Bụng có di động theo nhịp thở không





+ Cảm ứng phúc mạc: hay gặp trong tổn thương tạng đặc.

+ Thăm khám hố thắt lưng bằng 2 tay thấy hố thắt lưng đầy đau: tụ máu quanh

thận.

- Nghe:




- Gõ:




+ Túi cùng Douglas phồng: ấn đau.

of 131

II. Khi bệnh nhân đến với ta sau khi tai nạn với 1 tình trạng shock và có các dấu

hiệu của vỡ tạng đặc gây hội chứng chảy máu trong.

1. Shock:

- Da xanh tái, lạnh, đầu chi lạnh.

- Khát nước, môi khô.

- Vật vã hoặc li bì.


- Huyết áp có thể hạ < 100mmHg.

2. Đau dữ dội vùng gan, lách trên rốn.

3. Bí trung đại tiện.

4. Có vết xây sát ở thành bụng vùng hạ sườn phải, hạ sườn trái, trên rốn.

5. Bụng chướng.

6. Cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng.

7. Gõ đục vùng thấp.

8. Thăm trực tràng : Douglas phồng đau.

9. Không có thương tổn khác lí giải được tình trạng này (không đa chấn

thương, không chấn thương ngực).

Những triệu chứng trên là đủ để chẩn đoán có hội chứng chảy máu trong do vỡ

tạng đặc, lúc này cần chuyển bệnh nhân vào nhà mổ ngay, vừa mổ vừa hồi sức

mới mong cứu sống được bệnh nhân, các xét nghiệm làm tại nhà mổ.

III.Nếu bệnh nhân đến không có tình trạng shock, mạch nhanh nhỏ (>100 l/ph),

nhưng huyết áp > 100mmHg, nghĩ đến vỡ tạng đặc khi:

4. Có vết sây xát vùng hạ sườn phải, hạ sườn trái, trên rốn.

5. Đau dữ dội vùng gan, lách, trên rốn, hạ sườn phải, hạ sườn trái.

Thì tiến hành các thăm khám cận lâm sàng sau:

IV. Cận lâm sàng:

1. Xét nghiệm máu (có giá trị chẩn đoán xác định tổn thương, tiên lượng, theo

dõi và hồi sức).

- Nhóm máu.

of 131


- Số lượng hồng cầu giảm: < 3,5 triệu

- Số lượng bạch cầu: Tăng > 9000. Là dấu hiệu đặc trưng khi tổn thương

tạng.

- Hematocrite: Giảm < 30%.

- Transaminse tăng trong trường hợp có tổn thương gan.

- Amylase tăng trong trường hợp thương tổn tuỵ.

*Các xét nghiệm này phải làm đi làm lại nhiều lần để so sánh và phát hiện

những thay đổi.


- Chảy máu trong ổ bụng (vỡ tạng đặc):

+ ổ bụng mờ.

+ Các quai ruột dãn, thành ruột dày (do dịch đọng ở thành ruột).

+ Dạ dày giãn hơi nổi lên trên nền bụng mờ (bụng có dịch máu).

+ Vỡ lách: dạ dày giãn hơi bị đẩy sang phải, vòm hoành trái cao, bóng mờ của

lách to. Nếu kèm theo gãy xương IX, X, XI trái thì càng nghĩ đến vỡ lách.



3) Chụp Xquang lồng ngực để phát hiện các tổn thương phối hợp.

- Ưu:

+ Không nguy hiểm, có thể tiến hành nhiều lần giúp chẩn đoán và theo dõi sự

tổn thương.

+ Độ chính xác cao 90 – 97%.

- Xác định hình tổn thương các tạng, dịch trong ổ bụng.

4) Siêu âm:

- Là phương pháp tốt để chẩn đoán, theo dõi dấu hiệu lâm sàng do không nguy

hiểm, có thể làm lại nhiều lần, độ chính xác cao.

- Hình ảnh:

+ Tụ máu dưới bao/ khối máu tụ trong nhu mô

of 131

+ Đường vỡ tạng, mảnh vỡ tạng.

+ Hình ảnh rốn gan, rốn lách

+ Dịch trong ổ bụng: số lượng dịch đo được qua siêu âm thường ít hơn số lượng

dịch thực tế. Dịch trong khoang Morrison, rãnh thành đại tràng, quanh lách, tuỵ,

Douglas.

- Nhược: khó phát hiện thương tổn trong trường hợp bụng chướng nhiều, tràn

khí dưới da, có kèm vỡ tạng rỗng, thương tổn tuỵ.



- Nếu dịch ra: đỏ máu / hồng cầu > 100000/ml: vỡ tạng đặc.

- Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao

- Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Làm lại sau 2h.

- Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000: âm tính.

- Trường hợp chọc dò nếu âm tính vẫn không cho phép loại trừ tổn thương

tạng và khó theo dõi lâm sàng sau khi chọc dò do thành bụng đã bị tổn thương:

ở bệnh viện Việt Đức chỉ có cọc I mới được chọc dò





thủng ruột.


- Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao.

- Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Rửa lại sau 2h.

- Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000: âm tính.

7) CTscanner:




of 131

8) Soi ổ bụng: xác định vị trí, mức độ và có thể xử trí tổn thương trong ổ bụng.

V. Chẩn đoán các thể lâm sàng:



- Chảy máu ồ ạt thường do vỡ tạng đặc hoặc đứt các mạch máu lớn ở cuống

lách, rốn gan, tĩnh mạch trên gan.

- Bệnh nhân đến với tình trạng shock nặng.


4) Thể diễn biến chậm (thương tổn tạng thì 2):Chảy máu do tụ máu dưới bao

của tạng đặc. Sau giai đoạn chính ban đầu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm

sàng không rõ, sau 1 – 3 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng điển hình

của hội chứng chảy máu trong.


5) Chấn thương tạng đặc + chấn thương sọ não:


chấn thương sọ não mà huyết áp tụt phải cố gắng tìm các tổn thương tạng đặc.


6) Chấn thương tạng đặc + chấn thương ngực: Thường những triệu chứng của

chấn thương ngực che lấp những triệu chứng của chấn thương bụng. Để tránh

bỏ sót nên:



3) Chấn thương tạng đặc + đa chấn thương: Hồi sức tích cực sau đó đánh giá lại

toàn bộ các tổn thương trong đó có tổn thương ổ bụng.

4) Chấn thương tạng đặc + chấn thương cột sống:


UIV.



of 131

5) Chấn tạng đặc + vỡ xương chậu:



3. Thể theo tổn thương tạng đặc:

1) Vỡ lách:

- Sau chấn thương trực tiếp vào hạ sườn trái nhất là đối với lách bệnh lí.

- Hay gặp, chảy máu nhiều: phải can thiệp ngoại khoa.

- Đau hạ sườn trái và hố chậu trái do máu theo rãnh đại tràng trái xuống hố

chậu.

- Xquang.

2) Vỡ gan:

- Đau nhiều hạ sườn phải, lan lên vai phải.

- Bạch cầu tăng, tỉ lệ Transaminase máu tăng.

3) Vỡ tuỵ:

- Một lực tác động rất mạnh mới gây vỡ tuỵ.

- Thường kèm vỡ lách và tá tràng.

- Có thể gây biến chứng viêm tuỵ cấp và nang giả tuỵ.

- Xét nghiệm: amylase máu tăng.

4) Vỡ thận: Đau thắt lưng, đái máu, sưng nề hố thắt lưng, hội chứng sau phúc

mạc (bụng chướng, bí trung đại tiện, cảm ứng phúc mạc nửa bụng bên thương

tổn).

6) Máu tụ sau phúc mạc:

- Đau bụng, đau vùng thắt lưng.

- Dấu hiệu mất máu.

- Bụng chướng hơi, phản ứng thành bụng, co cứng nửa bụng, có khối máu tụ

vùng thắt lưng.

VI. Xử trí:

1. Nguyên tắc:


of 131



- Nếu bệnh nhân đến với tình trạng shock sau chấn thương với các dấu hiệu

điển hình của vỡ tạng đặc thì tiến hành vừa hồi sức vừa mổ ngay, các xét

nghiệm được làm trong nhà mổ.


đoán sớm, khi có chẩn đoán xác định tổn thương tạng đặc là phải mổ cấp cứu,

vừa mổ vừa hồi sức, chỉ định kháng sinh toàn thân ngay từ lúc khởi mê.

- Nếu cả lâm sàng và cận lâm sàng đều không rõ là vỡ tạng đặc thì cho bệnh

nhân vào viện theo dõi 3 – 5 ngày, nếu thấy các triệu chứng:

+ Hạ huyết áp đột ngột khi thay đổi tư thế kèm theo sây sẩm, choáng váng.



liên tiếp.

Thì phải nghĩ đến vỡ tạng đặc. Nếu không có gì đặc biệt: chuyển về tuyến trước,

cho ra viện.


thương.






chọn phương pháp điều trị thích hợp (trừ trường hợp vỡ tạng chảy máu dữ phải

ưu tiên xử trí trước).



2. Cụ thể

1) Hồi sức:

of 131











4) Thăm dò:


chảy máu.

- Cầm máu.



- Gan: Nguyên tắc: cầm máu, cầm mật. Có nhiều phương pháp:

+ Chèn gạc đơn thuần + hồi sức chuyển lên tuyến trên.

+ Khâu cầm máu bằng chỉ cagut to, kim tròn. Tốt nhất là khâu từng mép vết

thương.

+ Cắt gan không điển hình: Thực chất là lấy bỏ các phần gan bị dập nát, cầm

máu chắc chắn, thắt các ống mật bị đứt, dẫn lưu thật tốt.

+ Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, sau đó nên dẫn lưu đường mật để

làm giảm áp lực tránh dò mật và cần dẫn lưu ổ bụng thật tốt tránh ứ đọng.

- Lách:

+ Cắt lách toàn bộ:

Chỉ định: -Trường hợp tổn thương rộng, tổn thương cuống lách.

-ở những nơi không có điều kiện theo dõi, phẫu thuật viên ít kinh

nghiệm thì nên cắt lách toàn bộ dù tổn thương ở mức độ nào.

of 131

+ Bảo tồn:

-Chỉ định: ở những nơi có điều kiện theo dõi, phẫu thuật viên có khả năng và

đối với trẻ em thì chỉ định bảo tồn lác được đặt ra:

-Cắt bán phần lách nếu tổn thương khu trú ở 1 thuỳ.

-Khâu / bọc lách bằng lưới tự tiêu.

-Cấy những mảnh lách nhỏ vào mạc nối lớn, dẫn lưu hố lách

- Tuỵ:

+ Khâu cầm máu và dẫn lưu ổ bụng.

+ Có thể cắt đuôi tuỵ + lách / cắt đầu tuỵ tá tràng.

+ Chèn gạc + dẫn lưu.

- Thận:

+ Bảo tồn tối đa nếu có thể được.

+ Nếu đứt đường bài niệu + cuống thận: mổ cấp cứu cắt thận.

6) Vấn đề điều trị bảo tồn không mổ gan lách:

- Cơ sở của việc bảo tồn:

+ Tổn thương gan lách không còn chảy máu khi mở bụng.

+ những trường hợp chảy máu thứ phát nặng rất hiếm xảy ra.

+ ở những bệnh nhân không mổ, những biến chứng nhiễm khuẩn ổ bụng và mức

độ truyền máu ít hơn.

- Chỉ định:

+ Tình trạng huyết động ổn định.

+ Không có tổn thương phối hợp phải mổ.

+ Nhu cầu truyền máu thấp < 1l.

+ Tổn thương trên phim chụp cắt lớp ở độ 1,2.

+ Tuổi < 55.

+ Phải được theo dõi sát ở trung tâm hồi sức ngoại khoa và làm lại CTscanner

để đánh giá.

3. Theo dõi biến chứng và điều trị sau mổ:


of 131


- Rút dẫn lưu.

- Theo dõi.

- Cắt chỉ.

of 131

Chấn thương bụng kín

VII. Đại cương:






2. Cơ chế gây chấn thương rất đa dạng, có thể:

- Tác động trực tiếp (đánh đập vào ghi đông): tổn thương bị ép giữa cột sống

và nguyên nhân.

- Cơ thể bị dừng đột ngột khi đang di chuyển với tốc độ cao (phanh gấp, ngã

cao) : mạc treo, mạc nối bị giằng xé.

- Lực tiếp tuyến tác động xoáy vào ổ bụng.


3. Chấn thương bụng kín thường xảy ra sau các chấn thương nặng và đa số các

trường hợp có kèm theo những tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng, đặc biệt là

chấn thương sọ não, chấn thương ngực… Bởi vậy biểu hiện lâm sàng rất đa

dạng và phức tạp. Việc chẩn đoán và xử trí các tổn thương trong ổ bụng còn rất

nhiều khó khăn, do vậy tỉ lệ tử vong còn cao (10 – 25%).

4. Tổn thương trong chấn thương bụng kín rất phức tạp và hậu quả thường gặp

là:

1) Vỡ tạng đặc (gan, lách,…) gây hội chứng chảy máu trong tức thì hoặc thì 2.

2) Vỡ tạng rỗng (dạ dày, bàng quang, ruột …) gây nên viêm phúc mạc toàn thể

hoặc khu trú tức thì hoặc trường hợp đụng dập, vỡ không hoàn toàn gây thủng

thứ phát.

3) Có khi tổn thương cả ở tạng đặc lẫn tạng rỗng.

*Tất cả các trường hợp đều đòi hỏi phải chẩn đoán sớm và mổ sớm. Thường thì

tỉ lệ vỡ tạng đặc nhiều hơn vỡ tạng rỗng.

of 131

5. Đứng trước 1 bệnh nhân có chấn thương bụng kín, 2 vấn đề cần phải đặt ra

là:

5) Có tổn thương trong ổ bụng cần phải mổ không và khi nào mổ.

6) Xử trí các tổn thương trong ổ bụng như thế nào.

VIII. Nguyên nhân, cơ chế, giải phẫu bệnh.

1. Nguyên nhân

+ Tai nạn giao thông (70%).

+ Tai nại sinh hoạt và lao động.

2. Tuổi và giới: Hay gặp ở nam giới độ tuổi lao động.

3. Cơ chế:

+ Chấn thương trực tiếp: các tạng bị ép giữa tác nhân gây chấn thương và các

thành phần khác của vùng bụng (cột sống, xương sườn …) gây những tổn

thương nặng và phức.

+ Giằng xé do gia tốc khi đang di động dừng lại đột ngột.

4. Giải phẫu bệnh:

1) Thành bụng: xây sát, đứt / rách cân cơ.

2) Tổn thương tạng đặc:

- Gan:

+ Tụ máu: dưới bao/ trong nhu mô gan.

+ Rách gan: rách bao và nhu mô.

+ Vỡ gan: dập nát từng hạ phân thuỳ, phân thuỳ, vỡ làm nhiều mảnh, đứt các

mạch máu, đường mật, chảy mật.

+ Đứt các dây chằng của gan, tĩnh mạch trên gan gây chảy máu nặng (cơ chế do

giằng xé).

- Lách:

+ Là tạng dễ bị tổn thương, đặc biệt là lách bệnh lí (sốt rét, xơ gan).

+ Hình thái tổn thương giống như gan + đôi khi có đứt rời cuống lách.

- Tuỵ:

+ Tổn thương mạnh, tổn thương phần tuỵ vắt ngang cột sống (rách/vỡ).

of 131

+ Đứt ống Wirsung…

+ Hình thành nang giả tuỵ, áp xe tuỵ.

- Thận:

+ Vỡ thận trái hay đi kèm vỡ lách.

+ Tụ máu dưới bao.

+ Đứt rời cuống thận.

4) Tổn thương tạng rỗng:

- Các hình thái chung của tổn thương tạng rỗng.

+ Tổn thương dưới thanh mạc gây hoại tử, viêm phúc mạc.

+ Vết thương bên

+ Đứt rời 2 đầu ruột.

- Dạ dày:

+ Hay bị đứt rời sau khi ăn no, phình vị lớn hay bị bỏ sót.

+ Do cơ chế ấn ép.

- Tá tràng:

+ Đoạn cố dịnh hay bị tổn thương gây tràn khí và hậu cung mạc nối, sau phúc

mạc.

+ Dịch tá tràng chảy ra tạo 1 vùng phù nề, ngấm mật vàng.

- Ruột non: Góc Treizt gần góc hồi manh tràng.

- Ruột già:

+ Gây viêm phúc mạc nặng do có phân.

+ Đoạn đại tràng xích ma hay gặp.

- Mạc treo ruột:

+ Đơn độc/phối hợp các tạng.

+ Cơ chế giằng giật gây tụ máu mạc treo: nếu đứt mạch máu sẽ gây nguy hiểm

vì đoạn ruột tương ứng bị hoại tử.

- Bàng quang: vỡ, rách gây viêm phúc mạc nước tiểu, tràn vào khoang

Reitzius.

- Cơ hoành: do đè ép vào bụng.

of 131

IX. Chẩn đoán:

- Điều quan trọng nhất đối với 1 trường hợp chấn thương bụng kín là phải phát

hiện các dấu hiệu chứng tỏ có tổn thương tạng để có thái độ xử trí kịp thời,

không nhất thiết phải biết tạng nào tổn thương.

- Trong trường hợp điển hình sau 1 chấn thương bệnh nhân vào viện trong

bệnh cảnh shock nặng do mất máu hoặc do viêm phúc mạc nặng, nhiễm khuẩn

nhiễm độc đòi hỏi 1 can thiệp ngoại khoa cấp cứu, không cần thăm khám gì

thêm mất thời gian, mà vừa hồi sức vừa mổ mới hy vọng cứu sống được bệnh

nhân.

- Trong trường hợp bệnh nhân không có tình trạng shock nặng tiến hành thăm

khám một cách cẩn thận và tỉ mỉ lặp đi lặp lại nhiều lần nhằm tìm ra các dấu

hiệu tổn thương tạng để có hướng xử trí.

1. Lâm sàng:

3) Hỏi bệnh: hỏi trực tiếp bệnh nhân và người đi theo.

- Hoàn cảnh chấn thương:

+ Nguyên nhân và giờ xảy ra chấn thương.

+ Tác nhân chấn thương: cường độ, hướng và vùng tiếp xúc.

+ Tư thế bệnh nhân khi bị chấn thương.








- Tiền sử và tình trạng bệnh nhân trước tai nạn

+ Tiền sử nội ngoại khoa: gan to, lách to.


of 131



sàng.

- Cơ năng:

+ Đau, nôn, bí trung đại tiện.

+ Đau ở vị trí tạng tổn thương.

+ Vỡ lách kèm đau ở hố chậu phải do máu chảy xuống.

7) Toàn thân:

- Phải trả lời được câu hỏi bệnh nhân có shock hay không, shock do đau hay

shock do mất máu/nhiễm khuẩn.

- Shock: khát nước, nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh nông, vật vã

hoặc nằm lịm đi.




cao.


hôi.

8) Thực thể:

- Nhìn:

+ Vết xây xước, bâm ftims trên thành bụng: có giá trị gợi ý vị trí tạng tổn

thương.


+ Bụng có di động theo nhịp thở không





+ Cảm ứng phúc mạc: hay gặp trong tổn thương tạng đặc.

of 131

+ Thăm khám hố thắt lưng bằng 2 tay thấy hố thắt lưng đầy đau: tụ máu quanh

thận.

- Nghe:




- Gõ:




+ Túi cùng Douglas phồng: có tràn máu màng phổi và đau dữ dội khi có viêm

phúc mạc.

+ Phân có máu/có máu theo tay

9) Khám các tổn thương phối hợp:

- Ngực:

+ Mảng sườn di động

+ Gãy xương sườn.

+ Tràn máu tràn khí màng phổi.

Chấn thương ngực thường gây ra co cứng / phản ứng dưới sườn.

- Chấn thương sọ não : thang điểm Glasgow.

- Chấn thương thận: tụ máu hố thắt lưng, đái máu.

- Vỡ xương chậu: ép 2 bên cánh chậu đau.

- Chấn thương cột sống: Sờ nắn dọc theo cột sống tìm điểm đau/biến dạng.

*Vỡ xương chậu và gãy cột sống gây ra tụ máu sau phúc mạc làm bụng chướng

đau tương tự những trường hợp chảy máu trong ổ bụng.

Như vậy dựa trên những dấu hiệu trên đây ta có thể sơ bộ nghĩ đến chấn

thương bụng kín và đưa ra các chỉ định xét nghiệm.


2) Xét nghiệm máu (có giá trị xác định tổn thương và cho việc hồi sức).

of 131

- Nhóm máu.


- Số lượng hồng cầu giảm: < 3,5 triệu

- Số lượng bạch cầu: Tăng > 9000. Là dấu hiệu đặc trưng khi tổn thương

tạng.

- Hematocrite: Giảm < 30%.

- Transaminse tăng trong trường hợp có tổn thương gan.

- Amylase tăng trong trường hợp thương tổn tuỵ.

*Các xét nghiệm này phải làm đi làm lại nhiều lần để so sánh và phát hiện

những thay đổi.


- 2 phim thẳng và nghiêng ở tư thế đứng/nằm trên 1 phim tập trung vào vòm

hoành.

- Hình ảnh liềm hơi:

+ Dưới cơ hoành: 80% có thủng tạng rỗng, vì vậy không có liềm hơi cũng

không loại trừ được thủng tạng rỗng.

+ Sau phúc mạc: vỡ tá tràng.

- Chảy máu trong ổ bụng (vỡ tạng đặc):

+ ổ bụng mờ.

+ Các quai ruột dãn, thành ruột dày (do dịch đọng ở thành ruột).

+ Dạ dày giãn hơi nổi lên trên nền bụng mờ (bụng có dịch máu).

+ Vỡ lách: dạ dày giãn hơi bị đẩy sang phải, vòm hoành trái cao, bóng mờ của

lách to. Nếu kèm theo gãy xương IX, X, XI trái thì càng nghĩ đến vỡ lách.



10) Chụp Xquang lồng ngực để phát hiện các tổn thương phối hợp

- Ưu:

+ Không nguy hiểm, có thể tiến hành nhiều lần giúp chẩn đoán và theo dõi sự

tổn thương.

of 131

+ Độ chính xác cao 90 – 97%.

- Xác định hình tổn thương các tạng, dịch trong ổ bụng.

- Trường hợp có tràn khí dưới da, bụng chướng, tổn thương tạng rỗng, tổn

thương tuỵ : siêu âm khó phát hiện.

11) Siêu âm:

- Là phương pháp tốt để chẩn đoán, theo dõi dấu hiệu lâm sàng do không nguy

hiểm, có thể làm lại nhiều lần, độ chính xác cao.

- Cho biết: Hình ảnh các tạng vỡ, khối máu tụ trong nhu mô, dưới bao, hình

ảnh dịch trong ổ bụng: số lượng dịch đo được qua siêu âm thường ít hơn số

lượng dịch thực tế.

- Trường hợp vỡ tạng rỗng, tràn khí dưới da, bụng chướng, chấn thương tuỵ ở

sâu … siêu âm khó đánh giá.




- Đục mủ, thức ăn / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng.


- Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Làm lại sau 2h.

- Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000, bạch cầu < 100: âm tính.

- Trường hợp chọc dò nếu âm tính vẫn không cho phép loại trừ tổn thương

tạng và khó theo dõi lâm sàng sau khi chọc dò do thành bụng đã bị tổn thương:

ở bệnh viện Việt Đức chỉ có cọc I mới được chọc dò





thủng ruột.


- Đục mủ / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng.

of 131


- Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Rửa lại sau 2h.

- Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000, bạch cầu < 100: âm tính.

14) CTscanner:




15) Soi ổ bụng: xác định vị trí, mức độ và có thể xử trí tổn thương trong ổ

bụng.

X. Chẩn đoán các hội chứng của chấn thương bụng kín:

1. Hội chứng vỡ tạng đặc (hội chứng chảy máu trong): có tình trạng shock mất

máu ngay sau khi vào viện:

1) Cơ năng: Đau, nôn, bí trung đại tiện.

2) Toàn thân: da xanh, niêm mạc nhợt, chi lạnh, mạch > 100, huyết áp <

90mmHg, CVP giảm. Không thấy nguyên nhân nào khác cắt nghĩa được tình

trạng shock này (không có tràn dịch màng phổi), không có đa chấn thương.

3) Thực thể:

- Bụng chướng, ấn đau khắp bụng.

- Gõ đục vùng thấp.

- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau.

- Có vết xây sát ở thành bụng đặc biệt ở vùng gan, lách, trên rốn.

Với những trường hợp điển hình này, phải nghĩ ngay đến vỡ tạng đặc, cần

nhanh chóng chuyển vào nhà mổ, vừa chuyển vừa hồi sức. Các thủ tục thử máu,

xét nghiệm … cũng làm tại nhà mổ, không được chùng chình chờ đợi, không

nhất thiết phải chẩn đoán chính xác là vỡ tạng nào.

Với những tổn thương không điển hình, việc chẩn đoán và theo dõi phải theo 1

qui trình chặt chẽ .. đối với vỡ tạng đặc:

of 131

- Làm xét nghiệm máu: Thiếu máu, bạch cầu tăng, hematocrite giảm. Có thể

làm lại nhiều lần xét nghiệm này để so sánh, nếu càng về sau càng tụt : nghi ngờ

hội chứng chảy máu trong.

- Chụp bụng không chuẩn bị:

+ ổ bụng mờ, không thấy rõ bóng cơ đái chậu.

+ Ruột giãn, khoảng cách giữa các quai ruột rộng và mờ.

+ Hình ảnh vỡ lách..

- Chọc rửa ổ bụng: Hút ra máu, dịch rửa đỏ.

- Siêu âm: dấu hiệu vỡ tạng + máu trong ổ bụng.

- CTscanner ổ bụng: thấy có dịch trong ổ bụng, thấy đường vỡ tạng.

2. Hội chứng vỡ tạng rỗng (hội chứng viêm phúc mạc):

5. Cơ năng: đau như dao đâm, nôn, bí trung đại tiện.

6. Thực thể:

- Đau, co cứng khắp bụng: mức độ co cứng như trong thủng dạ dày.

- Phản ứng, cảm ứng phúc mạc

- Mất vùng đục trước gan.

- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, ấn đau.

3) Toàn thân: Trong những giờ đầu không có gì thay đổi. Khi đến muộn: vẻ

mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt 38 – 39.

Với các dấu hiệu trên đủ cơ sở để chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

Nếu bệnh nhân shock thì phải hồi sức rồi mổ. Nếu bệnh nhân không có shock

thì làm thêm các xét nghiệm:

- Chụp bụng không chuẩn bị: nếu có liềm hơi là chắc chắn có, nếu không có

thì cũng không loại trừ thủng tạng rỗng.

- Siêu âm: dịch trong ổ bụng.

- Chọc rửa:

+ Nước đục, dịch tiêu hoá, nước phân: chẩn đoán xác định.

+ Nước trong, thử bạch cầu > 500/ml: thủng tạng rỗng.

- Xét nghiệm: bạch cầu tăng.

of 131

3. Khi các triệu chứng và dấu hiệu không rõ ràng:

1) Triệu chứng chảy máu trong và viêm phúc mạc không rõ. Chỉ có những dấu

hiệu nghi ngờ tổn thương tạng trong ổ bụng:

- Đau khắp bụng: đau tự nhiên hoặc khi thở, ho đau tăng lên.

- Không có co cứng thành bụng.

2) Để chẩn đoán rõ hơn cần làm thêm các xét nghiệm và theo dõi sát bệnh

nhân, 30 phút khám lại 1 lần, từ đó định hướng chẩn đoán.

3) Nếu sau khi làm tất cả các biện pháp thăm do trên mà vẫn không rõ chẩn

đoán thì cho bệnh nhân vào viện theo dõi vài ba ngày. Nếu xuất hiện các diễn

biến mới sau đây thì phải nghĩ tới tổn thương tạng trong ổ bụng:

- Huyết áp tụt đột ngột khi đang nằm ngồi dậy, kèm theo choáng váng, xây

xẩm mặt mũi.

- Xuất hiện thêm các dấu hiệu lâm sàng mới: đau kèm co cứng thành bụng,

bụng chướng dần và có cảm ứng phúc mạc.

- Xét nghiệm hồng cầu, hematocrite, giảm dần qua nhiều lần thử liên tiếp

4. Trường hợp đặc biệt: bệnh nhân được đưa đến trong tình trạng đa chấn

thương hoặc hôn mê lại nghi ngờ có tổn thương tạng trong ổ bụng:

- Trước tiên hồi sức tốt, chờ huyết áp lên và ổn định.

- Làm thêm 1 số thăm khám hỗ trợ khác: Xquang, siêu âm, chọc rửa.

- Nếu tình trạng bệnh nhân tối cấp cứu thì vừa hồi sức vừa chuyển bệnh nhân

vào phòng mổ, sau đó vừa mổ vừa kiểm tra các tạng trong ổ bụng.

XI. Chẩn đoán các thể lâm sàng của chấn thương bụng kín:



- Chảy máu ồ ạt thường do vỡ tạng đặc hoặc đứt các mạch máu lớn ở cuống

lách, rốn gan, tĩnh mạch trên gan.

- Bệnh nhân đến với tình trạng shock nặng.


6) Thể diễn biến chậm (thương tổn tạng thì 2):

of 131

- Chảy máu do tụ máu dưới bao của tạng đặc.

- Vỡ tạng rỗng bít nay lỗ thủng bị bung ra.

- Thương tổn dưới thanh mạc nay bị vỡ.

- Tổn thương mạc treo ruột: ruột hoại tử dần.

Sau giai đoạn chính ban đầu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không

rõ, sau 1 – 3 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng điển hình của hội chứng

chảy máu trong hoặc viêm phúc mạc (toàn thể, khu trú).


7) Chấn thương bụng + chấn thương sọ não:


chấn thương sọ não mà huyết áp tụt phải cố gắng tìm các tổn thương bụng,

ngực.


8) Chấn thương bụng + chấn thương ngực: Thường những triệu chứng của chấn

thương ngực che lấp những triệu chứng của chấn thương bụng. Để tránh bỏ sót

nên:



3) Chấn thương bụng + đa chấn thương: Hồi sức tích cực sau đó đánh giá lại

toàn bộ các tổn thương trong đó có tổn thương ổ bụng.

4) Chấn thương bụng + chấn thương cột sống:


UIV.



5) Chấn thương bụng + vỡ xương chậu:



3. Thể theo tổn thương tạng:

of 131

3) Vỡ lách:

- Sau chấn thương trực tiếp vào hạ sườn trái nhất là đối với lách bệnh lí.

- Hay gặp, chảy máu nhiều: phải can thiệp ngoại khoa.

- Đau hạ sườn trái và hố chậu trái do máu theo rãnh đại tràng trái xuống hố

chậu.

- Xquang.

4) Vỡ gan:

- Đau nhiều hạ sườn phải, lan lên vai phải.

- Bạch cầu tăng, tỉ lệ Transaminase máu tăng.

3) Vỡ tuỵ:

- Một lực tác động rất mạnh mới gây vỡ tuỵ.

- Thường kèm vỡ lách và tá tràng.

- Có thể gây biến chứng viêm tuỵ cấp và nang giả tuỵ.

- Xét nghiệm: amylase máu tăng.

4) Vỡ thận: Đau thắt lưng, đái máu, sưng nề hố thắt lưng, hội chứng sau phúc

mạc (bụng chướng, bí trung đại tiện, cảm ứng phúc mạc nửa bụng bên thương

tổn).

5) Vỡ dạ dày:

- Khi dạ dày đầy thức ăn.

- Nôn máu và hút sode dạ dày ra dịch lẫn máu.

6) Máu tụ sau phúc mạc:

- Đau bụng, đau vùng thắt lưng.

- Dấu hiệu mất máu.

- Bụng chướng hơi, phản ứng thành bụng, co cứng nửa bụng, có khối máu tụ

vùng thắt lưng.

7) Vỡ tá tràng: khó chẩn đoán.

XII. Xử trí:

1. Nguyên tắc:


of 131



- Nếu bệnh nhân đến với tình trạng shock sau chấn thương với các dấu hiệu

điển hình của chấn thương bụng kín thì tiến hành vừa hồi sức vừa mổ ngay, các

xét nghiệm được làm trong nhà mổ.


đoán sớm, khi có chẩn đoán xác định tổn thương tạng là phải mổ cấp cứu, vừa

mổ vừa hồi sức, chỉ định kháng sinh toàn thân ngay từ lúc khởi mê.

- Nếu cả lâm sàng và cận lâm sàng đều không rõ là chấn thương bụng kín thì

cho bệnh nhân vào viện theo dõi 3 – 5 ngày, nếu thấy các triệu chứng:

+ Hạ huyết áp đột ngột khi thay đổi tư thế kèm theo sây sẩm, choáng váng.



liên tiếp.

Thì phải nghĩ đến chấn thương bụng kín.


thương.






chọn phương pháp điều trị thích hợp (trừ trường hợp vỡ tạng chảy máu dữ phải

ưu tiên xử trí trước).



2. Cụ thể

7) Hồi sức:


of 131










10) Thăm dò:


chảy máu.

- Cầm máu.



- Gan: Nguyên tắc: cầm máu, cầm mật. Có nhiều phương pháp:

+ Chèn gạc đơn thuần + hồi sức chuyển lên tuyến trên.

+ Khâu cầm máu bằng chỉ cagut to, kim tròn. Tốt nhất là khâu từng mép vết

thương.

+ Cắt gan không điển hình: Thực chất là lấy bỏ các phần gan bị dập nát, cầm

máu chắc chắn, thắt các ống mật bị đứt, dẫn lưu thật tốt.

+ Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, sau đó nên dẫn lưu đường mật để

làm giảm áp lực tránh dò mật và cần dẫn lưu ổ bụng thật tốt tránh ứ đọng.

- Lách:

+ Cắt lách toàn bộ:

Chỉ định: -Trường hợp tổn thương rộng, tổn thương cuống lách.

-ở những nơi không có điều kiện theo dõi, phẫu thuật viên ít kinh

nghiệm thì nên cắt lách toàn bộ dù tổn thương ở mức độ nào.

+ Bảo tồn:

of 131

-Chỉ định: ở những nơi có điều kiện theo dõi, phẫu thuật viên có khả năng và

đối với trẻ em thì chỉ định bảo tồn lác được đặt ra:

-Cắt bán phần lách nếu tổn thương khu trú ở 1 thuỳ.

-Khâu / bọc lách bằng lưới tự tiêu.

-Cấy những mảnh lách nhỏ vào mạc nối lớn, dẫn lưu hố lách

- Tuỵ:

+ Khâu cầm máu và dẫn lưu ổ bụng.

+ Có thể cắt đuôi tuỵ + lách / cắt đầu tuỵ tá tràng.

+ Chèn gạc + dẫn lưu.

- Thận:

+ Bảo tồn tối đa nếu có thể được.

+ Nếu đứt đường bài niệu + cuống thận: mổ cấp cứu cắt thận.

- Dạ dày: Khâu là chủ yếu, tránh bỏ sót tổn thương mặt sau dạ dày.

- Ruột non:


+ Cắt đoạn ruột.

- Tá tràng:

+ dẫn lưu tá tràng qua lỗ thủng.

+ Khâu tá tràng + cắt dạ dày bán phần.

+ Khâu tá tràng + cắt dây X + cắt hang vị.

- Đại tràng: Không khâu đại tràng trong thì đầu.

+ Chủ yếu là đưa chỗ thủng ra ngoài, làm hậu môn nhân tạo tạm thời. có thể

khâu ngoài ổ bụng.

+ Cắt đoạn đại tràng cấp cứu: được bảo vệ bằng hậu môn nhân tạo ở trên

- Bàng quang: Khâu bàng quang + mở thông bàng quang.

- Trực tràng:

+ Khâu kín.

+ Làm hậu môn nhân tạo phía trên.

+ Nối lại thì 2.

of 131

12) Vấn đề điều trị bảo tồn không mổ gan lách:

- Cơ sở của việc bảo tồn:

+ Tổn thương gan lách không còn chảy máu khi mở bụng.

+ những trường hợp chảy máu thứ phát nặng rất hiếm xảy ra.

+ ở những bệnh nhân không mổ, những biến chứng nhiễm khuẩn ổ bụng và mức

độ truyền máu ít hơn.

- Chỉ định:

+ Tình trạng huyết động ổn định.

+ Không có tổn thương phối hợp phải mổ.

+ Nhu cầu truyền máu thấp < 1l.

+ Tổn thương trên phim chụp cắt lớp ở độ 1,2.

+ Tuổi < 55.

+ Phải được theo dõi sát ở trung tâm hồi sức ngoại khoa và làm lại CTscanner

để đánh giá.

XIII. Theo dõi biến chứng và điều trị sau mổ:



- Rút dẫn lưu.

- Theo dõi.

- Cắt chỉ.

Tắc ruột do bã thức ăn.

I. Đại cương

1. Tắc ruột là tình trạng ngừng trệ lưu thông của dịch và hơi trong lòng ruột do

2 nhóm nguyên nhân chính: cơ năng và cơ giới.

2. Tắc ruột à một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong cấp cứu bụng, chỉ đứng

sau viêm ruột thừa. Có nhiều nguyên nhân gây tắc ruột thay đổi phụ thuộc vào

of 131

vị trí tắc, cơ chế tắc. Chẩn đoán còn khó khăn cho dù đã có nhiều phương tiện

chẩn đoán hiện đại được áp dụng.

3. Trong thời gian gần đây với sự tiến bộ của gây mê hồi sức và phẫu thuật tỉ lệ

tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện đáng kể.

4. Có nhiều cách phân loại tắc ruột :

1) Theo diễn biến:

- Tắc ruột hoàn toàn: là tắc ruột xảy ra cấp tính và tắc hoàn toàn.

- Tắc ruột không hoàn toàn (bán tắc ruột): là tắc ruột không hoàn toàn, có cản

trở lưu thông nhưng một phần và hơi vẫn qua được chỗ tắc.

2) Theo sinh lí:

- Tắc ruột cơ học: là tắc ruột có một nguyên nhân cụ thể gây tắc nghẽn nhu

động ruột. Ví dụ: búi giun, khối u, thoát vị nghẹt…

- Tắc ruột cơ năng: Không có nguyên nhân cụ thể nào, ruột mất nhu động,

không có co bóp hoặc co bóp quá mức dẫn đến liệt ruột. Ví dụ : liệt ruột cơ

năng sau mổ bụng.

5. Tắc ruột do bã thức ăn thường gặp ở người già, răng miệng kém, bệnh lí tuỵ

kém, nhưng gần đây gặp cả ở người trẻ (?, có bệnh lí u) sau khi ăn thức ăn khó

tiêu.

6. Tắc ruột do bã thức ăn khó chẩn đoán do triệu chứng không điển hình và

thay đổi.

II. Các rối loạn trong tắc ruột:

Khi ruột bị tắc hoàn toàn sẽ dẫn đến những biến đổi phức tạp và nghiêm trọng

về sinh bệnh. Trong điều trị tắc ruột không chỉ lấy đi nguyên nhân gây tắc mà

còn phải biết cách điều chỉnh đúng đắn những biến đổi này.

1. Các rối loạn tại chỗ:

1) Tăng nhu động ruột:

- Lúc đầu: Ruột tăng co bóp và bóp mạnh để cố thắng cản trở: biểu hiện lâm

sàng tương ứng là các triệu chứng :

+ Đau bụng từng cơn

of 131

+ Nôn nhiều.

+ Nhìn thấy quai ruột nổi và chuyển động từ trái sang phải từng đợt ứng với cơn

đau.

+ Nghe bụng thấy tiếng réo sôi của hơi và dịch rất rõ và mạnh.

- Về sau: Ruột ì ra không co bóp nữa hoặc co bóp yếu, ruột giãn chướng.

+ Đau giảm đi, các cơn đau thưa ra.

+ Nôn ít hơn.

+ Không nhình thấy các quai ruột chuyển động nữa mà phải đặt tay lên thành

bụng mới cảm thấy được những chuyển động này.

2) Chướng ruột:

- Do hơi và dịch ứ đọng trong lòng ruột trên chỗ tắc.

- Hơi có nguồn gốc từ: không khí và hơi nuốt vào không thoát ra được; hoặc

tăng sinh hơi trong lòng ruột.

- Dịch trong lòng ruột có nguồn gốc từ thức ăn, dịch tiêu hoá không được hấp

thu, hoặc do tăng tiết dịch vào lòng ruột vì 2 kích thích: ruột giãn căng và ứ trệ

tuần hoàn thành ruột.

3) Rối loạn tuần hoàn ruột mạc treo:

- Nếu nguyên nhân gây tắc ruột là xoắn, nghẹt ruột thì cả động mạch và tĩnh

mạch chi phối đoạn ruột nghẹt đó bị chèn ép, bóp nghẹt nên thành ruột không

có máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử.

- áp lực trong lòng ruột trên chỗ tắc tăng cao gây chèn ép tĩnh mạch, co thắt

tiểu động mạch, dẫn đến thiếu máu ruột làm hoại tử, thủng ruột.

- Tình trạng thiếu máu, ứ trệ và thiếu O2 làm tổn thương niêm mạc ruột làm

các chất độc ứ trệ trong lòng ruột trào ngược vào máu dẫn đến shock nhiễm độc.

2. Các rối loạn toàn thân:

Có nhiều yếu tố phối hợp với nhau dẫn đến rối loạn toàn thân như: rối loạn điện

giải, tình trạng mất nước, mất thăng bằng kiềm toan, nhiễm khuẩn-nhiễm độc.

III.Chẩn đoán.

1. Chẩn đoán hội chứng tắc ruột: Dựa chủ yếu trên lâm sàng và Xquang.

of 131

1) Cơ năng:

- Đau bụng:

+ Đột ngột thành từng cơn, tăng nhanh, tăng dần về cường độ đau, khoảng cách

giữa các cơn ngắn dần.

+ Lúc đầu đau ở vị trí bị tắc, sau lan ra khắp bụng.

+ Cảm giác đau thắt, xoắn vặn dẫn đến lo sợ (trường hợp xoắn ruột).

- Nôn:

+ Tắc ruột cao: nôn sớm và liên tục, tắc ruột thấp: nôn ít hoặc không nôn.

+ Chất nôn: nước mật, thức ăn, nước phân (muộn)

+ Nôn xong vẫn không mất hoàn toàn cảm giác đau.

- Bí trung đại tiện: tắc cao còn có thể đại tiện (phân còn đọng dưới chỗ tắc).

2) Toàn thân:

- Trong những giờ đàu ít thay đổi.

- Nếu dến muộn có thể có biểu hiện của mất nước và những biến chứng của

tắc ruột: hoại tử ruột, thủng ruột, tuy nhiên đối với tắc ruột do xoắn thì tình

trạng truỵ mạch do shock nhiễm độc là rất sớm.

3) Thực thể:

- Bụng chướng: Tuỳ vào vị trí tắc ruột mà có những biểu hiện khác

nhau.Thường thấy:

+ Bụng chướng đều: tắc ruột thấp.

+ Bụng chướng lệch về phía bên trái: xoắn đại tràng xích ma, bên phải: xoắn đại

tràng phải.

+ Những người béo hoặc có thai thì khó đánh giá chướng bụng, nếu tắc ruột cao

bụng còn xẹp lại chứ không chướng.

+ Bụng chướng dọc theo khung đại tràng kiểu đóng khung (tắc đại tràng).

- Dấu hiệu rắn bò:

+ xuất hiện tự nhiên kèm cơ đau hoặc khi kích thích vào thành bụng.

+ Hình ảnh các quai ruột nổi chuyển động từ trái sang phải từng đợt (thường

trong cơn đau) có thể nhìn thấy rõ nếu thành bụng mỏng, ít mỡ.

of 131

+ Nhiều khi ta chỉ thấy quai ruột nổi mà không thây dấu hiệu rắn bò phải đặt tay

lên thành bụng mới cảm nhận rõ.

- Có khi sờ thấy 1 quai ruột di động dưới lòng bàn tay hoặc có thể sờ thấy búi

giun, khối lồng, u..

- Trường hợp muộn: phản ứng thành bụng, dấu hiệu cảm ứng phúc mạc: biểu

hiện hoại tử ruột, tiên lượng xấu.

- Gõ: vang vùng chướng, đục vùng thấp (dich ổ bụng).

- Nghe: Tiếng réo, sôi trong lòng ruột rất mạnh và rõ (lọc xọc tăng).

- Thăm trực tràng:

+ Bóng trực tràng rỗng, không có phân.

+ Douglas phồng; dịch ổ bụng, quai ruột chướng.

+ Đôi khi sờ thấy khối u trực tràng là nguyên nhân của tắc ruột thấp.

+ Máu theo tay: lồng ruột.

- Khám các lỗ thoát vị bẹn đùi

- Khám tìm sẹo mổ cũ.

- Khám răng miệng.


- Xét nghiệm cơ bản:

+ Cô đặc máu: hồng cầu tăng, hematocrite tăng.

+ Điện giải giảm.

+ Ure tăng, dự trữ kiềm giảm.

- Xquang:

+ Xquang bụng không chuẩn bị:

-Tư thế: Đứng-chụp thẳng mặt, nằm-chụp nghiêng.

-Hình ảnh: các quai ruột giãn và có mức nước mức hơi: tắc ruột non: chân rộng

vòm thấp, tập trung ở giữa bụng. Tắc đại tràng: chân hẹp vòm cao, nằm dọc

theo khung đại tràng trên chỗ tắc.

-Dấu hiệu có dịch ổ bụng: mờ vùng thấp, thành ruột dày (dịch đọng giữa các

quai ruột).

of 131

-Nếu ruột bị thủng sẽ thấy liềm hơi dưới vòm hoành (phải) trong ổ bụng.

+ Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang:

-Chỉ định: nghi ngờ có tắc ở đại tràng.

-Thuốc cản quang: không dùng baryt mà dùng thuốc cản quang tan trong nước

đề phòng thủng ruột, thuốc cản quang vào ổ bụng gây biến chứng nguy hiểm.

-Trường hợp tắc ruột bán cấp: theo dõi sự di chuyển của thuốc trên màn huỳnh

quang để phát hiện u, lồng ruột, chít hẹp…

+ Nếu hình ảnh tắc ruột không rõ thì có thể chụp lại sau vài giờ: nếu thấy hình

ảnh mức nước hơi ngày càng nhiều và to: tắc ruột.

- Siêu âm:

+ Hình ảnh gián tiếp: dịch ổ bụng, quai ruột giãn (không đặc hiệu)

+ Hình ảnh trực tiếp: khối lồng, khối u).

2. Chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn: Trên cơ sở các triệu chứng của tắc ruột,

những triệu chứng sau làm cho ta nghĩ đến nguyên nhân do bã thức ăn:

1) Hoàn cảnh: thường xảy ra ở người già rụng răng, răng giảm sức nhai hoặc

viêm tuỵ mạn, có ăn thức ăn nhiều xơ, bã (cam, măng, mít, hồng, rau muống…).

Cũng có thể gặp ở trẻ em do ăn nhiều quả chát: sim, ổi, găng…

2) Triệu chứng:

- Thường không điển hình, trước khi tắc thực sự thường có dấu hiệu bán tắc.

Dấu hiệu bán tắc phụ thuộc vào vị trí của bã thức ăn ở đường tiêu hoá ở chỗ

ruột bị gập góc như góc Treizt hồi manh tràng…

- Đau bụng dữ dội hay đau vừa phải phụ theo nút thức ăn chặt hay lỏng.

- Thường không nôn.

- Có thể vẫn trung tiện được.

- Bụng chướng ít hay nhiều phụ thuộc vị trí tắc.

- Bệnh tăng giảm thành từng đợt.

- Xquang: thấy nhiều mức nước hơi ở ruột non nhưng đôi khi thấy hơi sang

đại tràng vì nút thức ăn bít tắc không hoàn toàn.

3. Chẩn đoán phân biệt :

of 131

1) Tắc ruột cơ năng: Hay gặp cả trong các bệnh nội khoa cũng như ngoại khoa:

rối loạn K, viêm phúc mạc, sỏi niệu quản.

- Triệu chứng lâm sàng:

+ không có cơn đau hoặc đau ít.

+ bụng chướng nhưng không có dấu hiệu rắn bò.

- Xquang: không có mức nước mức hơi, có dấu hiệu bàn cờ.

2) Tắc ruột do xoắn ruột:

+ Sau mổ, có vết mổ cũ.

+ Đau bụng dữ dội.

+ Shock: hốt hoảng, mạch nhanh, huyết áp hạ, sốt.

+ Bụng chướng lệch.

+ Không có triệu chứng rắn bò và bụng im lặng khi nghe.

+ Thăm trực tràng: Douglas đầy và đau.

+ Xquang: Xuất hiện sớm1 quai ruột giãn to, duy nhất, chứa nhiều dịch, ít hơi,

dịch và hơi được ngăn cách bởi một mức ngang.

3) Tắc ruột do thoát vị nghẹt:

4) Tắc ruột do giun.

5) Tắc ruột do u.

6) Máu tụ sau phúc mạc, chấn thương cột sống;

7) Cơn đau quặn thận:

- Khu trú ở 2 bên hố chậu, lan đến bộ phận sinh dục.

- Nước tiểu : hồng cầu(+), bạch cầu (+)

- UIV cấp cứu.

8) Cơn đau quặn gan:

- Tập trung ở vùng gan

- Gan to, hoàng đảm.

- Hội chứng tắc ruột cơ giới (-).

9) Viêm dạ dày cấp:

- Đau thượng vị

of 131

- Nôn

- không bí trung đại tiện.

10) Nội : ngộ độc thuốc, ỉa chảy, viêm ruột

*Dựa trên khám lâm sàng + Xquang có thể định hướng chẩn đoán vị trí và cơ

chế tắc ruột cấp , phải mổ mới biết chính xác nguyên nhân tắc ruột cấp.

IV. Xử trí

1. Nguyên tắc: Mổ cấp cứu khi có triệu chứng tắc ruột cấp, mổ cấp cứu có trì

hoãn khi có triệu chứng bán tắc.

1) Hồi sức trước mổ.

- Hút dịch dạ dày tá tràng (sode dạ dày)

- Bồi phụ nước điện giải, thăng bằng kiềm toan đường tĩnh mạch, theo dõi qua

đo CVP.

2) Vô cảm:

- Tốt nhất là gây mê nội khí quản.

- Một số trường hợp có thể gây tê tuỷ sống/ ngoài màng cứng.

3) Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn.

4) Tìm vị trí tắc ruột: từ vị trí ruột xẹp lần ngược lên sẽ thấy chỗ tắc.

5) Xử trí tắc ruột:

- Kiểm tra kỹ trong dạ dày xem còn cục bã thức ăn nào không. Nếu có thì phải

đẩy hết xuống ruột non để lấy hết ra.

- Mở ruột lấy khối bã thức ăn phía dưới chỗ giãn.

- Khâu phục hồi thành ruột.

- Dẫn lưu hồi tràng.

6) Làm xẹp ruột trước khi đóng bụng:

- Vuốt dồn hơi và dịch lên dạ dày rồi hút qua sonde mũi.

- Đẩy một sonde dạ dày xuống chỗ tắc, vừa đẩy vừa hút.

- Qua chỗ mở ruột (tránh gây bẩn ổ bụng).

7) Săn sóc sau mổ:

- Tiếp tục bồi phụ nước điện giải.

of 131

- Để lưu sonde dạ dày hút liên tục cho tới khi trung tiện trở lại.

of 131

Tắc ruột sau mổ

I. Đại cương







4. Trong thời gian gần đây với sự tiến bộ của gâm mê hồi sức và phẫu thuật tỉ

lệ tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện đáng kể.






2) Theo sinh lí:


động ruột. Ví dụ: búi giun, khối u, thoát vị nghẹt..

- tắc ruột cơ năng: Không có nguyên nhân cụ thể nào, ruột mất nhu động,



6. Tắc ruột sau mổ là tắc ruột gặp trên bệnh nhân đã từng mổ bụng xuất hiện

hội chứng tắc ruột cơ học mà nguyên nhân sau này được tìm thấy là do dính,

dây chằng làm xoắn, làm nghẹt ruột hoặc do dị vật còn sót lại gây dính ruột.

1) Tắc ruột có thể xảy ra sớm (sau mổ 7 – 10 ngày) hoặc có thể xảy ra muộn

(sau mổ 10 – 20 năm).

2) đối với những trường hợp liệt ruột cơ năng tạm thời sau mổ hoặc liệt ruột do

viêm phúc mạc, bục miệng nối sau mổ thì không được gọi là tắc ruột sau mổ.

V. Các rối loạn trong tắc ruột:

of 131



còn phải biết cách điều chỉnh đúng đắn những biến đổi này






+ Nôn nhiều.


đau.




+ Nôn ít hơn.




- do hơi và dịch ứ đọng trong lòng ruột trên chỗ tắc.










of 131




các chất độc ứ trệ trong lòng ruột trào ngược vào máu dẫn đến shock nhiếm độc.




VI. Chẩn đoán: Trên 1 bệnh nhân mổ bụng cũ có các triệu chứng sau:

1) Cơ năng:

1) Đau bụng:

- Đột ngột, dữ dội, tăng nhanh.

- Lúc đầu đau tại vị trí vết mổ, sau lan ra khắp bụng.

- Cảm giác đau xoắn vặn, đau thắt gây cảm giác lo sợ.

1) Nôn:

- Nôn thức ăn, nước mật, nước phân.

- Sau khi nôn vẫn không hết cảm giác đau.

3) Bí trung đại tiện

- nếu là tắc ruột cao thì thời gian đầu vẫn có thể có trung tiện.

- Nếu là tắc đại tràng thì bí trung đại tiện ngay từ đầu.

2. Toàn thân:

- Thời gian đầu chưa có thay đổi gì.

- Nếu đến muộn có thể có dấu hiệu mất nước.

- Trường hợp tắc ruột do xoắn có dấu hiệu truỵ mạch sớm.

3. thực thể:

1) Bụng chướng: tuỳ vị trí tắc ruột:

- tắc ruột non: bụng chướng đều.

- tắc ruột cao: bụng không chướng.

- tắc đại tràng xích ma: bụng chớng lệch sang trái ….

of 131

- ở phụ nữ có thai hoặc người béo tắc ruột khó đánh giá bụng có chướng hay

không.

2) dấu hiệu rắn bò.

4. Xquang :

1) Xquang ổ bụng không chuẩn bị :

- hình ảnh mức nước mức hơi:

+ tắc ruột cao (ruột non):

chân rộng vòm thấp, tập trung ở giữa bụng hoặc xếp thành hình bậc thang từ hố

chậu trái đến hạ sườn phải.

+ Tắc đại tràng: chân hẹp vòm cao, nằm dọc theo khung đại tràng trên chỗ tắc.

- dấu hiệu có dịch ổ bụng: mờ vùng thấp, thành ruột dày (dịch đọng giữa các

quai ruột).

- Nếu ruột bị thủng do hoại tử sẽ thấy liềm hơi dưới vòm hoành (phải) trong ổ

bụng.

2) Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang:

- Chỉ định: nghi ngờ có tắc ở đại tràng.

- Thuốc cản quang: không dùng baryt mà dùng thuốc cản quang tan trong

nước đề phòng thủng ruột, thuốc cản quang vào ổ bụng gây biến chứng nguy

hiểm.

- Trường hợp tắc ruột bán cấp: theo dõi sự di chuyển của thuốc trên màn

huỳnh quang để phát hiện u, lồng ruột, chít hẹp…

- Nếu hình ảnh tắc ruột không rõ thì có thể chụp lại sau vài giờ: nếu thấy hình


*Tóm lại chẩn đoán là tắc ruột sau mổ có thể đặt ra khi: trên 1 bệnh nhân có tiền

sử mổ bụng cũ, trên lâm sàng có hội chứng tắc ruột cơ học: nôn, đau bụng, bí

trung đại tiện, bụng chướng, dấu hiệu rắn bò, trên Xquang có mức nước mức

hơi.

VII. Chẩn đoán phân biệt

1. Viêm tuỵ cấp hoại tử chảy máu:

of 131

xét nghiệm amylase máu và amylase niệu.

2. Nhồi máu mạc treo ruột: chẩn đoán trong mổ.

VIII. Xử trí:

1. Những trường hợp có chỉ định mổ ngay (vừa hồi sức vừa mổ):

1) tắc ruột sau mổ do xoắn hoặc nghẹt ruột do dây chằng.

- Đau dữ dội khác thường.

- Cơn đau liền nhau 1 – 2 phút một cơn.

- Tình trạng shock kèm theo: vã mồ hôi, mạch tăng, huyết áp hạ.

- ấn đau chói tại 1 điểm cố định.

1) Tắc ruột đến muộn đã có biến chứng hoại tử gây thủng ruột viêm phúc mạc:

- vẻ mặt nhiễm khuẩn nhiễm độc: bơ phờ, hốc hác, da xanh, vã mồ hôi, shock

…

- ấn đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc rõ.

2. Những trường hợp có thể theo dõi.

- Cơn đau thưa nhẹ

- Tình trạng toàn thân ổn định, không có shock.

- Bụng mềm, không có cảm ứng phúc mạc.

1) Nội dung theo dõi:

- Nhập viện

- Hút dịch dạ dày liên tục.

- Cho ăn đường tĩnh mạch.

- Kháng sinh.

- Lập bảng theo dõi:

+ Thời gian giữa các cơn đau.

+ Mức độ đau: tăng, giảm, như cũ.

+ Bụng chướng: tăng, giảm, như cũ.

+ Cảm ứng phúc mạc: có hay không.

+ Toàn thân: khá lên, như cũ, suy sụp đi.

- Xquang bụng không chuẩn bị: chụp lại sau mỗi 6h, đánh giá so sánh.

of 131

1) diễn biến và thái độ xử trí:

- chỉ định mổ cấp cứu khi xuất hiện các yếu tố mới:

+ Đau tăng lên, cơn đau mau hơn so với lúc mới vào.

+ Tụt huyết áp.

+ Bụng ấn đau, cảm ứng phúc mạc (+).

+ Xquang: mức nước hơi nhiều lên

+ Tình trạng chung không thay đổi khá lên so với lúc vào sau 24 h theo dõi.

- Được coi là hết tắc ruột khi:

+ Đau nhẹ dần rồi hết hẳn.

+ Cơn đau thưa dàn rồi hết hẳn.

+ Có trung tiện.

+ toàn thân tỉnh táo, dễ chịu.

3. Xử trí cụ thể khi mổ:


2) Đường mổ: Đi lại đường mổ cũ. Trường hợp là đường Mac Burney thì đi lại

đường trắng giữa dưới rốn. Chú ý khi mở phúc mạc dễ gây thủng ruột do ruột

thường dính ngay sát vết mổ cũ.

3) Các biện pháp xử trí ruột tắc:

- Dây chằng: cắt dây chằng.

- Dính: gỡ dính, nếu không được: nối tắt.

- Xoắn: tháo xoắn, cắt đoạn ruột.

- Mở thông ruột non nếu không làm được gì hơn

4) Xếp lại ruột trước khi đóng bụng, có thể đổ huyết thanh lên ổ bụng trước khi

đóng để tránh tắc lại.


- Hút dạ dày liên tục trước khi có trung tiện.

- truyền dịch, bồi phụ nước điện giải.

- kháng sinh toàn thân.

of 131

of 131

Tắc ruột cấp

I. Đại cương







5. Trong thời gian gần đây với sự tiến bộ của gâm mê hồi sức và phẫu thuật tỉ

lệ tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện đáng kể.






2) Theo sinh lí:


động ruột. Ví dụ: búi giun, khối u, thoát vị nghẹt..

- Tắc ruột cơ năng: Không có nguyên nhân cụ thể nào, ruột mất nhu động,



7. Tắc ruột cấp là sự ngừng trệ đột ngột của dịch và hơi trong lòng ruột với một

nguyên nhân cụ thể gây tắc nghẽn nhu động ruột.

8. Nguyên nhân tắc ruột cấp:

6) Tắc ruột do bít: lòng ruột bị bít hẹp lại hoặc tắc hoàn toàn do:

- Trong lòng ruột: búi giun, bã thức ăn.

- Tại thành ruột: u lành, ung thư gây hẹp lòng ruột

- Ngoài ruột: u hạch mạc treo gây chèn ép gấp khúc ruột.

2) Tắc ruột do thắt nghẽn:

of 131

b. Là loại tắc ruột mà thành ruột và mạc treo ruột đều bị bóp nghẹt bởi nguyên

nhân gây tắc. mạch máu nuôi quai ruột bị tắc nghẽn dẫn đến hoại tử ruột nhanh

chóng.

c. Có 3 loại:

+ Tắc ruột do dây chằng: Thường hay gặp trong trường hợp tắc ruột sau mổ.Dây

chằng xơ cứng lại chẹn ngang qua ruột gây tĩnh mạch cấp tại chỗ và nhanh

chóng dẫn đến hoại tử.

+ Tắc ruột do xoắn ruột: Thường hay gặp ở ruột non chui lên ruột già.Một hoặc

một vài quai ruột bị xoắn vặn quanh trục đứng của mạc treo ruột kiẻu vặc vỏ đỗ.

Mạch máu nằm ngay trong mạc treo cũng bị xoắn nghẹt rất nhanh dẫn đến hoại

tử ruột.

+ Tắc ruột do thoát vị nghẹt:

Thoát vị đùi nghẹt.

Thoát vị bẹn nghẹt.

Thoát vị trong. Quai ruột chui vào 1 hốc được tạo ra sau 1 phẫu thuật ổ bụng (ví

dụ: nối vị tràng).

3) Tắc ruột do dính và gấp:Thanh mạc ruột mất độ trơn, nhẵn dẫn đến dính gấp

từng đoạn ruột với nhau gây cản trở lưu thông ruột. Hay gặp trong tắc ruột sau

mổ, do lao…

4) Tắc ruột do lồng ruột:

d. Các quai ruột chui lồng vào nhau và bị bóp nghẹt. Cả thành ruột và mạc treo

ruột đều bị nghẹt.

e. Tuỳ theo đoạn ruột bị lồng vào nhau mà có các tên gọi khác nhau: lồng hồi –

hồi tràng, lồng hồi - đại tràng.

f. ở trẻ nhũ nhi lồng ruột thường do rối loạn nhu động ruột

g. ở người lớn lổng ruột thường do có 1 tổn thương nằm trong thành ruột

(polype, u…).

II. Các rối loạn trong tắc ruột:

of 131



còn phải biết cách điều chỉnh đúng đắn những biến đổi này






+ Nôn nhiều.


đau.




+ Nôn ít hơn.




- do hơi và dịch ứ đọng trong lòng ruột trên chỗ tắc.










of 131




các chất độc ứ trệ trong lòng ruột trào ngược vào máu dẫn đến shock nhiếm độc.




III.Chẩn đoán.

1. Chẩn đoán hội chứng tắc ruột: Dựa chủ yếu trên lâm sàng và Xquang.

- Cơ năng:

b. Đau bụng:

+ Đột ngột thành từng cơn, tăng nhanh, tăng dần về cường độ đau, khoảng cách

giữa các cơn ngắn dần.

+ Lúc đầu đau ở vị trí bị tắc, sau lan ra khắp bụng.

+ cảm giác đau thắt, xoắn vặn dẫn đến lo sợ (trường hợp xoắn ruột).

c. Nôn:

+ Tắc ruột cao: nôn sớm và liên tục, tắc ruột thấp: nôn ít hoặc không nôn.

+ Chất nôn: nước mật, thức ăn, nước phân (muộn)

+ Nôn xong vẫn không mất hoàn toàn cảm giác đau.

d. Bí trung đại tiện: tắc cao còn có thể đại tiện (phân còn đọng dưới chỗ tắc).

11) Toàn thân:

e. Trong những giờ đàu ít thay đổi.

f. nếu dến muộn có thể có biểu hiện của mất nước và những biến chứng của tắc

ruột: hoại tử ruột, thủng ruột, tuy nhiên đối với tắc ruột do xoắn thì tình trạng

truỵ mạch do shock nhiễm độc là rất sớm.

g. hội chứng viêm phúc mạc: do nhiễm khuẩn.

12) Thực thể:

h. Bụng chướng: Tuỳ vào vị trí tắc ruột mà có những biểu hiện khác

nhau.Thường thấy:

of 131

+ Bụng chướng đều: tắc ruột thấp.

+ Bụng chướng lệch về phía bên trái: xoắn đại tràng xích ma, bên phải: xoắn đại

tràng phải.

+ ở những người béo hoặc có thai thì khó đánh giá chướng bụng, nếu tắc ruột

cao bụng còn xẹp lại chứ không chướng.

+ Bụng chướng dọc theo khung đại tràng kiểu đóng khung (tắc đại tràng).

i. dấu hiệu rắn bò:

+ xuất hiện tự nhiên kèm cơ đau hoặc khi kích thích vào thành bụng.

+ Hình ảnh các quai ruột nổi chuyển động từ trái sang phải từng đợt (thường

trong cơn đau) có thể nhìn thấy rõ nếu thành bụng mỏng, ít mỡ.

+ Nhiều khi ta chỉ thấy quai ruột nổi mà không thây dấu hiệu rắn bò phải đặt tay

lên thành bụng mới cảm nhận rõ.

j. Khi sờ thấy 1 quai ruột di động dưới lòng bàn tay hoặc có thể sờ thấy búi

giun, khối lồng, u..

k. Trường hợp muộn: phản ứng thành bụng, dấu hiệu cảm ứng phúc mạc: biểu

hiện hoại tử ruột, tiên lượng xấu.

l. Gõ: vang vùng chướng, đục vùng thấp (dich ổ bụng).

m. Nghe: Tiếng réo, sôi trong lòng ruột rất mạnh và rõ (lọc xọc tăng).

n. Thăm trực tràng:

+ Bóng trực tràng rỗng, không có phân.

+ Douglas phồng; dịch ổ bụng, quai ruột chướng.

+ Đôi khi sờ thấy khối u trực tràng là nguyên nhân của tắc ruột thấp.

+ Máu theo tay: lồng ruột.

o. Khám các lỗ thoát vị bẹn đùi

p. Khám tìm sẹo mổ cũ.

q. Khám răng miệng.


r. xét nghiệm cơ bản:

+ cô máu: hồng cầu tăng, hematocrite tăng

of 131

+ điện giải giảm

+ ure tăng, dự trữ kiềm giảm.

s. Xquang:

+ Xquang bụng không chuẩn bị:

Tư thế: Đứng-chụp thẳng mặt, nằm-chụp nghiêng.

Hình ảnh: các quai ruột giãn và có mức nước mức hơi:

Tắc ruột non: chân rộng vòm thấp, tập trung ở giữa bụng. Tắc đại tràng: chân

hẹp vòm cao, nằm dọc theo khung đại tràng trên chỗ tắc.

dấu hiệu có dịch ổ bụng: mờ vùng thấp, thành ruột dày (dịch đọng giữa các quai

ruột).

Nếu ruột bị thủng sẽ thấy liềm hơi dưới vòm hoành (phải) trong ổ bụng.

+ Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang:

Chỉ định: nghi ngờ có tắc ở đại tràng.

Thuốc cản quang: không dùng baryt mà dùng thuốc cản quang tan trong nước

đề phòng thủng ruột, thuốc cản quang vào ổ bụng gây biến chứng nguy hiểm.

Trường hợp tắc ruột bán cấp: theo dõi sự di chuyển của thuốc trên màn huỳnh

quang để phát hiện u, lồng ruột, chít hẹp…

+ Nếu hình ảnh tắc ruột không rõ thì có thể chụp lại sau vài giờ: nếu thấy hình


t. Siêu âm:

+ hình ảnh gián tiếp: dịch ổ bụng, quai ruột giãn (không đặc hiệu)

+ Hình ảnh trực tiếp: khối lồng, khối u).

2. Chẩn đoán phân biệt :

1) Tắc ruột cơ năng:

u. Hay gặp cả trong các bệnh nội khoa cũng như ngoại khoa: rối loạn K, viêm

phúc mạc, sỏi niệu quản.

v. Triệu chứng lâm sàng:

+ không có cơn đau hoặc đau ít.

+ bụng chướng nhưng không có dấu hiệu rắn bò.

of 131

w. Xquang: không có mức nước mức hơi, có dấu hiệu bàn cờ.

2) Liệt giãn dạ dày cấp:

x. Gặp trong trường hợp ngộ độc thức ăn.

y. Bụng chướng, dãn chủ yếu trên rốn.

z. Nếu thành bụng mỏng có thể thấy hình dạ dày nổi trên thành bụng (dưới da

bụng.

3) Liệt giãn đại tràng cấp: Gặp trong những đợt viêm cấp của 1 bệnh vốn có sẵn

ở đại tràng. ví dụ viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn.

4) Viêm tuỵ cấp:

aa. Bụng chướng, liệt ruột.

bb.Amylase máu, nước tiểu tăng.

14) Tắc mật do sỏi:

cc. tiền sử vàng da sốt nhiều lần.

dd.Bilirubin máu tăng cao.

ee. Siêu âm: sỏi mật

15) Viêm phúc mạc (kèm tắc ruột cơ năng):

ff. dấu hiệu rắn bò (-).

gg.Xquang: giãn toàn bộ ruột.

16) máu tụ sau phúc mạc, chấn thương cột sống;

17) Cơn đau quặn thận:

hh.Khu trú ở 2 bên hố chậu, lan đến bộ phận sinh dục.

ii. Nước tiểu : hồng cầu(+), bạch cầu (+)

jj. UIV cấp cứu.

18) Cơn đau quặn gan:

kk.Tập trung ở vùng gan

ll. Gan to, hoàng đảm.

mm. Hội chứng tắc ruột cơ giới (-).

19) Viêm dạ dày cấp:

nn.Đau thượng vị

of 131

oo.Nôn

pp.không bí trung đại tiện.

20) Nội : ngộ độc thuốc, ỉa chảy, viêm ruột

*Dựa trên khám lâm sàng + Xquang có thể định hướng chẩn đoán vị trí và cơ

chế tắc ruột cấp , phải mổ mới biết chính xác nguyên nhân tắc ruột cấp.

3. Chẩn đoán vị trí tắc ruột.

1) Tắc ruột non:

qq.Khởi đầu đột ngột:

+ đau dữ dội vùng quanh rốn hoặc khắp bụng.

+ Nôn sớm và nhièu lần, chất nôn nhanh chóng có mùi phân.

+ Thời gian đầu vẫn có thể trung tiện (nhờ phần còn lại dưới chỗ bị tắc)

+ Bụng chướng tập trung chủ yếu ở quanh rốn, nếu tắc cao bụng có thể không

chướng.

rr. Xquang:hình ảnh mức nước hơi: chân rộng vòm thấp nằm tập trung ở giữa ổ

bụng hoặc xếp thành hình bậc thanh từ hạ sườn trái đến hố chậu phải.

2) Tắc đại tràng:

ss. Khởi đầu từ từ:

+ lúc đầu chỉ buồn nôn, nôn xuất hiện muộn hơn.

+ bí trung tiện ngay từ đầu.

+ Bụng chướng: chướng đều khắp hoặc chướng dọc theo khung đại tràng.

tt. chẩn đoán nguyên nhân theo lứa tuổi:

+ sơ sinh: không có hậu môn, teo ruột bẩm sinh.

+ 4 – 12 tháng tuổi: lồng ruột.

+ 4 – 12 tuổi: búi giun, bã thức ăn, thoát vị nghẹt…

+ thanh niên: xoắn ruột, thoát vị.

+ người già: u đại tràng, tắc ruột do phân, bã thức ăn, xoắn đại tràng xích ma.

uu.chẩn đoán phân biệt tắc đại tràng trái và đại tràng phải:

đại tràng phải đại tràng trái

nôn, đau vừa tắc cấp

of 131

chướng ít chướng nhiều

sờ u (+) không sờ thấy u

toàn thân:ít biến đổi rối loạn nhiều

Xquang:mức nước hơikhông dặc trưng đặc trưng

vv.chẩn đoán phân biệt tắc ruột do xoắn và bít

Bít Xoắn

đau cơn đau dữ dội liên tục

bụng chướng bụng chướng lệch

rắn bò (+) rắn bò (-)

nhiều mức nước hơi 1 mức nước hơi

tiến triển chậm dễ shock truỵ mạch: mổ ngay

4. chẩn đoán nguyên nhân:

Một số trường hợp tắc ruột có thể chẩn đoán được nguyên nhân trước mổ:

1) Xoắn ruột: đau dữ dội khác thường kèm theo truỵ mạch.

2) Thoát vị bẹn, đùi nghẹt: khám vùng bẹn đùi.

3) Lồng ruột ở trẻ nhũ nhi:

ww. Trẻ bụ bẫm < 12 tháng tuổi.

xx.Đột ngột khóc thét, bỏ bú.

yy.ỉa máu

zz. Sờ thấy búi lồng.

4) Tắc ruột sau mổ (do dính, dây chằng…): có sẹo mổ trên thành bụng.

5) Tắc ruột do ung thư, trực tràng.

aaa. hội chứng tắc ruột thấp.

bbb. Sờ / thăm trực tràng thấy u.

ccc. Chụp khung đại tràng cấp cứu: hình khuyết hay chít hẹp đại tràng.

5. chẩn đoán thể lâm sàng:

- Tắc ruột cấp: lâm sàng rõ, xuất hiện sớm, tiến triển nhanh, thường do tắc

cao, xoắn ruột.

of 131

- Tắc ruột bán cấp: triệu chứng không thường xuyên, mất đi khi trung tiện

được, không suy sụp nhanh. thường do tắc ruột thấp, búi giun, u chèn ép.

- Tắc ruột thể không điển hình: đau nhẹ không thành cơn, bụng xẹp. Phải dùng

các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán.

IV. Xử trí

1. Nguyên tắc: Khi đã chẩn đoán xác định là tắc ruột cấp thì chỉ định mổ cấp

cứu.

1) Hồi sức trước mổ.

ddd. hút dịch dạ dày tá tràng (sode dạ dày)

eee. Bồi phụ nước điện giải, thăng bằng kiềm toan đường tĩnh mạch, theo dõi

qua đo CVP.

fff.sử dụng kháng sinh toàn thân phổ rộng chống vi khuẩn đường mật và vi

khuẩn khác. Thường dùng cephalosporin thế hệ III 1- 2 g, metrronidazole tiêm

bắp.

ggg. trường hợp nghi ngờ xoắn ruột, nghẹt ruột do dây chằng thì vừa hồi sức

vừa mổ ngay vì để lâu có nguy cơ hoại tử ruột.

9) Vô cảm:

b. Tốt nhất là gây mê nội khí quản.

c. Một số trường hợp có thể gây tê tuỷ sống/ ngoài màng cứng.

3) Đường mổ

d. Nếu là tắc ruột sau mổ thường đi lại đường mổ cũ là tốt nhất (trừ trường hợp

đường mổ cũ là đường Macburney thì nên đi bằng đường trắng giữa dưới rốn).

e. Chú ý khi mở vào oob rất dễ bị thủng ruột vì ruột thường bị dính ngay ở

thành bụng phía dưới vết mổ.

f. Các trường hợp khác thì đi đường trắng giữa dưới rốn.

3) Tìm vị trí tắc ruột

g. từ vị trí ruột xẹp lần ngược lên sẽ thấy chỗ tắc.

h. Trong trường hợp xoắn ruột, hoại tử ruột mở bụng ra đã thấy ngay nước

máu, quai ruột giãn đen.

of 131

4) Xử trí tắc ruột: Tuỳ theo nguyên nhân và vị trí tắc ruột:

i. tắc ruột non:

+ Gỡ dính, cắt dây chằng.

+ Mở ruột lấy giun, bã thức ăn.

+ Cắt đoạn ruột non sau đó nối bên bên.

+ Nối tắt.

+ Dẫn lưu hồi tràng.

j. Tắc đại tràng:

+ Ung thư đại tràng gây tắc: cắt đoạn đại tràng, làm hậu môn nhân tạo.

+ Lồng ruột: Tháo lồng.

+ Xoắn đại tràng xich ma: tháo xoắn, cắt đại tràng xich ma.

5) Làm xẹp ruột trước khi đóng bụng:

k. Vuốt dồn hơi và dịch lên dạ dày rồi hút qua sonde mũi

l. Đẩy một sonde dạ dày xuống chỗ tắc, vừa đẩy vừa hút.

m. Qua chỗ mở ruột (tránh gây bẩn ổ bụng).


n. Tiếp tục bồi phụ nước điện giải.

o. Để lưu sonde dạ dày hút liên tục cho tới khi trung tiện trở lại.

Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình

I. Đại cương:

1. Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong cấp cứu bụng

(60 – 65%) với các biểu hiện lâm sàng đa dạng.

2. Viêm ruột thừa có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, ở nơi có điều kiện phát

triển nhưng viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ em < 3 tuổi, tăng dần vầ hay gặp ở

lứa tuổi thanh thiếu niên.

3. Các thể viêm ruột thừa điển hình (các thể thông thường) thường dễ chẩn

đoán và xử trí đơn giản, nếu mổ sớm thường có kết quả tốt, không để lại di

chứng gì đặc biệt.

of 131

4. Viêm ruột thừa thể không điển hình khó chẩn đoán vì triệu chứng lâm sàng

đa dạng tuỳ theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm với nhiều loại bệnh khác hoặc

bỏ sót mà không xử trí kịp thời có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm.

5. Ngày nay tuy có nhiều phương tiện hiện đại để chẩn đoán viêm ruột thừa khi

nghi ngờ như siêu âm, nội soi … song việc chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn phải

dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều lần, đặc biệt là

với các thể không điển hình. Tất cả các phương pháp cận lâm sàng chỉ có tính

chất tham khảo hoặc loại trừ các bệnh khác.

6. Cần nghĩ đến viêm ruột thừa trước bất cứ bệnh nhân nào đến khám do đau

bụng. Không có cách nào dự phòng và dự đoán tiến triển của viêm ruột thừa

nhất là các thể không điển hình. Cách tốt nhất để hạ thấp biến chứng và tránh tử

vong là chẩn đoán sớm và mổ cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử.

Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm và mổ sớm

(trước 6h).

II. Vị trí giải phẫu của ruột thừa:

1. Bình thường:

- Ruột thừa nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi

manh tràng 2 – 3cm và thường nằm trong phúc mạc.

- Ruột thừa thông với đáy manh tràng và được cấu tạo bởi 3 lớp từ ngoài vào

trong là thanh mạc, cơ niêm và niêm mạc. Niêm mạc ruột thừa ngoài các tuyến

còn có nhiều nang lympho.

2. Bất thường:

1) Về vị trí :

- Ruột thừa sau manh tràng.

+ Trong thanh mạc.

+ Trong phúc mạc.

- Ruột thừa sau hồi tràng.

- Ruột thừa trong thành đại tràng.

- Ruột thừa trong tiểu khung.

of 131

- Ruột thừa dưới gan.

- Ruột thừa hạ sườn trái.

- Ruột thừa trong bao thoát vị.

- Ruột thừa ở phụ nữ có thai.

- Ruột thừa giữa ổ bụng.

2) Về hình thái: ruột thừa hình phễu.

3) Về số lượng: Hai ruột thừa

- ở một manh tràng:

+ Ruột thừa chung gốc.

I. + Ruột thừa tách gốc.

- ở 2 manh tràng.

III.Nguyên nhân viêm ruột thừa:

1. Nguyên nhân gây tắc ruột thừa: Do quá sản tổ chức lympho thành ruột thừa

hoặc dị vật (sỏi, phân …) gây tắc lòng ruột thừa (gốc) làm ứ trệ dịch tiết, ứ trệ

tuần hoàn làm tăng áp lực lòng ruột thừa, cộng với sự phát triển của vi khuẩn

gây viêm ruột thừa.

2. Do nhiễm khuẩn huyết (từ các ổ mủ tai, mũi, họng …) cũng có thể gây viêm

ruột thừa.

IV. Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa:

1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6 –12h đầu).

1) Ruột thừa:

- Lớp thanh mạc mất bóng.

- Mạch máu xung huyết giãn to trên thành ruột thừa.

- Ruột thừa dài hơn bình thường.

- Vi thể: ngấm các tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe.

2) ổ bụng: Không có dịch hoặc chỉ có một ít dịch trong xuất tiết có vi khuẩn.

2. Viêm ruột thừa mủ:

1) Ruột thừa:

- Sưng to, mọng, có dính giả mạc bao bọc đầu tù và dài.

of 131

- Trong lòng ruột thừa có những ổ mủ thối, ổ loét nhỏ ở niêm mạc, lớp cơ bị

phá huỷ, thanh mạc chưa vỡ.

2) ổ bụng có dịch đục không thối, cấy không có vi khuẩn.

3. Đám quánh ruột thừa:

Trong trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡ phản ứng các quai ruột, mạc nối lớn

đến quây lại để khu trú ổ viêm, có nhiều mạch máu tân tạo xung quanh mang

các tế bào, các chất chống viêm đến.

4. Viêm ruột thừa hoại tử:

1) Ruột thừa:

- Có màu cỏ úa, đen hoại tử từng mảng trên thanh mạc (hậu quả của tắc

mạch).

- Đã có lỗ thủng được giả mạc, mạc nối đến dính vào.

2) ổ bụng: có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn.

- Trong trường hợp mủ được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh gồm ruột,

mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành áp xe ruột thừa.

- Trong trường hợp mủ chảy và khu trú trong hố chậu phải, tiểu khung được

gọi là viêm phúc mạc khu trú, nếu trường hợp ổ mủ chảy ra khắp ổ bụng được

gọi là viêm phúc mạc toàn thể.

V. Chẩn đoán thể điển hình: Dựa chủ yếu vào lâm sàng.

1. Cơ năng:

1) Đau bụng:

- Tự nhiên, xuất hiện dột ngột.

- vị trí: hố chậu phải, có lúc đau ở những vị trí khác (quanh rốn, thượng vị …)

nhưng sau đó khu trú lại ở hố chậu phải.

- Tính chất: Thường đau âm ỉ, bệnh nhân có cảm giác nặng ở hố chậu phải,

đau tăng dần, không thành cơn, đau tăng khi ho, vận động.

2) Buồn nôn, ít khi nôn.

3) Bí trung đại tiện.

4) Các dấu hiệu rối loạn tiêu hoá khác: chán ăn, táo bón, ỉa chảy ít thấy.

of 131

2. Toàn thân:

- Thể trạng nhìn chung tốt.

- Có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ: sốt nhẹ 37,5 – 38C, hơi thở

hôi, lưỡi bẩn, môi khô.

3. Thực thể (chưa có viêm phúc mạc):

- Bụng mềm, không chướng.

- ấn đau ở các điểm:

+ Điểm Mac Burney là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên bên phải với

rốn. + Điểm Clado là điểm nằm trên đường cắt giữa đường nối hai gai chậu

trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.

+ Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 bên ngoài phải với 2/3 bên trái của của đường nối

2 gai chậu trước trên.

- dấu hiệu phản ứng thành bụng ở thành bụng hố chậu phải.

- dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là viêm ruột thừa

giai đoạn muộn: khi có ý định ấn sau bàn tay trên thành bụng thì bệnh nhân kêu

đau bàn tay cảm nhận sức căng của thành bụng, ấn sâu nữa có co cứng thực sự.

2) Các dấu hiệu phản ánh tình trạng phản ứng tại chỗ của màng bụng khi viêm

ruột thừa cấp:

- đau ở hố chậu phải xuất hiện khi khi người thày thuốc rút nhanh tay tay lên

(dấu hiệu Blumberg)

- đau ở hố chậu phải khi ấn 2 tay liên tiếp vào hố chậu trái để dồn hơi sang đại

tràng phải (dấu hiệu Rowsing).

3) Thăm trực tràng / thăm âm đạo ở 1 số phụ nữ: bệnh nhân đau ở thành phải

trực tràng (hay ở thành phải túi cùng Douglas).

4. cận lâm sàng:

1) xét nghiệm máu: bạch cầu > 9000/ml, bạch cầu đa nhân > 75%.

2) Xquang bụng không chuẩn bị:

- Không có gì đặc hiệu cho viêm ruột thừa.

of 131

- Mục đích: Để chẩn đoán phân biệt:

+ tìm dấu hiệu của các bệnh khác :Liềm hơi, sỏi tiết niệu.

II. + Có thể thấy sỏi phân vùng hố chậu phải

III.3) Chụp khung đại tràng có baryt: Thuốc không ngấm vào lòng ruột thừa

viêm

4) Siêu âm:hình ảnh ruột thừa to, có dịch xung quanh. Cắt ngang ruột thừa:

những vòng tròn đồng tâm.

5) Nội soi chẩn đoán vừa để chẩn đoán, vừa điều trị.

VI. Chẩn đoán các thể không điển hình của viêm ruột thừa: Ngoài các triệu

chứng lâm sàng cần phải dựa thêm vào các xét nghiệm cận lâm sàng để phân

biệt với các bệnh khác.

1. Các thể lâm sàng theo tuổi, cơ địa:

1) Viêm ruột thừa ở trẻ nhũ nhi:

- Trẻ quấy khóc + sốt.

- Khó khám do trẻ chưa biết nói, thường chỉ chẩn đoán khi đã viêm phúc mạc.

Tiến triển của viêm ruột thừa không bao giờ phát triển thành áp xe ruột thừa vì

mạc nối lớn chưa phát triển.

- Xquang bụng không chuẩn bị: nhiều mức nước hơi tập trung ở hố chậu phải.

2) Viêm ruột thừa trẻ 2 – 5 tuổi:

- Khai thác bệnh sử khó khăn

- Sốt, quấy khóc, trằn trọc.

- Hay có nôn, ỉa chảy.

- Bụng chướng.

- Co chân bên phải gấp vào bụng.

- *Tóm lại ở nhóm < 5 tuổi (thể viêm ruột thừa hoại tử, viêm ruột thừa nhiễm

độc) thường có những biểu hiện sau:

- Khó hỏi bệnh và thăm khám.

- Nhiễm khuẩn rõ (sốt cao), có nhiễm độc (nôn nhiều).

- Dấu hiệu tại chỗ không rõ ràng.

of 131

- Diễn biến nhanh, tỉ lệ vỡ từ 50 – 100% tuỳ độ tuổi.

*ở trẻ em cần chẩn đoán phân biệt với:

- Viêm túi thừa Meckel: khó chẩn đoán nên 1 nguyên tắc khi mổ ruột thừa

phải kiểm tra hồi tràng tìm túi thừa.

- Lồng ruột cấp.

- Viêm hạch mạc treo.

- Viêm ruột.

- Viêm phổi.

- Sốt virút gây đau hố chậu phải.

3) Viêm ruột thừa ở người già:

- Dấu hiệu nhiễm khuẩn không rõ: Có thể không sốt.

- Đau bụng ít, có khi chỉ hơi nằng nặng hoặc tưng tức, chậm khu trú vào hố

chậu phải, thành bụng co cứng không rõ.

- Bệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột, bán tắc ruột. Khám hố chậu phải thấy

khối u giống như u mang tràng, ấn đau.

- Tiến triển chậm.

- Cận lâm sàng: bạch cầu tăng ít hoặc không tăng.

*ở người già chẩn đoán phân biệt với:

- Tắc ruột.

- U manh tràng.

4) Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai:

- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 6 tháng đầu của thai kì triệu chứng

không có sự khác biệt so với phụ nữ bình thường.

- Trong 3 tháng cuối do tử cung to đẩy manh tràng lên cao và xoay ra ngoài

nên điểm đau dâng cao và lệch ra phía ngoài (thắt lưng), co cứng thành bụng

không rõ.

- Khám:

+ Để bệnh nhân nằm nghiêng trái để tử cung đổ sang trái, ruột thừa về vị trí cũ.

+ Bệnh nhân nằm ngửa, đẩy vào tử cung từ bên trái: đau hố chậu phải.

of 131

- Chú ý :

+ Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai tiến triển nhanh chóng đến hoại thư. Vì vậy

cần chẩn đoán sớm và chỉ định mổ sớm trước khi hoại thư là điều cần thiết để

bảo đảm cho tính mạng của mẹ và thai nhi.

+ Mổ viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu của thai dễ xảy thai.

*ở phụ nữ chẩn đoán phân biệt với:

- Chửa ngoài tử cung vỡ / doạ vỡ:

+ Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau bụng dưới đột ngột, dữ dội.

+ Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, ra máu âm đạo, hội chứng thiếu máu.

+ Thăm âm đạo: túi cùng Douglas rất đau.

+ Siêu âm, HCG(+).

- U nang buồng trứng xoắn:

+ Cơn đau quặn dữ dội.

+ Sờ thấy 1 khối u vùng dưới rốn kích thước tăng dần.

+ Thăm trực tràng và thăm âm đạo.

+ Siêu âm.

- Viêm mủ vòi tử cung vỡ:

+ Sốt rất cao 39 – 40, rét run, 2 gò má đỏ.

+ Siêu âm.

- Viêm phần phụ:

+ Đau 2 bên hố chậu.

+ Ra khí hư.

+ Sốt cao dao động.

+ Siêu âm: Douglas có dịch, 2 phần phụ rất to.

2. Các thể theo vị trí:

1) Viêm ruột thừa sau manh tràng:

- Đau lệch và lan ra phía sau, đôi khi đau ở hố thắt lưng phải, ấn đau ở điểm

trên mào chậu phải.

- Hố chậu phải chướng nhẹ, phản ứng không rõ rệt.

of 131

- Có các dấu hiệu mượn của viêm cơ đái chậu: chân phải co lại do kích thích

cơ đái chậu, bệnh nhân không thể duỗi chân ra được vì đau. Siêu âm không thấy

ổ mủ cơ đái chậu.

- Thường dễ bị bỏ sót và dẫn đến áp xe ruột thừa.

*Chẩn đoán phân biệt: Viêm cơ đái chậu:

- Đau vùng hố chậu phải.

- Dấu hiệu kích thích cơ đái chậu: chân phải co gấp vào bụng, bệnh nhân

không thể duỗi chân ra vì đau.

- Siêu âm: ổ mủ cơ đái chậu.

2) Viêm ruột thừa dưới gan:

- Do ruột thừa chưa quay hết, manh tràng và ruột thừa nằm ngay dưới gan.

- Bệnh cảnh giống bệnh cảnh của viêm túi mật cấp: đau hạ sườn phải, sốt, ấn

co cứng vùng túi mật (nhất là ở người cao tuổi) nhưng không vàng da, vàng

mắt.

*Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm túi mật cấp:

+ Đau vùng hạ sườn phải kèm theo sốtrét run, vàng da vàng mắt.

+ Hạ sườn phải ấn đau, cảm ứng phúc mạc, có thể sờ thấy túi mật căng to.

+ Siêu âm: hình ảnh túi mật viêm, thành dày.

- Viêm gan B: HbSAg (+).

3) Viêm ruột thừa trong tiểu khung:

- Đau ở vùng dưới rốn, có dấu hiệu giả tắc ruột

- Điểm đau xuống phần thấp hố chậu phải.

- Có các dấu hiệu về tiết niệu: đau rát, đái buốt (dễ nhầm là viêm bàng quang).

*Chẩn đoán phân biệt:

- Cơn đau quặn thận, viêm đường tiết niệu:

+ Đau thắt lưng phải, có thể sau vận động.

+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục có máu.

+ Siêu âm, UIV, xét nghiệm nước tiểu.

of 131

- Sỏi niệu quản phải:

+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, đái máu.

+ Đau từng cơn dọc theo đường đi của niệu quản.

+ Siêu âm, Xquang, UIV hệ tiết niệu.

4) Viêm ruột thừa nằm giữa ổ bụng:

- Điểm đau nằm giữa bụng, quanh rốn.

- Dấu hiệu thần kinh.(?)

- Thường dễ vỡ gây viêm phúc mạc hoặc dính gây tắc ruột.

5) Viêm ruột thừa ở bên trái (đảo ngược phủ tạng):

- Triệu chứng như viêm ruột thừa điển hình nhưng là các triệu chứng ở hố

chậu trái.

- Khám tim gan để phát hiện có đảo phủ tạng hay không.

6) Viêm ruột thừa trong bao thoát vị:

- Túi thoát vị đau giống như thoát vị bẹn nghẹt.

3. Các thể viêm ruột thừa cấp để muộn:

1) Viêm phúc mạc:

- Các hình thái diễn biến:

+ Viêm phúc mạc tức thì: thường sau 24h.

+ Viêm phúc mạc thì 2: vỡ ổ áp xe vào ổ bụng.

+ Viêm phúc mạc thì 3: đám quánh ổ áp xe vỡ ổ áp xe.

- Triệu chứng: bệnh cảnh lâm sàng là một viêm phúc mạc điển hình:

+ Đau khắp bụng.

+ Bụng chướng, co cứng thành bụng, ấn đau khắp bụng (cảm ứng phúc mạc

toàn bộ).

+ Toàn thân: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

+ Ure huyết, bạch cầu tăng cao > 10000/ml, đái ít.

+ Chụp bụng không chuẩn bị: chướng hơi (liệt ruột cơ năng), không có liềm

hơi. ( viêm phúc mạc thì 2, thì 3 thờng là thể viêm phúc mạc nặng do bệnh tiến

triển lâu trên cơ thể suy kiệt vì nhiễm khuẩn).

of 131

*Chẩn đoán phân biệt: Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng:

- Do dịch tiêu hoá chảy theo rãnh đại tràng phải xuống hố chậu phải gây đau.

- Trường hợp này do thủng dạ dày không phát hiện sớm, để muộn khi đã có

nhiễm khuẩn toàn thân.

- Khởi đầu thấy cơn đau đột ngột, dữ dội vùng trên rốn bụng cứng như gỗ, sau

có thể đau do co céng nửa bụng bên phải.

- Vẫn thấy co cứng vùng trên rốn.

- Vùng đục trước gan mất.

- Thăm trực tràng: túi vùng bên phải phồng đau.

- Xquang bụng không chuẩn bị: liềm hơi.

2) áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú):

- Do ổ mủ của viêm ruột thừa được bao bọc bởi các tổ chức xung quanh như

mạc nối, các quai ruột dính lại.

- Các tính chất của viêm ruột thừa giảm bớt đi, sau 3 – 5 ngày bệnh nhân thấy

đau tăng lên, sốt dao động, bạch cầu tăng (do nhiễm khuẩn)

- Hố chậu phải có khối căng, liền với gai chậu, ranh giới rõ, ấn đau chói.

- Có khi da vùng này tấy lên do khối mủ sắp vỡ ra ngoài.

- Có thể gặp ổ áp xe trong ổ bụng. Khi khám thấy 1 khối đau chói, có thể di

động, nằm cách với gai chậu, lệch vào phía trong.

3) Đám quánh ruột thừa:

- Là trường hợp ruột thừa ở giai đoạn viêm được các tổ chức xunh quanh bao

bọc lại.

- Thường xuất hiện từ ngày thứ 3 trở đi, có khi muộn hơn.

- Tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ, sốt nhẹ 37,5 – 38,5.

- Sờ thấy mảng cứng ở hố chậu phải, ranh giới không rõ, không đau, đau ít.

- Đây là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không nên mổ ngay mà nên cho

kháng sinh và theo dõi. Quá trình viêm có thể tự thoái trào, khu trú lại thành ổ

áp xe ruột thừa.

4) Viêm ruột thừa mạn tính:

of 131

- Chưa được công nhận rộng rãi.

- Triệu chứng không rõ ràng, sau vài 3 ngày tự khỏi và tái phát sau 1 thời gian.

4. Viêm ruột thừa trên bệnh nhân đã điều trị:

1) Viêm ruột thừa trên bệnh nhân đã điều trị kháng sinh: Với bệnh nhân này

cần được theo dõi kĩ, thăm khám nhiều lần khi các triệu chứng lâm sàng sau tiến

triển nặng hơn lần trước thì nên mổ sớm.

2) Viêm ruột thừa trên bệnh nhân đã mổ cắt viêm ruột thừa: bệnh nhân 2 ruột

thừa hiếm gặp. Thường có 1 số bệnh nhân cắt bỏ bị sót 1 đoạn ruột thừa, nay

đoạn này viêm, các dấu hiệu giống như viêm ruột thừa thể điển hình.

5. Các thể khác:

1) Viêm ruột thừa do giun chui vào: Đau dữ dội từng cơn vùng hố chậu phải.

Khám bụng vẫn mềm, không sốt, bạch cầu.

2) Viêm ruột thừa do lao:

- Bệnh nhân diễn biến chậm, đau và phản ứng hố chậu phải, không rõ rệt.

- Mổ thấy ruột thừa sưng to, rải rác có những hạt trắng nề, nhiều hạch mạc

treo và bụng có dịch vàng chanh.

- Cần điều trị lao tích cực.

- Có nguy cơ dò và bục mỏm ruột thừa

3) Viêm ruột thừa do thương hàn: hiếm.

VII. Điều trị: Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp, chỉ định mổ tuyệt đối.

1. Nguyên tắc:

1) Với trường hợp chưa rõ viêm ruột thừa: Khi một bệnh nhân nghi viêm ruột

thừa cấp mà chưa chắc chắn thì nên lưu 24 – 48h:

+ Thăm khám bụng sau 1h, tỉ mỉ.

+ Lấy máu, đo nhiệt độ, thử bạch cầu 3h/lần.

+ Không sử dụng thuốc giảm đau có Morphin, không sử dụng kháng sinh.

+ Theo dõi và so sánh sau mỗi lần khám.

Đối với trường hợp đã rõ viêm ruột thừa: mổ (trừ đám quánh ruột thừa).

2) Chuẩn bị bệnh nhân:

of 131

- Bệnh nhân nằm ngửa.

- Vô cảm: gây tê vùng (chưa có biến chứng), gây mê toàn thân (có biến

chứng)

- Bệnh nhân nằm nghiêng sang trái và đầu hơi thấp để dàn các quai ruột non

sang trái dễ bộc lộ ruột thừa.

- Đường mổ: tuỳ theo tiến triển của viêm ruột thừa mà có vị trí khác nhau:

+ Đường Mac Burney với viêm ruột thừa điển hình.

+ Đường dọc bờ ngoài cơ thẳng to trong trường hợp viêm phúc mạc khu trú.

+ Đường giữa dưới rốn trong trường hợp áp xe ruột thừa / viêm phúc mạc chưa

rõ nguyên nhân.

- Thăm dò ổ bụng: đánh giá tổn thương ruột thừa so với tổn thương, dịch trong

ổ bụng và thời gian diễn biến kiểm tra các tạng và tránh tổn thương.

- Đối với phụ nữ: kiểm tra một cách hệ thống phần phụ 2 bên kịp thời xử trí

đồng thời các nguyên nhân khác.

- Cắt ruột thừa xuôi dòng, ngược dòng (trường hợp ruột thừa sâu trong manh

tràng): bộc lộ manh tràng, thắt và cắt ruột thừa, thắt cắt gốc ruột thừa trước.

- Khâu vùi mỏm ruột thừa nếu tổ chức manh tràng xung quanh ruột thừa mủn

và phù nề. Để nguyên nếu tổ chức manh tràng xung quanh ruột thừa mủn và phù

nề.

- Kiểm tra có hệ thống ~ 80 cm hồi tràng từ góc hồi manh tràng để tìm túi thừa

Meckel. Trường hợp ruột thừa không rõ viêm / viêm ở giai đoạn đầu thì cắt túi

thừa Meckel.

- Trường hợp viêm phúc mạc: chỉ cắt ruột thừa khi nó là nguyên nhân gây

viêm.

- Dẫn lưu hay không tuỳ thể.

- Đóng bụng.

2. Cụ thể:

1) Viêm ruột thừa cấp thể điển hình.

- Mổ càng sớm càng tốt (trước 6h).

of 131

- Vô cảm: mê nội khí quản, tê tuỷ sống, tê tại chỗ.

- Cắt ruột thừa vùi không dẫn lưu.

- Đóng bụng theo các lớp giải phẫu. Tránh để khoảng trống giữa các lớp nếu

không sẽ gây nên viêm nhiễm thành bụng.

- Kháng sinh dự phòng trong mổ

- Cắt chỉ: sau 5 – 7 ngày, cắt chỉ sớm khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ:

sốt, đau, tấy đỏ.

- Theo dõi sau mổ:

+ Chảy máu trong ổ bụng: do tuột chỉ thắt mạc treo ruột thừa: mổ lại.

+ Nhiễm khuẩn vết mổ

+ Toác vết mổ + lòi tạng.

+ Tắc ruột sớm sau mỏ.

2) Viêm ruột thừa tiểu khung / giữa bụng:

- Đường mổ giữa dưới rốn.

- Cắt ruột thừa.

- Lau sạch, đóng bụng, không cần dẫn lưu Douglas (rửa kĩ ổ bụng bằng huyết

thanh, betadine)

3) Viêm ruột thừa dưới gan:

- Đường rạch ngoài cơ thẳng to bên trái.

- Cắt ruột thừa, đóng bụng 1 lớp, da khâu thưa.

4) áp xe ruột thừa:

- áp xe ruột thừa đã thành hoá, khối mủ biệt lập hoàn toàn với ổ phúc mạc và

dính vào thành bụng trước:

+ Chọn điểm đau chói nhất, thường khoảng 1cm phía trong gai chậu trước trên

bên phải.

+ Dùng 1 kim chọc dò, nếu có mủ sẽ rạch rộng theo chân kim, tách qua các lớp

vào dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc.

+ Cắt ruột thừa sau 6 tháng.

- áp xe ruột thừa trong ổ bụng:

of 131

+ Là loại áp xe tiến triển tự nhiên sẽ vỡ vào ổ bụng, gây viêm phúc mạc:chỉ

định mổ là bắt buộc.

+ Đường mổ: đường cạnh bên bên phải.

+ Cắt bỏ ruột thừa + mạc nối lớn bọc quanh ổ mủ.

5) Viêm phúc mạc ruột thừa:

- Gây mê nội khí quản.

- Kháng sinh trong mổ.

- Đường mổ: đường tráng giữa dưới rốn hoặc đường cạnh giữa bên phải.

- Cắt ruột thừa vùi, không vùi (khi mở bụng ra nếu viêm phúc mạc không do

viêm ruột thừa thì không cắt ruột thừa).

- Lau rửa ổ bụng, thấm sạch, xếp lại quai ruột.

- Dẫn lưu để 3 ngày.

- Đóng bụng 1 lớp da hở.

- Cắt chỉ dưới nút buộc ngày thứ 15.

- Khâu da thì 2 sau 1 tháng (khi tổ chức hạt mọc đẹp)

6) Đám quánh ruột thừa:

- Là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không mổ ngay.

- Kháng sinh, giảm đau, theo dõi.

- Xử trí ruột thừa: nếu tổn thương thành áp xe ruột thừa thì xử trí như áp xe.

Nếu đám quánh ruột thừa giảm dần rồi hết: mổ cắt ruột thừa sau 3 – 4 tháng.

3. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong viêm ruột thừa:

1) Chỉ dùng kháng sinh khi đã chẩn đoán xác định là viêm ruột thừa và để điều

trị cho bệnh nhân trong và sau mổ.

2) Dùng kháng sinh ngay khi khởi mê : có theo dõi làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn

rõ rệt nhất là nhiễm khuẩn vết mổ.

3) Thuốc: Flagyl hoặc dùng Flagyl phối hợp với kháng sinh phổ rộng (cepha3)

4. Biến chứng sau mổ viêm ruột thừa:

1) Chảy máu: do tuột chỉ thắt mạch mạc treo ruột thừa. Gây:

- Hội chứng chảy máu trong: mổ lại cầm máu.

of 131

- Máu tụ sau mổ ruột thừa, nhất là ruột thừa sau manh tràng dẫn lưu qua vết

mổ / qua đường rạch thấp phía bên.

2) Viêm phúc mạc sau mổ: bục mỏm ruột thừa, vỡ ổ áp xe trong ổ bụng sau

mổ, viêm thân ruột thừa cắt không hết :hội chứng viêm phúc mạc.

3) Dò manh tràng:

- Trường hợp có hoại tử gốc ruột thừa: Kháng sinh + săn sóc tại chỗ.

- áp xe túi cùng Douglas:

4) Nhiễm khuẩn toàn thân + kích thích trực tràng (mót rặn, ỉa nhày mũi). Thăm

trực tràng thấy túi cùng Douglas đau chói. Điều trị: dẫn lưu qua đường trực

tràng khi ổ áp xe đã khu trú.

5) Tắc ruột sau mổ:

- Sớm: do áp xe tồn dư/dị vật bỏ quên.

+ Hội chứng tắc ruột + hội chứng nung mủ sâu.

+ Xquang + Siêu âm.

- Muộn: do dây chằng: nghẹt, xoắn ruột: chẩn đoán sớm và mổ sớm.

of 131

Viêm phúc mạc ruột thừa.

I. Đại cương:



chứng gì đực biệt.


đa dạng thay đổi theo lứa tuổi, tuỳ theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm với

nhiều loại bệnh khác hoặc bỏ sót mà không xử trí kịp thời có thể gây ra những

biến chứng nguy hiểm.






dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều lần, tất cả các

phương pháp cận lâm sàng chỉ có tính chất tham khảo.


bụng. Không có cách nào dự phòng và dự đoán tiến triển của viêm ruột thừa.

Cách tốt nhất để hạ thấp biến chứng và tránh tử vong là chẩn đoán sớm và mổ

cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử.

10. Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm

(trước 6h) và mổ sớm. Chẩn đoán dựa chủ yếu và lâm sàng nhưng hình thái lâm

sàng đa dạng nên chẩn đoán không dễ.

11.Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do viêm ruột thừa cấp

vỡ mủ gây ra. Đây là một biến chứng nặng của viêm ruột thừa cấp có thể dẫn

đến thoát vị hoặc để lại hậu quả nặng nề sau này. Viêm ruột thừa là cấp cứu

ngoại khoa thường gặp nhất trong cấp cứu bụng (60 – 65%) với các biểu hiện

lâm sàng đa dạng.

of 131

Có 2 loại viêm phúc mạc ruột thừa là viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể và viêm

phúc mạc ruột thừa khu trú.

12.Đặc điểm của phúc mạc:

- Phúc mạc gồm 2 lá: lá thành và lá tạng bao bọc các khoang màng bụng (?).

- Tiết diện gần bằng tiết diện cơ thể.

- Dưới phúc mạc có nhiều mạch máu và thần kinh do vậy khi phúc mạc viêm

sẽ gây phản ứng nhanh và rầm rộ gây ra các hiện tượng phu nề và xung huyết.

13.Giải phẫu bệnh:

1) Ruột thừa: Căng to, tấy đỏ, mất bóng, có giả mạc bao quanh, lỗ thủng

thường thấy ở đầu ruột thừa (tắc mạch nuôi của ruột thừa do viêm).

2) Các tạng lân cận:

- Mạc nối lớn: phù nề, mất bóng. Đến bọc lấy ruột thừa, sun lại thành cục.

Tách ra ở giữa có mủ thối màu trắng.

- Ruột non và manh tràng: Viêm đỏ, dày, mất bóng, có giả mạc bám.

- Mạc treo ruột: phù nề, hạch to mềm.

- Phúc mạc lá thành: phù nề, căng bóng như bơm novocaine.

3) Mủ:

- Trắng đục và có mùi thối (vi khuẩn kị khí).

- Lan ra khắp ổ bụng nhưng tập trung nhiều nhất ở hố chậu phải.

- Mủ nằm ở rãnh thành đại tràng, Douglas, giữa các quai ruột.

4) Vi khuẩn:E.Coli, Tụ cầu, Vi khuẩn yếm khí, Proteus.

VIII. Các hình thái lâm sàng của viêm ruột thừa.

1. Thể tối cấp:

- diễn biến nhanh

- Hay gặp ở trẻ em (thể nhiễm độc).

- Nếu không mổ kịp thời: vàng da, vô niệu, nôn máu đen: tử vong.

- Nếu ở người già và phụ nữ có thai (?):

2. Viêm phúc mạc ruột thừa 2 thì (thì 2):

of 131

- Khởi đầu có các triệu chứng của viêm ruột thừa :đau âm ỉ hố chậu phải, sốt

nhẹ, nôn.

- Bệnh diễn biến sau 24 – 48h thấy đỡ: giảm, hết sốt, đau, sau đó đột ngột đau

dữ dội hố chậu phải. Toàn thân suy sụp nhanh với các dấu hiệu viêm phúc mạc

toàn thể rõ.

3. Viêm phúc mạc thì 3:

- Khởi đầu đau hố chậu phải với các triệu chứng của viêm ruột thừa.

- Sau đó hình thành đám quánh ruột thừa :…

- đám quánh ruột thừa tiến triển thành áp xe ruột thừa.

- Khi ổ áp xe vỡ vào ổ phúc mạc do không được điều trị: bệnh nhân đột ngột

đau bụng tăng lên vùng hố chậu phải, tiếp theo xuất hiện các triệu chứng của

viêm phúc mạc toàn thể. Đâu là thể viêm phúc mạc nặng do bệnh tiến triển lâu

trên cơ thể suy kiệt vì nhiễm khuẩn.

4. Ngoài ra có thể coi áp xe ruột thừa là hình thái viêm phúc mạc ruột thừa khu

trú.

IX. Chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa (thể viêm phúc mạc toàn thể)

1. chẩn đoán xác định: Dựa chủ yếu vào lâm sàng:

1) Cơ năng:

- Đau bụng: Đau khắp bụng, đau tăng khi sờ, thăm khám bụng. Trước đó vài

ngày bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải dịu đi rồi đau lại đột ngột hố

chậu phải rồi lan ra khắp bụng, đó là khi ruột thừa vỡ.

- Nôn, buồn nôn.

- Bí trung đại tiện.

2) Toàn thân:

- Tình trạng nhiễm khuẩn rõ: sốt cao 39 –40, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

- Nếu để muộn có thể có các dấu hiệu của nhiễm độc: Lơ mơ, suy sụp, hốc

hác, mất nước, thiểu niệu, vô niệu, ure huyết tăng, thở nhanh nông.

3) Thực thể:

of 131

- Bụng chướng đều, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, khám kĩ thấy rõ nhất vùng hố

chậu phải.

- Phản ứng thành bụng rõ, hố chậu phải co cứng.

- Trường hợp để muộn: thành bụng nề (dấu hiệu lõm ngón tay).

- Thăm trực tràng: Túi cùng Douglas căng, đau.

*Trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa ở người già thường biểu hiện bởi bệnh

cảnh tắc ruột, xảy ra 3 – 5 ngày sau khi bắt đầu đau. Lâm sàng có dấu hiệu cảm

ứng phúc mạc + tắc ruột cơ giới do giả mạc dính vào các quai ruột gây ra.

4) cận lâm sàng:

- xét nghiệm: bạch cầu > 10000/ml (chủ yếu đa nhân trung tính), ure, creatinin

máu tăng. Điện giải giảm (Na, K, Cl …) do mất nước (nôn, sốt).

- Xquang: dấu hiệu liệt ruột cơ năng: Các quai ruột giãn hơi, thành dầy, không

có liềm hơi.

- Siêu âm: có dịch trong ổ bụng , trong khoang Morrison, túi cùng Douglas.

*Tóm lại đứng trước một bệnh nhân:

- Có bệnh cảnh lâm sàng của viêm phúc mạc.

- Các dấu hiệu thực thể nổi trội ở hố chậu phải.

- tiền sử có đau hố chậu phải.

- Xquang không có liềm hơi.

Đó là bệnh cảnh tương đối rõ của viêm phúc mạc ruột thừa có thể chỉ định mổ.

2. Chẩn đoán áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú):…

3. Chẩn đoán phân biệt:

1) Viêm phúc mạc do thủng dạ dày để muộn:

- Khởi đầu đau ở trên rốn, đột ngột, dữ dội như dao đâm, đau liên tục cho tới

khi vào viện, lên bàn mổ.

- Mức độ co cứng thành bụng mạnh hơn, rõ hơn.

- Xquang có liềm hơi.

2) Viêm tuỵ cấp:

- Thường kèm theo tình trạng truỵ mạch.

of 131

- Amylase máu, niệu tăng.

- Siêu âm có thể thấy hình ảnh viêm tuỵ.

3) Viêm túi mật hoại tử / viêm phúc mạc mật:

- Dấu hiệu vàng da, vàng mắt.

- Đau, co cứng nhiều nhất ở hạ sườn phải.

- Siêu âm: thành túi mật viêm dày.

4) Thủng ruột do thương hàn:

- Lơ mơ, sốt kéo dài trước đó vài ngày.

- nhiễm khuẩn nhiễm độc.

- Phản ứng huyết thanh (+)

5) Viêm túi thừa Meckel: đi ngoài phân đen, triệu chứng của tắc ruột.

6) Viêm vòi tử cung vỡ:

- Đau nhiều nhất dưới rốn.

- Khí hư nhiều, hôi.

- Thăm âm đạo: túi cùng đau.

- Siêu âm: phần phụ có túi mủ.

7) Chửa ngoài tử cung vỡ:

- Chậm kinh, đau bụng đột ngột, dữ dội.

- Mạch nhanh, huyết áp hạ, nhợt nhạt.

- Thăm âm đạo: máu theo tay, Douglas rất đau.

X. Xử trí viêm phúc mạc ruột thừa (toàn thể):

1. Nguyên tắc:

1) Chỉ định mổ tuyệt đối.

2) Hồi sức tích cực trước mổ nhằm: chống shock nhiễm khuẩn nhiễm độc,

chống suy đa tạng (tuần hoàn, hô hấp, gan, thận).

2. Cụ thể;

1) Hồi sức trước mổ:

- Đặt ngay đường truyền: 1 ngoại vi, 1 trung tâm, lấy máu làm bilan.

- Sonde dạ dày hút liên tục.

of 131

- đặt hệ thống theo dõi mạch, huyết áp, điện tâm đồ.

- Kháng sinh :cephaIII + metronidazole.

2) Phẫu thuật:

- Gây mê nội khí quản + giãn cơ.

- Sử dụng kháng sinh toàn thân ngay từ lúc tiềm mê: Flagyl + Cephalexin.

- Đường mổ: Đường trắng giữa dưới rốn. Đôi khi có thể đi đường cạnh bên

phải.

- Cắt ruột thừa:

+ Xuôi dòng: cắt động mạch trước sau đó cắt ruột thừa.

+ Ngược dòng: cắt ruột thừa trước sau đó thắt và cắt mạch (trường hợp ruột

thừa ở sâu, ruột thừa sau manh tràng).

- Khâu vùi mỏm cắt. Đôi khi không khâu vùi nếu manh tràng mủn nát và hoại

tử.

- Lau rửa ổ bụng: sử dụng huyết thanh ấm + betadine. Tuyệt đối không dùng

bột kháng sinh đổ vào ổ bụng. Sau đó thấm sạch.

- Xếp lại các quai ruột trước khi đóng bụng. Đặt dẫn lưu thành bụng vị trí

thấp.

- Đóng bụng 1 lớp da hở, cắt chỉ dưới nút buộc sau 15 ngày, khâu da thì 2 sau

1 tháng (khi tổ chức hạt lên tốt).

- dẫn lưu để 3 ngày.

3) Theo dõi sau mổ:

- kháng sinh toàn thân (7 ngày).

- Bồi phụ, cân bằng nước điện giải.

- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

- Theo dõi các biến chứng: hô hấp, thận, tim mạch, nhiễm khuẩn.

V. Xử trí áp xe ruột thừa.

1. áp xe ruột thừa đã thành hoá, khối mủ biệt lập hoàn toàn với ổ phúc mạc và

dính vào thành bụng trước.

of 131


bên phải.




2. áp xe ruột thừa trong ổ bụng:





Biến chứng của viêm ruột thừa cấp để muộn.

I. Đại cương:





chứng gì đặc biệt.




biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là viêm ruột thừa cấp để muộn.






of 131




(trước 6h) và mổ sớm. Không có cách nào dự phòng và dự đoán tiến triển của

viêm ruột thừa. Cách tốt nhất để hạ thấp biến chứng và tránh tử vong là chẩn

đoán sớm và mổ cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử.

9. Viêm ruột thừa cấp không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến các biến chứng.

Ba biến chứng hay gặp nhất của viêm ruột thừa là viêm phúc mạc ruột thừa, áp

xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa. Trừ trường hợp đám quánh ruột thừa

không cần mổ ngay và điều trị và theo dõi nội khoa còn 2 biến chứng đầu cần

được chẩn đoán sớm và xử trí sớm.

10.Trong các trường hợp bệnh nhân đến khi đã có biến chứng của viêm ruột

thừa nếu hỏi kĩ bác sĩ sẽ khai thác được các triệu chứng mở đầu của viêm ruột

thừa cấp trước đó vài ngày: đau bụng vùng hố chậu phải, nôn, buồn nôn và ngây

ngấy sốt. Các triệu chứng có thể thuyên giảm chút ít hoặc hết hẳn nếu được điều

trị kháng sinh theo hướng 1 bệnh khác rồi đột ngột đau trở lại và cảm thấy nặng

hơn trước. Đó thường là những biểu hiện của 1 trong những biến chứng của

viêm ruột thừa.

XI. Vị trí giải phẫu của ruột thừa:

1. Bình thường:






2. Bất thường:

1) Về vị trí :

- Ruột thừa sau manh tràng


of 131





- Ruột thừa dưới gan


- Ruột thừa trong bao thoát vị




5) Về S T:

- Hai ruột thừa.

- Ruột thừa chung gốc.

- Ruột thừa tách gốc.

- 2 manh tràng.

XII. Nguyên nhân viêm ruột thừa:






ruột thừa.

XIII. Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa:

1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6 –12h đầu)

1) Ruột thừa:




- Vi thể: ngấm các tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có ap xe.

of 131



1) Ruột thừa:






Trong trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡm phản ứng các quai ruột, mạc nối lớn




1) Ruột thừa:

- có màu cỏ úa, đen hoại tử từng mảng trên thanh mạc (hậu quả của tắc mạch).

- đã có lỗ thủng được giả mạc, mạc nối đến dính vào.

6) ổ bụng có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn.

7) Trong trường hợp mủ được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh gồm ruột,


5. Trong trường hợp mủ chảy và khu trú trong hố chậu phải, tiểu khung được

gọi là viêm phúc mạc khu trú, nếu trường hợp ổ mủ chyar ra khắp ổ bụng được

gọi là viêm phúc mạc toàn thể.

XIV. Viêm phúc mạc ruột thừa.

1. Là tình trạng mủ vỡ vào ổ bụng gây nên bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhiễm độc

nặng: viêm phúc mạc toàn thể nếu chảy ra khắp bụng, nếu được khu trú lại vùng

tiểu khung, hố chậu phải: viêm phúc mạc khu trú.

2. Viêm phúc mạc ruột thừa có nhiều loại như:

- Viêm phúc mạc tức thì: Trường hợp viêm ruột thừa không được xử trí kịp

thời diễn biến sau 24 – 48h vỡ ra gây viêm phúc mạc.

of 131

- Viêm phúc mạc thì 2: viêm ruột thừa tiến triển sau 24 – 48h thấy đỡ: hết sốt,

hết đau sau đó đột ngột đau dữ dội vùng hố chậu phải, toàn thân suy sụp nhanh

với dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể rõ.

- Viêm phúc mạc thì 3:

+ Khi ổ áp xe ruột thừa không được xử trí: vỡ vào phúc mạc.

+ Đây là 1 thể viêm phúc mạc nặng do bệnh tiến triển lâu trên cơ thể nhiễm

khuẩn.

Nhìn chung cả 3 loại trên đều có những triệu chứng sau (nếu không kể trường

hợp viêm phúc mạc khu trú là áp xe ruột thừa):

3. Triệu chứng lâm sàng:

8) Cơ năng:

- Đau bụng: Đau khắp bụng, đau tăng khi sờ, thăm khám bụng. Trước đó vài

ngày bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải dịu đi rồi đau lại đột ngột, đó

là khi ruột thừa vỡ.



9) Toàn thân:

- Tình trạng nhiễm khuẩn rõ: sốt cao 39 –40, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

- Nếu để muộn có thể có các dấu hiệu của nhiễm độc: Lơ mơ, suy sụp, hốc

hác, mất nước, thiểu niệu, vô niệu, ure huyết tăng, thở nhanh nông.

10) Thực thể:

- Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, khám kĩ thấy rõ nhất vùng hố

chậu phải.

- Phản ứng thành bụng rõ, hố chậu phải co cứng.

- Trường hợp để muộn: thành bụng nề (dấu hiệu lõm ngón tay).

- Thăm trực tràng: Túi cùng Douglas căng, đau.

*Trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa ở người già thường biểu hiện bởi bệnh

cảnh tắc ruột, xảy ra 3 – 5 ngày sau khi bắt đầu đau. Lâm sàng có dấu hiệu cảm

ứng phúc mạc + tắc ruột cơ giới do giả mạc dính vào các quai ruột gây ra.

of 131

11) cận lâm sàng:

- xét nghiệm: bạch cầu > 10000/ml (chủ yếu đa nhân trung tính), ure, creatinin

máu tăng.

- Xquang: dấu hiệu liệt ruột cơ năng: Các quai ruột giãn hơi, thành dầy, không

có liềm hơi.

5. Xử trí:

1) Chỉ định mổ tuyệt đối, hồi sức trước mổ hoặc vừa mổ vừa hồi sức:

2) Gây mê nội khí quản + giãn cơ.

3) Sử dụng kháng sinh toàn thân ngay từ lúc tiềm mê: Flagyl + Cephalexin.

4) Đường mổ: Đường trắng giữa dưới rốn. Đôi khi có thể đi đường cạnh bên

phải.

12) Cắt ruột thừa:

- Xuôi dòng: cắt động mạch trước sau đó cắt ruột thừa.

- Ngược dòng: cắt ruột thừa trước sau đó thắt và cắt mạch (trường hợp ruột

thừa ở sâu, ruột thừa sau manh tràng).

13) Khâu vùi mỏm cắt. Đôi khi không khâu vùi nếu manh tràng mủn nát và

hoại tử.

14) Lau rửa ổ bụng: sử dụng huyết thanh ấm + betadine. Tuyệt đối không

dùng bột kháng sinh đổ vào ổ bụng. Sau đó thấm sạch.

15) Xếp lại các quai ruột trước khi đóng bụng. Đặt dẫn lưu thành bụng vị trí

thấp.

16) Đóng bụng 1 lớp da hở, cắt chỉ dưới nút buộc sau 15 ngày, khâu da thì 2

(khi tổ chức hạt lên tốt).

17) Dẫn lưu để 3 ngày.

XV. áp xe ruột thừa:

1. Là hình thái đặc biệt của viêm phúc mạc ruột thừa , đây là thể viêm phúc

mạc khu trú do ổ mủ của ruột thừa vỡ đã được mạc nối lớn và ruột đến bao bọc

lại thành 1 bọc mủ cách ly với ổ bụng còn lại.

2. Có 2 hình thái áp xe ruột thừa:

of 131

- Viêm ruột thừa vỡ mủ vào ổ bụng: áp xe ruột thừa.

- Viêm ruột thừa đám quánh ruột thừa áp xe ruột thừa.

3. Lâm sàng: Tiếp sau các triệu chứng do viêm ruột thừa (…), các triệu chứng

dịu bớt đi, sau 3 – 5 ngày bệnh nhân thấy đau tăng trở lại, sốt dao động.

1) Cơ năng:

- Đau bụng vùng hố chậu phải.


2) Toàn thân:

- ít thay đổi.

- Sốt nhẹ 38 hoặc không sốt.

3) Thực thể: Vùng hố chậu phải có khối căng, nắn đau chói, liền với gai chậu.

Có khi thấy da vùng này tấy đỏ lên do ổ mủ sắp vỡ ra ngoài. Có thể gặp ổ áp xe

trong ổ bụng khi khám thấy 1 khối đau chói, có thể di động, nằm cách với gai

chậu trước trên bên phải, lệch vào trong.


- Xét nghiệm: bạch cầu tăng (chủ yếu đa nhân trung tính

- Siêu âm: khối tăng âm ở hố chậu phải tương ứng với khối u sờ thấy.

- Chọc dò bằng kim (đối với áp xe ruột thừa đã thành hoá): hút ra có mủ màu

trắng hôi.


- áp xe quanh ung thư manh tràng: Siêu âm, nội soi, chụp khung đại tràng có

thuốc cản quang để phân biệt.

- Viêm cơ đái chậu: Tư thế nằm, siêu âm.

- Viêm cơ thành bụng, cơ chéo lớn.

6. Xử trí:

1) Đối với trường hợp áp xe ruột thừa đã thành hoá, khối mủ biệt lập với ổ phúc

mạc và đã dính vào thành bụng:

- Cách 1:

of 131

+ Chọn điểm đau chói nhất, thường khoảng 1 cm phía trong gai chậu trước trên

bên phải, dùng 1 kim chọc dò, nếu có mủ sẽ rạch rộng theo chân kim, tách qua

các lớp vào dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc.

+ Đặt 1 ống dẫn lưu cao su vào ổ mủ để dẫn lưu tới khi hết mủ.


+ Theo dõi và săn sóc sau mổ (?)

- Cách 2: Mổ dẫn lưu áp xe ngoài phúc mạc:

+ Gây mê/ tê tuỷ sống / tê tại chỗ.

+ Đường rạch song song với cung đùi phải và sát với mào chậu.

+ Khi tới phúc mạc, không mở phúc mạc mà vén phúc mạc vào trong, luồn

ngón tay ra sau tới khi mủ trắng thối ra. Cũng có thể dùng kim chọc dò trước,

sau đó rạch theo kim.

+ Hút sạch mủ, đặt ống dẫn lưu, để 3 – 5ngày thì rút.

+ Hẹn mổ cắt ruột thừa sau 2 –3 tháng, mổ phiên.

2) Đối với trường hợp áp xe ruột thừa trong ổ bụng.

- Chẩn đoán xác định nhờ siêu âm + lâm sàng.

- Gây mê / tê vùng.

- Đường mổ cạnh bên phải, voà ổ bụng dùng gạc lớn che xung quanh để tránh

mủ chảy vào ổ bụng khi thao tác. Mạc nối lớn bọc quanh ổ mủ phải được cắt bỏ

cùng với ruột thừa.

XVI. Đám quánh ruột thừa:

1. Đám quánh ruột thừa là trường hợp viêm ruột thừa cấp được mạc nối lớn và

ruột đến bám quanh tạo thành 1 mảng cứng, sờ thấy trên lâm sàng.

2. Lâm sàng: Thường thì bệnh nhân đến viện trong tình trạng 4 – 5 ngày sau

khi có cơn đau đầu tiên vùng hố chậu phải, có các biểu hiện sau:

1) Cơ năng: Đau hố chậu phải nhẹ, nôn và buồn nôn.

2) Toàn thân: dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ.

3) Thực thể: khám thấy vùng hố chậu phải có một mảng cứng, chắc, ranh giới

không rõ, ấn đau ít.

of 131

3. Cận lâm sàng: bạch cầu tăng (chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính). Siêu âm

không thấy khối loãng âm, có thể thấy hình bia hoặc hình đường ray xe lửa

(ruột thừa viêm mới thấy).


U manh tràng: chụp, soi đại tràng.

5. Xử trí:

1) Đây là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không mổ ngay.

2) Kháng sinh, giảm đau, theo dõi.

3) Nếu các triệu chứng hết dần : mổ cắt ruột thừa sau 2 – 3 tháng (mổ phiên).

4) Nếu tiến triển thành áp xe ruột thừa: xử trí như áp xe ruột thừa.

of 131

Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa

XVII. Đại cương:





chứng gì đực biệt.




biến chứng nguy hiểm.









bụng. Không có cách nào dự phòng và dự đoán tiến triển của viêm ruột thừa.

Cách tốt nhất để hạ thấp biến chứng và tránh tử vong là chẩn đoán sớm và mổ

cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử.


(trước 6h) và mổ sớm. Chẩn đoán dựa chủ yếu và lâm sàng nhưng hình thái lâm

sàng đa dạng nên chẩn đoán không dễ.

XVIII. Vị trí giải phẫu của ruột thừa:

1. Bình thường:



of 131




2. Bất thường:

1) Về vị trí :

- Ruột thừa sau manh tràng.






- Ruột thừa dưới gan.


- Ruột thừa trong bao thoát vị.




7) Về số lượng : Hai ruột thừa.

- Ruột thừa chung gốc.

- Ruột thừa tách gốc.

- 2 manh tràng.

XIX. Nguyên nhân viêm ruột thừa:






ruột thừa.

XX. Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa:

of 131

1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6 –12h đầu).

1) Ruột thừa:




- Vi thể: ngấm các tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có ap xe.



1) Ruột thừa:






Trong trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡm phản ứng các quai ruột, mạc nối lớn




1) Ruột thừa:

- Có màu cỏ úa, đen hoại tử từng mảng trên thanh mạc (hậu quả của tắc

mạch).

- Đã có lỗ thủng được giả mạc, mạc nối đến dính vào.

8) ổ bụng có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn.

9) Trong trường hợp mủ được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh gồm ruột,


10) Trong trường hợp mủ chảy và khu trú trong hố chậu phải, tiểu khung

được gọi là viêm phúc mạc khu trú, nếu trường hợp ổ mủ chảy ra khắp ổ bụng

được gọi là viêm phúc mạc toàn thể

XXI. Lâm sàng:

of 131

1. Cơ năng:

1) Đau bụng:

- Là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân viêm ruột thừa trừ trường hợp bệnh

nhân bị liệt tuỷ cắt ngang hoặc ở người có rối loạn tâm thần không đánh giá

được.

- Tự nhiên, xuất hiện dột ngột.

- vị trí: hố chạu pahir, có lúc đau ở những vị trí khác (quanh rốn, thượng vị …)

sau đó khu trú lại ở hố chậu phải.

- Tính chất: Thường đau âm ỉ, bệnh nhân có cảm giác nặng ở hố chậu phải,

đau tăng dần, không thành cơn, đau tang khi ho, vận động. Cũng có trường hợp

đau dữ dội ở hố chậu phải khi bệnh nhân vào viện, đó là khi ruột thừa căng sắp

vỡ hoặc viêm ruột thừa do có dị vật lọt vào trong ruột thừa.

5) Nôn, buồn nôn: ở trẻ em thường hay nôn.

6) Bí trung đại tiện.

7) Các dấu hiệu rối loạn tiêu hoá khác: chán ăn, táo bón, ỉa chảy.

2. Toàn thân:

- Thể trạng nhìn chung tốt. tuy nhiên có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn

nhẹ: hơi thở hôi, lưỡi bẩn, môi khô.

- Sốt nhẹ 37,5 – 38, có thể sốt cao ở trẻ em (thường gặp thể viêm ruột thừa

hoại tử). Mạch, huyết áp bình thường. Trường hợp sốt cao hơn cần phải nghĩ tới

và tìm các nguyên nhân khác.

3. Thực thể:

1) Giai đoạn chưa có viêm phúc mạc, bụng mềm nhưng vùng hố chậu phải đau

có phản ứng thăm khám:

- ấn đau ở các điểm:

IV. + Điểm Mac Burney là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên bên phải

với rốn. + Điểm Clado là điểm nằm trên đường cắt giữa đường nối hai gai chậu

trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải.

of 131

+ Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 bên ngoài phải với 2/3 bên trái của của đường nối

2 gai chậu trước trên.

+ Điểm đau trên mào chậu phải: viêm ruột thừa sau manh tràng.

- dấu hiệu phản ứng thành bụng ở thành bụng hố chậu phải.

- dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là viêm ruột thừa

giai đoạn muộn: khi có ý định ấn sau bàn tay trên thành bụng thì bệnh nhân kêu

đau bàn tay cảm nhận sức căng của thành bụng, ấn sâu nữa có co cứng thực sự.

2) Các dấu hiệu phản ánh tình trạng phản ứng tại chỗ của màng bụng khi viêm

ruột thừa cấp:

- đau ở hố chậu phải xuất hiện khi khi người thày thuốc rút nhanh tay tay lên

(dấu hiệu Blumberg)

- đau ở hố chậu phải khi ấn 2 tay liên tiếp vào hố chậu trái để dồn hơi sang đại

tràng phải (dấu hiệu Rowsing).

- Tăng cảm giác da ở vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chạm vào

vùng này (gặp ở 1 số bệnh nhân).

3) Thăm trực tràng / thăm âm đạo ở 1 số phụ nữ: bệnh nhân đau ơ thành phải

trực tràng (hay ở thành phải túi cùng Douglas).

XXII. cận lâm sàng:

1. xét nghiệm máu:

1) bạch cầu > 9000/ml, bạch cầu đa nhân > 75%.

2) bạch cầu không tăng song song với mức độ tổn thương.

3) ở người già số lượng bạch cầu có thể bình thường.

2. Xquang:

1) Xquang bụng không chuẩn bị:

- Để chẩn đoán phân biệt:

- Không có gì đặc hiệu cho viêm ruột thừa.

- Mục đích:

+ tìm các dấu hiệu (-):Liềm hơi

V. + Có thể thấy sỏi phân vùng hố chậu phải.

of 131

+ Phân biệt với cơn đau sỏi niệu quản.

Để chẩn đoán xác định: một số trường hợp ở trẻ em (nhũ nhi) dấu hiệu viêm

ruột thừa có thể phát hiện qua phim chụp bụng không chuẩn bị với nhiều hình

ảnh mức nước hơi của các quai ruột non tập trung ở hố chậu phải.

- Chụp khung đại tràng có baryt: Thuốc không ngấm vào lòng ruột thừa viêm.

3. Siêu âm:

1) Chưa có tính chất chẩn đoán rõ ràng: hình ảnh ruột thừa to, có dịch xung

quanh. Cắt ngang ruột thừa: những vòng tròn đồng tâm.

2) Dùng chẩn đoán phân biệt hoặc phát hiện áp xe ruột thừa/đám quánh ruột

thừa.

4. Nội soi chẩn đoán:

Trường hợp khó, nghi ngờ, để loại trừ viêm ruột thừa nhất là ở những phụ nữ

đang ở độ tuổi sinh đẻ. Hiện nay đã tiến hành nhiều ca cắt ruột thừa nội soi.

XXIII. Các thể lâm sàng của viêm ruột thừa:

Các triệu chứng và dấu hiệu trên đây có thể thay đổi theo các hình thái lâm sàng

khác nhau của viêm ruột thừa.

1. Các thể lâm sàng theo lứa tuổi:

- Viêm ruột thừa ở trẻ nhũ nhi:

1) Hiếm gặp nhưng nếu gặp thì khó chẩn đoán do trẻ chưa biết nói, khi phát

hiện dễ dẫn đến viêm phúc mạc.

2) Khi trẻ có quấy khóc + sốt: nên nghĩ tới viêm ruột thừa.

3) Chụp Xquang bụng không chuẩn bị: nhiều mức nước hơi tập trung ở hố chậu

phải.

4) Tiến triển của viêm ruột thừa không bao giờ phát triển thành áp xe ruột thừa

vì mạc nối lớn chưa phát triển.

- Viêm ruột thừa trẻ 2 – 5 tuổi:

1) Khai thác bệnh sử khó khăn, các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ cần

được thăm khám kĩ.

2) sốt, quấy khóc, trằn trọc.

of 131

3) nôn, ỉa chảy.

4) Bụng chướng.

5) Co chân bên phải gấp vào bụng.

6) Thăm trực tràng một cách nhẹ nhàng.

Tóm lại ở nhóm < 5 tuổi khi bị viêm ruột thừa thường có những biểu hiện sau:

7) sốt cao, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, nôn nhiều.

8) Khóc nhiều, khó khám.

9) dấu hiệu tại chỗ không rõ ràng,

10) diễn biến nhanhm tỉ lệ vỡ từ 50 – 100% tuỳ độ tuổi.

- Viêm ruột thừa ở người già:

1) chẩn đoán khó khăn, dấu hiệu nhiễm khuẩn không rõ.

2) sốt không cao, không sốt.

3) Đau bụng ít, có khi chỉ hơi nằng nặng hoặc tưng tức, chậm khu trú vào hố

chậu phải, thành bụng co cứng không rõ.

4) Chán ăn, buồn nôn.

5) Bệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột, bán tắc ruột. Khám hố chậu phải thấy

khối u giống như u mang tràng, ấn đau.

6) Tiến triển chậm.

7) cận lâm sàng: bạch cầu tăng ít hoặc không tăng.

2. các thể theo vị trí:

- Viêm ruột thừa sau manh tràng:

1) Hố chậu phải chướng nhẹ, phản ứng không rõ rệt.

2) đau lệch và lan ra phía sau, đôi khi đau ở hố thắt lưng phải, ấn đau nhói.

3) Có các dấu hiệu mượn của viêm cơ đái chậu: chân phải co lại do kích thích

cơ đái chậu, bệnh nhân không thể duỗi chân ra được vì đau. Siêu âm không thấy

ổ mủ cơ đái chậu.

4) Thường dễ bỏ sót và dễ dẫn đến ap xe ruột thừa.

- Viêm ruột thừa dưới gan:

1) Do ruột thừa chưa quay hết, manh tràng nằm ngay dưới gan.

of 131

2) Bệnh cảnh giống bệnh cảnh của viêm túi mật cấp: đau hạ sườn phải, sốt, ấn

co cứng vùng túi mật (nhất là ở người cao tuổi).

3) chẩn đoán phân biệt: siêu âm: túi mật, đường mật chính bình thường.

- Viêm ruột thừa trong tiểu khung:

1) sốt.

2) Đau ở vùng dưới rốn, có dấu hiệu giả tắc ruột hoặc điểm đau xuống dưới

thấp hố chậu phải.

3) Có các dấu hiệu về tiết niệu: đau rát, đái buốt (dễ nhầm là viêm bàng quang).

4) chẩn đoán phân biệt: siêu âm, thăm trực tràng.

- Viêm ruột thừa nằm giữa ổ bụng:

1) Sốt.

2) Điểm đau nằm giữa bụng, quanh rốn.

3) dấu hiệu thần kinh.

4) Thường dễ vỡ gây viêm phúc mạc hoặc dính gây tắc ruột.

- Viêm ruột thừa ở bên trái (đảo ngược phủ tạng):

1) Giống như viêm ruột thừa điển hình nhưng là các triệu chứng nằm ở hố chậu

trái.

2) Khám tim gan để phát hiện có đảo phủ tạng hay không.

- Viêm ruột thừa trong bao thoát vị:

1) Túi thoát vị đau giống như thoát vị bẹn nghẹt.

2) Sốt, bạch cầu cao.

3. Các thể viêm ruột thừa.

- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai:

1) Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 6 tháng đầu của thai kì triệu chứng

không có sự khác biệt so với phụ nữ bình thường.

2) Trong 3 tháng cuối do tử cung to đẩy manh tràng lên cao và xoay ra ngoài

nên điểm đau dâng cao và lệch ra phía ngoài (thắt lưng), co cứng thành bụng

không rõ.

3) Khám:

of 131

+ để bệnh nhân nằm nghiêng trái để tử cung đổ sang trái, ruột thừa về vị trí cũ.

+ bệnh nhân nằm ngửa, đẩy vào tử cung từ bên trái: đau hố chậu phải.

4) chú ý :

+ viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai tiến triển nhanh chóng đến hoại thư. Vì vậy

cần chẩn đoán sớm và chỉ định mổ sớm trước khi hoại thư là điều cần thiết để

bảo đảm cho tính mạng của mẹ và thai nhi.

+ Mổ viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu của thai dễ xảy thai.

- Viêm ruột thừa do giun chui vào:

Đau dữ dội từng cơn vùng hố chậu phải. Khám bụng vẫn mềm, không sốt, bạch

cầu.

- Viêm ruột thừa do lao:

1) bệnh nhân diễn biến chậm, đau và phản ứng hố chậu phải, không rõ rệt.

2) Mổ thấy sưng to rải rác có những hạt trắng nề, nhiều hạch mạc treo và bụng

có dịch vàng chanh.

3) Cần điều trị lao tích cực.

4) Có nguy cơ dò và bục mỏm ruột thừa.

- Viêm ruột thừa do thương hàn: hiếm.

XXIV. Chẩn đoán viêm ruột thừa:

1. chẩn đoán xác định:

1) Dựa chủ yếu vào lâm sàng + xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch

cầu đa nhân tăng.

2) Đau bụng vùng hố chậu phải.

3) Tình trạng nhiễm khuẩn.

4) Khám phản ứng hố chậu phải.

5) xét nghiệm: bạch cầu tăng cao.

6) Nghi ngờ: siêu âm…

2. chẩn đoán phân biệt:

- Phân biệt với các nguyên nhân khác trong ổ bụng:

1) Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng:

of 131

+ do dịch tiêu hoá chảy theo rãnh đại tràng phải xuống hố chậu phải gây đau.

+ Trường hợp này do thủng dạ dày không phát hiện sớm, để muộn khi đã có

nhiễm khuẩn toàn thân.

+ Khởi đầu thấy cơn đau đột ngọt, dữ dội vùng trên roonsm bụng cứng như gỗ,

sau có thể đau do co céng nửa bụng bên phải.

+ Vẫn thấy co cứng vùng trên rốn,

+ Vùng đục trước gan mất.

+ Thăm trực tràng: túi vùng bên phải phồng đau.

+ Xquang bụng không chuẩn bị: liềm hơi.

2) Viêm túi mật cấp:

+ Dễ nhầm với viêm ruột thừa dưới gan.

+ Đau vùng hạ sườn phải kèm theo rét run

+ hạ sườn phải ấn đau, cảm ứng phúc mạc, có thể sờ thấy túi mật căng to.

+ Siêu âm: hình ảnh túi mật viêm, thành dày.

3) ở trẻ em:

+ Viêm túi thừa Meckel khó chẩn đoán nên 1 nguyên tắc khi mổ ruột thừa phải

kiểm tra hồi tràng tìm túi thừa.

+ Lồng ruột cấp.

+ Viêm hạch mạc treo.

+ Viêm ruột.

4) ở phụ nữ:

+ Chửa ngoài tử cung vỡ / doạ vỡ:

Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau bụng dưới đột ngột, dữ dội.

Vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, ra máu âm đạo, hội chứng thiếu máu (+)

Thăm âm đạo: túi cùng Douglas rất đau.

chẩn đoán phân biệt: siêu âm, HCG(+).

+ U nang buồng trứng xoắn:

Cơn đau quặn dữ dội.

Sờ thấy 1 khối u vùng dưới rốn kích thước tăng dần.

of 131

Thăm trực tràng và thăm âm đạo.

Siêu âm.

+ Viêm mủ vòi tử cung vỡ:

Sốt rất cao 39 – 40, rét run, 2 gò má đỏ.

Siêu âm.

+ Viêm phần phụ:

Đau 2 bên hố chậu.

Ra khí hư.

Sốt cao dao động.

Siêu âm: Douglas có dịch, 2 phần phụ rất to.

5) ở người già:

+ tắc ruột.

+ U manh tràng.

- Với các bệnh lí đường tiết niệu:

1) Cơn đau quặn thận, viêm đường tiết niệu:

+ dễ nhầm với viêm ruột thừa sau manh tràng.

+ Đau thắt lưng phải, có thể sau vận động.

+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục có máu.

+ Siêu âm, UIV, xét nghiệm nước tiểu.

2) Sỏi niệu quản phải:

+ Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, đái máu.

+ Đau từng cơn dọc theo đường đi của niệu quản.

+ Siêu âm, Xquang, UIV hệ tiết niệu.

- Viêm cơ đái chậu:

1) Đau vùng hố chậu phải.

2) dấu hiệu kích thích cơ đái chậu: chân phải co gấp vào bụng, bệnh nhân

không thể duỗi chân ra vì đau.

3) Siêu âm: ổ mủ cơ đái chậu.

- Với các bệnh nội khoa:

of 131

1) Viêm phổi, nhất là ở trẻ em.

2) Ngộ độc thức ăn.

3) Viêm gan B.

4) Sốt virú gây đau hố chậu phải ở trẻ em.

5) Viêm tai mũi họng.

XXV. Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp để muộn:

Viêm ruột thừa để muộn dẫn đến các biến chứng:

1. Viêm phúc mạc

- Các hình thái diễn biến:

1) Viêm phúc mạc tức thì: thường sau 24h.

2) Viêm phúc mạc thì 2: vỡ ổ áp xe vào ổ bụng.

3) Viêm phúc mạc thì 3: đám quánh ổ áp xe vỡ ổ áp xe.

- triệu chứng: bệnh cảnh lâm sàng là một viêm phúc mạc điển hình:

1) Đau khắp bụng.

2) Bụng chướng, co cứng thành bụng, ấn đau khắp bụng (cảm ứng phúc mạc

toàn bộ).

3) Toàn thân: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

4) Ure huyết, bạch cầu tăng cao > 10000/ml, đái ít.

- Chụp bụng không chuẩn bị: chướng hơi (liệt ruột cơ năng), không có liềm

hơi. ( viêm phúc mạc thì 2, thì 3 thờng là thể viêm phúc mạc nặng do bệnh tiến

triển lâu trên cơ thể suy kiệt vì nhiễm khuẩn).

2. áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú):

- Do ổ mủ của viêm ruột thừa được bao bọc bởi các tổ chức xung quanh như

mạc nối, các quai ruột dính lại.

- Các tính chất của viêm ruột thừa giảm bớt đi, sau 3 – 5 ngày bệnh nhân thấy

đau tăng lên, sốt dao động, bạch cầu tăng (do nhiễm khuẩn).

- Hố chậu phải có khối căng, liền với gai chậu, ranh giới rõ, ấn đau chói.

+ Có khi da vùng này tấy lên do khối mủ sắp vỡ ra ngoài.

of 131

+ Có thể gặp ổ áp xe trong ổ bụng. Khi khám thấy 1 khối đau chói, có thể di

động, nằm cách với gai chậu, lệch vào phía trong.

3. đám quánh ruột thừa:

- Là trường hợp ruột thừa ở giai đoạn viêm được các tổ chức xunh quanh bao

bọc lại.

- thường xuất hiện từ ngày thứ 3 trở đi, có khi muộn hơn.

- Tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ, sốt nhẹ 37,5 – 38,5.

- Sờ thấy mảng cứng ở hố chậu phải, ranh giới không rõ, không đau, đau ít.

*Đây là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không nên mổ ngay mà nên cho

kháng sinh và theo dõi. Quá trình viêm có thể tự thoái trào, khu trú lại thành ổ

áp xe ruột thừa.

4. Viêm ruột thừa mạn tính:

- Chưa được công nhận rộng rãi.

- triệu chứng không rõ ràng, sau vài 3 ngày tự khỏi và tái phát sau 1 thời gian.

XXVI. Điều trị:

Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp, chỉ định mổ tuyệt đối.

1. Nguyên tắc:

1) Với trường hợp chưa rõ viêm ruột thừa: Khi một bệnh nhân nghi viêm ruột

thừa cấp mà chưa chắc chắn thì nên lưu 24 – 48h:

+ Thăm khám bụng sau 1h, tỉ mỉ.

+ Lấy máu, đo nhiệt độ, thử bạch cầu 3h/lần.

+ Không sử dụng thuốc giảm đau có Morphin, không sử dụng kháng sinh.

+ Theo dõi và so sánh sau mỗi lần khám.

Đối với trường hợp đã rõ viêm ruột thừa: mổ (trừ đám quánh ruột thừa).

2) Chuẩn bị bệnh nhân:

- bệnh nhân nằm ngửa.

- Vô cảm: gây tê vùng (chưa có biến chứng), gây mê toàn thân (có biến

chứng)

of 131

- bệnh nhân nằm nghiêng sang trái và đầu hơi thấp để dàn các quai ruột non

sang trái dễ bộc lộ ruột thừa.

3) Đường mổ: tuỳ theo tiến triển của viêm ruột thừa mà có vị trí khác nhau:

- Đường Mac Burney với viêm ruột thừa sớm chưa.

- Đường dọc bờ ngoài cơ thẳng to trong trường hợp viêm phúc mạc khu trú.

- Đường giữa dưới rốn trong trường hợp áp xe ruột thừa / viêm phúc mạc chưa

rõ nguyên nhân.

4) Thăm dò ổ bụng: đánh giá tổn thương ruột thừa so với tổn thương, dịch trong

ổ bụng và thời gian diễn biến kiểm tra các tạng và tránh tổn thương.

Đối với phụ nữ: kiểm tra một cách hệ thống phần phụ 2 bên kịp thời xử trí đồng

thời các nguyên nhân khác.

5) Cắt ruột thừa xuôi dòng, ngược dòng (trường hợp ruột thừa sâu trong manh

tràng): bộc lộ manh tràng, thắt và cắt ruột thừa, thắt cắt gốc ruột thừa trước.

6) Khâu vùi mỏm ruột thừa nếu tổ chức manh tràng xung quanh ruột thừa mủn

và phù nề.

để nguyên nếu tổ chức manh tràng xung quanh ruột thừa mủn và phù nề.

7) kiểm tra có hệ thống ~ 80 cm hồi tràng từ góc hồi manh tràng để tìm túi thừa

Meckel. Trường hợp ruột thừa không rõ viêm / vieem ở giai đoạn đầu thì cắt túi

thừa Meckel

8) Với cắt ruột thừa, trường hợp đã có viêm phúc mạc: chỉ cắt khi nó là nguyên

nhân gây viêm.

- Không dẫn lưu.

- đóng bụng.

2. Cụ thể:

- Viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng.

1) Mổ càng sớm càng tốt (trước 6h).

2) Vô cảm: mê nội khí quản, tê tuỷ sống, tê tại chỗ.

3) Cắt ruột thừa vùi không dẫn lưu.

of 131

4) Đóng bụng theo các lớp giải phẫu. Tránh để khoảng trống giữa các lớp nếu

không sẽ gây nên viêm nhiễm thành bụng.

5) Kháng sinh dự phòng trong mổ.

6) Cắt chỉ: sau 5 – 7 ngày, cắt chỉ sớm khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ:

sốt, đau, tấy đỏ.

7) theo dõi sau mổ:

+ Chảy máu trong ổ bụng: do tuột chỉ thắt mạc treo ruột thừa: mổ lại.

+ nhiễm khuẩn vết mổ

+ Toác vết mổ + lòi tạng.

+ Tắc ruột sớm sau mỏ.

- Viêm ruột thừa tiểu khung / giữa bụng:

1) Đường mổ giữa dưới rốn.

2) Cắt ruột thừa.

3) Lau sạch, đóng bụng, không cần dẫn lưu Douglas (rửa kĩ ổ bụng bằng huyết

thanh, betadine)

- Viêm ruột thừa dưới gan:

1) Đường rạch ngoài cơ thẳng to bên trái.

2) Cắt ruột thừa, đóng bụng 1 lớp, da khâu thưa.

- áp xe ruột thừa:

1) áp xe ruột thừa đã thành hoá, khối mủ biệt lập hoàn toàn với ổ phúc mạc và

dính vào thành bụng trước.


bên phải.




2) áp xe ruột thừa trong ổ bụng:



of 131



- Viêm phúc mạc ruột thừa:

1) Gây mê nội khí quản.

2) Kháng sinh trong mổ.

3) Đường mổ: đường tráng giữa dưới rốn hoặc đường cạnh giữa bên phải.

4) Cắt ruột thừa vùi, không vùi.

5) Lau rửa ổ bụng, thấm sạch, xếp lại quai ruột.

6) dẫn lưu để 3 ngày.

7) đóng bụng 1 lớp da hở.

8) Cắt chỉ dưới nút buộc ngày thứ 15.

9) Khâu da thì 2 sau 1 tháng (khi tổ chức hạt mọc đẹp)

- Đám quánh ruột thừa:

1) Là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không mổ ngay.

2) Kháng sinh, giảm đau, theo dõi.

3) Xử trí: nếu tổn thương thành áp xe ruột thừa thì xử trí như áp xe.

Nếu đám quánh ruột thừa giảm dần rồi hết: mổ cắt ruột thừa sau 3 – 4 tháng.

3. Sử dụng kháng sinh trong viêm ruột thừa:

1) Dùng kháng sinh ngay khi khởi mê : có theo dõi làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn

rõ rệt nhất là nhiễm khuẩn vết mổ.

2) Thuốc : khi ruột thừa chưa vỡ mủ: Flagyl

hoặc dùng Flagyl phối hợp với kháng sinh phổ rộng (cepha3)

4. biến chứng sau mổ viêm ruột thừa:

- Chảy máu: do tuột chỉ thắt mạch mạc treo ruột thừa. Gây:

1) hội chứng chảy máu trong: mổ lại cầm máu.

2) Máu tụ sau mổ ruột thừa, nhất là ruột thừa sau manh tràng dẫn lưu qua vết

mổ / qua đường rạch thấp phía bên.

- Viêm phúc mạc sau mổ: bục mỏm ruột thừa, vỡ ổ áp xe trong ổ bụng sau

mổ, viêm thân ruột thừa cắt không hết :hội chứng viêm phúc mạc.

of 131

- Dò manh tràng:

1) Trường hợp có hoại tử gốc ruột thừa.

2) Kháng sinh + săn sóc tại chỗ.

- áp xe túi cùng Douglas:

1) nhiễm khuẩn toàn thân + kích thích trực tràng (mót rặn, ỉa nhày mũi). Thăm

trực tràng thấy túi cùng Douglas đau chói.

2) điều trị: dẫn lưu qua đường trực tràng khi ổ áp xe đã khu trú.

5. Tắc ruột sau mổ:

1) Sớm: áp xe tồn dư/dị vật bỏ quên.

+ Hội chứng tắc ruột + hội chứng nung mủ sâu.

+ Xquang + Siêu âm.

- Muộn: do dây chằng: nghẹt, xoắn ruột: chẩn đoán sớm và mổ sớm.

of 131

Thoát vị đùi nghẹt

VI. Đại cương

1. Thành bụng vùng bẹn đùi có những điểm yếu tự nhiên mà qua đó có thể hình

thành các túi phình chứa ruột và mạc nối lớn được gọi là túi thoát vị. Có 2 loại

thoát vị hay gặp ở vùng này là thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Có thể phát hiện các

bệnh này bằng cách khám lâm sàng tỉ mỉ và có phương pháp.

2. Thoát vị nghẹt là khi ruột chui xuống bao thoát vị và bị cổ bao thoát vị bóp

nghẹt lại không trở lên được ổ bụng. Đây là 1 biến chứng nặng và thường gặp

của tất cả các loại thoát vị. Trong đó thoát vị đùi ít gặp hơn thoát vị bẹn nhưng

lại có tỉ lệ nghẹt cao hơn, đòi hỏi phải chẩn đoán sớm và xử trí ngay nếu không

chỉ sau 6 – 12 h tạng thoát vị sẽ bị hoại tử do ứ trệ tuần hoàn hoặc gây nên bệnh

cảnh của tắc ruột cấp, tiên lượng sẽ nặng hơn rất nhiều. Do vậy tiên lượng bệnh

phụ thuộc vào thời gian can thiếp sớm hay muộn.

3. Trong những năm gần đay, do những tiến bộ về giải phẫu học dẫn đến có

nhiều phương pháp mổ cải tiến như phương pháp Shouldice và mổ nội soi đã

làm giảm tỉ lệ tái phát sau mổ chỉ còn không quá 1%.

VII. Dịch tễ:

1. Tuổi: Gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhất ở trung niên và người già, sau đó mới

đến thanh niên và trẻ em.

2. ở trẻ em do các cân cơ còn mềm mại, vòng cổ túi không chắc lắm nên

thường bị thắt nhẹ.

3. Giới : nam < nữ.

4. Điều kiện thuận lợi:

- Sau một động tác gắng sức mạnh: vác nặng, đẩy xe, ho …nên hay gặp ở

người lao động chân tay và đi lại nhiều.

- Tiền sử thoát vị từ nhỏ.

- Vị trí thoát vị:

+ Thoát vị bẹn nghẹt

+ Thoát vị rốn nghẹt

of 131

+ Thoát vị đùi nghẹt

+ Thoát vị bịt nghẹt

+ Thoát vị đường trắng nghẹt

Thoát vị nghẹt gặp nhiều nhất là thoát vị bẹn. Thoát vị đùi ít gặp hơn thoát vị

bẹn nhưng tỉ lệ bị nghẹt cao hơn thoát vị bẹn.

- Khối thoát vị: túi thoát vị bé dễ nghẹt hơn túi thoát vị lớn.

VIII. Cơ sở giải phẫu của thoát vị đùi:

1. Thành bụng mỗi bên được cấu tạo bởi (?):

- ở giữa là cơ thẳng bụng.

- ở bên ngoài từ trong ra ngoài gồm: Cơ ngang bụng, cơ chéo bụng trong và

cơ chéo bụng ngoài.

2. Các thành phần dưới phúc mạc đội phúc mạc lên thành 3 hõm phúc mạc hay

hõm bẹn:

- Hõm bẹn ngoài nằm ngoài động mạch thượng vị dưới.

- Hõm bẹn giữa nằm giữa động mạch thượng vị dưới và động mạch rốn.

- Hõm bẹn trong nằm giữa động mạch rốn và dây treo bàng quang.

Trừ hõm bẹn trong có cân, cơ thẳng bụng che chắn còn hõm bẹn giữa và hõm

bẹn ngoài là những diện yếu và là điểm xuất phát của các thoát vị bẹn đùi.

3. Thoát vị đùi là 1 dạng của thoát vị bẹn trực tiếp, là thoát vị lỗ cơ lược. Thoát

vị nằm ở phía dưới dây chằng bẹn (đường Malgaine), vùng tam giác Scarpa.

4. Túi thoát vị đi qua 1 khe hẹp (gọi là vòng đùi) được giới hạn bởi: Phía trước

là dây chằng bẹn, phía sau là dây chằng Gimbernart, phía trong là dây chằng

Cooper, phía ngoài là bó mạch thần kinh đùi. Dây chằng bẹn và dây chằng

Cooper cố định chặt trên xương mu, hơn nữa ống đùi thường hẹp nên dễ gây

nghẹt. Thoát vị đùi ít gặp hơn thoát vị bẹn nhưng lại hay gây nghẹt hơn thoát vị

bẹn.

IX. Triệu chứng lâm sàng của thoát vị bẹn - đùi nghẹt:

Khi bệnh nhân đến khám với tình trạng đau, tắc ruột … do thoát vị thì đó là dấu

hiệu của thoát vị nghẹt. Đó là khi ruột chui xuống bao thoát vị và bị cổ bao

of 131

thoát vị bóp nghẹt lại gây hội chứng tắc ruột cấp tính và có nguy cơ hoại tử ruột.

Mọi loại thoát vị đều có nguy cơ gây nghẹt nhưng nhiều nhất là thoát vị đùi

nghẹt và thoát vị bẹn nghẹt. Triệu chứng thường gặp là triệu chứng của 1 thoát

vị nghẹt mà tạng thoát vị là một quai ruột non. Triệu chứng lâm sàng khác nhau

tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn.

1. Khi bệnh nhân đến sớm:

Trên 1 bệnh nhân thoát vị đã được chẩn đoán từ trước khối thoát vị đột nhiên to

ra hoặc đột nhiên thấy nổi 1 khối phồng vùng bẹn đùi.

1) Cơ năng:

- Đau khối thoát vị: thoát vị đùi ít khi có biểu hiện rõ rệt, ngay cả khi nghẹt

hay tắc ruột, bệnh nhân vẫn có cảm giác khó chịu ở vùng bụng hơn vùng đùi:

thường có kèm cơn đau bụng.


2) Toàn thân:

- Giai đoạn đầu không có thay đổi gì đặc biệt, mạch có thể hơi nhanh nhưng

đều rõ, huyết áp bình thường.

- Không sốt.

2) Thực thể:

- Thấy 1 khối phồng nằm ở trên đường Malgaine, phần trên tam giác Scarpa,

phía trước bó mạch đùi, tròn, kích thước to hay nhỏ tuỳ trường hợp.

- Sờ có cảm giác căng, chắc hơn xung quanh. ấn đau, nhất là phía cổ túi (đau

chói).

- Khối thoát vị căng, đẩy không lên, bóp không thu nhỏ lại được, không thay

đổi thể tích khi ho, rặn.

- Nắn không thấy tiếng óc ách.

- Gõ đục do có dịch trong túi thoát vị.

Đôi khi trong trường hợp chỉ có 1 phần ruột bị kẹt vào lỗ thoát vị và bị bóp

nghẹt hoặc khối thoát vị bé nằm ở sâu thì lâm sàng chỉ có triệu chứng đau dữ

of 131

dội, nôn nhưng vùng bẹn bìu không có thay đổi gì. Trường hợp này phải khám

tỉ mỉ tìm điểm đau chói ở ống bẹn hoặc vùng đùi.

2. Khi bệnh nhân đến muộn:

Tuỳ từng trường hợp và từng loại thoát vị mà diễn biến nhanh hay chậm, nhưng

trung bình sau 6 – 12h thoát vị nghẹt không được xử trí thì các triệu chứng lâm

sàng đã thay đổi rõ rệt. Ngoài các triệu chứng đã mô tả ở trên còn có triệu

chứng của tắc ruột và quai ruột bị hoại tử:

1) Cơ năng:

- Đau bụng từng cơn.

- Nôn nhiều và liên tục.


2) Toàn thân: Thay đổi rất rõ rệt:

- Mặt hốc hác, mắt trũng, môi khô, lưỡi bẩn.

- Mạch nhanh nhỏ.

- Không sốt/sốt nhẹ

- Đái ít

3) Thực thể:

- Vùng bẹn bìu: không có thay đổi gì lắm so với giai đoạn sớm.

- Bụng: chướng căng, gõ vang, các quai ruột nổi rõ, có nhu động kiểu rắn bò.

Giai đoạn này nên làm các xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá tiên lượng và

làm căn cứ cho việc hồi sức: hematocrite tăng do mất nước, ure huyết tăng, điện

giải đồ thấp.

X. Các thể lâm sàng:

1. Theo diễn biến:

1) Thể cấp tính:

- Gặp ở những khối thoát vị nhỏ: thường không thắt hoàn toàn cả quai ruột mà

chỉ một phần thành ruột, nơi bờ tự do.

- Các triệu chứng toàn thân và cơ năng nặng, diễn biến nhanh chóng:

+ Nôn và ỉa chảy liên tục

of 131

+ Toàn thân thay đổi nhanh: mặt xanh xám, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, nhiệt

độ giảm, có các triệu chứng rối loạn thần kinh: nói nhảm, chuột rút, co giật

- Tiên lượng nặng, nếu không xử trí sớm, tử vong sau 36 – 48h.

2) Thể bán cấp:

- Gặp ở những khối thoát vị lớn.

- Thỉnh thoảng có các triệu chứng nghẹt, nếu nằm nghỉ/ngâm nóng có thể

khỏi. Tình trạng này tái đi tái lại nhiều lần.

3) Thể tiềm tàng:

- Gặp ở những người già yếu, diễn biến chậm, các triệu chứng cơ năng không

rõ ràng, tạng thoát vị thường là mạc nối lớn, ruột

+ Táo bón, nôn ít/buồn nôn.

+ Đau ít

- Chẩn đoán muộn khi ruột đã hoại tử.

2. Theo tạng thoát vị:

1) Ruột non: hay gặp.

2) Mạc nối lớn: thường không có triệu chứng tắc ruột.

3) Manh tràng, đại tràng xích ma.

4) Ruột thừa.

5) Bàng quang (1 phần): triệu chứng tiết niệu.

3. Theo cơ địa:

1) Nhũ nhi: hay gặp thoát vị nghẹt nhưng mức độ nghẹt nhẹ hơn.

2) Thoát vị lại: Mổ nhiều lần, điều trị khó vì các lớp giải phẫu đã thay đổi. Hay

gặp ở người già.

4. Theo phần của tạng bị nghẹt:

1) Thoát vị Richter:

- Thoát vị bé, không có cuống, khó thấy.

- Nghẹt 1 phần thành ruột.

- Đau nhiều + ỉa chảy + nôn + sốt, chẩn đoán phải tìm điểm đau chói ở vùng

bẹn đùi.

of 131

- Không gây tắc ruột mà gây viêm tấy lan rộng do hoại tử trong túi thoát vị.

2) Thoát vị Mayld (hình W- Thường hay ở thoát vị bẹn hơn).

- Hoại tử quai ruột trong ổ bụng, tiến triển nhanh.

- Khó chẩn đoán trên lâm sàng: thường ở bệnh nhân già > 50 tuổi, tiền sử

thoát vị.

- Có hội chứng tắc ruột, cảm ứng thành bụng, phản ứng thành bụng.

- Khi mổ: phải kéo dài thêm ruột ra ngoài để kiểm tra.

XI. Diễn biến của thoát vị nghẹt:

- Tự tụt lên.

- Rối loạn tắc ruột

- Viêm phúc mạc toàn thể do quai ruột nghẹt, hoại tử và tụt lên ổ bụng.

- Vỡ túi thoát vị và quai ruột nghẹt dẫn đến hình thành ổ áp xe phân mủ, tạo ra

1 lỗ rò đường tiêu hoá.

XII. Chẩn đoán thoát vị nghẹt:

1. Chẩn đoán xác định:

- Tiền sử thoát vị.

- Lâm sàng đau + khối thoát vị.


1) Đến sớm:

- Thoát vị bẹn: khối thoát vị nằm trên đường Malgaine.

- Viêm hạch bẹn:

+ Lỗ bẹn và ống bẹn trống rỗng.

+ Sốt, đau.

+ Có thể thấy tổn thương chi dưới.

- Giãn tĩnh mạch hiển trong: sờ thấy rung miu khi bệnh nhân ho và khối thoát

vị tự biến mất khi bệnh nhân nằm.

- Ung thư hạch di căn:

+ Rất đau tại chỗ sưng.

+ Đau lan theo cột sống.

of 131

+ Sốt cao, nhiễm khuẩn rõ.

- Với thoát vị kẹt(?): chẩn đoán phân biệt nhờ phẫu thuật.

2) Đến muộn:

Cần phải khám kĩ vùng bẹn đùi khi bệnh nhân đến với triệu chứng tắc ruột

nhằm phân biệt tắc ruột do thoát vị nghẹt với tắc ruột do các nguyên nhân khác,

nhất là khi khối thoát vị bé, nằm sâu ở người béo, mỡ dày.

XIII. Điều trị:

1. Nguyên tắc:

1) Thoát vị đùi nghẹt khi đã được chẩn đoán cần phải được điều trị ngay, càng

sớm càng tốt bằng phẫu thuật.

2) Cắt bỏ thoát vị ở cao: vòng đùi ở sâu, trong một lớp mỡ dây cung đùi cản trở

ở chỗ cổ thoát vị. Muốn cắt bỏ túi thoát vị, phải cắt bỏ cung đùi hoặc đi từ phía

trên ổ bụng xuống mới cắt được, do đó có thể dùng đường rạch thấp ở đùi hoặc

trên cao ở bẹn.

3) Phục hồi thành bụng: khâu dây chằng Cooper dính ở mào lược với các cơ

chéo nhỏ, cơ ngang bụng và cân cơ chéo lớn.

2. Điều trị phẫu thuật.

1) Mục đích:

- Giải phóng tạng bị nghẹt

- Xử trí tổn thương tạng nếu cần.

- Phục hồi thành bụng, giải quyết nguyên nhân gây thoát vị.

2) Chuẩn bị trước mổ:

- Chống shock: Truyền dịch tĩnh mạch, trợ tim mạch.

- Thông tiểu: giảm áp lực, xẹp bàng quang, tránh rách thủng bàng quang khi

phẫu tích bao thoát vị.

- Thông dạ dày tá tràng.

3) Vô cảm:

- Gây tê đối với người già, người có bệnh tim mạch.

- Gây mê khi dự kiến phẫu thuật phải cắt ruột.

of 131

4) Nguyên tắc xử trí:

- Đường rạch:

+ Kinh điển hay dùng đường vuông góc qua cung đùi ngay trên khối phồng

thoát vị.

+ Có thể dùng đường rạch da ngay trên nếp bẹn ta sẽ thấy cung đùi ở dưới và

cân cơ chéo lớn ở trên.

- Bóc tách túi thoát vị: túi thoát vị nằm dưới các lớp xơ và mỡ, rạch mở túi

thoát vị bóc tách cho đến cổ.

- Cắt cung đùi: cung đùi phía trước cổ thoát vị, cắt cung đùi cổ thoát vị sẽ hiện

ra (không cắt rạch cung đùi trước khi rạch mở túi thoát vị vì dễ tuột quai ruột bị

thoát vị vào ổ bụng).

- Bộc lộ và rạch túi thoát vị phải thận trọng từ từ, từ nông đến sâu để tránh tổn

thương tạng. Khi đã vào túi thoát vị, mở rộng túi về phía cổ và cắt cổ túi. Khi cổ

túi đã bị cắt đứt, tạng thoát vị được giải phóng.

- Khi nghi hoại tử ruột phải kéo ruột kiểm tra từ đầu tới cuối, nếu khó phải mở

bụng (chú ý thoát vị hình W)

- Xử trí tạng thoát vị dựa vào dịch trong túi thoát vị, tính chất quai ruột (kéo

thêm ruột ra để kiểm tra).

+ Nếu chỗ ruột bị thắt, nơi cổ thoát vị và quai ruột ở dưới vẫn đỏ hòng, bóng, co

bóp bình thường, các mạch máu mạc treo ruột vẫn đập tốt: không cần xử trí gì.

+ Quai ruột có một vài nốt nghi ngờ hoại tử, các nơi khác tốt: Khâu vùi các nốt

đó lại.

+ Ruột bị hoại tử một đoạn: Cắt bỏ rộng rãi nối lại ngay bằng miệng nối bên

bên/tận tận (chỉ trường hợp người già yếu/tạng thoát vị là một đoạn ruột già mới

nên làm hậu môn nhân tạo, mổ thì 2 nối).

+ Trường hợp nghi ngờ hoại tử: Đắp gặc có huyết thanh ấm và phong bế

Novocain (không có Adrenalin vào mạc treo và chờ, nếu không hồi phụ phải cắt

ruột.

+ Nếu túi thoát vị đã thành 1 ổ ap xe phân mủ: Rạch rộng dẫn lưu.

of 131

+ Nếu đã thành lỗ rò: mổ phiên

- Khâu phục hồi thành bụng tránh tái phát.

- Cầm máu kĩ trước khi đóng bụng.

- dẫn lưu bằng drain Redon và băng ép, rút sau 24h.

- Theo dõi vết mổ nếu thấy tấy đỏ, nề: cắt chỉ khâu da ngay, cho kháng sinh.

- Dùng chỉ không tiêu loại monfi/đỡ nhiễm khuẩn.

5) Khâu phục hồi thành bụng:

- Nguyên tắc: phẫu tích cổ bao thoát vị và khâu kín cổ bao thoát vị để làm cho

tạng bụng không sa xuống được nữa.

- Khâu dây chằng Cooper với cơ ngang bụng, cơ chéo bé và cân cơ chéo lớn

bằng chỉ không tiêu để bịt kín vòng đùi lại. Khâu bít lỗ đùi ( phương pháp cổ

điển) hoặc bít cả lỗ bẹn lẫn lỗ đùi (phương pháp Mac Vay).

- Khâu da và lớp mỡ dưới da.

3. Điều trị nội khoa phối hợp trước trong và sau mổ:

1) Trường hợp đến sớm: điều trị nhiễm khuẩn đơn gải.

2) Trường hợp đến muộn:

- Bồi phụ nước điện giải.

- Hút dạ dày liên tục.

- Kháng sinh.

XIV. Biến chứng sau mổ:

1) Chảy máu do thương tổn mạch máu.

2) Rách thủng bàng quang.

3) Khâu vào ruột, thủng ruột.

4) Tai biến khi cắt đứt thần kinh.

5) Nhiễm khuẩn vết mổ.

Thoát vị bẹn nghẹt

XV. Đại cương

of 131

1. Thành bụng vùng bẹn đùi có những điểm yếu tự nhiên mà qua đó có thể hình

thành các túi phình chứa ruột và mạc nối lớn được gọi là túi thoát vị. Có 2 loại

thoát vị hay gặp ở vùng này là thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Có thể phát hiện các

bệnh này bằng cách khám lâm sàng tỉ mỉ và có phương pháp.

2. Thoát vị nghẹt là khi ruột chui xuống bao thoát vị và bị cổ bao thoát vị bóp

nghẹt lại không trở lên được ổ bụng. Đây là 1 biến chứng nặng và thường gặp

của tất cả các loại thoát vị. Trong đó thoát vị bẹn hay gặp nhất đòi hỏi phải chẩn

đoán sớm và xử trí ngay nếu không chỉ sau 6 – 12 h tạng thoát vị sẽ bị hoại tử

do ứ trệ tuần hoàn hoặc gây nên bệnh cảnh của tắc ruột cấp, tiên lượng sẽ nặng

hơn rất nhiều. Do vậy tiên lượng bệnh phụ thuộc vào thời gian can thiếp sớm

hay muộn.

3. Trong những năm gần đay, do những tiến bộ về giải phẫu học dẫn đến có

nhiều phương pháp mổ cải tiến như phương pháp Shouldice và mổ nội soi đã

làm giảm tỉ lệ tái phát sau mổ chỉ còn không quá 1%.

XVI. Dịch tễ:

1. Tuổi: Gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhất ở trung niên và người già, sau đó mới

đến thanh niên và trẻ em.

2. ở trẻ em do các cân cơ còn mềm mại, vòng cổ túi không chắc lắm nên

thường bị thắt nhẹ.

3. Giới : nam > nữ, nữ thường gặp thoát vị đùi ngẹt.

4. Điều kiện thuận lợi:

- Sau một động tác gắng sức mạnh: vác nặng, đẩy xe, ho …nên hay gặp ở

người lao động chân tay và đi lại nhiều.

- Tiền sử thoát vị từ nhỏ.

- Vị trí thoát vị:

+ Thoát vị bẹn nghẹt

+ Thoát vị rốn nghẹt

+ Thoát vị đùi nghẹt

+ Thoát vị bịt nghẹt

of 131

+ Thoát vị đường trắng nghẹt

Thoát vị nghẹt gặp nhiều nhất là thoát vị bẹn.

- Kích thước khối thoát vị: túi thoát vị bé dễ nghẹt hơn túi thoát vị lớn.

XVII. Cơ sở giải phẫu của thoát vị bẹn:

1. Thành bụng mỗi bên được cấu tạo bởi (?):

- ở giữa là cơ thẳng bụng.

- ở bên ngoài từ trong ra ngoài gồm: Cơ ngang bụng, cơ chéo bụng trong và

cơ chéo bụng ngoài.

2. Các thành phần dưới phúc mạc đội phúc mạc lên thành 3 hõm phúc mạc hay

hõm bẹn:

- Hõm bẹn ngoài nằm ngoài động mạch thượng vị dưới.

- Hõm bẹn giữa nằm giữa động mạch thượng vị dưới và động mạch rốn.

- Hõm bẹn trong nằm giữa động mạch rốn và dây treo bàng quang.

Trừ hõm bẹn trong có cân, cơ thẳng bụng che chắn còn hõm bẹn giữa và hõm

bẹn ngoài là những diện yếu và là điểm xuất phát của các thoát vị bẹn.

3. Phân loại thoát vị bẹn:

1) Thoát vị bẹn:

- Thoát vị bẹn gián tiếp: Từ hố bẹn ngoài chui qua lỗ bẹn sâu vào ống bẹn rồi

chui qua lỗ bẹn nông xuống bìu. Có 2 thể:

+ Bẩm sinh: Do ống phúc tinh mạc còn tồn tại sau khi sinh (ở nữ có thoát vị môi

lớn do còn ống Nuck). Túi thoát vị và thừng tinh nằm trong 1 bao xơ chung. Vì

vậy túi thoát vị có thể dính với các thành phần của thừng tinh sẽ khó khăn hơn

khi tách bao thoát vị.

+ Mắc phải: Túi thoát vị và thừng tinh không nằm trong bao xơ chung.

- Thoát vị bẹn trực tiếp:

+ Thoát vị xảy ra từ hố bẹn giữa. Nơi xảy ra thoát vị là diện yếu nhất của thành

bụng trước bên, là tam giác Hesselback được cấu tạo bởi 3 cạnh: cạnh trên

ngoài là động mạch thượng vị dưới, cạnh trong là bờ ngoài cơ thẳng bụng, cạnh

dưới là dây chằng bẹn.

of 131

+ Đặc điểm: Hay gặp ở người già do thành bụng yếu. Túi thoát vị không đi qua

lỗ bẹn sâu và ống bẹn. Cổ và đáy túi thoát vị rộng gần bằng nhau (thoát vị gián

tiếp: cổ nhỏ mà túi rộng) nên ít bị nghẹt. Hiếm khi sa xuống bìu.

- Thoát vị chếch trong: Tạng chui qua hố bẹn trong, phía trong động mạch rốn.

Loại này ít gặp và cũng ít khi bị nghẹt do thành bụng vùng này dày và chắc.

XVIII. Triệu chứng lâm sàng của thoát vị bẹn:

Khi bệnh nhân đến khám với tình trạng đau, tắc ruột … do thoát vị thì đó là dấu

hiệu của thoát vị nghẹt. Đó là khi ruột chui xuống bao thoát vị và bị cổ bao

thoát vị bóp nghẹt lại gây hội chứng tắc ruột cấp tính và có nguy cơ hoại tử ruột.

Mọi loại thoát vị đều có nguy cơ gây nghẹt nhưng nhiều nhất là thoát vị bẹn

nghẹt. Triệu chứng thường gặp là triệu chứng của 1 thoát vị nghẹt mà tạng thoát

vị là một quai ruột non. Triệu chứng lâm sàng khác nhau tuỳ theo bệnh nhân

đến sớm hay đến muộn.

1. Khi bệnh nhân đến sớm:

Trên 1 bệnh nhân thoát vị đã được chẩn đoán từ trước khối thoát vị đột nhiên to

ra hoặc đột nhiên thấy nổi 1 khối phồng vùng bẹn đùi.

1) Cơ năng:

- Đau vùng thoát vị: là triệu chứng đầu tiên và chủ đạo.

+ Xuất hiện đột ngột khi bệnh nhân đang làm động tác mạnh.

+ Đau chói, dữ dội, liên tục: bệnh nhân kêu la.

+ Đau lan xuống bìu. Có thể có kèm cơn đau bụng.


2) Toàn thân:

- Giai đoạn đầu không có thay đổi gì đặc biệt, mạch có thể hơi nhanh nhưng

đều rõ, huyết áp bình thường.

- Không sốt.

6) Thực thể:

- Thấy 1 khối phồng nằm ở vùng bẹn bìu ,kích thước to hay nhỏ tuỳ trường

hợp.

of 131

- Sờ có cảm giác căng, chắc hơn xung quanh. ấn đau, nhất là phía cổ túi (đau

chói).

- Khối thoát vị căng, đẩy không lên, bóp không thu nhỏ lại được, không thay

đổi thể tích khi ho, rặn.

- Nắn không thấy tiếng óc ách.

- Gõ đục do có dịch trong túi thoát vị.

Đôi khi trong trường hợp chỉ có 1 phần ruột bị kẹt vào lỗ thoát vị và bị bóp

nghẹt thì lâm sàng chỉ có triệu chứng đau dữ dội, nôn nhưng vùng bẹn bìu

không có thay đổi gì. Trường hợp này phải tìm điểm đau chói ở ống bẹn hoặc

vùng đùi.

2. Khi bệnh nhân đến muộn:

Tuỳ từng trường hợp và từng loại thoát vị mà diễn biến nhanh hay chậm, nhưng

trung bình sau 6 – 12h thoát vị nghẹt không được xử trí thì các triệu chứng lâm

sàng đã thay đổi rõ rệt. Ngoài các triệu chứng đã mô tả ở trên còn có triệu

chứng của tắc ruột và quai ruột bị hoại tử:

1) Cơ năng:

- Đau bụng từng cơn.

- Nôn nhiều và liên tục.


2) Toàn thân: Thay đổi rất rõ rệt:

- Mặt hốc hác, mắt trũng, môi khô, lưỡi bẩn.

- Mạch nhanh nhỏ.

- Không sốt/sốt nhẹ

- Đái ít

7) Thực thể:

- Vùng bẹn bìu: không có thay đổi gì lắm so với giai đoạn sớm.

- Bụng: chướng căng, gõ vang, các quai ruột nổi rõ, có nhu động kiểu rắn bò.

of 131

Giai đoạn này nên làm các xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá tiên lượng và

làm căn cứ cho việc hồi sức: hematocrite tăng do mất nước, ure huyết tăng, điện

giải đồ thấp.

XIX. Các thể lâm sàng:

1. Theo diễn biến:

1) Thể cấp tính:

- Gặp ở những khối thoát vị nhỏ (thường là thoát vị đùi): không thắt hoàn toàn

cả quai ruột mà chỉ một phần thành ruột, nơi bờ tự do.

- Các triệu chứng toàn thân và cơ năng nặng, diễn biến nhanh chóng:

+ Nôn và ỉa chảy liên tục

+ Toàn thân thay đổi nhanh: mặt xanh xám, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, nhiệt

độ giảm, có các triệu chứng rối loạn thần kinh: nói nhảm, chuột rút, co giật

- Tiên lượng nặng, nếu không xử trí sớm, tử vong sau 36 – 48h.

2) Thể bán cấp:

- Gặp ở những khối thoát vị lớn.

- Thỉnh thoảng có các triệu chứng nghẹt, nếu nằm nghỉ/ngâm nóng có thể

khỏi. Tình trạng này tái đi tái lại nhiều lần.

3) Thể tiềm tàng:

- Gặp ở những người già yếu, diễn biến chậm, các triệu chứng cơ năng không

rõ ràng, tạng thoát vị thường là mạc nối lớn, ruột

+ Táo bón, nôn ít/buồn nôn.

+ Đau ít

- Chẩn đoán muộn khi ruột đã hoại tử.

2. Theo tạng thoát vị:

1) Ruột non: hay gặp.

2) Mạc nối lớn: thường không có triệu chứng tắc ruột.

3) Manh tràng, đại tràng xích ma.

4) Ruột thừa.

5) Bàng quang (1 phần): triệu chứng tiết niệu.

of 131

3. Theo cơ địa:

1) Nhũ nhi: hay gặp thoát vị nghẹt nhưng mức độ nghẹt nhẹ hơn.

2) Thoát vị lại: Mổ nhiều lần, điều trị khó vì các lớp giải phẫu đã thay đổi. Hay

gặp ở người già.

4. Theo phần của tạng bị nghẹt:

1) Thoát vị Richter:

- Thoát vị bé, không có cuống, khó thấy.

- Nghẹt 1 phần thành ruột.

- Đau nhiều + ỉa chảy + nôn + sốt, chẩn đoán phải tìm điểm đau chói ở vùng

bẹn đùi.

- Không gây tắc ruột mà gây viêm tấy lan rộng do hoại tử trong túi thoát vị.

2) Thoát vị Mayld (hình W)

- Hoại tử quai ruột trong ổ bụng, tiến triển nhanh.

- Khó chẩn đoán trên lâm sàng: thường ở bệnh nhân già > 50 tuổi, tiền sử

thoát vị.

- Có hội chứng tắc ruột, cảm ứng thành bụng, phản ứng thành bụng.

- Khi mổ: phải kéo dài thêm ruột ra ngoài để kiểm tra.

XX. Diễn biến của thoát vị nghẹt:

- Tự tụt lên.

- Rối loạn tắc ruột

- Viêm phúc mạc toàn thể do quai ruột nghẹt, hoại tử và tụt lên ổ bụng.

- Vỡ túi thoát vị và quai ruột nghẹt dẫn đến hình thành ổ áp xe phân mủ, tạo ra

1 lỗ rò đường tiêu hoá.

XXI. Chẩn đoán thoát vị nghẹt:

1. Chẩn đoán xác định:

- Tiền sử thoát vị.

- Lâm sàng đau + khối thoát vị.

2. Chẩn đoán loại thoát vị: Căn cứ vào vị trí khối thoát vị.


of 131

1) Đến sớm:

- Viêm thừng tinh: Kéo thừng tinh rất đau, sờ vào mào tinh đau.

- Viêm màng tinh hoàn:

+ Tinh hoàn to đau.

+ Sờ vào mào tinh hoàn : đau chói

+ Lỗ bẹn không to.

- Viêm hạch bẹn (hạch Cloquet):

+ Lỗ bẹn và ống bẹn trống rỗng.

+ Sốt, đau.

+ Có thể thấy tổn thương chi dưới.

- Ung thư hạch di căn:

+ Rất đau tại chỗ sưng.

+ Đau lan theo cột sống.

+ Sốt cao, nhiễm khuẩn rõ.

- Với thoát vị kẹt(?): chẩn đoán phân biệt nhờ phẫu thuật.

2) Đến muộn:

Cần phải khám kĩ vùng bẹn đùi khi bệnh nhân đến với triệu chứng tắc ruột

nhằm phân biệt tắc ruột do thoát vị nghẹt với tắc ruột do các nguyên nhân khác,

nhất là khi khối thoát vị bé, nằm sâu ở người béo, mỡ dày.

XXII. Điều trị:

Tất cả các loại thoát vị bẹn nghẹt khi đã được chẩn đoán cần phải được điều trị

ngay, càng sớm càng tốt.

1. Điều trị không mổ:

1) Chỉ định:

- Đối với thoát vị nghẹt ở trẻ nhỏ.

- Đến trước 6h, đau ít, chưa có biến chứng.

1) Phương pháp:

- Cho thuốc giảm đau, để nằm yên, không rặn.

of 131

- Đặt cháu bé nằm trong 1 chậu nước ấm khoảng 10 – 15 phút hy vọng khối

thoát vị tự lên.

- Không được nắn bóp để cố đẩy khối thoát vị lên vì có thể làm vỡ ruột hoặc

đẩy lên ổ bụng 1 đoạn ruột đã bị hoại tử.

- Nếu không có kết quả thì phải mổ. Nếu khối thoát vị lên được thì đeo băng

ép tại chỗ cho bệnh nhân dự phòng tai biến thắt nghẹt, chờ 1 thời gian để ống

phúc tinh mạc xơ hoá và bịt kín.

2. Điều trị phẫu thuật.

1) Khi khối thoát vị nghẹt không đẩy lên được, thoát vị gây tắc ruột phải mổ

cấp cứu càng sớm càng tốt. Tốt nhất phải mổ trong 6 giờ đầu, không được cố

đẩy tạng đã nghẹt vào ổ bụng.

2) Mục đích:

- Giải phóng tạng bị nghẹt

- Xử trí tổn thương tạng nếu cần.

- Phục hồi thành bụng, giải quyết nguyên nhân gây thoát vị.

3) Chuẩn bị trước mổ:

- Chống shock: Truyền dịch tĩnh mạch, trợ tim mạch.

- Thông tiểu: giảm áp lực, xẹp bàng quang, tránh rách thủng bàng quang khi

phẫu tích bao thoát vị.

- Thông dạ dày tá tràng.

4) Vô cảm:

- Gây tê đối với người già, người có bệnh tim mạch.

- Gây mê khi dự kiến phẫu thuật phải cắt ruột.

8) Nguyên tắc xử trí:

- Đường rạch: Thay đổi tuỳ loại thoát vị, khi rạch phải che phủ cẩn thận.

- Không cắt rạch vòng cổ túi thoát vị trước khi rạch mở túi thoát vị vì để tuột

quai ruột bị thoát vị vào ổ bụng.

of 131

- Bộc lộ và rạch túi thoát vị phải thận trọng từ từ, từ nông đến sâu để tránh tổn

thương tạng. Khi đã vào túi thoát vị, mở rộng túi về phía cổ và cắt cổ túi. Khi cổ

túi đã bị cắt đứt, tạng thoát vị được giải phóng.

- Khi nghi hoại tử ruột phải kéo ruột kiểm tra từ đầu tới cuối, nếu khó phải mở

bụng (chú ý thoát vị hình W)

- Xử trí tạng thoát vị dựa vào dịch trong túi thoát vị, tính chất quai ruột (kéo

thêm ruột ra để kiểm tra).

+ Nếu chỗ ruột bị thắt, nơi cổ thoát vị và quai ruột ở dưới vẫn đỏ hòng, bóng, co

bóp bình thường, các mạch máu mạc treo ruột vẫn đập tốt: không cần xử trí gì.

+ Quai ruột có một vài nốt nghi ngờ hoại tử, các nơi khác tốt: Khâu vùi các nốt

đó lại.

+ Ruột bị hoại tử một đoạn: Cắt bỏ rộng rãi nối lại ngay bằng miệng nối bên

bên/tận tận (chỉ trường hợp người già yếu/tạng thoát vị là một đoạn ruột già mới

nên làm hậu môn nhân tạo, mổ thì 2 nối).

+ Trường hợp nghi ngờ hoại tử: Đắp gặc có huyết thanh ấm và phong bế

Novocain (không có Adrenalin vào mạc treo và chờ, nếu không hồi phụ phải cắt

ruột.

+ Nếu túi thoát vị đã thành 1 ổ ap xe phân mủ: Rạch rộng dẫn lưu.

+ Nếu đã thành lỗ rò: mổ phiên

- Khâu phục hồi thành bụng tránh tái phát.

- Cầm máu kĩ trước khi đóng bụng.

- dẫn lưu bằng drain Redon và băng ép, rút sau 24h.

- Theo dõi vết mổ nếu thấy tấy đỏ, nề: cắt chỉ khâu da ngay, cho kháng sinh.

- Dùng chỉ không tiêu loại monfi/đỡ nhiễm khuẩn.

- Nếu ruột thừa bị nghẹt thì cắt vùi gốc. Các mạc nối bị nghẹt thì cần cắt đi.

9) Khâu phục hồi thành bụng:

- Nguyên tắc: phẫu tích cổ bao thoát vị và khâu kín cổ bao thoát vị để làm cho

tạng bụng không sa xuống được nữa.

- Các phương pháp khâu phục hồi thành bụng:

of 131

+ Phương pháp Bassini: khâu 2 bình diện bằng chỉ không tiêu:

Lớp sâu: khâu gân kết hợp với cung đùi

Lớp nông: Khâu 2 mép cân cơ chéo bụng ngoài trước thừng tinh.

+ Phương pháp Shaudice: tổng số từ trong ra ngoài bao gồm 5 lớp khâu vắt

trong đó 2 lớp đầu tiên phía sâu nhất khép hẹp vừa đủ lỗ bẹn trong và khâu đính

mạc ngang với cung đùi.

+ Phương pháp dùng vật liệu tổng hợp để phục hồi thành bụng (tấm dệt Vicryl):

Đặt dưới phúc mạc và ôm lấy lỗ bẹn nông.

Mổ cổ điển/mổ nội soi.

3. Điều trị nội khoa phối hợp trước trong và sau mổ:

1) Trường hợp đến sớm: điều trị nội khoa đơn giản.

2) Trường hợp đến muộn:

- Bồi phụ nước điện giải.

- Hút dạ dày liên tục.

- Kháng sinh.

XXIII. Biến chứng sau mổ:

1) Chảy máu.

2) Rách thủng bàng quang.

3) Sưng teo tinh hoàn.

4) Khâu vào ruột, thủng ruột.

5) Tai biến khi cắt đứt thần kinh.

6) Nhiễm khuẩn vết mổ.

chuyen de bung chan thuong

Documents