cicatrizaciÓn de los tejidos blandos … · efectividad del 96.6% en el cierre de heridas faciales...
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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CICATRIZACIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS UTILIZANDO
CIANOACRILATO DE BUTILO.
TESIS
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA
PRESENTADO POR BACHILLER:
ANDRÉS HUMBERTO CÁCERES BARRENO
LIMA –PERÚ
2010
2
CICATRIZACIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS
UTILIZANDO CIANOACRILATO DE BUTILO.
3
Asesor: Dr. José Martín Robello Malatto.
4
Dedicatoria A mis padres por su incalculable
apoyo y dedicación en mi formación personal y profesional.
A Cinthia cuya comprensión y cariño, impulsan mi actuar.
5
Agradecimientos
A mi equipo de cirugía por su apoyo incondicional y desinteresado.
A la Universidad de la Habana por su colaboración con el Tisuacryl ®,
empleado en esta investigación.
Al Instituto de Investigación de la Facultad de Medicina Humana de la
Universidad de San Martín de Porres, por el préstamo del bioterio y los
laboratorio de Patología.
A los Dr. Luis Taxa Rojas y la Dra. Bertha Loja, por su asesoría en las áreas
de Patología y Biología, respectivamente.
Al Dr. Jaime Rodriguez Chessa y al Dr. Rafael Morales Vadillo, cuyos valiosos
aportes científicos reflejan la seriedad de ésta investigación.
6
ÍNDICE
Resumen 1
I. Introducción 5
1.1 Descripción de la realidad problemática 5
1.2 Formulación del problema 6
2.1. Problema general 6
2.2. Problemas específicos 6
1.3 Objetivos de la investigación 7
3.1 Objetivo general. 7
3.2 Objetivos específicos. 7
1.4 Formulación de la Hipótesis. 7
1.5 Marco teórico. 8
1.5.1 Antecedentes de la investigación. 8
1.5.1.1 Antecedentes generales. 8
1.5.1.2 Antecedentes específicos. 11
1.5.2 Bases teóricas 14
1.5.2.1 Cicatrización 14
1.5.2.2 Materiales de síntesis de tejidos. 19
1.5.3 Definiciones conceptuales 36
II. Materiales y métodos. 38
2.1 Tipo de Investigación. 38
2.2 Población y muestra. 39
2.3 Diseño metodológico. 39
2.3.1 Medicación preoperatoria y anestesia. 39
2.3.2 Procedimiento Quirúrgico. 39
2.3.3 Periodo de sacrificios. 41
2.3.4 Preparación histológica. 41
2.3.5 Análisis histológico. 43
2.3.6 Operacionalización de variables. 43
2.3.7 Matriz de Consistencia. 44
2.4 Técnicas de recolección de datos. 45
2.5 Descripción de los instrumentos. 45
2.6 Aspectos éticos. 45
III. Resultados. 46
IV. Discusión. 61
7
V. Conclusiones.
66
VI. Recomendaciones. 67
VII. Referencias bibliográficas. 68
VII. Anexos. 79
1
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El Cianoacrilato de butilo (CAC-B) es un material de síntesis de
tejidos, perteneciente a la familia de los adhesivos tisulares en base a cianoacrilatos.
Presenta las propiedades de polimerizar en presencia de algún fluido biológico, como
lo es la sangre y la saliva; además de su poder hemostático, bacteriostático y ser
biodegradable. Su aplicación ha sido orientada a todo tipo de cirugía, entre ellas:
cirugía abdominal, oftalmológica, traumatológica y bucomaxilofacial.
OBJETIVOS: Evaluar mediante estudios histológicos, los efectos a nivel tisular del
CAC-B(Tisuacryl ®) durante el proceso de cicatrización en heridas creadas en lomo
de ratas albinas, utilizando como material de síntesis el Cianoacrilato de butilo(CAC-
B) y comparar con la seda negra trenzada(SNT) y Poliglactina 910.
MATERIALES Y MÉTODOS: El estudio se realizó en 32 ratas albinas, divididas en 4
grupos(A, B y C y D) sacrificadas al 3°, 7°, 14° y 21° día respectivamente. Cada
grupo estuvo conformado por 8 de ellas, a las cuales se les realizó 3 incisiones
lineales, separadas entre sí, por 2 cm, teniendo un total de 96 incisiones. La síntesis
de las incisiones fue realizada con CAC-B, SNT y Poliglactina 910. Para el análisis
histológico, fueron evaluados los siguientes parámetros: infiltrado polimorfonuclear,
2
presencia de fibroblastos jóvenes y engrosamiento de la epidermis. La variable
independiente fue materiales de síntesis de tejidos: CAC-B, SNT y Poliglactina 910; a
su vez, la variable dependiente fue respuesta tisular.
RESULTADOS: De acuerdo a la metodología utilizada, el infiltrado polimorfonuclear
fue disminuyendo considerablemente con el pasar de los días. La aparición de los
fibroblastos jóvenes fue más rápida en los tejidos suturados con SNT y Poliglactina
910. Sin embargo, los picos de proliferación fibroblástica evidenciados en los grupos
tratados con CAC-B, fueron notablemente superiores al resto, llegando a ver tejido
conectivo denso reparativo, en menor tiempo. El engrosamiento de la epidermis
mostró la alta capacidad mitótica de los queratinocitos por remodelar el epitelio. Ésta
fue paulatinamente decreciendo, llegándose a evidenciar a los 14° y 21° días en
algunos tejidos tratados con CAC-B, la epidermis totalmente remodelada.
CONCLUSIONES: El CAC-B es una alternativa de trabajo para la síntesis de tejidos,
reduciendo el tiempo de cicatrización de la herida, permitiendo a las células cumplir a
su función en los intervalos establecidos.
3
ABSTRACT:
INTRODUCTION: The n-butil-cyanoacrylate(NBC) is a tissue adhesive based on
alkyl-cyanoacrylate group. The NBC is able to polymerize easily in various media
including water and blood, it has a hemostatic effect, be absorbable and bacteriostatic
properties. It has been widely used in medicine and dentistry (Gastrointestinal,
ophthalmologic, traumatology and Bucomaxilofacial surgeries)
OBJECTIVES: The aim of this study was to evaluate and compare histologically, the
tissular effects of the NBC (Tisuacryl ®), black braided silk (BBS) and Poliglactin 910,
during the cicatrization process of rat skin wound.
MATERIALS AND METHODS: The study was carried out on 32 Albino rats.
According to the evaluation periods, Albino rats were divided in 4 groups (Group A:
3°day, Group B: 7°day, Group C: 14°day and Group D: 21°day). We made three
incisions, with similar length (2 cm) and deep, on the dorsum of Albino rats and each
one of them were synthesized using NBC, BBS and Poliglactin 910. Histopathological
evaluation was done, the parameters were: polimorfonuclear infiltrate, presence of
young fibroblast and epidermal thickening.
4
RESULTS: Following this methodology, we observed that polimorfonuclear infiltrate
intensity was decreasing sequentially in tissues synthesized by NBC. In contrast, it
was different in tissues sutured by BBS and Poliglactin 910.
Although young fibroblast appeared fastly in tissues sutured by BBS and Poliglactin
910, the fibroblastic proliferation level was absolutely higher in tissues synthesized by
NBC than the others. The epidermal thickening, which showed the keratinocyte
mitosis for remodeling tissue and the collagen fibers, of the connective tissue, were
totally repaired in less time.
CONCLUSIONS: The NBC is considered as an alternative synthesis material, it has
several advantages which provides a better management of soft tissue, reducing the
time of cicatrization.
5
I.- INTRODUCCIÓN
1.1 Descripción de la Realidad Problemática.
La síntesis de tejidos es la etapa final de todo acto quirúrgico. Para ello, en la
actualidad contamos con una diversidad de materiales. Los más conocidos son los
hilos de sutura (absorbible y no absorbible); sin embargo existen otras alternativas de
sutura, como son los adhesivos tisulares en base a cianoacrilato.
Las principales características que debe presentar un adhesivo tisular ideal son:
adecuada fuerza de tensión; mantenimiento de la unión tisular durante el proceso de
cicatrización, sin alterar las funciones del sistema inmunológico; tener propiedades
hemostáticas, bacteriostáticas, así como también no ser citotóxico y ser
biodegradable.
La biocompatibilidad de este compuesto ha sido tema de interés de numerosas
investigaciones, dado que, al ser un compuesto químico y liberar metabolitos, puede
ocasionar los siguientes cambios histológicos: Infiltrado inflamatorio exacerbado,
reacción a cuerpo extraño, áreas necróticas en los tejidos circundantes, fibrosis
cicatrizal en la neoformación de tejido conjuntivo y génesis de vasos sanguíneos.
6
Todas estas alteraciones, influyen en el proceso de cicatrización, fase fundamental
para la neoformación de tejidos.
Sin embargo, los resultados obtenidos en dichas investigaciones no son del todo
claros, debido probablemente a las diferentes metodologías utilizadas y a la
diferente composición química que presenta cada adhesivo tisular o a no llevar un
control estricto en cuanto a los periodos de cicatrización de los tejidos, tomando un
mayor o menor número de días para los estudios histológicos respectivos.
1.2. Formulación del problema:
1.2.1 Problema general:
¿Cuál es la respuesta tisular de los tejidos al emplear el cianoacrilato de butilo (CAC-
B) como material de síntesis?
1.2.2 Problemas específicos:
1. ¿En qué grado se presentan las células polimorfonucleares al 3°, 7°, 14° y 21° días,
según el material de síntesis empleado?.
2. ¿Habrán fibroblastos jóvenes al 3°, 7°, 14° y 21° días según el material de síntesis
empleado?
7
3. ¿En qué forma reaccionará la epidermis al 3°, 7°, 14° y 21° según el material de
síntesis empleado.
1.3. Objetivos de la investigación:
1.3.1 Objetivo general:
Evaluar histológicamente los efectos a nivel tisular del cianoacrilato de butilo (CAC-B)
durante el proceso de cicatrización en heridas creadas en lomo de ratas albinas.
1. 3.2 Objetivos específicos:
Evaluar y comparar el infiltrado polimorfonuclear a los 3°, 7°, 14° y 21° días, según el
material de síntesis empleado.
Observar y comparar la presencia de fibroblastos jóvenes que ocurren a los 3°, 7°,
14° y 21° días según el material de síntesis empleado.
Observar y comparar el engrosamiento de la epidermis que ocurren a los 3°, 7°, 14° y
21° días según el material de síntesis empleado.
8
1.4. Formulación de hipótesis
El Cianoacrilato de butilo es un material de síntesis que permite una respuesta tisular
inflamatoria, proliferativa y remodeladora en menor tiempo, comparado con la seda
negra trenzada (SNT) y Poliglactina 910.
1.5. Marco teórico
1.5.1 Antecedentes de la investigación
1.5.1.1 Antecedentes generales:
En el 2005, Guerra Bretaña R, Pérez Ávarez M, Roque Gonzales R, Bomant
Cuang E, Gonzales Rodriguez Y, Palenzuela Mauriz T (1), realizaron un estudio en
674 pacientes evaluando la efectividad de adhesivos tisulares en el cierre de heridas
cutánea en diferentes policlínicos. La población estaba conformada por niños y/o
adultos, divididos en 2 grupos de acuerdo al tipo de herida que presentaban, ya sea
quirúrgica o traumatológica. Las incisiones producidas en un acto quirúrgico, eran de
6 cm de largo, y las laceraciones cutáneas eran recientes (no más de 6 horas) de
menos de 4 cm y 0,5 cm de ancho. Ambas heridas, fueron lavadas y desinfectadas
antes de la aplicación del cianoacrilato de butilo. Los resultados obtenidos fueron:
efectividad del 96.6% en el cierre de heridas faciales y en mucosa oral poco
profundas, menores de 3 y 5 cm de largo respectivamente. Los autores concluyeron
que los cianoacrilatos demuestran poder de suplantación a los hilos de sutura,
9
siempre y cuando, el producto se emplee de una forma adecuada, conservándose en
buen estado el producto y aplicando una técnica eficiente.
En el 2006, Barreras Tacher M, Barrera Pestana L y Guerra Bretaña R (2),
evaluaron la eficacia del adhesivo tisular de cianoacrilato de butilo (CAC-B), en
cirugías periodontales a colgajo en la clínica estomatológica Centro, Ciego de Ávila.
La Habana. Participaron del estudio 35 pacientes, realizándose a cada una de ellos,
4 intervenciones quirúrgicas, 2 de la forma tradicional (Sutura y apósito quirúrgico) y
otras 2 con CAC-B (Tisuacryl®). Los autores emplearon el cronómetro para evaluar
el tiempo de colocación del cianoacrilato de butilo y la seda negra trenzada, además
del efecto hemostático. Se obtuvo como resultado que el tiempo operatorio se acorta
con adhesivos tisulares, facilitando el sellado de la herida y contribuyendo con un
efecto hemostático. No se observaron reacciones adversas a este compuesto, como
ocurrido lo contrario con el método tradicional.
En el año 2006, Barreras Tacher M, Barrena Pestana L y Guerra Bretaña R (3),
se propusieron evaluar la eficacia y seguridad del cianoacrilato de butilo, en
comparación con la seda negra trenzada realizando un estudio en la clínica
estomatológica Centro Ciego de Ávila (Cuba). La muestra estuvo conformada por
115 pacientes; 45 con diagnóstico de periodontitis crónica, 20 con diagnóstico de
terceros molares inferiores retenidos, 10 con diagnóstico de lesiones periapicales, 20
con diagnóstico de gingivo estomatitis aftosa y 20 con diagnóstico de frenillos
labiales patológicos. Los pacientes fueron divididos en un grupo control y un grupo
10
experimental. A los pacientes del grupo control, se les realizó la síntesis de tejidos
con seda negra trenzada y al grupo experimental con CAC-B. El indicador de la
investigación fue la dehiscencia, o no, de las incisiones. Se realizaron controles al
1°,3 y al 7° día.
Los resultados mostraron un 100% de efectividad, tanto en el grupo control como en
el experimental.
En el año 2005, García-Simons G, Cañizares Graupera M y Arteaga
Hernández E (4), estudiaron los efectos del cianoacrilato de butilo en mucosa oral, en
el IFAU de la Habana. Se utilizaron 12 hámsters sirios adultos jóvenes machos, entre
73 y 90gr de peso, divididos en 2 grupos (control y experimental). Al grupo
experimental se les realizó una incisión intraoral, quedando expuesta la bolsa gutural
derecha. En dicha zona, se implantó un molde de plástico, que contenía 25 μl de
CAC-B, el cual permació durante 24 horas. Para evitar que se desprenda, a los
hámsters se les colocó un esparadrapo a manera de collar. Al grupo control se les
realizó el mismo procedimiento, pero sin tratamiento alguno.
Luego se procedió a realizar en examen macroscópico y microscópico de los tejidos
tratados. Para la evaluación macroscópica, se cuantificó mediante una escala del 0 al
4, si existía o no eritema o edema, y en qué grado se presentaba (ligero, moderado,
bien definido o severo). Mientras que para la evaluación microscópica, se evaluó la
presencia de células de inflamación, congestión vascular o edema, asignando
valores en escala. Se obtuvo como resultado que el cianoacrilato ocasiona una
irritación mínima, sin embargo, los estudios patológicos descubrieron que, en
algunos casos, producía una reacción granulomatosa en los tejidos, sugiriendo una
11
investigación profunda sobre los metabolitos que se producen durante la degradación
del cianoacrilato de butilo en boca.
1.5.1.2 Antecedentes específicos:
En el año 2008, Moretti Neto R, Mello I, Silveira Moretti A, Colombo Robazza C,
Costa Pereira A (5), realizaron un estudio en la Universidad Federal de Alfenas, Sao
Paulo (Brasil), con el propósito de evaluar microscópicamente la biocompatibilidad de
3 diferentes tipos de cianoacrilatos, en tejido subcutáneo de ratas. Los materiales y
métodos estuvieron conformados por 36 ratas Wixtar, divididas aleatoriamente en 3
grupos experimentales y 1 grupo control. Los cianoacrilatos (ester-cianoacrrilato, n-
butil cianoacrilato y alfa-cianoacrilato) fueron dispensados en esponjas de cloruro de
polivinilo, para ser implantados subcutáneamente, en cada grupo experimental
respectivamente. Cada grupo, a su vez, fue sub divididido en grupos, de acuerdo al
tiempo de sacrificio del animal, los cuales fueron; 7, 21 y 45 días. Las muestras
obtenidas fueron procesadas y llevadas al microscopio a un aumento de 40X para su
estudio. Los resultados obtenidos fueron que todos los compuestos tienen cierto
grado de irritabilidad, sin embargo, la reacción inflamatoria es menor en el grupo al
cual se le empleó alfa-cianoacrilato, debido a que se pudo observar granulomas
organizados y una disminución de la intensidad vascular, mientras que el resto de
grupos, se apreció hasta los 45 días, células polimorfonucleares y células de
inflamación crónica. En todos los grupos se observó una inadecuada organización
celular, como es la formación de granulomas, siendo el alfa cianoacrilato el más
biocompatible.
12
En el año 2008, Marques Batista C, Colloni Neto R, Lopes Filho G (6), realizaron
un estudio en la facultad de medicina de la Universidad Federal de Sao Paulo
(UNIFESP), cuyo propósito fue evaluar el proceso de cicatrización de la aponeurosis
de la pared abdominal anterior de ratas,a nivel microscópico, comparando 2
materiales de síntesis: nylon 3-0 y el adhesivo tisular: CAC-B. Los materiales y
métodos estuvieron conformados por 44 ratas Wixtar divididas en 4 grupos, de
acuerdo al tipo de material empleado (sutura o adhesivo tisular) y el número de días
de los controles (7° y 14° día). A su vez, también se evaluó la resistencia a la tensión
de ambos materiales, el tiempo que demora la síntesis y evaluación macroscópica.
Para cuantificar los valores histológicos, se procedió a asignar valores en una escala
ordinal a cada fenómeno cicatrizal. Al 7° día los resultados histológicos obtenidos
evidenciaron que la prevalencia de células polimorfonucleares no eran
estadísticamente significantes con el grupo control. No se evidenciaron gran número
de macrófagos, como respuesta a cuerpo extraño. Mientras que a los 14 días, se
observó un proceso de epitelialización de manera natural. Se concluyó que el
proceso de cicatrización no revelaba diferencias estadísticamente significantes entre
el nylon y el CAC-B.
En el año 2007, Kulkarni S, Dodwad V, Chava V (7), realizaron una investigación en
la Universidad de Dhaward (India), con el propósito fue evaluar el proceso de
cicatrización en pacientes sometidos a cirugía periodontal, empleando como material
de síntesis seda negra trenzada y cianoacrilato de butilo. Los materiales y métodos
estuvieron conformados por 24 pacientes entre 35 y 50 años de edad, quienes
13
presentaban bolsas periodontales de 6 mm de profundidad, por lo que requerían
cirugía periodontal. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de 8 cada uno, de la
siguiente forma: Grupo A: control al 7°día, grupo B: control al 21° día y grupo C:
Control a la 6° semana. De acuerdo al grupo al cual pertenecían, se procedió a tomar
una biopsia de la zona incidida. Todos los pacientes firmaron el consentimiento
informado, por lo que aceptaban formar parte de la investigación. Entre los criterios
de exclusión, estaban pacientes fumadores o pacientes que presenten alguna
enfermedad sistémica que interfiera en el proceso de cicatrización. Los resultados al
7°día, mostraron que el epitelio no presentaba ningún signo de atrofia, hipertrofia o
displasia; el tejido conectivo aparecía desorganizado, con un aumento en el número
de células inflamatorias tanto con el cianoacrilato de butilo, como la seda negra
trenzada. Al 21° día y a la 6° semana, se observó en el tejido conectivo, fibras de
colágeno mejor organizadas y un menor número de células inflamatorias. No se
evidenciaron histiocitos, células gigantes a cuerpo extraño ni macrófagos. Según la
metodología utilizada, concluyeron que el infiltrado inflamatorio era menor durante los
primeros siete días; sin embargo, al 21° día y 6°semana, ambos grupos presentaban
las mismas características histológicas.
En el año 2003, Yaltirik M, Dedeoglu K, Bilgic B, Koray M, Errev H, Issever H, et
al (8). Realizaron un estudio con ratas, en la Universidad de Estambul (Turquia), con
el propósito de evaluar in vivo e histopatológicamente, la reacción inflamatoria aguda
que ocasiona la poliglactina 910(Vicryl®) y compararlo con otros materiales, como
son el catgut, polipropileno y seda negra trenzada. La muestra estuvo conformada
por 32 ratas, divididas en 4 grupos de 8 cada uno. A cada grupo se le realizó una
14
incisión de 0.5 cm, con una hoja de bisturí N° 15, para después realizar la sutura con
los materiales mencionados, de acuerdo al grupo del cual formen parte. Los cortes
histológicos se realizaron al 1°, 3°, 5° y 7° día. Este estudio concluyó que la
Poliglactina 910, al ser un material de síntesis de origen sintético y monofilamentoso,
produjo menor reacción inflamatoria que los demás hilos de sutura.
Mientras que la reacción inflamatoria originada por el catgut (de origen animal) y la
seda negra trenzada (multifilamentoso) era mayor, ocasionando un ligero retraso en
el proceso de cicatrización.
1.6 Bases teóricas
1.61 Cicatrización.
1.6.1.1Fisiología de la cicatrización (9-10)
La regeneración de tejidos es casi la respuesta más perfecta a una injuria. Su
evolución está determinada por procesos bioquímicos que ocasionan cambios
estructurales tisulares, dando origen a la formación de la cicatriz. El proceso de
cicatrización se realiza de una manera estratificada, caracterizada por un conjunto
de procesos celulares, bioquímicos y humorales, durante un determinado tiempo que
conduce a la cicatrización. Cada fase está caracterizada por un determinado tipo de
célula, la cual tiene una determinada función que realizar. Todas las heridas
necesitan progresar a través de esta serie de fenómenos celulares y bioquímicos que
15
caracterizan las fases de la cicatrización, a fin de restablecer de modo satisfactorio la
integridad tisular.
Las 3 fases de la cicatrización son: Fase inflamatoria o de hemostasia, Fase de
proliferación y fase de maduración o remodelación.
La interrupción o la prolongación de una de estas fases se traducen en una falta de
cicatrización (11).
a) Fase de Hemostasia e inflamatoria:
Esta fase ocurre inmediatamente de producida la incisión. Se caracteriza por la
marcada permeabilidad vascular, quimiotaxis, producción local de
citoquinas(Proteinas encargadas de regular la intensidad y la duración de la
respuesta inflamatoria e inmunológica local y sistémica ante una injuria.), factores de
crecimiento y activación de células migratorias. La hemostasia precede e inicia la
inflamación con la subsiguiente liberación de factores quimiotácticos.
Previamente al inicio de esta fase, es necesario que se haya formado el tampón
plaquetario, llamado también coágulo sanguíneo. Este coágulo obtenido, junto con la
fibronectina, van a proporcionar la matriz extracelular provisional, permitiendo la
llegada de neutrófilos, macrófagos, linfocitos, células endoteliales y fibroblastos.(12)
Además, el contacto entre el colágeno y las plaquetas, desencadena síntesis de
citocinas y factores de crecimiento (PDGF, TGF, PAF), sistemas reguladores la de la
migración celular o quimiotaxis(10).
Los polimorfonucleares son las primeras células infiltrantes que penetran en el sitio
de la herida, alcanzando un máximo a las 24 o 48 horas (12).
16
Los neutrófilos, estimulados por: la permeabilidad vascular, liberación de
prostaglandinas y otras sustancias como el sistema del complemento, interleucina-1,
factor de necrosis tumoral, factor plaquetaria, entre otros, son los primeros en llegar a
la herida, su función principal es la fagocitosis bacteriana y desechos tisulares. Se
adhieren gracias a la acción de las selectinas e integrinas, proteínas esenciales para
la agregación de éstos hacia las células endoteliales y el estroma (13). Las citocinas
son las responsables, entre otras funciones, de regular la intensidad el proceso de
granulación y cicatrización de las heridas, así como también la respuesta inflamatoria
e inmunológica local y sistémica ante una injuria, por lo que son denominadas por
algunos autores las como las hormonas de las heridas (12).
Los macrófagos y linfocitos también son activados en esta etapa. Los macrófagos
tienen las funciones de limpieza, síntesis y remodelación de sustancia fundamental y
angiogénesis, pero la principal función es la activación e incorporación de otras
células, mediante factores como citocinas o en forma directa célula a célula. Los
macrófagos alcanzan cifras importantes en la herida cerca de 48 a 96 horas después
de la lesión y permanecen en la misma hasta que la cicatrización de la herida termina
(10).
Los linfocitos constituyen otro tipo de células inflamatorias presentes en todo tipo
herida. Éstos son activados por citocinas, segregadas por los macrófagos. Logran su
cifra máxima alrededor de 1 semana después de la lesión. Son considerados como el
puente entre la transición de la fase inflamatoria a la fase proliferativa. Su función
aún no se llega a saber del todo, sin embargo se sabe que tiene una participación
activa en la modulación del ambiente de la herida y en la disminución de la síntesis
17
de colágeno mediante interferon gamma, factor de necrosis tumoral e IL-1
relacionados con cada célula(11).
La activación de todas estas células inflamatorias, produce cambios fenotípicos en
los fibroblastos, haciendo que éstos sinteticen mayor cantidad de colágeno y mejoren
la adherencia celular entre sí (12).
b) Fase proliferativa o de Fibroplasia:
La frase proliferativa tiene una duración de 4 a 12 días.
Los fibroblastos y las células endoteliales son las últimas poblaciones que infiltran las
heridas, por lo que son las principales células que proliferan en esta fase. Los
primeros segregando colágeno, componente fundamental estructural de los tejido y
efectuando de modo activo la contracción de la matriz,; mientras que los segundos
proliferan en las pequeñas vénulas que quedan intactas alrededor de la herida, ya
que van a servir núcleos de crecimiento angiológico(angiogéneis)(14) asegurando así
el aporte sanguíneo a las nuevas células creadas. Las células epiteliales crecen y se
multiplican a partir de los queratinocitos que infiltran los bordes de la herida, tratando
de restablecer una barrera funcional contra las infecciones y la pérdida de líquidos
(15).
Las citocinas y los factores de crecimiento que inducen a la proliferación de estos
grupos de célula, son los que provienen de las plaquetas y macrófagos activados que
quedaron almacenados en coágulos ya formados en la fase anterior (14).
18
c) Fase de Maduración o remodelación
El depósito y organización de colágeno es el hecho más importante de esta fase, ya
que sin éste el nuevo tejido no tendría la solidez ni la tensión suficiente para
mantenerse firme.
La sustancia o matriz fundamental, al inicio está formada por fibrina y fibronectina,
posteriormente aparecen otras proteínas como los glusoaminoglucanos y
proteoglucanos, los cuales servirán como citoesqueleto para la formación de la
matriz, para luego recibir al colágeno. Los principales glucosaminoglicanos que se
encuentran en la herida son el dermatán y el sulfato de condroitina. Estos
compuestos también son segregados por los fibroblastos y su concentración
aumenta mucho durante las tres primeras semanas de la cicatrización (16).
El colágeno es la proteína más abundante en el cuerpo. Su depósito, maduración y
remodelación subsecuente son esenciales para la integridad funcional de la herida.
La formación de fibrillas y el enlace cruzado de las mismas, disminuye la solubilidad
del colágeno e incrementa la fuerza y resistencia a la degradación enzimática de la
matriz del colágeno (17).
Existen más de 18 tipos de colágeno, sin embargo, lo más importantes son los tipos I
y III.
En un primer momento el colágeno tipo III tiene mayor predominancia en los días
iniciales de la cicatrización, para después, a partir del sexto día, disminuir su
proporción y dar paso a un aumento progresivo del colágeno I.
19
La síntesis y depósito de colágeno tipo I se incrementa progresivamente por 4 a 5
semanas más, aumentando la fuerza de tensión de la cicatriz e incrementando el
poder sintético de cada fibroblasto.
1.6.2 Materiales de síntesis de tejidos
1.6.2.1 Historia de los materiales de síntesis (18)
Los primeros relatos de la cicatrización datan de unos 2 000 años A.C., los sumerios
se basaban tanto en métodos mágicos de encantamiento como en físicos, para la
curación de heridas.
Luego los egipcios fueron los primeros en diferenciar una herida infectada de una no
infectada. Para el tratamiento de las mismas, empleaban miel (propiedades
bactericidas), hilasa (propiedades absorbentes) y grasa (como barrera)
Los griegos clasificaron las heridas, teniendo como referencia al tiempo, de
naturaleza aguda o crónica. Es esa Época (120 a 201 A.C) donde Galeno de
Pérgamo, médico de gladiadores romanos, resaltó la importancia de conservar una
herida en un medio húmedo, a fin de asegurar una cicatrización adecuada. Este
hecho fue científicamente comprobado después de 19 siglos, donde se concluyó que
el índice de epitelialización aumente un 50% en heridas bajo un ambiente húmedo,
como es la cavidad oral, en comparación con un medio seco.
Los siguientes adelantos fueron en cuanto a la elaboración de antisépticos,
desinfectantes y su importancia pare reducir las infecciones de las heridas, siendo
20
uno de los primeros desinfectantes y antisépticos, el hipoclorito de sodio y yodo,
respectivamente.
La observación microscópica de los fenómenos biológicos de la cicatrización fueron
hechos por primera vez por John Hunter (1728-1793), quién definió lo siguiente”…la
lesión sola tiene en todos los casos una tendencia a producir la disposición y los
medios para su curación…”
Posteriormente, se crearon los apósitos quirúrgicos, desarrollo de materiales de
síntesis y actualmente, en la práctica de curación de heridas, se emplea el uso de
citocinas inflamatorias, factores de crecimiento y bioingeniería tisular. La
combinación de todas estas modalidades, permite la cicatrización óptima de la herida
1.6.2.2 Definición
Los materiales de sutura se emplean para aproximar (unir tejidos mediante puntos) y
mantener juntos los tejidos mientras se lleva a cabo el proceso de curación, o para
ligar vasos sanguíneos y conductos durante una cirugía.(11) Existen muchos tipos de
materiales de sutura, por ejemplo los hilos de sutura, grapas quirúrgicas, parches
quirúrgicos y adhesivos tisulares(12). La elección del material que se debe usar en un
tejido en particular depende de las características individuales del material de sutura
(durabilidad, docilidad y firmeza de los nudos), la edad y el trastorno que presenta el
paciente; la pericia, experiencia y preferencias del cirujano (19).
21
1.6.2.3 Normativa para las suturas
La FDA (Food and Drug Administration) es el organismo encargado de establecer
los estándares mínimos para los productos y las sustancias empleadas en medicina.
De acuerdo a la normativa de la FDA (20), las suturas deben cumplir con los
siguientes estándares mínimos:
- Grosor.
- Fuerza tensil.
- Esterilidad.
Otras normas se relacionan con el envoltorio, las tinturas empleadas para identificar
las suturas y la integridad de la aguja atraumática.
1.6.2.4 Propiedades de las Hilos de sutura (21)
Las propiedades preferidas al seleccionar las suturas son:
a) Alta fuerza tensil (22-23): Llamada también resistencia a la tensión. Es
importante que un material tenga una adecuada fuerza de tensión, ya que con ello se
garantiza la aproximación de los tejidos, sin que éste se desanude. La elección del
cirujano por una sutura para una cirugía dada depende, en parte, de la cantidad de
fuerza requerida para mantener un tejido determinado en su lugar hasta que se
produzca la cicatrización.
22
b) Flexibilidad (21): La flexibilidad es la calidad de rigidez de un material (24). Una
mayor flexibilidad hace que una sutura sea más fácil de anudar.
c) Memoria (23): La memoria indica la capacidad que tiene el material para volver
a enrollarse. Cuando algunos materiales han sido enrollados conservan la memoria
de este estado y es difícil enderezarlos, por ej: El nailon. Las suturas de Nailon tienen
mucha memoria y tienden a desanudarse solas en un intento por volver a su estado
anterior.
d) Fricción tisular (22): La fricción de una sutura contra un tejido es resultado del
tipo de cubierta y de la configuración (trenzada o monofilamento) de la hebra del hilo.
Las suturas trenzadas tienden a provocar más fricción que las monofilamento, a
menos que estén recubiertas.
e) Elasticidad (25): Es la capacidad de estiramiento o alargamiento que exhibe
una hebra de sutura cuando se tracciona de ella. Si se estira demasiado la sutura
puede romperse o debilitarse.
f) Seguridad del nudo (26) (Seguridad de anudamiento): El nudo es la parte
más débil de la sutura. La resistencia del nudo depende del tipo de sutura usado y
del manejo apropiado del material del hilo. Cuanta más resbaladizo el material es,
mayor tendencia a desanudarse tendrá.
23
g) Reacción biológica (26): El material de sutura es un elemento extraño en el
cuerpo, por lo que el cuerpo lo reconoce como “no propio”. Ante este estímulo, el
sistema inmunitario reacciona, produciendo una reacción inflamatoria, con el
propósito de destruir el material extraño, degradando la sutura (27-28). Una alta
reactividad inflamatoria provoca inflamación, molestias, retraso o falta de
cicatrización y posible infección (29). La sutura que produce poca o ninguna reacción
se llama inerte. Las suturas multifilamentosas pueden absorber humedad o líquidos
corporales, denominándose esta propiedad: capilaridad. Las bacterias pueden
migrar por las hebras del hilo desde afuera hacia adentro de la herida, pudiendo
diseminar la infección (30). Si es que existe un alto riesgo de infección, es preferible
emplear suturas con escasa capilaridad, como lo son las monofilamentosas.
1.6.2.5 Clasificación (31):
Pueden clasificarse de acuerdo a:
a) Diseño de cada hebra:
- Monofilamento: Una única hebra o fibra.
- Multifilamento: Varias fibras o filamentos trenzados.
- Torsionada: Varias fibras retorcidas en un mismo eje.
- Trenzada: Varias fibras entretejidas.
b) Capacidad de absorción:
24
- Absorbible: Digerida por el cuerpo en un corto tiempo. Las suturas absorbibles
sintéticas están fabricadas con polímeros sintéticos. Son hidrolizados por el agua, lo
cual produce la degradación del polímero. Mientras que las suturas absorbibles
naturales están hechas de colágeno de mamíferos, los cuales son destruidas por la
acción de las enzimas del cuerpo.
- No absorbible; Permanece en el cuerpo indefinidamente. Resisten a la
degradación, De persistir por un tiempo prolongado, el organismo lo encapsula en
un tejido fibroso, para luego expulsarlo (32).
c) Origen:
- Sintético: Fabricada con materiales no naturales.
- Natural: Fabricada con tejidos naturales o plantas, como el algodón o el
colágeno
1.6.2.6 Suturas absorbibles:
1.6.2.6.1 Naturales:
1.- Catgut: Es un material derivado de la submucosa del intestino de las ovejas o de
la serosa intestinal de los bovinos. Tiene 2 presentaciones: Simple y crómico.
El catgut simple es digerido rápidamente por el cuerpo y puede provocar una elevada
reacción inflamatoria (33-34). Conserva su fuerza tensil durante 7 a 10 días. Por otro
lado, el catgut crómico es tratado con sale cromadas para resistir la degradación,
resiste hasta 21 días, de acuerdo a la respuesta inflamatoria y otros factores
25
inflamatorios. Ambos tipos de catgut son reabsorbidos rápidamente en presencia de
infección, ocasionando una dehiscencia de la herida. El catgut es envasado en
alcohol. Antes de ser usado, tiene que ser sumergido en solución salina. Este
procedimiento ablanda el material para poder rectificar suavemente el hilo con las
manos (33).
2.- Ácido poliglicólico: Fue la primera sutura sintética reabsorbible. Poca fuerza
tensil, comparable con el catgut. No tiene cubierta y su presentación puede ser mono
o multifilamento. Reactividad inflamatoria mínima (35). Usada en aproximación de
tejidos blandos, ligaduras, y cirugía oftálmica.
3.-Vicryl (Poliglactina 910): Disponible en forma trenzada y monofilamentosa,
ambas están recubiertas para reducir la fricción tisular (36). Presenta una mayor
fuerza tensil que el ácido poliglicólico. La Poliglactina 910 es de reabsorción rápida,
es una hebra trenzada y se reabsorbe más rápidamente que la Poliglactina normal
(37). La Poliglactina 910 se utiliza sólo para aproximar partes blandas como con la piel
y mucosas
4.-Lactomer: Compuesto por ácidos glicólico y láctico. Es una sutura reabsorbible
sintética trenzada y recubiertas. Adecuada fuerza tensil y seguridad de anudamiento.
Empleada en aproximación de partes blandas, ligaduras y cirugía oftálmica (35).
5.-Polidioxanona: Material monofilamento reabsorbible. Provoca muy poca reacción
tisular, es a menudo usada en heridas que tienen riesgo de infección (38). La
26
absorción se completa a los 6 meses. Se le emplea para la aproximación de tejidos
blandos, cirugía cardiovascular pediátrica y oftálmica.
6.-Poligliconato: Es un polímero de ácido glicólico y carbonato de trimetileno. Es un
monofilamento que causa poca o ninguna reacción inflamatoria. Tiene una elevada
fuerza de tensión y resistencia al deslizamiento. Se le emplea para la aproximación
de tejidos blandos, cirugía cardiovascular pediátrica, oftálmica, microcirugía y
neurocirugía (35).
7.-Glicomer 631: Es un poliéster monofilamentoso que ocasiona muy poca reacción
tisular. Elevada fuerza tensil y seguridad de anudamiento. Empleada para la
aproximación de tejidos blandos y cirugía oftálmica (38).
8.-Poliglecaprona: Presentación monofilamentosa. Es extremadamente dúctil,
buena resistencia al deslizamiento, mínima reacción tisular y gran fuerza tensil.
Empleada en aproximación de tejidos blandos y ligaduras (37).
1.6.2.7 Suturas no absorbibles:
Naturales:
1.-Seda Negra trenzada (32): Es uno de los más usados en cirugía general y en
cirugía bucal. Presenta una superficie rugosa, lo que hace que pueda retener mayor
27
cantidad de placa bacteriana y mayor reacción inflamatoria tisular (39). Permite
realizar la aproximación de los tejidos en general y ligadura de vasos sanguíneos. Es
impermeable al agua,
2.- Lino (32): Material natural, con mayor aspereza que la seda, lo que puede
ocasionar un manejo deficiente del material. Las asperezas que presenta, le dan
mayores propiedades de tracción. No es absorbible.
3.-Algodón (34): Está fabricada a partir de las fibras de la planta. Es una sutura
multifilamentosa. Muy poco usada. Se endurece al ser sumergida en solución salina.
Poca fuerza tensil, elevada capilaridad y reacción inflamatoria.
Sintéticos (40):
1.-Nailon: Fue el primer material sintético para sutura(1940) y todavía se emplea
ampliamente. Su presentación puede ser monofilamento o multifilamento. Es un
material bastante inerte a los tejidos. Tiene una adecuada fuerza tensil, pero puede
cortar los vasos sanguíneos (de acuerdo al grosor). Empleado para cierre de piel y
tejidos blandos
2.-Poliéster: Es fabricada en versiones trenzadas o monofilamento. Gran fuerza
tensil, provoca muy poca reacción inflamatoria, memoria mínima y adecuada
28
seguridad de anudamiento. Está recubierto con silicona o con teflón para reducir la
fricción tisular. Es usado ampliamente en todas las ramas de la cirugía.
3.-Polipropileno: Sutura monofilamentosa que provoca muy poca o ninguna
reacción inflamatoria. Es extremadamente suave, elevada fuerza tensil, escasa
memoria y presenta buena seguridad de anudamiento. Es usado principalmente en
el cierre de piel, cirugía cardiovascular y microcirugía.
1.6.2.8 Adhesivos tisulares
1.6.2.8.1 Definición
Los adhesivos tisulares son un tipo de material de síntesis, alternativos al método
convencional, cuyo objetivo es lograr la correcta coaptación de los bordes de la
herida quirúrgica, para la posterior cicatrización de la misma. Son compuestos
relativamente nuevos, los primeros adhesivos tisulares empleados en cirugía datan
de los años 60’s y 70’s, los cuales fueron los Cianoacrilatos (41) posteriormente,
buscando obtener productos autólogos, se desarrollaron adhesivos tisulares de
origen humano, como son los adhesivos en base a Fibrina y a albúmina. (42)
Desde la década de los ochenta, los cianoacrilatos han sido usados con éxito en
Europa, Canadá, Oriente medio, Asia Y EEUU (43). Entre las ventajas que presenta
este material, tenemos: El tiempo de aplicación (44), el cual es menor en comparación
con la sutura convencional; el carácter hemostático (45-46) que presentan, debido a la
composición que ostentan; ser bacteriostático (47-48), ya que impide la entrada de
29
microorganismos al torrente sanguíneo y ser biodegradables (49), generalmente estos
compuestos se degradan entre 5 a 10 días.
1.6.2.8.2 Clasificación (50)
De acuerdo a su origen:
Origen humano: En base a goma de fibrina fibrinógeno, factor XIII, fibronectina,
trombina, apoprotinina y cloruro cálcico, Todos estos componentes, emulan la fase
exudativa de la cicatrización, promoviendo la reparación celular. En estructura y
actividad, es similar a los procesos de coagulación normal del cuerpo. La presencia
de fibrina adicional en la superficie de la herida estimula el crecimiento de las células
endoteliales y acelera el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos en el sitio de
cicatrización.
La producción de este compuesto es estrictamente controlada y purificada antes de
su utilización, ya que al ser un producto derivado de la sangre humana, pueden
transmitir ciertas enfermedades infecciosas.
Debe almacenarse a temperaturas menores de 10° y luego descongelarse a
temperatura ambiente, para no alterar las propiedades.
Origen sintético: En base alquilcianoacrilatos( butil-cianoacrilato, octil-cianoacrilato,
etil cianoacrilato y metil cianoacrilato), La invención de los cianoacrilatos data desde
el año 1949, por Ardis, Coover y cols. investigadores norteamericanos, quienes
sintizaron el primer Cianoacrilato, el cual fue el cianoacrilato de metilo (43).
30
Los cianoacrilatos están formados por monómeros basados en los ésteres del ácido
cianoacrílico, el cual se encuentra unido a una cadena lateral (etil, metil, butil y octil)
(51). Los cianoacrilatos son obtenidos por la condensación de cianoacetato y
formaldehido en la presencia de calor y un vacío. El monómero de cianoacrilato
resultante puede ser destilado hasta alcanzar un grado de pureza y eliminar
cualquier derivado tóxico producto de la síntesis (48). Además, el monómero
resultante puede formularse con estabilizadores, plastificadores y otros aditivos que
incrementan su viscosidad y mejoran su biocompatibilidad (50). Los cianoacrilatos al
estar en contacto con la humedad, empiezan la reacción de polimerización en forma
de cadena larga (52-53). Esta cadena es producto de las uniones químicas entre los
grupos funcionales de la estructura cianoacrílica y las proteínas presentes en la
sangre y tejidos. Juntos conforman un enrejado tridimensional que retiene los
líquidos, favoreciendo notablemente el proceso posterior de coagulación (46-48). Esto
el fundamento de la fuerte adhesividad y el marcado carácter hemostático que
presentan los cianoacrilatos frente a las lesiones de los tejidos vivos (Piel y
mucosas).
1.6.2.8.3. Cianoacrilato de butilo
1) Antecedentes
Los adhesivos de cicanoacrilato son por lo general, monómeros basados en los
ésteres del ácido cianoacrílico, cuya forma de actuar es causada por la
polimerización que se produce al entrar en contacto con diferentes substratos (piel y
mucosas), formando enlaces muy fuertes (41).
31
Como anteriormente ya ha sido mencionado, el primer cianoacrilato utilizado fue el
Cianoacrilato de metilo en 1950 (EASTMAN 910), el cual presentaba un gran poder
adhesivo, razón por la cual, se consideraba un excelente material de síntesis de
tejidos. Sin embargo, este compuesto tenía ciertos inconvenientes. Era rápidamente
hidrolizado por el organismo. Al iniciar la reacción de polimerización, los metabolitos
resultantes eran el Cianoacetato y formaldehido, sustancias tóxicas para el
organismo, que ocasionaban áreas de necrosis e inflamación crónica en el tejido
circundante (54). A esto sumémosle la liberación de calor, originado por la reacción
exotérmica del cianoacrilato, lo cual no permitía un manejo adecuado de los tejidos.
La concentración local está directamente relacionada con la velocidad de
degradación del compuesto de partida. Una degradación rápida provoca una mayor
acumulación de los productos de degradación en el sitio de implantación resultando
en efectos inflamatorios agudos severos (41 y 55).
Una degradación más lenta resulta en una menor toxicidad a los tejidos, ya que
permite la eliminación gradual de los subproductos apareciendo una reacción
inflamatoria aguda leve (45 y 55).
Frente a esta situación, las investigaciones se centraron en experimentar con los
cianoacrilatos de cadena larga (cianoacrilatos de n-butilo y el de n-octilo), los cuales
presentan una citotoxicidad y degradación reducida en comparación de sus
antecesores (43). Los cianoacrilatos de cadena larga son derivados que carecen de la
toxicidad asociada a las cadenas cortas. Son elaborados con técnicas más
sofisticadas, que han llevado al desarrollo de monómeros puros no tóxicos y bien
aceptados en la práctica clínica (51). Por tanto, se concluyó que, cuanto más larga sea
32
la cadena lateral del cianoacrilato, la reacción exotérmica va a ser menor, por tanto la
degradación de los metabolitos va a ser en mínimas proporciones, por lo que
tolerancia del organismo hacia los tejidos es aceptable. Los cianoacrilatos han sido
empleados en cirugía general desde los años 60’s, en cirugías gastrointestinales,
plásticas, oftalmológica, cardiovasculares, neurológicas y traumatológicas.
2) Propiedades
Los cianoacrilatos permiten simplificar procedimientos quirúrgicos complejos,
brindando mayor comodidad al paciente.
Entre los requisitos que deben cumplir los cianoacrilatos tenemos:
- Formar uniones resistentes con los tejidos (46-48).
- Tener adecuada elasticidad (57).
- Mínima generación de calor durante el proceso de endurecimiento (45).
- Ser biocompatibles y biodegradablesa productos no tóxicos. La degradación
del cianoacrilato de butilo en aplicaciones subcutáneas es más lenta, por lo que el
organismo puede eliminar los productos de degradación sin que se afecte el tejido
circundante. Tiempo promedio de degradación: 5 a 10 días.(49)
- Tener precios accesibles.
- Al ser implantado sub-cutáneamente, la respuesta inflamatoria no debe ser
exacerbada (56).
- Este tipo adhesivos son especialmente inertes cuando se secan.
- Son bacteriostáticos (52), ya que impiden el intercambio bioquímico del medio
interno con el externo, además se ha demostrado que este tipo de productos
33
presenta un efecto antimicrobiano contra gérmenes Gram + y algunos Gram -, tanto
en experiencias in Vitro como in Vivo (47). Si desea esterilizarse de todas formas, no
tiene que hacerse la esterilización con rayos Gamma, ya que los cianoacrilatos son
sensibles a las radiaciones.
- Fuerza de tensión elevada, similar a la seda negra trenzada (57).
- Pueden ser aplicados sin provocar dolor (49).
3) Normativas
Los Cianoacrilatos han sido aprobados para su uso en Canadá desde 1975, pero
recién en el año 1996, la FDA aprobó las investigaciones clínicas con estos
productos en mucosa bucal, por lo que desde ese año el cianoacrilato de butilo es
usado en Cirugía Bucomaxilofacial (43).
4) Usos en el campo médico y odontológico
Campo médico (46, 51 y 58):
El cianoacrilato de butilo ha sido empleado para:
- Sellar y realizar hemostasia en órganos cortados (Várices hemorrágicas del
esófago, estómago y duodeno.)
- Anastomosis en el tracto digestivo vascular.
- Reforzamiento de aneurismas intracraneales.
- Reposicionamiento de fracturas.
- Epitelio artificial de córnea.
- Embolización por catéter.
34
- Sellado de fístulas bilio-hepato cutáneas por vía endoscópica.
- Hernias abdominales e inguinales.
- Fijación de mallas de polipropileno.
- Cirugía cardiovascular.
- Reemplazo de discos intervertebrales.
- Fijación de huesos planos en Craneotomía.
- Cirugías otorrinolaringólogas.
No obstante, de todas las aplicaciones mencionadas, es en el tratamiento de heridas
cutáneas (Traumatología pediátrica) donde su aplicación continua siendo amplia (59).
Campo odontológico:
En odontología, los cianoacrilatos has sido utilizado como:
- Sellantes dentales.(50)
- Materiales de obturación en endodoncia (50).
- Protectores pulpares(50)
- Colocación de brackets(50).
- Barnices temporales en coronas y puentes (50)
.
- Apósito quirúrgico en cirugías periodontales (60).
- Sutura de exodoncias simples (61).
- Sutura de exodoncias de dientes retenidos (62).
- Cirugía pre-protésica (61).
- Injertos gingivales, autoinjertos óseos y xenoinjertos (63-64).
35
- Frenectomías (61).
- Cirugía implantológica (64).
- Cirugía de elevación de seno maxilar (65).
- Microcirugía bucal (61).
- Reducción y fijación de fracturas mandibulares (61).
- Biopsias (65).
- Tratamiento de aftas bucales (66)
Consideraciones en cuanto al manejo (67)
1. El contacto excesivo y en grandes cantidades, puede irritar tejidos nasal y
ocular.
2. Al presentar elevadas características adhesivas, se tiene que evitar el contacto
con guantes, algodón u otro material; con el fin de evitar la adhesión a éstos.
3. No es recomendad en pacientes asmáticos crónicos o alérgicos. Sin embargo,
no se han reportado casos en que el producto haya ocasionado alguna alteración.
4. En algunas marcas comerciales, al cianoacrilato de butilo se le adiciona un
estabilizador de la reacción de polimerización (p-toluensulfónico ) y agregan algún
tipo de colorante, para tener mejor manejo durante su aplicación (violeta de
genciana).
5. Antes de la colocación del adhesivo tisular, se tiene que haber conseguido una
buena hemostasia, el exceso de sangre no favorece para nada la adhesión de los
tejidos, esto hace que la capa de cianoacrilato sea más gruesa y amplia, haciéndola
más propensa a su caída.
36
6. La velocidad de polimerización es de 30 a 60 segundos.
7. Macroscópicamente se observará una delgada película, sólida, que cubre la
herida y mantiene los bordes unidos.
8. En cuanto a las condiciones de uso, los artículos revisados mencionan datos a
tener en cuenta, por ejemplo el largo de la incisión. Los adhesivos tisulares cumplen
su función en dimensiones de 3 a 6 cm, más de eso habría mucha tensión,
fracasando la síntesis de tejidos.
9. Muchos estudios han demostrado que con el uso adecuado de los adhesivos,
los índices de infecciones de heridas y dehiscencias, así como los resultados
estéticos son similares a los de las suturas
10. El almacenado del material es importante, entre 2 °C a 8°C es lo ideal para
que el cianoacrilato mantenga sus propiedades. Si se almacena en temperaturas por
debajo de los 0°C, puede llegar a durar hasta 10 años
1.7 Definiciones conceptuales
Cicatrización: Proceso fisiológico, mediado por células inmunitarias y regenerativas,
el cual se inicia con una fase inflamatoria, como respuesta a una noxa, ya sea de
naturaleza quirúrgica u accidental. Posteriormente, continuará este proceso con una
fase proliferativa y remodeladora.
Células polimorfonucleares: Células inmunitarias principales que aparecen en la
fase inflamatoria de la cicatrización. Entre ellas tenemos a los neutrófilos, basófilos y
eosinófilos.
37
Fibroblasto joven: Célula encargada de sintetizar tejido conectivo laxo, conformado
por fibras de colágeno jóvenes y matriz extracelular en la fase de proliferativa de la
cicatrización.
Epidermis: Capa superficial de la piel, conformada por células epiteliales
denominados los queratinocitos los cuales se encuentran divididos en 5 capas
celulares de acuerdo a la forma que presentan en cada estrato.
Cianoacrilato de butilo: Material de síntesis perteneciente a la familia de los
adhesivos tisulares de origen sintético, el cual se emplea como material alternativo a
la sutura. Tiene como propiedades principales: Bacteriostático, hemostático y ser
biodegradable.
Seda negra trenzada: Hilo de sutura no absorbible de origen natural,
multifilamentoso. Es el material de síntesis que presenta mayor fuerza de tensión.
Poliglactina 910: Hilo de sutura absorbible de origen sintético, puede presentarse en
forma monofilamentosa o multifilamentosa, Está diseñado para realizar la síntesis de
piel y mucosas.
38
II.- MATERIALES Y MÉTODOS
2.1 Tipo de Investigación.
Experimental, ya que se realizará la investigación en 36 ratas albinas de raza Wixtar,
las cuales fueron divididas aleatoriamente en 4 grupos de 9 especímenes cada uno
(A, B, D y D), a las cuales se les realizó, en el lomo, 3 incisiones de 2 cm de longitud
cada una. Posteriormente se realizó la síntesis de tejidos de cada una, utilizando un
material diferente: CAC-B, seda negra trenzada y Poliglactina 910. Se realizaron
cortes histológicos al 3°, 7°, 14° y 21° días de la misma zona operada en todos los
grupos.
Longitudinal, porque a los grupos serán evaluados en cuatro períodos: al 3°, 7°, 14° y
21° días.
Prospectivo, dado que se va a recoger datos conforme se vaya avanzando en la
investigación.
39
2.2 Población y muestra.
La población estuvo formada por 96 incisiones lineales, realizadas en el lomo de 32
ratas adultas albinas de raza Wixtar (3 incisiones por rata), con edad aproximada de
10 a 12 semanas y un peso aproximadamente de 150 – 200 gr. Durante la
realización de este estudio, los animales fueron mantenidos en las instalaciones del
Bioterio del Instituto de Investigación de la Facultad de Medicina Humana de la
Universidad de San Martin de Porres, bajo las mismas condiciones ambientales de
temperatura y humedad, en jaulas metabólicas individualizadas. Los especímenes
recibieron 3 - 6 gr de alimento balanceado y 3 - 7ml agua potable filtrada.
2.3 Diseño metodológico.
- 2.3.1 Medicación preoperatoria y anestesia.
La anestesia general de los especímenes se realizó a través de la
administración intraperitoneal de 1 ml por cada 2.5 kg de peso de pentobarbital
sódico (HALATAL®).
- 2.3.2 Procedimiento Quirúrgico.
Teniendo los animales anestesiados, fueron ubicados en decúbito ventral en
el posicionador. Se procedió a depilar el lomo de la rata con crema depilatoria,
tijera y hojas de bisturí N°21. El área quirúrgica depilada fue de 4 por 6 cm,
40
empleando una guía quirúrgica de plástico, especialmente diseñada para la
investigación. Luego, se realizó la antisepsia del campo operatorio con un
hisopo de gasa, embebido en yodopovidona al 10 %. Posteriormente, con la
hoja de bisturí N°15, se procedió a realizar 3 incisiones lineales de 2 cm de
longitud cada una, hasta llegar al plano muscular. Cada incisión estaba
separada entre sí 2 cm, quedando 1 cm de margen de la zona depilada (Ver
esquema de incisiones). Terminada las incisiones, se realizó hemostasia por
compresión con una gasa, por 2 minutos, en cada una de ellas; luego se
procedió a realizar la síntesis de cada incisión utilizando un tipo de material
distinto: Cianoacrilato de butilo (TISUACRYL®), seda negra trenzada 5/0 y
poliglactina 910 5/0(VICRYL®).
Esquema de incisiones
41
- 2.3.3 Periodos de sacrificios.
Los especímenes fueron divididos aleatoriamente en grupos de 8 ratas cada uno y
sacrificadas de acuerdo a los tiempos establecidos:
Grupo A: Al 3° día del procedimiento quirúrgico.
Grupo B: Al 7° día del procedimiento quirúrgico.
Grupo C: Al 14° día del procedimiento quirúrgico.
Grupo D: Al 21° día del procedimiento quirúrgico.
El método utilizado para el sacrificio fue de destroncamiento cervical.
Cuadro de los periodos de sacrificio
-
-
-
-
-
- 2.3.4 Preparación histológica.
a) Obtención de las muestras: Las áreas quirúrgicas fueron removidas con ayuda
de un bisturí, cargado con una hoja N°10 y pinzas de disección. Se
Grupos Número de incisiones
realizadas Materiales empleados en
las incisiones Periodos de
sacrificio
A 24 Seda negra trenzada.
Poliglactina 910.
Cianoacrilato de butilo.
3 días
B 24 7 días
C 24 14 días
D 24 21 días
42
individualizó cada incisión suturada, dejando un margen de 1.5 cm a ambos
lados de las mismas
b) Fijación: Para el proceso la fijación, cada muestra obtenida de cada
espécimen fue colocada, mediante alfileres, en baja lenguas y sumergidas en
formalina al 10% durante un periodo de 12 horas. Pasadas las 12 horas, se
procedió a seccionar cada muestra. La distancia entre cada corte fue de 3mm.
Terminado con los cortes, cada tejido fue colocado en un cassette porta
muestras y sumergidos nuevamente en formalina al 10%, por un periodo de 24
horas.
c) Deshidratación creciente: Luego, se procedió a realizar la
d) deshidratación de las muestras usando alcohol absoluto (C2H5OH) a un
80%(tiempo), alcohol 90%(tiempo), alcohol 95%(tiempo) y alcohol absoluto al
100%(tiempo).
e) Inclusión en parafina: Posicionadas las muestras en las rejillas codificadas, se
embebieron en parafina líquida para la obtención de los tacos.
f) Corte en micrótomo: Los tacos de parafina fueron cortados con el micrótomo,
a un espesor de 4 micras.
g) Tinción de los tejidos: Para la coloración de las muestras se desparafinaron
por medio de una estufa y se procedió a la coloración con Hematoxilina y
Eosina.
h) Tras la coloración, las laminillas obtenidas fueron colocadas en sus láminas
portaobjetos y cubreobjetos para hacer el respectivo análisis histológico.
43
- 2.3.5 Análisis histológico.
El análisis se desarrolló mediante el conteo de campos visuales de alto poder
(40X), siendo los indicadores a tener en cuenta los siguientes: Infiltrado
inflamatorio de células polimorfonucleares, presencia de fibroblastos jóvenes y
engrosamiento de la epidermis.
Ver ficha de recolección de datos Anexo1
2.3.6 Operacionalización de variables.
Variable independiente: Materiales de síntesis de tejidos: Cianoacrilato de
butilo, seda negra trenzada 5-0 y Poliglactina 910 5-0.
Variable dependiente: Respuesta tisular.
2.3.7 Matriz de consistencia.
44
Título Formulación del problema
general
Objetivo general
Objetivos específicos
Formulación de hipótesis alternativa
Formulación de hipótesis
nula Variables Dimensiones Indicadores Escala
Cicatrización de tejidos blandos utilizando cianoacrilato de butilo
La biocompatibilidad de este compuesto ha sido tema de interés de numerosas investigaciones, dado que es un compuesto químico y puede liberar metabolitos, ocasionando los siguientes cambios histológicos: Infiltrado inflamatorio exacerbado; reacción a cuerpo extraño; áreas necróticas en los tejidos circundantes; fibrosis cicatrizal en la neoformación de tejido conjuntivo y génesis de vasos sanguíneos. Todas estas alteraciones, influyen en el proceso de cicatrización, fase fundamental para la neoformación de tejidos.
Evaluar mediante estudios histológicos los efectos a nivel tisular del cianoacrilato de butilo durante el proceso de cicatrización en heridas creadas en lomo de ratas albinas.
Evaluar y comparar el infiltrado polimorfonuclear al 3°, 7°, 14° y 21° días, según el material de síntesis empleado.
Observar y comparar la presencia de fibroblastos jóvenes al 3°, 7°, 14° y 21° días según el material de síntesis empleado.
Observar y comparar el engrosamiento de la epidermis que ocurren a los 3°, 7°, 14° y 21° días según el material de síntesis emplea
El cianoacrilato de butilo es un material de síntesis que permite una respuesta cicatrizal inflamatoria, proliferativa y remodeladora en menor tiempo
El Cianoacrilato de butilo es un material de síntesis que no permite una respuesta cicatrizal inflamatoria, proliferativa y remodeladora en menor tiempo.
Variable independiente:
Materiales de síntesis de
tejidos
Seda negra trenzada: 5/0 . Poliglactina 910: 5/0 Cianoacrilato de butilo.
Nominal
Variable dependiente:
Respuesta tisular
Infiltrado polimorfonuclear Fibroblastos jóvenes Epidermis
Número de campos visuales de alto poder. 0 -1 Leve 2.-3 Moderado. 4 a más: Severo. Ausencia Presencia Normal. Engrosamiento.
Nominal ordinal
Nominal dicotómica
Nomina dicotómica
45
2.4 Técnicas de recolección de datos.
Para obtener una puntuación de los resultados histológicos de cada lámina,
dependiendo a qué grupo pertenecen, se emplearán las fichas de recolección de
datos especialmente diseñados para esta investigación (Ver anexo 1). Se tomará
como referencia las puntuaciones usadas en el método de observación directa por
microscopio a un aumento de 40X
2.5 Descripción de los instrumentos.
Se empleó un microscopio de marca Leica® con aumentos de campos visuales
de 10X y 40X.
2.6 Aspectos éticos.
El proyecto fue desarrollado respetándose los principios éticos y bajo la normativa
internacional de experimentación con animales.
46
III. RESULTADOS
TABLA N°1
INFILTRADO POLIMORFONUCLEAR: COMPARACIÓN ENTRE INCISIONES
SUTURADAS CON SEDA NEGRA TRENZADA, POLIGLACTINA 910 Y EL
CIANOACRILATO DE BUTILO
A
(3 días) B
(7 días) C
(14 días) D
(21 días)
leve moderado severo leve moderado severo leve moderado severo leve moderado severo
CAC-B 50% 56% 9% 33% 55% 10% 40% 40% 0% 75% 29% 0%
Poliglactina 25% 11% 55% 33% 27% 40% 40% 30% 33% 0% 43% 56%
SNT 25% 33% 36% 33% 18% 50% 20% 30% 50% 25% 29% 44%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
En el grupo A, existe un mayor porcentaje de infiltrado polimorfonuclear severo, en
las ratas que han sido suturadas con Poliglactina 910. Mientras que en los valores
leve y moderado, los porcentajes más altos se obtuvieron con el cianoacrilato de
butilo. Mientras que, en el grupo B, el predominio del infiltrado polimorfonuclear
severo esta dado por la seda negra trenzada. La mayoría de infiltrado
polimorfonuclear moderado es liderado por el cianoacrilato de butilo. En tanto, en
los grupos C y D, no existe infiltrado polimorfonuclear severo como respuesta al
cianoacrilato de butilo, a diferencia de los casos con Poliglactina 910 y la seda
negra trenzada
47
GRÁFICO N°1:
INFILTRADO POLIMORFONUCLEAR COMPARANDO CIANOACRILATO DE
BUTILO (CAC-B) Y SEDA NEGRA TRENZADA (SNT)
1.- En los casos donde se ha utilizado CAC-B, predomina el infiltrado inflamatorio
leve y moderado en todos los grupos de evaluación. Solamente se presenta un
disminuido porcentaje severo al día 3° y 7°, ya que corresponden a la fase
inflamatoria de la cicatrización.
2.- En cuanto a los casos con SNT, todavía se evidencian un infiltrado
polimorfonuclear severo en los días 14° y 21°, por lo que retarda el proceso de
proliferación y epitelialización fibroblástica.
48
GRÁFICO N° 2:
INFILTRADO POLIMORFONUCLEAR COMPARANDO CIANOACRILATO DE
BUTILO (CAC-B) Y LA POLIGLACTINA 910
1.- En los casos donde se ha utilizado CAC-B, predomina el infiltrado inflamatorio
leve y moderado en todos los grupos de evaluación. Solamente se presenta un
disminuido porcentaje severo al día 3° y 7°, ya que corresponden a la fase
inflamatoria de la cicatrización
2.- Respecto a los casos donde se empleó Poliglactina 910, el infiltrado
polimorfonuclear severo nunca desapareció, en todos los grupos de estudio
siempre representó el porcentaje más alto.
49
GRÁFICO N° 3:
INFILTRADO POLIMORFONUCLEAR COMPARANDO SEDA NEGRA
TRENZADA (SNT) Y LA POLIGLACTINA 910
1.- Al 3° día, el mayor porcentaje de infiltrado polimorfonuclear severo se obtuvo
con la Poliglactina 910. Éste porcentaje decreció un 15% en el 7°día, ya que se
aumentó el porcentaje severo de la SNT.
2.-En el 14°día todavía, existe un predominio de infiltrados polimorfonuclrea
severos por parte de la SNT. Mientras que al día 21°, es la Poliglactina 910 es
quien presenta los porcentajes más altos en los valores moderado y severo, no
evidenciándose infiltrados leves alguno.
50
GRÁFICO N° 4:
INFILTRADO POLIMORFONUCLEAR COMPARANDO SEDA NEGRA
TRENZADA (SNT), CIANOACRILATO DE BUTILO (CAC-B) Y LA
POLIGLACTINA 910
1.- En el gráfico se evidencia muy pocos casos de infiltrado neutrofílico severo al
3° y 7° día en los tejidos tratados con CAC-B, los cuales desaparecen en los
siguientes días de evaluación.
De otro lado, todavía se aprecian infiltrados neutrofílicos severos en el 14° y 21°
día con la SNT y Poliglactina 910.
51
GRÁFICO N° 5
PRESENCIA DE FIBROBLASTOS JOVENES, COMPARANDO
CIANOACRILATO DE BUTILO (CAC-B) Y SEDA NEGRA TRENZADA (SNT)
1.- Se observa que la presencia de fibroblastos jóvenes tienen su pico de
proliferación al 7° y 14° día en ambos grupos. Sin embargo al 21°día, hay mayor
porcentaje de ausencia de fibroblastos jóvenes en los casos con CAC-B, ya que
éstos ya se encuentran maduros.
52
TABLA N°2
FIBROBLASTOS JÓVENES COMPARACIÓN ENTRE INCISIONES
SUTURADAS CON SEDA NEGRA TRENZADA, POLIGLACTINA 910 Y EL
CIANOACRILATO DE BUTILO
1.- Los días donde tiene mayor relevancia la presencia de fibroblastos jóvenes son
7°, 14° y 21° día, ya que recién al 7°día se inicia la fase de proliferación
fibroblástica. Se observa que existe un mayor porcentaje de fibroblastos jóvenes
en el grupo de CAC-B. Luego, en el 14° y 21°día, estos fibroblastos jóvenes tienen
que ir disminuyendo, ya que éstos van madurando y formando un tejido conectivo
más denso, por lo que se evidencia una gran disminución de éstos, traduciéndose
en la conclusión del proceso de cicatrización. Caso contrario ocurre con los otros
materiales, que todavía al 21°día, existen tejidos que están en pleno proceso de
remodelación
3 días 7 días 14 días 21 días
Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia Ausencia Presencia
CAC-B 42% 0% 29% 67% 67% 28% 58% 8%
Poliglactina 32% 40% 38% 0% 0% 39% 17% 50%
SNT 26% 60% 33% 33% 33% 33% 25% 42%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
53
GRÁFICO N°6
PRESENCIA DE FIBROBLASTOS JOVENES, COMPARANDO
CIANOACRILATO DE BUTILO (CAC-B) Y POLIGLACTINA
1.-Se observa que la presencia de fibroblastos jóvenes tiene su pico de
proliferación al 7° y 14° día en ambos grupos. Sin embargo al 21°día, la mayoría
de los casos en donde se empleó Poliglactina, continúan en el proceso de
proliferación, opuesto a lo observado con el CAC-B.
54
GRÁFICO N° 7
PRESENCIA DE FIBROBLASTOS JOVENES, COMPARANDO SEDA NEGRA
TRENZADA (SNT) Y LA POLIGLACTINA 910.
1.-Se observa que el proceso de proliferación, se inicia, en la mayoría de casos
más rápido con la SNT, pero todavía al 21°día, ambos materiales se encuentran
en pleno proceso de remodelación con ambos materiales. La SNT presenta mayor
número de casos cicatrizados que la Poliglactina.
55
GRÁFICO N° 8
PRESENCIA DE FIBROBLASTOS JOVENES, COMPARANDO
CIANOACRILATO DE BUTILO, SEDA NEGRA TRENZADA (SNT) Y LA
POLIGLACTINA
1.- Se observa que la SNT presenta el mayor número de casos al 3° día, sin
embargo al llegar al 7° y 14° día, es el CAC-B quién está en su pico de
proliferación, caso contrario se aprecia con la Poliglactina. En el 21°día, el 58% de
los casos donde se empleó CAC-B ya se encuentran totalmente cicatrizados, a
diferencia de los tejidos suturados con SNT y Poliglactina, quienes presentan un
porcentaje de 25% y 17%, respectivamente.
56
TABLA N°3
ENGROSAMIENTO DE LA EPIDERMIS: ENTRE INCISIONES SUTURADAS
CON SEDA NEGRA TRENZADA, POLIGLACTINA 910 Y EL CIANOACRILATO
DE BUTILO
En el 3°día, todos los tejidos presentan un engrosamiento de la epidermis similar.
Este engrosamiento se ha producido debido al incremento del número de
queratinocitos, los cuales por mitosis, se reproducen, con el fin de colaborar con la
cicatrización.
En el 7°día, se evidencian en los tejidos suturados con Poliglactina y SNT, un
mayor porcentaje de tejidos con una epidermis sin ninguna alteración. En lo que
confiere al CAC-B, no se evidencian algún caso con una epidermis normal, ya que
se encuentran en plena fase de proliferación.
Sin embardo, al 14°y 21° día, en los tejidos tratados con CAC-B, el porcentaje de
tejidos que presentan un engrosamiento de la epidermis, ha disminuido
considerablemente, incluso llegando a cicatrizar por completo. Sucede lo opuesto
en los tejidos con los hilos de sutura, probablemente se ha revertido este proceso
debido a la permanencia del hilo por un mayor tiempo, impidiendo el la
epitelialización por completo en la zona de la incisión.
3 días 7 días 14 días 21 días
Normal Incremento Normal Incremento Normal Incremento Normal Incremento
CAC-B 33% 33% 0% 45% 40% 17% 50% 0%
Poliglactina 33% 33% 50% 27% 27% 50% 19% 63%
SNT 33% 33% 50% 27% 33% 33% 31% 38%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
57
GRÁFICO 9
ENGROSAMIENTO DE LA EPIDERMIS COMPARANDO CIANOACRILATO DE
BUTILO SEDA Y NEGRA TRENZADA (SNT)
1.- A los 7 días, se observa que con la SNT se aprecia mayor porcentaje de tejidos
con una estratificación normal de la epidermis; sin embargo, este proceso
regresiona, debido a la permanencia del hilo entre los tejidos, extendiendo la fase
inflamatoria y retrasando el remodelado tisular.
Con respecto al CAC-B, el engrosamiento de la epidermis va disminuyendo
secuencialmente, llegando a no evidenciarse ningún caso de engrosamiento de la
epidermis al 21°día.
58
GRÁFICO 10
ENGROSAMIENTO DE LA EPIDERMIS COMPARANDO CIANOACRILATO DE
BUTILO Y POLIGLACTINA.
1.- A los 7 días, se observa que con la Poliglactina se aprecia mayor porcentaje de
tejidos con una estratificación normal de la epidermis; sin embargo, este proceso
regresiona considerablemente, debido a la permanencia del hilo entre los tejidos,
extendiendo la fase inflamatoria y retrasando el remodelado tisular.
Con respecto al CAC-B, el engrosamiento de la epidermis va disminuyendo
secuencialmente, llegando a no presentar ningún caso de engrosamiento de la
epidermis al 21°día.
59
GRÁFICO 11
ENGROSAMIENTO DE LA EPIDERMIS COMPARANDO SEDA NEGRA
TRENZADA Y POLIGLACTINA.
1.- Se observa que ambos hilos de sutura, en el 7°día, la mayoría de los casos se
evidencia la epidermis sin alteraciones, pero este proceso regresiona en los 14° y
21°día. Es en estos días, donde la Poliglactina presenta mayores porcentajes de
casos con un incremento de la epidermis
60
GRÁFICO N°12
ENGROSAMIENTO DE LA EPIDERMIS COMPARANDO CIANOACRILATO DE
BUTILO (CAC-B), SEDA NEGRA TRENZADA (SNT) Y LA POLIGLACTINA
1.- En el gráfico se ovserva que tanto la SNT y la Poliglactina, al 7° día, presentan
mayor porcentaje de epidermis sin alteraciones. Caso contrario a lo que ocurre
con el CAC-B, que recién en el 7ª dìa se aprecian todos los casos con un
engrosamiento de la misma.
Sin embargo al 21°día, se evidencian que todos los casos tratados con CAC-B,
presentan una epidermis totalmente sana, sin alteración; mientras que en los
tejidos suturados con SNT y Poliglactina, vuelven a engrosarse, debido a que la
células están asumiendo a los hilos como cuerpos extraños, debido al tiempo de
permanencia de los hilos en los tejidos.
61
IV. DISCUSIÓN
Existe una gran variedad de materiales de síntesis absorbibles y no absorbibles,
los cuales pueden ser de origen animal o sintético y a su vez, pueden presentar un
diseño monofilamentar y multifilamentar. Los cianoacrilatos son considerados una
alternativa de los materiales de síntesis tisular. Entre ellos, el cianoacrilato de
butilo es el más biocompatible, dato que fue corroborado de acuerdo a la
metodología utilizada en esta investigación, ya que no se evidenciaron áreas de
necrosis e infiltrado inflamatorio exacerbado; adecuada fluidez; rápida
polimerización en presencia de un medio húmedo (5 a 10 seg); unión a los tejidos
mediante enlaces covalentes de fuerzas de van der waal; liberar disminuida
concentración de metabolitos; carácter hemostático debido a la alta afinidad por la
hemoglobina, además de observarse un buen control de la hemostasia durante el
acto quirúrgico y carácter bacteriostático. Debido a las propiedades mencionadas,
se eligió éste producto al igual que Moretti et al, sin embargo en dicha
investigación, se implantaron subcutáneamente 3 cianoacrilatos: Etil cianoacrilato,
alfa-cianoacrilato y cianoacrilato de butilo, mediante una esponja embebida del
mismo y se comparó la reacción tisular de los tres. El resultado fue favorable para
62
el alfa cianoacrilato, quién demostró ser el de mejor biocompatibidad. En
comparación con nuestra investigación, ésta fue confrontada con sutura en piel,
asemejando lo que acontece en la práctica clínica.
Para ésta investigación, se eligió el Cianoacrilato de butilo, ya que al tener una
longitud de la cadena lateral larga, no ocasionaría respuesta negativa alguna
durante la cicatrización, además de ser uno de los más confiables y estudiados a
nivel mundial, lo que fue ratificado por nosotros de acuerdo a la metodología
utilizada. No existen investigaciones suficientes como para determinar que el alfa
cianoacrilato es el cianoacrilato más biocompatible. Recién se está determinando
el comportamiento clínico de éste, ya que la complejidad de su estructura y
reacción química, hacen que a este material sea sometido a un mayor número de
pruebas, para recién determinar si supera al cianoacrilato de butilo.
Según De Souza et al, en busca de contribuir con un proceso de cicatrización
eficaz, donde el material de síntesis no sea una interferencia para la biología
celular de la misma, el cianoacrilato de butilo permite un intercambio metabólico
tanto a nivel de tejido epitelial y conectivo, ya que no ocasiona el microtrauma
originado por la aguja del hilo, la cual desencadena una reacción inflamatoria
mayor. En esta investigación, no solamente se corroboró lo anteriormente
mencionado, sino también, que la permanencia de los hilos de sutura en los
tejidos, regresiona el proceso de cicatrización a los 14 y 21 días, a pesar de
haberse utilizado un hilo absorbible, ya que el mismo organismo, con el afán de
63
eliminar el cuerpo extraño, secreta células inflamatorias polimorfonucleares para
expulsar los hilos, alargándose el periodo de remodelación tisular.
Cada fase de la cicatrización, presenta un determinado tipo de células para
realizar una función. Así tenemos, en el 3° día, que corresponde a la fase
inflamatoria aguda, a nivel del tejido epitelial se observó en todos los casos, un
aumento del grosor de la epidermis; en el tejido conectivo se observó que la
Poliglactina 910 presenta un mayor número de casos de infiltrado polimorfonuclear
severo, mientras que el cianoacrilato de butilo y la seda negra trenzada sólo
presentaban infiltrados polimorfonucleares leves a moderados. Caso contrario
ocurrió con Yaltirik et.al, quien determinó que la Poliglactina 910 era el compuesto
que menor infiltrado polimorfonuclear originaba al 3° día. Probablemente, esto se
debió a que éste fue comparado con el Catgut crómico, el cual induce a una
respuesta inflamatoria aguda mayor debido a su origen bovino y con el Nailon, que
adicionalmente al microtrauma de la aguja, origina una mayor fricción tisular,
traduciéndose en una mayor respuesta polimorfonuclear en un estadío agudo.
En el 7°día, correspondiente a una tiempo de transición entre la fase inflamatoria y
proliferativa de la cicatrización, a nivel de tejido conectivo, todavía se apreció
células polimorfonucleares en menor número de campos visuales, pero además
de éstas, se observaron los fibroblastos jóvenes, formando un tejido conectivo
laxo, que es un tejido conectivo joven con fibras de colágeno delgadas, que se
engrosarán constantemente hasta madurar. Sin embargo, Kulkarni et al, en su
investigación todavía evidenció al 7° día, gran cantidad de células
polimorfonucleares de un grado moderado a severo predominantemente, pero no
observó ningún fibroblasto joven; mientras que en esta investigación, el13% de los
64
casos ya presentaban las mencionadas células. Esto se debería a que, en la
metodología utilizada por este autor, las incisiones fueron intraorales a nivel de la
papila dental, tornándose difícil la toma de una porción mínima de las mismas,
además de no tomar 1.5cm de margen a ambos lados de las incisiones, para
poder observar los cambios histológicos en su totalidad. A lo mencionado, se
considera como factores agregados el acúmulo de placa e higiene, haciendo que
la fase inflamatoria se haya extendido, llegándose a apreciar recién al 21° día,
fibroblastos jóvenes y mayor cantidad de tejido conectivo denso.
Al llegar al 14°día, correspondiente netamente a la fase proliferativa de la
cicatrización, existe solamente infiltrado inflamatorio severo en el 25% de los
casos, el número de fibroblastos jóvenes se ha incrementado notablemente, ya
que están presentes en el 75% de los mismos. En lo que concierne al
engrosamiento de la epidermis, Kulkarni et al, Moretti et al y, no consideraron este
parámetro para sus respectivas investigaciones, además de no tener un grupo de
estudio al 14°día. Yaltirik et al, sólo evaluaron hasta cumplir 7 días; Kulkarni et al
y Moretti et.al, el segundo control de ambos fue al 21° día. Al no ser tener un
control, no se puede evaluar la proliferación fibroblástica propiamente dicha, ya
que, desde el punto de vista fisiológico, éste el punto más alto actividad de los
mismos. En esta investigación, durante los días 7° y 14° días, en las láminas
histológicas, se evidenció gran proliferación fibroblástica y se pudo determinar las
diferencias que origina cada material de síntesis, en la fase proliferativa,
Respecto al 21°día, el proceso de cicatrización se encuentra en una fase final o de
remodelación, en el cual la ausencia de fibroblastos jóvenes nos indica que estos,
en su mayoría, se encuentran totalmente maduros. Yaltirik et.al sólo evaluó la
65
cicatrización en los primero 7 días, no cubriendo la fase proliferativa y
remodeladora de los tejidos. Moretti et.al, al contrario, dejaron los materiales de
síntesis por un periodo de hasta 45 días, originando gran cantidad de reacción a
cuerpo extraño debido al demasiado tiempo de exposición. En lo que concierne a
la reacción a cuerpo extraño, los macrófagos encapsulan todo cuerpo que no
reconocen, formando una célula grande, multinucleada, denominada histiocito.
Este hisitiocito va a migrar hasta el estrato córneo de la epidermis, para su
posterior eliminación. Por lo que se deduce, que no todos los histiocitos formados,
necesariamente no van haber sido originados por el material de síntesis mismo,
sino también por el prolongado tiempo de exposición al mismo.
Un dato adicional e innovador que se tomó en cuenta en esta investigación, ya
que se evidenció en todas las láminas, viene a ser el engrosamiento de la
epidermis. La epidermis de las ratas albinas, consta de 3 capas bien definidas. Al
3° y 7° días, esta epidermis va a estar notoriamente aumentada de tamaño, debido
a alta actividad mitótica que se presente en este estrato los queratinocitos, en su
intento de reparar. Mientras que al 14° y 21° día, paulatinamente, va a volver al
grosor normal, ya que el proceso de cicatrización está concluyendo. Esto no pudo
evidenciarse en los grupos tratados con hilos de sutura, ya que, todavía existe un
infiltrado polimorfonuclear que está fagocitando al material de síntesis, retrasando
la fase proliferativa y remodeladora de la misma.
El tiempo de cicatrización en los tejidos tratados con CAC-B fue menor y sirvió
como una barrera contra la penetración de microorganismos, reduciendo el tiempo
de coapatación de tejidos y ser biodegradable, no siendo necesaria su remoción
días después.
66
V. CONCLUSIONES
De acuerdo a la investigación y metodología utilizada, podemos concluir:
1.-El cianoacrilato de butilo es un material biocompatible y permitió la cicatrización
normal de los tejidos incididos
2.- El infiltrado polimorfonuclear de los tejidos, en los cuales se empleó el CAC-B,
disminuyó considerablemente en comparación con la SNT y la Poliglactina910,
durante los intervalos estudiados.
3.- La aparición de los fibroblastos jóvenes, en los cuales se empleó el CAC-B, fue
notablemente superior al resto, observándose en menor tiempo tejido conectivo
denso reparativo.
4.- El engrosamiento de la epidermis, disminuyó considerablemente en los tejidos
tratados con CAC-B, en comparación a la SNT y la Poliglactina910.
67
VI. Recomendaciones
Habiéndose demostrado las propiedades que presenta el CAC-B en este estudio
en animales de experimentación, se recomienda realizar más investigaciones
clínicas en humanos a nivel intrabucal, sobre el comportamiento que presenta
este producto al tratarse de un medio diferente y que está asociado a otras
condiciones orgánicas como Ph salival, sustancias orgánicas y la probable
influencia de fuerzas musculares linguales que podrían ocasionar una dehiscencia.
68
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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79
ANEXOS
80
Ficha de recolección de datos
Aumento: Campo de alto poder 40X
1) Infiltrado de células polimorfonucleares
Leve Moderado Severo
Infiltrado Células polimorfonucleares
Leve: 0 -1 Campo visual de alto poder. Moderado: 2 - 3 Campos visuales de alto poder. Severo: 4 a más campos de alto poder.
2) Dermis
Ausencia Presencia
Fibroblastos jóvenes
3) Epidermis
Normal Engrosado
Engrosamiento de la epidermis
Normal: 3 Capas celulares. Engrosamiento: 4 a más capas
81
FOTOGRAFÍAS
1) Pesaje de los especímenes
Fig.1
2) Anestesia intraperitoneal
Fig.2
82
3) Depilado
Fig.3
4) Ubicación en el posicionador.
Fig.4
83
5) Antisepsia del campo operatorio
Fig.5 Fig.6
6) Mesa de mayo
Fig.7
84
7) Guía quirúrgico.
Fig.8
8) Materiales de síntesis.
Fig.9
85
9) Diéresis
Fig.10
Fig.11
Fig.12
86
10) Síntesis:
- Seda negra trenzada y Poliglactina 910.
Fig.13
Fig.14
87
- Cianoacrilato de butilo
Fig.15
11) Postoperatorio inmediato
Fig. 16
88
12) Ubicación en las jaulas metabólicas.
Fig. 17
13) Toma de muestras
Fig. 18
89
14) Colocación de las muestras en baja lenguas.
Fig. 19
15) Fijación de los tejidos en formalina 10%.
Fig. 20
90
16) Corte y ubicación de las muestras en los casetes.
Fig. 21 Fig.22
Fig. 23 Fig.24
91
17.- Lecturas de láminas histológicas Piel normal de la rata
Fig.25
92
Grupo A (3 días)
Fig. 26
Fig. 27
Poliglactina
910
Seda Negra
trenzada
documento o
del resumen de
un punto
interesante.
Puede situar el
cuadro de texto
en cualquier
lugar del
documento.
Utilice la ficha
Herramientas
de cuadro de
texto para
cambiar el
formato del
cuadro de texto
de la cita.]
CAC-B
Fig.28
93
Grupo B (7 días)
Fig. 29
Fig. 30
Seda Negra
trenzada
documento o
del resumen de
un punto
interesante.
Puede situar el
cuadro de texto
en cualquier
lugar del
documento.
Utilice la ficha
Herramientas
de cuadro de
texto para
cambiar el
formato del
cuadro de texto
de la cita.] Poliglactina
910
CAC-B
Fig.31
94
Grupo C (14 días)
Fig. 32
Fig.33
Seda Negra
trenzada
documento o
del resumen de
un punto
interesante.
Puede situar el
cuadro de texto
en cualquier
lugar del
documento.
Utilice la ficha
Herramientas
de cuadro de
texto para
cambiar el
formato del
cuadro de texto
de la cita.] Poliglactina
910
CAC-B
Fig.31
95
Grupo D (21 días)
Fig. 35
Fig. 36
CAC-B
Poliglactina
910
Seda Negra
trenzada
documento o
del resumen de
un punto
interesante.
Puede situar el
cuadro de texto
en cualquier
lugar del
documento.
Utilice la ficha
Herramientas
de cuadro de
texto para
cambiar el
formato del
cuadro de texto
de la cita.]
Fig. 37