ciclo mestruale amenorrea
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Ginecologia Perugia, ItaliaTRANSCRIPT
GnRH
Ipotalamo
Ipofisi
Talamo ottico
GnRHIPOTALAMO Gonadotropin
Releasing Hormone (proteina)
IPOFISIGonadotropine:
Luteizing HormoneFollicular Stimulating
Hormone(glicoproteine)
FOLLICOLO MATUROEstrogeni
(steroidi 18C)
CORPO LUTEOProgesterone
(steroide 21 C)
ovulazione
follicoli primari
XX
FSH
FSH threshold level and FSH window
Fauser, 1997
FSHFSHLHLH
EE22
MM
Fauser, 1997
Enhanced sensitivity for FSH of the
maturing follicle
maggiore è il diametro follicolare,
maggiore è la sensibilità del follicolo,
minore sarà la quantità di FSH
necessaria per la maturazione follicolare
Biosintesi steroideaBiosintesi steroidea
ACETATO
COLESTEROLO
PROGESTERONE PREGNENOLONE
SURRENE TESTICOLO OVAIO
Idrossilazione Variazioni catene laterali
CORTI-COIDI
ALDO-STERONE
ANDROGENI SURRENALICI
TESTO-STERONE
ANDROGENI OVARICI
ESTROGENI
ESTRONE (E1)
ESTRADIOLO (E2)
ESTRIOLO (E3)
LH
ATP AMPc
LDL
Colesterolo
P4
A
AndrogeniE
ATP AMPc
sangue circolante
teca
granulosa
FSH
R R
R
LDLR
AROMATASI
FSH
LH
estrogeni
progesterone
GnRH
E2
Feedback ormonali
AmenorreaDefinizioni
AmenorreaDefinizioni
Amenorrea Primaria
gggg Assenza di menarca entro i 16 anni con segni di regolare sviluppo puberale.
gggg Assenza di menarca e assenza di sviluppo puberale entro i 14 anni.
Amenorrea Secondariagggg Assenza di mestruazioni per 3 o pi ù mesi in donna
in et à riproduttiva con precedenti regolari mestruazioni.
Amenorree fisiologiche
PrePre--puberalepuberale
GravidanzaGravidanza
Menopausa Menopausa
Allattamento
AMENORREAAMENORREA
PRIMARIA (prevalenza 0, 3 %)PRIMARIA (prevalenza 0, 3 %)
SECONDARIA (prevalenza 3 %)SECONDARIA (prevalenza 3 %)
Prevalenza relativa: nellPrevalenza relativa: nell’’infertilitinfertilitàà 1010--20%20%
nelle ballerine e velociste 45nelle ballerine e velociste 45--50%50%
Amenorrea Primaria
Caratteri sessuali secondari assenti
Caratteri sessuali secondari presenti
(Genitali esterni ambigui)
• Assenza di segni clinici e/o endocrinologici di iperandrogenismo
• Presenza di segni clinici e/o endocrinologici di iperandrogenismo
Amenorrea Secondaria
Cause di amenorreaCause di amenorrea
• Uterine• Ovariche• Ipofisarie• Corticale e ipotalamiche
•• UterineUterine
•• OvaricheOvariche
•• IpofisarieIpofisarie
•• Corticale e ipotalamicheCorticale e ipotalamiche
Amenorrea
AMENORREA PRIMARIA
. Blocco funzionale ovarico 36%
. Ipogonadismo ipogonadotropo 34%
. PCOS 17%
. Lesioni congenite (non disgenesie) 4%
. Ipopituitarismo 3%
. Iperprolattinemia 3%
. Alterazioni del peso corporeo 3%
AMENORREA SECONDARIA
. PCOS 30%
. Blocco funzionale ovarico 29%
. Alterazioni del peso corporeo 19%
. Iperprolattinemia 14%
. Attività sportiva 2%
. Ipopituitarismo 2%
AMENORREA DIAGNOSI
• anamnesi
• esame obiettivo
• ecografia
• dosaggi ormonali
Escludere gravidanza
Escludere criptomenorrea (in caso di amenorrea primaria)
Imene imperforato
1 - caratteri sessuali secondari (CSS) ?2 - presenza di iperandrogenismo ?3 - dosaggi ormonali ?
1. Amenorrea con CSS assenti o poco rappresentati
2. Amenorrea con CSS normali
3. Amenorrea con segni di iper androgenismo
1 - caratteri sessuali secondari (CSS) ?2 - presenza di iperandrogenismo ?3 - dosaggi ormonali ?
1. Amenorrea con CSS assenti o poco rappresentati
2. Amenorrea con CSS normali
3. Amenorrea con segni di iper androgenismo
FSH
basso / normale elevato
ipogonadismo ipogonadotropo
disgenesia gonadica
AMENORREA PRIMARIAAmenorrea con CSS assenti o poco rappresentati
AMENORREA PRIMARIAAmenorrea con CSS assenti o poco rappresentati
Ipogonadismo ipogonadotropoIpogonadismo ipogonadotropo
• Altezza normale
• Normali organi genitali esterni e interni (infantili)
• Basso FSH e LH
• RMN per ev. diagnosi di patologia intracranica.
• 30-40% anosmia (sindrome di Kallmann)
• Trattamento in accordo con la etiologia (HRT), potenzialmente fertile.
•• Altezza normaleAltezza normale
•• Normali organi genitali esterni Normali organi genitali esterni e interni (infantili)e interni (infantili)
•• Basso FSH e LHBasso FSH e LH
•• RMN per ev. diagnosi di RMN per ev. diagnosi di patologia intracranica.patologia intracranica.
•• 3030--40% anosmia (40% anosmia (sindrome dsindrome di i KallmannKallmann))
•• Trattamento in accordo con la Trattamento in accordo con la etiologia (HRT), etiologia (HRT), potenzialmente fertile.potenzialmente fertile.
Disgenesia GonadicaDisgenesia Gonadica
• Con anomalie cromosomiche
- Sindrome di Turner classica (45XO)
- Varianti Turner (45XO/46XX),(46X-abnormal X)
- Digenesia gonadica mista (45XO/46XY)
• Senza anomalie cromosomiche
- 46XX (disgenesia gonadica pura)
- 46XY (sindrome di Swyer)
•• Con anomalie Con anomalie ccromosomiromosomicheche
-- SiSindrome di Tndrome di Turner classicaurner classica (45XO)(45XO)
-- VVarianti Turner (45XO/46XX),(46Xarianti Turner (45XO/46XX),(46X--abnormal abnormal X)X)
-- DiDigenesia gonadica mista (45XO/46XY)genesia gonadica mista (45XO/46XY)
•• Senza anomalie cromosomicheSenza anomalie cromosomiche
-- 46XX (46XX (didisgenesia gonadica pura)sgenesia gonadica pura)
-- 46XY (sindrome di Swyer)46XY (sindrome di Swyer)
Mosaicismo (46-XX / 45-XO) (Classica 45-XO)
Sindrome di Turner
Disgenesia Ovarica
Amenorrea Primaria Amenorrea Primaria
Caratteri sessuali secondari assenti
Caratteri sessuali secondari presenti
(Genitali esterni ambigui)
Caratteri sessuali secondari assentiCaratteri sessuali secondari assenti
Caratteri sessuali secondari presentiCaratteri sessuali secondari presenti
(Genitali esterni ambigui)(Genitali esterni ambigui)
• Assenza di segni clinici e/o endocrinologici di iperandrogenismo
• Presenza di segni clinici e/o endocrinologici di iperandrogenismo
Amenorrea Secondaria
AMENORREA SECONDARIAassenza di segni di iperandrogenismo
AMENORREA SECONDARIAassenza di segni di iperandrogenismo
• Fisiologica (gravidanza allattamento, menopausa) • Iatrogenica (chemio-radioterapia, farmacologica da
progestinici o estroprogestinici continuativa)• Malattie sistemiche (malattie croniche, ipo-
ipertiroidismo) • Cause uterine (stenosi cervicale, sindrome di
Asherman da aderenze intra-uterine)
•• Fisiologica (gravidanza allattamento, menopausa) Fisiologica (gravidanza allattamento, menopausa)
•• Iatrogenica (chemioIatrogenica (chemio--radioterapia, farmacologica da radioterapia, farmacologica da progestinici o estroprogestinici continuativa)progestinici o estroprogestinici continuativa)
•• Malattie sistemiche (malattie croniche, ipoMalattie sistemiche (malattie croniche, ipo--ipertiroidismo) ipertiroidismo)
•• Cause uterine (stenosi cervicale, sindrome di Cause uterine (stenosi cervicale, sindrome di Asherman da aderenze intraAsherman da aderenze intra--uterine) uterine)
Sindrome di Asherman
• Precedente gravidanza associata a RCU
• Raramente dopo CVS , miomectomia ISC
• Diagnosi : ISG or isteroscopia
• Trattamento : lisi aderenze; ECU o isteroscopia + estrogeno terapia ( IUD or catetere ?)
SiSindrome di Ashermanndrome di Asherman
•• Precedente gravidanza associata a RCUPrecedente gravidanza associata a RCU
•• Raramente dopo CVS , miomectomRaramente dopo CVS , miomectomiaia ISCISC
•• Diagnosi : ISG or isteroscopiaDiagnosi : ISG or isteroscopia
•• Trattamento : lisi adeTrattamento : lisi aderenzerenze; ECU o isteroscopia + ; ECU o isteroscopia + estrogeno terapia ( IUD or catetere ?) estrogeno terapia ( IUD or catetere ?)
AMENORREA SECONDARIAassenza di segni di iperandrogenismo
AMENORREA SECONDARIAassenza di segni di iperandrogenismo
• Fisiologica (gravidanza allattamento, menopausa) • Iatrogenica (chemio-radioterapia, farmacologica da
progestinici o estroprogestinici continuativa)• Malattie sistemiche (malattie croniche, ipo-
ipertiroidismo) • Cause uterine (stenosi cervicale, sindrome di
Asherman da aderenze intra-uterine) • Cause ovariche (insufficienza ovarica precoce,
sindrome dell’ovaio resistente)
•• Fisiologica (gravidanza allattamento, menopausa) Fisiologica (gravidanza allattamento, menopausa) •• Iatrogenica (chemioIatrogenica (chemio--radioterapia, farmacologica da radioterapia, farmacologica da
progestinici o estroprogestinici continuativa)progestinici o estroprogestinici continuativa)•• Malattie sistemiche (malattie croniche, ipoMalattie sistemiche (malattie croniche, ipo--
ipertiroidismo) ipertiroidismo) •• Cause uterine (stenosi cervicale, sindrome di Cause uterine (stenosi cervicale, sindrome di
Asherman da aderenze intraAsherman da aderenze intra--uterine) uterine) •• Cause ovariche (insufficienza ovarica precoce, Cause ovariche (insufficienza ovarica precoce,
sindrome dellsindrome dell’’ovaio resistente) ovaio resistente)
Insufficienza ovarica precoce (menopausa precoce)
Insufficienza ovarica precoce (menopausa precoce)
• Ooforite Autoimmune, Post-infettiva (parotite), Post-ovariectomia, Post-radiazioni o chemioterapia, Difetto enzimatico steroidogenetico (17-idrossilasi), sindrome dell’ovaio resistente
• Estradiolo < 50 pg/ml e FSH > 40 IU/ml in prelievi ripetuti
• 10% delle amenorree secondarie
• Talvota la immunoterapia può far regredire la patologia in caso di etiologia autoimmune
• Raramente � ovulazione spontanea
• Trattamento: HRT (osteoporosi, pat. cardio-vascolare)
•• Ooforite Autoimmune, PostOoforite Autoimmune, Post--infetinfettivativa (parotite), Post(parotite), Post--ovovariectomia, ariectomia, PostPost--radiazioni o radiazioni o chemioterapia, Difetto chemioterapia, Difetto enzimatico steroidogenetico (17enzimatico steroidogenetico (17--idrossilasi), sidrossilasi), siindrome ndrome delldell’’ovaio resistenteovaio resistente
•• Estradiolo < 50 pg/ml e FSH > 40 IU/ml in prelievi Estradiolo < 50 pg/ml e FSH > 40 IU/ml in prelievi ripetuti ripetuti
•• 10% delle amenorree secondarie10% delle amenorree secondarie
•• Talvota la immunoterapia può far regredire la Talvota la immunoterapia può far regredire la patologia in caso di etiologia autoimmunepatologia in caso di etiologia autoimmune
•• Raramente Raramente �� ovulazione spontaneaovulazione spontanea
•• Trattamento: HRT (Trattamento: HRT (osteoporosi, pat. costeoporosi, pat. caardiordio--vascolarevascolare))
AMENORREA SECONDARIAassenza di segni di iperandrogenismo
AMENORREA SECONDARIAassenza di segni di iperandrogenismo
• Fisiologica (gravidanza allattamento, menopausa) • Iatrogenica (chemio-radioterapia, farmacologica da
progestinici o estroprogestinici continuativa)• Malattie sistemiche (malattie croniche, ipo-
ipertiroidismo) • Cause uterine (stenosi cervicale, sindrome di
Asherman da aderenze intra-uterine) • Cause ovariche (insufficienza ovarica precoce,
sindrome dell’ovaio resistente) • Cause ipofisarie (iperprolattinemia, ipopituitarismo,
sindrome di Sheehan, tumori, irradiazioni, sarcoidosi, tbc)
• Cause ipotalamiche (perdita di peso, eccessivo esercizio fisico, stress, malattie croniche, idiopatiche)
•• Fisiologica (gravidanza allattamento, menopausa) Fisiologica (gravidanza allattamento, menopausa) •• Iatrogenica (chemioIatrogenica (chemio--radioterapia, farmacologica da radioterapia, farmacologica da
progestinici o estroprogestinici continuativa)progestinici o estroprogestinici continuativa)•• Malattie sistemiche (malattie croniche, ipoMalattie sistemiche (malattie croniche, ipo--
ipertiroidismo) ipertiroidismo) •• Cause uterine (stenosi cervicale, sindrome di Cause uterine (stenosi cervicale, sindrome di
Asherman da aderenze intraAsherman da aderenze intra--uterine) uterine) •• Cause ovariche (insufficienza ovarica precoce, Cause ovariche (insufficienza ovarica precoce,
sindrome dellsindrome dell’’ovaio resistente) ovaio resistente) •• Cause ipofisarie (iperprolattinemia, ipopituitarismo, Cause ipofisarie (iperprolattinemia, ipopituitarismo,
sindrome di Sheehan, tumori, irradiazioni, sarcoidosi, sindrome di Sheehan, tumori, irradiazioni, sarcoidosi, tbc)tbc)
•• Cause ipotalamiche (perdita di peso, eccessivo Cause ipotalamiche (perdita di peso, eccessivo esercizio fisico, stress, malattie croniche, idiopatiche) esercizio fisico, stress, malattie croniche, idiopatiche)
Amenorrea correlata al pesoAnoressia Nervosa
Amenorrea correlata al pesoAnoressia Nervosa
• Amenorrea primaria o secondaria è spesso il primo segno clinico
• BMI <17 kg/m² ���� irregolarità mestruali e amenorrea da soppressione ipotalamica
• Alterazione dell’immagine corporea, paura di acquisire peso, spesso intensa attività fisica
• Età media d’insorgenza 13-14 anni (range 10-21 anni)
• Estradiolo basso ���� rischio di osteoporosi
• Trattamento : ↑↑↑↑ peso corporeo (consulenza
psichiatrica) . Eventualmente : estroprogestinici
•• Amenorrea primaria o secondaria Amenorrea primaria o secondaria èè spesso il spesso il primo segno clinicoprimo segno clinico
•• BMI <17 kg/mBMI <17 kg/m²² �������� irregolaritirregolaritàà mestruali e mestruali e amenorrea da samenorrea da soppressione ipotalamicaoppressione ipotalamica
•• Alterazione dellAlterazione dell’’ immagine corporea, paura di immagine corporea, paura di acquisire peso, spesso intensa attivitacquisire peso, spesso intensa attivitàà fisicafisica
•• EtEtàà media dmedia d’’ insorgenza 13insorgenza 13--14 anni (range 1014 anni (range 10--21 21 anni)anni)
•• Estradiolo basso Estradiolo basso �������� rischio di osteoporosirischio di osteoporosi
•• Trattamento : Trattamento : ↑↑↑↑↑↑↑↑ peso corporeo (consulenza peso corporeo (consulenza
psichiatrica)psichiatrica) . Eventualmente : estroprogestinici. Eventualmente : estroprogestinici
Amenorrea da attività fisicaAmenorrea da attività fisica
• Comune in donne che partecipano a competizioni sportive (e.g. atleti, ballerine)
• Il disordine ipotalamico è causato dalla anomala pulsatilità del Gn-RH, con conseguente abbassamento dei livelli di gonadotropine, particolarmente di LH, e successivo abbassamento dei livelli estrogenici
•• Comune in donne che partecipano a Comune in donne che partecipano a competizioni sportive (e.g. atleti, competizioni sportive (e.g. atleti, ballerine)ballerine)
•• Il Il disorddisordine iine ipotalamicpotalamico o èè causcausato ato dalla anomala pulsatilitdalla anomala pulsatilitàà del Gndel Gn--RHRH, , con conseguente abbassamento dei con conseguente abbassamento dei livelli di gonadotropine, livelli di gonadotropine, particparticolarmente di olarmente di LH, LH, e successivo e successivo abbassamento dei livelli estrogeniciabbassamento dei livelli estrogenici
Correlation between intensity of training, type of training and amenorrhea
Sanborn, Am J Obstet Gynecol, 1982
Clinical consequences associated with menstrual cycle disorders
in intensive training: osteoporosis
Reduced energy availaibility
Inadequate bone formation
Decreased T3, IGF-I, glycemia, insulinemia, leptin
Hypersecretion CRF
Reduction Gn-RH pulse
Hypothalamic amenorrhea
Hypoestrogenism
1 - caratteri sessuali secondari (CSS) ?2 - presenza di iperandrogenismo ?3 - dosaggi ormonali ?
1. Amenorrea con CSS assenti o poco rappresentati
2. Amenorrea con CSS normali
3. Amenorrea con segni di iper androgenismo
AMENORREAAmenorrea con CSS normali
- ββββ-hCG, FSH, LH, Prolattina, TSH
- test al progesterone
sanguinamento
+sanguinamento
-
����Prolattina
���� TSH
Iter diagnostico
endocrinologico
- Lieve disfunzione ipotalamica(stress, calo ponderale, att. sportiva)
- PCOS test agli estro-progestinici
sanguinamento
+
FSH
basso elevato
Blocco funzionale ipotalamo-ipofisario
Blocco funzionale ovarico
����Se < 25 anni o amenorrea primaria
���� cariotipo
���� Iter diagnostico per menopausa
precoce
RMN cranio
- Severa disfunzione ipotalamica
- Patologia intracranica
AMENORREA
Amenorrea con CSS normali – Test al progesterone negativo
Test agli estro-progestinici positivo
normale
- Severa disfunzione ipotalamica(stress, calo ponderale, att. sportiva)
AMENORREAAmenorrea con CSS normali
- ββββ-hCG, FSH, LH, Prolattina, TSH
- test al progesterone
sanguinamento
+sanguinamento
-
����Prolattina
���� TSH
Iter diagnostico
endocrinologico
- Lieve disfunzione ipotalamica
- PCO (����LH/FSH) test agli estro-progestinici
sanguinamento
-
FSH, LH normali
AMENORREA
Amenorrea con CSS normali o atipici – Test al progesterone negativo
Test agli estro-progestinici negativo
- test agli estro-progestinici negativo
cariotipo
46-XX
Agenesia Mulleriana Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
sindrome
Insensibilità androgenica
(s. testicolo femminilizzante)
. Regressione gonadica
. Deficienza enzimatica testicolare
. Agenesia cellule Leydig
46-XY
Seno e peli pubicinormali Seno normale,
peli pubici assenti
Seno e peli pubiciassenti
Assenza di utero e vagina
amenorrea traumatica ?isteroscopia
Visita+ecografia pelvica
S. Di Asherman
1 - caratteri sessuali secondari (CSS) ?2 - presenza di iperandrogenismo ?3 - dosaggi ormonali ?
1. Amenorrea con CSS assenti o poco rappresentati
2. Amenorrea con CSS normali
3. Amenorrea con segni di iper androgenismo
AmenorreaSegni di iperandrogenismo
Testosterone, delta-4 androstenedione, DHEAS, FSH e LH
DHEAS 5-7 µg/ml DHEAS >7 µg/mlT >200 ng/dL
↑↑↑↑17-OH Progesterone
Iperplasia surrenalica congenita (inizio tardivo)
Ipercortico-surrenalismo
Eco? RMN o TAC
Tumore ovaricoo cortico-
surrenalico
Livelli poco elevati T e delta-4 androstenedione���� PCOS (aumento LH / FSH)