cidera otak
DESCRIPTION
by : dr. pramonoTRANSCRIPT
CIDERA OTAK
1
dr. dr. PPramono Apriawan Wijayanto ramono Apriawan Wijayanto
SStikes Icsada Bojonegorotikes Icsada Bojonegoro
Epidemiology
2
Tahun S Penderita COS Penderita
COBTotal
Kematian % Kematian COB %
2002 2005 455 225 11.22 169 37.14
2003 1910 467 210 10.99 127 27.19
2004 1621 275 134 8.267 81 29.45
2005 1670 199 103 6.168 65 32.66
2006 1588 195 98 6.171 49 25.13
Data Penderita Cedera Otak RSU Dr. Soetomo
Th. 2002 – 2006
3
Problem cidera otak :1. Mortalitas-morbiditas tinggi
– US : MTBI, 1 every 16 seconds– Mortality rate 14-30/100.000 per tahun– 70% accidental deaths– 10-40% more common persisting disability than
spinal cord injury2. Pada usia produktif, rata-rata usia 15-25 th3. Resusitasi awal tak adekuat4. Memerlukan diagnosa - terapi cepat tepat5. Proses rehabilitasi lama6. Biaya perawatan mahal
4
Alex B. Valad, Raj Narayan5
MACAM-MACAM CEDERA OTAK
6
7
8
Mata
Verbal
Motoris
4) Spontan(3) Dengan suara(2) Dengan nyeri(1) Tidak ada reaksi
(5) Orientasi baik(4) Disorientasi (mengacau/bingung)(3) Keluar kata-kata yang tidak teratur(2) Suara yang tidak berbentuk kata-kata(1) Tidak ada suara
(6) mengikuti perintah(5) melokalisir nyeri(4) menarik ekstremitas yang dirangsang(3) fleksi abnormal (deserebrasi)(2) ekstensi abnormal (decerebrasi)(1) tidak ada gerakan
GCS = Glasgow Coma Scale
Fraktur Atap Tengkorak (Vault)
9
CT Scan Bone View Brain View
Fraktur Linear
10
• Fraktur impressi /depressi• Depressi melebihi satu
tebal tulang • Harus operasi
11
Fraktur Dasar Tengkorak (FBC)
• Anterior, gejala:RinorheaBrill hematomLesi N I, II
• Media, gejala:OtorheaBattle signLesi N VII, VIII
12
13
Battle signBloody rhinorheaBloody otorhea
Brill hematom /Racon eye
Tx pada umumnya konservatif:–Tidur miring–Oto toilet/ rhino toilet–Kultur swab–Antibiotik
• masih ada kontroversi• Untuk mencegah komplikasi
meningitis
Indikasi Operasi
• Kebocoran likour tidak berhenti• Ada komplikasi• Residif
Komplikasi• Infeksi otak• Udara dalam otak → TIK ↑• Bocor pembuluh darah
– CCF → lesi N III, IV, VI, II
14
Epidural Hematom (EDH)
– 60 – 80% menyertai fr. Tengkorak– 80% hidup bila segera ditrepanasi– 90% mati bila terlambat/ tidak di
trepanasi– Indikasi op: klinis dan radiologis (CT : Vol
EDH > 30cc, Tebal >1,5cm, MLS >0,5cm)
15
– Prognosis lebih jelek dari EDH– Trepanasi bila tebal > 1 cm atau
MLS > 5 mm
16
Subdural Hematom Akut (SDH Akut)
Subdural hematom kronis (SDH Khronis)
• Bila benturan ringan, pada manula → bbrp. mgg. kmd → SDH kronis
• Gejala:DemensiaNgompolParesis
• Operasi: Burrhole drainase
17
Intracerebral Hemorrhage (ICH)
• Di dalam jaringan otak• Prognosis neurologis jelek• Operasi tergantung:
GCSLokasiMLSUsiaPremorbidVolume : > 30 cc, MLS >
0,5 cm18
19
Contusio cerebri Multiple Contusio cerebri = Brust lobe
Intraventrikular Hemorrhage (IVH)
•Prognosis jelek•Komplikasi:HidrosefalusIskemia otakFebris sentralmeningismus
•Operasi : EVD
20
Subarachnoid Hemorrhage
• Nyeri kepala hebat• Konservatif • Tx symptomatik dan
suportif• Tx komplikasi :
hydrocephalus VP Shunt
• Hati2: vasospasme
21
DAI (Diffuse Axonal Injury)
• diffuse axonal shearing• mekanisme rotasi, akselerasi dan
deselarasi,• prolonged traumatic coma• bukan karena efek massa, CT scan
normal• Tx. Konservatif dgn neuroprotektor
22
PATOFISIOLOGI
23
Impact Impact CKCK COCO
Cedera Kepala (CK)
KEPALAImpact
Barrier (Stiffness)
Cidera Otak (CO)
24
CIDERA KEPALA CIDERA OTAK
Direct ImpactAcceleration – DeccelerationShock wavesCavitation effectAngular force
25
INJURYINJURY BRAIN INJURYBRAIN INJURY
IMPULSEIMPULSE
IMPACTIMPACT
Damage blood vesselsDamage axonDamage nerve cellsDamage glial cells
Damage blood vesselsDamage axonDamage nerve cellsDamage glial cells
26
Cedera Otak Primer Cedera fokal (EDH, SDH, ICH, Contusio)Cedera Diffus (DAI)
Cedera Otak SekuderIskhemiaEdemaPerubahan neurokimia
SystemicHypoxemiaHypotensionHypercapneaHypocapneaHyperthermiaHyperglycemiaHypoglycemiaHyponatremia
IntracranialICP ↑
Brain herniation
EDH, SDH, ICH
Edema
Hydrocephalus
Vasospasme
Seizures
Infection
Hypoxic – Ischemic27
Doktrin Monroe - KellyLesi massa:
1. Penekanan jar. Otak2. TIK ↑3. Iskemia otak/ syaraf4. Edema otak5. Herniasi
28
1. Volume intrakranial konstan.2. Penambahan volume → kompensasi →3. kompensasi terlampaui → TIK ↑
1. Volume intrakranial konstan.2. Penambahan volume → kompensasi →3. kompensasi terlampaui → TIK ↑
Herniation
29
Gejala Herniasi
• Sakit kepala• Muntah-muntah• Bingung, gelisah• GCS turun• Lateralisasi• Febris sentral• Apnea
30
31
MANAJEMEN CEDERA OTAK
32
CIDERA OTAK RINGAN
Pasien cedera otak sadar dan orientasi baik (GCS 14-15) tapi ada gangguan neurologis (yang paling ringan adalah amnesia).
33
AlgoritmaAlgoritma
Anamnesa
34
Pemeriksaan Umum Dari ujung rambut
sampai dengan ujung kaki
Primary survey (ABCDE), dan secondary survey
Pemeriksaan Neurologis, terdiri dari Tingkat kesadaran (GCS) Saraf kranial
• Pupil besar & bentuk, reflek cahaya bandingkan kanan-kiri
• Motoris & sensoris bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah
• Autonomis:bulbocavernous reflek,cremaster reflek, spingter reflek.
35
36
Indikasi Foto Rongent CervicalIndikasi Foto Rongent Cervical
37
Indikasi Rongent Skull AP/Lat
Dilakukan Ro bila tidak ada CT Scan, dengan indikasi : Jejas di kepala dengan diameter > 5 cmLuka tusuk, clurit,tombak atau korpus alienum lainFraktur terbukaDeformitas kepala
•Bila ada CT scan, indikasi Foto skull hanya jika dicurigai ada fraktur mandibula, nasal, maxilla.
Indikasi CT-Scan
38
Observasi di IRD
Setidaknya selama 2 jamdicatat setiap 15 menit
Keadaan vital ( T, N, R, t ) Keluhan Neurologis
GCSPupilMotorikSensorik
39
Kriteria MRS (Masuk Rumah Sakit)
Pernah tidak sadar GCS < 15 Terdapat gejala neurologis fokal (lateralisasi, kejang) GCS < 15 progresif neurologis menurun Keluhan menetap setelah diberi obat-obatan Fraktur basis kranii Tak ada yang mengawasi di rumah Tempat tinggal diluar kota
40
Mabuk, epilepsi, pernah operasi kepalaDisertai penyakit lain yang beratUmur > 50 tahunAtas permintaan keluarga
41
Kriteria Penderita Boleh Pulang
Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan
Tidak ada gejala neurologis fokal Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala
hilang Tak ada fraktur kepala atau basis kranii Ada yang mengawasi di rumah Tempat tinggal dalam kota
42
Peringatan bagi pasien COR yang dipulangkan (tidak MRS)
Segera dibawa ke IRD bila : (baca dalam lembar peringatan)
Muntah makin sering Nyeri kepala atau vertigo memberat Gelisah atau kesadaran menurun Kejang
43
Pasien
IRD
Cepat memburuk
OPERASI MRS diIntermediate
1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC)2. Anamnesis, fisik diagnostik3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi4. Pemeriksaan , labolatoris DLdan GDA + Lab sesuai indikasi5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi6. Lapor jaga bedah saraf
Resusitasi + Rediagonosis
Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam (anak < 2 tahun: D5 0.25 NS 80-100 mi/kg/hari.
Puasa 6 jamObat simptomatik IV atau suppObservasi ketat sebagai pasien cidera
otakCatat keadaan vital dan neurologis bila
akan dikirim ke ruangan perawatanSerah terima penderita serta informasi
lengkap keadaan penderita
Ne ICU( ROI )
R. Perawatan
KRS
Algoritma Algoritma Penanganan Penanganan Cidera Otak Cidera Otak
Ringan Ringan
NeICU/ROI
Operasi
VS. StabilNeurologis Stabil
44
45
CIDERA OTAK SEDANG
Pasien cidera 0tak , bingung atau somnolen tapi masih mampu mengikuti perintah sederhana (GCS : 9 – 13 )
46
Penderita
IRD
Operatif MRS di intermediate
Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace
Lapor jaga bedah sarafAtasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari
penyebabnyaPemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross
match)Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam .Anamnesis, pemeriksaan fisik umum (B1-B6)
dan neurologisObat simptomatik IV atau suppCT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP
bila telah stabilPemeriksaan radiologis lain atas indikasiPasang kateter, evaluasi produksi urine
Membaik Memburuk
RuangPerawatan
Stabilisasi + ResusitasiRediagnosis cito
VS. StabilNeurologis Stabil
Algoritma Algoritma Penanganan Penanganan Cidera Otak Cidera Otak
Sedang Sedang
NeICU/ ROI
NeICU/ROI
Operasi
47
1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace
2. Lapor jaga bedah saraf3. Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya4. Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match)5. Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam .6. Anamnesis, pemeriksaan fisik umum (B1-B6) dan
neurologis7. Obat simptomatik IV atau supp8. CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP bila telah
stabil9. Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi10.Pasang kateter, evaluasi produksi urine
1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace
2. Lapor jaga bedah saraf3. Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya4. Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match)5. Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam .6. Anamnesis, pemeriksaan fisik umum (B1-B6) dan
neurologis7. Obat simptomatik IV atau supp8. CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP bila telah
stabil9. Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi10.Pasang kateter, evaluasi produksi urine
48
CIDERA OTAK BERAT
Pasien tak mampu mengikuti perintah sederhana (GCS : 3-8)
49
Penderita
IRD
Lapor jaga bedah saraf
Operatif
MRS diICU - NeCU
Bila keadaan fungsi vital telah stabilCatat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICULakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita,
obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan)Perawatan Cidera Otak Berat
Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi, dijamin ABC baik.Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak
boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi
Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 – 40 mmhg,, PaO2 : 80 – 200 atau Spo2 >97 % ) pasang orogastric tube
Pasang collar braceLihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-
tanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa..Bila shock, segera atasi dengan cairan isotonis (RL, NaCl, atau
koloid atau darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg.
Bila ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal ginjal dan atau gagal jantung, diberikan manitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm.
Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB
Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %) 1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas
indikasi.. Pemeriksaan kimia darah (DL, BGA, GDA, cross match)Anamnesis, termasuk pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir.
Pemeriksaan fisik umum dan neurologis secara cepatObat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasiPasang kateter, catat keadaan dan produksi urineBila tanda vital stabil : CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP, Pemeriksaan radiologis lain atas indikasiPemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek
oculocephalikPasang ICP monitor, pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm
H2O pada pasien yang tidak ada indikasi operasi lesi intrakranial. Bila ada lesi intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasang bersamaan saat operasi emergensi
Algoritma Algoritma Penanganan Penanganan Cidera Otak Cidera Otak
Berat Berat
R. Perawatan50
1. Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi, dijamin ABC baik.2. Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi,
pasang orofaring atau nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi
3. Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 – 40 mmhg,, PaO2 : 80 – 200 atau Spo2 >97 % ) pasang orogastric tube
4. Pasang collar brace5. Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-tanda pneumothorak, hematothorak, flail
chest atau fraktur costa..6. Bila shock, segera atasi dengan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau darah). Cari penyebab, atasi,
pertahankan tensi > 90 mmHg.7. Bila ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal ginjal dan atau gagal jantung,
diberikan manitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm.
8. Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB
9. Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %) 1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas indikasi.
10. Pemeriksaan kimia darah (DL, BGA, GDA, cross match)11. Anamnesis, termasuk pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir.12. Pemeriksaan fisik umum dan neurologis secara cepat13. Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi14. Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine15. Bila tanda vital stabil : CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP, 16. Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi17. Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek oculocephalik18. Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm H2O pada pasien yang tidak ada indikasi
operasi lesi intrakranial. Bila ada lesi intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasang bersamaan saat operasi emergensi 51
Prinsip Tatalaksana:
1.Diagnosa dan terapi yg cepat dan tepat
2.Observasi ketat
52
Pra Hospital
17-20% kematian pada fase iniBrain shockTindakan :
Deteksi dini cepatABCCollar brace
53
Di IRD1. Bila kejang – atasi2. Collar brace : sampai ada
foto cervical3. Head up 30°4. ABC
Lab : DL, BGA Faal vital : T, N, RR
5. Sonde lambung besar – dekompresi
6. Kateter
7. Evaluasi kedua : lebih teliti
8. Foto : Foto skull Foto servikal CT scan kepala
9. Jahit luka 10. Operasi
54
Di Ruang Perawatan
1. GCSBisa berubah setiap saat selisih satu point
membedakn tindakan dan prognosa Observasi setiap jam
55
2. Tanda-tanda Neurologis• Pupil• Hemiparese / tetraparese• Parese saraf kranial
56
3. Observasi Tanda Vital
• Tekanan darah• Nadi• Respiratory Rate• Suhu
– Cegah hipertermi
57
4. Posisi• Head up 30 drajat• Posisi kepala dan leher airway• Mika miki • Duduk- jalan bertahap
58
5. Cairan nutrisi
• COR• MSS bila > 6 jam, tidak muntah, tetap
stabil• COS – COB : puasa 1 – 2 hari
Infus D5 ½ NS : Volume ~ BBBayi : kadar gula elektrolit disesuaikanAlasan D5% ½ NS ?
59
6. Suhu–Harus rektal–Kenaikan 1° berarti
Metabolisme meningkat 10%Kebutuhan air meningkat 10 %Edema otakResiko kejang meningkat
60
7. Gelisah
• Gelisah meningkatkan metabolisme otak edema otak
• Cari penyebab : atasi !• Kemungkinan penyebab:
Kandung kemih penuhNgompol, sprei basahPanasDll.
61
8. Kejang
• Dosis phenitoin: Bolus : 15 mg/kgBB/kaliPemeliharaan : 3 – 8 mg/kgbb/ kali
• Kejang akut : Diazepam 0,1-0,2 mg/kg/x
• Kadar Phenytoin
62
9. BAK BAB
BAK• Kondom kateter• Nelaton kateter• Indwelling kateter
63
BAB*Kapan mulai dibantu?*Metode?
- Laxatif :SorbitolBisacodylLactuloseGliserin
- Digital
10. Kulit dan Mata
• Cegah dekubitus• Positioning tiap 1-2 jam• Alas bed
Nyaman, bersihKasur air, udara, vibrator
• Bedak
64
Mata• GCS menurun tidak bisa berkedip• Lesi N. VII mata terbuka
keratitis• Cegah keratitis dengan :
Zalf mataKompres PZPlesterTarsoraphy
65
11. TIK / ICP• Kenali tanda2 klinis peningkatan TIK• Ukur peningkatan ICP Monitoring
66
12. Drug• Dosis• Waktu pemberian• Efek samping
67
13. Fisioterapi
• Segera setelah fungsi vital stabil• Miring kiri kanan• Duduk bertahap• Exercise pasif / aktif• Fisioterapi napas• Vibrasi, infrared
68
14. Persiapan Operasi• Persetujuan dari keluarga. Kasus tertentu yg
mengancam jiwa dan tak ada keluarga → tak diperlukan saat itu
• Persiapan darah• Laboratorium• Perlengkapan operasi yg tak disediakan di OK• Hindari tindakan yang menaikkan TIK• Pencukuran di OK setelah penderita ditidurkan ?• Tes antibiotika dan profilaksis sbl ke OK
69
15. Transfer Penderita
• Sebelum transfer, cek status vital. Jangan ditransfer bila tidak stabil
• Perhatikan posisi dan airway, kelengkapan ABC
• Serah terima: peralatan operasi, obat, darah, foto, dan status vital penderita
70
16. Perawatan Pasca Operasi
• Pengaturan posisi baring• Pengamatan faal vital, GCS, kelumpuhan, respirasi,
kejang• Luka operasi, produksi drain• Pelaporan hasil laborat• Perawatan luka operasi, pencabutan benang,
pencabutan drain, elastic bandage
71
72
1. Tenaga Kesehatan dan Fasilitas RS :
• Sistem rujukan dan transportasi yang baik• Kualitas dari “early management”• Diagnosis dan treatment yang cepat tepat• Kemampuan mencegah komplikasi• Rehabilitasi yang memadai
73
2. Korban/Pasien Cedera Otak:• Usia• Beratnya Cedera Otak Primer (Lesi intracranial)• Lesi extracranial• Multitrauma• GCS awal• Lateralisasi• Midline shift• Lamanya waktu dari kejadian sampe RS• PCO2, Respirasi, Hb, Temperatur,dll• Dll
3. Takdir Alloh SWT ………… ?????
74
Resume
75
76
Referensi 1. Bullock MR and Gugliotta M, 2009, Pathophysiology, In : Jallo J and Loftus CM,
Neurotrauma and critical care of the brain, Thieme, New York, pp.23-38.2. Brain T Andrews: “Neurosurgical Intensive Care” McGraw Hill companies, inc.3. Corrigan, JD, Selassie, AW and Orman,JA, 2010, The Epidemiology of TraumaticBrain
Injury, J Head Trauma Rehabil,Vol. 25, No. 2, pp.72–80.4. Japardi I, 2004, Cidera kepala, memahami aspek-aspek penting dalam pengelolaa
penderita cidera kepala, PT Buana Ilmu Populer, Kelompok Gramedia, Jakarta.5. Lindsay KW, Bone I and Callander R, 2004, Neurology and neurosurgery illustrated, 4th
edn, Churchill Livingstone, Edinburg, pp.217-30. 6. Raj K Narayan, James Wilberger Jr, John T Povlishock: “Neurotrauma” McGraw Hill
Companies,inc. 19967. Peter Reilly, Ross Bullock: “Head Injury Pathophysiology and Management of Severe
Close Injury” Chapman and Hall Medical. 19978. Wahyuhadi J, Suryaningtyas W and Indarto R, 2007, Guidelines of neurotrauma,
Departemen Bedah Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
77
Terimakasih
Semoga Bermanfaat
78