Çıkar çatışmam yoktur
DESCRIPTION
Ağır obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda sürekli pozitif havayolu basınç tedavisi ile ağız içi aparey tedavisinin karşılaştırılması. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Uyku Bozuklukları Merkezi. Çıkar çatışmam yoktur. Tanım. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Ağır obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda sürekli pozitif havayolu basınç tedavisi ile ağız içi aparey
tedavisinin karşılaştırılması
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Uyku Bozuklukları Merkezi
Çıkar çatışmam yoktur
Tanım
Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS);
horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uykululuk hali ile birlikte AHİ > 5 olay/saat olduğu klinik durumdur.
Amerikan Uyku Hastalıkları Akademisi
OUAS’ nu AHİ’ne göre 3 gruba ayırmaktadır
- Hafif OUAS (AHİ= 5-15)
- Orta OUAS (AHİ =15-30)
- Ağır OUAS (AHİ>30) 1. ASDA-Diagnostic Clasification Steering Committee. The International Classification of Sleep Disorder. Diagnostic
and Coding Manuel, Ed.2;Lawrance, KS: Allen Press Inc, 1997.
OUAS tedavisi genel önlemler ve spesifik
tedavi olarak ikiye ayrılmıştır.
a) Genel önlemler; risk faktörlerine yönelik tedavi, eşlik eden hastalıkların tedavisi
b) Spesifik tedavi; CPAP/BİPAP tedavisi, ağız içi araç tedavisi ve cerrahi tedavi.
Tedavi
• Hafif-orta OUAS tedavisinde; ağız içi araç tedavisi,
• Ağır OUAS tedavisinde; CPAP tedavisi
Ancak literatürde ağır OUAS tanısı almış olan seçilmiş olgularda AİA tedavisinin faydalı
olduğu görülmüştür
Spesifik tedavi
2. Winfried R, Heise M,Hinz R,Ruehle KH. An individually adjustable oral appliance vs continuous positive airway pressure in mild-to-moderate obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2002;122(2):569–75.
3. Oztürk O, Tuna SH, Akkaya A, et al. The treatment of severe obstructive sleep apnoea with mandibular advancement appliance. Ann Acad Med Singapore. 2011;40:108-110.
1)Ağır OUAS tanısı konulan hangi hastalar AİA tedavisinden fayda görmekte,
2)Hangi hastalara CPAP, hangi hastalara AİA tedavisi önerilmeli,
??????????????????
1) Ağır OUAS tanısı olan hastaların, ağız içi araç (AİA) veya sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavi seçiminde antropometrik ölçümlerin ve KBB muayene bulgularının etkisi olup olmadığını araştırmak istedik.
2) Ağır OUAS hastalarda AİA ile CPAP tedavisinin etkinliğini karşılaştırmak istedik
Amaç
Nisan 2009 ile Ağustos 2010 tarihleri arasında, S.D.Ü.Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D. Uyku Bozuklukları Merkezine başvuran,
Polisomnografi tetkiki sonucu ağır OUAS tanısı konulan 23 hasta çalışmaya alındı.
Gereç ve Yöntemler
Tanısal PSG
AİA
CPAP
Zar
f yö
nte
mi
Zar
f yö
nte
mi
KBB muayenesi
KBB muayenesi
KBB (+)
KBB (+)
KBB (-)
Çalışmadan çıkarılıyor
Çalışmadan çıkarılıyor
KBB (-)
CPAP titrasyonu
CPAP
Diş Hekimliği AİA
AİA-CPAP
1.ay kontrol PSG
Nazofarenks BT
Nazofarenks BT
AİA
CPAP
AİA-CPAP
3. a
y ve
6. a
yda
kon
tro
l
- EEG (C3-A2, C4-A1, O1-A2 ve F4-A1), - 2 kanal EOG, - EKG kaydı, - EMG kaydı (çene ve tibialis anterior kasından), - Oronazal hava akımı, - Toraks ve abdominal hareketler, - Vücut pozisyonu, - Pulse oksimetre ile parmak ucundan oksijen saturasyonu ölçümleri yapıldı.
Polisomnografi
Kulak Burun Boğaz Muayenesi
Burun muayenesi
Septum muayenesiKonka hipertrofisi
Nazal valv darlığı
Nazal şinesi
Sinüzit
Nazal polip, rinit açısından
Nasofarenks muayenesi
Adenoid hipertrofisi
Nazofarengeal stenoz veya brit
Nazofarenks kanseri veya anjiofibromu
Nazofarenjit açısından
Hipofarenks muayenesi
Larenks muayenesi
Dil kökü hipertrofisi
Lingual tonsil hipertrofisi
Farenjit
Lingual tonsillit
Larenks paralizisi
Larenks kist ve tümörleri
Larenjit
Epiglottit
GÖRH bulguları
Orofarenks muayenesi
Tonsiller hipertrofi
Lateral farengeal bant hipertrofisi
Yumuşak damak-uvula hipertrofisiBüyük dil
Mikrognati
Farenjit
Tonsillit
Nazofarenks BT
SOMATOM Definition AS Plus Siemens marka 128 slice BT cihazıyla,
•1mm kesit kalınlığında,
•Aksiyel planda medio-lateral hatta her iki mandibula açısı, önde nasion, arkada vertebra korpusları, kranialde sella ve glabella, kaudalde hyoid kemik ve dördüncü servikal vertebra (C4) düzeyine kadar (210 FOV’da) çekim yapıldı.
Elde edilen görüntüler midsagital hatta ağırlıklı olmak üzere kemik pencerede incelendi.
AçılarSNA açısı; S (sella orta noktası)-N (nasion’un en derin noktası)-A (ön maksiler konkavitenin en derin ön noktası) arasındaki açı
SNB açısı; sella-nasion-B (ön mandibular konkavitenin en derin ön noktası) arasındaki açı
Mandibulanın gelişimi ve kafa kaidesine göre durumu hakkında bilgi verir
ANB açısı; A-N (nasion)-B arasındaki açı
Her iki çenenin birbirine göre durumunu gösterir
BMeH açısı; B (ön mandibular konkavitenin en derin ön noktası)-M (menton)-H (hyoid kemiğin en ön üst noktası) arasındaki açı
BaSN açısı; Ba(basion)-S-N arasındaki açı Kranial taban açısı
GoMeN açısı; Go(gonion)-menton-nasion arasındaki açı
Mesafeler G-VL mesafesi: G (mandibula simfizisinin en arka noktası) –VL(C3 ve C4 vertebra korpus ön konturları arasında çizilen çizgi) arasındaki uzaklık
N-Ba mesafesi; N (nasion) ile Ba(basion) arasındaki uzaklık
ANS-PNS mesafesi: ANS(nasal spinin en ön noktası) ile PNS(nasal spinin en arka noktası) arasındaki uzaklık
S-N mesafesi: S (sella) ile N (nasion) arasındaki uzaklık
PNS-Ba mesafesi: PNS (nasal spinin en arka noktası) ile Ba (basion) arasındaki uzaklık
PNS-AA mesafesi: PNS (nasal spinin en arka noktası) ile AA (anterior atlas) arasındaki uzaklık
PNS-P mesafesi; PNS (nasal spinin en arka noktası) ile P (yumuşak damağın en alt noktası) arasındaki uzaklık
Yumuşak damak uzunluğu
MP-T mesafesi; MP (mandibula düzlemi) ile T (dilin en ön tepe noktası) arasındaki uzaklık
TGL mesafesi; V (epigolottik katlantının en ön alt noktası) ile T (dilin en ön tepe noktası) arasındaki uzaklık
TGH mesafesi; V-T çizgisini eşit iki parçaya bölen dil sırtından ölçülen dikey mesafe
MP-H mesafesi; MP (mandibular düzlem) ile H (hyoid kemiğin en üst noktası) arasındaki uzaklık
H-VL mesafesi; H (hyoid kemiğin en üst noktası) ile VL (C3 ve C4 arasında çizilen çizgi) arasındaki mesafe
AW1; P ile PNS arasındaki en dar havayolu çapı
AW2; P ile V arasındaki en dar havayolu çapı
Şekillerdeki MP düzlemine denk gelen yıldız ( ) mandiulanın gonionunun izdüşüm noktasıdır.
Dis Hekimliği Muayenesi-AİA Tedavisi
Her hastanın muayenesi uzman diş hekimi tarafından yapıldı. Her iki alveolar arkında 6-10 sağlıklı diş bulunan, temporomandibular eklem patolojisi bulunmayan ve mandibula hareketlerinde kısıtlılık bulunmayan hastalar AİA için uygun kabul edildi.AİA yapılmasına uygun olan her hasta için ölçümler alınarak şeffaf akrilikten AİA yapıldı.Ağız içi araç olarak mandibula ilerletici cihaz kullanıldı.
AİA için muayene edilen hastaların bazıları AİA için uygun bulunmadığından üçüncü bir grup oluşturuldu;AİA uygun olmadığı için CPAP tedavisi alan grup (AİA-CPAP).
3. Oztürk O, Tuna SH, Akkaya A, et al. The treatment of severe obstructive sleep apnoea with mandibular advancement
appliance. Ann Acad Med Singapore. 2011;40:108-110.
Mandibulayı İlerletici Alet
KBB muayenesi sonucunda CPAP tedavisi kontraendike olmayan olgular titrasyon işlemine alındı.
CPAP tedavisi için diagnostik PSG sonrası hastalara RESMED marka AUTOCPAP ile titrasyon yapıldı.
CPAP titrasyonu ile semptomların ortadan kalktığı en düşük basınçlar saptandı.
Hastanın CPAP cihazı bu basınçlara ayarlanarak tedaviye başlandı.
CPAP titrasyonu
Başlanan tedavinin birinci ayında tedavi yanıtını değerlendirmek için tekrar PSG kaydı yapıldı.
Birinci aydaki PSG kaydı ile istenilen tedavi yanıtı sağlanamayan, şikayetleri gerilemeyen ya da tedaviyi tolere edemeyen hastaların tedavileri diğer tedaviye değiştirildi.
İstenilen tedavi yanıtı; AHI değerinin 10 olay/saat’in altına inmesi yada AHI değeri10 olay/saat’ in altına düşmemişken en az % 50 azalması
Kontrollerde hastanın şikayeti olursa AİA araç kontrol edildi ve gerekli düzeltmeler yapıldı. Hastaların CPAP cihazını efektif kullanıp kullanmadığı
değerlendirildi.
Takip
Nazofarenks BT ölçümleri ile elde edilen veriler tek yönlü varyans analizi tekniği (One way ANOVA) ile analiz edildi.
Uyku evreleri, arousal, saturasyon, desaturasyon, AHİ özellikleri bakımından elde edilen veriler faktöriyel düzende tekrarlayan ölçümler varyans analiz tekniği (repeated measurement ANOVA) ile değerlendirildi.
İstatistik
Grup ortalamaları arasındaki farklılıkların belirlenmesinde Tukey testi kullanıldı.
İstatistik hesapları SPSS for Windows 15.0 programı kullanılarak yapıldı.
P < 0,01 ve P < 0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Çalışmaya 23 hasta alındı, Hastalar tedavi yöntemlerine göre önce iki
gruba ayrıldı. - AİA (11 hasta), - CPAP (12 hasta) AİA açısından muayene edilen 11 hastanın
4’ü AİA (% 36,4) için uygun bulundu. Uygun bulunmayan 7 hastanın tedavisi CPAP
olarak belirlendiğinden, üçüncü bir grup (AİA-CPAP) oluşturuldu.
Bulgular
Tablo 1. Tedavi gruplarına göre hastaların demografik özellikleri ve uyku ile ilgili semptomları
Özellikler Tedavi yöntemi
AİA CPAP AİA-CPAP
Yaş 52,50±6,76 51,25±11,36 55,71±10,09
VKİ(kg/m2) 28,05±3,09 31,62±2,41 28,59±2,09
Boyun çevresi(mm) 39,50±1,92 39,75±4,03 38,29±3,45
Bel çevresi(mm) 95,75±5,44 105,25±6,34 100,86±8,80
Tansiyon(mmHg)SistolikDiastoliK
132,50±22,1782,50±17,08
118,33±18,0175,83±9,00
124,29±12,7281,43±6,90
Ek hastalıkYokHipertansiyonDiabetKalp hastalığıMS
31---
74--1
33-1-
HorlamaVar Yok
4-
12-
7-
Tanıklı apneVar Yok
4-
111
7-
Gün içi aşırı uykuVarYok
22
12-
61
ESS 2,75±2,22 9,33±6,69 7,00±5,63
Hastaların başlangıçtaki tedavilerine göre AHİ değerleri (A: AİA tedavisi, C: CPAP tedavisi, A-C: AİA uygun olmadığı için CPAP tedavisi)
Başla
ngıç
taki
AH
İ
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Başlangıç tedavisi
CA-C
CA-C
A-CC
A-CC
AC
AC
CA-C
CC
AC
CA-C
AC
A-C
Tablo 2. Tedavi gruplarına göre saptanan KBB muayene bulguları
Değişkenler
Tedavi yöntemleri
AİA n (%) CPAP n (%) AİA-CPAP n (%)
Var Yok Var Yok Var Yok
Septum deviasyonu 3 (75) 1 (25) 4 (33,3) 8 (66,7) 4 (57,1) 3 (42,9)
Konka hipertrofisi 1 (25) 3 (75) 6 (50) 6 (50) 4 (57,1) 3 (42,9)
Nazal valv darlığı 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)
Sinüzit 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)
Alerjik rinit 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)
Nazal polipozis 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)
Adenoid hipertrofisi 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)
Tonsiller hipertrofi 0 (0) 4 (100) 2 (16,7) 10 (83,3) 1 (14,3) 6 (85,7)
Lateral faringeal bant hipertrofisi
1 (25) 3 (75) 0 (0) 12 (100) 3 (42,9) 4 (57,1)
Uvula hipertrofisi 1 (25) 3 (75) 7 (58,3) 5 (41,7) 3 (42,9) 4 (57,1)
Büyük dil 0 (0) 4 (100) 2 (16,7) 10 (83,3) 1 (14,3) 6 (85,7)
Mikrognati 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)
Kronik farenjit 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)
Kronik tonsillit 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)
Dil kökü hipertrofisi 1 (25) 3 (75) 4 (33,3) 8 (66,7) 3 (42,9) 4 (57,1)
Lingual tonsil hipertrofisi 0 (0) 4 (100 1 (8,3) 11 (91,7) 0 (0) 7 (100)
Larenks paralizisi 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)
Epiglottit 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)
GÖRH 0 (0) 4 (100) 0 (0) 12 (100) 0 (0) 7 (100)
p>0.05
Tablo 3. Nasofarenks BT ölçümlerinin tedavi gruplarındaki ortalamaları, standart sapmaları ve
minimum-maksimum değerleri.
DeğişkenlerTedavi yöntemleri
AİA (n=4) CPAP (n=12) AİA-CPAP (n=7)
SNAº 85,25±3,30 (82-89) 87,50±3,94 (81-93) 86,14±5,58 (79-92)
SNBº 80,00± 2,00 (77-81) 83,83±4,37 (78-93) 83,57±5,68 (75-92)
ANBº 5,00±1,82 (3-7) 3,41±2,06 (0-8) 2,57±2,50 (0-7)
BaSNº 125,25±0,95 (124-126) 118,08±8,11 (97-28) 124,00±3,46 (119-128)
GoMeNº 75,25±2,50 (72-78) 72,83±10,87 (60-101) 72,00±4,80 (64-79)
G-VL (mm) 68,75±10,53 (57-82) 67,17±8,05 (58-86) 66,00±5,29 (61-76)
N-Ba (mm) 101,50±3,51 (98-105) 98,92±4,44 (88-105) 97,71±2,87 (93-102)
S-N (mm) 65,50±3,00 (64-70) 67,58±4,83 (59-79) 65,28±2,05 (62-68)
ANS-PNS (mm) 51,75±1,70 (50-54) 51,42±5,35 (44-58) 50,86±5,34 (43-56)
PNS-Ba (mm) 43,00±2,94 (40-46) 40,58±4,85 (32-50) 40,29±3,04 (37-45)
PNS-AA (mm) 33,50±5,45 (26-38) 32,00±5,88 (24-44) 28,86±5,08 (23-39)
PNS-P (mm) 46,25±5,50 (41-54) 40,83±5,39 (34-54) 42,86±6,41 (33-50)
MPT (mm) 48,13±4,77 (42-53) 46,58±4,03 (38-52) 45,86±6,23 (38-55)
TGL (mm) 82,25±4,92 (78-87) 84,79±9,10 (70-95) 78,14±6,62 (67-87)
TGT TGH (mm) 41,75±5,97 (33-46) 37,83±7,93 (23-49) 35,64±9,30 (21,5-46)
BMeHº 110,00±6,06 (104-117) 111,00±11,58 (96-115) 110,43±9,13 (98-123)
MP-H (mm) 23,13±7,73 (16,5-34) 22,92±5,14 (15-33) 18,86±6,57 (11-26)
H-VL (mm) 36,88±4,25 (32,5-41) 37,67±6,18 (21-47) 38,57±3,19 (36-44,5)
AW1 (mm) 5,38±2,14 (3-8) 6,00±2,04 (3-9) 4,85±2,03 (2-8)
AW2 (mm) 11,50±3,00 (7-13) 10,58±3,55 (5-16) 10,00±3,51 (4-15)
p>0.05
Tablo 4. Tedavi öncesi ve tedavinin 1. ay kontrolünde, tedavi gruplarına göre PSG bulguları.
Tedavi Öncesi Tedavinin 1. ayı
AİA CPAP AİA-CPAP AİA CPAP AİA-CPAP
Toplam uyku süresi (dk) 355±113,12 351,78±115,22 358,86±61,91 329,33±90,01 323,09±96,76 365,29±82,00
Uyku latensi (dk) 5,67±2,93 5,60±1,87 5,29±3,28 5,15±4,09 6,63±3,94 7,67±4,99
REM latensi (dk) 173,83±98,54 133,57±76,59 122,14±65,49 65,53±8,05 115,38±95,89 92,79±42,79
Uyku etkinliği (%) 93,27±2,64 96,51±2,09 93,49±4,39 94,28±2,86 92,21±15,32 96,11±1,72
REM (%) 9,53±5,53 8,93±6,10 8,66±4,65 20,30±12,25 18,37±9,64 17,79±3,53
Evre1 (%) 11,20±5,58 10,13±9,56 18,91±10,51 10,30±2,76 12,75±9,83 11,89±6,71
Evre2 (%) 62,58±7,40 72,45±12,55 63,13±10,16 55,60±8,06 53,25±8,95 56,70±8,39
Evre3 (%) 16,70±9,43 8,50±6,94 9,31±9,15 13,83±9,78 14,98±10,03 13,59±6,31
AHİ (olay/saat) 60,40±21,96 56,38±17,10 51,90±15,75 33,18±20,44 9,22±5,94 8,71±9,16
Uykuda en düşük Oksijen satürasyonu (%)
78,75±2,99 73,33±7,70 77,43±5,77 80,75±3,77 84,25±5,63 83,86±9,39
Arousal indeksi (olay/saat) 22,35±10,42 29,85±13,72 34,56±9,56 16,18±5,81 13,07±8,24 23,84±19,42
p<0.01
Tedavi yöntemleri arasındaki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı değildi.
p<0.01
p<0.01
p<0.01
Tablo 5. Zaman ve tedavi gruplarına göre uykudaki oksijen saturasyonu.Tukey testi sonucunda alt grup ortalamaları arasındaki farklılıklar tabloda ortalamalar üzerinde Latin harfleri ile gösterildi
Başlanan tedavi ZamanOrtalama ±SE
(Oksijen saturasyonu)%95 Güven aralığı(Alt limit- Üst limit)
AİA
Tedavi öncesi 78,75± 3,315 (Aa)* 71,835 - 85,665
Tedavinin 1.ay kontrolü 80,75±3,391 (Aa) * 73,677 - 87,823
CPAP
Tedavi öncesi 73,3 ±1,914 (Ba)* 69,341 - 77,326
Tedavinin 1.ay kontrolü 84,25 ± 1,958 (Aa)* 80,166 - 88,33
AİA-CPAP
Tedavi öncesi 77,43 ± 2,506 ( Aa)* 72,201 - 82,656
Tedavinin 1.ay kontrolü 83,86 ± 2,563 ( Aa) * 78,510 - 89,204
* Büyük harfler zamanlar arasındaki farklılığı, küçük harfler tedavi yöntemleri arasındaki farklılığı göstermektedir
p<0.05
Tedavi Uyumu ve Komplikasyonları;
AİA tedavisinin birinci ay kontrolünde üç hasta istenilen tedavi yanıtı saptanmadığı için tedavileri CPAP tedavisine değiştirildi.
CPAP tedavisine geçilen bu hastaların bir ay sonraki kontrollerinde AHİ değerleri sırasıyla 6, 6, 3,5 olay/saat değerlerine düştü.
Bu hastalarda CPAP cihazı ile istenilen tedavi yanıtı sağlandığı için tedaviye devam edildi.
CPAP tedavisinin birinci ayında ise iki hasta CPAP tedavisini tolere edemediği için tedavileri değiştirilerek AİA tedavisine geçildi.
İlk hastanın AİA tedavisinin birinci ay kontrolünde AHİ değeri 22 olay/saat, ikinci hastanın AHİ değeri ise 17 olay/saat saptandı. İlk hastada istenilen tedavi yanıtı sağlanamazken ikinci hastada sağlandı. Hastalar tedaviden memnun olduğu için AİA tedavisine devam edildi.
Tablo 6. Çalışmanın 3. ve 6. aylarında kulanılan tedavilere ait şikayetler ve CPAP cihazının günlük ortalama kullanma süreleri.
Şikayetler
Tedavi yöntemi
Tedavinin 3. ayı Tedavinin 6. ayı
AİA CPAP AİA CPAP
Şikayet yok 3 12 1 15
Maske kullanımından şikayet - 3 - 1
Basınçtan şikayet - 3 - 2
Çene ağrısı - - 2 -
CPAP kullanma süresi (saat/günde)
- 4,67±1,20 - 4,44±1,21
Sonuç olarak; Ağır OUAS’lu hastalarda AİA, CPAP, AİA-CPAP tedavi gruplarının hepsinde anlamlı saptadığımız düzelmeler;
AHİ değerinde düzelme Arousal indeksinde düzelme Uykunun REM safhasında artma, Evre 2 yüzdesinde azalmadır.
Ayrıca, AİA, AİA-CPAP tedavi gruplarında oksijen saturasyonunda anlamlı olmamakla beraber düzelme görülürken sadece CPAP tedavi grubunda anlamlı düzelme saptadık.
Yine ağır OUAS’lı hastaların antropometrik değişikliklerinin ve KBB muayene özelliklerinin tedavi seçiminde etkili olmadığını saptadık.
CPAP tedavisi ağır OUAS’lu hastalarda daha etkili olduğu için, AİA tedavisinden önce CPAP tedavisi tercih edilmelidir.
CPAP tedavisini tolere edemeyen, kolostrofobisi olan hastalarda ise AİA tedavisinin tercih edilmesi daha uygun olacaktır.
Uyku Bozuklukları Merkezimiz
Prof Dr Ahmet Akkaya
Yrd. Doç Dr Önder Öztürk
Uyku Teknisyeni Yusuf Başkonak
Uyku Teknisyeni Gülsüm Gülşah Kılıç
İlkay Yılmazer, Önder Öztürk, Ahmet Akkaya, Süleyman Hakan Tuna, Mustafa Kayan, Mustafa Tüz, Selçuk Yaşar, Özgür Koşkan
TEŞEKKÜRLER