ÇIKAR ÇATIŞMASI

SUNUCUNUN HERHANGİ BİR TİCARİ KURULUŞ İLE ORGANİK VEYA İNORGANİK

BAĞI YOKTUR.

Dr Alper Toker

İstanbul Üniversitesi

İstanbul Tıp fakültesi

Lokal ileri hastalıkta cerrahi yaklaşım

Lokal ileri evre hastalık

T3N2M0T4N0M0

Lokal ileri evre hastalıkta

Lokal ileri hastalığa genel bakışKime hangi tedavi yöntemiPerioperatif süreçSonuçlar

cT3 ve cT4 kanserde sınırlar keskin mi ?cN1 ve cN2 nerede başlar nerede biter ?

T3N2 T4N0-1 T4N2

Bireyselleştirilmiş tedavi

“Tüm T4N0 lar opere olmalıdır veTüm T3N2 ler neoadjuvant tedavi almalıdır”

T4 Tümörlerde

Mediastinal lenf nodu tutulumu ihtimali daha yüksek,

Sistemik metastaz olasılığı daha yüksekCerrahi mortalite ve morbidite daha

yüksek.

Lokal ileri evre hastalıkta

Lokal ileri hastalığa genel bakışKime hangi tedavi yöntemiPerioperatif süreçSonuçlar

Endişenin sebebi ne ?Lobektomi: % 1,2 – 2,9Neoadjuvant sonrası: % 2,4 – 3,8

Pnömonektomi: % 3,2 – 6,2Neoadjuvant sonrası: % 7 ,2 – 12

(% 7-33, sağ pnömonektomide % 37)

Cerrahın perspektifi ne olmalı ?

Uzak metastaz – Mediastinal nodal hastalıkT3 mü – T4 mü ? Rezeke edilebilir R0.Hasta fiziksel olarak bu operasyona dayanabilir mi ?

Bu ekip ile bu operasyonu yapılabilir mi ? Ne komplikasyonlar çıkabilir ? Bu komplikasyonları tedavi edebilir miyim ? Bu hastaya bu tedavinin faydası var mı ? Hasta bunun ne kadar faydalı olduğunu biliyor mu ? Aile bu işe ne diyor ?

Cerrahın perspektifiAmeliyat mı ?

Neoadjuvant deneyelim !!!Hayır, mediastinumu evreleyelim ve eğer

gerekliyse neoadjuvant yapalım.

Umarım N2 çıkar da opere olmaz. Umarım multilevel çıkar da hiçbir zaman

operasyon gündeme gelmez.

Tek N2 çıksa bile yaparım.

Lokal ileri evre hastalıkta

Lokal ileri hastalığa genel bakışKime hangi tedavi yöntemiPerioperatif süreçSonuçlar

Mediastinsokopi ile N0: direkt torakotomi

Neoadjuvant tedavi sonrası operasyon

PET/CT

Parsiyel by pass – Biatrial rezeksiyon

İntraoperatif stratejiÖnce Nod: İlk pozitif nodVATS – remediastinoskopi - EBUSSistematik lenf nod diseksiyonu – sistematik

örnekleme (FROZEN )LOBEKTOMİ

Lenf nodu + PNÖMONEKTOMİ,

Lenf nodu +

Lokal ileri evre hastalıkta

Lokal ileri hastalığa genel bakışKime hangi tedavi yöntemiPerioperatif süreçSonuçlar

courtesy of Gaetano Rocco

İndüksiyon tedavisi sonrasında rezektable hastalarda persistan N2 Reevaluasyonda cN0 hastalıkta beklenmeyen

(persistan - rekalsitrant) N2 % 20 -34

5 yıl sağkalım (ek kemoterapisiz)Bu indüksiyon öncesi ve sonrası iyi

değerlendirmeye bağlı olabilir.

De Leyn. 1999, Andree F. 2000, Vansteenkiste JF. 1997, Detterbeck F. 2008, Dooms C. 2008, Ichinose Y. 2001, Decaluwe H. 2009.

Evans, JTCVS 2010

Neoadjuvan Tedavi Endikasyonları

Neoadjuvan Tedavi Dağılımı

Rezeksiyon Tipleri

Komplikasyonlar

Tüm grubun komplikasyon oranı 46/90 (%51.1); major komplikasyon oranı 13/90 (%14.4)

Mortalite

Biri sağ, biri sol pnömonektomi sonrası olmak üzere toplam 2 hastada mortalite

Tüm grupta mortalite 2/90 (%2.2)Pnömonektomilerde 2/30 (%6.6)

Patolojik Evre & Sağkalım

Tüm grupta ortalama sağkalım 25±4.6 ay; evre I: 35±9.7 ay evre II: 33±8.5 ay evre IIIa: 24±9.7 ay evre IIIb: 14±10.9 ay

Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı sağkalım farkı saptanmadı (Kaplan-Meier, p:0.059).

Neoadjuvan KT&KT/RT Sağkalım

Neoadjuvan KT: 24±0.9 ay Neoadjuvan KT/RT: 36±12 ay

Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı sağkalım farkı saptanmadı (Kaplan Meier, p: 0.595).

Neoadjuvan Endikasyonu & Sağkalım

Klinik T3/N2: 26±6.7 ayT4 :14±2.2 ayHistopatolojik N2: 41±3.7 ay

Neoadjuvan tedavi endikasyonu ile sağkalım süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (Kaplan-Meier, p:0.003).

Neoadjuvan Endikasyonu

Histopatolojik N2

Klinik T3/N2

T4

Sonuç olarakT4 tümörler tecrübeli cerrah ve tecrübeli onkologların

görüşü alınmalı,Modern cerrahi teknikler ile donanmış cerrahlar

komplet rezeksiyona ulaşmada başarılılar,

1. İndüksiyon KT – RT ve Cerrahi uygulanabilir.

2. İndüksiyon kemoterapi vs İndüksiyon KT-RT.

3. T evresi küçülmüş ve canlı hücre olmayan hastalarda sonuçlar daha iyi gibi.

4. İdeal tedavi ve KT kombinasyonları tartışmalı.