ciltbaﬂl›ca özgün klinik ve deneysel araﬂt›rma makaleleri, olgu su-numlar›, derlemeler,...

��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Tan›m

Perinatal T›p Vakf›, Türk Perinatoloji Derne¤i ve Obstetrik ve Ji-nekolojik Ultrasonografi Derne¤i’nin bilimsel yay›n organ› olan Peri-natoloji Dergisi, söz konusu kurumlar›n çevrimiçi (online) yay›mlad›¤›ve hakemli bilimsel yay›n organ› olan Perinatal Journal’da (e-ISSN:1305-3124) yer alan makalelerin Türkçe sürümlerinin, eflzamanl› ola-rak hem bas›l› (p-ISSN:1300-5251) hem de çevrimiçi (e-ISSN:1305-3132) yay›mland›¤› bir bilimsel platformdur. Nisan, A¤ustos ve Aral›kaylar›nda olmak üzere 4 ayda bir yay›mlan›r.

Bafll›ca özgün klinik ve deneysel araflt›rma makaleleri, olgu su-numlar›, derlemeler, editör ve görüfl yaz›lar› ile mektuplar içeren Pe-rinatoloji Dergisi’nin okuyucu kitlesi perinatoloji uzmanlar›, kad›nhastal›klar› ve do¤um uzmanlar›, radyologlar, çocuk sa¤l›¤› ve hasta-l›klar› uzmanlar›, ebeler, ultrasonografi ve di¤er ilgili dallar›n uzman-lar›ndan oluflmaktad›r.

Amaç ve Hedef

Perinatoloji Dergisi’nin amaç ve hedefi, perinatoloji ile ilgili ko-nularda disiplinleraras› bir bilimsel tart›flma zemini oluflturmak veiçerdi¤i birikimi uluslararas› bilimsel paylafl›ma sunmakt›r.

Telif Haklar›

Perinatoloji Dergisi, bünyesinde yay›nlanan yaz›lar›n fikirlerineresmen kat›lmaz, bas›l› ve çevrimiçi sürümlerinde yay›nlad›¤› hiçbirürün veya servis reklam› için güvence vermez. Yay›nlanan yaz›lar›nbilimsel ve yasal sorumluluklar› yazarlar›na aittir. Yaz›larla birliktegönderilen resim, flekil, tablo vb. unsurlar›n özgün olmas› ya da da-ha önce yay›nlanm›fl iseler derginin hem bas›l› hem de elektronik sü-rümünde yay›nlanabilmesi için telif hakk› sahibinin yaz›l› onay›n›n bu-lunmas› gerekir.

Perinatoloji Dergisi'nde yay›mlanan makalelere iliflkin telif hakla-r› dergiye ait olur. Bu amaçla makale gönderme s›ras›nda sistemtaraf›ndan sunulan “Yazarl›k ve Telif Haklar› Devir Beyan›n›n”yazarlar taraf›ndan onaylanmas› gerekir. Dergide yay›nlanmas› uy-gun görülen yaz›lar›n sorumlulu¤u yazarlara aittir. Yaz›lar için telif yada baflka adlar alt›nda hiçbir ücret ödenmez ve bask› masraf› al›n-maz; ancak ayr› bask› talepleri ücret karfl›l›¤› yerine getirilir.

Perinatoloji Dergisi, yazarlardan devrald›¤› ve çevrimiçi (online)sürümünde yay›mlad›¤› içerikle ilgili telif haklar›ndan, bilimsel içeri¤eevrensel aç›k eriflimin (open access) desteklenmesi ve gelifltirilmesinekatk›da bulunmak amac›yla, bilinen standartlarda kaynak olarak gös-terilmesi kofluluyla, ticari kullan›m amac› ve içerik de¤iflikli¤i d›fl›ndakalan tüm kullan›m (çevrimiçi ba¤lant› verme, kopyalama, bask› al-ma, herhangi bir fiziksel ortamda ço¤altma ve da¤›tma vb.) haklar›-n› (ilgili içerikte tersi belirtilmedi¤i sürece) CC BY-NC-ND 3.0 License(www.creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0) arac›l›¤›yla be-delsiz kullan›ma sunmaktad›r. ‹çeri¤in ticari amaçl› kullan›m› için ya-y›nevinden izin al›nmas› gereklidir.

Ç›kar Çak›flmas›

Yazarlar, çal›flma ile ilgili bilinmesi gereken herhangi bir mali iliflki-yi ya da ç›kar çak›flmas› (conflict of interest) veya rekabet (competinginterest) alanlar›n› aç›klamakla yükümlüdürler. Çal›flmaya yap›lan tümmali katk›lar ya da sponsorluklar, çal›flmayla ilgili olabilecek mali iliflki-ler ya da kiflisel örtüflme konular› yay›n›n gönderilmesi aflamas›nda be-lirtilmelidir.

Yay›n Eti¤i ve Kötüye Kullan›m Bildirgesi

Derginin “Yay›n Eti¤i ve Kötüye Kullan›m Bildirgesi” ile ilgili ayr›n-t›l› bilgi için www.perinataldergi.com adresini ziyaret edebilirsiniz.

Yay›n Künyesi

‹mtiyaz Sahibi: Perinatal T›p Vakf› ad›na Prof. Dr. Cihat fien

Sorumlu Yaz› ‹flleri Müdürü: Prof. Dr. Murat Yayla

Yönetim Yeri: Cumhuriyet Cad. 30/5 Elmada¤, Taksim34367 ‹stanbul

26 Haziran 2004 tarih ve 5187 say›l› Bas›n Kanunu gere¤inceyayg›n süreli yay›n türünde s›n›flanan Perinatoloji Dergisi, PerinatalT›p Vakf› ad›na Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r (Te-lif Hakk› © 2016, Perinatal T›p Vakf›).

Perinatal T›p Vakf›, Türk Perinatoloji Derne¤i, Obstetrik ve Jinekolojik Ultrasonografi Derne¤i yay›n organ›d›r

Deomed Yay›nc›l›k

Gür Sok., No: 7B

Kad›köy 34720 ‹stanbul

Telefon: +90 216 414 83 43 (Pbx)

Faks: +90 216 414 83 42

e-posta: [email protected] • www.deomed.com

Yay›n Koordinatörü: ‹lknur Demirel

‹ngilizce Editörü: Fikret Yeflilyurt

Grafik Tasar›m: Tolga Erbay

Bask› ve Cilt: Birmat Matbaac›l›k, Yüzy›l Mahallesi MASS‹T

1. Cad. No: 131 Ba¤c›lar, ‹stanbul, Tel: (0212) 629 05 59–60

Asit ‹çermeyen ka¤›da bas›lm›flt›r (Aral›k 2016).

www.perinataldergi.com

EditörCihat fien ‹stanbul Üniversitesi,‹stanbul, Türkiye

Yard›mc› EditörlerMurat Yayla Ac›badem International Hospital,‹stanbul, Türkiye

Olufl ApiYeditepe Üniversitesi,‹stanbul, Türkiye

Dan›flma KuruluAbdallah Adra, Beyrut, LübnanArif Akflit, Eskiflehir, TürkiyeSaadet Arsan, Ankara, TürkiyeAbdel-Latif Ashmaig, Hartum, SudanAlev At›fl-Ayd›n, ‹stanbul, TürkiyeManuel Carrapato, Porto, PortekizJulene Carvalho, Londra, ‹ngiltereRabih Chaoui, Berlin, AlmanyaFrank Chervenak, New York, NY, ABDBülent Çakmak, Tokat, TürkiyeFiliz Çayan, Mersin, TürkiyeEbru Çelik, Malatya, TürkiyeVincenzo D’Addario, Bari, ‹talyaNur Daniflmend, ‹stanbul, TürkiyeCansun Demir, Adana, TürkiyeJan Deprest, Leuven, BelçikaEbru Dikensoy, ‹stanbul, TürkiyeGian Carlo DiRenzo, Perugia, ‹talyaTony Duan, fianghay, Çin Halk CumhuriyetiJoachim Dudenhausen, Berlin, AlmanyaAlaa Ebrashy, Kahire, M›s›rElif Gül Yapar Eyi, Ankara, TürkiyeAli Gedikbafl›, ‹stanbul, TürkiyeUlrich Gembruch, Bonn, AlmanyaAnne Greenough, Londra, ‹ngiltereGökhan Göynümer, ‹stanbul, TürkiyeArif Güngören, Hatay, TürkiyeMelih A. Güven, ‹stanbul, TürkiyeJoseph Haddad, Paris, FransaDavor Jurkovic, Londra, ‹ngiltereOliver Kagan, Tübingen, AlmanyaBurçin Kavak, Elaz›¤, Türkiye‹schiro Kawabata, Osaka, JaponyaSelahattin Kumru, Düzce, TürkiyeMertihan Kurdo¤lu, Ankara, TürkiyeAs›m Kurjak, Zagreb, H›rvatistanNilgün Kültürsay, ‹zmir, TürkiyeMalcome Levene, Leeds, ‹ngiltere

Narendra Malhotra, Agra, HindistanGiampaolo Mandruzzato, Trieste, ‹talyaAlexandra Matias, Porto, PortekizRatko Matijevic, Zagreb, H›rvatistanIsrael Meizner, Tel Aviv, ‹srailMohammed Momtaz, Kahire, M›s›rGiovanni Monni, Cagliari, ‹talyaKypros Nicolaides, Londra, ‹ngiltereLütfü Öndero¤lu, Ankara, TürkiyeSoner R. Öner, ‹zmir, TürkiyeOkan Özkaya, Isparta, TürkiyeAlexander Papitashvilli, Tiflis, Gürcistan‹brahim Polat, ‹stanbul, TürkiyeRitsuko Pooh, Osaka, JaponyaRuben Quintero, Tampa, FL, ABDNebojsa Radunovic, Belgrad, S›rbistanGuiseppe Rizzo, Roma, ‹talyaStephen Robson, Newcastle, ‹ngiltereRoberto Romero, Detroid, MI, ABDLevent Salt›k, ‹stanbul, TürkiyeHaluk Sayman, ‹stanbul, TürkiyeMekin Sezik, Isparta, TürkiyeJiri Sonek, Dayton, OH, ABDYunus Söylet, ‹stanbul, TürkiyeMilan Stanojevic, Zagreb, H›rvatistanFlorin Stomatian, Cluj, RomanyaTurgay fiener, Eskiflehir, TürkiyeAlper Tanr›verdi, Ayd›n, TürkiyeEbru Tar›m, Adana, TürkiyeNeslihan Tekin, Eskiflehir, TürkiyeIlan Timor-Tritsch, New York, NY, ABDSeyfettn Uluda¤, ‹stanbul, TürkiyeLiliana Voto, Buenos Aires, ArjantinMiroslaw Wielgos, Varflova, PolonyaSimcha Yagel, Tel Aviv, ‹srailAhmet Yal›nkaya, Diyarbak›r, TürkiyeIvica Zalud, Honolulu, HI, ABD

Perinatal T›p Vakf›, Türk Perinatoloji Derne¤i, Obstetrik ve Jinekolojik Ultrasonografi Derne¤i yay›n organ›d›r

Yaz›flma Adresi: Perinatoloji Dergisi, Perinatal T›p Vakf›,Cumhuriyet Cad. 30/5 Elmada¤, Taksim 34367 ‹stanbulTel: (0212) 225 52 15 • Faks: (0212) 225 23 22 e-posta: [email protected] Dergisi elektronik sürümü (e-ISSN: 1305-3132) www.perinataldergi.com

‹simler soyad› s›ras›na göre yaz›lm›flt›r.

Cilt 24 | Say› 3 | Aral›k 2016

��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�www.perinataldergi.com

‹statistik Dan›flman›Murat Api, Istanbul, Türkiye

Perinatoloji Dergisiii

Kapsam

Perinatoloji Dergisi’ne gönderilecek yaz›lar hakem de¤erlendirmesine al›nanafla¤›daki dergi bölümlerinden birine yönelik haz›rlanmal›d›r:

• Özgün Araflt›rma• Olgu Sunumu• Teknik Not• Editöre Mektup

Bunlar›n d›fl›nda dergide, hakem de¤erlendirmesi sürecine girmeyen ve EditörKurulu taraf›ndan düzenlenen ya da ça¤r›l› yaz›lar›n yer ald›¤› bölümler bulunur:

• Editörden• Görüfl• Derleme• Rapor• Klinik Uygulama K›lavuzu• Bildiri Özetleri• Duyurular• Düzeltme

Yaz› De¤erlendirme SüreciDergide yay›mlanmak üzere gönderilen yaz›lar, daha önce baflka bir yay›n

organ›nda yay›mlanmam›fl ya da yay›mlanmak üzere gönderilmemifl olmal›d›r.Buna iliflkin yaz›l› beyan, iletiflimden sorumlu yazar arac›l›¤› ile elektronik olarakal›nmaktad›r (onay metni, IP adresi, tarih ve saat elektronik olarak kaydedilmek-tedir). Di¤er yazarlar ile ilgili sorumluluk, iletiflimden sorumlu yazara aittir. Her-hangi bir bilimsel toplant›da daha önce sunulmufl çal›flmalarda toplant› ad›, tari-hi ve yeri belirtilmelidir.

Ön incelemeden geçirildikten sonra de¤erlendirme için kabul edilen yaz›laren az üç hakem taraf›ndan incelenir. Dergi Editörleri hakemlerin önerilerini dedikkate alarak makalenin kabul veya reddi konusunda son karar› verir. Yay›n ku-rallar›na uymayan yaz›lar› yay›mlamamak, düzeltmek üzere yazara geri gönder-mek, biçimce düzenlemek, iletiflimden sorumlu yazar›n izni ile düzeltmek ya dak›saltmak yetkisine sahiptirler. Gerekli görüldü¤ünde istatistik de¤erlendirmeamac›yla yaz›y› derginin ‹statistik Dan›flman›na gönderebilirler. Dergi Editörlerininbir makaleyi, yazar taraf›ndan yerine getirilen düzeltmelerin sonras›nda da red-detme hakk› vard›r. Bunun yan› s›ra yazarlardan gönderdikleri makale ile ilgili ekveri, bilgi ve belge istenebilir; yazar(lar) gere¤inde bu editöryal talepleri karfl›la-mak zorundad›r.

Etik ile ‹lgili Konular Yazar(lar), insanlar üzerinde yap›lan çal›flmalarda kat›l›mc› bireylerden Bilgi-

lendirilmifl Onam Formu al›nd›¤›n› yaz›lar›nda belirtmeli ve çal›flman›n yap›ld›¤›kurumun Etik Kurulu veya eflde¤eri bir kuruldan al›nan onay belgesini yaz›yla bir-likte göndermelidir(ler). Olgu sunumlar›nda, her olgunun kendisine ait bilgilerinyay›n amac›yla kullan›laca¤›na dair bilgilendirildi¤ini gösterir bir belgenin sunul-mas› gerekir. Tüm çal›flmalar Helsinki Deklarasyonu'nun son de¤ifliklikleri ifllen-mifl flekline uygun yap›lm›fl olmal›d›r. Hasta bilgileri 01.08.1998 tarih ve 23420say›l› Resmi Gazete'de yay›mlanan Hasta Haklar› Yönetmeli¤i'ne uygun olarakal›nm›fl olmal›d›r. Hayvanlar üzerindeki sonuçlar› bildiren deneysel çal›flmalar›n,Hayvan Haklar› Evrensel Bildirgesi, Deneysel ve Di¤er Bilimsel Amaçlarla Kullan›-lacak Omurgal› Hayvanlar›n Korunmas› Hakk›ndaki Avrupa Konvansiyonu (Euro-pean Convention for the Protection of Vertebrate Animals Used for Experimen-tal and Other Scientific Purpose), T.C. Tar›m ve Köy ‹flleri Bakanl›¤›'n›n Deneyselve Di¤er Bilimsel Amaçlar ‹çin Kullan›lan Deney Hayvanlar›n›n Üretim Yerleri ileDeney Yapacak Olan Laboratuvar›n Kurulufl Çal›flma Denetleme Usul ve Esasla-r›na Dair Yönetmelik, Laboratuvar Hayvanlar› Biliminin Temel ‹lkeleri (Principlesof Laboratory Animal Science), laboratuvar hayvanlar›n›n bak›m ve kullan›lmas›y-la ilgili el kitaplar›nda yer alan kural ve ilkelere uygun olarak ve çal›flman›n yap›l-d›¤› kurumda mevcut ise, Deney Hayvanlar› Etik Kurulu'ndan alacaklar› onaysonras›nda yap›lm›fl olmas› gerekir. Etik Kurul onay› yaz› ile birlikte sunulmal›d›r.Yaz›larda, insan ve hayvanlarda yap›lan çal›flmalarda kullan›lan ameliyat sonras›a¤r› giderici tedavi yöntemleri hakk›nda da bilgi verilmelidir.

Yazarlar ayr›ca, çal›flma ile ilgili bilinmesi gereken herhangi bir mali iliflkiyi yada ç›kar çak›flmas› (conflict of interest) veya rekabet (competing interest) alanlar›-

n› aç›klamakla yükümlüdürler. Çal›flmaya yap›lan tüm mali katk›lar ya da sponsor-luklar, çal›flmayla ilgili olabilecek mali iliflkiler ya da kiflisel örtüflme konular› yay›-n›n gönderilmesi aflamas›nda belirtilmelidir.

Perinatoloji Dergisi, yay›n eti¤ini en yüksek standartlarda uygulamay› veYay›n Eti¤i ve Kötüye Kullan›m Bildirgesinin afla¤›daki ilkelerine uymay› taah-hüt eder. Bu bildirge Committee on Publication Ethics (COPE), Council of Sci-ence Editors (CSE), World Association of Medical Editors (WAME) ve Interna-tional Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) adl› birlik ve inisiyatifle-rin, dergi editörleri için gelifltirdikleri öneri ve k›lavuzlar temel al›narak haz›rlan-m›flt›r. Derginin "Yay›n Eti¤i ve Kötüye Kullan›m Bildirgesi" ile ilgili ayr›nt›l› bil-gi için www.perinataldergi.com adresini ziyaret edebilirsiniz.

Yaz›lar›n Haz›rlanmas›

Perinatoloji Dergisi’ne gönderilecek Türkçe yaz› metinlerinin Türk Dil Kuru-mu'nun yaz›m k›lavuzuna uygun olmas› ve dilimize yerleflmifl yabanc› terimlerinkendi yaz›m kurallar›m›za göre kullan›lmas› gerekir. De¤erlendirmeye gönderile-cek yaz›lar›n haz›rlanmas›nda afla¤›da belirtilen kurallar d›fl›nda, biyomedikalalanda yayg›n kullan›lan, Uluslararas› T›p Dergileri Editörleri Komitesi’nin (ICMJE)önerdi¤i ortak kurallar (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bi-omedical Journals) temel al›nmal›d›r (www.icmje.org).

Yazarlar›n makalelerini haz›rlarken çal›flma tasar›mlar›n›n olabildi¤ince, ran-domize kontrollü çal›flmalar için CONSORT, gözlemsel çal›flmalar için STROBE, ta-n›sal do¤rulama çal›flmalar› için STARD ve sistematik derleme ya da meta analizleriçin PRISMA k›lavuzlar›na uygun bir flekilde sunulmufl olmas› arzu edilmektedir.

Yazarl›k ve Yaz›lar›n Uzunlu¤u

Yazar(lar) “çal›flmay› tasarlama”, “verileri toplama”, “verileri inceleme”,“yaz›y› yazma” ve “verilerin ve analizlerin do¤rulu¤unu onaylama” aflamalar›n-dan en az 3 tanesine kat›lmal› ve bu durumu "Yazarl›k ve Telif Haklar› DevirBeyan›"nda beyan etmelidirler. Bu ön koflulu yerine getiremeyenler yazar olarakçal›flmada yer almamal›d›rlar.

Özgün araflt›rma yaz›lar› klinik ve deneysel çal›flmalara dayanan yaz›lard›r.En fazla 6 yazar ismi olmas›na gayret edilmeli ve 4000 sözcü¤ü (16 sayfa) geç-meyecek flekilde yaz›lmal›d›r.

Olgu sunumlar› ilginç olgular›n ve tedavi flekillerinin sunumlar›d›r. En faz-la 5 yazar ismi olmas›na gayret edilmeli ve 2000 sözcü¤ü (8 sayfa) geçmeyecekflekilde yaz›lmal›d›r.

Görüfl yaz›lar› davetli yazarlar taraf›ndan haz›rlan›r. Tart›fl›lan bir konu üze-rinde en fazla 10 kaynak içeren ve 2000 sözcü¤ü (8 sayfa) geçmeyen ve yazar›no konudaki yorumuna a¤›rl›k veren yaz›lard›r.

Derleme yaz›lar ancak dergi taraf›ndan davet edilen yazarlar taraf›ndan ya-p›l›r; 4000 ile 5000 sözcük (20 sayfa) içeren, belirli bir konuyu son geliflmeler ›fl›-¤›nda ele alan ve literatür sonuçlar›n› sunan yaz›lard›r.

Teknik not s›n›f› yaz›lar yeni gelifltirilen bir tan› ya da tedavi yöntemini k›-saca tan›tmay› amaçlayan, en fazla 10 kaynak içeren ve 2000 sözcü¤ü (8 sayfa)geçmeyen yaz›lard›r.

Editöre mektup, dergide ç›kan yaz›lara yönelik haz›rlanan yaz›lardan olu-flur; 500 sözcü¤ü (2 sayfa) ve 10 kayna¤› aflmamal›d›r.

Yaz›lar›n Bölümleri

Yaz›larda bulunmas› gereken bölümler s›ras› ile flunlard›r: Bafll›k, özet, temelmetin, kaynaklar ve ekler (tablo, flekil, çizim, resim, video, hasta formlar› ya daanket görselleri vb.)

Bafll›k

Makalenin bafll›¤› dikkatle seçilmeli ve makale içeri¤ini en iyi flekilde yans›t-mal›d›r. Standart d›fl› k›saltma kullanmaktan olabildi¤ince kaç›nmal›d›r.

Özet

Özetler k›saltma ve kaynak içermemeli, afla¤›da belirtilen kurgu ve s›radahaz›rlanmal›d›r.

— Özgün araflt›rma yaz›lar›nda en fazla 250 sözcükten oluflmal› ve her bi-ri bir paragraf olacak flekilde standart 4 bafll›k alt›nda sunulmal›d›r: Amaç, Yön-

��

��

� � � � �

��

� �

��

��

� � � � ��

��

�

Cilt 24 | Say› 3 | Aral›k 2016 iii

Yazarlara Bilgiwww.perinataldergi.com

tem, Bulgular, Sonuç. Özeti takiben, aralar›nda virgül olacak flekilde dizilmifl ve herbiri küçük harfle yaz›lm›fl en fazla 5 anahtar sözcük eklenmelidir.

— Olgu sunumlar›nda en fazla 125 sözcükten oluflmal› ve her biri bir pa-ragraf olacak flekilde standart 3 bafll›k alt›nda sunulmal›d›r: Amaç, Olgu, Sonuç.Özeti takiben, aralar›nda virgül olacak flekilde dizilmifl ve her biri küçük harfle ya-z›lm›fl en fazla 3 anahtar sözcük eklenmelidir.

— Derleme yaz›lar›nda en fazla 300 sözcükten oluflmal› ve yap›land›r›lma-m›fl bir paragraf flekilde sunulmal›d›r. Özeti takiben, aralar›nda virgül olacak fle-kilde dizilmifl ve her biri küçük harfle yaz›lm›fl en fazla 5 anahtar sözcük eklen-melidir.

— Teknik not yaz›lar›nda en fazla 125 sözcükten oluflmal› ve her biri birparagraf olacak flekilde standart 3 bafll›k alt›nda sunulmal›d›r: Amaç, Teknik, So-nuç. Özeti takiben, aralar›nda virgül olacak flekilde dizilmifl ve her biri küçük harf-le yaz›lm›fl en fazla 3 anahtar sözcük eklenmelidir.

Temel Metin

Temel metnin bölümlenmesi yaz› tipine göre de¤iflmektedir.

— Özgün araflt›rma yaz›lar› Girifl, Yöntem, Bulgular, Tart›flma ve Sonuçbölümlerinden oluflmal›d›r. Gere¤inde her bir bafll›¤›n alt›na alt bafll›klar aç›labi-lir. Bu tip alt bafll›klar›n, yaz›n›n her bölümünde homojen ve kategorisinin anla-fl›labilir biçimde olmas›na özen gösterilmelidir.

Girifl bölümü araflt›rmaya esas teflkil eden konu ana hatlar› ile ele al›nmal›ve araflt›rman›n amac› belirtilmelidir.

Yöntem bölümü araflt›rmada kullan›lan gereçler, çal›flma tasar›m›, klinik velaboratuar testler, istatistik yöntemler tan›mlanmal›, etik kurallara uygunluk be-lirtilmelidir.

Bulgular bölümünde araflt›rmada saptanan belirgin bulgular ele al›nmal›, di-¤er bulgular ise ilgili tablo ve flekillerde gösterilmelidir.

Tart›flma bölümünde araflt›rmada elde edilen sonuçlar güncel literatür bilgi-leri ›fl›¤› alt›nda ayr›nt›l› olarak ele al›nmal›, gereksiz ve gelece¤e dönük yorum-lardan ve tekrarlardan kaç›n›lmal›d›r.

Sonuç bölümünde araflt›rmada elde edilen sonuç k›sa, aç›k ve çal›flman›namac› ile uyumlu bir flekilde belirtilmeli ve bunun klinik uygulamadaki yeri vur-gulanmal›d›r.

— Olgu sunumlar› Girifl, Olgu(lar) ve Tart›flma bölümlerinden oluflur. Su-nulan olgunun öyküsü detayl› verilmeli, laboratuvar testlerinin sonuçlar› olabildi-¤ince tablo olarak sunulmal›d›r.

— Derlemeler Girifl bafll›¤›n› takiben, konunun özelli¤ine ba¤l› olarak ya-zar(lar) taraf›ndan bölümlendirilmelidir. Alt bafll›k kategorileri anlafl›l›r olmal›d›r.Derlemelerin genifl literatür de¤erlendirmesine dayanmas› ve olabildi¤ince ya-zar(lar)›n kendi deneyimlerinin sundu¤u bir bak›fl aç›s›na sahip olmas› beklenir.

— Teknik not tipi yaz›lar Girifl, Teknik, Tart›flma bölümlerinden oluflur. Su-nulan teknik ilgili bafll›k alt›nda ayr›nt›l› verilmeli, olabildi¤ince çizim ya da flekil-lerle desteklenmelidir.

— Editöre mektuplar bafll›kland›r›lmaks›z›n haz›rlanm›fl düz metin fleklin-de olmal›d›r. Metin içinde at›f yap›labilir.

Kaynaklar

Yaln›zca konu ile do¤rudan ilgili, olabildi¤ince güncel ve yeterli say›da kay-na¤›n kullan›lmas›na özen gösterilmelidir. Kaynaklar, tablo ve flekiller de dahil ol-mak üzere metin içerisinde geçifl s›ras›na göre s›ralanmal› ve s›ra say›lar› metindeuygun yerlerde köfleli parantez içinde belirtilmelidir. Tüm kaynaklara metin içindes›ra say›s›na uygun gönderme (at›f) yap›lm›fl oldu¤u dikkatle kontrol edilmelidir.

Yay›mlanm›fl veya yay›n için kabul edilmifl yaz›lar kaynak olarak kabul edile-bilir. Yay›mlanmam›fl toplant› sunumlar›n›n kaynak gösterilmemesi gerekir. Sa-dece elektronik ortamda yay›mlanan dergilerdeki yaz›lar ile henüz bas›l› say› vesayfa numaras› almaks›z›n çevrimiçi erken bask› olarak yay›mlanm›fl yaz›lar›n kay-nak künyelerinde dergi ad›n› takiben DOI (digital object identifier) kodlar› mut-laka belirtilmelidir.

Dergimiz ilke olarak, makalelerde Türkçe yay›nlar›n da kaynak gösterilmesi-ni önermektedir. Kaynak künyelerinde dergi adlar› Index Medicus'ta kullan›ld›¤›flekilde k›salt›lmal›; burada dizinlenmeyen dergilerin adlar› aç›k olarak yaz›lmal›-

d›r. Yazar say›s› alt› veya daha az oldu¤unda tüm yazarlar verilmeli, tersi durum-da ilk alt› yazardan sonra "et al." eklenmelidir.

Kaynaklar›n do¤ru yaz›m›n›n kontrolü amac›yla, Editör Kurulu taraf›ndanyaz› de¤erlendirilmesinin her bir aflamas›nda yazar(lar)dan belirli kaynaklar›n ilkve son sayfa fotokopileri istenebilir. Bu istek yazar(lar)ca karfl›lanana kadar yaz›-n›n yay›mlanmas› bekletilir.

Kaynak künyeleri afla¤›da örneklendi¤i gibi yaz›lmal›d›r:

— Süreli yay›n örne¤i: Hammerman C, Bin-Nun A, Kaplan M. Managingthe patent ductus arteriosus in the premature neonate: a new look at what wethought we knew. Semin Perinatol 2012;36:130–8.

— Elektronik dergide yay›mlanan süreli yay›n örne¤i: Lee J, Romero R,Xu Y, Kim JS, Topping V, Yoo W, et al. A signature of maternal anti-fetal rejec-tion in spontaneous preterm birth: chronic chorioamnionitis, anti-human leu-kocyte antigen antibodies, and C4d. PLoS One 2011;6:e16806. doi:10.1371/jo-urnal.pone.0011846

— Tek yazarl› kitap örne¤i: Jones KL. Practical perinatology. New York,NY: Springer; 1990. p. 112–9.

— Kitap bölümü örne¤i: Moore TR, Hauguel-De Mouzon S, Catalano P.Diabetes in pregnancy. In: Creasy RK, Resnik R, Greene MF, Iams JD, LockwoodCJ, Moore TR, editors. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principlesand practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier; 2014. p. 988–1021.

fiekil ve TablolarYaz› içinde kullan›lan tüm foto¤raf, grafik, çizim vb. tüm görsel unsurlar

metin içinde "fiekil" olarak adland›r›l›r. Kullan›lan tüm flekiller metin içinde gös-terilmelidir. fiekillerin alt yaz›lar› ayr› bir bölüm halinde metne eklenmelidir. fie-killer 'jpeg' s›k›flt›rma tekni¤i ile ve her bir flekil ayr› bir dosyaya kaydedilerek ha-z›rlanmal›d›r. fiekiller en az 300 dpi çözünürlükte olmal›d›r. Resim ve çizimlerinorijinal olmalar› gerekir. Baflka bir yay›n içinde kullan›lm›fl bulunan flekil ve gra-fiklerin dergimizde yay›mlanabilmesi için, gerekli izinler yazarlar taraf›ndan vemakale baflvurusu yap›lmadan önce al›nmal›d›r. ‹znin al›nd›¤›n› gösterir belgeninkopyas› yaz›yla birlikte dergiye gönderilmelidir. Hastan›n kimli¤inin anlafl›labile-ce¤i resimlerde, hastan›n ya da kanuni temsilcisinin imzal› onay› gönderilen ya-z›ya eklenmeli, aksi halde söz konusu kifli ya da kiflilerin isimleri ya da gözleribantla kapat›lmal›d›r. Histolojik resimlerde büyütme oran› ve kullan›lan boyamatekni¤i belirtilmelidir.

Tablolar her biri ayr› sayfa olarak, üstünde bafll›¤› olacak flekilde yaz›n›n so-nuna eklenebilir veya bütünleyici dosya olarak gönderilebilir. Bütünleyici dosyaolarak gönderilen tablolar›n üst yaz›lar› metne ayr› bir sayfa fleklinde eklenmeli-dir. Metne eklenmifl olarak gönderilen tablolar›n bafll›klar› anlafl›l›r flekilde ve tab-lonun üzerine yaz›lmal›d›r.

Yaz› Gönderimi De¤erlendirme sürecinin h›zl› yürütülmesi amac›yla Perinatoloji Dergisi, ya-

zarlar›n çevrimiçi (online) yaz› gönderdikleri web tabanl› bir makale gönderim veizleme sistemi kullanmaktad›r. Çevrimiçi yaz› gönderim sisteminin iflleyifli içinwww.perinataldergi.com adresini ziyaret ediniz.

Yaz› Kontrol ListesiHaz›rlanan yaz›lar›n dergiye gönderilmeden önce afla¤›daki kontrol listesine

göre gözden geçirilmesi önerilir:1. Yaz›n›n uzunlu¤u (araflt›rma yaz›lar›nda en fazla 4000 sözcük)2. Yazar say›s› (araflt›rma yaz›lar›nda en fazla 6 yazar)3. Bafll›k (standart d›fl› k›saltma kullan›lmamal›)4. Özetler (araflt›rma yaz›lar›nda en fazla 250 sözcük)5. Anahtar sözcükler (araflt›rma yaz›lar›nda en fazla 5 adet)6. Temel metin (bafll›klar)7. Kaynaklar (ICMJE kurallar›na uygunluk)8. fiekil, tablo, video, hasta formlar›, anket vb. ekler (numaraland›rma; alt

yaz›lar; özgünlük/izin yaz›s›)9. Yazarl›k ve Telif Haklar› Devir Beyan›10. Ç›kar Çak›flmas› Beyan Formu (gere¤inde)

Perinatoloji Dergisiiv

‹çindekiler

Cilt 24, Say› 3, Aral›k 2016www.perinataldergi.com

��

��

� � � � �

��

� �

��

��

� � � � ��

��

�

Özgün Araflt›rma

‹zole proteinürili gebelerde maternal ve perinatal sonuçlar›n de¤erlendirilmesi 129

Assessment of maternal and perinatal outcomes in pregnant women with isolated proteinuria

Melda Kuyucu, Sevcan Arzu Ar›nkan, Dilflad Herkilo¤lu, Murat Muhcu

Fetal merkezi sinir sistemi anomalili 101 olgunun de¤erlendirilmesi 136

Evaluating 101 cases with the anomaly of fetal central nervous system

‹lknur Gümüfl, Atalay Ekin, Ceren Gölbafl›, Ezgi Hürcan, Cüneyt Eftal Taner

Preeklamptik gebelerde 24 saatlik idrarda protein miktar› ile spot idrarda protein/kreatinin oran›n›n karfl›laflt›r›lmas› 142

Comparison of protein amount in 24-hour urine and protein/creatinine rate in spot urine of preeclamptic pregnant women

Sevgi Gökdo¤an, Berna Aslan Çetin, P›nar Yalç›n Bahat, Alev At›fl Ayd›n, Aysu Akça

Kuersetin, streptozotosin uyar›ml› diyabetik s›çanlarda metabolik devreleri ve plasenta morfolojisini iyilefltirmektedir 147

Quercetin improves metabolic sequels and placental morphology in streptozotocin-induced diabetic rats

Aynur Erflahin, Meryem Hocao¤lu, Selin Demirer, Ferhat Cengiz

Üç boyutlu ultrasonografi ile ölçülen plasenta hacminde cinsiyete ba¤l› de¤iflim 156

Fetal gender-specific difference for placental volume assessed with 3D-ultrasonography

Burcu Artunç Ülkümen, Halil Gürsoy Pala, Y›ld›z Uyar, Faik Mümtaz Koyuncu, Yeflim Bülbül

Preeklampsinin a¤›rl›¤› ile ortalama trombosit hacmi ve trombosit da¤›l›m geniflli¤i iliflkisi 162

The relation of mean platelet volume and platelet distribution width levels with the severity of preeclampsia

Semra Oruç Koltan, Burcu Artunç Ülkümen, Halil Gürsoy Pala

Olgu Sunumu

Tek embriyo transferi sonras› monokoryonik kuadramniyotik dördüz gebelik 166

Monochorionic quadramniotic quadruplet pregnancy after single-embryo transfer

Ahmet Karatafl, Yaprak Engin Üstün, Cavidan Gülerman, Yeflim Bardakç›, Nafiye Y›lmaz

Masif hematürili gebede plasenta perkreta: Olgu sunumu 170

Placenta percreta in pregnant woman with massive hematuria: a case report

Hacer Uyan›ko¤lu, Kenan Gengeç, Güler Çakmak, Halil Çiftçi

Vajinal do¤um sonras› geliflen spontan pnömomediastinum ve pnömotoraks 174

Spontaneous pneumomediastinum and pneumothorax developing after vaginal delivery

Ersin Çintesun, Feyza Nur ‹ncesu Çintesun

Dizin 178

Teflekkür 182

‹zole proteinürili gebelerde maternal ve perinatal sonuçlar›n de¤erlendirilmesi

Melda Kuyucu1, Sevcan Arzu Ar›nkan1, Dilflad Herkilo¤lu1, Murat Muhcu2

1Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul 2GATA Haydarpafla E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul

Özet

Amaç: Çal›flmada, izole proteinüri saptanan gebelerin maternal veperinatal sonuçlar›, preeklampsiye ilerleme oranlar›, risk faktörleriaras›ndaki iliflkinin saptanmas› amaçlanm›flt›r. Yöntem: Çal›flmaya, Aral›k 2013 – Aral›k 2014 y›llar› aras›ndahastanemize rutin antenatal takip amac›yla baflvurmufl olan, 24–34gebelik haftas›ndaki, çal›flma kriterlerine uygun 57 gebe dahil edil-di. Proteinürisi olup kan bas›nc› yüksekli¤i olmayan hastalar izolegestasyonel proteinüri (‹GP) grubu olarak adland›r›ld›. Hastalar›nantenatal takiplerinde yeni bafllang›çl› kan bas›nc› yüksekli¤i oluppreeklampsi geliflen grup ise proteinüri bafllang›çl› preeklampsi (P-PE) grubu olarak tan›mland›. Bulgular: Toplam 57 gebe kad›n›n 15’inde (%26) ilerleyen gebe-lik haftalar›nda preeklampsi geliflti. ‹ki grupta gebelik öncesi be-den kitle indeksi de¤erleri aras›nda anlaml› farkl›l›k saptanmad›(p>0.05). Proteinüri miktar› ve proteinüri bafllang›ç haftas› aras›n-da her iki grupta anlaml› farkl›l›k saptanmazken, P-PE grubundaproteinüri bafllang›ç haftas› ve preeklampsi geliflme haftas› aras›n-da pozitif korelasyon izlendi. Bu grupta proteinüri bafllad›ktansonra hastalar›n ço¤unda ortalama 3 hafta içinde preeklampsi ge-liflti¤i saptand›. ‹ki grup aras›nda neonatal sonuçlar karfl›laflt›r›ld›.Do¤um kilosu, yenido¤an yo¤un bak›m ünitesi gereksinimi ve ka-l›fl süresi aras›nda anlaml› fark saptanmazken, ortalama do¤umhaftas› P-PE grubunda anlaml› olarak daha k›sa saptand›(p<0.005). ‹GP grubunda fliddetli preeklampsinin komplikasyonla-r›na rastlanmad›.Sonuç: Proteinüri genellikle preeklampsinin geç bir bulgusu olma-s›na ra¤men bazen di¤er belirtilerden önce görülebilir. ‹zole prote-inüri saptanan gebelerin yönetiminde yak›n antenatal takip çokönemlidir ve bu hastalar›n ilerleyen gebelik haftalar›nda preeklamp-siye ilerleyebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Bizim yapt›¤›m›z çal›flma dagebelerdeki izole proteinürinin özellikle proteinüri bafllang›çl› pre-eklampsi ile hem risk faktörleri hem de perinatal sonuçlar aç›s›ndanbenzer oldu¤unu göstermifltir.

Anahtar sözcükler: ‹zole proteinüri, preeklampsi, maternal, peri-natal sonuçlar.

Yaz›flma adresi: Dr. Sevcan Arzu Ar›nkan. Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› E¤itimve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul. e-posta: [email protected] Gelifl tarihi: 09 Nisan 2016; Kabul tarihi: 18 A¤ustos 2016Bu yaz›n›n at›f künyesi: Kuyucu M, Arinkan SA, Herkilo¤lu D, Murat Muhcu M. Assessment of maternal and perinatal outcomes in pregnant women with isolated proteinuria. Perinatal Journal 2016;24(3):129–135.©2016 Perinatal T›p Vakf›

Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:www.perinataljournal.com/20160243001

doi:10.2399/prn.16.0243001Karekod (Quick Response) Code:


Perinatoloji Dergisi 2016;24(3):129–135Perinatal Journal 2016;24(3):129–135

künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.

��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Abstract: Assessment of maternal and perinatal outcomesin pregnant women with isolated proteinuriaObjective: In the study, we aimed to identify the relationshipbetween maternal and perinatal outcomes of pregnant women foundto have isolated proteinuria, rates for progress towards preeclampsiaand risk factors. Methods: A total of 57 pregnant women who were at 24–34 weeks ofgestation and admitted to our hospital for routine antenatal follow-upbetween December 2013 and December 2014 were included in ourstudy. The patients with proteinuria but without elevated blood pres-sure were called as isolated gestational proteinuria (IGP) group. Thepatients were found to have new-onset elevated blood pressure duringtheir antenatal follow-ups and the patients developing preeclampsiawere defined as proteinuric pre-eclampsia (P-PE) group. Results: Preeclampsia developed in the advanced weeks of gestationin 15 (26%) of 57 pregnant women. There was no significant differ-ence between the body mass index values of both groups before preg-nancy (p>0.05). While no significant difference between proteinuriaamount and onset week of proteinuria was observed in both groups,there was a positive correlation in P-PE group between onset weekof proteinuria and development week of preeclampsia. It was foundthat preeclampsia developed in most of the patients in this groupwithin about 3 weeks after proteinuria developed. The neonatal out-comes of both groups were compared. While no significant differ-ence was observed between birth weight, need for newborn intensivecare unit and hospitalization period, mean week of delivery was sig-nificantly shorter in P-PE group (p<0.005). The complications ofsevere preeclampsia were not observed in IGP group. Conclusion: Although proteinuria is usually a late sign of preeclamp-sia, it may sometimes develop before other signs. Close antenatal fol-low-up is very significant in the management of pregnant womenfound to have isolated proteinuria and it should be kept in mind thatsuch patients may develop preeclampsia during further weeks of ges-tation. In our study, we found that isolated proteinuria in pregnantwomen is similar with proteinuric pre-eclampsia in particular interms of both risk factors and perinatal outcomes.

Keywords: Isolated proteinuria, preeclampsia, maternal, perinataloutcomes.

GiriflPreeklampsi (PE), kardiyovasküler, hepatik ve renal

sistemleri etkileyen, artm›fl maternal, perinatal morbidi-te ve mortalite ile iliflkili multisistemik bir sendrom-dur.[1–4] Prevalans›n›n dünya genelinde ortalama %4.6(%2.7–8.2) oldu¤u tahmin edilmektedir.[5] Obstetrikkomplikasyonlara ba¤l› maternal ölümlerin %10–15’ipreeklampsi/eklampsi ile iliflkilidir.[1]

Preeklampsi, daha önceden normotansif oldu¤u bi-linen bir kad›nda gebeli¤in 20. haftas›ndan sonra yenibafllang›çl› hipertansiyona proteinüri veya hedef organhasar›n›n efllik etmesi olarak tan›mlan›r. Proteinürininfliddeti PE’nin fliddeti ile orant›l› de¤ildir. Bu nedenlePE yönetiminde proteinürinin miktar› yol gösterici ol-mamal›d›r.[6–8] Klinik bulgusu olan kad›nlar›n %10’un-da proteinüri yoktur ve eklampsi tan›s› alm›fl kad›nlar›n%20’sinin nöbetten önceki haftada idrarlar›nda önem-li miktarda proteinüri tespit edilmemifltir.[9,10] Proteinü-ri miktar› PE tan›s›ndan ba¤›ms›z olarak 3. trimesterdeart›fl göstermektedir. Dipstick idrar analizi özellikleönemli miktardaki proteinüriyi belirlemek için düflüksensitiviteye (%22’den %86’ya kadar de¤iflen) sahiptir.Dipstick testte 1+ ve üzeri proteinüri saptanan gebeler-de 24 saatlik idrar analizi, proteinüri miktar›n› belirle-mede alt›n standartt›r.

Proteinüri, genellikle preeklampsinin geç klinik bul-gusu olmas›na ra¤men baz› kad›nlarda tansiyon yüksek-li¤i olmadan sadece proteinüri ortaya ç›kabilir ve bu du-rum izole gestasyonel proteinüri (‹GP) olarak adland›r›-l›r. ‹GP’nin preeklampsi hastal›k spektrumunun bir par-ças› olup olmad›¤› belirsizdir. PE’nin klasik biyolojikmarkerlar› olan, çözünebilir FMS-like tirozin kinaz 1 (sFlt-1) ve çözünebilir endoglin düzeyleri izole proteinüri-li gebe kad›nlarda orta düzeyde (normal gebelik ve PEaras›nda) art›fl gösterir.[11,12] Gebelerdeki izole proteinüri-nin PE’ye ilerlemesini de¤erlendiren klinik çal›flmalar k›-s›tl›d›r. Ancak yap›lan baz› klinik çal›flmalara göre ek-lampsi tan›s› alan gebelerin bir k›sm›n›n ilk konvülsiyon-dan önceki hafta içinde sadece proteinüri bulgusunun ol-du¤u gösterilmifltir.[13,14] Baz› klinik çal›flmalar ise gebeler-deki izole proteinürinin hafif PE’nin bir türü oldu¤unuileri sürmektedir.

‹zole gestasyonel proteinürinin PE ile olan iliflkisitam olarak bilinmemektedir. Bu nedenle çal›flmam›zda‹GP saptanan gebelerin PE’ye ilerleme oranlar›, PEgeliflen ve geliflmeyen gruplarda maternal ve perinatal

sonuçlar›n karfl›laflt›r›lmas› ve her iki gruptaki risk fak-törleri aras›ndaki iliflkiyi ortaya koymak amaçlanm›flt›r.

YöntemBu retrospektif çal›flmaya hastanemiz gebe izlem

poliklini¤ine Aral›k 2013 – Aral›k 2014 tarihleri aras›n-da rutin antenatal takip amac›yla baflvurmufl olan 24–34gebelik haftas›ndaki 57 gebe dahil edildi. Daha önce-sinde bilinen renal ve otoimmun hastal›¤› olanlar, kro-nik hipertansiyon (HT), pregestasyonel diabetes melli-tus ve üriner sistem enfeksiyonu, intrauterin fetal ölümolan gebeler ve multipl gebelikler çal›flma d›fl› b›rak›ld›.Çal›flma için Zeynep Kamil Hastanesi yerel etik kuru-lundan onam al›nd›.

Rutin antenatal takip kapsam›nda kan bas›nc› ölçü-mü, tam idrar tahlili ve vücut a¤›rl›¤› ölçümü yap›lmak-tad›r. Sistolik kan bas›nc›n›n (KB) 140 mmHg ve üzerive/veya diastolik KB’n›n 90 mmHg ve üzeri saptanma-s› HT olarak tan›mlanmaktad›r. Rastgele al›nan spotidrar örne¤inde, eritrosit ve lökosit olmadan 1+ ve üze-ri protein saptanan, daha önce yap›lan idrar analizlerin-de proteinüri bulgusuna rastlanmayan ve normotansif(sistolik KB <140 mmHg, diastolik KB <90 mmHg)hastalardan 24 saat idrar örne¤i biriktirmeleri istenmifl-tir. 24 saatlik idrarda 300 mg/gün üzeri protein olup veKB yüksekli¤i olmamas› izole gestasyonel proteinüri(‹GP) olarak adland›r›ld›. Bu hastalar›n devam edenantenatal takiplerinde yeni bafllang›çl› KB yüksekli¤iolup PE geliflen grup P-PE (proteinüri bafllang›çl› PE)grubu olarak tan›mland›. Her iki hasta grubu (‹GP veP-PE) proteinüri saptand›ktan sonra en az haftada 1defa poliklinik kontrolüne ça¤r›lm›fl olup, her antenatalmuayene s›ras›nda tam kan say›m›, rutin biyokimyaanalizi çal›fl›lm›flt›r. Buna dayanarak proteinürinin bafl-lad›¤› hafta ve PE geliflen grupta ek olarak KB yüksek-li¤inin oldu¤u hafta kaydedildi.

‹statistiksel yöntem

Verilerin tan›mlay›c› istatistiklerinde ortalama,standart sapma, medyan en düflük, en yüksek, frekansve oran de¤erleri kullan›ld›. De¤iflkenlerin da¤›l›m›Kolmogorov Smirnov test ile ölçüldü. Nicel verilerinanalizinde ba¤›ms›z örneklem t testi, Mann-WhitneyU testi kullan›ld›. Nitel verilerin analizinde ki-karetest, ki-kare koflullar› sa¤lanmad›¤›nda Fisher testi kul-lan›ld›. Korelasyon analizinde Spearman korelasyonanalizi kullan›ld›. Analizler SPSS 22.0 program› (SPSSInc., Chicago, IL, ABD) ile yap›ld›.

Perinatoloji Dergisi

Kuyucu M ve ark.

130



131

BulgularÇal›flma kriterlerine uyan toplam 57 gebe kad›n›n

%26’s›nda (n=15) ilerleyen gebelik haftalar›nda hiper-tansiyon geliflti¤i gözlendi ve bu grup P-PE grubu(Grup 1) olarak adland›r›ld›. Geri kalan 42 (%74) has-tada ise KB yüksekli¤i geliflmemiflti ve bu grup da ‹GPgrubu (Grup 2) olarak s›n›fland›r›larak hastalar 2 grubaayr›ld›. Çal›flmaya dahil edilen 2 hasta grubunun ma-ternal demografik özellikleri karfl›laflt›r›ld›. Grup 1’dematernal yafl ortalamas› 31.7±6.4 y›l ve Grup 2’de28.8±5.4 y›l olarak bulundu. Hastalar›n gebelik öncesiboy ve kilolar›na göre hesaplanan beden kitle indeksi(BK‹) de¤eri her iki grupta da PE için risk faktörü ola-rak kabul edilen 26.1 kg/m2’nin üzerinde idi. Her ikigrupta hastalar›n yafl›, parite durumu, önceki gebeliktePE öyküsü, sigara kullan›m oran› anlaml› (p>0.05) fark-l›l›k göstermedi. Grup 1’de pregestasyonel BK‹ de¤eriGrup 2’den anlaml› (p<0.05) olarak daha yüksek bulun-du. Tablo 1’de hastalar›n ortalama 24 saatlik idrardaprotein miktarlar›, her iki grup için ortalama proteinü-ri bafllang›ç haftas› ve Grup 1’de PE geliflen hafta gös-terilmifltir.

‹zole gestasyonel proteinüri olan grupta ortalamaproteinüri bafllang›ç haftas› 28.2±2.8 hafta olarak, P-PE olan grupta ise proteinürinin görülmeye bafllad›¤›ortalama gebelik haftas› 29.1±3.3 hafta olarak bulundu(Tablo 1). Grup 1’de KB yüksekli¤inin bafllad›¤› orta-lama gebelik haftas› 32.8±3.8 (s›n›rlar› 26–38 hafta ara-s›) olarak tespit edildi. Yine bu grupta proteinüri gelifl-tikten ortalama 3.7 hafta sonra PE geliflti¤i saptand›.Bu grupta proteinüri bafllang›ç haftas› ile PE’nin gelifl-ti¤i hafta aras›nda iliflki gösterildi.

Proteinüri bafllama haftas› ile preeklampsi haftas›aras›nda anlaml› (p=0.033, r=0.552) hafif pozitif kore-lasyon mevcuttu. Hastalar›n laboratuvar testlerinde,her iki gruptaki AST, ALT, LDH, ürik asit, kreatininve trombosit de¤erleri karfl›laflt›r›lm›fl olup iki grup ara-

s›nda trombosit, kreatinin, AST, ALT, LDH, ürik asitde¤eri anlaml› (p>0.05) farkl›l›k göstermedi (Tablo 2).

Her 2 hasta grubunda 24 saatlik idrarda proteinürimiktar› ile laboratuvar de¤erleri aras›ndaki iliflki incelen-di (Tablo 3). 24 saatlik idrar miktar› ile ile trombosit,kreatinin, AST, ALT de¤eri aras›nda (p>0.05) korelas-yon yoktu. Maternal komplikasyonlar ve sonuçlar ince-lenmifl olup, her iki grupta maternal mortalite izlenme-di. fiiddetli PE bulgular› olarak kabul edilen pulmonerödem, renal yetmezlik (serum kreatinin >1.2), eklampsi,nörolojik bulgular her iki hasta grubunda da görülmedi.Eriflkin yo¤un bak›m ünitesi ihtiyac› her 2 grupta da ol-mad›. Grup 1’deki 15 hastan›n %13’ünde (n=2) hiper-tansiyonun fliddetlenmesi (sistolik KB’nin ≥170 mmHg,diastolik KB’nin ≥110 mmHg olmas›) ve %20’sinde(n=3) HELLP sendromu geliflmesi nedeniyle gebelikhaftas›na bak›lmaks›z›n acil do¤um karar› verildi.

Tablo 1. Her iki grupta ortalama proteinüri bafllang›ç haftas›, Grup 1’de PE geliflme haftas› ve ortalama 24 saatlikidrarda protein miktarlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›.*

Grup 1 Grup 2 p

Ort./SS Min./Maks. Ort./SS Min./Maks. Ort.

24 saatlik idrar (g) 2520±3777 324–12.000 1151±1188 400–5400 0.273

Proteinüri haftas› 29.1±3.3 24–33 28.2±2.8 24–34 0.332

Preeklampsi haftas› 32.8±3.8 26–38

*Ba¤›ms›z örneklem t testi / Mann-Whitney U testi / Ki-kare testi (Fisher testi)

Tablo 2. Laboratuvar de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas›.

Grup 1 Grup 2

Ort./SS Ort./SS p

Trombosit (/L) 229.6±45.1 246.7±82.4 0.814

Kreatinin (mg/dl) 0.5±0.2 0.6±0.2 0.674

AST (U/L) 39±60 27.8±41.1 0.549

ALT (U/L) 34.1±50.5 26.9±48.2 0.892

LDH (U/L) 255.6±78.5 233.3±57.4 0.248

Ürik asit (mg/dl) 5.9±1.3 5.2±1.5 0.126

Tablo 3. 24 saatlik idrarda proteinüri miktar› ve laboratuvar de¤erleriaras›ndaki iliflki.*

Trombosit Kreatinin AST ALT

r -0.006 0.065 0.034 0.241

p 0.963 0.633 0.800 0.071

*Spearman korelasyon analizi


Kuyucu M ve ark.

132

Grup 1 ve 2’de do¤um flekli da¤›l›m› aras›nda an-laml› bir fark saptanmad›, ancak her iki grupta da sezar-yen ile do¤umun normal do¤umdan daha fazla oldu¤ugörüldü. Ortalama do¤um a¤›rl›¤› her iki grup aras›n-da anlaml› farkl›l›k (p>0.05) göstermedi. 2500 gram›nalt›nda do¤um kilosu olanlar, Grup 1 için %67 (n=10)iken Grup 2 için %57 (n=24) bulundu. Ortalama do-¤um haftas› Grup 1’de 34.6±3.1 hafta, Grup 2’de ise36.5±2.8 hafta olarak bulunurken olup Grup 1’de do-¤um haftas› Grup 2’den anlaml› (p<0.05) olarak dahadüflüktü. Grup 1’de 15 hastan›n 9 tanesi (%60) 37 haf-tan›n alt›nda do¤um yaparken, Grup 2’de 42 hastadan20 tanesi (%48) 37 haftan›n alt›nda do¤um yapm›fl idi.Grup 1 ve Grup 2’de Apgar 1. ve 5. dakika de¤erleri,Apgar 5. dakikada 7’nin alt›nda olan yenido¤an oran›,perinatal mortalite oran› anlaml› (p>0.05) farkl›l›k gös-termedi (Tablo 4).

Yenido¤an yo¤un bak›m ünitesinde yat›fl s›ras›ndamekanik ventilatör ihtiyac›, RDS oranlar› aras›nda an-

laml› bir fark izlenmedi. ‹ntraventriküler kanama, nek-rotizan enterokolit ve sepsis her iki hasta grubunda dagörülmedi. Yine erken/geç neonatal mortalite her ikigrupta da izlenmemifl olup Grup 1’de sadece 1 fetüstetakipler s›ras›nda inutero mort durumu geliflmifltir.Proteinüri bafllang›ç haftas› ile do¤um haftas› aras›ndaanlaml› (rs=-0.010; p=0.939) korelasyon yoktu.

Tart›flma2013 y›l›nda American College of Obstetrics and

Gynecology (ACOG), preeklampsi tan›s› için yeni kri-terler tan›mlam›fl ve bu kriterlerde proteinüriyi PE içinesansiyel kriter olmaktan ç›karm›flt›r. Ayr›ca fliddetliPE kriterleri aras›na a¤›r proteinüri varl›¤› (5gram/gün) dahil edilmemifltir. Buna ra¤men PE’li ka-d›nlar›n ço¤u proteinüri varl›¤› ile tan› almaktad›rlar.Bu nedenle gebelikte proteinüri taramas› önemlidir.Daha önceden bilinen bir hastal›¤› olmayan sa¤l›kl› birkad›nda, 20. gebelik haftas›ndan sonra bafllayan izole

Tablo 4. Neonatal sonuçlar›n karfl›laflt›r›lmas›.*

Grup 1 Grup 2

n % n % p

Do¤um CS 13 87 30 71 0.249

NSD 2 13 12 29

Cinsiyet Erkek 10 67 24 57 0.524

K›z 5 33 18 43

Fetüs kilo (g) 2395±1068 2557±963 0.544

Hafta 34.6±3.1 36.5±2.8 0.043

YDYBÜ Var 7 47 15 36 0.454Yok 8 53 27 64

Süre (hafta) 30.7±20.8 33.0±28.7 0.921

MV Var 5 33 10 24 0.823

Yok 2 13 5 12

RDS Var 3 20 5 12 0.674

Yok 4 27 10 24

Fototerapi Var 6 40 7 17 0.083

Yok 1 7 8 19

Apgar 1 5.9±2.7 6.8±2 0.364

Apgar 5 7.4±2.5 8.2±1.7 0.249

5. dk <7 Var 9 60 33 79 0.161

Yok 6 40 9 21

Mortalite Var 1 7 0 0 0.268

Yok 14 93 42 100

*Mann-Whitney U testi / Ki-kare testi (Fisher testi). CS: Sezaryen, MV: Mekanik ventilatör, NSD: Normal spontan do¤um, RDS:Respiratuvar distres sendromu, YDYBÜ: Yenido¤an yo¤un bak›m ünitesi

proteinürinin patogenezi net olarak ayd›nlat›lamam›fl-t›r. Gebelerdeki izole proteinürinin, PE hastal›k spek-trumunun bir parças› m› yoksa gebelikteki fizyolojikrenal de¤iflikliklerin bir sonucu mu oldu¤u tart›flmal›-d›r. Konsepsiyon öncesi bilinen bir renal hastal›¤a ba¤-l› gebelikte alevlenen prooteinürinin artm›fl kötü obs-tetrik sonuçlarla iliflkili oldu¤u bilinmektedir. Bunara¤men izole gestasyonel proteinürinin obstetrik so-nuçlar› iyi bilinmemektedir. Günümüzde izole prote-inüri gebelerin ilerleyen gebelik haftal›klar›nda PE’yeilerleme riskini tan›mlayan prospektif bir çal›flma yok-tur ve yap›lan retrospektif çal›flmalar da k›s›tl›d›r.

Bu durum ilk kez 2008 y›l›nda literatüre girmiflolup, Morikawa ve ark.’n›n yapm›fl olduklar› çal›flmada,hipertansiyon yoklu¤unda proteinüri geliflen 37 kad›-n›n 19’unda (%51) ilerleyen gebelik haftalar›nda HTgeliflti¤i saptanm›flt›r.[15] Buradaki 37 hastan›n ortalamaproteinüri bafllang›ç haftas› 32.8±4.8 bulunmufl olup,bunlar›n 19’unda (%51) ortalama 33±4.7 gebelik hafta-s›nda HT geliflmifl ve P-PE tan›s› konmufltur. ‹zoleproteinüri tan›s› alan gebelerin proteinüri bafllang›çhaftalar› ile PE haftas› iliflkili bulunmufltur. P-PE’ligrupta proteinüri ile PE geliflmesi aras›ndaki geçen sü-re ortalama olarak 2.1±1.7 haftad›r. Proteinüri bafllan-g›ç haftas› ile do¤uma kadar geçen süre aras›nda ise an-laml› fark bulunmam›flt›r. P-PE geliflen grupta, ortala-ma gebelik süresi 35.1±4.1 hafta bulunmufl olup, %57.9hasta 37. gebelik haftas›ndan önce, %26.3 hasta ise 33.gebelik haftas›ndan önce erken do¤um yapm›fllard›r.‹GP olan grupta ise ortalama do¤um haftas› 38.3±1.4olarak saptanm›flt›r.[15]

2009’da Holston ve ark. gestasyonel proteinürininobstetrik sonuçlar›n› ve serumda anjiyogenik faktörle-rin de¤iflimini araflt›rd›klar› olgu-kontrollü bir çal›flma-da, kötü obstetrik sonuçlar›n nadir oldu¤unu ve serum-daki anjiyogenik faktör düzeylerinin PE ile benzer ol-du¤unu bularak, ‹GP’nin hafif PE’nin bir varyant› ol-du¤u hipotezini desteklemifllerdir.[11]

Macdonald-Wallis ve ark. yapm›fl olduklar› bir ça-l›flmada, PE için tan›mlanm›fl olan risk faktörlerinin,normal term gebelikte meydana gelen proteinüri ileiliflkili oldu¤unu bulmufllard›r.[16] 11.651 olgu ile yapt›k-lar› çal›flmada, artm›fl gebelik öncesi BK‹, genç yafl,nulliparite ve ikiz gebelik risk faktörlerinin varl›¤› ilegebelikte herhangi bir proteinüri çeflidi aras›nda artm›fliliflki saptam›fllard›r. Sigara ve proteinüri geliflimi ara-s›nda ise negatif bir iliflki oldu¤unu ortaya koymufllar-

d›r. Bunlar›n sonucu olarak da tan›mlanm›fl PE riskfaktörlerinin sa¤l›kl› term gebelerde proteinüri ortayaç›kmas› ile iliflkili oldu¤unu saptay›p, ‹GP’nin PE’ninerken bir bulgusu olabilece¤i hipotezini desteklemifl-lerdir.

2011 y›l›nda ise Yamada ve ark., 2 olgu sunumu ya-y›nlam›fllar ve gebelerdeki izole proteinürinin, fliddetliPE’nin bafllang›ç belirtisi olabilece¤ini belirtmifller-dir.[17] Protein miktar› 24 saatlik idrarda 300 mg/gün’ünüzerinde ve normotansif olan bu iki olgudan birindedekolman plasenta, di¤erinde ise posterior reversiblensefalopati geliflti¤ini yay›nlam›fllard›r ve bunun sonu-cu olarak da izole proteinürinin gebelerde kötü sonuç-larla birlikte olabilece¤ini belirtmifllerdir.[17]

Literatürde bu konu ile yap›lm›fl olan son çal›flmaise 2015 y›l›nda yay›nlanm›flt›r. Shinar ve ark., yapt›k-lar› retrospektif kohort çal›flmas›nda, 2009–2014 y›llar›aras›ndaki 5 y›ll›k sürede toplam 99 izole proteinüri ta-n›s› alm›fl kad›n›n %21’inde (n=21) PE geliflti¤ini sap-tam›fllard›r. Özellikle primipar ve yüksek miktarda pro-teinürisi mevcut olan ‹GP’li gebelerin PE için artm›flrisk tafl›d›klar›n›, bu nedenle de do¤um sonras›na kadaryak›n takip edilmeleri gerekti¤ini vurgulam›fllard›r.

Bizim yapm›fl oldu¤umuz çal›flmada, 57 izole prote-inürili gebe kad›n›n %26’s›nda (n=15) ilerleyen gebelikhaftalar›nda PE geliflmifltir. Ancak, proteinürininPE’nin geç klinik bulgusu oldu¤unun kabul edilmesigöz önüne al›n›rsa bu önemli bir orand›r. PE hiçbirsemptomu ve KB yüksekli¤i olmayan kad›nlarda sade-ce proteinüri ile ortaya ç›kabilir. Yine proteinüri bafl-lang›ç haftas› da bizim çal›flmam›za göre her iki gruptada benzer olarak bulunmufltur.

Bu çal›flmada preeklampsi için tan›mlanm›fl olanrisk faktörlerini her iki hasta grubunda karfl›laflt›rarakbu risk faktörlerinin benzer olup olmad›¤›n› bulmay›amaçlad›k. Daha önceden bilinen kronik bir hastal›¤›bulunmayan, tekil gebelikleri çal›flmam›za dahil ettik.‹ki grubu PE için tan›mlanm›fl olan risk faktörlerindenyafl (45 y), parite, gebelik öncesi BK‹, önceki gebeliktePE öyküsü olup olmamas› aç›s›ndan karfl›laflt›rd›k. ‹kigrup aras›nda gebelik öncesi BK‹ de¤erleri aras›nda an-laml› farkl›l›k saptansa da, her iki grupta da BK‹’nin PEiçin tan›mlanm›fl risk faktörlerinde oldu¤u gibi 26.1’inüstünde oldu¤unu gördük. Her iki grup aras›nda ma-ternal yafl, önceki gebelikte preeklampsi öyküsü, sigarakullan›m› ve parite aç›s›ndan anlaml› fark saptamad›k.PE risk faktörlerinden farkl› olarak multipar hastalar›n



133

daha önceki gebeliklerinde PE öyküsü olmayanlar›n›noran›n› daha yüksek bulduk. Ayr›ca iki grupta da sigaraiçmeyenlerin oran›n› daha yüksek bulduk.

Proteinüri bafllang›ç haftas› ile P-PE geliflme haftas›aras›nda pozitif korelasyon saptad›k. Kad›nlar›n%73’ünde proteinüri bafllad›ktan sonra en geç 3 haftaiçinde PE meydana gelmiflti. Proteinüri ne kadar erkenbafllarsa PE de ayn› flekilde erken gebelik haftas›nda or-taya ç›kabilecektir. Erken bafllang›çl› PE’de düflük do-¤um a¤›rl›kl› fetüs oran› geç bafllang›çl› PE’ye göre yük-sektir.[18] Ayr›ca erken bafllang›çl› PE’nin daha yüksek fe-tal ölüm, perinatal ölüm ve ciddi neonatal morbidite ileiliflkili oldu¤u saptanm›flt›r.[19,20] ‹zole proteinüri saptanangebelerde ilk baflta KB yüksekli¤i olmasa bile antenataltakip s›kl›¤›n› artt›rmak faydal› olabilir. Yine Yamada veark.’n›n çal›flmas›na benzer flekilde proteinüri bafllamahaftas› ile do¤um haftas› aras›nda pozitif korelasyon sap-tamad›k. Ayn› çal›flmaya benzer flekilde, çal›flmam›zdaGrup 1’de do¤um haftas›n› Grup 2’den anlaml› (p<0.05)olarak daha düflük bulduk.[17] Grup 1’deki daha erken or-talama do¤um haftas› bulgusu, bunun nedeninin P-PE’nin fliddetlenerek acil preterm do¤um gerektirdi¤idurumunu düflündürebilir. ‹zole proteinüri saptanan ge-belerde durumun P-PE’ye mi ilerleyece¤i ya da ayn› m›kalaca¤›n›n önceden ayr›m›n› yapabilmek bu hastalar›nyönetiminde önemlidir. Bunun d›fl›nda a¤›r PE belirtile-rinin ‹GP’li gebelerde görülmemesi izole proteinürininhafif PE’nin bir varyant› olabilece¤ini düflündürebilir veyönetim hafif PE’de yap›lan ile benzer olabilir.

SonuçPreeklampsi tüm dünya genelinde artm›fl maternal

ve perinatal morbidite ve mortalite ile iliflkili bir gebe-lik komplikasyonudur ve bazen hipertansiyon olmadansadece izole proteinüri varl›¤› ile bulgu verebilir. Özel-likle erken gebelik haftalar›nda ‹GP saptanan gebelerinantenatal takiplerinin düzenli ve s›k aral›klarla yap›lma-s›nda fayda vard›r çünkü bu gebelerin bir k›sm›nda ta-kip eden haftalarda PE geliflerek preterm do¤umlarayol açabilir. Bizim yapt›¤›m›z çal›flma gebelerdeki izoleproteinürinin özellikle proteinüri bafllang›çl› PE ilehem risk faktörleri hem de perinatal sonuçlar aç›s›ndanbenzer oldu¤unu göstermifltir. Bulgular›m›z› do¤rula-mak ve yeni takip ve tedavi modaliteleri gelifltirmekiçin daha yüksek olgu say›l› çal›flmalara ihtiyaç vard›r.

Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.

Kaynaklar1. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia.

Semin Perinatol 2009;33:130–7.

2. Lewis G, editor; The Confidential Enquiry into Maternaland Child Health (CEMACH). Saving mothers’ lives:reviewing maternal deaths to make motherhood safer -2003–2005. The seventh report on confidential enquiriesinto maternal deaths in the United Kingdom. London:CEMACH; 2007.

3. Ananth CV, Savitz DA, Bowes WA. Hypertensive disorders ofpregnancy and stillbirth in North Carolina, 1988 to 1991. ActaObstet Gyn Scan 1995;74:788–93.

4. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376:631–44.

5. Abalos E, Cuesta C, Grosso AL, Chou D, Say L. Global andregional estimates of preeclampsia and eclampsia: a systematicreview. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;170:1–7.

6. Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal protein-uria in pregnancy: the need for a more pathophysiologicalapproach. Obstet Gynecol 2010;115:365–75.

7. von Dadelszen P, Payne B, Li J, Broughton Pipkin F, CôtéAM, Douglas MJ, et al.; PIERS Study Group. Prediction ofadverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development andvalidation of the fullPIERS model. Lancet 2011;377(9761):219–27.

8. Payne B, Magee LA, Côté AM, Hutcheon JA, Li J, Kyle PM,et al. PIERS proteinuria: relationship with adverse maternaland perinatal outcome. J Obstet Gynaecol Can 2011;33:588–97.

9. Thornton CE, Makris A, Ogle RF, Tooher JM, Hennessy A.Role of proteinuria in defining preeclampsia: clinical outcomesfor women and babies. Clin Exp Pharmacol Physiol 2010;37:466–70.

10. Sibai BM. Eclampsia. VI. Maternal-perinatal outcome in 254consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1049–54.

11. Holston AM, Qian C, Yu KF, Epstein FH, Karumanchi A,Levine RJ . Circulating angiogenic factors in gestational pro-teinuria without hypertension. Am J Obstet Gynecol 2009;200:392.e1-10.

12. Masuyama H, Suwaki N, Nakatsukasa H, Masumoto A,Tateishi Y, Hiramatrsu Y. Circulating angiogenic factors inpreeclampsia, gestational proteinuria, and preeclampsia super-imposed on chronic glomerulonephritis. Am J Obstet Gynecol2006;194:551–6.

13. Douglas KA, Redman CWG. Eclampsia in the United-Kingdom. BMJ 1994;309:1395–400.

14. Knight M; UKOSS. Eclampsia in the United Kingdom 2005.BJOG 2007;114:1072–8.

15. Morikawa M, Yamada T, Yamada T, Cho K, Yamada H,Sakuragi N, et al. Pregnancy outcome of women who devel-oped proteinuria in the absence of hypertension after mid-ges-tation. J Perinat Med 2008;36:419–24.


Kuyucu M ve ark.

134

16. Macdonald-Wallis C, Lawlor DA, Heron J, Fraser A,Nelson SM, Tilling K. Relationship of risk factors for pre-eclampsia with patterns of occurrence of isolated gestationalproteinuria during normal term pregnancy. PLoS One 2011;6:e22115.

17. Yamada T, Yamada T, Morikawa M. Isolated proteinuria as aninitial sign of severe preeclampsia. Open J Obstet Gynecol2011;1:13–6.

18. Odegård RA, Vatten LJ, Nilsen ST, Salvesen KA, Austgulen R.Preeclampsia and fetal growth. Obstet Gynecol 2000;96:950–5.

19. Lisonkova S, Joseph KS. Incidence of preeclampsia: risk fac-tors and outcomes associated with early- versus late-onset dis-ease. Am J Obstet Gynecol 2013;209:544.e1-544.e12.

20. Harmon QE, Huang L, Umbach DM, Klungsøyr K, EngelSM, Magnus P, et al. Risk of fetal death with preeclampsia.Obstet Gynecol 2015;125:628–35.



135

Fetal merkezi sinir sistemi anomalili 101 olgunun de¤erlendirilmesi

‹lknur Gümüfl, Atalay Ekin, Ceren Gölbafl›, Ezgi Hürcan, Cüneyt Eftal Taner Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹zmir

Girifl

Konjenital anomaliler her y›l yaklafl›k %2–3 oran›ndacanl› do¤umu etkilemektedir.[1] Merkezi sinir sistemi(MSS) anomalileri ise perinatal dönemde saptanan kon-jenital anomalilerin yaklafl›k üçte birini oluflturmaktad›r.MSS anomalileri kardiyak anomalilerden sonra ikinci ens›k rastlanan ciddi konjenital anomalilerdir. Bu nedenlenörolojik sistemin incelenmesi, günümüzde rutin fetal

anomali taramas› içinde çok önemli bir yer tutmaktad›r.MSS anomalileri izole veya sistemik bir sendromun par-ças› olarak görülebilirler. Bunun yan›nda birçok olguyayap›sal ve kromozomal anomaliler efllik edebilmektedir.Ayr›ca MSS anomalileri t›bbi müdahale ihtiyaçlar›n›n,uzun dönem hastal›klar›n›n ve ölümlerin s›k nedenleriaras›ndad›r. MSS anomalileri %75 oran›nda fetal ölüm-lerin, %40 oran›nda çocukluk ça¤› ölümlerinin nedenle-rindendir.[2]

Özet

Amaç: Fetal merkezi sinir sistemi anomalisi bulunan olgulara efl-lik eden yap›sal ve kromozomal malformasyonlar› belirlemek ve bugebeliklerin prognozlar›n› de¤erlendirmektir.

Yöntem: 2010–2015 tarihleri aras›nda fetal merkezi sinir sistemianomalisi saptanan 101 olgu retrospektif olarak incelendi. Hasta-lar›n anne yafl›, gebelik say›s›, abortus say›s›, tan› ald›¤› gebelik haf-tas›, ultrasonografide saptanan anomalileri, kromozom analizi so-nuçlar› ve konsey kararlar› ile ilgili bilgiler de¤erlendirildi.

Bulgular: Gebeliklerin %26.7’sinde sadece kraniyal anomaliler,%51.5’inde ekstrakraniyal anomaliler ve %11.9’unda anormal kar-yotip bulunmaktayd›. En s›k gözlenen merkezi sinir sistemi ano-malisi ventrikülomegali (%51.5) idi. Konsey karar›na göre gebe-liklerin %68.3’ü sonland›r›ld›. Ekstremite anomalileri en fazla gö-rülen ekstrakraniyal anomali tipi idi (%23.8).

Sonuç: Fetal merkezi sinir sistemi anomalisi bulunan gebeliklerinyönetimi ve prognozlar›n›n belirlenmesi için efllik eden yap›sal vekromozomal anomalilerin belirlenmesi gereklidir.

Anahtar sözcükler: Fetüs, kromozomal anomali, merkezi sinirsistemi, ventrikülomegali.

Yaz›flma adresi: Dr. Atalay Ekin. Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar›ve Do¤um Klini¤i, ‹zmir. e-posta: [email protected] Gelifl tarihi: 16 A¤ustos 2016; Kabul tarihi: 22 Eylül 2016Bu yaz›n›n at›f künyesi: Gümüfl ‹, Ekin A, Gölbafl› C, Hürcan E, Taner CE. Evaluating 101 cases with the anomaly of fetal central nervous system. Perinatal Journal 2016;24(3):136–141.©2016 Perinatal T›p Vakf›






��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Abstract: Evaluating 101 cases with the anomaly offetal central nervous systemObjective: We aimed to determine structural and chromosomalmalformations in cases with the anomaly of fetal central nervous sys-tem and to evaluate the prognoses of these pregnancies.

Methods: Between 2010 and 2015, 101 cases found to have the anom-aly of fetal nervous system were investigated retrospectively.Information such as maternal age, number of gestation, number abor-tion, week of gestation during diagnosis, anomalies found in ultrasonog-raphy, chromosome analysis results and council decision were evaluated.

Results: Cranial anomalies were found only in 26.7% of pregnancieswhile extracranial anomalies were found in 51.5% of them and abnor-mal karyotype was found in 11.9% of them. The most common anom-aly of central nervous system was ventriculomegaly (51.5%). 68.3% ofthe pregnancies were terminated by council decision. Extremity anom-alies were the most common type of extracranial anomalies (23.8%).

Conclusion: It is necessary to determine concurrent structural andchromosomal anomalies in order to determine prognoses and manage-ment of pregnancies with the anomaly of fetal central nervous system.

Keywords: Fetus, chromosomal anomaly, central nervous system,ventriculomegaly.



137

Prenatal dönemde herhangi bir MSS anomalisininsaptanmas› anomalinin olas› nedenini, prognozunu, yö-netimini belirlemek aç›s›ndan oldukça önemlidir. CiddiMSS malformasyonu olan fetüslerde mortalite ve morbi-dite yüksek oldu¤u için, viabilite s›n›r›ndan önce tan›kondu¤unda aileye bilgi verilerek gebeli¤i sonland›rabil-me seçene¤i sunulabilmektedir. Bu çal›flman›n amac›, fe-tal MSS anomalisi bulunan olgulara efllik eden yap›sal vekromozomal malformasyonlar› belirlemek ve bu gebelik-lerin prognozlar›n› de¤erlendirmektir.

YöntemBu çal›flmada, Tepecik E¤itim Araflt›rma Hastanesi

Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤inde 1 Ocak 2010– 31 Aral›k 2015 tarihleri aras›nda fetal anomali tara-mas› veya rutin obstetrik ultrasonografi (USG) incele-mesi s›ras›nda fetal MSS anomalisi saptanan 101 olguretrospektif olarak incelenmifltir. Çal›flma için TepecikE¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Yerel Etik Kurulu’nun29.07.2015/10 say›l› karar› ile gerekli etik kurul iznial›nm›flt›r. Bütün olgular temel olarak perinatoloji, ka-d›n hastal›klar› ve do¤um, nöroflirurji, çocuk sa¤l›¤› vehastal›klar›, patoloji, genetik, çocuk cerrahisi ve radyo-loji uzmanlar›n›n kat›l›m› ile oluflan Perinataloji Kon-seyi’nde anomalinin yaflamla ba¤daflma durumu ve ge-belik prognozu aç›s›ndan de¤erlendirilmifltir.

Hastalar›n medikal kay›tlar›ndan anne yafl›, gebeliksay›s›, abortus say›s›, tan› ald›¤› gebelik haftas›, USG’desaptanan anomalileri, kromozom analizi sonuçlar› vekonsey kararlar› ile ilgili bilgiler elde edildi. ‹ntrauterinenfeksiyonlara ba¤l› ultrasonografik kraniyal bulgulargeliflebilece¤inden tüm gebelerin enfeksiyon paramet-releri elde edildi. Tetkik sonuçlar›nda intrauterin en-feksiyon flüphesi olan hastalar çal›flmaya dahil edilmedi.

Bütün çal›flma grubuna gebelik haftas›na uygun ola-rak prenatal tan› amaçl› koryon villus örneklemesi, amni-yosentez veya kordosentez uyguland›. Fetal karyotiplemeyap›lacak olan her aileye ifllem öncesinde genetik dan›fl-manl›k, karyotipleme iflleminin yap›l›fl tekni¤i ve kompli-kasyonlar› hakk›nda genifl bilgi verildi. Yaz›l› onam al›na-rak fetal karyotipleme ifllemi gerçeklefltirildi. Koryon vil-lus örneklemesi 10–13. gebelik haftalar› aras›nda 16 olgu-ya, amniyosentez ifllemi 16–22. haftalar aras›nda 68 olgu-ya ve kordosentez ifllemi 20–28. haftalar aras›nda 16 ol-guya deneyimli uzmanlar taraf›ndan uyguland›.

‹statistiksel analizler SPSS 15. 0 istatistik paketprogram›nda (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) yap›lm›fl-

t›r. ‹statistiksel analiz olarak tan›mlay›c› bulgular k›s-m›nda kategorik de¤iflkenler say› (yüzde) ile sürekli de-¤iflkenler ise ortalama ± standart sapma ile sunulmufl-tur. Tüm analizlerde istatistiksel olarak anlaml›l›k dü-zeyi p<0.05 olarak al›nm›flt›r.

BulgularÇal›flma grubunun klinik özellikleri Tablo 1’de

gösterilmifltir. Ortalama anne yafl› 28.1±6.2, gravida2.4±1.4, parite 1.3±0.8, abortus 0.4±0.2 olarak hesap-land›. Fetal MSS anomalisinin belirlendi¤i ortalamagebelik haftas› 20.6±4.3 idi. Bunlar›n %5.9’u birincitrimesterde, %89.1’i, ikinci trimesterde ve %5’i üçün-cü trimesterde tan› alm›flt›. MSS anomalisi olan gebe-liklerin %26.7’sinde sadece kraniyal anomaliler,%51.5’inde ekstrakraniyal anomaliler ve %11.9’undaanormal karyotip bulunmaktayd›. Konsey karar›na gö-re gebeliklerin %68.3’ü sonland›r›ld›.

Tablo 2’de fetal MSS anomalilerine efllik eden ya-p›sal ve kromozomal malformasyonlar sunulmufltur.Elli iki fetüste ventrikülomegali, 14’ünde anensefali,11’inde ensefalosel, 6’s›nda holoprozensefali, 8’indekorpus kallozum agenezisi, 1’inde flizensefali, 2’sindeintraventriküler hemoraji, 4’ünde serebellar hipoplazi-si, 4’ünde Dandy-Walker malformasyonu, 3’ünde ver-mian agenezisi, 2’sinde Blake pofl kisti, 5’inde mega sis-terna magna, 2’sinde mikrosefali, 3’ünde araknoid kis-ti, 2’sinde serebral kist ve 12’sinde koroid pleksus kistisaptand›.

Efllik eden ekstrakraniyal anomaliler Tablo 3’tegösterilmifltir. Ekstremite anomalileri en fazla görülenekstrakraniyal anomalilerdi. Olgular›n 12’sinde kro-

Tablo 1. Çal›flma grubunu oluflturan gebeliklerin klinik özellikleri.*

Maternal yafl (ort±SS) 28.1 6.2

Gravida (ort±SS) 2.4 1.4

Parite (ort±SS) 1.3 0.8

Abortus (ort±SS) 0.4 0.2

Tan› ald›¤› gebelik haftas› (ort±SS) 20.6 4.3

‹lk trimester (ort±SS) 6 5.9

‹kinci trimester (ort±SS) 90 89.1

Üçüncü trimester (ort±SS) 5 5

Kraniyal anomali (n, %) 27 26.7

Ekstrakraniyal anomali (n, %) 52 51.5

Anormal karyotip (n, %) 12 11.9

Gebelik terminasyonu (n, %) 69 68.3

*Veriler ortalama (ort) ± standart sapma (SS) veya n (%) olarak sunulmufltur.


Gümüfl ‹ ve ark.

138

mozom anomalisi belirlendi. Bunlar›n 8’i trizomi 18,2’si trizomi 13, 1’i trizomi 22 ve 1’i de 69XXX sendro-muydu. Kromozom anomalisi olan fetüslere efllik edenkraniyal ve ekstrakraniyal anomaliler Tablo 4’te sunul-mufltur. Kromozom anomalisi olan bir olguda sadecespinal defekt izlenirken, di¤er 11 olguda birçok sistemitutan multipl fetal anomaliler gözlendi. Bu fetüslerinhepsine sonland›rma karar› verilmiflti.

Tart›flmaFetal MSS anomalileri 1000 canl› do¤umda 1.4–1.6

oran›nda görülen ve yüksek morbidite ile seyreden cid-di patolojilerdir.[3] Bu çal›flmada, tek bir merkezde MSSanomalisi olan fetüslere efllik eden yap›sal ve kromozo-mal malformasyonlar incelenmifltir.

2009–2011 y›llar› aras›nda yap›lan bir çal›flmada 10hafta üzerinde olan 7485 gebe USG ile taranm›fl ve 24gebede MSS’ye ait malformasyonlar saptanm›flt›r. Or-talama tan› haftas› 23.4’tür. Tan› haftalar›n›n trimes-terlere göre da¤›l›m›na bak›ld›¤›nda; 1 olgu ilk trimes-terde, 12 olgu ikinci trimesterde, 11 olgu ise üçüncütrimesterde tan› alm›flt›r. Yazarlar bu çal›flmadaki ileri

tan› haftas›n› hastalar›n düflük sosyoekonomik düzeyle-rine ve geç baflvuru yapmalar›na ba¤lam›fllard›r.[4] Bizimçal›flmam›zda, fetal MSS anomalilerinin tan› ald›klar›ortalama gebelik haftas› (20.6) daha düflüktür. Ayn› fle-kilde 3. trimesterde tan› alan fetüsler çal›flma grubununsadece %5’ini oluflturmaktayd›. Bu bulgu, teknolojikgeliflmeler ve dört boyutlu USG’nin yayg›n kullan›m›ile fetal MSS anomalileri tan›s›n›n daha erken haftalar-

Tablo 2. Fetal MSS anomalilerinin perinatal sonuçlar›.

Anomali n Maternal Gebelik Ekstrakraniyal Anormal Gebelik yafl haftas› anomali karyotip terminasyonu

(ort±SS) (ort±SS) n (%) n (%) n (%)

Ventrikülomegali 52 28.3±5.9 21.6±3.5 13 (25) 4 (7.7) 29 (55.8)

Hafif 28 29.3±5.4 22.1±3.1 19 (67.9) 3 (10.7) 11 (39.3)

Orta 8 28.7±6.1 21.7±3.8 5 (62.5) 0 (0) 5 (62.5)

fiiddetli 16 27±4.8 22±2.6 14 (87.5) 1 (6.2) 13 (81.2)

Anensefali 14 26.2±3.9 16.9±3.7 2 (14.3) 0 (0) 14 (100)

Ensefalosel 11 29.1±4.6 17.5±4.6 4 (36.4) 1 (9.1) 11 (100)

Holoprozensefali 6 29.5±3.7 20.5±4 6 (100) 3 (50) 6 (100)

Korpus kallozum agenezisi 8 26.6±5.1 24.7±4.5 3 (37.5) 1 (12.5) 6 (75)

fiizensefali 1 25.8±5.5 23±4.6 1 (100) 0 (0) 1 (100)

‹ntraventriküler hemoraji 2 28.1±3.8 21.5±4.9 2 (100) 0 (0) 2 (100)

Serebellar hipoplazi/agenezi 4 29.2±3.5 18.7±1.9 3 (75) 1 (25) 4 (100)

Dandy-Walker malformasyonu 4 28.1±4.3 23.2±3.1 2 (50) 0 (0) 3 (75)

Vermian agenezi 3 29.4±2.9 21±1 1 (33.3) 0 (0) 3 (100)

Blake pofl kisti 2 32.1±2.4 24.5±9.2 1 (50) 0 (0) 1 (50)

Mega sisterna magna 5 27.4±3.7 22±4.4 3 (60) 0 (0) 3 (60)

Mikrosefali 2 29.8±3.1 29±8.5 1 (50) 0 (0) 1 (50)

Araknoid kist 3 26.5±4.2 26±9 2 (66.7) 0 (0) 2 (66.7)

Serebral kist 2 29.7±3.2 18.5±0.7 1 (50) 0 (0) 1 (50)

MSS: Merkezi sinir sistemi, SS: Standart sapma

Tablo 3. Fetal MSS anomalilerine efllik eden ekstrakraniyal anomaliler.

n %

Ekstremite 24 23.8

Gastrointestinal 18 17.8

Üriner 14 13.9

Kardiyak 13 12.9

‹skelet 3 3

Akci¤er 7 6.9

Kistik higroma 5 4.9

Yüz 9 8.9

Genital 1 1

Hidrops 1 1

MSS: Merkezi sinir sistemi



139

da konulabilece¤ini göstermektedir. 2007–2008 y›llar›aras›nda 69 gebeyi içeren baflka bir çal›flmada ventrikü-lomegali %44.9 oran›nda en fazla görülen MSS ano-malisidir.[5] Onkar ve ark.’n›n yapt›klar› çal›flmada enfazla saptanan fetal MSS anomalisi anensefali olarakbelirlenmifltir.[4] Ancak, bu çal›flmada ventrikülomegaliolgular› ayr› bir grup olarak çal›flmaya dahil edilmemifl-tir. Benzer flekilde, bizim çal›flmam›zda da ventrikülo-megali ve anensefali en yayg›n olarak belirlenen MSSanomalilerini oluflturmaktayd›.

Önceki çal›flmalarda MSS malformasyonlar› gebelikterminasyonunun en s›k nedeni olarak belirtilmifltir.Wald ve ark. fetal MSS malformasyonu olan 69 gebeli-¤in 40’›n› sonland›rm›fllard›r.[6] Ayn› çal›flmada sonlan-d›rma uygulanan gebeliklerin %25’inin nedenini anen-sefali oluflturmaktayd›. Benzer flekilde, bizim çal›flma-m›zda fetal MSS anomalisi olan gebeliklerin %68.3’ünesonland›rma karar› verilmifltir. Fetal anensefali, ensefa-losel, holoprozensefali, flizensefali, intraventriküler he-moraji ve serebellar hipoplazisi olan bütün gebelere kö-tü fetal prognoz nedeniyle sonland›rma seçene¤i sunul-mufltur. Fetal ventrikülomegalisi olan gebeliklerde isesonland›rma oran›n›n ventrikülomegalinin fliddetinegöre de¤iflti¤i bulunmufltur. Buna göre, hafif ventrikü-lomegalisi olan fetüslerin %39.2’si, orta fliddette olanla-r›n %62.5’i ve fliddetli olanlar›n %81.2’si sonland›r›l-m›flt›r.

Genellikle, sonografik olarak en erken saptanabilenkraniyal malformasyon anensefali olgular›d›r. S›kl›kla buanomaliler 10–14. gebelik haftalar›nda tan› almaktad›r.K›nay ve ark.’n›n 11–14 hafta aras›nda fetal anomali in-sidans›n› belirlemek amac›yla yapt›klar› çal›flmada en s›ksaptanan anomali anensefali (%24.1) idi.[7] Literatürde,9. haftada USG ile saptanan anensefali olgusu bildiril-mifltir.[8] Erken haftalarda bildirilen olgular olmas›nara¤men normal kraniyum ossifikasyonu 13. haftada gö-rüldü¤ü için sonografik tan›n›n 11–12. haftadan öncekonulmamas› önerilmektedir.[8,9] Çal›flma grubumuzdaanensefali için en erken 11. gebelik haftas›nda tan› konu-lurken ortalama tan› haftas› 16.9’dur. Olgular›m›z›n%32’si 11–14. haftalarda tan› alm›flt›r. ‹kinci ve üçüncütrimesterde tan› alan olgular s›kl›kla düflük sosyoekono-mik düzeydeki hastalar›n d›fl merkezlerde rastlant›salsaptanmas› üzerine klini¤imize refere edilen gebelerdir.

Çal›flmam›zda antenatal dönemde en geç tan› alanMSS anomalisi mikrosefalidir. Daha sonra s›ras›yla arak-noid kist, korpus kallozum agenezisi ve Blake pofl kistiyer almaktad›r. Bu anomaliler fetal geliflime ba¤l› olarakgenellikle erken prenatal dönemde ultrasonografik bulguvermemekte ancak geç ikinci trimester veya üçüncü tri-mesterde ortaya ç›kmaktad›rlar. Perinatoloji konseyindede¤erlendirilen bu olgulara daha erken haftalarda tan› al-malar› durumunda ço¤una sonland›rma karar› verilecekiken ileri gebelik haftas› nedeni ile takip karar› al›nm›flt›r.

Tablo 4. Kromozom anomalisi olan fetüslerin klinik özellikleri ve efllik eden anomalileri.

Hasta Maternal Tan› ald›¤› Kraniyal Ekstrakraniyal Karyotip Karyotipno yafl gebelik anomali anomali yöntemi

haftas›

1 43 19 Ventrikülomegali Ekstremite ve kardiyak anomali AS Trizomi 18

2 40 16 Serebellar hipoplazi Üriner sistem ve kardiyak anomali AS Trizomi 18

3 27 14 Ventrikülomegali Kistik higroma, ekstremite ve kardiyak anomali KVÖ Trizomi 18

4 20 23 Korpus kallozum agenezisi Ekstremite ve kardiyak anomali KS Trizomi 18

5 31 20 Spina bifida - AS Trizomi 18

6 35 21 - Üriner sistem, kardiyak anomali, akci¤er displazisi AS Trizomi 18

7 33 19 Ventrikülomegali Ekstremite, üriner ve gastrointestinal sistem anomalisi AS Trizomi 18

8 42 19 - Ekstremite, kardiyak anomali, dismorfik yüz görünümü AS Trizomi 18

9 22 18 Holoprozensefali Yar›k dudak-damak AS Trizomi 13

10 30 17 Holoprozensefali Kistik higroma, gastrointestinal anomali AS Trizomi 13

11 37 23 Holoprozensefali Gastrointestinal anomali, mikrognati AS Trizomi 22

12 23 12 Ensefalosel Üriner sistem anomalisi Abortus materyali 69XXX

AS: Amniyosentez, KS: Kordosentez, KVÖ: Koryon villus örneklemesi


Gümüfl ‹ ve ark.

140

Çal›flmam›z› oluflturan grubun ço¤una (%51.5)multipl anomaliler efllik etmekteydi. Ekstrakraniyalmalformasyonlar aras›nda en s›k saptanan ekstremiteanomalileriydi. Bu iliflkinin olas› sebebi ise nöral tüpdefektlerine sekonder club foot görülme insidans›n›nartmas›d›r. Ancak, di¤er birçok fetal sistemde de ano-malilerin yayg›n olarak efllik edebilece¤i görülmekte-dir. Bu nedenle MSS anomalisi olan fetüslerin detayl›USG ile incelenmesi gerekmektedir.

Ventrikülomegali, 5–25/10000 canl› do¤um s›kl›-¤›nda görülür ve olgular›n %5–15’inde anöploidi bulu-nur. Kalayc› ve ark. ventrikülomegalisi olan fetüslerdeanormal kromozom oran›n› %4.9 olarak bulmufllar-d›r.[10] ‹zole ventrikülomegalide kromozom anomalisioran› %1.5–12 olarak tan›mlanm›flken ventrikülome-galiye ek anomalilerin efllik etmesi durumunda bu oran%9–36’lara ç›kmaktad›r.[11,12] Bizim çal›flmam›zda ise 52ventrikülomegali olgusunun %7.69’unda kromozomanomalisi izlenmifltir. Hafif ventrikülomegalisi olan fe-tüslerde de %10.7 oran›nda anormal karyotip saptan-m›flt›r. Bu oranlar ventrikülomegali hafif de olsa kro-mozom anomali riskinin var oldu¤unu göstermektedirve bu olgularda fetal karyotipleme ifllemi önerilmelidir.

Di¤er serebral anomalilere bakt›¤›m›zda; holopro-zensefali 10.000–15.000 do¤umda bir görülür ancak buoran fetal abortuslarda (1/250) çok daha yüksektir. Ho-loprozensefalide kromozomal anomali riski çok yüksekolup anöploidi ile %45 oran›nda iliflkili bulunmufltur.Özellikle trizomi 13, trizomi 18 ve triploidi aç›s›ndanrisk tafl›r.[13] Bizim çal›flmam›zda holoprozensefali olgu-lar›n›n %50’sinde kromozom bozuklu¤u saptanm›flt›r.‹ki olguda trizomi 13 saptan›rken bir olgunun da kar-yotip sonucu trizomi 22 ile uyumludur. Korpus kallo-zum agenezisi genel popülasyonda %0.3–0.7 oran›ndaizlenmekte ve %20 oran›nda kromozomal anomali ris-ki bulunmaktad›r. Özellikle trizomi 13, 18, delesyonlarve duplikasyonlar ile birliktedir. Bizim çal›flmam›zda 8olgunun birinde (%12.5) trizomi 18 saptanm›flt›r. Mik-rosefali 6250–8500 canl› do¤umda bir görülür ve kro-mozomal anomali riski yüksektir.[14] Çal›flmam›zda ikimikrosefali olgusu vard›r ve ikisinin de karyotip sonuç-lar› normaldir. Fatal seyreden anensefali olgular›ndakromozom anomali riski %2–3 civar›ndad›r, ancak ekanomali olmas› durumunda bu oran %11’lere yüksel-mektedir.[15] 3500–5000 canl› do¤umda bir izlenen en-sefalosel olgular›nda ise kromozom anomali riski%7–18 oran›nda görülür. Çal›flmam›zda izlenen 14

anensefali olgusunun karyotip sonuçlar› normalken 11ensefalosel olgusundan birinde triploidi saptanm›flt›r.Dandy-Walker malformasyonu 25.000–30.000 canl›do¤umda bir rastlan›r ve kromozom anomali riski yak-lafl›k %35 civar›ndad›r.[5,6] Güven ve ark. fetal Dandy-Walker malformasyonu saptanan 8 gebenin 3’ünde(%37.5) kromozom anomalisi oldu¤unu bildirmifller-dir.[16] Bizim çal›flmam›zda 4 olguda Dandy-Walkermalformasyonu izlenmifltir ve tüm fetüslerin karyotip-leri normal olarak belirlenmifltir. Mega sisterna magna,serebellar hipoplazi, intraventriküler hemoraji, vermi-an agenezi, araknoid kist ve Blake pofl kistinin insidan-s› bilinmemekle birlikte intraventriküler hemoraji, fli-zensefali ve Blake pofl kistinin kromozomal anomaliriski düflük olup bu olgularda kromozomal anomali ris-ki ek anomalilerin olmas› durumunda art›fl göstermek-tedir.[5,6] Çal›flmam›zda multipl anomalileri olan bir se-rebellar hipoplazi olgusunda da trizomi 18 saptanm›fl-t›r.

Bilindi¤i gibi koroid pleksus kistleri trizomi 18'li fe-tüslerde belirgin olarak fazla görülmektedir. Normalpopülasyonda bu kistlerin insidans› %0.18–3.6 olarakbildirilirken trizomi 18'lilerde bu oran %25–70 aras›n-dad›r.[17] Thorpe-Beeston ve ark. koroid pleksus kistibulunan 83 olgunun 34'ünde baflka yap›sal anomalile-rin bulundu¤unu ve bunlar›n hepsine karyotipleme ya-p›ld›¤›n› bildirmifllerdir.[18] Ek anomalisi olan 34 fetü-sün 20 tanesinde anormal karyotip bulmufllard›r. Bunakarfl›l›k USG’de ek anomalisi olmayan 49 fetüsün 12'si-ne karyotip analizi yap›lm›fl ve hepsi normal olarak de-¤erlendirilmifltir.[18] Nadel ve ark.’n›n 234 gebeyi içerençal›flma grubunda 14 hastada ultrasonografik olaraktespit edilebilen yap›sal anormalliklerin oldu¤u ve bun-lardan 11 tanesinin kromozom analizinde trizomi 18 vebirinde de triploidi bulundu¤u bildirilmifltir.[19] Kalan220 fetüsün 62’sinin kromozom yap›s› incelenmifl veultrasonografik olarak normal olan bu grupta hiçbiranormallik bulunamam›flt›r.[19] Bizim çal›flmam›zda isekoroid pleksus kisti saptanan 12 fetüsün 6’s›nda kro-mozom anomalisi saptanm›flt›r. Ancak kromozom ano-malisi olan fetüslerin hepsinde ek yap›sal anomalilerbulunmaktayd›. Bu nedenle koroid pleksus kisti olanfetüslerde detayl› bir ultrasonografinin yap›lmas› ve buanomalilerin aranmas› flartt›r. Önceki literatürle uyum-lu olarak bulgular›m›z koroid pleksus kisti olan fetüs-lerde efllik eden anomaliler varl›¤›nda fetal karyotiple-me iflleminin önerilmesi gerekti¤ini göstermektedir.



141

Klini¤imizde izole koroid pleksus olgular›na karyotip-leme ifllemi rutin olarak uygulanmamaktad›r. Ancak,çal›flmam›zda koroid pleksus kisti bulunan fetüslereherhangi bir ek anomali olmamas›na ra¤men ileri ma-ternal yafltan veya tarama testinde risk art›fl›ndan dola-y› fetal karyotipleme ifllemi yap›lm›flt›r. Bu nedenle,izole koroid pleksus olgular›na efllik eden anomali vebaflka endikasyon yoksa fetal karyotipleme ifllemi öne-rilmemektedir.

SonuçSonuç olarak, birçok fetal MSS anomalisi ikinci tri-

mester tarama USG’sinde saptanabilmesine ra¤menmikrosefali gibi baz› anomaliler gebeli¤in geç dönem-lerinde ortaya ç›kabilmektedir. Bu nedenle, üçüncü tri-mester USG’de kraniyal anatominin tekrar de¤erlendi-rilmesi faydal› olacakt›r. Bununla birlikte, fetal MSSanomalisi bulunan gebeliklerin yönetimi ve prognozla-r›n›n belirlenmesi için efllik eden yap›sal ve kromozo-mal anomaliler belirlenmelidir. Bu nedenle, fetal MSSanomalisi saptanan gebeliklerde ayr›nt›l› USG uygu-lanmas› ve karyotip analizi yap›lmas› gereklidir. MSSanomalileri ciddi morbidite ve mortaliteyle birlikte ol-du¤undan gebelik terminasyonunun ailelere seçenekolarak sunulmas› düflünülmelidir.


Kaynaklar1. Whiteman VE, Reece EA. Prenatal diagnosis of major con-

genital malformations. Curr Opin Obstet Gynecol 1994;6:459–67.

2. Adama van Scheltema PN, Nagel HT, Brouwer OF,Vandenbussche FP. Outcome of children with prenatally diag-nosed central nervous system malformations. UltrasoundObstet Gynecol 2003;21:41–7.

3. Ghavami M, Abedinzadeh R. Prevalence of perinatal centralnervous system anomalies in East Azarbaijan-Iran. Iran JRadiol 2011;8:79–81.

4. Onkar D, Onkar P, Mitra K. Evaluation of fetal central nerv-ous system anomalies by ultrasound and its anatomical co-rela-tion. J Clin Diagn Res 2014;8:AC05–7.

5. Ozkan ZS, Gilgin H, Aygün HB, Deveci D, Simflek M, KumruS, et al. Our clinical experience about prenatal diagnosis and

neonatal outcomes of fetal central nervous system anomalies. JMatern Fetal Neonatal Med 2011;24:502–5.

6. Wald M, Lawrenz K, Deutinger J, Weninger M. Verificationof anomalies of the central nervous system detected by prena-tal ultrasound. Ultraschall Med 2004;25:214–7.

7. K›nay T, Kaplan M, Altay MM, Özdemirci fi, Karadeniz S,Erol AO. Results of fetal anomaly screening performed at 11-14 weeks of gestation at a tertiary center. Perinatal Journal2016;24:100–5.

8. Becker R, Mende B, Stiemer B, Entezami M. Sonographicmarkers of exencephaly at 9 + 3 weeks of gestation. UltrasoundObstet Gynecol 2000;16:582–4.

9. Sepulveda W, Sebire NJ, Fung TY, Pipi E, Nicolaides KH.Crown-chin length in normal and anencephalic fetuses at 10 to14 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 1997;176:852–5.

10. Kalayc› H, Özdemir H, Gülümser Ç, Parlakgümüfl A, Çok T,Tar›m E, et al. Ultrasonographic evaluation of ventricu-lomegaly cases. Perinatal Journal 2015;23:1–5.

11. Weichert J, Hartge D, Krapp M, Germer U, Gembruch U,Axt-Fliedner R. Prevalence, characteristics and perinatal out-come of fetal ventriculomegaly in 29,000 pregnancies followedat a single institution. Fetal Diagn Ther 2010;27:142–8.

12. Gaglioti P, Danelon D, Bontempo S, Mombro M, CardaropoliS, Todros T. Fetal cerebral ventriculomegaly: outcome in 176cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:372–7.

13. Hayashi Y, Suzumori N, Sugiura T, Sugiura-Ogasawara M.Prenatal findings of holoprosencephaly. Congenit Anom(Kyoto) 2015;55:161–3.

14. Dahlgren L, Wilson RD. Prenatally diagnosed microcephaly:a review of etiologies. Fetal Diagn Ther 2001;16:323–6.

15. Yazici LE, Malatyalioglu E, Sakinci M, Tosun M, BildircinFD, Ogur G, et al. Chromosomal anomalies and additionalsonographic findings in fetuses with open neural tube defects.Arch Gynecol Obstet 2012;286:1393–8.

16. Güven MA, Ceylaner S, Ceylaner G. Dandy Walker malfor-mation and variation: prenatal ultrasonographic features andclinical outcome. [Article in Turkish] Perinatoloji Dergisi 2004;12:173–8.

17. Benacerraf BR, Harlow B, Frigoletto FD Jr. Are choroidplexus cysts an indication for second trimester amniocentesis?Am J Obstet Gynecol 1990;162:11–6.

18. Thorpe-Beeston JG, Gosden CM, Nicolaides KH. Choroidplexus cysts and chrosomal defects. Br J Radiol 1990;63:783–6.

19. Nadel AS, Bromley BS, Frigoletto FD Jr, Estroff JA, BenacerrafBR. Isolated choroid plexus cysts in the second-trimester fetus:is amniocentesis really indicated? Radiology 1992;185:545–8.

Preeklamptik gebelerde 24 saatlik idrarda protein miktar› ile spot idrarda protein/kreatinin

oran›n›n karfl›laflt›r›lmas›Sevgi Gökdo¤an1, Berna Aslan Çetin1, P›nar Yalç›n Bahat1, Alev At›fl Ayd›n2, Aysu Akça1

1‹stanbul Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul 2‹stanbul Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Perinatoloji Servisi, ‹stanbul

Özet

Amaç: Preeklampsi tan›l› hastalarda 24 saatlik idrarda proteinmiktar› ile spot idrarda protein/kreatinin oran›n›n karfl›laflt›r›lma-s›.

Yöntem: Çal›flmaya, Ocak 2015–Aral›k 2015 tarihleri aras›nda ‹s-tanbul Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve Araflt›rma HastanesiPerinatoloji Servisi’nde 24 saatlik idrar proteini ile spot idrardaprotein/kreatinin oran› bak›lan preeklampsi tan›l› 45 gebe ve kon-trol grubu için de preeklampsi tan›l› olmayan, gebe polikliniklerin-de takip edilen 45 gebe dahil edildi. Her iki gruptaki gebelerin sis-tolik ve diyastolik tansiyon de¤erleri, 24 saatlik idrarda proteinmiktar›, spot idrarda protein/kreatinin oran›, do¤um haftas›, do-¤um flekli, do¤um kilolar›, 1. ve 5. dakikadaki APGAR skorlar›kaydedildi ve bunlar›n spot idrardaki protein/kreatinin oran› ilekorelasyonu incelendi.

Bulgular: Hastalar›n 24 saatlik idrarda protein miktar› ve spot id-rarda protein/kreatinin oranlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, 24 saatlik id-rar proteini ile protein/kreatinin oran› aras›nda anlaml› korelasyonoldu¤u izlendi. Protein/kreatinin oranlar›n›n ayr›ca tansiyon de-¤erleri, do¤um haftas›, do¤um kilosu ve APGAR skorlar› ile yap›-lan karfl›laflt›r›lmas›nda bunlar aras›nda anlaml› bir korelasyon iz-lenmedi¤i saptand›.

Sonuç: 24 saatlik idrarda protein miktar› ile spot idrarda prote-in/kreatinin oranlar› aras›nda anlaml› bir korelasyon oldu¤unu iz-ledik. Bu nedenle 24 saatlik idrarda proteinürinin bak›lamad›¤›akut, acil durumlarda spot idrarda protein/kreatinin oran›n›n pro-teinüriyi de¤erlendirmede faydal› oldu¤unu bulduk.

Anahtar sözcükler: Preeklampsi, 24 saatlik idrarda protein mik-tar›, spot idrarda protein/kreatinin oran›.

Yaz›flma adresi: Dr. Berna Aslan Çetin. ‹stanbul Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve Arafl.Hast., Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul. e-posta: [email protected] Gelifl tarihi: 21 A¤ustos 2016; Kabul tarihi: 28 Kas›m 2016Bu yaz›n›n at›f künyesi: Gökdo¤an S, Aslan Çetin B, Yalç›n Bahat P, At›fl Ayd›n A, Akça A. Comparison of protein amount in 24-hour urine and protein/creatinine rate inspot urine of preeclamptic pregnant women. Perinatal Journal 2016;24(3):142–146.©2016 Perinatal T›p Vakf›






��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Abstract: Comparison of protein amount in 24-hoururine and protein/creatinine rate in spot urine ofpreeclamptic pregnant womenObjective: To compare protein amount in 24-hour urine andprotein/creatinine rate in spot urine of preeclamptic pregnantwomen.

Methods: The study included 45 pregnant women with preeclamp-sia whose 24-hour urine protein and protein/creatinine rate in spoturine were checked in the Perinatology Clinic of Istanbul KanuniSultan Süleyman Training and Research Hospital between January2015 and December 2015 and 45 pregnant women withoutpreeclampsia as control group who were followed up in obstetricspolyclinics. Systolic and diastolic blood pressure values, proteinamount in 24-hour urine, protein/creatinine rate in spot urine,delivery week, delivery type, birth weights and 1-minute and 5-minute APGAR scores of pregnant women in both groups wererecorded and their correlation with protein/creatinine rate in spoturine were evaluated.

Results: When protein amounts in 24-hour urine and protein/creati-nine rate in spot urine of patients were compared, significant correla-tion was found between 24-hour urine protein and protein/creatininerate. It was also found that there was no significant correlation betweenprotein/creatinine rates and blood pressure values, delivery week, birthweight and APGAR scores.

Conclusion: We found that there was a significant correlationbetween protein amount in 24-hour urine and protein/creatinine ratesin spot urine. Therefore, in acute and emergency cases where protein-uria cannot be checked in 24-hour urine, protein/creatinine rate in spoturine can be useful to evaluate proteinuria.

Keywords: Preeclampsia, protein amount in 24-hour urine, pro-tein/creatinine rate in spot urine.


Preeklamptik gebelerde 24 saatlik idrarda protein miktar› ile spot idrarda protein/kreatinin oran›n›n karfl›laflt›r›lmas›

143

GiriflPreeklampsi; öncesinde normotansif olan bir kad›nda

gebeli¤in 20. haftas›ndan sonra proteinüriyle veya uç or-gan disfonksiyonu ile birlikte bafllayan hipertansiyonu ta-n›mlar. Ciddi hipertansiyon ve uç organ hasar›n›n bulguve semptomlar› hastal›¤›n ciddi spektrumu olarak nite-lendirilir. Proteinüri yoklu¤unda; preeklampsi, hipertan-siyonla birlikte trombositopeni (trombosit say›s›100.000/mikrolitre’nin alt›nda), bozulmufl karaci¤erfonksiyonu (karaci¤er transaminaz konsantrasyonununnormalin iki kat›na ç›kmas›), renal yetmezli¤in bafllama-s› (serum kreatinin seviyesinin 1.1 mg/dl’nin üstüne ç›k-mas› veya renal hastal›k yoklu¤unda serum kreatinininiki kat›na ç›kmas›), pulmoner ödem veya yeni bafllang›çl›serebral veya görsel bozuklu¤u içeren uç organ hasar›göstergeleri olmas›d›r.[1]

2013’te Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Derne¤i(ACOG), proteinüriyi preeklampsi tan›s› için gerekli kri-terlerden ç›karm›flt›r. Proteinüri, renal ve kardiyovaskü-ler hastal›klar için ba¤›ms›z bir risk faktörü olup uç organhasar›n› gösteren bir belirteç olarak kabul edilmektedir.[2]

Proteinüri, her ne kadar preklampsi tan›s› için zorun-lu olmasa da, preeklamptik hastalarda saptanan önemlibir laboratuvar bulgusudur. Çal›flmam›zda, ‹stanbul Ka-nuni Sultan Süleyman E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Pe-rinatoloji Servisi’nde yatm›fl olan preeklamptik gebelerde24 saatlik idrarda protein ölçümü ile spot idrarda prote-in/kreatinin (P/K) oranlar›n› karfl›laflt›rmay› amaçlad›k.

YöntemBu çal›flma, prospektif olarak, Ocak 2015 ile Aral›k

2015 tarihleri aras›nda ‹stanbul Kanuni Sultan Süley-man E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Perinatoloji Servi-si’nde yatm›fl olan, Amerikan Obstetri ve JinekolojiDerne¤i (ACOG) 2013 kriterlerine göre tan› konul-mufl, a¤›r preeklampsi bulgular› olmayan 45 preek-lamptik gebe ve gebe polikliniklerinde takip edilip ça-l›flma grubuyla benzer gebelik haftas›nda olan preek-lamptik olmayan 45 gebenin demografik ve obstetrikverileri kaydedilerek planland›. Çal›flmaya hastane etikkurulundan 2015 y›l›nda al›nan 15.933 no’lu onay ilebaflland›. Çal›flmada Helsinki Deklarasyonunda belirti-len prensiplere uyuldu.

Ço¤ul gebelikler, 24 haftan›n alt›nda preeklampsitan›s› olan, erken membran rüptürü, diyabeti, idrar yo-lu enfeksiyonu veya akut-kronik böbrek hastal›¤› olan

gebeler çal›flma d›fl› tutuldu. Çal›flmaya al›nan tüm ge-belerin yafllar›, obstetrik anamnezleri, CRL’ye göregestasyonel yafllar› kaydedildi.

Çal›flma grubundaki bütün preeklamptik hastalardan24 saatlik idrar ve orta ak›m spot idrarlar› istendi. Hasta-lara bu ifllemler detayl› bir flekilde anlat›ld›. P/K oran›naorta ak›m idrarda bakmak daha güvenilir sonuç verdi¤iiçin orta ak›m idrar örne¤i istendi ve bu ifllem de ayr›caanlat›ld›. Kontrol grubu için de ayn› ifllemler tekrarland›.

Bu hastalardan al›nan orta ak›m spot idrarlar bekletil-meden laboratuvara ulaflt›r›ld›. Numuneler kapal› tüpler-de 8 dk/3000 devirde santrifüj edildikten sonra tüplerCOBAS 6000 cihaz›nda (Roche Diagnostics Ltd.,Rotkreuz, ‹sviçre) çal›fl›l›p de¤erler kantitatif olarak kay-dedildi.

‹statistiksel analiz

‹statistiksel analizler için, IBM SPSS versiyon 20(SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) kullan›ld›. Verilerin de-¤erlendirilmesinde tan›mlay›c› istatistiksel metotlar›n(ortalama, standart sapma) yan› s›ra ikili gruplar›n kar-fl›laflt›rmas›nda ba¤›ms›z t-testi kullan›ld›. Spot idrardaprotein/kreatinin oran› ile 24 saat idrarda protein de-¤eri karfl›laflt›r›lmas›nda Pearson korelasyon analizikullan›ld›. Farkl› P/K oranlar› için duyarl›l›k, özgüllük,pozitif prediktif de¤er (PPV) ve negatif prediktif de¤er(NPV) hesapland›. Spot idrarda protein/kreatinin ora-n› ile fetal obstetrik sonuçlar aras›ndaki iliflkinin de¤er-lendirilmesinde ROC analizi kullan›ld›. Anlaml›l›kp<0.05 pozitif olarak de¤erlendirildi.

BulgularÇal›flmaya kat›lan preeklamptik olgular›n gestasyon

haftas› 26 ile 36 hafta aras›nda de¤iflmekte olup, ortala-ma 31.02±0.49 hafta olarak hesapland›. Kontrol gru-bundaki olgular›n gestasyon haftas› 26–38 hafta aras›n-da de¤iflmekte olup ortalama 33.37±0.49 hafta olaraksaptanm›flt›r (Tablo 1).

Çal›flma ve kontrol grubu aras›nda yafl, gravida, pa-rite, gestasyon haftas›, sistolik TA de¤erleri, diyastolikTA de¤erleri aras›nda anlaml› fark saptanmad›. ‹kigrup aras›nda 24 saatlik idrarda protein miktar›, P/Koran›, do¤um haftas›, do¤um kilosu ve 1. ve 5. dakikaAPGAR’lar› aras›nda ise istatistiksel olarak anlaml›farkl›l›k saptand›.

Çal›flmaya kat›lan preeklampsi grubundaki olgular›nortalama do¤um haftas›n› 33.08±0.47 hafta olarak, do-


Gökdo¤an S ve ark.

144

¤um kilolar›n› 1685.80±120.09 g olarak saptad›k. Çal›fl-maya kat›lan preeklamptik olgular›n 1. dakika APGARskorlar›n› 7.11±0.29 olarak, 5. dakika APGAR skorlar›n›ortalama 8.71±0.22 olarak bulduk. Çal›flmam›zdaki pre-eklamptik olgular›n 24 saatlik idrarda protein miktar› or-talama 2000.81±248.49 mg/gün, P/K oranlar› ortalama1.67±0.24 mg/mg olarak saptand›. Çal›flmaya kat›lankontrol olgular›n›n do¤um haftas› 37.37±0.30, do¤umkilolar› 2868.70±77.27 gramd›r. Kontrol grubundaki ol-

gular›n 1. dakika APGAR skorlar›n› ortalama 8.13±0.20olarak, 5. dakika APGAR skorlar›n› ortalama 9.48±0.11olarak bulduk. Çal›flmaya kat›lan kontrol grubundaki ol-gular›n 24 saatlik idrarda protein miktar›n› 175.69±8.56mg/gün, P/K oranlar›n› 0.21±0.02 mg/mg olarak sapta-d›k (Tablo 1).

Spot idrarda protein/kreatinin oran› ile preeklamp-si varl›¤› aras›nda yap›lan ROC analizinde e¤ri alt›nda-ki alan› (EAA) 0.919 bulduk (fiekil 1).

Yapt›¤›m›z çal›flmada P/K oran› ACOG K›lavuzunagöre eflik de¤er olan 0.3 oldu¤unda testin preeklampsivarl›¤›n› saptamadaki duyarl›l›¤›n› %86, özgüllü¤ünü%91, P/K oran› 1 oldu¤unda duyarl›l›¤›n› %60, özgül-lü¤ünü %100 olarak bulduk (Tablo 2).

Spot idrarda protein/kreatinin oran› ile 24 saatlikidrarda protein miktar› aras›nda yüksek düzeyde kore-lasyon oldu¤unu saptad›k (r=0.707).

Spot idrarda protein/kreatinin oran› ile sistolik TAde¤erinin >140 olmas› aras›nda yap›lan ROC analizin-

Tablo 1. Preeklampsi ve kontrol grubunun demografik verilerinin ve obstetrik sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›.

Preeklampsi grubu Kontrol grubu p(n=45) (n=45)

Yafl 31.48±0.87 29.00±0.76 0.488

Gravida 2.26±0.24 2.40±0.17 0.081

Parite 0.95±0.14 1.06±0.14 0.212

TA sistol (mmHg) 139.33±22.33 117.11±20.00 0.398

TA diyastol (mmHg) 87.11±14.43 73.77±15.00 0.482

Do¤um haftas› 33.08±0.47 37.37±0.30 <0.001

Do¤um kilosu (g) 1685.80±120.09 2868.70±77.27 0.001

Protein (mg/gün) 2000.81±248.49 175.69±8.56 <0.001

Protein/kreatinin oran› 1.67±0.24 0.21±0.02 <0.001

24 saatlik idrar volümü (ml) 2484.08±538.42 2170.45±434.92 0.386

Gestasyon haftas› 31.02±0.49 33.37±0.49 0.695

1. dakika APGAR 7.11±0.29 8.13±0.20 0.017

5. dakika APGAR 8.71±0.22 9.48±0.11 0.017

fiekil 1. Protein/kreatinin oran› ile preeklampsi varl›¤› aras›nda yap›lanROC analizi.

Tablo 2. Protein/kreatinin oran›n›n farkl› cut-off de¤erlerindeki pre-diktif de¤erleri.

P/K oran› Duyarl›l›k Özgüllük PPV NPV cut-off de¤eri (%) (%) (%) (%)

0.27 86.6 84.4 84.7 86.3

0.30 86.6 91.1 90.6 87.2

0.50 77.7 97.7 97.2 81.4

0.75 71.1 97.7 96.9 77.1

1 60 100 100 71.4

NPV: Negatif prediktif de¤er, PPV: Pozitif prediktif de¤er


Preeklamptik gebelerde 24 saatlik idrarda protein miktar› ile spot idrarda protein/kreatinin oran›n›n karfl›laflt›r›lmas›

145

de EAA’y› 0.479, diyastolik TA de¤erinin >90 olmas›aras›nda yap›lan ROC analizinde ise EAA’y› 0.472 ola-rak saptad›k. Spot idrarda protein/kreatinin oran› ileerken do¤um haftas› (<34 hafta), düflük do¤um a¤›rl›¤›(do¤um kilosunun 2500 gram›n alt›nda olmas›), 1. da-kika APGAR’›n›n <4 olmas›, 5. dakika APGAR’›n›n <4olmas› aras›nda yap›lan ROC analizlerinde EAA’y› s›-ras›yla 0.496, 0.579, 0.398 ve 0.484 olarak hesaplad›k.

Tart›flmaPreeklampsi, gebeli¤in ikinci yar›s›nda yeni baflla-

yan hipertansiyon ve efllik eden proteinüri veya organ-lardan birinde disfonksiyon ile karakterize bir multisis-tem hastal›¤›d›r. Etkilenen gebelerin term veya termeyak›n do¤um oranlar› yüksek, maternal ve fetal sonuç-lar› iyi olmas›na ra¤men, ciddi maternal ve/veya fetalmortalite/morbidite oranlar›na sahiptir.[3,4] Hastal›k,sistemik endotelyal hasar, vasküler kollaps, glomerülerendotelyozis ile karakterizedir.

Proteinürinin saptanmas›nda yayg›n kullan›lan vealt›n standart olarak kabul gören yöntem 24 saatlik id-rarda bak›lan protein miktar› tayinidir. Ancak hastala-r›n idrar biriktirmesi s›ras›nda oluflan az toplama veyafazla toplamaya ba¤l› 24 saat idrar biriktirmesindekifarkl›l›klar protein düzeylerinde hatal› sonuçlara nedenolabilir.[5] Hastalar›n 24 saatlik idrar testini toplamaaflamas›ndaki uyum güçlü¤ü ve 24 saat idrar biriktirme-nin zahmetli ve pahal› olmas› ve spot idrar bakman›nkolay olmas› nedeniyle spot idrarda P/K oran›n›n kul-lan›m› gündeme gelmifltir.

Çal›flmam›z›n istatistik sonuçlar›na göre spot idrar-da P/K de¤erinin 24 saatlik idrardaki protein de¤eri ileiyi korele (r=0.707, p<0.001) oldu¤unu saptad›k. Bugünço¤u uluslararas› örgüt, spot idrar P/K oran›n›n 0.26ile 0.3 mg protein/mg kreatinin aras›nda olmas›n› pre-eklampsi tan›s› için kullan›r.[6,7]

Bizim çal›flmam›zla benzer olarak Shahbazian veark.’n›n yapt›¤› 81 hastadan oluflan bir çal›flmada spot id-rarda P/K oran› ile 24 saatlik idrarda protein miktar› kar-fl›laflt›r›lm›flt›r.[8] Bu çal›flman›n sonucunda da iki test ara-s›nda anlaml› korelasyon saptanm›flt›r (r=0.84, p<0.001).

Nischintha ve ark.’n›n 2014 y›l›nda yapt›¤› 75 olgu-luk bir çal›flmada ise spot idrarda P/K oran› ile 24 saat-lik idrarda protein ölçümü aras›nda pozitif bir korelas-yon oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r ve P/K oran›n 24 sa-atlik idrarda proteine alternatif test olarak kullan›labi-lece¤i belirtilmifltir.[9]

Demirci ve ark.’n›n 2013 y›l›nda yapt›klar› çal›flma-da spot idrarda P/K oran› ile 24 saatlik idrarda proteinmiktar› karfl›laflt›r›lm›fl ve çal›flmam›za ve di¤er güncelçal›flmalara benzer flekilde bu iki de¤er aras›nda anlam-l› bir korelasyon (r=0.758) izlenmifltir.[10–12]

P/K oran› proteinüri ile iliflkilidir, fakat tan› koyma-ya yetecek kesin bir cut-off de¤er yoktur. Al›nan farkl›cut-off de¤erlerine göre, özgüllük ve duyarl›l›k de¤ifl-mekte ve cut-off de¤eri yükseldikçe özgüllük artmakta-d›r. Stout ve ark.’n›n 2005–2007 y›llar› aras›nda yapt›k-lar› 356 olguluk retrospektif bir çal›flmada 24 saatlik id-rar ile spot idrarda P/K oran› aras›ndaki iliflki incelen-mifltir. Çal›flman›n sonuçlar›na göre, P/K oran› ile 24saatlik idrar protein miktar› aras›nda yap›lan ROC ana-lizinde EAA=0.82 olarak bulunmufl, fakat spot idrardaP/K oran› için kesin bir cut-off de¤erinin bulunmas›n›nzor oldu¤u belirtilmifltir.[13] Bu çal›flmada cut-off de¤eri0.08 ve 1.19 al›narak hesaplama yap›lm›flt›r. P/K oran›<0.08 oldu¤unda preeklampsi d›fllanmakta cut-off de¤er>1.19 al›nd›¤›nda ise preeklampsi var denilmektedir.Bu ikisinin aras›ndaki P/K oran› de¤erlerinde ise 24 sa-atlik idrar biriktirmenin tan› için gerekli oldu¤u belir-tilmifltir. Nisell ve ark.’n›n yapt›¤› 54 olguluk bir çal›fl-mada en iyi cut-off de¤er 0.27 olarak bulunmufl ve bude¤erde duyarl›l›k %95, özgüllük %100 olarak saptan-m›flt›r.[14] Çal›flmam›zda P/K oran›nda eflik de¤er 0.27al›nd›¤›nda duyarl›l›k %86, özgüllük %84 olarak,ACOG K›lavuzuna göre 0.3 al›nd›¤›nda duyarl›l›k%86, özgüllük %91 olarak, 1 al›nd›¤›nda ise duyarl›l›k%60, özgüllük %100 olarak saptand›. Çal›flmam›zdacut-off de¤er artt›kça duyarl›l›k azal›rken özgüllük art-maktad›r. Bizim preeklampsi tan›s›nda saptad›¤›m›zP/K cut-off de¤eri ACOG ile ayn› olarak 0.3’tür.

Nischintha ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada ayr›ca ye-nido¤an verileri ve fetal veriler de çal›flmaya dahil edil-mifl olup s›n›r de¤er olan 300 mg/gün’ün üzerindekiproteinürilerde çok düflük do¤um a¤›rl›kl› bebek oran›-n›n %9.8’den %17.6’ya ç›kt›¤› gösterilmifltir. FakatP/K oran› artt›¤›nda oransal olarak daha fazla bir artmaizlenmemifltir.[9] Biz de yapt›¤›m›z çal›flmada P/K oran›>0.3 olan hastalarda P/K de¤eri artt›kça düflük do¤uma¤›rl›kl› bebek do¤urma say›s› aras›nda anlaml› bir ilifl-ki görmedik (ROC EAA=0.579).

Çal›flmam›zda proteinüri miktar›yla gebelik sonuç-lar›n› karfl›laflt›rd›k. Parametreleri tek tek ele ald›¤›m›z-da (do¤um haftas›, do¤um kilosu, APGAR skoru, olgu-lar›n tansiyon de¤erleri) bu parametrelerin proteinüri


Gökdo¤an S ve ark.

146

ile korele olmad›klar›n› gördük. Yani proteinüri mikta-r› fazla ise buna paralel olarak gebelik sonuçlar› dahakomplike olmamaktad›r. ACOG’un proteinüriyi flid-detli preeklampsi kriterlerinden ç›karm›fl olmas› da bu-nu destekler niteliktedir.

Hastalara acil ya da akut preeklampsi tan›s› koyabil-mek için spot idrarda P/K oran› bakmak zaman kazan-d›rmaktad›r. Oysa 24 saatlik idrar biriktirmek tan› koy-ma aflamas›nda zaman kaybettirici olmaktad›r. Bu du-rumda maternal ve fetal morbidite ve mortalite art-maktad›r. Yap›lan daha güncel çal›flmalara bakt›¤›m›z-da P/K oran›n›n preeklamptik hastalarda ilerleyen za-manlarda 24 saatlik idrar biriktirme metoduna alterna-tif olabilece¤ini düflünüyoruz.

SonuçYapt›¤›m›z çal›flmada spot idrarda protein/kreatinin

oran› ile 24 saatlik idrarda protein miktar›n› karfl›laflt›r-d›k. Sonuç olarak çal›flmam›zda hastalar›m›z›n 24 saat-lik idrarda protein miktar› ile spot idrarda P/K oran›-n›n korele oldu¤unu izledik. Çal›flmam›zdaki sonuçlaradayanarak özellikle acil durumlarda spot idrarda P/Koran›n›n 24 saatlik idrarda protein testine alternatif testolabilece¤ini düflünmekteyiz.


Kaynaklar1. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task

Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in preg-nancy. Report of the American College of Obstetricians andGynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy.Obstet Gynecol 2013;122:1122–31.

2. Barnas U, Schmidt A, Haas M, Kaider A, Tillawi S, WamserP, et al. Parameters associated with chronic renal transplantfailure. Nephrol Dial Transplant 1997;12 Suppl 2:82–5.

3. Sibai BM, Caritis S, Hauth J; National Institute of ChildHealth and Human Development Maternal-Fetal Medicine

Units Network. What we have learned about preeclampsia.Semin Perinatol 2003;27:239–46.

4. Hutcheon JA, Lisonkova S, Joseph KS. Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011;25:391–403.

5. Saudan PJ, Brown MA, Farrell T, Shaw L. Improved methodsof assessing proteinuria in hypertensive pregnancy. Br J ObstetGynaecol 1997;104:1159–64.

6. Piccoli GB, Attini R, Parisi S, Vigotti FN, Daidola G,Deagostini MC, et al. Excessive urinary tract dilatation andproteinuria in pregnancy: a common and overlooked associa-tion? BMC Nephrol 2013;14:52.

7. Verlohren S, Galindo A, Schlembach D, Zeisler H, Herraiz I,Moertl MG, et al. An automated method for the determina-tion of the sFlt-1/PIGF ratio in the assessment of preeclamp-sia. Am J Obstet Gynecol 2010;202(2): 161.e1–161.e11.

8. Shahbazian N, Hosseini-Asl F. A comparison of spot urineprotein-creatinine ratio with 24-hour urine protein excretionin women with preeclampsia. Iran J Kidney Dis 2008;2:127–31.

9. Nischintha S, Pallavee P, Ghose S. Correlation between 24-hurine protein, spot urine protein/creatinine ratio, and serumuric acid and their association with fetomaternal outcomes inpreeclamptic women. J Nat Sci Biol Med 2014;5:255–60.

10. Demirci O, Kumru P, Ar›nkan A, Ard›ç C, Ar›soy R, Tozk›r E,et al. Spot protein/creatinine ratio in preeclampsia as an alter-native for 24-hour urine protein. Balkan Med J 2015;32:51–5.

11. Wheeler TL 2nd, Blackhurst DW, Dellinger EH, Ramsey PS.Usage of spot urine protein to creatinine ratios in the evaluationof preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007;196:465.e1–4.

12. Eslamian L, Behnam F, Tehrani ZF, Jamal A, Marsoosi V.Randomurine protein creatinine ratio as a preadmission test inhypertensive pregnancies with urinary protein creatinine ratio.Acta Med Iran 2011;49:81–4.

13. Stout MJ, Scifres CM, Stamilio DM. Diagnostic utility of urineprotein-to-creatinine ratio for identifying proteinuria in preg-nancy J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:66–70.

14. Nisell H, Trygg M, Back R. Urine albumin/creatinine ratiofor assessment of albuminuria in pregnancy hypertension. ActaObstet Gynecol Scand 2006;85:1327–30.

Kuersetin, streptozotosin uyar›ml› diyabetik s›çanlarda metabolik devreleri ve

plasenta morfolojisini iyilefltirmektedirAynur Erflahin1, Meryem Hocao¤lu2, Selin Demirer3, Ferhat Cengiz4

1Bahçeflehir Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul2‹stanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul

3‹stanbul Medeniyet Üniversitesi T›p Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul 4Göztepe Medical Park Hastanesi, In Vitro Fertilizasyon Laboratuvar›, ‹stanbul

Özet

Amaç: Kuersetin (KE), do¤ada yayg›n olarak bulunan bir flavono-iddir. Bu deneysel çal›flmada, KE’nin streptozotosin uyar›ml› diya-betik s›çanlar›n plasentas› üzerindeki etkisini incelemeyi amaçlad›k.

Yöntem: Otuz virjin difli Wistar s›çan› (200–250 g), en az 12 saatboyunca 15 erkek s›çanla çiftlefltirildi. Gebeli¤in bafllang›c›ndanitibaren s›çanlar, kontrol, streptozotosin (STZ) ve STZ+KE flek-linde eflit olarak üç deneysel gruba ayr›ld›. Gebe s›çanlar, gebeli¤in21. gününde sakrifiye edildi ve plasenta dokular› al›nd›. Tümgruplar›n plasenta dokular› ve kan örnekleri, biyokimyasal ve his-tolojik analiz için ifllendi.

Bulgular: KE tedavisi, STZ uyar›ml› diyabetik s›çanlardaki yüksel-mifl serum glikoz seviyelerinde keskin bir düflüfle ve azalm›fl seruminsülin konsantrasyonlar›nda art›fla yol açt› (p<0.05). Plasental ma-londialdehit (MDA) seviyesi, tedavi edilmeyen gruba k›yasla KE iletedavi edilen s›çanlarda önemli oranda azald› (p<0.05). Tedavi gör-meyen diyabetik grupla k›yasland›¤›nda, KE tedavisi süperoksit dis-mutaz (SOD) ve glutatyon peroksidaz (GPx) aktivitelerini anlaml›derecede art›rd› (p<0.05). Diyabetik grupta ise ço¤alan hücre nükle-er antijeni (PCNA) immün etiketleme yo¤unluklar› azalm›fl ve s›çanplasentalar›ndaki TUNEL pozitif hücreler artm›flt›.

Sonuç: KE, oksidatif stresi ve apoptozu azaltarak ve plasenta mor-folojisini muhafaza ederek diyabet üzerinde koruyucu bir etkiyesahiptir. KE, gebelikteki diabetes mellitus tedavisini güçlendirmeumudu vermektedir.

Anahtar sözcükler: Apoptoz, plasental diabetes mellitus, oksidatifstres.

Yaz›flma adresi: Dr. Aynur Erflahin. Bahçeflehir Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›nHastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul. e-posta: [email protected] Gelifl tarihi: 22 Kas›m 2016; Kabul tarihi: 14 Aral›k 2016Bu yaz›n›n at›f künyesi: Erflahin A, Hocao¤lu M, Demirer S, Cengiz F. Quercetinimproves metabolic sequels and placental morphology in streptozotocin-induceddiabetic rats. Perinatal Journal 2016;24(3):147–155.©2016 Perinatal T›p Vakf›






��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Abstract: Quercetin improves metabolic sequels andplacental morphology in streptozotocin-induceddiabetic ratsObjective: Quercetin (QE) is a flavonoid widely distributed innature. This experimental study was designed to evaluate the effectof QE on the placenta in streptozotocin-induced diabetic rats.

Methods: Thirty virgin female Wistar rats (200–250 g) were matedwith 15 males for at least 12 h. From the onset of pregnancy, the ratswere divided equally into three experimental groups including con-trol, streptozotocin (STZ)-treated, and STZ+QE-treated. Pregnantrats were sacrificed on day 21 of pregnancy and the placental tissuewas harvested. Placental tissues and blood samples in all groups wereprocessed for biochemical and histological analysis.

Results: QE treatment gave rise a sharp decrease in the elevatedserum glucose levels and an increased in the lowered serum insulinconcentrations in STZ-induced diabetic rats (p<0.05). Placental mal-ondialdehyde (MDA) level was considerably reduced in rats treatedwith QE when compared to untreated group (p<0.05). QE treatmentproduced a significant increase superoxide dismutase (SOD) and glu-tathione peroxidase (GPx) activities compared with the diabeticuntreated group (p<0.05). On the diabetic group, proliferating cellnuclear antigen (PCNA) immunolabeling intensities decreased andTUNEL positive cells in the placenta of rats was found to increased.

Conclusion: Quercetin has a protective effect in diabetes by decreas-ing oxidative stress and apoptosis, and by preservation of plasental mor-phology. QE gives hope to improve treatment diabetes mellitus inpregnancy.

Keywords: Apoptosis, placental diabetes mellitus, oxidative stress.

GiriflGebelikteki diyabet, anormal fetal büyüme ve yeni-

do¤an komplikasyonlar› gibi çeflitli rahats›zl›klarla iliflki-lidir.[1] Gebelik döneminde diyabet, plasentan›n a¤›rl›k veboyutunun artmas›[2–4] ve anormal plasenta a¤›rl›¤› / fetala¤›rl›k oran›[5] gibi baz› plasental bozukluklarla iliflkilen-dirilmifltir. Plasenta a¤›rl›¤› ve fetal a¤›rl›k aras›ndakigüçlü korelasyon,[6,7] bu korelasyonun maternal hipertan-siyon ve diyabet ile fetal intrauterin büyüme k›s›tl›l›¤› gi-bi patolojik koflullardan etkilenmesi nedeniyle, intraute-rin yaflam boyunca fetal sa¤l›¤›n bir göstergesi olarakkullan›lmaktad›r.

Streptozotosin (STZ) uyar›ml› diyabetik s›çan›n ge-beli¤i, plasentomegali ve çeflitli derecelerde fetal büyümegerili¤iyle de karakterizedir.[8] Makrozomi genellikle di-yabetli gebelerin bebeklerinde görüldü¤ünden, büyümegerili¤inin de hayvanlardaki spontan ve deneysel diya-betlerde görülmesi neredeyse bir kurald›r. Maternal di-yabet varl›¤›nda plasentomegalinin fonksiyonel anlam›s›çanlarda ve di¤er türlerde belirsizdir[9] ve büyüme inhi-bisyonunun ne zaman bafllad›¤› veya maternal diyabetteplasental patolojinin fetal büyümeyi nas›l etkiledi¤i bilin-memektedir.[10] Baz› araflt›rmac›lar, sürekli büyüme sti-mülasyonu ve hücre bölünmesinde gecikmeli matüras-yon sa¤layarak hipergliseminin s›çan plasentalar›nda gö-receli bir immatüriteye yol açt›¤›n› ileri sürmüfltür.[1] Ye-ni bir çal›flma, kad›n plasentas›n›n insülin veya g›da k›s›t-lamas›yla farkl› anormallikler gösterdi¤ini ortaya koy-mufltur.[11] Bununla birlikte, dolafl›mdaki glikozun normalseviyeleri, plasenta ve fetüslerin normal oldu¤u anlam›nagelmez. Hiperglisemiye sekonder olarak fetüs ve plasen-tada ortaya ç›kan defektler, normal glikoz seviyelerinera¤men devam edebilmektedir.

Diyabette oksidatif stres, reaktif oksijen türlerinin(ROS) artm›fl üretimi yüzünden artabilir. ROS’un artm›flüretimi, protein glikasyonu[12,13] ve hiperglisemik bir or-tamda glikoz oto-oksidasyonu[14] ile iliflkilendirilmifltir. ‹n-san vücudunun di¤er organlar›nda oldu¤u gibi plasenta-daki hücre geliflimi ve fonksiyonu, hücre proliferasyonuve hücre ölümü aras›ndaki dengeye ba¤l›d›r. Ço¤alanhücre nükleer antijeninin (PCNA), erken gebelikte ençok, gebeli¤in orta dönemlerinde daha az ve miyatta en azeksprese oldu¤u bildirilmifltir.[15] Gebeli¤in 11 ila 13. gün-lerinde plasentadaki yo¤un PCNA pozitivitesinin, gebeli-¤in 17 ila 21. günleri aras›nda azald›¤› belirtilmifltir.[16]

Apoptoz, geliflmifl organizmalarda hücreleraras› ilifl-kilerde istendi¤i flekilde ihtiyaç duyulmayan ve fonksi-

yonlar› ortam zarar görmeden bozulmaya yatk›n, prog-raml› hücre ölümüdür. ‹nsanlardaki normal gebeli¤in ilkve son trimesterinde al›nan plasenta örneklerindekiapoptoz tüm hücre türlerinde görülmüfltür ve apoptotikhücrelerin büyük bir k›sm›n›n (>%50) trofoblast oldu¤usaptanm›flt›r. Gebelik ilerledikçe, yafllanman›n do¤al birsonucu olarak artm›fl apoptozun gözlemlendi¤i yönündegenel bir görüfl bulunmaktad›r.[17,18]

Flavonoidler, bitkiler aleminde ikincil metabolit ola-rak yayg›n flekilde bulunan, do¤al flekilde oluflan bir bile-flen grubudur. Anti-enflamatuar, anti-alerjik, antiviral,antibakteriyel ve antitümöral faaliyetler gibi ilginç kliniközellikleriyle bilinmektedirler.[19] Bu flavonoidlerden biriolan kuersetin (KE), oksijen radikallerini temizleme,[20,21]

lipid peroksidasyonuna karfl› koruma[22] gibi çeflitli meka-nizmalarla oksidatif hasar› ve hücre ölümünü engeller.STZ ile uzun süreli tedavi olan diyabetik hayvanlarda ok-sidatif stresin azald›¤› gösterilmifltir[23] Bu çal›flman›namac›, KE’nin plasenta fonksiyonunu ve morfolojisiniiyilefltirip iyilefltirmedi¤ini ve diyabetik s›çanlarda tro-foblast proliferasyonu ve oksidatif stresle birlikte apopto-tik aktiviteyi etkileyip etkilemedi¤ini belirlemektir.

YöntemHayvanlar

Bu çal›flma, etik komite onay›yla Trakya Üniversi-tesi T›p Fakültesi Deneysel Araflt›rma Laboratuva-r›’nda, deney hayvanlar›n›n bak›m› ve kullan›m› k›lavu-zuna uygun olarak gerçeklefltirildi. Çal›flmada 30 difli ve15 erkek yetiflkin Wistar s›çan› (200–250 g) kullan›ld›ve hiçbiri daha önce çiftlefltirilmemiflti. ‹ki difli ve birerkek gece boyunca ayn› kafeste tutuldu. S›çanlar, stan-dart laboratuvar koflullar› alt›nda (07:00–19:00 aras››fl›kland›rma, 21±1 °C s›cakl›k ve serbest flekilde kulla-nabildikleri s›çan besini ve çeflme suyu) makrolon ka-feslerde ayr› ayr› tutuldu. Ertesi sabah kontrol edilensperm-pozitif vajinal smear›n, baflar›l› çiftleflmeye ifla-ret etti¤i düflünüldü. Sperm-pozitif gün, gebeli¤in ilkgünü olarak kabul edildi. Gebe hayvanlar, her biri 10s›çan içerecek flekilde rastgele olarak kontrol, STZ veKE+STZ gruplar›na ayr›ld›. Kontrol grubuna çal›flmaboyunca sadece izotonik NaCl (2 ml/kg/gün) enjekteedildi. Diyabet, STZ grubunda (50 mg/kg vücut a¤›rl›-¤›, 5 mmol/L sitrat tamponunda ve pH 4.5’te taze çö-zünmüfl) tek bir intraperitoneal STZ enjeksiyonuylagebeli¤in bafl›nda indüklendi. KE, Sigma Chemi-cal’dan (St. Louis, MO, ABD) temin edildi ve intrape-


Erflahin A ve ark.

148

ritoneal enjeksiyondan hemen önce 0.5 ml’lik %60 eta-nolde çözündü. KE grubundaki s›çanlara, STZ enjeksi-yonundan 3 gün önce bafllayarak 24 gün boyunca intra-peritoneal olarak günde bir kez KE (15 mg/kg) verildi.Her iki gruptaki deney hayvanlar›nda, STZ verilmesin-den sonraki 24 saat içinde diyabet geliflti. Diabetesmellitus, Ames One Touch Glucometer (LifeScan;Johnson and Johnson, ABD) ile teyit edildi ve yaln›zcaglikoz seviyesi ≥300 mg/dL olan hayvanlar diyabetikkabul edildi.[24] Tüm diyabetik s›çanlar kloral hidrat ileuyuflturulduktan sonra servikal dislokasyon yoluylasakrifiye edildi ve fetüs ile plasentalar, gebeli¤in 21. gü-nünde al›nd›.

Biyokimyasal prosedür

S›çanlar, gebeli¤in 21. gününde intraperitoneal klo-ral hidrat (6 ml %7 kloral hidrat/kg vücut a¤›rl›¤›) ileuyuflturuldu.[24] Bu operasyon sonras›nda embriyo veplasenta a¤›rl›¤› ayr› ayr› ölçüldü. Her bir gebe s›çansakrifiye edildi ve plasenta dokusu, lipit peroksidasyonürünleri, antioksidan enzimler ve morfolojik görünümaç›s›ndan de¤erlendirildi. Kan örnekleri, heparinli fl›-r›ngayla yap›lan kardiyak ponksiyonla al›nd›. Serumglikoz, Boehringer, Mannheim, Almanya üretimli re-aktiflerle gerçeklefltirilen heksokinaz yöntemiyle,[25] in-sülin ise çift-antikor radyoimmünassay kiti (AmershamRadiochemical Centre, Bucks, Birleflik Krall›k) kullan›-larak belirlendi.[26]

Doku örneklerinin haz›rlanmas›

Tüm plasenta dokular› tart›ld› ve 0.15 M KCl solüs-yonuyla homojenize edildi, bu dokular›n %10 homoje-natlar› (a¤›rl›k/hacim) haz›rland›. Doku homojenatlar›,10 dakika boyunca 4 °C’de so¤uk santrifüj ile 600 × g’desantrifüjlendi. Üst faz, 20 dakika boyunca 10.000 × g’desantrifüjlendi, böylece postmitokondriyal fraksiyon eldeedildi. Doku homojenatlar›nda dokular›n malondialdehit(MDA) seviyesi belirlendi; süperoksit dismutaz (SOD) veglutatyon peroksidaz (GPx) aktiviteleri, bu homojenatla-r›n postmitokondriyal fraksiyonunda incelendi. Örnek-lerdeki protein miktar›n› belirlemek için bisinkoninikasit yöntemi kullan›ld›.[27]

Lipid peroksidasyon tespiti

Lipid peroksidasyon (LPO) için bir son ürün olanMDA, 532 nm’de tiyobarbitürik asit reaktif maddeleri-nin absorbans› tespit edilerek hesapland›.[28] MDA sevi-yeleri, MDA nmol/mg protein olarak ifade edildi.

Süperoksit dismutaz tespiti

Süperoksit dismutaz aktivitesi, riboflavin ile hassas-laflt›r›lm›fl o-dianisidinde fotooksidasyon oran› kapasi-tesinin art›r›lmas› prensibiyle ölçüldü.[29] Renkli ürün,spektrofotometrik olarak 460 nm’de ölçüldü ve sonuç-lar IU/mg protein olarak belirtildi.

Glutatyon peroksidaz tespiti

Glutatyon peroksidaz aktivitesi, Lawrence veark.’n›n protokolüne göre ölçüldü.[30] Sonuçlar, sönüm-leme (yokolufl) katsay›s›nda NADPH kullanarak hesap-land› ve nmol NADPH/mg protein/dk olarak ifadeedildi.

Histokimyasal prosedürler

Tüm gruplarda plasenta dokular›, gebeli¤in 21. gü-nünde toplanarak sabitlendi. Ard›ndan, küçük parçala-ra ayr›ld› ve cinsiyet s›v›s›nda (%90 etanol, %40 for-maldehit ve %96 asetik asitte pikrik asitle satüre solüs-yon; 80:10:5) 4 °C s›cakl›kta 8 saat boyunca bekletildi.Materyaller daha sonra gece boyunca %40 formaldehitve %90 etanol (1:9) solüsyonunda sabitlendi. Dahasonra rutin dehidrasyon ve temizleme teknikleri kulla-n›larak parafin içerisine gömüldü. 5 μm kal›nl›¤›ndakesitler al›nd› ve degrade edici alkol serisi ve saf sudak›sa süre kald›ktan sonra periyodik asit-Schiff (PAS) re-aksiyonuyla boyand›.[31]

‹mmünohistokimyasal prosedürler

Plasenta dokular›, ayr› ayr› Bouin fiksatifine dald›r›-l›p, alkolde dehidrate edildikten sonra parafine gömüldü.5 μm’lik kesitler al›n›p deparafinize edildi ve PCNA im-münohistokimya ile boyand›. ‹mmünohistokimyasal re-aksiyonlar, Hsu ve ark.’n›n aç›klad›¤› ABC tekni¤ine gö-re gerçeklefltirildi.[32] Prosedür flu ad›mlar› içerdi: (1) en-dojen peroksidaz aktivitesi 30 dakika boyunca saf suda%3 H2O2 ile inhibe edildi; (2) kesitler, 10 dakika boyun-ca saf suda y›kand›; (3) nonspesifik ba¤lanm›fl antikorlar,PBS ile 1:4 oran›nda dilüe edilen normal keçi serumuyla(DAKO X 0907, Carpinteria, CA, ABD) inkübasyon yo-luyla blokland›; (4) kesitler, spesifik monoklonal anti-PCNA antikoruyla (Katalog No MS-106-B, ThermoLabVision; Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA,ABD) inkübe edildi, 1:50 oran›nda 1 saat dilüe edildi veard›ndan oda s›cakl›¤›na al›nd›; (5) ard›ndan kesitler 3×3dakika boyunca PBS’de y›kand›; (6) sonras›nda biyotin-lenmifl anti-fare IgG (DAKO LSAB 2 Kiti) ile inkübeedildi; (7) kesitler 3×3 dakika boyunca PBS’de y›kand›;


Kuersetin, streptozotosin uyar›ml› diyabetik s›çanlarda metabolik devreleri ve plasenta morfolojisini iyilefltirmektedir

149

(8) daha sonra ABC kompleksiyle (DAKO LSAB 2 Kiti)inkübasyona al›nd›lar; (9) inkübasyonu takiben kesitlerbir kez daha 3×3 dakika boyunca PBS’de y›kand›; (10)peroksidaz, aminoetilkarbazol substrat kitiyle (AEC kiti;Zymed Laboratories, Thermo Fisher Scientific, Walt-ham, MA ABD) saptand›; (11) bu ifllemden sonra kesitlerçeflme suyunda 10 dakika boyunca y›kanarak dehidrateedildi; (12) çekirdekler hematoksilen ile boyand› ve (13)kesitler, DAKO Faramount’a yerlefltirildi.

Tüm gruplara ait kesitlerde PCNA immün boyan-mas› pozitif olan hücre say›lar›n›n de¤erlendirilmesiHSCORE (histolojik skorlama) ile yap›ld›. ‹mmünohis-tokimyasal tekniklerle boyanan kesitler özel bir okülerskala kullan›larak ›fl›k mikroskobunda (Olympus CX31,Tokyo, Japonya) de¤erlendirildi. Her bir kesitte sekizbölge, ×400 büyütmede immünohistokimyasal boyan-man›n analizi için de¤erlendirildi. Boyanmalar, kesittekiözel boyanman›n yo¤unlu¤u temel al›narak yar› kantita-tif olarak skorland›. De¤erlendirme yüzde olarak yap›ld›ve alandaki tüm hücreler afla¤›da verilen yo¤unluk kate-gorilerinden birisine dahil edildi: Zay›f (±), hafif (+), orta(++), güçlü (+++) ve çok güçlü (++++) olarak kaydedildi.

TUNEL analizi

‹n situ apoptotik hücre ölümü s›ras›nda çekirdektemeydan gelen DNA k›r›lmas›n› saptayabilen terminaldeoksinükleotidil transferaz arac›l› dUTP nick end labe-ling (TUNEL) yöntemi, bir apoptoz tespit kitiyle(TdT-FragelTM DNA K›r›lmas› Tespit Kiti, KatalogNo. QIA33; Calbiochem, MilliporeSigma Merck,Darmstadt, Almanya) birlikte kullan›ld›. Üreticinin ta-limatlar› do¤rultusunda kullan›lan test kiti dahilindekitüm kimyasallar›n listesi afla¤›da verilmifltir. Befl μm ka-l›nl›¤›ndaki renal kesitler, ksilende deparafinize edildive daha önce aç›kland›¤› flekilde kademeli bir etanol se-risinde rehidre edildi. Ard›ndan, 20 mg/ml proteinaz Kile 20 dakika boyunca inkübe edildiler ve TBS’dey›kand›lar. Endojen peroksidaz aktivitesi, %3 hidrojenperoksit inkübasyonuyla inhibe edildi. Kesitler dahasonra 10–30 dakika boyunca tampon çözeltide, ard›n-dan 90 dakika boyunca 37°C’lik nemli ortamda TdTenzimiyle inhibe edildi. Kesitler, önceden ›s›t›lm›fl ça-l›flma gücü durdurma/y›kama tamponunda, oda s›cakl›-¤›nda 10 dakika boyunca bekletildi, ard›ndan 30 dakikabloklay›c› tamponda inkübe edildi. Her bir aflama ara-s›nda TBS ile y›kama yap›ld›. ‹flaretleme DAB kullan›-larak gerçeklefltirildi, karfl›t boya olarak metil yeflili kul-lan›ld›. Kesitler kurutulup temizlenerek gömüldü.

TUNEL hücre say›s› kontrol ve deney gruplar›n-dan elde edilen plasenta dokular› aras›ndaki yar› kanta-tif farklar gözlemlenerek belirlendi. De¤erlendirmeyüzde olarak yap›ld› ve alandaki tüm hücreler afla¤›daverilen yo¤unluk kategorilerinden birisine dahil edildi:Yok (–), zay›f (±), hafif (+), orta (++), güçlü (+++) ve çokgüçlü (++++) olarak kaydedildi. Bu analiz, plasenta ke-sidi bafl›na en az befl alanda ×400 büyütmede, her hay-vandan iki kesit üzerinde gerçeklefltirildi.

‹statistiksel analiz

Veriler ortalama ± standart sapma (SD) olarak ifadeedildi ve tekrarlanan varyans ölçümleriyle analiz edildi.Ortalamalar aras›ndaki farklar› test etmek için Tukeytesti kullan›ld›, varyans analizi (ANOVA), anlaml› bir Foran› (p<0.05) gösterdi. ‹mmünohistokimyasal verile-rin analizi için parametrik olmayan bir test (Kruskal-Wallis) kullan›ld›. P de¤erinin <0.05 oldu¤u durumlar-da farkl›l›klar istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.

BulgularBiyokimyasal bulgular

Çal›flman›n bafllang›c›nda s›çanlar›n bafllang›ç a¤›r-l›klar› tüm gruplarda benzerdi. Tedavi sonunda diyabe-tik hayvanlarda kilo kayb› görüldü. Bafllang›ç ve bitiflvücut a¤›rl›klar›, kontrol s›çanlar› ve KE tedavili diya-betik s›çanlar aras›nda farkl› de¤ildi. Diyabetik hayvan-lar, sürekli olarak hiperglisemi sergiledi. KE tedavisi(24 gün boyunca), STZ uyar›ml› diyabetik s›çanlardakiyükselmifl serum glikoz seviyelerinde keskin bir düflüfleve azalm›fl serum insülin konsantrasyonlar›nda ise art›-fla yol açt› (Tablo 1).


Erflahin A ve ark.

150

Tablo 1. A (kontrol), B (tedavi görmemifl diyabetik) ve C (KE tedavisigörmüfl diyabetik) gruplar›ndaki vücut a¤›rl›¤› ve serum glikozve insülin seviyeleri.

Parametreler A B C

Bafllang›ç vücut a¤›rl›¤› (g) 233±12 232±9 231±8

Bitifl vücut a¤›rl›¤› (g) 236±13 179±6* 235±11

Bafllang›ç serum glikozu (mg/dl) 104±7 102±6 100±5

Bitifl serum glikozu (mg/dl) 100±5 290±15† 185±8‡

Bafllang›ç serum insülini (mU/l) 57±3 59±4 58±4

Bitifl serum insülini (mU/l) 59±4 12±1§ 20±2||

‹statistiksel analizde, Tukey testiyle birlikte tek yönlü ANOVA kullan›lm›flt›r. De¤erlerortalama ± standart sapma olarak ifade edilmifltir; her grup için n=10; *A grubunak›yasla p<0.05; †A grubuna k›yasla p<0.01; ‡B grubuna k›yasla p<0.05; §A grubunak›yasla p<0.001; ||B grubuna k›yasla p<0.05.

Diyabet uyar›ml› oksidatif stres, kontrol grubunak›yasla, plasenta dokusunda (bir LPO markeri olan)MDA seviyesinin anlaml› düzeyde art›fla neden oldu.Ancak plasental MDA seviyesi, tedavi edilmeyen diya-betik gruba k›yasla KE ile tedavi edilen s›çanlardaönemli oranda azald›. Diyabet ayr›ca, SOD ve GPx an-tioksidan enzim aktivitelerinde kontrol grubuna naza-ran anlaml› düzeyde düflüfle yol açt›. KE tedavisi, teda-vi görmeyen diyabetli gruba k›yasla SOD ve GPx akti-vitelerinde anlaml› bir art›fla neden oldu (Tablo 2).

Gebelik s›ras›nda diyabet tan›s› konmufl hayvanlar-da plasenta ve fetüs a¤›rl›klar›, KE tedavisi uygulanm›fls›çanlar ve kontrol s›çanlar›na göre daha yüksek bulun-du (Tablo 3).

Histokimyasal bulgular

Diyabetik grupta s›çan plasentas›n›n ana histolojikbulgular›nda, trofoblastlarda bazal membran hacmindeart›fl, villöz ödem ve intervillöz mesafelerde s›v› birikimioldu. Buna karfl›l›k endometriyumun desidual bileflenizay›f ve incelmifl olarak bulundu (fiekil 1–3).

Gebeli¤in 21. gününde kontrol grubunda, labirenttrofoblastlar›, labirent alan›ndaki labirent fetal damarendotel hücreleri, kesiflme bölgelerindeki spongiyotro-foblastlar ve trofoblast dev hücreleri, çok güçlü PCNAimmün boyanma yo¤unlu¤u gösterdi. Diyabetik grup-ta ise PCNA immün etiketletme yo¤unluklar›, kontrolgrubuna ve KE tedavili diyabetik gruplara k›yasla azal-d›. Gebeli¤in 21. gününde kontrol grubundaki s›çanla-

r›n plasentalar›nda nadir say›daki TUNEL pozitif hüc-re gözlemlendi. Gebeli¤in 21. gününde diyabetik grup-ta, kontrol grubu ve KE uygulanm›fl diyabetik grup ilekarfl›laflt›r›ld›¤›nda prolifere olan PCNA immün bo-yanma yo¤unlu¤unun azald›¤› ve s›çanlar›n plasenta-s›nda TUNEL pozitif hücrelerin artt›¤› bulundu(Tablo 4).



151

Tablo 2. A (kontrol), B (tedavi görmemifl diyabetik) ve C (KE tedavisigörmüfl diyabetik) gruplar›ndaki MDA seviyeleri ve SOD ileGPx enzim aktiviteleri.

Parametreler A B C

MDA (nm/mg doku) 4.95±0.23 7.65±0.46* 5.83±0.33†

SOD (U/mg protein) 4.17±0.22 2.95±0.13* 3.72±0.19†

GPx (nm/mg protein) 321.16±18.01 163.12±11.34* 279.17±16.25†

‹statistiksel analiz için Kruskal Wallis testi kullan›lm›flt›r. De¤erler ortalama ± stan-dart sapma olarak ifade edilmifltir; her grup için n=10. *A grubuna k›yasla p<0.01;†B grubuna k›yasla p<0.05.

Tablo 3. A (kontrol), B (tedavi görmemifl diyabetik) ve C (KE tedavisigörmüfl diyabetik) gruplar›ndaki fetal do¤um a¤›rl›¤›n›n veplasenta a¤›rl›¤›n›n ortalama de¤erleri.

Parametreler A B C

Fetüsün do¤um a¤›rl›¤› (g) 4.3±0.3 5.8±0.5* 4.9±0.4†

Plasenta a¤›rl›¤› (g) 0.7±0.03 1.1±0.05* 0.9±0.04†

‹statistiksel analiz için Kruskal-Wallis testi kullan›lm›flt›r. De¤erler ortalama ± stan-dart sapma olarak ifade edilmifltir; her grup için n=10. *A grubuna k›yasla p<0.01;†B grubuna k›yasla p<0.05.

fiekil 1. Kontrol grubunda plasental labirent, normal histolojik görünü-me sahipti (PAS boyamas›. Büyütme: ×320). BL: Bazal lamina,L: Labirent.

fiekil 2. Diyabetik plasentada daha interhemal bariyerin daha büyükkal›nl›¤› ve düzensizli¤i (PAS boyamas›. Büyütme: ×320). BL:Bazal lamina, L: Labirent.

Plasentan›n maternal k›sm›nda ve plasental labirent-te yer alan glikojen içeri¤i, kontrol s›çanlar›na k›yaslaSTZ ile tedavi edilmifl s›çanlarda daha yüksekti. KE te-davisi, s›çanlarda STZ uyar›ml› diyabet sonras› plasenta-n›n morfolojisinin iyileflmesine ve glikojen içeri¤ininazalmas›na neden oldu (fiekil 4–6, Tablo 5).

Tart›flmaMevcut literatüre bakt›¤›m›zda diyabetin hem fetüs

hem de plasenta geliflimi üzerinde olumsuz etkisi oldu¤uaç›kt›r. Tip 1 ve 2 diyabet, erken ve geç dönem düflük ve-ya do¤um eylemlerine yol açar. Dahas›, her iki diyabettürü de kardiyak defektler ve plasentomegali gibi konje-nital ve plasental anormalliklere neden olabilir.[1,33] STZuyar›ml› diyabetik hayvan modeli, diyabet araflt›rmalar›için iyi kabul gören bir yöntem olmufltur. Bu yöntemdesekonder hiperglisemi birçok kritik dokuda oksidatifstrese neden olabilmektedir. ‹nsan gebeliklerinin aksine,

deney hayvanlar›ndaki hiperglisemi, kilo kayb›yla sonuç-lan›r.[34] Buna karfl›n, STZ etkisindeki yenido¤anlar›nhem plasenta a¤›rl›¤› hem de boyu sa¤l›kl› popülasyonagöre daha fazlad›r.[1,34,35] Çal›flmam›zda, tedavinin sonun-da, diyabetik hayvanlar kilo kayb› gösterdi. Bafllang›ç vesonuç vücut a¤›rl›klar›, kontrol s›çanlar›nda ve KE ile te-davi edilen diyabetik s›çanlarda farkl› de¤ildi. STZ s›çan-lar›nda plasental veya fetal a¤›rl›klar, kontrol hayvanlar›-na k›yasla belirgin flekilde artm›flt›. KE tedavisi, STZuyar›ml› diyabetik s›çanlarda plasenta ve fetüs a¤›rl›kla-r›nda düflüfle yol açm›flt›r.

O2’nin H2O2’ye dismutasyonunu katalize eden SODaktivitesinin diyabetik s›çanlar›n[36] ve diyabetik insanla-r›n[37,38] eritrositlerinde azald›¤› görülmüfltür. Çal›flma-m›zda ise plasental MDA seviyesi, tedavi edilmeyen di-yabetik gruba k›yasla KE ile tedavi edilen s›çanlardaönemli oranda azald›. Diyabet ayr›ca, SOD ve GPx an-tioksidan enzim aktivitelerinin kontrole nazaran anlaml›


Erflahin A ve ark.

152

Tablo 4. Her grup için plasenta dokular›nda PCNA ve TUNEL yo¤unlu-¤unun yar› kantitatif karfl›laflt›r›lmas› (Kontrol, tedavi görme-mifl diyabetik ve KE tedavili diyabetik gruplar›).

Parametreler Kontrol Tedavi görmemifl KE tedavili diyabetik diyabetik

PCNA +++ + ++

TUNEL ± +++ ++

PCNA ve TUNEL, yar› kantitatif olarak flöyle ifade edilmifltir: hafif (+), orta (++),güçlü (+++) ve çok güçlü (++++).

Tablo 5. Her grup için gebeli¤in 21. gününde PAS boyal› bölümde yar›kantitatif olarak hesaplanan plasenta glikojen içeri¤i (Kontrol,tedavi görmemifl diyabetik ve KE tedavili diyabetik gruplar›).

Parametreler Kontrol Tedavi görmemifl KE tedavili diyabetik diyabetik

Plasentan›n maternal k›sm› +++ + ++

Plasenta labirenti ± +++ ++

±: Az miktarda glikojen; +, ++, +++: dokularda göreceli miktarda glikojen (+++:yüksek, ++: orta, +: düflük).

fiekil 3. KE tedavisi, STZ+KE tedavili grupta plasenta morfolojisinin iyi-leflmesine sebep olmaktad›r (PAS boyamas›. Büyütme: ×320).BL: Bazal lamina, L: Labirent.

fiekil 4. Kontrol grubundaki plasentan›n maternal k›sm›nda glikojeniçeri¤i (PAS boyamas›. Büyütme: ×320). G: Glikojen, L: La-birent.

flekilde azalmas›n› indüklemifltir. KE tedavisi, tedavi gör-meyen diyabetli gruba k›yasla SOD ve GPx aktivitele-rinde anlaml› bir art›fla neden olmufltur.

STZ s›çanlar›n plasentas›nda histopatolojik özellik-ler önemli derecede farkl›d›r. Trofoblast hücresinin te-mel zar›n›n boyutu ve hacmi önemli ölçüde artm›flt›r.Kontrol grubundaki s›çanlarda bu de¤ifliklikler gözlen-memifltir. Plasenta hücresideki proliferasyonun artma-s›, plasentan›n mikroortam›nda iskemiyi gösterebilir.[39]

Bu durumun diyabetli hayvanlar›n membranlar›ndakikal›nlaflma ile uyumlu oldu¤u bildirilmifltir.[40] Ayn› fle-kilde, kontrol edilemeyen diyabetik plasentada, plasen-ta morfolojisinde benzer de¤ifliklikler bildirilmifltir.[41]

Plasenta yap›s›ndaki kal›nl›¤›n olas› aç›klamas› muko-polisakkaridler olabilir.[42] Plasental membranlar›n ka-l›nlaflmas›, uteroplasental dolafl›m›n inhibisyonu ile so-nuçlan›r ve bu da fetüsün büyüme gerili¤ine nedenolur.[1] Bununla birlikte, membran kal›nl›¤›ndaki art›flmaternal ve fetal dolafl›m aras›ndaki bofllu¤un artmas›-na yol açabilir. Bu da fetal beslenme sa¤layan molekül-lerin etkisiz flekilde yay›lmas›na neden olabilir.[39]

‹nsanlardaki diyabetik gebelikte birçok farkl› pla-senta anomalisi bulunmaktad›r.[43] Bunlardan plasento-megali ve fetal makrozominin artm›fl glikoz transferinedeniyle olmas› ihtimali mevcuttur[44] ancak insülininve muhtemelen di¤er hormonlar›n büyümeyi destekle-yen etkileri nedeniyle de olabilir.[45,46] Diyabette an›landi¤er anomaliler aras›nda enfarktüsler, koryoanjiyoma-toz, villöz fibroz ve dismatürite, basement membran

kompozisyonunda anomalileri ve artm›fl glikoz içeri¤ide yer almaktad›r.[43] Çal›flmam›zda, gebeli¤in 21. gü-nünde diyabetik ve kontrol plasentalar› aras›ndaki endikkat çekici farkl›l›k, tüm diyabetik plasentalarda bazalbölgede birçok glikojenle fliflmifl hücrenin varl›¤›d›r.Plasenta labirenti içinde, interhemal membrandaki tro-foblast tabakalar› kontrol grubuna k›yasla diyabetikhayvanlarda önemli derecede daha kal›nd›. KE ile teda-vi, plasenta morfolojisinin iyileflmesine ve diyabetikplasentada glikojen içeri¤inin azalmas›na yol açm›flt›r.

Acar ve ark.[16] yapt›klar› çal›flmada, PCNA immü-nopozitif hücre frekans›n›n kontrol grubunda ve diya-betik s›çan plasentas›nda azald›¤›n› bildirmifltir. Birbaflka çal›flmada ise, plasentadaki PCNA immünopozi-tif hücre say›s›n›n gestasyonel yaflla paralel olarak azal-d›¤› görülmüfltür. Bu bulgular, plasentan›n miyada yak-laflt›kça proliferatif özelli¤ini yitirdi¤i bilgisini destek-lemektedir.[15] STZ uyguland›ktan sonra PCNA pozitif-li¤inin, kontrol grubuna k›yasla anlaml› derecede azal-d›¤› gözlemlenmifltir. KE tedavisi, diyabetli s›çanlar›nplasentas›nda PCNA pozitif hücreleri azaltm›flt›r.

Daha önceki bir çal›flmada,[47] plasentan›n fetal vematernal k›sm›nda bulunan TUNEL pozitif hücrelergebeli¤in 20. gününde say›lm›fl ve maternal k›s›mdakiapoptotik hücrelerin say›s›n›n, fetal k›s›mdakilerdendaha yüksek oldu¤u bildirilmifltir. Bir baflka çal›flma-da,[48] gebeli¤in 18. gününde s›çan plasentas›ndakiapoptotik hücrelerin nadiren bulundu¤u bildirilmifltir.Plasentan›n normal geliflimi için önemli olan apopto-



153

fiekil 5. STZ tedavili grupta plasentan›n maternal k›sm›nda glikojeniçeri¤i (PAS boyamas›. Büyütme: ×320). G: Glikojen, L: La-birent.

fiekil 6. STZ+KE tedavili grupta plasentan›n maternal k›sm›nda gli-kojen içeri¤i (PAS boyamas›. Büyütme: ×320). G: Glikojen,L: Labirent.

zun, d›flar›dan yap›lan uygulamalar›n ya da sa¤l›kl› pla-senta ve embriyoyu etkileyen olgular›n sonucu olarakafl›r› flekilde artt›¤› görülmüfltür.[48–50] Bir baflka çal›flma-da ise,[51] s›çan plasentas›ndaki etil nitrozürenin, labi-rent tabakas›nda apoptoza neden oldu¤u gösterilmifltir.Çal›flmam›zda, literatürle uyumlu olarak, kontrol gru-bunda nadir miktarda apoptotik hücreye rastlad›k.STZ uygulamas›n›n bir sonucu olarak, gebeli¤in 21.gününde labirent tabakas›ndaki apoptotik TUNEL po-zitif hücre say›s›n›n anlaml› flekilde artt›¤›n› bulduk.KE tedavisi, diyabetli s›çanlar›n plasentas›nda TUNELpozitif hücreleri azaltm›flt›r.

SonuçSonuç olarak çal›flmam›z, gebelik esnas›nda STZ

uygulamas›n›n, trofoblast hücrelerdeki oksidatif stresve apoptoz/proliferasyon dengesini bozarak anormalplasenta geliflimine neden oldu¤unu göstermektedir.KE tedavisi, plasenta morfolojisinde iyileflmeye ve ok-sidatif stres, glikojen içeri¤i ve serum glikoz seviyele-rinde azalmaya, serum insülin konsantrasyonlar›nda iseart›fla neden olmaktad›r.


Kaynaklar1. Gewolb IH, Merdian W, Warshaw JB, Enders AC. Fine struc-

tural abnormalities of the placenta in diabetic rats. Diabetes1986;35:1254–61.

2. Winick M, Noble A. Cellular growth in human placenta. II.Diabetes mellitus. J Pediatr 1967;71:216–9.

3. Naeye RL. Do placental weights have clinical significance?Hum Pathol 1987;18:387–91.

4. Desoye G, Shafrir E. The human placenta in diabetic preg-nancy. Diabetes Rev 1996;4:70–89.

5. Lao TT, Lee CP, Wong WM. Placental weight to birth-weight ratio is increased in mild gestational glucose intoler-ance. Placenta 1997;18:227–30.

6. Molteni RA, Stys SJ, Battaglia FC. Relationship of fetal andplacental weight in human beings: fetal/placental weight ratioat various gestational ages and birth weight distribution. JReprod Med 1978;21:327–34.

7. Heinonen S, Taipale P, Saarikoski S. Weights of placentafrom small-for-gestational age infants revisited. Placenta2001;22:399–404.

8. Robinson J, Canavan JP, el Haj AJ, Goldspink DF. Maternaldiabetes in rats. I. Effects on fetal growth and protein turnover.Diabetes 1988;37:1665–70.

9. Husain SM, Frost R, Mughal ZM. Effect of diabetes mellituson rat placenta cellularity. Early Hum Dev 2001;60:207–14.

10. Padmanabhan R, Shafiullah M. Intrauterine growth retarda-tion in experimental diabetes: possible role of the placenta.Arch Physiol Biochem 2001;109:260–71.

11. Mathiesen ER, Ringholm L, Damm P. Stillbirth in diabeticpregnancies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011;25:105–11.

12. Gillery P, Monboise JC, Maquart FX, Borel JP. Glycation ofproteins as a source of superoxide. Diabetes Metab1988;14:25–30.

13. Baynes JW. Role of oxidative stress in development of compli-cation in diabetes. Diabetes 1991;40:405–12.

14. Hunt JV, Smith CC, Wolff SP. Autoxidative glycosylation andpossible involvement of peroxides and free radicals in LDLmodification by glucose. Diabetes 1990;39:1420–4.

15. Maruo T, Ishihara N, Samoto T, Murakoshi H, Laoag-Fernandez JB, Matsuo H Regulation of human trophoblastproliferation and apoptosis during pregnancy. EarlyPregnancy 2001;5:28–9.

16. Acar N, Korgun ET, Cayli S, Sahin Z, Demir R, Ustunel I. Isthere a relationship between PCNA expression and diabeticplacental development during pregnancy? Acta Histochem2008;110:408–17.

17. Migheli A, Attanasio A, Schiffer D. Ultrastructural detectionof DNA strand breaks by in situ end-labelling techniques. JPathol 1995;176:27–35.

18. Erel CT, Dane B, Calay Z, Kaleli S, Aydinli K. Apoptosis inthe placenta of pregnancies complicated with IUGR. Int JGynaecol Obstet 2001;73:229–35.

19. Middleton E Jr. Effect of plant flavonoids on immune andinflammatory cell function. Adv Exp Med Biol 1998;439:175–82.

20. Inal ME, Akgün A, Kahraman A. Radioprotective effects ofexogenous glutathione against whole-body gamma-ray irradi-ation: age- and gender-related changes in malondialdehydelevels, superoxide dismutase and catalase activities in rat liver.Methods Find Exp Clin Pharmacol 2002;24:209–12.

21. Bors W, Heller W, Michel C, Saran M. Flavonoids as antiox-idants: determination of radical-scavenging efficiencies.Methods Enzymol 1990;186:343–55.

22. Laughton MJ, Evans PJ, Moroney MA, Hoult JR, Halliwell B.Inhibition of mammalian 5-lipoxygenase and cyclo-oxygenaseby flavonoids and phenolic dietary additives. Relationship toantioxidant activity and to iron ion reducing ability BiochemPharmacol 1991;42:1673–81.

23. Mahesh T, Menon,VP. Quercetin alleviates oxidative stress instreptozotocin-induced diabetic rats. Phytother Res 2004;18:123–7.

24. Adegheta E. Distribution of calcitonin-gene-related peptide,neuropeptide-Y, vasoactive intestinal polypeptide, cholecys-tokinin-8, substance P and islet peptides in the pancreas ofnormal and diabetic rats. Neuropeptides 1999;33:227–35.

25. Passey RB, Gillum RF, Fuller JB, Urry FM, Giles ML.Evaluation and comparison of 10 glucose methods and the ref-erence method recommended in the proposed product classstandard (1974). Clin Chem 1977;23:131–9.


Erflahin A ve ark.

154

26. Hales CN, Randle PJ. Immunoassay of insulin with insulin-antibody precipitate. Biochem J 1963;88:137–46.

27. Smith PK, Krohn RI, Hermanson GT, Mallia AK, GartnerFH, Provenzano MD, et al. Measurement of protein usingbicinchoninic acid. Anal Biochem 1985;150:76–85.

28. Buage JA, Aust SD. Microsomal lipid peroxidation. MethodsEnzymol 1978;52:302–10.

29. Mylorie AA, Collins H, Umbles C, Kyle J. Erythrocyte super-oxide dismutase activity and other parameters of copper statusin rats ingesting lead acetate. Toxicol Appl Pharmacol1986;82:512–20.

30. Lawrence RA, Burk RF. Glutathione peroxidase activity inselenium-deficient rat liver. Biochem Biophys Res Commun1976;71:952–8.

31. Bancroft JD, Cook HC. Manual of histological techniques.Churchill Livingstone: New York; 1984.

32. Hsu SM, Raine L, Fanger H. Use of avidin-biotin-peroxidasecomplex (ABC) in immunoperoxidase techniques: a compar-isonbetween ABC and unlabeled antibody (PAP) procedures. JHistochem Cytochem 1981;29:577–80.

33. Higgins M, Felle P, Mooney E, Bannigan J, McAuliffe F.Stereology of the placenta in type 1 and type 2 diabetes.Placenta 2011;32:564–9.

34. Greene DA, Stevens MJ, Obrosova I, Feldman EL. Glucose-induced oxidative stress and programmed cell death in diabet-icneuropathy. Eur J Pharmacol 1999;375:217–23.

35. Vambergue A, Fajardy I. Consequences of gestational andpregestational diabetes on placental function and birth weight.World J Diabetes 2011;2:196–203.

36. Loven D, Schedl H, Wilson H, Daabees TT, Stegink LD,Diekus M, et al. Effect of insulin and oral glutathione on glu-tathione levels and superoxide dismutase activities in organs ofrats with streptozotocin-induced diabetes. Diabetes 1986;35:503–7.

37. Peuchant E, Delmas-Beauvieux MC, Couchouron A, DubourgL, Thomas MJ, Perromat A, et al. Short-term insulin therapyand normoglycemia. Effects on erythrocyte lipid peroxidation-in NIDDM patients. Diabetes Care 1997;20:202–7.

38. Wohaieb SA, Godin DV. Alterations in free radical tissue-defense mechanism in streptozotocin-induced diabetes in rats.Effects of insulin treatment. Diabetes 1987;36:1014–8.

39. Honda M, Toyoda C, Nakabayashi M, Omori Y. Quantitativeinvestigations of placental terminal villi in maternal diabetesmellitus by scanning and transmission electron microscopy.Tohoku J Exp Med 1992;167:247–57.

40. Gül M, Bayat N, Çetin A, Kepekçi RA, fiimflek Y, Kayhan B,et al. Histopathological, ultrastructural and apoptotic changesin diabetic rat placenta. Balkan Med J 2015;32:296–302.

41. Soulimane-Mokhtari NA, Guermouche B, Yessoufou A, SakerM, Moutairou K, Hichami A, et al. Modulation of lipid metab-olism by n-3 polyunsaturated fatty acids in gestational diabet-ic rats and their macrosomic offspring. Clin Sci (Lond)2005;109:287–95.

42. Benirschke K, Kaufmann P, Baergen RN. Pathology of thehuman placenta. 6th ed. Berlin: Springer; 2012.

43. Singer DB. The placenta in pregnancies complicated by dia-betes mellitus. Perspect Pediatr Pathol 1984;8:199–212.

44. Pedersen J, Bojsen-Moller B, Poulsen H. Blood sugar in new-born infants of diabetic mothers. Acta Endocrinol 1954;15:33–52.

45. Sosenko IR, Kitzmiller JL, Loo SW, Blix P, Rubenstein AH,Gabbay KH. The infant of the diabetic mother. Correlation inincreased cord C-peptide levels with macrosomia and hypo-glycemia. N Engl J Med 1979;301:859–62.

46. Susa JB, McCormick KL, Widness JA, Singer DB, Oh W,Adamsons K, et al. Chronic hyperinsulinemia in the fetal rhe-sus monkey: effects on fetal growth and composition. Diabetes1979;28:1058–63.

47. Unek G, Ozmen A, Kipmen-Korgun D, Korgun ET.Immunolocalization of PCNA, Ki67, p27 and p57 in normaland dexamethasone-induced intrauterine growth restrictionplacental development in rat. Acta Histochem 2012;114:31–40.

48. Chauhan M, Yallampalli U, Reed L, Yallampalli C.Adrenomedullin antagonist infusion to rats during midgesta-tion causes fetoplacental growth restriction through apoptosis.Biol Reprod 2006;75:940–7.

49. Yamauchi H, Katayama K, Ueno M, Uetsuka K, NakayamaH, Doi K. Involvement of p53 in 1-beta-D-arabinofuranosyl-cytosine-induced trophoblastic cell apoptosis and impairedproliferation in rat placenta. Biol Reprod 2004;70:1762–7.

50. Antipatis C, Ashworth CJ, Riley SC, Hannah L, Hoggard N,Lea RG. Vitamin A deficiency during rat pregnancy alters pla-cental TNF-alpha signalling and apoptosis. Am J ReprodImmunol 2002;47:151–8.

51. Katayama K, Ueno M, Takai H, Ejiri N, Uetsuka K, NakayamaH, Doi K. Ethylnitrosourea induces apoptosis and growtharrestin the trophoblastic cells of rat placenta. Biol Reprod2002;67:431–5.



155

Üç boyutlu ultrasonografi ile ölçülen plasenta hacminde cinsiyete ba¤l› de¤iflim

Burcu Artunç Ülkümen1, Halil Gürsoy Pala2, Y›ld›z Uyar1, Faik Mümtaz Koyuncu1, Yeflim Bülbül1

1Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Manisa2Sa¤l›k Bilimleri Üniversitesi Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹zmir

GiriflGebelik fizyolojisini daha iyi anlamak için yap›lan ye-

ni yaklafl›mlarda, fetal cinsiyetin belirlenmesi de muhte-melen gereklidir.[1] Önceki çal›flmalar fetal cinsiyetin ge-

beli¤in de¤iflik komplikasyonlar› ile iliflkili oldu¤unu gös-termifltir; erkek fetüslerde preeklampsi ve ablasyo pla-senta gibi plasentasyon hatalar›na ba¤l› komplikasyonla-r›n daha s›k oldu¤u gözlenmifltir. Buna ilaveten, erken

Özet

Amaç: Çal›flman›n amac› üç boyutlu ultrasonografi ile ölçülen pla-senta hacmi ve ortalama gri de¤erinin fetal cinsiyete ba¤l› de¤ifli-mini de¤erlendirmektir.

Yöntem: Bu olgu kontrollü prospektif çal›flmaya; gebelik yafl›, anneyafl› ve parite bak›m›ndan efllefltirilmifl 29’u erkek ve 31’i difli fetüsesahip olan toplam 60 tekil sa¤l›kl› gebe dahil edildi. Plasenta hacmive plasental hacimsel ortalama gri de¤erleri ölçüldü. Umbilikal arterve fetal orta serebral arter Doppler indeksleri hesapland›.

Bulgular: Plasenta hacmi s›ras›yla erkek fetüslerde 296.93±108.08cm3, difli fetüslerde ise 399.12±135.08 cm3 olarak saptand› (p=0.012).Plasentan›n ortalama gri de¤eri s›ras›yla erkek fetüslerde 39.68±7.83,difli fetüslerde 39.27±7.22 olarak tespit edildi (p=0.863). Umbilikalarter pulsatilite indeksi erkek fetüslerde 1.03±0.21, difli fetüslerde1.00±0.24 olarak (p=0.761) ve orta serebral arter pulsatilite indeksierkek fetüslerde 1.84±0.85, difli fetüslerde 2.16±0.67 olarak saptand›(p= 0.197). Korelasyon analizinde plasental hacmin do¤umdaki fetala¤›rl›kla korele olmad›¤› gözlendi (r=0.224, p=0.164). Plasenta hac-mi ve umbilikal arter aras›nda anlaml› ters korelasyon oldu¤u izlen-di (r=-0.401, p=0.006).

Sonuç: Difli fetüslerin kötü maternal çevresel koflullarda daha iyisonuç almas›, daha genifl plasenta hacimlerine sahip olmalar› nede-niyle olabilir.

Anahtar sözcükler: Plasenta hacmi, 3D ultrasonografi, cinsiyeteba¤l› de¤iflim, VOCAL analiz.

Yaz›flma adresi: Dr. Halil Gürsoy Pala. Sa¤l›k Bilimleri Üniv., Tepecik E¤itim ve Araflt›rmaHast., Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹zmir. e-posta: [email protected] Gelifl tarihi: 06 Aral›k 2016; Kabul tarihi: 18 Aral›k 2016Bu yaz›n›n at›f künyesi: Artunç Ülkümen B, Pala HG, Uyar Y, Koyuncu FM, Bülbül Y.Fetal gender-specific difference for placental volume assessed with 3D-ultrasonography.Perinatal Journal 2016;24(3):156–161.©2016 Perinatal T›p Vakf›






��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Abstract: Fetal gender-specific difference for placentalvolume assessed with 3D-ultrasonographyObjective: The aim of this study was to evaluate the effect of fetalgender in placental volume and the placental mean gray valueassessed by three-dimensional (3D) ultrasonography.

Methods: This case-control prospective study consisted of 60healthy singleton pregnancies, 29 of which were male fetuses and 31of which were female fetuses, matched for gestational age, maternalage and parity. Placental volume and placental volumetric mean grayvalues were evaluated. Umbilical artery (UA) and fetal middle cere-bral artery (MCA) Doppler indices were calculated.

Results: Placental volume was 296.93±108.08 and 399.12±135.08cm3 in male and female groups, respectively (p=0.012). Mean grayvalue of the placenta was 39.68±7.83 and 39.27±7.22 in male andfemale groups, respectively (p=0.863). UA pulsatility index (PI)was 1.03±0.21 and 1.00±0.24 in male and female groups (p=0.761)and MCA PI was 1.84±0.85 and 2.16±0.67 in male and femalegroups, respectively (p=0.197). Correlation analysis revealed thatplacental volume was not correlated with the fetal weight at thetime of delivery (r=0.224, p=0.164). There was negative significantrelation between placental volume and UA PI (r=-0.401, p=0.006).

Conclusion: Female fetuses have larger placental volumes whichmay contribute to get better results through the adverse maternalenvironmental conditions.

Keywords: Placental volume, 3D ultrasonography, gender-specif-ic difference, VOCAL analysis.



157

gebelik ve postterm gebelik de erkek fetüslerde daha s›kgörülürken, hiperemezis gravidarum ve plasenta invaz-yon anomalileri de difli fetüslerde daha s›k görülür.[2–7]

Bundan baflka, 15–16. gebelik haftas›nda fetal Y kromo-zom sekans›n›n saptanmas› klinik sendrom geliflmedenönce preeklampsiyi tan›mlamada kullan›lm›flt›r.[8,9] Ayr›-ca, erkek fetüslerde intrapartum fetal distres ve sezaryenoranlar› da daha fazlad›r.[10]

Maternal serum human koryonik gonadotropin(hCG) seviyeleri, fetal cinsiyetle de¤iflmekle birlikte, er-kek fetüslerde daha fazla artar.[11,12] Artm›fl maternal se-rum hCG seviyeleri, erkek fetüslerde yetersiz anjiyoge-neze sebep olabilen anjiyogenin seviyelerinin amniyons›v›s›nda azalmas› ile iliflkilidir.[13] Steier ve ark., fetal cin-siyete ba¤l› hCG metabolizmas›n›n de¤iflti¤i hipotezinisavunmufl ve do¤um sonras› hCG azalmas›n›n erkek vek›z yenido¤anlarda farkl› oldu¤unu göstermifllerdir. Do-¤umdan sonraki ilk saatte yenido¤an erkekse hCG azal›-fl›n›n daha h›zl› oldu¤unu bulmufllard›r.[14]

Baz› çal›flmalarda ise fetal cinsiyetle plasenta histolo-jisi aras›nda iliflki oldu¤u gösterilmifltir. Naeye ve ark.preeklamptik plasentalarda difli fetüslerde afl›r› sinsityaldü¤üme ba¤l› düflük uteroplasental ak›m oldu¤unu göz-lemifller. Bu bulguyla erkek fetüslerin daha genifl mater-nal plasenta hacmi genifllemesi oldu¤unu savunmufllar-d›r.[15] Gebeli¤in 32. haftas›ndan önce olan erken do¤um-larla ilgili olarak, erkek cinsiyetinin saptanmas›n›n tro-foblastik invazyona karfl› maternal immun yan›ta ba¤l›kronik inflamatuar plasenta lezyonlar›yla iliflkili oldu¤ugösterilmifltir.[16]

Bu çal›flman›n amac›; üç boyutlu (3D) ultrasonografiile ölçülen plasenta hacmi ve ortalama gri de¤erinin fetalcinsiyete ba¤l› de¤iflimini de¤erlendirmektir.

YöntemBu prospektif olgu kontrollü çal›flma, Perinatoloji

Klini¤imize 2013 Ocak ve 2014 Haziran aras›nda bafl-vurup ultrasonografi yap›lan 60 gebeyi içermektedir.Yerel Etik Kurul’dan çal›flma için onay al›nm›flt›r.

Çal›flma popülasyonu gebeli¤in üçüncü döneminde,gebelik haftas› ve anne yafl› bak›m›ndan efllefltirilmifl er-kek ve difli fetüslerden oluflan iki grup halinde 60 tekilsa¤l›kl› gebeyi içermektedir. Erkek grubuna, gebeli¤in24 ve 40. haftas› aras›nda olan (ortalama 33.88±4.41 haf-ta) 29 sa¤l›kl› gebe dahil edildi. Difli grubuna da, gebeli-¤in 24 ve 40. haftas› aras›nda olan (ortalama 31.77±3.77hafta) 31 sa¤l›kl› gebe dahil edildi. Çal›flmaya dahil edil-

me kriterleri; (1) Plasentan›n tamam›n›n görülebildi¤iolgular ve (2) Fetüsün cinsiyetinin sonografik olarak be-lirlendi¤i olgular fleklinde belirlendi.

Gebelik yafl›, son adet tarihinden hesapland› ve er-ken ilk dönem ultrasonografi ile do¤ruland›. Ço¤ul ge-belikler, diyabet, vaskülit, ba¤ doku hastal›¤› gibi kro-nik sistemik hastal›¤› olanlar, hipertansiyon/preek-lampsi, karaci¤er veya böbrek yetmezli¤i olanlar, fetalkromozomal veya yap›sal anomali saptananlar çal›flma-ya dahil edilmedi.

Ultrason muayeneleri, power Doppler ve 3D/4Dözellikler tafl›yan 3.5 MHZ probla Voluson 730 Pro sis-tem kullan›larak yap›ld› (GE Medical Systems, Milwa-ukee, WI, ADB). Tüm ölçümler, transabdominal problatek bir operator taraf›ndan yap›ld› (H.G.P.). Ayn› za-manda, di¤er operatör (B.A.U.) plasental tarama ve tümölçümleri gözlemledi.

‹ki boyutlu gri skala ultrason muayeneleri çal›flma-daki tüm gebelere plasenta yerleflimini ve Hadlock veark.’a göre fetal biyometrik ölçümleri belirlemek içinuyguland›.[17] Tüm plasenta görüldükten sonra, en genifltarama aç›s› ile 3D tarama yap›ld› (80°). ‹lgili bölge ta-rand›ktan sonra, Virtual Organ Computer-aidedAnalysis (VOCAL-II) görüntüleme program› ile pla-senta hacmi hesapland› (cm3) (VOCAL ayarlar›: el ileyap›lan iflaretleme, rotasyon aç›s›: 30°)[18,19] (fiekil 1).Ortalama gri de¤eri bilgisayar görüntüsünden plasen-tan›n videodansitesi olarak hesapland›. En düflük de¤er0 (minimum videodansite) ile en büyük de¤er 100(maksimum videodansite) aras›ndaki yüzde de¤er ola-rak de¤erlendirildi[20,21] (fiekil 2).

fiekil 1. VOCAL yöntemiyle plasenta hacminin hesaplanmas›.


Artunç Ülkümen B ve ark.

158

Umbilikal arter Doppler ölçümleri göbek kordonu-nun serbest k›sm›ndan yap›ld›.[22] Fetal orta serebral ar-ter (MCA) Doppler ölçümleri de fetal talamik nükleus-lar› gören fetal aksiyel planda yap›ld›. Renkli ak›m ha-ritas›nda Willis poligonu görüldü. Ölçüm MCA’n›n in-ternal karotid artere yak›n proksimal üçte birinden ya-p›ld›.[23] Tüm Doppler dalga formlar›, ard›fl›k üç dalgaformu görülerek yap›ld›.

‹statistiksel analizler SPSS v. 20 (SPSS Inc., Chica-go, IL, ABD) kullan›larak yap›ld›. Sonuçlar, ortalama ±standart sapma (SD) olarak verildi. p’nin 0.05’in alt›n-daki de¤erleri istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.Student’s t testi, tek de¤iflkenler için gruplar aras› fark›de¤erlendirmek amac›yla kullan›ld›. Spearman korelas-yon analizi, plasenta hacmi, ortalama gri de¤eri, Dopp-ler sonuçlar› ve gebelik haftas› aras›nda iliflkiyi de¤er-lendirmek için kullan›ld›.

BulgularOrtalama anne yafl›, erkek grubunda 31.88±5.16, difli

grubunda da 29.14±6.21 olarak tespit edildi (p=0.162).Ortalama gebelik haftas›, erkek grubunda 33.88±4.41,difli grubunda 31.71±3.77 olarak saptand› (p=0.111). Pla-senta hacmi; erkek grubunda 296.93±108.08 cm3, difligrubunda 399.12±135.08 cm3 olarak bulundu (p=0.012)(fiekil 3). Plasentan›n ortalama gri de¤eri, erkek grubun-da %39.68±7.83, difli grubunda %39.27±7.22 olarak tes-pit edildi (p=0.863). Umbilikal arter pulsatilite indeksi(PI); erkek grubunda 1.03±0.21, difli grubunda 1.00±0.24olarak saptand› (p= 0.761) ve yine MCA PI; erkek gru-bunda 1.84±0.85, difli grubunda 2.16±0.67 olarak bulun-du (p= 0.197) (Tablo 1).

Korelasyon analizinde plasenta hacminin do¤umda-ki fetal a¤›rl›kla korele olmad›¤› izlendi (r=0.224,p=0.164). Plasenta hacmi ve umbilikal arter PI (r=-0.401, p=0.006); umbilikal arter rezistans indeksi (r=-0.423, p=0.002); umbilikal arter sistol/diyastol oran›(r=-0.370, p=0.006) aras›nda ters korelasyon oldu¤usaptand›. Plasenta hacminin parite, gebelik haftas› veortalama gri de¤eri ile iliflkisi olmad›¤› tespit edildi (s›-ras›yla; r=0.175, p=0.111; r=0.140, p=0.135; r=-0.025,p=0.783) (Tablo 2).

Tart›flmaÖnceki çal›flmalar, fetal cinsiyetle ba¤l› plasenta

fonksiyonlar›n›n de¤iflti¤ini savunmufllard›r.[1,24,25] Difli ve

erkek fetüsler, uterusta ayn› kötü maternal çevresel ko-flullarda geliflmelerini sürdürürler. Difli plasenta, tipikolarak kötü çevresel de¤ifliklikler geliflecek olursa dahafazla yaflam flans›na sahiptir.[1] Hem vaskülarite hem deanjiyogenez cinsiyete ba¤l› olarak de¤iflik flekilde geli-flir.[16] Bu bak›fl aç›s› nedeniyle, biz plasenta hacmi ve his-togram›n fetal cinsiyete ba¤l› de¤iflebilece¤i hipoteziniortaya koyduk. Bizim çal›flma grubumuz, komplike ol-mayan tekil gebeliklerden oluflmaktayd›. Ölçümlerin di-fli fetüslerde yaklafl›k bir hafta önce yap›lmas›na ra¤men,difli plasenta hacimleri anlaml› olarak daha yüksekti. Ça-l›flmam›z fetal cinsiyete ba¤l› plasenta hacmi ve ortalamagri de¤erinin de¤erlendirildi¤i ilk çal›flmad›r.

fiekil 2. Ortalama gri de¤eri hesaplanmas›.

fiekil 3. Erkek ve difli fetüslerde 3D ultrasonografi ile tespit edilen pla-senta hacimlerinin karfl›laflt›r›lmas›.



159

Önceki çal›flmalar, erkek fetüslerin zay›f plasentas-yon, zay›f anjiyogenez ve maternal olumsuz koflullarazay›f adaptasyon mekanizmalar› gelifltirdi¤ini göster-mifltir.[1,16] Prior ve ark. 388 term gebeyi inceledikleriçal›flmalar›nda, erkek fetüslerde umbilikal arter PI’le-rinde belirgin de¤ifliklik olmaks›z›n MCA rezistans›ndave umbilikal venöz ak›m oranlar›nda azalma oldu¤unutespit etmifllerdir.[26] Benzer flekilde, biz de erkek fetüs-lerde düflük MCA PI bulduk, bununla beraber bu de¤i-flimin istatistiksel anlaml› seviyeye ulaflmad›¤›n› göz-lemledik. Umbilikal arter PI yine her iki cinsiyettebenzerdi (p=0.897). Prior ve ark. erkek fetüslerde se-rebral dolafl›mdaki düflük rezistans›n uterusta zay›fadaptasyonun bir belirteci olabilece¤ini düflünmüfller-dir.[26]

Plasental hacim sa¤l›kl› gebeler için bir belirteç ola-bilir, çünkü daha önce yap›lan çal›flmalar plasenta hac-minin preeklampsi ve intrauterin geliflme gerili¤i gibiplasental yetmezlik durumlar›nda azald›¤› ve gestasyo-nel diabetes mellitusa ba¤l› olarak da artt›¤›n› göster-mifltir.[18,27–32] Biz de erkek fetüslerde anlaml› olarak kü-çük tespit edilen plasentan›n, erkeklerde oluflan zay›fplasentasyonla ilgili olabilece¤ini düflündük. Buna ra¤-

men, bizim örneklem say›m›z azd›r (ki bu bizim çal›fl-mam›z›n k›s›tl›l›klar›ndan biridir), fakat ilk sonuçlar›-m›z istatistiksel aç›dan anlaml›d›r; bu bulgular›n dahagenifl ölçekli çal›flmalarda mutlaka do¤rulanmas› gere-kir. Bir baflka ilginç sonucumuz ise her iki cinsiyette deortalama gri de¤erinde de¤ifliklik olmamas›d›r. Ortala-ma gri de¤eri, plasentan›n videodansite de¤erini göste-rir; artm›fl ortalama gri de¤eri artm›fl kalsifik doku veazalm›fl damarlanmay› gösterir. Her iki cinsiyette bude¤erlerde de¤ifliklik saptamad›k. Çal›flmam›z›n birbaflka k›s›tl›l›¤›, çal›flmaya kat›lan gebelerin sigara içmeöyküsünü de¤erlendirmememizdi. Önceki çal›flmalar-da, sigara içilmesinin plasenta hacmine etkisi olmad›¤›gösterilmifltir.[33,34] Buna ra¤men, bu durum plasentalanjiyogenez ve hacimsel ortalama gri de¤eri ile iliflkisiolabilir. Bir baflka yönden ise çal›flmam›z›n avantaj› ge-belik yafl›, parite ve anne yafl› bak›m›ndan gruplar›n efl-lefltirilmesidir.

SonuçSonuç olarak; çal›flmam›z›n ilk sonuçlar›, literatürde

yeni olarak erkek fetüslerin anlaml› olarak küçük pla-senta hacimlerine sahip olduklar›n› ve bunun zay›f pla-

Tablo 2. Gebelik haftas›, parite, umbilikal arter PI, plasental ortalama gri de¤eri ve do¤um a¤›rl›¤›n›n plasenta hacmi ile korelasyon analizi.

Plasenta hacmi Gebelik haftas› Parite UA PI UA RI UA S/D Plasental ortalama Do¤um gri de¤eri a¤›rl›¤›

r 0.140 0.175 - 0.401 -0.423 -0.370 -0.025 0.224

p 0.135 0.111 0.006* 0.002* 0.006* 0.783 0.164

*‹statistiksel anlaml›, PI: Pulsatilite indeksi, RI: Rezistans indeksi, S/D: Sistol/diyastol, UA: Umbilikal arter.

Tablo 1. Erkek ve difli fetüslere sahip sa¤l›kl› tekil Türk gebelerde klinik veriler.

Erkek fetüse Difli fetüse sahip gebeler sahip gebeler p

n=29 n=31

Anne yafl› (y›l) (ortalama±SS) 31.88±5.16 29.14±6.21 0.162

Parite (ortalama±SS) 1.06±1.03 0.71±1.10 0.330

Gebelik haftas› (hafta) (ortalama±SS) 33.88±4.41 31.71±3.77 0.111

Do¤um a¤›rl›¤› (gram) (ortalama±SS) 3160.0±709.67 3021.43±972.09 0.613

UA PI (ortalama±SS) 1.03±0.21 1.00±0.24 0.761

MCA PI (ortalama±SS) 1.84±0.85 2.16±0.67 0.197

Plasenta hacmi (cm3) (ortalama±SS) 296.93±108.08 399.12±135.08 0.012*

Ortalama gri de¤eri (%) (ortalama±SS) 39.68±7.83 39.27±7.22 0.863

*p<0.05 anlaml›; MCA: Orta serebral arter, PI: Pulsatilite indeksi, SS: Standart sapma, UA: Umbilikal arter


Artunç Ülkümen B ve ark.

160

sentasyona ba¤l› olabilece¤ini göstermifltir. Bu bulgu-lar mutlaka daha genifl çal›flmalarla do¤rulanmal›d›r.


Kaynaklar1. Clifton VL. Review: Sex and the human placenta: mediating

differential strategies of fetal growth and survival. Placenta2010;31 Suppl:S33–9.

2. Askling J, Erlandsson G, Kaijser M, Akre O, Ekbom A.Sickness in pregnancy and sex of child. Lancet 1999;354:2053.

3. Cooperstock M, Campbell J. Excess males in preterm birth:interactions with gestational age, race and multiple birth.Obstet Gynecol 1996;88:189–93.

4. Divon MY, Ferber A, Nisell H, Westgren M. Male gender pre-disposes to prolongation of pregnancy. Am J Obstet Gynecol2002;187:1081–3.

5. James WH. Why are boys more likely to be preterm thangirls? Plus other related conundrums in human reproduction.Hum Reprod 2000;15:2108–11.

6. James WH. Sex ratios of offspring and the causes of placentalpathology. Hum Reprod 1995;10:1403–6.

7. McGregor JA, Leff M, Orleans M, Baron A. Fetal gender dif-ferences in preterm birth: findings in a North Americancohort. Am J Perinatol 1992;9:43–8.

8. Alberry MS, Maddocks DG, Hadi MA, Metawi H, Hunt LP,Abdel-Fattah SA, et al. Quantification of cell free fetal DNA inmaternal plasma in normal pregnancies and in pregnancieswith placental dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2009;200:98.e1–6.

9. Cotter AM, Martin CM, O’leary JJ, Daly SF. Increased fetalDNA in the maternal circulation in early pregnancy is associ-ated with an increased risk of preeclampsia. Am J ObstetGynecol 2004;191:515–20.

10. Bekedam DJ, Engelsbel S, Mol BWJ, Buitendijk SE, van derPal-de Bruin KM. Male predominance in fetal distress duringlabor. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1605–7.

11. Bazzett LB, Yaron Y, O’Brien JE, Critchfield G, Kramer RL,Ayoub M, et al. Fetal gender impact on multiple-markerscreening results. Am J Med Genet 1998;76:369–71.

12. Leporrier N, Herrol M, Leymarie P. Shift of the fetal sex ratioin hCG selected pregnancies at risk for Down syndrome.Prenat Diagn 1992;12:703–4.

13. Spong CY, Ghidini A, Dildy GA, Loucks CA, Varner MW,Pezzullo JC. Elevated second-trimester maternal serum hCG:a marker of inadequate angiogenesis. Obstet Gynecol 1998;91:605–8.

14. Steier JA, Bergsjø PB, Myking OL. Disappearance of humanchorionic gonadotropin after cesarean section with regard tofetal sex. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:403–6.

15. Naeye RL, Demers LM. Differing effects of fetal sex on preg-nancy and its outcome. Am J Med Genet Suppl 1987;3:67–74.

16. Ghidini A, Salafia CM. Gender differences of placental dys-function in severe prematurity. BJOG 2005;112:140–4.

17. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK.Estimation of fetal weight with the use of head, body and femurmeasurements-a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151:333–7.

18. Pomorski M, Zimmer M, Florjanski J, Michniewicz J,Wiatrowski A, Fuchs T, et al. Comparative analysis of pla-cental vasculature and placental volume in normal andIUGR pregnancies with the use of three-dimensional PowerDoppler. Arch Gynecol Obstet 2012;285:331–7.

19. Pala HG, Artunc Ulkumen B, Uyar Y, Koyuncu FM, BulbulBaytur Y. Three-dimensional placental volume and meangrey value: normal ranges in a Turkish population and cor-relation with maternal serum biochemistry and Dopplerparameters. J Obstet Gynaecol 2014;35:259–62.

20. Zalud I, Shaha S. Three-dimensional sonography of the pla-cental and uterine spiral vasculature: influence of maternalage and parity. J Clin Ultrasound 2008;36:391–6.

21. Zalud I, Shaha S. Placental and spiral artery volume andgray-scale value assessment via 3-dimensional sonography inthe second trimester. J Clin Ultrasound 2007;35:504–8.

22. Burrel SJ, Kingdom JC. The use of umbilical artery Dopplerultrasonography in modern obstetrics. Curr Opin ObstetGynecol 1997;9:370–4.

23. Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici D,Hernandez-Andrade E, et al. ISUOG Practice Guidelines:use of Doppler ultrasonography in obstetrics. UltrasoundObstet Gynecol 2013;41:233–9.

24. Di Renzo GC, Rosati A, Sarti RD, Cruciani L, Cutuli AM.Does fetal sex affect pregnancy outcome? Gend Med 2007;4:19–30.

25. Vatten LJ, Skjaerven R. Offspring sex and pregnancy out-come by length of gestation. Early Hum Dev 2004;76:47–54.

26. Prior T, Wild M, Mullins E, Bennett P, Kumar S. Sex spe-cific differences in fetal middle cerebral artery and umbilicalvenous Doppler. Plos One 2013;8:e56933.

27. Artunc Ulkumen B, Pala HG, Uyar Y, Koyuncu FM, BulbulBaytur Y. The assessment of placental volume and mean grayvalue in preeclamptic placentas by using three-dimensionalultrasonography. J Matern Fetal Neonatal Med 2015;28:1010– 3.

28. Chen CY, Wang KG, Chen CP. Alteration of vasculariza-tion in preeclamptic placentas measured by three-dimen-sional power Doppler ultrasound. J Matern Fetal NeonatalMed 2013;26: 1616–22.

29. Odibo AO, Goetzinger KR, Huster KM, Christiansen JK,Odibo L, Tuuli MG. Placental volume and vascular flowassessed by 3D power Doppler and adverse pregnancy out-comes. Placenta 2011;32:230–4.

30. Rizzo G, Capponi A, Cavicchioni O, Vendola M, Arduini D.First trimester uterine Doppler and three-dimensional ultra-sound placental volume calculation in predicting pre-eclamp-sia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138:147– 51.



161

31. Artunc Ulkumen B, Pala HG, Uyar Y, Koyuncu FM, BulbulBaytur Y. The alteration in placental volume and placentalmean grey value in growth-restricted pregnancies assessed by3D ultrasound (Growth Restriction & 3D Ultrasonography). JObstet Gynaecol 2015;35:447–50.

32. Pala HG, Artunc Ulkumen B, Koyuncu FM, Bulbul Baytur Y.Three-dimensional ultrasonographic placental volume in ges-tational diabetes mellitus. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:610–4.

33. Jauniaux E, Suri S, Muttukrishna S. Evaluation of the impactof maternal smoking on ultrasound and endocrinologicalmarkers of first trimester placentation. Early Hum Dev 2013;89:777–80.

34. Rizzo G, Capponi A, Pietrolucci ME, Arduini D. Effects ofmaternal cigarette smoking on placental volume and vascular-ization measured by 3-dimensional power Doppler ultrasonog-raphy at 11+0 to 13+6 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol2009;200:415.e1–5.

Preeklampsinin a¤›rl›¤› ile ortalama trombosit hacmive trombosit da¤›l›m geniflli¤i iliflkisi

Semra Oruç Koltan1, Burcu Artunç Ülkümen1, Halil Gürsoy Pala2

1Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Manisa2Sa¤l›k Bilimleri Üniversitesi Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹zmir

GiriflPreeklampsi hala seçilmifl popülasyonlarda %2–8

aras›nda de¤iflen insidans ile hem maternal hem de peri-

natal morbidite ve mortalitenin önde gelen sebeplerin-den biridir.[1] Tedavi sadece plasentan›n do¤umudur.[2]

Özellikle termi hedefleyen, do¤ru do¤um zamanlamas›

Özet

Amaç: Çal›flman›n amac› preeklamptik ve normotansif gebelerdeortalama trombosit hacmi ve trombosit da¤›l›m geniflli¤i gibitrombosit indekslerinin de¤iflimini de¤erlendirmektir.

Yöntem: Klini¤imize 2012 Ocak ile 2013 Haziran aras›nda baflvu-ran, anne yafl› ve gestasyonel hafta olarak efllefltirilmifl 45 preek-lamptik ve 50 sa¤l›kl› normotansif tekil gebe çal›flmaya retrospek-tif olarak dahil edildi. Hemoglobin seviyeleri, trombosit say›lar›,ortalama trombosit hacmi ve trombosit da¤›l›m geniflli¤i verileride¤erlendirildi.

Bulgular: Trombosit seviyeleri preeklamptik grupta 194.450±67.240/mm3 ve normotansif grupta 232.860±65.260/ mm3 olarak bu-lundu (p=0.029). Ortalama trombosit hacmi de¤erleri preeklamptikgrupta 10.20±1.25 ve normotansif grupta 9.91±1.95 fL olarak tespitedildi (p=0.04). Trombosit da¤›l›m geniflli¤i de¤erleri preeklamptikgrupta 16.54±0.71 ve normotansif grupta 16.42±1.99 olarak gözlen-di (p=0.650). Ortalama trombosit hacmi ve trombosit da¤›l›m genifl-li¤i de¤erlerinin trombosit de¤erleri ile ters olarak iliflkili oldu¤u iz-lendi (p<0.05). Ortalama trombosit hacmi ve ortalama arter bas›nc›aras›nda çok güçlü olmasa da korelasyon oldu¤u izlendi. Ortalamatrombosit hacmi de¤erlerinin proteinüri ve preeklampsinin a¤›rl›¤›ile korele oldu¤u gözlendi (p<0.05). Trombosit da¤›l›m geniflli¤i de-¤erlerinin ayr›ca proteinüri ile korele oldu¤u tespit edildi (p<0.05).

Sonuç: Ortalama trombosit hacmi ve trombosit da¤›l›m geniflli¤ide¤erleri preeklampsinin a¤›rl›¤› ile artmaktad›r.

Anahtar sözcükler: Preeklampsi, trombosit, ortalama trombosithacmi, trombosit da¤›l›m geniflli¤i.

Yaz›flma adresi: Dr. Halil Gürsoy Pala. Sa¤l›k Bilimleri Üniv., Tepecik E¤itim ve Araflt›rmaHast., Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹zmir. e-posta: [email protected] Gelifl tarihi: 06 Aral›k 2016; Kabul tarihi: 20 Aral›k 2016Bu yaz›n›n at›f künyesi: Oruç Koltan S, Artunç Ülkümen B, Pala HG. The relation ofmean platelet volume and platelet distribution width levels with the severity of preeclamp-sia. Perinatal Journal 2016;24(3):162–165.©2016 Perinatal T›p Vakf›






��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Abstract: The relation of mean platelet volume andplatelet distribution width levels with the severityof preeclampsiaObjective: We aimed to evaluate the alterations of platelet indicessuch as mean platelet volume and platelet distribution width inpreeclampsia and normotensive pregnant women.

Methods: This retrospective evaluation consisted of 45 preeclamp-tic pregnancies and 50 healthy singleton normotensive pregnanciesmatched for the maternal age and week of gestation admitted to ourclinic between January 2012 and June 2013. The data regarding thehemoglobin level, platelet count, mean platelet volume, and plateletdistribution width were analyzed.

Results: Mean platelet count was 194.450±67.240/mm3 and232.860±65.260/mm3 in preeclamptic and control groups, respective-ly (p=0.029). Mean platelet volume values were 10.20±1.25 and9.91±1.95 fL in preeclamptic and control groups, respectively(p=0.04). Mean platelet distribution width values were 16.54±0.71 and16.42±1.99 in preeclamptic and control groups, respectively(p=0.650). Mean platelet volume and platelet distribution width val-ues were inversely related with platelet counts (p<0.05). There was acorrelation, but not very strong, between mean platelet volume valuesand mean arterial pressure. Mean platelet volume value was correlat-ed with proteinuria, and so with the severity of preeclampsia (p<0.05).Platelet distribution width values were also significantly correlatedwith proteinuria (p<0.05).

Conclusion: Mean platelet volume and platelet distribution widthvalues are increased with the severity of preeclampsia.

Keywords: Preeclampsia, platelet, mean platelet volume, plateletdistribution width.


Preeklampsinin a¤›rl›¤› ile ortalama trombosit hacmi ve trombosit da¤›l›m geniflli¤i iliflkisi

163

önemlidir. Kesin patolojik mekanizmas›n›n bilinmemesive de¤iflen obstetrik komplikasyonlara ba¤l› olarak, ön-ceki çal›flmalar gebelik sonuçlar›n› iyilefltirmek yerinepreeklampsi öngörüsünde kullan›labilecek yeni olas› be-lirteçler üzerine yo¤unlaflm›flt›r.[3–8]

Tam kan say›m› (CBC), ortalama trombosit hacmi(MPV) ve trombosit da¤›l›m geniflli¤i (PDW) gibitrombosit indeksleri de¤erlerinin de tespit edilebildi¤irutin bir testtir. Preeklampsi geliflimi süresince oluflantrombosit tüketimi, artm›fl trombosit döngüsü ve sü-rekli inflamasyon trombosit indekslerinde de¤iflime yolaçabilir.[8] Trombosit indekslerine ulafl›labilirlik ve ge-nifl kullan›m alan›, preeklampsiyi erken tan›mada yenibir umut olmas›na sebep olmufltur.[8–10] Preeklampsi ön-görüsü için MPV’nin kullan›m› ile ilgili yay›nlanm›flveriler çeliflkilidir.[8–12] Çal›flmam›zda trombosit say›m›,MPV ve PDW de¤erlerinin preeklampsi olgular›ndakidurumu ve bunlar›n hastal›¤›n a¤›rl›¤› ile iliflkisini tes-pit etmeyi amaçlad›k.

YöntemOcak 2012 ile Haziran 2013 aras›nda klini¤imize

baflvuran 45 preeklamptik ve 50 sa¤l›kl› tekil gebe çal›fl-maya dahil edildi. Preeklampsi tan›s›, 20. gebelik hafta-s›ndan sonra hipertansiyon (sistolik kan bas›nc› 140mmHg ve üzeri ve/veya diyastolik bas›nc›n 90 ve üzeriolarak 4–6 saat ara ile 2 kez tespit edilmesi) ve anlaml›proteinüri (24 saatte 300 mg ve üzeri veya 1+ ve üzeridipstik proteinüri) tespit edilmesi ile kondu.[10,13] Orta-lama arter bas›nc› ve proteinüri de¤erleri preeklampsi-nin a¤›rl›¤›n› tan›mlamada kullan›ld› (sistolik kan ba-s›nc› 160 mmHg ve üzeri ve/veya diyastolik bas›nc›n110 ve üzeri olarak 4–6 saat ara ile 2 kez tespit edilme-si veya 24 saatte 2 g ve üzeri proteinüri tespit edilmesia¤›r preeklampsi olarak kabul edildi).

Ayn› dönemde kontrol grubu anne yafl› ve gebelikhaftalar› bak›m›ndan efllefltirilmifl gebelerden seçildi.Kronik hipertansiyon, sistemik lupus eritematozus, ro-matoid artrit, vaskülit gibi ba¤ dokusu hastal›¤› olanlar;diabetes mellitus, trombofili gibi kronik hastal›¤› bulu-nanlar, ço¤ul gebelikler, konjenital fetal anomalili ge-beli¤i olanlar çal›flmaya dahil edilmedi. Anne yafl›, ge-belik haftas›, hemoglobin seviyesi (Hb), trombosit sevi-yeleri, MPV, PDW verileri de¤erlendirildi. Anne kannumuneleri klini¤imize baflvurduktan hemen sonraal›nd›. Tüm kan örnekleri, antikoagülan etkisi nedeniy-le EDTA’l› (potasyum etilen diamin tetra asetat) tüp-

lerde topland›. Tüm kan örnekleri, iki saat içinde he-matoloji analiz cihaz›nda (MINDRAY BC-6800;Shenzhen Mindray, Guangdong, Çin) çal›fl›ld›. Çal›fl-ma için yerel etik kuruldan onay al›nd›.

‹statistiksel analiz SPSS 20 sürümü (SPSS Inc., Chi-cago, IL, ABD) kullan›larak yap›ld›. t-testi gruplar aras›fark› göstermek için kullan›ld›. Korelasyon analizi MPVve PDW de¤erlerinin kan bas›nc› ve proteinüri ile iliflki-sini göstermek için yap›ld›. Çift kuyruklu testte p de¤eri0.05’in alt›nda oldu¤unda anlaml› kabul edildi. Çal›flmaiçin hesaplanm›fl istatistiksel güç 0.75 idi.

BulgularToplam 45 gebede preeklampsi tespit edildi. 50

normotansif sa¤l›kl› gebe kontrol grubunu oluflturdu.Ortalama anne yafl› preeklampsi grubunda 29.02±5.24,kontrol grubunda ise 27.58±5.30 olarak tespit edildi(p=0.203). Çal›flma popülasyonunun demografik verile-ri Tablo 1’de gösterildi. Ortalama gebelik haftas› pre-eklampsi grubunda 34.97±4.28, kontrol grubunda ise35.56±3.45 saptand› (p=0.520). Parite ortalamas› pre-eklampsi grubunda 1.05±0.99, kontrol grubunda ise0.86±0.88 bulundu (p=0.340).

Trombosit de¤erlerinin preeklampsi grubunda194.450±67.240/mm3, kontrol grubunda ise 232.860±65.260/mm3 oldu¤u gözlendi (p=0.029). MPV de¤erleri,preeklampsi grubunda 10.20±1.25, kontrol grubunda ise9.91±1.95 fL olarak tespit edildi (p=0.04). PDW de¤er-lerinin preeklampsi grubunda 16.54±0.71, kontrol gru-bunda ise 16.42±1.99 oldu¤u gözlendi (p=0.650) (Tablo2). MPV ve PDW de¤erlerinin trombosit seviyeleri ileters olarak iliflkili oldu¤u izlendi (p<0.05). Ortalamatrombosit hacmi ve ortalama arter bas›nc› aras›nda çokgüçlü olmasa da korelasyon oldu¤u saptand›. Ortalamatrombosit hacmi de¤erlerinin proteinüri ve preeklamp-sinin a¤›rl›¤› ile korele oldu¤u gözlendi (p<0.05). PDWde¤erlerinin ayr›ca proteinüri ile korele oldu¤u tespit

Tablo 1. Çal›flma popülasyonunun demografik verileri.

Preeklampsi Normotansif pgrubu grup(n=45) (n=50)

Anne yafl› (ortalama±SS) 29.02±5.24 27.58±5.30 0.203

Gebelik haftas› (ortalama±SS) 34.97±4.28 35.56±3.45 0.520

Parite (ortalama±SS) 1.05±0.99 0.86±0.88 0.340

SS: Standart sapma


Oruç Koltan S, Artunç Ülkümen B, Pala HG

164

edildi (p<0.05). Anne yafl› ve gebelik haftas› ile MPV de-¤erleri aras›nda iliflki saptanmad› (p>0.05). Korelasyonanalizi Tablo 3’te gösterildi.

Tart›flmaOrtalama trombosit hacmi de¤erlerinin preeklampsi

öngörüsünde kullan›m› konusunda veriler çeliflkilidir.Dündar ve ark., preeklampside daha fazla olmak üzereMPV de¤erlerinin gebelik süresince artt›¤›n› göstermifl-lerdir.[8] Dilüsyonel trombositopeni, MPV ve PDW de-¤erlerindeki bu dengeleyici art›fltan sorumlu olabilir.Preeklampside artm›fl trombosit tüketimi, MPV’deki ar-t›fla neden olabilir.[11,12] Buna ra¤men, baz› yazarlar pre-eklamptik ve normotansif gebelerde MPV de¤erlerindefark olmad›¤›n› söylemektedir.[9,10] Dündar ve ark. gibibiz de preeklamptik gebelerde MPV de¤erlerinin artt›-¤›n› bulduk. Ayr›ca MPV ve PDW de¤erlerinin prote-inürinin a¤›rl›¤› ile korele oldu¤unu gösterdik. MPV de-¤erleri ayr›ca kan bas›nc› ile de iliflkiydi. Ortalama arter-yel bas›nç artt›kça MPV de¤erleri de artmaktayd›. Bul-gular›m›z, trombosit de¤erlerindeki artm›fl tüketimeba¤l› MPV de¤erlerinde oluflan art›fl ile uyumludur.

Anne yafl› ve gebelik haftas›n›n trombosit indeksle-rine anlaml› etkisi olmad›¤›n› gösterdik. Daha önce,Hong ve ark., MPV ve PDW gibi trombosit indeksle-rinin üreme dönemi boyunca kad›n›n yafl›ndan fazla et-kilenmediklerini belirtmifltir. Buna ra¤men, ›rk ve co¤-rafi yerleflimin, bu seviyelerdeki ana de¤iflkenler oldu-¤unu belirtmifllerdir.[14] Ayr›ca buna ilaveten, MPV vePDW de¤erlerinin gebelik süresince hafifçe artt›¤› fa-kat bunun istatistiksel olarak anlaml› olmad›¤›n› göz-lemledik (p>0.05).

Trombosit indekslerindeki bu çeliflkili veriler de¤i-flik nedenlerden dolay› olabilir: • Kan örnek depolama periyodu: Kan depolama

süresince zamana ba¤›ml› olarak MPV ve PDW de-¤erleri de¤iflir. Vagdatli ve ark. zamanla MPV de-¤erlerinin yükseldi¤ini ve PDW de¤erlerinin düfl-tü¤ünü göstermifltir.[15] Bizim çal›flmam›zda tüm kanörnekleri hastaneye müracaattan hemen sonra al›n-m›fl ve iki saat içinde de¤erlendirilmifltir.

• Kan örnek tüpündeki antikoagülan ajan: Bizimçal›flmam›zda tüm kan örnekleri için antikoagülanajan olarak EDTA’l› tüp kullan›lm›flt›r. De¤iflik an-tikoagülan ajanlar, trombosit indekslerini etkile-mektedir.[15]

• MPV ölçümü için kullan›lan sistem: De¤iflik sis-temler sonuçlar› %40 oran›nda artt›rmaktad›r.[10]

Bizim çal›flmam›zda, tüm örnekler ayn› sistemde ça-l›fl›lm›flt›r. Buna ra¤men, de¤iflik merkezlerde de¤i-flik çal›flanlar olmas› çeliflkili sonuçlar elde edilmesi-ni aç›klayabilir.

• Bafllang›ç medikal öykü ve olgular›n inflamatu-ar durumu sonuçlar› etkileyebilir: Sigara içilme-si, hipertansiyon, dislipidemi, diyabet gibi kardiyo-vasküler risk faktörleri, trombosit boyutunu etkile-yebilir.[16] Bu nedenle inflamasyondaki baz› sitokin-ler trombosit boyutu ve hacmini de¤ifltirebilirler:Düflük düzeyde inflamatuar hastal›klar, trombüste-ki genifl trombositler nedeniyle MPV düzeyleriniartt›rabilir. Buna ra¤men, yüksek seviyede inflama-tuar durumlarda, genifl trombositlerdeki tükenmeyeba¤l› olarak MPV de¤erleri düfler.[17]

• Irk ve ayn› ülkedeki farkl› co¤rafi bölgelerde ya-flamak, trombosit say›s› ve indekslerini etkileyebi-lir.[14]

Çal›flmam›z›n k›s›tl›l›¤›n›n en büyük sebebi retros-pektif olarak düzenlenmesidir. ‹kinci bir k›s›tl›l›¤› da

Tablo 3. MPV ve PDW’nin preeklampsi a¤›rl›¤› ile korelasyon analizi.

SKB DKB OKB Proteinüri PLT

MPV r 0.374 0.294 0.351 0.291 -0.303p 0.035 0.103 0.049 0.006 0.050

PDW r 0.253 0.298 0.291 0.473 -0.439p 0.162 0.098 0.106 0.006 0.012

DKB: Diyastolik kan bas›nc›, MPV: Ortalama trombosit hacmi, OKB: Ortalama kanbas›nc›, PDW: Trombosit da¤›l›m geniflli¤i, PLT: Trombosit, SKB: Sistolik kan bas›nc›.

Tablo 2. Preeklamptik ve normotansif gebelerde periferik kan örnek-lerinin laboratuvar analizi.

Preeklampsi Normotansif grubu grup(n=45) (n=50)

Hemoglobin (g/dl) 11.06±1.51 11.96±1.08(ortalama±SS)

Beyaz kan hücreleri 12.05±4.24 12.00±4.95(/mm3) (ortalama±SS)

Trombosit (/mm3) 194.450±67.240* 232.860±65.260*(ortalama±SS)

MPV (fL) (ortalama±SS) 10.20±1.25* 9.91±1.95*

PDW (ortalama±SS) 16.54±0.71 16.42±1.99

*p<0.05; MPV: Ortalama trombosit hacmi, PDW: Trombosit da¤›l›m geniflli¤i,SD: Standart sapma.


Preeklampsinin a¤›rl›¤› ile ortalama trombosit hacmi ve trombosit da¤›l›m geniflli¤i iliflkisi

165

örneklem boyutudur. Özellikle daha büyük örneklemgrubu ile, kan bas›nc› ve PDW aras›ndaki anlaml› iliflkimuhtemelen saptanabilir.

SonuçSonuç olarak, MPV ve PDW’nin trombosit tüketi-

minin duyarl› belirteçleridir. Preeklampside muhteme-len trombosit tüketimindeki art›fla ba¤l› olarak MPV vePDW de¤erleri artmaktad›r.


Kaynaklar1. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Pre-

eclampsia: pathophysiology, diagnosis, and management. VascHealth Risk Manag 2011;7:467–74.

2. Young BC, Levine RJ, Karumanchi SA. Pathogenesis ofpreeclampsia. Annu Rev Pathol 2010;5:173–92.

3. Schneuer FJ, Roberts CL, Ashton AW, Guilbert C, TasevskiV, Morris JM, et al. Angiopoietin 1 and 2 serum concentrationsin first trimester of pregnancy as biomarkers of adverse preg-nancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2014;210:345.e1–9.

4. Goel A, Rana S. Angiogenic factors in preeclampsia: potentialfor diagnosis and treatment. Curr Opin Nephrol Hypertens2013;22:643–50.

5. Petla LT, Chikkala R, Ratnakar KS, Kodati V, Sritharan V.Biomarkers for the management of pre-eclampsia in pregnantwomen. Indian J Med Res 2013;138:60–7.

6. Polsani S, Phipps E, Jim B. Emerging new biomarkers ofpreeclampsia. Adv Chronic Kidney Dis 2013;20:271–9.

7. Naljayan MV, Karumanchi SA. New developments in thepathogenesis of preeclampsia. Adv Chronic Kidney Dis 2013;20:265–70.

8. Dundar O, Yoruk P, Tutuncu L, Erikci AA, Muhcu M, ErgurAR, et al. Longitudinal study of platelet size changes in gesta-tion and predictive power of elevated MPV in development ofpre-eclampsia. Prenat Diagn 2008;28:1052–6.

9. Alt›nbas S, To¤rul C, Orhan A, Yücel M, Dan›sman N.Increased MPV is not a significant predictor for preeclampsiaduring pregnancy. J Clin Lab Anal 2012;26:403–6.

10. Ceyhan T, Beyan C, Bafler I, Kaptan K, Güngör S, Ifran A. Theeffect of pre-eclampsia on complete blood count, platelet countand mean platelet volume. Ann Hematol 2006;85:320–2.

11. Järemo P, Lindahl TL, Lennmarken C, Forsgren H. The useof platelet density and volume measurements to estimate theseverity of pre-eclampsia. Eur J Clin Invest 2000;30:1113–8.

12. Hutt R, Ogunniyi SO, Sullivan MH, Elder MG. Increasedplatelet volume and aggregation precede the onset ofpreeclampsia. Obstet Gynecol 1994;83:146–9.

13. Gary C, Norman FG, Kenneth JL, Larry CG, Jonh CH,Katharine DW. Williams obstetrics. 21st ed. New York (NY):McGraw-Hill; 2001. pp. 567–618.

14. Hong J, Min Z, Bai-sen P, Jie Z, Ming-ting P, Xian-zhang H,et al. Investigation on reference intervals and regional differ-ences of platelet indices in healthy Chinese Han adults. J ClinLab Anal 2015;29:21–7.

15. Vagdatli E, Gounari E, Lazaridou E, Katsibourlia E,Tsikopoulou F, Labrianou I. Platelet distribution width: a sim-ple, practical and specific marker of activation of coagulation.Hippokratia 2010;14:28–32.

16. Ihara A, Kawamoto T, Matsumoto K, Shouno S, Morimoto T,Noma Y. Relationship between hemostatic factors and theplatelet index in patients with ischemic heart disease.Pathophysiol Haemost Thromb 2006;35:388–91.

17. Gasparyan AY, Ayvazyan L, Mikhailidis DP, Kitas GD. Meanplatelet volume: a link between thrombosis and inflammation?Curr Pharm Des 2011;17:47–58.

Tek embriyo transferi sonras› monokoryonikkuadramniyotik dördüz gebelik

Ahmet Karatafl1, Yaprak Engin Üstün1, Cavidan Gülerman1, Yeflim Bardakç›2, Nafiye Y›lmaz1

1Zekai Tahir Burak Kad›n Sa¤l›¤› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Reprodüktif Endokrinoloji Bölümü, Ankara2Zekai Tahir Burak Kad›n Sa¤l›¤› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Embriyoloji Laboratuvar›, Ankara

GiriflYard›mc› üreme teknolojileri (YÜT) tedavisinde

gebelik ihtimalini art›rmak için çok say›da embriyo el-de etmek istenmekte ve bu nedenle; olgunun yafl›, overrezervi, vücut kitle indeksi (VK‹), önceki tedavi siklus-lar›na verdi¤i cevap göz önünde bulundurularak ovü-

lasyon indüksiyonunda, düflük doz, standart doz veyüksek dozlarda gonadotropin tedavileri uygulanmak-tad›r. YÜT sonras› monozigotik (MZ) ikiz gebelik ilkkez Yovich ve ark.[1] taraf›ndan 1984 y›l›nda bildirilmifl-tir. Daha sonra çok say›da çal›flma YÜT tedavilerininartm›fl kullan›m› nedeniyle ço¤ul gebeliklerin insidan-

Özet

Amaç: Ço¤ul gebelikler, fizyolojik sikluslar ile karfl›laflt›r›ld›¤›ndayard›mc› üreme tekniklerinin (YÜT) yayg›n olarak kullan›lmas›nedeniyle son y›llarda artm›flt›r. Bildi¤imiz kadar›yla literatürdebirkaç olgu sunumunda üçüz gebelikler sunulmufl olsa da, bu olguYÜT sonras› tek embriyo transferi ile bildirilen üçüncü monozi-gotik dördüz gebeliktir.

Olgu: Otuz yafl›nda nullipar olgu, ikinci taze in-vitro fertilizasyonsiklusu için klini¤e baflvurdu. Foliküler aspirasyon esnas›nda sekizoosit topland›, bunlardan yedisine intrasitoplazmik sperm enjeksi-yonu yap›ld› ve beflinci gün bir blastosist embriyosu transfer edil-di. Transfer sonras› 12. ve 15. günlerde β-hCG düzeyleri s›ras›yla,383 mIU/mL ve 1204 mIU/mL saptand›. Yaklafl›k üç hafta sonrakontrole geldi¤inde, üreme t›bb› uzman› taraf›ndan transfer sonra-s› 40. günde yap›lan transvajinal ultrasonografide tek gebelik kese-si içerisinde bafl-popo mesafeleri 18.5 mm olan, fetal kardiyak ak-tiviteleri saptanamayan dört adet fetüs gözlendi. Daha sonra küre-taj ifllemi uyguland›.

Sonuç: Monokoryonik dördüzlerde erken kay›p olas›l›¤› nedeniy-le rutin kontrollerin s›klaflt›r›lmas› faydal› olacakt›r.

Anahtar sözcükler: Yard›mc› üreme teknikleri, blastosist transferi,monozigotik dördüz gebelik.

Yaz›flma adresi: Dr. Ahmet Karatafl. Zekai Tahir Burak Kad›n Sa¤l›¤› E¤itim ve Araflt›rmaHastanesi, Reprodüktif Endokrinoloji Bölümü, Ankara. e-posta: [email protected] Gelifl tarihi: 30 Nisan 2016; Kabul tarihi: 28 A¤ustos 2016Bu yaz›n›n at›f künyesi: Karatafl A, Engin Üstün Y, Gülerman C, Bardakç› Y, Y›lmaz N.Monochorionic quadramniotic quadruplet pregnancy after single-embryo transfer. Perinatal Journal 2016;24(3):166–169.©2016 Perinatal T›p Vakf›



Olgu Sunumu



��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Abstract: Monochorionic quadramniotic quadrupletpregnancy after single-embryo transferObjective: Multiple pregnancies have increased in recent years asassisted reproductive technologies (ART) are used widely comparedto physiological cycles. To the best of our knowledge, althoughtriplet pregnancies were presented in few case reports in the litera-ture, this is the third case reported as monozygotic quadruplet preg-nancy by single-embryo transfer after ART.

Case: Thirty-year-old nulliparous women admitted to our clinic forsecond fresh in vitro fertilization cycle. Eight oocytes were collectedduring follicular aspiration; intracytoplasmic sperm was injected toseven of them and a blastocyst embryo was transferred on fifth day.On 12th and 15th days after the transfer, β-hCG levels weremIU/mL and 1204 mIU/mL, respectively. When she came forexamination three weeks later, reproduction specialist observed intransvaginal ultrasonography performed on 40th day after transferthat there were four fetuses in a single gestational sac which had nofetal cardiac activity and 18.5 mm of crown-rump lengths. Curettageprocedure was performed afterwards.

Conclusion: It would be beneficial to increase the frequency of rou-tine checks due to the possibility of premature loss in monochorion-ic quadruplets.

Keywords: Assisted reproductive techniques, blastocyst transfer,monozygotic quadruplet pregnancy.


Tek embriyo transferi sonras› monokoryonik kuadramniyotik dördüz gebelik

167

s›n›n artt›¤›n› bildirmifltir. MZ ikiz gebelikler do¤aloluflan ikizlerin yaklafl›k %30’unu oluflturur. MZ ikizlikfrekans› YÜT ile elde edilen döllenmelerde, özellikleblastosist embriyo transferi sonras›, spontan gebelikler-den daha yüksektir.[2,3] Dördüz gebelik yayg›n de¤ildir.MZ dördüz daha nadirdir, yaklafl›k 10–15 milyonda birgörülmektedir ve ABD’nin tamam›nda ayr›nt›l› belge-lenmifl sadece 28 olgu bildirilmifltir.[4] Spontan gebelik-lerde MZ dördüzler bildirilmifltir[5] fakat YÜT ile eldeedilen MZ dördüz gebelik bugüne kadar sadece iki ol-guda bildirilmifltir. ‹lk olgu Liu ve ark.[6] taraf›ndan2010 y›l›nda, ikinci olgu ise Saravelos ve ark.[7] taraf›n-dan 2016 y›l›nda sunulmufltur. Bu yaz›da, YÜT sonra-s› tek embriyo transferi gözlenen üçüncü monokoryo-nik kuadramniyotik dördüz gebelik olgusunu sunmakistedik.

Olgu SunumuOtuz yafl›nda nullipar olgu, dört y›ll›k primer inferti-

lite flikâyeti nedeniyle klini¤imize baflvurdu. ‹nfertil çiftegonadotropin ile iki siklus ovulasyon indüksiyonu ve in-trauterin inseminasyon ve takiben bir siklus taze in vitrofertilizasyon (‹VF) uyguland›, fakat gebelik elde edile-medi. ‹kinci taze ‹VF siklusunda, GnRH antagonisti ilek›sa protokolde (0.25 mg Cetrotide; Merck Serono, ‹s-tanbul, Türkiye), VK‹ 31 kg/m2 olmas› nedeniyle, gün-lük 175 IU rekombinant FSH (Puregon; Organon, ‹s-tanbul, Türkiye) ile stimülasyon uyguland›. Stimülasyo-na bafllad›ktan 10 gün sonra, son oosit matürasyonu için

10.000 IU insan koryonik gonadotropini (hCG) (Pregnyl;Organon, ‹stanbul, Türkiye) enjeksiyonu uyguland›.hCG günü serum E2 düzeyi 3.014 pg/mL idi. hCG en-jeksiyonundan 36 saat sonra ultrasonografi rehberli¤indeyedi tanesi metafaz II olan sekiz oosit topland›. Yedi oo-site intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) uygulan-d›, beflinci gün bir blast embriyo transfer edildi (fiekil 1).Transfer sonras› β-hCG düzeyi 12. gün 383 mIU/mL,15. gün 1204 mIU/mL saptand›. Transfer sonras› 21.gün Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman› taraf›ndanrutin iki boyutlu (2D) transvajinal ultrasonografi uygu-land›. Yaklafl›k üç hafta sonra, transferin 40. gününde,kontrole geldi¤inde Üreme T›bb› Uzman› taraf›ndantekrar edilen ultrasonografide tek gebelik kesesi içerisin-de bafl-popo mesafesi (CRL) 18.5 mm olan, fetal kardi-yak aktiviteleri tespit edilemeyen dört adet fetüs saptan-d› (fiekil 2). Olguya uterin küretaj uyguland›.

Tart›flmaÇo¤ul gebeliklerden kaç›nmak için YÜT tedavisi son-

ras› s›n›rl› say›da embriyo transferi yap›lmas›na ra¤men,MZ ikiz ve üçüz gebelikler bildirilmektedir. MZ ço¤ulgebeliklerin sebepleri hakk›nda s›n›rl› bilgi olmas›na ra¤-men; anne yafl›, over stimülasyonu, ICSI, asiste hatchinggibi zona pellusida manüplasyonu ve in vitro embriyokültürü katk›da bulunabilir.[6–11] Bildi¤imiz kadar›yla,YÜT tedavisi sonras› bildirilen sadece iki MZ dördüz ge-belik olgusu vard›r. ‹lk olgu sunumunda tüm embriyola-r›n 9. haftada kardiyak aktiviteleri mevcut de¤ildi[6] (Tab-lo 1). ‹kinci olgu sunumunda yazarlar olguya sonradan ikiseansta, 163/7 hafta ve 174/7 hafta, radyofrekans ablasyonyöntemi ile selektif fetal redüksiyon uygulanarak ikiz ge-beli¤e indirgendi¤ini ve kalan fetüslerin 356/7 haftada se-zaryen ile do¤urtuldu¤unu bildirmektedir.[7] Saravelos veark.[7] taraf›ndan sunulan 20 olguluk MZ ço¤ul gebelikten(≥3 fetüs) oluflan bir literatür derlemesinde, %55’inin(11/20) blastosist transferi, %45’inin (9/20) ise klivaj evretransferi sonras›nda meydana geldi¤i bildirilmifltir. Behrve ark.[10] blastosist transferi ile ilgili olarak MZ ço¤ul ge-belikler için muhtemel bir aç›klaman›n kültür medyumu-na uzun süre maruz kalma sonras›nda zona pellusidan›nhasarlanmas› neticesinde olabilece¤ini iddia etmifllerdir.Steinman ve ark.,[11] uzam›fl kültür medyumlar›ndaki dü-flük kalsiyum konsantrasyonlar›n›n iç hücre kütlesindehücreler aras› ba¤lant›y› zay›flatt›¤›n› ve embriyoda bö-lünmeye sebep oldu¤unu ifade etmifllerdir. Bu iddia ileuyumlu olarak burada sunulan olgu blast embriyo trans-feri sonras› oluflmufltu.fiekil 1. Beflinci gün transfer edilen blast embriyo.


Karatafl A ve ark.

168

Asl›nda, erken aflamada MZ ço¤ul gebeliklerin tan›s›-n› do¤ru koymak YÜT ba¤lam›nda yararl› olabilir. Buolguda ilk görüntüleme 55/7 haftada uyguland›. Tek ge-

belik kesesi içerisinde dört adet fetüs gözlendi ve olgukontrole yaklafl›k üç hafta sonra geldi. Retrospektif çal›fl-malarda artan gonadotropin dozu ile anöploid embriyo

fiekil 2. (a-d) 84/7 hafta gebeli¤in transvaginal ultrasonografisi: Gebelik kesesinde dört fetüs (monokoryonik kuadramniyotik dördüzler; dördüayn› karede görülememektedir).

Tablo 1. Bugüne kadar YÜT sonras› literatürde bildirilen monokoryonik kuadramniyotik gebelikler.

Yay›n Zona pellusida hasar› Embriyonik evre Embriyo Gebelikler Yaklafl›m Sonuç

ICSI Asiste Embriyo transferi

hatching biyopsisi say›s›

Liu ve ark., 2010 Hay›r Hay›r Hay›r Klivaj 2 MKKA - Düflük

Saravelos ve ark., 2015 Evet Hay›r Evet 4. gün 1 MKKA Redüksiyon MKDA356/7 hafta C/S

Karatafl ve ark., 2016 Evet Hay›r Hay›r Blastosist 1 MKKA Terminasyon

ICSI: ‹ntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu, MKDA: Monokoryonik diamniyotik, MKKA: Monokoryonik kuadramniyotik

a b

c d


Tek embriyo transferi sonras› monokoryonik kuadramniyotik dördüz gebelik

169

say›s›n›n da artt›¤› ifade edilmektedir. Rubio ve ark.[12] ta-raf›ndan yap›lan standart ve düflük doz gonadotropin re-jimlerini karfl›laflt›ran prospektif bir çal›flmada; düflük dozile oosit say›s›nda azalma olmas›na ra¤men, fertilizasyonoran› ve kromozomal olarak normal blastosist say›s›n›nanlaml› olarak artt›¤›, gebelik ve canl› do¤um oranlar›n›nbenzer oldu¤u bildirilmifltir. Literatürde YÜT sonras›oluflan az say›da MZ üçüz ve sadece üç olguda dördüz ge-belikler bildirildi¤inden; meydana gelmesine sebep olanspesifik YÜT yöntemlerini tespit etmek zordur. Yine deçiftler YÜT siklusu esnas›nda MZ ço¤ul gebelik olabile-ce¤i konusunda bilgilendirilmelidirler. Ayr›ca, özelliklebelirsiz durumlarda, olgular›n s›k kontrol edilmesi dahauygun olabilir.

SonuçSonuç olarak, YÜT gebeliklerinde perinatal sonuç-

lar› etkileyen prognostik belirteçleri belirlemek için ul-trasonografi ile erken tan› ve prenatal dan›flma oldukçaönemlidir. S›k takip ile en erken dönemde bu tür olgu-lar elektif redüksiyon ifllemine haz›rlanabilirlerse demonozigotluk nedeni ile embriyoner-fetal kay›p olas›-l›¤› yüksek olabilir. Bildi¤imiz kadar›yla, bu olgu YÜTsonras› tek embriyo transferi ile dünyada bildirilenüçüncü MZ dördüz gebelik olgusudur.


Kaynaklar1. Yovich JL, Stanger JD, Grauaug A, Barter RA, Lunay G,

Dawkins RL, et al. Monozygotic twins from in vitro fertiliza-tion. Fertil Steril 1984;41:833–7.

2. Milki AA, Jun SH, Hinckley MD, Behr B, Giudice LC,Westphal LM. Incidence of monozygotic twinning with blas-tocyst transfer compared to cleavage-stage transfer. FertilSteril 2003;79:503–6.

3. Tarlatzis BC, Qublan HS, Sanopoulou T, Zepiridis L,Grimbizis G, Bontis J. Increase in the monozygotic twinningrate after intracytoplasmic sperm injection and blastocyst stageembryo transfer. Fertil Steril 2002;77:196–8.

4. Luke B. The changing pattern of multiple births in the UnitedStates: maternal and infant characteristics, 1973 and 1990.Obstet Gynecol 1994;84:101–6.

5. Steinman G. Spontaneous monozygotic quadruplet pregnancy:an obstetric rarity. Obstet Gynecol 1998;91(Suppl 5 Pt 2):866.

6. Liu FH, He L, Long XL, Sun XF, Zhang WH, Zeng XX, etal. Monozygotic quadruplets after in vitro fertilization andembryo transfer. Fertil Steril 2010;94:2301–2.

7. Saravelos SH, Zhang T, Chung JP, Sun LM, Sun Y, Li TC, etal. Monochorionic quadramniotic and triamniotic pregnanciesfollowing single embryo transfers: two case reports and areview of the literature. J Assist Reprod Genet 2016;33:27–32.

8. Lee SF, Chapman M, Bowyer L. Monozygotic triplets aftersingle blastocyst transfer: case report and literature review.Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:583–6.

9. Jain JK, Boostanfar R, Slater CC, Francis MM, Paulson RJ.Monozygotic twins and triplets in association with blastocysttransfer. J Assist Reprod Genet 2004;21:103–7.

10. Behr B, Fisch JD, Racowsky C, Miller K, Poole R, Milki AA.Blastocyst-ET and monozygotic twinning. J Assist ReprodGenet 2000;17:349–51.

11. Steinman G, Valderrama E. Mechanisms of twinning. III.Placentation, calcium reduction and modified compaction. JReprod Med 2001;46:995–1002.

12. Rubio C, Mercader A, Alamá P, Lizán C, Rodrigo L, LabartaE, et al. Prospective cohort study in high responder oocytedonors using two hormonal stimulation protocols: impact onembryo aneuploidy and development. Hum Reprod 2010;25:2290–7.

Masif hematürili gebede plasenta perkreta: Olgu sunumu

Hacer Uyan›ko¤lu1, Kenan Gengeç1, Güler Çakmak1, Halil Çiftçi2

1Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, fianl›urfa 2Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›, fianl›urfa

GiriflPlasenta perkreta (PP) plasenta previan›n bir komp-

likasyonu olup invazyon anomalilerinin en ileri formu-dur.[1] En önemli komplikasyonu do¤um öncesi ve do-¤um sonras› olabilen ciddi vajinal kanamalard›r. Bununsonucunda geliflebilen komplikasyonlar dissemine in-

travasküler koagülasyon, eriflkin respiratuar distres sen-dromu, böbrek yetmezli¤i, acil cerrahi giriflim ve ölüm-dür.[2] Derin anemiye neden olacak kadar masif hema-türi gebelikte oldukça nadir olmakla birlikte %9.5 ma-ternal morbidite ve %24 perinatal mortalite oranlar› ilepotansiyel olarak hayat› tehdit edebilmektedir.[3,4]

Özet

Amaç: Masif hematüri ile baflvuran 21 haftal›k gebede plasentaperkreta olgusunu literatür eflli¤inde paylaflmak.

Olgu: Otuz iki yafl›nda, 5. gebeli¤i olan hasta hematüri flikayeti ileklini¤imize yönlendirildi. Özgeçmiflinde 4 tane sezaryen ile do-¤um d›fl›nda bir özellik yoktu. Ultrasonografisinde plasenta altsegmente yerleflik ve 21 hafta ile uyumlu canl› bir gebelik saptan-d›. Manyetik rezonans görüntüleme ve sistoskopi planland› fakathastan›n genel durumunda kötüleflme olmas› nedeniyle acil ope-rasyona geçildi. Operasyonda mesane uterusa yap›fl›k izlendi. Ute-rus fundusundan vertikal kesi ile canl› bir k›z bebek do¤urtuldu.Mesaneye invaziv damarlar›n kanamas› nedeniyle parsiyel sistekto-mi yap›ld›. Uterus alt segmente parsiyel rezeksiyon uyguland›.Postoperatif 4. günde hastada mesane globu ve bat›na idrar kaça¤›olmas› nedeniyle daha büyük numaral› sonda tak›larak idrar drena-j› sa¤land›. Postoperatif 15. günde hasta taburcu edildi.

Sonuç: Plasenta perkretan›n preoperatif tan›s› ve multidisiplineryaklafl›m, komplikasyonlar›n baflar›l› bir flekilde yönetilmesi aç›s›n-dan önemlidir.

Anahtar sözcükler: Hematüri, plasenta perkreta, gebe.

Yaz›flma adresi: Dr. Hacer Uyan›ko¤lu. Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›nHastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, fianl›urfa. e-posta: [email protected] Gelifl tarihi: 03 A¤ustos 2016; Kabul tarihi: 29 Eylül 2016Bu yaz›n›n at›f künyesi: Uyan›ko¤lu H, Gengeç K, Çakmak G, Çiftçi H. Placenta percreta in pregnant woman with massive hematuria: a case report.Perinatal Journal 2016;24(3):170–173.©2016 Perinatal T›p Vakf›



Olgu Sunumu



��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Abstract: Placenta percreta in pregnant woman withmassive hematuria: a case reportObjective: To present a placenta percreta case in a pregnant womanwith massive hematuria who admitted at 21 weeks of gestation.

Case: Thirty-two-year-old with hematuria who was pregnant for thefifth time referred to our clinic. There was no significant condition onher medical history except cesarean section for 4 times. In the ultra-sonographic examination, the pregnancy consistent with 21 weekswhere live placenta located on lower segment was identified. Weplanned magnetic resonance imaging and cystoscopy, but carried outemergency operation due to the worsening in the general conditionof the patient. During the operation, we observed that bladder wasattached to uterus. A living female baby was delivered through a ver-tical incision from fundus of uterus. We performed partial cystecto-my due to the hemorrhage of invasive vessels. We also applied partialresection on the lower segment of uterus. On postoperative 4th day,we attached a bigger catheter for urinal drainage since the patient hadbladder glob and urine leakage into abdomen. The patient was dis-charged on postoperative 15th day.

Conclusion: Preoperative diagnosis of placenta percreta and multi-disciplinary approach are significant in terms of the successful man-agement of complications.

Keywords: Hematuria, placenta percreta, pregnant woman.


Masif hematürili gebede plasenta perkreta

171

Bu yaz›da, erken gebelik haftas›nda vajinal kanama-s› olmaks›z›n ileri derecede mesane invazyonu nedeniy-le masif hematüri saptanan bir PP olgusunu sunuyoruz.

Olgu SunumuOtuz iki yafl›nda, geçirilmifl 4 sezaryen ile do¤umu

olan bir hasta beflinci gebeli¤inde idrar›ndan kan gelmesiflikayeti ile acil servisten klini¤imize refere edildi. Özgeç-miflinde geçirilmifl 4 sezaryen d›fl›nda bir özelli¤i bulun-mayan hastan›n son adet tarihine göre 21 haftal›k gebeli-¤i vard›. Ultrasonografisinde (USG) 21 hafta ile uyumlucanl› bir gebelik saptand›. Bebekle ilgili bir anomali sap-tanmad›. USG’de plasenta alt segmente yerleflik veDoppler ile mesane hatt› boyunca damarlanma art›fl› iz-lendi (fiekil 1). USG’de mesane taban›nda hematomlauyumlu görüntü izlendi. Hastan›n gelifl hemoglobini(Hgb) 7.6 g/dL, hematokriti (Hct) %22.5, trombositleri(Plt) 118.000/mcL, lökositleri ise 11.000/mcL idi. Hastaklini¤e baflvurmadan önce bir hafta boyunca farkl› hasta-nelerin üroloji kliniklerinde idrar yolu enfeksiyonu içintedavi alm›fl ve son 2 gündür idrar yolundan afl›r› kana-mas› olmas› üzerine klini¤imize sevk edilmiflti. ‹drar yolud›fl›nda hastada vajinal kanama yoktu. USG ile servikaluzunluk 39 mm ölçüldü. Hastaya mesane sondas› tak›ld›ve tek seferde 1300 cc hematürik idrar boflalt›ld›. Peri-operatif üroloji konsultasyonu istendi. Hastaya manyetikrezonans (MR) görüntüleme ve üroloji taraf›ndan sistos-kopi planland›. Fakat hastan›n genel durumunda kötülefl-me olmas› üzerine (nab›z: 125/dk, kan bas›nc›: 90/50mmHg, Hgb: 5.6 g/dL, Hct: %19, Plt: 84.000/mcL) aciloperasyon endikasyonu verildi. Hasta ve yak›nlar›na de-tayl› bilgi verilip yaz›l› onamlar› al›nd›. Kan transfüzyonueflli¤inde hasta operasyona al›nd›. Genel anestezi alt›nda

Pfannenstiel insizyonla bat›na girildi. Gözlemde mesaneuterus ön duvar›na fikse izlendi (fiekil 2). Uterus fundus-tan vertikal kesi ile APGAR’› 0–2 olan 400 g a¤›rl›¤›ndacanl› bir k›z bebek do¤urtuldu. Plasenta ç›kar›lmadanmesane disseke edilmeye çal›fl›ld›. Uterustan mesaneyeinvaze olan ve kanayan damarlar tutulup ba¤land›. Pla-senta uterus ön duvardan aktif kanamaya bafllad›. ‹ntrao-peratif üroloji konsültasyonu istendi. Plasenta ç›kar›ld› veürolog ile birlikte mesane arka duvar› uterustan vajenekadar disseke edildi. Mesane arka yüze insizyon yap›larakmesane lümenindeki hematom boflalt›ld›, üreter orifisle-ri bulundu. Mesane arka yüzdeki büyük invaziv damarla-r›n aktif kanamas› nedeniyle parsiyel sistektomi yap›ld›(fiekil 3). Uterus alt segmente parsiyel rezeksiyon yap›la-rak kare sütürler at›ld›. Uterus fundusu zet sütürlerle ka-pat›ld›. Douglas bofllu¤una dren yerlefltirilerek operasyo-na son verildi ve hasta yo¤un bak›m ünitesine al›nd›.

Hastaya perioperatif dönemde toplam 12 Ü eritrositsüspansiyonu ve 4 tane taze donmufl plazma verildi. Pos-toperatif 3. günde hasta yo¤un bak›mdan servise al›nd›.Dördüncü günde hastada CRP yüksekli¤i ile birlikte me-sane globu ve bat›n içine idrar kaça¤› oldu¤u saptand›(drenden al›nan örnekte üre: 268 mg/dL, kreatinin: 18.3mg/dL idi). Hastan›n sondas› daha büyük numaral› (20Fr) foley sonda ile de¤ifltirilerek ve mesane irrigasyonuyap›larak yeniden idrar drenaj› sa¤land›. Hastaya geniflspektrumlu antibiyotik baflland›. Postoperatif 7. gündedrenden gelen seröz s›v›da üre ve kreatinin düzeylerinormal ç›kt›. Operasyon sonras› 15. günde çekilen sis-togram sonucunda, mesane konturlar›n›n düzenli olmas›ve mesaneden ekstravazasyon olmamas› üzerine hastan›nsondas› çekildi ve hasta taburcu edildi.

Tart›flmaPlasenta yap›flma anomalileri miyometriyal invazyo-

nun derinli¤ine göre s›n›fland›r›lmaktad›r. Plasenta akre-ta ve inkretada villuslar miyometriuma k›smen invazeiken perkretada villuslar uterin serozaya kadar penetre ol-mufltur.[5] PP’n›n genel insidans› oldukça düflük olmas›nara¤men, son y›llarda sezaryen ile do¤um oranlar›n›n art-mas›na paralel olarak önümüzdeki y›llarda insidans›n›nartaca¤› tahmin edilmektedir.[6]

Plasenta perkretan›n tan›s›nda USG, MR ve sistosko-pi önemli yer tutmaktad›r.[7] Plasenta yap›flma anomalile-rinin prenatal tan›s› USG muayenesindeki karakteristikbulgular›n varl›¤›; plasental laküner boflluklar, mesane vemiyometrium aras›ndaki s›n›rda düzensizlik ve desiduafiekil 1. Doppler USG’de invazyon bölgesinin izlenmesi.


Uyan›ko¤lu H ve ark.

172

tabakas›n›n kayb› ile konur. Doppler USG’de plasenta-dan çevre dokulara uzanan türbülan kan ak›mlar› gözle-nebilmektedir. USG’nin tan›daki sensitivite ve spesifitesis›ras›yla %80 ve %95’tir.[7,8] Ultrason bulgular› kesin ol-mad›¤›nda MR görüntüleme faydal› olabilir. MR görün-tülemesinde plasenta ile miyometrium aras›ndaki desidu-a tabakas›n›n kayb› saptanabilmektedir.[7] Biz bu olgu-muzda mesane invazyonunu daha iyi de¤erlendirmek içinMR planlad›k fakat hastan›n genel durumundaki kötülefl-me nedeni ile yapt›ramad›k.

Mesane invazyonu ile beraber görülen PP ço¤unluklado¤um esnas›nda fark edilmektedir. Makroskopik hema-türi, mesane invazyonu görülen olgular›n sadece %25’in-de rastlanan bir bulgudur.[3] Sistoskopik muayenede ge-nellikle mesane arka duvardan lümene do¤ru uzanan lez-yon görülebilmektedir. Hematüri varl›¤›nda sistoskopiyap›lmas› önerilmekle birlikte, bir literatür derlemesindesistoskopi yap›lan mesane invazyonlu 54 PP olgusunun12 tanesinde tan› konulamad›¤› belirtilmifltir. Bunun ya-

n›s›ra cerrahi esnas›nda sistotomi yap›lmas›n›n mesaneveya üreteral tutulumun derecesini belirlemede yard›mc›olabilece¤i bildirilmifltir.[9] Biz yapt›¤›m›z obstetrik USGsonucunda hematürinin PP’ye ba¤l› oldu¤unu düflünüpmesane invazyonunu de¤erlendirmek amaçl› üroloji tara-f›ndan sistoskopi yap›lmas›n› planlad›k fakat hastan›n ge-nel durumundaki kötüleflme nedeni ile uygulayamad›k.Bununla beraber ameliyat esnas›nda sistotomi yaparaküreteral tutulumun olmad›¤›n› gördük. Mesane kubbesive arka yüzdeki derin invazyon alanlar›n› saptay›p sistek-tomi yapt›k. Postoperatif 4. günde bat›na idrar kaça¤›olmas›n›n, düflük numaral› sondan›n t›kanmas›n›n yol aç-t›¤› mesane globuna ba¤l› oldu¤unu düflündük. Daha bü-yük numaral› (20 Fr) Foley sonda uygulayarak ve mesaneirrige edilerek idrar drenaj›n› tekrar sa¤lad›k.

Plasenta yap›flma anomalileri peripartum histerek-tomilerin s›k nedeni oldu¤undan preoperatif dönemdetan› konulmas› hastaya yeterli bilgi vermek ve kliniktablo ile iliflkili olabilecek masif kanama, morbidite ve

fiekil 2. Uterus ön duvar›na fikse mesanenin görünümü. fiekil 3. Mesane arka yüzünde parsiyel sistektomi yap›lan bölge.


Masif hematürili gebede plasenta perkreta

173

mortaliteyi azaltacak gerekli önlemleri almak aç›s›ndanönemlidir.[2] Literatürde masif hematüri ile gelen ve ta-n›s› atlanan PP olgusu bildirilmifltir. Tan›s› atlanan PPnedeniyle hastaya histerektomi ve parsiyel sistektomiuygulanm›fl ve hastada postoperatif dönemde hipovole-mik flok (buna ba¤l› masif kan transfüzyonu gereksini-mi) ve konvülziyon ataklar› gözlenmifltir.[10]

Plasenta perkreta olgular›nda masif kan transfüzyo-nu, enfeksiyon, perinatal ölüm, maternal ölüm, ürete-ral ligasyon veya fistül formasyonu ve spontan uterinruptür gibi komplikasyonlar›n görülme olas›l›¤› olduk-ça yüksektir.[10,11] Bu nedenle PP takibi kad›n do¤um,anesteziyoloji ve yo¤un bak›m, radyoloji, üroloji ve he-matoloji bölümlerinin kat›ld›¤› bir ekip taraf›ndan mul-tidisipliner olarak yürütülmelidir.[4,12]

Bizim olgumuzda operasyon öncesi PP tan›s› ko-nulmas› ve kad›n do¤um, üroloji, anestezi-yo¤un ba-k›m ve hematoloji birimleri ile birlikte hareket edilme-si histerektominin ve di¤er majör komplikasyonlar›nönlenmesinde etkili olmufltur.

SonuçPlasenta perkretan›n preoperatif tan›s› ve multidi-

sipliner yaklafl›m, perkretaya ba¤l› operasyon öncesi,esnas› ve sonras›ndaki komplikasyonlar› baflar›l› bir fle-kilde yönetme aç›s›ndan oldukça önemlidir.


Kaynaklar1. Wehrum MJ, Buhimschi IA, Salafia C, Thung S, Bahtiyar

MO, Werner EF, et al. Accreta complicating complete placen-ta previa is characterized by reduced systemic levels of vascular

endothelial growth factor and by epithelial-to-mesenchymaltransition of the invasive trophoblast. Am J Obstet Gynecol2011;204:411.e1–411.e11.

2. Glaze S, Ekwalanga P, Roberts G, Lange I, Birch C,Rosengarten A, et al. Peripartum hysterectomy: 1999 to 2006.Obstet Gynecol 2008;111:732–8.

3. Takai N, Eto M, Sato F, Mimata H, Miyakawa I. Placentapercreta invading the urinary bladder. Arch Gynecol Obstet2005;271:274–5.

4. Hunter T, Kleiman S, Swenerton JE, Peter EA, Campbell DC.Anaesthesia for caesarean hysterectomy in a patient with a pre-operative diagnosis of placenta percreta with invasion of theurinary bladder. Can J Anaesth 1996;43:246–52.

5. Tantbirojn P, Crum CP, Parast MM. Pathophysiology of pla-centa creta: the role of decidua and extravillous trophoblast.Placenta 2008;29:639–45.

6. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation:twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458–61.

7. Yang JI, Lim YK, Kim HS, Chang KH, Lee JP, Ryu HS.Sonographic findings of placental lacunae and the prediction ofadherent placenta in women with placenta previa totalis andprior Cesarean section. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:178–82.

8. Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, Benirschke K, SaenzCC, Kelly TF, et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 con-secutive cases of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;115:65–9.

9. Bakri YN, Sundin T. Cystotomy for placenta previa percretawith bladder invasion. Urology 1992;40:580.

10. Kuzgunbay B, Tar›m E, Ak›n S, Erkanl› S, Güvel S. Placentapercreta with bladder invasion: a rare cause of hematuria inpregnancy. [Article in Turkish] Turk J Urol 2011;37:372–4.

11. O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management ofplacenta percreta: conservative and operative strategies. Am JObstet Gynecol 1996;175:1632–8.

12. Parva M, Chamchad D, Keegan J, Gerson A, Horrow J.Placenta percreta with invasion of the bladder wall: manage-ment with a multi-disciplinary approach. J Clin Anesth 2010;22:209–12.

Vajinal do¤um sonras› geliflen spontan pnömomediastinum ve pnömotoraks

Ersin Çintesun1, Feyza Nur ‹ncesu Çintesun2

1Selçuk Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Konya2Konya E¤itim Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Konya

GiriflSpontan pnömomediastinum ve pnömotoraks do-

¤um esnas›nda görülen nadir bir gö¤üs a¤r›s› ve nefesdarl›¤› sebebidir. Cilt alt› anfizem de efllik edebilir.[1] ‹lkolarak 1945 y›l›nda Louis Hamman taraf›ndan tan›mlan-m›flt›r.[2] Bu yüzden Hamman sendromu da denilmekte-dir. Oldukça ender görülmektedir. Dünya çap›nda iseyaklafl›k 200 olgu bildirilmifltir ve tahmini insidans› 100binde birdir.[3,4] Korkutucu klinik bulgular› olmas›na ra¤-men ço¤unlukla selim seyirli ve kendini s›n›rlay›c›d›r.[3,5]

En s›k semptomu gö¤üs a¤r›s›d›r. Ek semptomlar› isedispne, öksürük ve palpitasyondur. Kesin tan› radyolojikolarak konulmaktad›r. Hastal›¤›n seyri ço¤unlukla selimolmas›na ra¤men, daha yüksek morbidite ve mortaliteyesahip pulmoner emboli, amnion mayi embolisi, miyo-kard infarktüsü ve aort disseksiyonu gibi ciddi hastal›k-larla kar›flabilir. Bu olgu sunumunda, 18 yafl›nda 40 haf-tal›k primigravid bir gebede vajinal do¤um sonras› mey-dana gelen spontan pnömomediastinum ve pnömoto-raks olgusunu ve bu olgular›n tan› ve tedavi yöntemleri-ni tart›flmay› amaçlad›k.

Özet

Amaç: Vajinal do¤um sonras› meydana gelen spontan pnömoto-raks ve pnömomediastinum olgusunun sunulmas› amaçlanm›flt›r.

Olgu: Primigravid 40 haftal›k gebeli¤i olan 18 yafl›ndaki hastadavajinal do¤umdan iki saat sonra nefes darl›¤› ve gö¤üs a¤r›s› izlen-di. Pulmoner emboli flüphesi ile hasta tetkik edildi. Kan gaz› al›n-mas›, akci¤er grafisi ve akci¤er tomografisi çekilmesi sonucundahastada hipokarbi, mediastende ve sa¤ plevrada hava izlendi. Has-taya spontan pnömotoraks ve pnömomediastinum tan›s› kondu.‹stirahat, oksijen tedavisi ve antibiyoterapi gibi destek tedavileriy-le iki gün takip edildikten sonra flifa ile taburcu edildi.

Sonuç: Do¤um sonras› spontan pnömomediastinum ve pnömoto-raks ender görülen, ço¤unlukla selim seyirli ancak yine de ölümcülpotansiyeli olan bir komplikasyondur. Nefes darl›¤›, gö¤üs a¤r›s›,cilt alt› amfizem gibi durumlar da ay›r›c› tan›da göz önünde tutul-mal›d›r.

Anahtar sözcükler: Pnömotoraks, pnömomediastinum, do¤um.

Yaz›flma adresi: Dr. Ersin Çintesun. Selçuk Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›nHastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Konya. e-posta: [email protected] Gelifl tarihi: 09 Kas›m 2016; Kabul tarihi: 12 Aral›k 2016Bu yaz›n›n at›f künyesi: Çintesun E, ‹ncesu Çintesun FN. Spontaneous pneumomediastinum and pneumothorax developing after vaginal delivery. Perinatal Journal 2016;24(3):174–177.©2016 Perinatal T›p Vakf›



Olgu Sunumu



��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Abstract: Spontaneous pneumomediastinum andpneumothorax developing after vaginal deliveryObjective: We aimed to present spontaneous pneumomediastinumand pneumothorax developing after vaginal delivery.

Case: Dyspnea and chest pain were observed in 18-year-old primi-gravida patient with 40 weeks of gestation 2 hours after vaginaldelivery. She was examined with the suspicion of pulmonaryembolism. After blood gas analysis, chest radiography and pul-monary CT scan, hypocarbia and air in mediastinum and pleura ofthe patient. The patient was established with the diagnosis of spon-taneous pneumomediastinum and pneumothorax. She was moni-tored for two days with supportive care such as resting, oxygentreatment and antibiotherapy, and discharged with full recovery.

Conclusion: Spontaneous pneumomediastinum and pneumothoraxafter delivery are rare complications with mostly benign progress yetwith fatal potential. Cases such as dyspnea, chest pain and subcuta-neous emphysema should also be considered in differential diagnosis.

Keywords: Pneumothorax, pneumomediastinum, delivery.



175

Olgu SunumuPrimigravid 40 haftal›k gebeli¤i olan 18 yafl›ndaki

hasta sanc› flikayeti olmas› üzerine hastaneye yat›r›ld›.Vajinal muayenesinde servikal aç›kl›¤›n 2 cm, efasman›ncüzi oldu¤u de¤erlendirildi. Kontraksiyonlar›n saptan-mas› üzerine travay takibine al›nd›. Ultrasonografidebebek verteks prezentasyon olarak izlendi. Hastan›n sis-temik muayenesinde anormal bulgu yoktu. Sigara kulla-n›m öyküsü ve bilinen bir akci¤er hastal›¤› bulunma-maktayd›. Herhangi bir ek hastal›¤› ve cerrahi öyküsüyoktu. Anamnezinden gebelik takiplerini düzenli yap-t›rd›¤› ve takiplerinin normal oldu¤u ö¤renildi. Travaytakibiyle 6 saat sonra mediolateral epizyotomi ile 3550g canl› k›z bebek do¤urdu. Do¤um esnas›nda Kristallermanevras› uygulanmad›. Do¤um sonras› takiplerindeproblem tespit edilmeyen hastada postpartum ikinci sa-atte nefes darl›¤› ve gö¤üs a¤r›s› oldu¤u gözlendi. Gö-¤üs ve boyun muayenesinde amfizem bulgusuna rast-lanmad›. Her iki akci¤er solunuma eflit kat›l›yordu veakci¤er ve kalp sesleri normaldi. Hasta bafl›nda bak›lanbat›n ultrasonografisinde bat›nda mayi, hematom izlen-medi. Her iki baca¤›nda flifllik, ›s› art›fl›, k›zar›kl›k izlen-medi. Hastadan arteryel kan gaz› al›nd› ve akci¤er gra-fisi çekildi (fiekil 1). Oksijen satürasyonu 90, kan bas›n-c› 110/70 mm/Hg ve nabz› dakikada 95 olarak ölçüldü.Hastan›n takipneik oldu¤u ve solunum say›s›n›n dakika-da 28 olarak izlendi. Oksijen tedavisi dakikada 4 lt ola-cak flekilde verilmeye baflland›. Oksijen satürasyonu%95, pO2: 86 mmHg, PCO2: 20 mmHg olarak tespitedildi. Hastaya elektrokardiyografi (EKG) çekildi.EKG’de herhangi bir patolojik bulgu izlenmedi. Pul-moner emboli flüphesi ile Gö¤üs Hastal›klar› konsültas-yonu istendi. Akci¤er grafisinde belirgin patolojik bulguolmamas› ve oksijen tedavisine ra¤men hastan›n flikâ-yetlerinin devam etmesi üzerine Gö¤üs Hastal›klar› uz-man›n›n önerisiyle toraks bilgisayarl› tomografisi (BT)çekildi. Pnömomediastinum ve sa¤ pnömotoraks sap-tand› (fiekil 2). Hastaya %100 oksijen tedavisi ve 1. ku-flak sefalosporinle profilaktik antibiyotik tedavisi bafllan-d›. Takiplerinde semptomlar› gerileyen hasta Gö¤üsCerrahisi servisinde günlük akci¤er grafisi ile takip edil-di ve 2 gün sonra flifa ile taburcu edildi.

Tart›flmaPnömomediastinum, mediastinum bofllu¤unda hava

olmas› iken, pnömotoraks ise plevral yapraklar aras›ndahava olmas› olarak tan›mlan›r. Travmaya, cerrahi müda-

haleye, akci¤er hastal›klar›na ba¤l› oluflabilece¤i gibi vespontan da meydana gelebilir.

Spontan pnömomediastinum normal vajinal do¤u-mun ender görülen bir komplikasyonudur. Hastal›k ço-¤unlukla genç, sa¤l›kl›, primigravid gebelerde do¤umunikinci evresinde ortaya ç›kmaktad›r. Ancak bizim olgu-muzda do¤um sonras› ikinci saatte bulgu vermifltir.

Spontan pnömomediastinum sebepleri birkaç teoriile aç›klanmaya çal›fl›lm›flt›r. Bunlardan en kabul edileniise, do¤umun ikinci evresinde güçlü ve tekrarlayan Val-salva manevras›, kusma, ba¤›rma gibi sebeplerden dola-y› artm›fl alveolar bas›nca ba¤l› marjinal alveolar rüptür-dür.[6] Ayr›ca artm›fl alveolar bas›nca uyum sa¤layamayanvasküler yap›lar›n k›l›f›n›n disseke olmas› da mediastenebir hava ak›m› oluflturur ve mediastene dolan hava fasyalplanlar boyunca subkutan ve retroperitoneal alanlarahareket eder. Hava ak›m›n›n visseral ve plevral peritonaras›na yerleflmesinden dolay› pnömotoraks da efllikedebilir.[7,8]

Gö¤üs a¤r›s› en s›k görülen semptomdur di¤er semp-tomlar ise; öksürük, nefes darl›¤›, palpitasyon, disfaji, bo-¤azda tak›lma hissi ve ses k›s›kl›¤›d›r. Hastan›n boyunbölgesinde elle muayenede ç›t›rt› hissedilmesi de patog-nomoniktir. Tipik fizik muayene bulgusu ise Hammanbelirtisi olarak bilinen, oskültasyon s›ras›nda gö¤üs ön yü-zünde kalp tepe at›m›yla eflzamanl› ç›t›rt› sesinin duyul-

fiekil 1. Akci¤er grafisi.


Çintesun E, ‹ncesu Çintesun FN

176

mas›d›r.[6,7,9] Olgumuzda gö¤üs a¤r›s› ve nefes darl›¤›semptomlar› mevcuttu. Cilt alt› amfizemi gözlenmemiflti.

Spontan pnömomediastinum spesifik yönetim gerek-tiren pnömotoraks, interstisyel amfizem ve pnömoperi-kardiyum ile kar›flt›r›lmamal›d›r. Spontan pnömomedi-astinum tan›s› olabildi¤ince h›zl› konmal›, hasta için ha-yati tehdit oluflturabilecek tansiyon pnömotoraks, özofa-gus rüptürü, miyokard infarktüsü, amnion s›v› embolisi,pulmoner emboli ve aort disseksiyonu ay›r›c› tan›da mut-laka düflünülmelidir.[10,11] Olgumuzda pulmoner emboliön planda düflünülerek araflt›r›lm›flt›r.

Spontan pnömomediastinum ve pnömotoraksta ilkbasamak tan› arac› direk akci¤er grafisidir. Akci¤er grafi-sinin yetersiz oldu¤u veya di¤er klinik tan›lar› kesinlefltir-mek için BT kullan›lmal›d›r. BT hem mediastinumdakiaz miktardaki havay› gösterir hem de cilt alt› amfizeminyayg›nl›¤›n› gösterir.[12] Olgumuzda akci¤er grafisinde

herhangi bir patoloji izlenmedi ve kesin tan› BT ile ko-nuldu.

Hamman sendromu ço¤unlukla selim seyirlidir.Spontan pnömomediastinumda s›kl›kla tedavi analjezi,oksijen deste¤i ve sedasyondur. Destek tedavisi ile ço-¤unlukla klinik tablo iki hafta içerisinde kendili¤indengeriler. Olgumuzun klinik seyri selim seyretti ve giriflim-sel bir iflleme ihtiyaç kalmad›.

Hastal›k genelde tekrar etmez ve takip edilmesine ge-rek olmad›¤› bildirilmifltir.[13] Ancak nadir de olsa tekrar-layan olgular da bildirilmifltir.[14]

SonuçSpontan pnömomediastinum ve pnömotoraks, olgu-

muzda kendini s›n›rlam›fl olsa da ölüm potansiyeli olandurumlard›r. Do¤um sonras› nefes darl›¤›, retrosternal

fiekil 2. (a) Ok bafllar›: Pnömotoraks, ok: Pnömomediastinum; (a–c) Oklar: Pnömomediastinum.

a b

c



177

a¤r› gibi semptomlarda pnömotoraks ve pnömomedias-tinum da ay›r›c› tan›da akla gelmelidir.


Kaynaklar1. Revicky V, Simpson P, Fraser D. Postpartum pneumomedi-

astinum: an uncommon cause for chest pain. Obstet GynecolInt 2010;2010:956142.

2. Hamman L. Mediastinal emphysema: the Frank Billings lec-ture. JAMA 1945;128:1–6.

3. Seidl JJ, Brotzman GL. Pneumomediastinum and subcuta-neous emphysema following vaginal delivery: case report andreview of the literature. J Fam Pract 1994;39:178–80.

4. Heffner J, Sahn S. Pleural disease in pregnancy. Clin ChestMed 1992;13:667–78.

5. Scala R, Madioni C, Manta C, Maggiorelli C, Maccari U,Ciarleglio G. Spontaneous pneumomediastinum in pregnan-cy: a case report. Rev Port Pneumol (2006) 2016;22:129–31.

6. Mahboob A, Eckford SD. Hamman’s syndrome: an atypicalcause of postpartum chest pain. J Obstet Gynaecol 2008;28:652–3.

7. Bonin MM. Hamman’s syndrome (spontaneous pneumome-diastinum) in a parturient: a case report. J Obstet GynaecolCan 2006;28:128–31.

8. Tytherleigh MG, Connolly AA, Handa JL. Spontaneouspneumomediastinum. J Accid Emerg Med 1997;14:333–4.

9. Khurram D, Patel B, Farra MW. Hamman’s syndrome: arare cause of chest pain in a postpartum patient. Case RepPulmonol 2015;2015:201051.

10. Kandiah S, Iswariah H, Elgey S. Postpartum pneumomedi-astinum and subcutaneous emphysema: two case reports.Case Rep Obstet Gynecol 2013;2013:735154.

11. Sutherland FW, Ho SY, Campanella C. Pneumomediastinumduring spontaneous vaginal delivery. Ann Thorac Surg 2002;73:314–5.

12. Kelly S, Hughes S, Nixon S, Paterson-Brown S. Spontaneouspneumomediastinum (Hamman’s syndrome). Surgeon 2010;8:63–6.

13. Abolnik I, Lossos IS, Breuer R. Spontaneous pneumomedi-astinum: a report of 25 cases. Chest 1991;100:93–5.

14. Mohamed Faisal AH, Hazwani A, Soo CI, Andrea Ban YL.Recurrent spontaneous pneumothorax during pregnancymanaged conservatively: a case report. Med J Malaysia 2016;71:93–5.

Perinatoloji Dergisi178

Akardiyak ikiz gebelikte intrafetal lazer tedavisi: Olgu sunumu.Resul Ar›soy, Oya Pekin, Kaan Pakay, Emre Erdo¤du, Oya Demirci,Murat Muhçu. 2016;24(2):106–109 [Olgu Sunumu]

Dr. Zekai Tahir Burak Kad›n Sa¤l›¤› E¤itim ve Araflt›rma Has-tanesi Do¤um Ünitesi’nde 2010–2014 sezaryen oranlar› ve en-dikasyonlar›. Gökçe Naz Küçükbafl, Özlem Moralo¤lu, fiule Özel,Salim Erkaya, Yasemin Taflc›, Rahime Bedir F›nd›k. 2016;24(2):61–65 [Özgün Araflt›rma]

Erken do¤um tehdidi olan gebelerde ACTH, fibronektin, pen-traksin 3 düzeyleri ve servikal uzunluk ölçümlerinin de¤erlen-dirilmesi. Filiz Aktenk, Burcu Artunç Ülkümen, Yeflim Güvenç, Ha-lil Gürsoy Pala, Arzu Oran. 2016;24(2):77–82 [Özgün Araflt›rma]

Fetal merkezi sinir sistemi anomalili 101 olgunun de¤erlendi-rilmesi. ‹lknur Gümüfl, Atalay Ekin, Ceren Gölbafl›, Ezgi Hürcan,Cüneyt Eftal Taner. 2016;24(3):136–141 [Özgün Araflt›rma]

Fetüste görüntülenemeyen safra kesesi: Ne yapmal›? Murat Yay-la, Rahime Nida Ergin Bay›k. 2016;24(1):11–19 [Özgün Araflt›rma]

Gebelerde hepatit B seropozitifli¤i ve Türk literatürüne bir ba-k›fl. Rabia Zehra Bakar, Banu Dane. 2016;24(2):83–88. [Özgün Arafl-t›rma]

Gebeli¤i komplike eden serebral tutulumlu nörofibromatozistip 1 olgusu. Emre Zafer, Sündüz Özlem Alt›nkaya, Sümeyra Ner-giz Avc›o¤lu, Yasemin Durum, Mehmet Turgut. 2016;24(1):41–46[Olgu Sunumu]

Gebelikte diyabet: Tan› ve tedavi. Türk Perinatoloji Derne¤iUygulama Rehberi. Cihat fien, Murat Yayla, Olufl Api, Elif Gül Ya-par Eyi, Burcu Artunç Ülkümen; Türk Perinatoloji Derne¤i Diyabetve Gebelik Çal›flma Grubu. 2016;24(2):110–127 [Klinik UygulamaK›lavuzu]

Gebelikte prematür membran rüptürünü taklit eden double Jstent migrasyonu. Engin Korkmazer, ‹smail Özdemir, Nefle Solak.2016;24(1): 51–53 [Olgu Sunumu]

Gestasyonel diyabet taramas› preeklampsiyi öngörebilir mi?Gonca Batmaz, Fulya Molla, Nilay Karaca, Ayfle Filiz Gökmen Kara-su, Banu Dane. 2016;24(1):6–10 [Özgün Araflt›rma]

Hiperemezis gravidarumlu olgular›n ilk trimester uterin arterDoppler parametrelerinin normal gebelerle karfl›laflt›r›lmas›. ‹s-mail B›y›k, Gökhan Ocako¤lu, Emin Üstünyurt, Fatih Y›lmaz, FatihKeskin. 2016; 24(2):66–71 [Özgün Araflt›rma]

‹zole proteinürili gebelerde maternal ve perinatal sonuçlar›nde¤erlendirilmesi. Melda Kuyucu, Sevcan Arzu Ar›nkan, DilfladHerkilo¤lu, Murat Muhcu. 2016;24(3):129–135 [Özgün Araflt›rma]

Kad›n-Do¤um’da t›bbi bilirkiflilik. Elif Gül Yapar Eyi. 2016;24(1):32–40 [Derleme]

Kuersetin, streptozotosin uyar›ml› diyabetik s›çanlarda meta-bolik devreleri ve plasenta morfolojisini iyilefltirmektedir. AynurErflahin, Meryem Hocao¤lu, Selin Demirer, Ferhat Cengiz. 2016;24(3):147–155 [Özgün Araflt›rma]

Masif hematürili gebede plasenta perkreta: Olgu sunumu. Ha-cer Uyan›ko¤lu, Kenan Gengeç, Güler Çakmak, Halil Çiftçi.2016;24(3):170–173 [Olgu Sunumu]

Obstetrik bir acil durum: Vulvovajinal hematom – Dört y›ll›ksonuçlar›m›z. Özlem Yörük, Ayflegül Öksüzo¤lu, Elif Gül YaparEyi, Burcu K›sa Karakaya, Necati Hançerlio¤lu. 2016;24(2):72–76[Özgün Araflt›rma]

Perkütan minimal invaziv fetoskopik yöntem ile spina bifidaaperta onar›m›: Türkiye'nin ilk iki olgusu. ‹brahim Alatafl, Hüse-yin Canaz, Kerem Özel, Ali Gedikbafl›, Thomas Kohl. 2016;24(1):54–60 [Olgu Sunumu]

Posterior fossa anomalileri: ‹liflkili anomaliler ve gebeliklerinsonlanma flekilleri. Emine Ayd›n, Mert Turgal, Sema Can, ÖzgürÖzyüncü. 2016;24(2):89–95 [Özgün Araflt›rma]

Preeklampsinin a¤›rl›¤› ile ortalama trombosit hacmi ve trom-bosit da¤›l›m geniflli¤i iliflkisi. Semra Oruç Koltan, Burcu ArtunçÜlkümen, Halil Gürsoy Pala. 2016;24(3):162–165 [Özgün Araflt›r-ma]

Preeklamptik gebelerde 24 saatlik idrarda protein miktar› ilespot idrarda protein/kreatinin oran›n›n karfl›laflt›r›lmas›. SevgiGökdo¤an, Berna Aslan Çetin, P›nar Yalç›n Bahat, Alev At›fl Ayd›n,Aysu Akça. 2016;24(3):142–146 [Özgün Araflt›rma]

Preterm eylemin önlenmesi amac›yla servikal serklaj uygulananhastalar›n 4 y›ll›k tek merkezli sonuçlar›. Tayfun Çok, Halis Öz-demir, Hakan Kalayc›, Selçuk Yetkinel, P›nar Ça¤lar Aytaç, EbruTar›m. 2016;24(1):1–5 [Özgün Araflt›rma]

Renal transplantasyon sonras› gebelik: Befl olgu. Burak Giray,Ayfle Yasemin Karageyim Karfl›da¤, Esra Esim Büyükbayrak, ErgünParmaks›z, Meral Mefle Özdil, Zerrin Bicik Bahçebafl›. 2016;24(1):20–25 [Özgün Araflt›rma]

Konu Dizini(Cilt 24, 2016)

Konu Dizini��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Perinatoloji Dergisi 2016;24(3):178–179www.perinataldergi.com

Servikal yetmezlikte modifiye transabdominal serviko-istmikserklaj: 16 olgunun analizi. Ebru Çelik Kavak, Salih Burçin Kavak,Yakup Baykufl, Hüsnü Çelik. 2016;24(2):96–99 [Özgün Araflt›rma]

Tek embriyo transferi sonras› monokoryonik kuadramniyotikdördüz gebelik. Ahmet Karatafl, Yaprak Engin Üstün, Cavidan Gü-lerman, Yeflim Bardakç›, Nafiye Y›lmaz. 2016;24(3):166–169 [OlguSunumu]

Umbilikal kord stenozu ve buna ba¤l› geliflen umbilikal kordtorsiyonu: Olgu sunumu. Nilüfer Akgün, Nermin Köflüfl, Ayd›nKöflüfl, Fulya Yard›mc›. 2016;24(1):47–50 [Olgu Sunumu]

Üç boyutlu ultrasonografi ile ölçülen plasenta hacminde cinsi-yete ba¤l› de¤iflim. Burcu Artunç Ülkümen, Halil Gürsoy Pala, Y›l-

d›z Uyar, Faik Mümtaz Koyuncu, Yeflim Bülbül. 2016;24(3):156–161 [Özgün Araflt›rma]

Üçlü test sonuçlar›n›n perinatal sonuçlar üzerine etkisinin de-¤erlendirilmesi. Özge Deniz Gündüz, Ahmet Eser, Ulafl Çoban, Se-dat Tekeli. 2016;24(1):26–31 [Özgün Araflt›rma]

Üçüncü basamak bir merkezde 11–14. gestasyonel haftada yap›-lan fetal anomali taramas› sonuçlar›. Tu¤ba K›nay, Metin Kaplan,Mehmet Metin Altay, fiafak Özdemirci, Sinan Karadeniz, Ahmet Ok-yar Erol. 2016;24(2):100–105 [Özgün Araflt›rma]

Vajinal do¤um sonras› geliflen spontan pnömomediastinum vepnömotoraks. Ersin Çintesun, Feyza Nur ‹ncesu Çintesun. 2016;24(3):174–177 [Olgu Sunumu]


Konu Dizini

179


A

Akça A. 142

Akgün N. 47

Aktenk F. 77

Alatafl ‹. 54

Altay M.M, 100

Alt›nkaya S.Ö. 41

Api O. 110

Ar›soy R. 106

Ar›nkan S.A. 129

Artunç Ülkümen B. 77, 110, 156, 162

Aslan Çetin B. 142

At›fl Ayd›n A. 142

Avc›o¤lu S.N. 41

Ayd›n E. 89

B

Bakar R.Z. 83

Bardakç› Y. 166

Batmaz G. 6

Baykufl Y. 96

Bedir F›nd›k R. 61

B›y›k ‹. 66

Bicik Bahçebafl› Z. 20

Bülbül Y. 156

Büyükbayrak E.E. 20

C-Ç

Can S. 89

Canaz H. 54

Cengiz F. 147

Ça¤lar Aytaç P. 1

Çakmak G. 170

Çelik H. 96

Çelik Kavak E. 96

Çiftçi H. 170

Çintesun E. 174

Çoban U. 26

Çok T. 1

D

Dane B. 6, 83

Demirci O. 106

Demirer S. 147

Durum Y. 41

E

Ekin A. 136

Engin Üstün Y. 166

Erdo¤du E. 106

Ergin Bay›k R.N. 11

Erkaya S. 61

Erol A.O. 100

Erflahin A. 147

Eser A. 26

G

Gedikbafl› A. 54

Gengeç K. 170

Giray B. 20

Gökdo¤an S. 142

Gökmen Karasu A.F. 6

Gölbafl› C. 136

Gülerman C. 166

Gümüfl ‹. 136

Gündüz Ö.D. 26

Gürsoy Pala H. 77

Güvenç Y. 77

H

Hançerlio¤lu N. 72

Herkilo¤lu D. 129

Hocao¤lu M. 147

Hürcan E. 136

‹

‹ncesu Çintesun FN. 174

K

Kalayc› H. 1

Kaplan M. 100

Karaca N. 6

Karadeniz S. 100

Karageyim Karfl›da¤ A.Y. 20

Karatafl A. 166

Kavak S.B. 96

Keskin F. 66

K›nay T. 100

K›sa Karakaya B. 72

Kohl T. 54

Korkmazer E. 51

Koyuncu F.M. 156

Köflüfl A. 47

Köflüfl N. 47

Kuyucu M. 129

Küçükbafl G.N. 61

Yazar Dizini(Cilt 24, 2016)

Yazar Dizini��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Perinatoloji Dergisi 2016;24(3):180–181www.perinataldergi.com


Yazar Dizini

181

M

Mefle Özdil M. 20

Molla F. 6

Moralo¤lu Ö. 61

Muhçu M. 106

Muhcu M. 129

O-Ö

Ocako¤lu G. 66

Oran A. 77

Oruç Koltan S. 162

Öksüzo¤lu A. 72

Özdemir H. 1

Özdemir ‹. 51

Özdemirci fi. 100

Özel K. 54

Özel fi. 61

Özyüncü Ö. 89

P

Pakay K. 106

Pala H.G. 156, 162

Parmaks›z E. 20

Pekin O. 106

S-fi

Solak N. 51

fien C. 110

T

Taner C.E. 136

Tar›m E. 1

Taflc› Y. 61

Tekeli S. 26

Turgal M. 89

Turgut M. 41

Türk Perinatoloji Derne¤i Diyabet ve GebelikÇal›flma Grubu 110

U-Ü

Uyan›ko¤lu H. 170

Uyar Y. 156

Üstünyurt E. 66

Y

Yalç›n Bahat P. 142

Yapar Eyi E.G. 32, 72, 110

Yard›mc› F. 47

Yayla M. 11, 110

Yetkinel S. 1

Y›lmaz F. 66

Y›lmaz N. 166

Yörük Ö. 72

Z

Zafer E. 41

Koyu bas›l› say›lar yazar›n birinci isim oldu¤u makalelerin sayfalar›n› göstermektedir.

Olufl Api

Alev At›fl

Filiz Çayan

Ali Gedikbafl›

Fikret Gökhan Göynümer

Mertihan Kurto¤lu

Talat Umut Kutlu Dilek

Soner Recai Öner

Halil Gürsoy Pala

‹brahim Polat

Mekin Sezik

Turgay fiener

Ebru Tar›m

Baflar Tekin

Ahmet Yal›nkaya

Elif Gül Yapar Eyi

Murat Yayla

Emre Zafer

Bilimsel Hakemlerimize Teflekkür(Cilt 24, 2016)

Perinatoloji Dergisine gelen yaz›lara zaman›n› ve eme¤ini vererek derginin kalitesinin devaml›l›¤›n› sa¤layan afla¤›daki hakemarkadafllar›m›za çok teflekkür ederiz.*

Teflekkür��

��

� � � � � �

�

� ��

��

��

� � � � � ��

��

�

Perinatoloji Dergisi 2016;24(3):182www.perinataldergi.com

*‹simler soyad› s›ras›na göre yaz›lm›flt›r.


ciltbaﬂl›ca özgün klinik ve deneysel araﬂt›rma makaleleri, olgu su-numlar›, derlemeler,...

Documents