ĐẶC ĐIỂM LỌC MÁU LIÊN TỤC

BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG NẶNG

TẠI KHOA HSTC – CĐ, BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Ths. BS. Nguyễn Thanh Hiền Trang

Khoa HSTC – CĐ, Bệnh viện Nhi Đồng 1

www.themegallery.com

NỘI DUNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ

Bệnh lý nhiễm khuẩn nguy hiểm

có thể gây thành dịch và tử vong

cao ở các quốc gia phương Đông.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp tuần hoàn cấp (sốc và phù

phổi cấp) là biến chứng nặng nhất

thường do Enterovirus 71 (EV71) gây

ra với tỷ lệ tử vong cao và nhanh chóng.

Năm 2011, cả nước có

110.890 ca mắc TCM ở 63

tỉnh thành và có 169 trường

hợp tử vong

Năm 2012, bệnh TCM có số mắc

đứng thứ 2 và số chết đứng thứ 3

trong số 10 bệnh truyền nhiễm có

số mắc và chết cao ở Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Phan Hữu Phúc, Nguyễn

Minh Tiến và các tác giả nước ngoài: LMLT cải

thiện tình trạng huyết động, giảm nồng độ

cytokines trong máu và giảm tỷ lệ tử vong.

Năm 2018 số trẻ mắc còn cao,

tỷ lệ trẻ nhập viện trong tình

trạng nặng độ 3, 4 còn nhiều.

Trong đó, nhiều trẻ cần được

giúp thở và lọc máu liên tục. Tỷ

lệ di chứng còn nhiều so với

dịch năm 2010-2014.

CYTOKINE TRONG BTCM

Nhiễm siêu vi EV 71 / máu

Đáp ứng viêm

Phù phổi / SHH tuần hoàn

Cytokine (CƠN BÃO CYTOKINE)

➢ NC của Wang SM (2003)cho thấy tăng nồng

độ đáng kể (có ý nghĩa) IL-10, IL-13, IFN-g

ở BN BTCM biến chứng phù phổi (PE).

➢ Các nghiên cứu của Lin TY, Chang LY

(2002, 2003) cho thấy cytokine gây viêm IL-

6, TNF-α, IL-1) có liên quan đến viêm thân

não (BE) biến chứng phù phổi cấp (PE)

➢ NC Shih MW (2009) phù phổi cấp trong

BTCM là hậu quả của tăng tính thấm mạch

máu phổi gây ra bởi hội chứng đáp ứng viêm

toàn thân do phóng thích cytokine (IL-6,

IL-10, IL-13 and IFN-g) và chemokine (IP-

10, MCP-1, MIG, IL-8).

➢ …….

Kinetic changes of cytokines in one representing EV71-infected patient complicated with PE

012

2436

4860

7284

INF-gamma

TNF-alpha

IL-10

IL-5

IL-4

IL-2IL-13

186.4

86.6

127.9130.2

97.6106.5

132.6

102

9.35.6

149.4

28.1

16.9

4.6

2.3 3.2

7.17.1

7.57.1

103.6

28.1

3.77.1

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Cyt

okin

e le

vel

(pg/

ml)

Time (hrs)

An extensive peripheral and CNS inflammatory response with abnormal IL-10, IL-13, and IFN-

cytokine production and CD4+, CD8+ T, and NK cell depletion appears to be responsible for the

pathogenesis of EV71-associated PE. (Wang SM, et al. JID 2003;188:564)

CÁC GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG TRONG TCM

TCM NẶNGTỔN THƯƠNG

TKTWTỬ VONG

RỐI LOẠN

TKTV

SUY HÔ HẤP

TUẦN HOÀNTCM NẶNG

TỔN THƯƠNG

TKTWTỬ VONG

RỐI LOẠN

TKTV

- Thở máy

- Gamaglobulin

- Milrinon

- Chống sốc

CRRT

(CVVH)

- Phát hiện sớm

- Điều trị kịp thời

www.themegallery.com

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU

TỔNG QUÁT

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và

biến chứng ở trẻ tay chân miệng được lọc máu liên tục tại BVNĐ 1

từ 1/2018 đến 12/2018.

4. Xác định tỷ lệ loại virus phân lập được ở nhóm lọc máu.

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TCM lọc máu.

2. Xác định tỷ lệ kết quả điểu trị, biến chứng của bệnh TCM lúc xuất viện

và sau xuất viện 6 tháng.

3. Xác định tỷ lệ các chỉ định, thời gian trung bình từ khi chỉ định đến

khi lọc máu, các biến chứng và kết quả lọc máu.

PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

❖THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:

Mô tả hàng loạt ca.

❖ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán bệnh

tay chân miệng (III & IV) theo phác đồ Bộ Y tế năm 2011 được lọc

máu liên tục nhập khoa HSTC - CĐ bệnh viện Nhi Đồng 1 năm

2018.

PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn mẫu

➢ Thở máy + hôn mê + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ

sốt tích cực 6-12 giờ.

➢ Thở máy + hôn mê + sốc không đáp biện pháp chống sốc sau 2 giờ.

➢ Nhịp tim nhanh > 180 l/p (không sốt) da nổi bông/rối loạn vận mạch dù huyết

áp bình thường hoặc tăng

Tiêu chuẩn loại trừ

➢ Bệnh nhân quá chỉ định lọc máu: hạ thân nhiệt, đồng tử dãn.

➢ Những bệnh nhi mắc một số bệnh lý kèm theo: bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi

mạn, bệnh lý thần kinh cơ,...

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

01/2018 – 12/2018

56 bệnh nhi TCM nặng

nhập khoa HSTC – CĐ

15 ca LMLT

26,8%

Tần suất❑ JiFeng Liu (2019) 91.68 per

100/000 in 2008 to 335.64 per

100/000 in 2015

❑ Xie DS (2011- 2015): Guangdong

Province, 1902 cases of severe and

fatal cases of EV-A71 infection.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm dịch tễ Kết quả

Tuổi (tháng) 28,3 (6 – 60)

12 – 36 tháng 66,7%

Nam

Nữ

66,7%

33,3% (2 :1)

Tỉnh

Tp. Hồ Chí Minh

60%

40%

Điều trị tuyến trước

Tự đến

53,3%

46,7%

Độ III

Độ IV

66,7%

33,3%

Nhóm tuổi 12 – 36 tháng

- Tăng Chí Thượng (2008): 94%

- Nguyễn Minh Tiến (2012): 91,9%

- Đinh Thị Cẩm Nhung (2017): 74,5%

Nam/Nữ

-Đinh Thị Cẩm Nhung (2017): 2/1

-Nguyễn Bạch Huệ (2013): 1,7/1

-Nguyễn Ngọc Rạng (2012): 2/1

Độ III/ Độ IV

- Hà Mạnh Tuấn (2018): 73,7%/ 26,3%

- Nguyễn Minh Tiến (2012): 54,1%/ 45,9%

- Nguyễn Bạch Huệ (2013): 73,9%/ 26,1%

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Lý do vào viện Số ca Tỷ lệ

Sốt > 3 ngày 5 33,3

Loét miệng 0 0

Phát ban 0 0

Sốt và loét miệng 1 6,7

Giật mình chới

với

4 26,7

Tím tái 1 6,7

Thở nhanh 3 20

Rối loạn tri giác 1 6,7

• Lương Hà Mai Phương

• Nguyễn Thị Ngọc Diệp

• Ngô Thị Hoa

=> Sốt – Thần kinh

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Triệu chứng sốt Số ca Tỷ lệ (%)

<38 5 26,7

38 – 39 3 13,3

>39 7 60

Sốt ≥ 3 ngày 8 53,3

Dấu hiệu khởi phát bệnh Số ca Tỷ lệ

(%)

Sốt cao 7 46,7

Bỏ ăn 0 0

Phát ban 3 20

Nôn và tiêu lỏng 1 6,7

Sốt và nổi mụn nước 4 26,7

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Vị trí phát ban Số ca Tỷ lệ (%)

Miệng 3 20

Lòng bàn tay 9 60

Lòng bàn chân 11 73,3

Mông 1 6,7

Gối 1 6,7

Toàn thân 1 6,7

BIẾN CHỨNG HÔ HẤP

Triệu chứng Số ca Tỷ lệ (%)

Thở nhanh 6 40

Co lõm ngực 6 40

Thở bụng 0 0

Thở khò khè 2 13,3

Thở rít 2 13,3

Ngưng thở, thở nấc 1 6,7

Tím tái 1 6,7

➢ Hồ Thụy Kim Nguyên

(2012): 88,2% trẻ thở máy

vào N3.

=> Cơn ngưng thở 25,3%, thở

nhanh nông 18,6%, thở không

đều 16%, thở nấc 16%, thở rít

thanh quản 16%, thở co kéo

14,6%, thở bụng 8%, thở khò

khè 1,5%.

➢ Nguyễn Minh Tiến (2011):

85% N1 – N5.

Ngày bệnh xuất hiện biến chứng hô hấp: ngày thứ 3 (82,3%)

BIẾN CHỨNG THẦN KINH

Triệu chứng Số

ca

Tỷ lệ

(%)

Co giật 2 13,3

Giật mình chới với 7 46,7

Run chi/ Gồng chi 4 26,7

Yếu liệt chi 3 20

Ngủ gà 4 26,7

Lơ mơ/ hôn mê 7 46,7

Da nổi bông/ rối

loạn vận mạch

2 13,3

- Zang Q (2104) : 40,5%

- Tăng Chí Thượng (2008)

=> Viêm màng não vô trùng (36,8%), viêm não

(9,1%), liệt mềm cấp (8,4%), co giật (6%), liệt

thần kinh sọ (0,7%).

- Nguyễn Ngọc Rạng (2014):

- Đòan Thị Ngọc Diệp (2008): ngày thứ 3 - 5

của bệnh,

=> Giật mình (95,7%) và run chi (61%), đi

loạng choạng (13,1%), yếu chi (6,7%), rung giật

nhãn cầu (1,8%), liệt dây thần kinh sọ (0,6%),

co giật (4,6%), dấu màng não (1,8%) và rối loạn

tri giác (2,7%).

Ngày xuất hiện biến chứng thần kinh: N3

BIẾN CHỨNG TUẦN HOÀN

Triệu chứng Số ca Tỷ lệ (%)

Sốc

Ngày bệnh lúc vào sốc (ngày)

3

2,5 (1-4)

20

OAP 4 26,7

Tăng huyết áp 5 33,3

Nhịp tim nhanh không do sốt 8 53,3

Nhịp nhanh thất/ rung thất 2 13,3

❖ Tăng Chí Thượng (2008):

sốc (2,1%), phù phổi cấp (2,1%),

viêm cơ tim (0,2%).

❖ Nguyễn Ngọc Rạng (2014):

+ mạch nhanh (51,2%), tăng

huyết áp (26,8%)

❖ Trần Quốc Quang (2012):

Ngày thứ 3 – 5 của bệnh, sốc

(4,6%) và phù phổi (3,7%) Ngày bệnh xuất hiện biến chứng tuần hoàn: N3 – N5

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

Phân lập EV71/ TCM nặng➢ Tăng Chí Thượng (2011): 38,9%

➢ Nguyễn Bạch Huệ (2013): 45,2%➢ Đinh Thị Cẩm Nhung (2017):

PCR EV +/ máu: 45,3% , 76,2%/ 24hPCR EV +/nước tiểu: 30,2%

PCR EV71+/phết họng/trực tràng: 15,1%

➢ JiFeng Liu (2019): 50%

➢ Zhang Q (2014) : 29,2%

Phân lập virus Số ca Tỷ lệ (%)

Nhiễm EV 71 8/15 53,3

Nhiễm EV 4/15 26,7

Không phân lập 3/15 20

Đặc điểm Số ca Tỷ lệ

(%)

Đường huyết >180 mg% 5/15 33,3

Bạch cầu > 16K/mm3 4/15 26,7

Tiểu cầu > 400K/mm3 3/15 20

Troponin I (+) 5/15 33,3

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU LIÊN TỤC

Chỉ định Kết quả Nguyễn Minh

Tiến

Thở máy + Sốc không đáp ứng điều trị

sau 2h3/15 (20%) 76,7%

Thở máy + Sốt cao không đáp ứng hạ sốt

trong 6 -12h.7/15 (46,7%) 11,7%

Thở máy + Rối loạn thần kinh thực vật 3/15 (20%) 8,3%

Thở máy + Tổn thương tim 2/15 (13,3%) 3,3%

Hà Mạnh Tuấn (2018): TCM độ 4 26,3%, TCM độ 3 73,7%

LỌC MÁU LIÊN TỤC

Đặc điểm lọc máu liên tục Kết quả

Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày) 4,2 ±1,6 (2 -7)

Thời gian khi có chỉ định đến lúc lọc máu (giờ) 3,1 ± 1,1

Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 23,9 ± 12,9

Hà Mạnh Tuấn (2018): Thời gian lọc máu trung bình là 2,4 ± 0,7 ngày

Nguyễn Minh Tiến (2011):

+ Thời gian từ lúc CĐ – lọc máu: 2,6 ± 1,3 giờ (1-6)

+ Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày): 4 (3-4: 78,3%)

+ Thời gian từ lúc có chỉ định - lọc máu (giờ): 2,6 ± 1,3 (1-6)

Đặc điểm lọc máu liên tục Kết quả

Phương pháp lọc CVVH 15 (100%)

Tốc độ bơm máu trung bình (ml/kg/ph) 5,3 ± 0,9

Tốc độ dịch thay thế (ml/kg/h) 41,8 ± 5,5

Thể tích dịch lấy ra (ml/kg/h) 0

Số đợt lọc máu (lần) 1

Thời gian lưu catheter (ngày) 3,6 ± 1,2

Vị trí đặt catheter

TM cảnh

TM dưới đòn

TM đùi

7

4

4

(T0) T6 T12 T24 T48 p

Nhiệt độ

(C)39,1 ± 1,5 37,6 ± 1,1 37,3 ± 0,9 36,3 ± 0,7 36,1 ± 0,5 <0,05

Nhịp tim

(l/p)

187,6 ±

18,3

167,9 ±

19,1

156,5 ±

18,3

142,5 ±

13,2127,1 ± 19,1 <0,05

Huyết áp

(mmHg)

82,3 ± 11,4 90,2 ± 6,1 92,9 ± 16,3 102,5 ±

10,6

112,3 ± 11,4 0,75

THAY ĐỔI LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU LỌC

- Nguyễn Minh Tiến

- Hà Mạnh Tuấn

- Phan Hữu Phúc

Nhiệt độ, Nhịp tim

THAY ĐỔI CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU LỌC

(T0) T6 T12 T24 T48 p

BC 15,9 ± 8,5 10,3 ±1,5 0,56

TC 469.8 ± 35,6 140,3 ± 24,6 <0,05

CRP (mg/L) 7,7 ± 2,3 3,9 ± 2,1 0,55

AaDO2 167,8 ± 10,2 279,8 ± 12,1 326,4 ± 9,5 352,8 ± 7,8 446,8 ± 10,3 <0,05

Lactate

(mmol/L)5,3 ± 1,8 3,4 ± 0,9 2,3 ± 1,8 1.4 ± 0,7 1,2 ± 1,1 <0,05

BE -10,5 ± 3,8 -5,9 ± 3,5 -4,3 ± 3,1 -2,1 ± 1,6 -0,9 ± 1,9 <0,05

Glucose

(mg%)

219 ± 60,1 170,8 ± 30,2 153,8 ±

66,5138,2 ± 30,2 115,4 ± 15,1 <0,05

EF (%) 42,7 ± 2,5 56,5 ± 8,1 0,76

BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN LỌC MÁU

Biến chứng Kết quả

Tụt huyết áp 1/15

Đông màng 4/15

Tắc catheter 1/15

Nhiễm trùng catheter 1/15

Chảy máu catheter 3/15

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

Điều trị hỗ trợ Kết quả

Thở máy 15

Chống sốc

Bù dịch

Adrenalin số ca/liều (mcg/kg/ph)

Noradrenalin số ca/liều (mcg/kg/ph)

Dobutamin số ca/liều (mcg/kg/ph)

Milrinon số ca/liều (mcg/kg/ph)

3

3/ 1,3 ± 0,4

3/ 1,0 ± 0,2

15 (100%)/ 9,2 ± 2,5

5 / 0,5 ± 0,2

Sốc điện 2

Truyền máu 4

Truyền gammaglobulin 15

Truyền Phenobarbital 15

Chống phù não 1

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Kết quả điều trị Số ca Tỷ lệ % Nguyễn Minh Tiến

Sống 10 66,7% 73,3%

Hồi phục không di chứng 5 33,3%

Di chứng

Lệ thuộc thở máy

Liệt hầu họng

Yếu liệt chi

3

1

1

Tử vong 5 33,3% 20%

Thời gian nằm hồi sức

(ngày)

12,5 ± 9,2 10,2 ± 1,6

Case presentation

A 36-month-old Asian girl presented to our hospital with pulmonary edema,

refractory hypotension and severe cardiac dysfunction due to enterovirus 71

infection. In addition to the standard management and care, we performed

continuous veno-venous hemofiltration to overcome refractory shock and our

patient eventually made a full recovery. At a three-month follow-up, a full

assessment revealed no neurological sequelae.

• Fifty-one cases of severe HFMD with cardiopulmonary failure were divided into a CVVH group (n =19) and a control group (n =32)

• The 3-day survival rate,7-day survival rate,28-day survival rate and the finally survival rates in control group and CVVH group were 40.63 ％vs.84.21％,37.50％ vs.73.68％,25.00％ vs.63.16％,18.75％vs.52.63％,the survival rate in CVVH group were significantly higher (P ＜0.05).

• In the CVVH group,15 cases received CVVH after diagnosed with NPE/pulmonary hemorrhage within 12 hours,of which 10 cases(66.67％) ultimately survived,while the other 4 cases received CVVH after 12 h were all end to death,the difference was statistically significant (P ＜ 0.05)

RESULTS:After 24 hours of treatment, the conventional treatment group had a significantly reduced

serum IL-2 level (P<0.01), and the CVVH treatment group had significantly reduced serum levels of IL-2, IL-6, IL-10, and TNF-α (P<0.05). After 48 hours of treatment, both groups had significantly reduced serum levels of IL-2, IL-6, IL-10, and TNF-α (P<0.01), and the CVVH group had significantly lower levels of these inflammatory factors than the conventional treatment group (P<0.01).

After 48 hours of treatment, heart rate, systolic pressure, and blood lactic acid level were significantly reduced, and left ventricular ejection fraction was significantly increased in both groups, and the CVVH group had significantly greater changes in these indices except systolic pressure than the conventional treatment group (P<0.01).

Nguyễn Minh Tiến, “Khảo sát hiệu quả lọc máu liên tục điều trị trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng I trong thời gian từ 01/06/2011 đến 31/10/2011”.

Kết quả:

- 60 ca được LMLT

- Tỉ lệ sống 44 ca (73,3%)

- Cải thiện lâm sàng như tri giác, nhịp tim, nhiệt độ, xanh tái, da nổi bông, cũng như cải thiện tình trạng toan máu, lactate máu.

- Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê bao gồm tình trạng sốc sâu, phù phổi, lactate máu tăng, bạch cầu tăng > 16.000/mm3, tiểu cầu tăng > 400.000/mm3, đường huyết tăng > 180mg%.

ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM TỬ VONG

Đặc điểm Kết quả

Sốt > 39 3/5

Sốt kéo dài > 3 ngày 4/5

Phát ban không điển hình 3/5

Nhiễm EV 71 5/5

Đường huyết >180 mg% 2/5

Bạch cầu > 16K/mm3 4/5

Tiểu cầu > 400K/mm3 2/5

Troponin I (+) 4/5

Lactate (mmol/L) 6,7 ± 1,3

Phù phổi 3/5

Sốc sâu 3/5

BE -11,6 ± 4,8

Tiên lượng tử vong

❖ Phạm Thị Thu Thủy

(2012): phân tích đa biến:

mạch > 200 lần/phút, bạch

cầu > 20 000/mm3, đường

huyết > 240mg%, sốc và

phù phổi.

❖ Tăng Chí Thượng (2008) :Nhịp tim nhanh, hôn mê,

sốc, phù phổi hoặc biến

chứng viêm não, lactate

DNT > 2,5 mmol/L

Drowsiness ranks first among risk factors for NPE in children

with severe HFMD, followed by vomiting, tachycardia,

hypertension, breathing rhythm changes, limb tremors, atypical

rash, and hyperglycemia.

14 studies involving 557 cases (severe HFMD with NPE) and 1450 controls

(severe HFMD)

Results

We conducted a meta-analysis of 11 separate studies. Fever (odds ratio (OR) 7.396, 95% confidence interval

(CI) 3.565–15.342), fever for more than 3 days (OR 5.773, 95% CI 4.199–7.939), vomiting (OR 6.023, 95%

CI 2.598–13.963), limb trembling (OR 42.348, 95% CI 11.765–152.437), dyspnea (OR 12.869, 95% CI 1.948–

85.017), contact with HFMD children (OR 5.326, 95% CI 1.263–22.466), rashes on the hips (OR 1.650, 95%

CI 1.303–2.090), pathologic reflexes (OR 3057.064, 95% CI 494.409–19000), Lethargy (OR 31.791, 95% CI

3.369–300.020), convulsions (OR 23.652, 95% CI 1.973–283.592), and EV71 infection (OR 9.056, 95% CI

4.102–19.996) were significantly related to the risk of severe HFMD. We did not find an association between

female sex (OR 0.918, 95% CI 0.738–1.142), scatter-lived children (OR 1.347, 95% CI 0.245–7.397), floating

population (OR 0.847, 95% CI 0.202–3.549), rash on the hands (OR 0.740, 95% CI 0.292–1.874), rash on the

foot (OR 0.905, 95% CI 0.645–1.272), the level of the clinic visited first (below the country level) (OR 5.276,

95% CI 0.781–35.630), breast feeding (OR 0.523, 95% CI 0.167–1.643), and the risk of severe HFMD.

• 12 – 36 tháng: 66,7%

• Nam: 66,7%

• Tỉ lệ sống: 66,7%

• Chỉ định lọc máu:

+ Thở máy + Sốc không đáp ứng điều trị sau 2h.

+ Thở máy + Sốt cao không đáp ứng hạ sốt trong 6 -12h.

• Các dấu hiệu lâm sàng ( nhiệt độ, nhịp tim) và cận lâm sàng (tiểu cầu, lactate, BE,

glucose) cải thiện sau lọc máu.

• Các yếu tố tiên lượng nặng: sốt kéo dài >3 ngày, mạch nhanh > 170 l/p, phù phổi cấp

và troponin I dương.

KẾT LUẬN