cin y sil tratamiento y diagnostico
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CIN Y SIL
DIAGNOSTICO
Y
TRATAMIENTO
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NOMENCLATURAS
CIN: Neoplasia intraepitelial cervical.
CIN I: Displasia leve.
CIN II: Displasia moderada.
CIN III: Displasia severa o CARCINOMA “IN SITU”.
SIL: Lesiones intraepiteliales escamosas.
HPV: Virus responsable de muchos casos de CANCER ESCAMOSO o CANCER ADENOESCAMOSO.
IMPORTANCIA Y PRONOSTICO DE LOS CIN
CIN I: Lesiones intraepiteliales de bajo grado (HPV). SIL de bajo grado. Comportamiento impredecible. Bethesda 1988.
CIN II y CIN III: Lesiones intraepiteliales de ALTO GRADO. SIL DE ALTO GRADO. Precursores del cáncer invasor. Bethesda 1988.
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ROL DEL PAPILOMA VIRUS (HPV) EN EL TRACTO GENITAL INFERIOR
TIPO DE LESIONES: verrugosas, endofíticas, exofíticas y papilomatosas.
HPV: ES UN VIRUS EPITELIOTROPO Y MULTRICÉNTRICO.
Vías de transmisión sexual
Otras vías de transmisión
Guantes, Pinzas, Ropa interior, etc.
Relaciones Sexuales
Heterosexuales
Homosexuales
Microtraumas
Lesiones Dérmicas
Infecciones Subclínicas Condilomas Acuminados
Condilomas Planos
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PATOGENIA
EL HPV SE INSTALA EN EL NÚCLEO CELULAR.
INCUBACIÓN: 6 SEMANAS A 9 MESES.
PRESENTACIÓN
DE LA
INFECCIÓN
1) INFECCIÓN CLÍNICA: CONDILOMAS ACUMINADOS.
2) INFECCIÓN SUBCLÍNICA: CONDILOMA VIRAL PLANO.
DIAGNOSTICO: CITOLÓGICO Y COLPOSCÓPICO
3) INFECCIÓN LATENTE: HIBRIDIZACIÓN
VIRAL DEL ADN EN TEJIDOS AFECTADOS.
COILOCITO: células patognomónicas de infección subclínica por HPV.
Infección subclínica: asintomática.
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EL DESARROLLO NEOPLÁSICO DEPENDE DE:
1) Subtipo viral.
2) Interacciones de ADN viral con el de las células.
3) Sitio donde el ADN viral se integre a la estructura cromosómica.
4) Predisposición genética.
5) Mecanismos inmunológicos del huésped.
6) Efectos sinérgicos virales con otros factores: tabaco – infecciones –
radiación – nutrición – citoquinas – etc.
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES PREDISPONENTES:
1) Inicio precoz de relaciones sexuales.
2) Parejas múltiples.
3) Alta paridad.
4) Bajo nivel socio-económico.
5) Cigarrillo.
6) Inmunodepresión.
7) ETS, etc.
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CITOLOGÍA EXFOLIATIVA
Técnica de PAP – Espátula – Cepillo Intracervical (Cito Brush).
Clasificación de Papanicolaou I - II – III – IV – V.(Orientativa)
Clasificación Bethseda 1988
Multiplicación metaplásica limitada
Diferenciación epidermoide
Maduración normal
METAPLASIA FISIOLÓGICA
ZONA DE TRANSFORMACIÓN NORMAL
DIAGNOSTICO
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( subcilíndrica) con capacidad metaplásica
Célula cilíndrica muco-secretante de endocervix
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Núcleos agrandados – variaciones de la forma – hipercromacia – distribción anormal de la cromatina – membrana nuclear irregular – mitosis.
Citoplasma: pérdida de la relación núcleo – citoplasma, discariosis.
SIL de bajo grado
Células fusiformes – Citoplasma eosinófilo - Hiperqueratosis.
Modificación por: Coilocitosis – Multinucleación – Disqueratosis – Núcleo grande con halo perinuclear – COILOCITO.
SIL de alto grado
Núcleos muy grandes; relación núcleo-citoplasma, a favor del núcleo; engrosamiento de la membrana nuclear; cromatina granular; toma todas las capas del epitelio.
Citología del SIL
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Lesiones intraepiteliales de BAJO GRADO
Leucoplasia, base y mosaico marginal, tenues, planos, de bordes netos, superficie regular.
La BASE con puntos vasculares finos y el MOSAICO con campos poligonales simétricos y calles vasculares finas.
Zona yodo negativa muda, de bordes netos.
COLPOSCOPIA
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Imágenes colposcópicas compatibles con lesiones intraepiteliales de alto grado
LEUCOPLASIA, BASE Y MOSAICO con relieve marcado, extensos, superficie irregular, bordes difusos, asimétricos, periorificiales o con penetración en conducto endocervical.
La BASE con puntos vasculares gruesos y asimétricos y aumento de la distancia intercapilar.
El MOSAICO con campos asimétricos, redondeados con calles vasculares gruesas e irregulares
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Prueba de Schiller
IMAGENES COLPOSCOPICAS: normales y anormales
IMÁGENES SOSPECHOSAS
Base
Mosaico
Mancha Roja no Característica
Hipertrofia Vascular Adaptativa
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Base Mosaico
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Leucoplasia Zona de transformación atípica
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Zona de transformación atípica Ca “in situ”
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Lesiones exofíticas, extensas, de aspecto lardáceo, necrosis y alteraciones vasculares de fácil sangrado.
Lesiones endofíticas, crateriformes de fondo saneoso, sangrantes y secreción de aspecto de carne lavada.
Lesiones con aspecto de ectopia, con papilas irregulares, polimorfas, asimétricas, con anomalías vasculares, duras
y friables, que se desprenden al examen con el ácido acético.
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Cáncer vegetante
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Cáncer vegetante avanzado
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METAPLASIA FISIOLÓGICA
DISPLASIA LEVE – CIN I
DISPLASIA MODERADA – CIN II
DISPLASIA SEVERA-CA. IN SITU – CIN III
CARCINOMA INVASOR
CANCER CERVICAL - EVOLUCION
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HISTOLOGÍA DE LOS CIN
CIN I: Anormalidades nucleares mínimas en estractos profundos del epitelio – Mitosis escasas – Condiloma plano – HPV: produce hiperplasia del estracto basal – Coilocitos, multinucleación – Disqueratosis – Paraqueratosis – Atipia nuclear.
CIN II: La maduración toma la mitad superior del epitelio con atipias nucleares en superficie – Mitosis desde la base hasta la mitad de epitello.
CIN III: Anormalidades nucleares en todo el espesor del epitelio – Mitosis frecuentes.
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EPITELIO SUPERFICIAL DE ECTO Y ENDOCERVIX
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BIOPSIA
a) Biopsia simple.
b) Biopsia anular.
c) Biopsia endocervical.
d) Biopsia ampliada.
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DIAGNOSTICO DEL CIN
CANAL ENDOCERVICAL
1)
Cepillad
o
2) Raspado
3) Microcolpohisterocscopia
ECTOCERVIX
Raspado superficial con Espátula de AYRE
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CLASIFICACIÓN DE LOS CIN Y SIL
SIL: Lesiones intraepiteliales escamosas.
SIL de bajo grado: CIN I y lesiones por HPV.
SIL de alto grado: CIN II y CIN III o “ca in situ”.
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Multiplicación metaplásica
limitada
Diferenciación epidermoide
Maduración perturbada
Displasia leve - CIN I - SIL de bajo grado
ZONA DE TRANSFORMACIÓN ANÓMALA
MADURACION ALTERADA EN CIN Y SIL
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Multiplicación metaplásica
limitada
Diferenciación epidermoide tardía
Maduración perturbada
Displasia moderada - CIN II - SIL de alto grado
ZONA DE TRANSFORMACIÓN ANÓMALA
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Multiplicación metaplásica
HIPERPLÁSICA
AUSENCIA DE DIFERENCIACIÓN
Displasia severa - CIN III - SIL de alto grado
ZONA DE TRANSFORMACIÓN ATÍPICA
AUSENCIA DE MADURACIÓN
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TIPIFICACIÓN DEL ADN VIRAL O HIBRIDACIÓN VIRAL
1) Southern Blot: el ADN celular se extrae del material de biopsia –
HPV ONCOGÉNICOS: SUB TIPOS 16, 18, 45, 56.
2) Técnica Dot Blot: se agrega ADN problema al filtro (escasa especificidad).
3) Hibridación “in situ”: extendido o cortes congelados en parafina.
4) PCR o Polymerasa Chain Reaction: amplificación de secuencias de ADN del HPV.
PLOÍDIA CELULAR: lo más grave es la aneuploidia (cáncer epidermoide). Es el primer cambio celular en la neoplacia.
VALORA EL TIPO DE HPV EN LESIONES DEL CERVIX.
Evalúa secuencias de ADN y ARN virales.
ESTUDIO CROMOSÓMICO
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Lesiones frecuentes:
ESTUDIO DE LA PAREJA MASCULINA
2) Condiloma Plano.
1) Condiloma Acuminado.
3) Papulosis Boweroide.
PENESCOPIA
![Page 30: CIN Y SIL Tratamiento y Diagnostico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102415/5466b002b4af9fba058b49ae/html5/thumbnails/30.jpg)
I. SIL DE BAJO GRADO – CIN I – CONDILOMAS.
A) MÉTODOS QUÍMICOS: a) Ácido Tricloroacético - b) Podofilino 5% - c) Fluoracilo.
B) MÉTODOS FÍSICOS: a) Crioterapia (CO2) - b) Laser de Anidrido Cabónico - c) Diatermocoagulación.
C) MÉTODOS QUIRÚRGICOS: a) Escisión - b) Asa radioquirurgica(LEEP).
MÉTODO QUIRÚRGICO: a) Cono con asa radio quirúrgica (LEEP) – b) Cono con laser – c)Cono con bisturi frio – d) Histerectomia total simple intrafascial.
TRATAMIENTO SEGÚN LESIÓN
A) MÉTODOS FÍSICOS: Crioterapia (CO2).
B) MÉTODOS QUIRÚRGICOS: a) Asa radio quirúrgica – b) Cono pequeño con bisturí frio o Laser.
II. SIL DE ALTO GRADO – CIN II
III. SIL DE ALTO GRADO - CIN III O CA “IN SITU”
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Parámetros a tener en cuenta para el tratamiento local
1) Lesión totalmente visible.
2) Endocervix negativo.
3) Neoplasia no invasora.
4) Concordancia Cito – Histologica.
5) Seguimiento estricto.
6) Elección del método terapéutico adecuado.
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NEOPLASIAS INTRACERVICALES (CIN) – LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS (SIL) Y EMBARAZO
CIN II y III:
1) Biopsia bajo control COLPOSCÓPICO en casos sospechosos.
2) Citología exfoliativa (PAPANICOLAOU).
3) Excepcionalmente CONIZACIÓN previo CERCLAJE de cuello con el método de SHIRODKA. Paciente internada 2 o 3 días antes, con inhibición de contracciones uterinas con Antiespasmódicos comunes (BUTILI IOSCINA), antes del 5˚ mes de gestacion; o IXOSUPRINA luego del 5˚ mes de gestación. Anestesia peridural. Reposo en cama por varios días con medicación útero inhibidora, pre y pos cirugia. Antibiotico prevencion.
4) Riesgo de Corioamnioitis – Rotura prematura de membranas o Parto prematuro. Controles pos parto (PUERPERIO): a los 3 meses con la metodologia habitual.
CIN I: No se trata. Solo se controla cada 6 meses con eventual PAPANICOLAOU - COLPOSCOPIA Y BIOPSIA en casos sospechosos.CONTROL PUERPERAL a los 3 meses, con los mismos métodos anteriores.
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PREMISA FUNDAMENTALEN PACIENTES EMBARAZADAS CON SIL DE ALTO GRADO NO SE DEBE PERMITIR EL PARTO POR VIA NATURAL . REALIZAR OPERACIÓN CESÁREA.ACORDAR CON LA CONDUCTA A SEGUIR CON LA PACIENTE, SUS FAMILIARES, EL GINECOLOGO Y EL OBSTETRA.
![Page 34: CIN Y SIL Tratamiento y Diagnostico](https://reader037.vdocuments.pub/reader037/viewer/2022102415/5466b002b4af9fba058b49ae/html5/thumbnails/34.jpg)
Seguimiento de las pacientes tratadas
1˚ Año: CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA cada 4 meses.
2˚ Año: CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA cada 6 meses.
3˚ Año: CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA cada año.