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Sociedade Portuguesa de Ciências Veterinárias NIPC - 501 334 327

João Viegas Paula Nogueira

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Edifício da Escola Superior de Medicina VeterináriaRua Gomes Freire1169-014 Lisboa – PortugalTel. +351 213580222, Fax +351 213580221Internet: http://rpcv.fmv.utl.pt

Sociedade Portuguesa de Ciências Veterinárias

Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade Técnica de Lisboa

Maria José Beldock

Sersilito – Empresa Gráfica, Lda.Travessa Sá e Melo, 209 Gueifães - Apartado 1208 4471-909 Maia

Lisboa • Ano 107º • Vol. CIII • Nº 565-566 • pp 1 - 112 • Jan - Jun 2008

Publicação SemestralTiragem 1000 exemplaresPreço 25,00 Euro

A Revista Portuguesa de Ciências Veterinárias foi fundada em 1902

É permitida a reprodução do conteúdo desta revistaThe reproduction of the contents of this publication is permitted

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Os trabalhos submetidos para publicação são analisados por especialistasPapers submitted for publication are peer reviewed

R E V I S T A P O R T U G U E S A

CIÊNCIAS VETERINÁRIASDE

Índice

Artigos de revisão

Contributo para a caracterização dos sarcomas dos tecidos moles do gato e identificação de factores de prognósticoCharacterization of soft tissue sarcomas in cats and prognostic factors identification – a tributeCristina Ochôa, Carlos Lopes

Hipertensão pulmonar em cães: considerações para anestesiaPulmonary hypertension in dogs: considerations for anesthesiaPatrícia Cristina Ferro Lopes, Newton Nunes

Desenvolvimento embrionário inicial eqüino – revisãoEarly equine embryonic development – a reviewEster Siqueira Caixeta, Nadia Simarro Fagundes, Mariana Siqueira Caixeta,Elen Silvia Siqueira Pyles

Memórias científicas originais

Cattle movements in Portugal – an insight into the potential use of network analysisMovimento de bovinos em Portugal – uma abordagem à potencial utilização da análise de redesFilipa M. Baptista, Telmo Nunes, Virgílio Almeida, Armando Louzã

Efeito da ureia na activação da apoptose em células da granulosa de bovinos, avaliada por citometria de fluxoUrea effect on apoptosis activation of bovine granulosa cells, evaluated by flow cytometrySusana M. Costa, António Chaveiro, Margarida Andrade e Fernando Moreira da Silva

Apoptose na nefropatia da leptospirose em ovinosApoptosis in nephropathy of the leptospirosis in ovineCarvalho S.M., Macedo N.A., Silva S.M.M.S., Quessada A.M., Mineiro A.L.B.B., Costa F.A.L.

Propriedades contráteis e histoquímicas do músculo adutor magnum de Rãs-Touro(Rana catesbeiana, Shaw 1802) criadas em estufas de polietilenoContractible and histochemical properties of the lean muscle adutor magnumof the bullfrog (Rana catesbeiana, Shaw 1802) reased in polyethylene stovesSônia M. Teodoro, Modesto A. Chaves, João F. Escobedo, Maeli Dal Pai

Drenagem de otohematoma em cãesDrainage of aural hematoma in dogsDuvaldo Eurides, Luiz A. Souza, Benito J.N.A.Oliveira, Luiz A.F.S.

Variáveis fisiológicas e eletrocardiográficas de diferentes frações inspiradas de oxigênio em cães anestesiados com propofolPhysiologic and electrocardiographic variables of several inspired oxygen fractions in propofol-anesthetized dogsPatrícia Cristina Ferro Lopes, Newton Nunes, Marlos Gonçalves Sousa,Celina Tie Duque Nishimori, Roberta Carareto, Danielli Parrilha de Paula,Paulo Sérgio Patto dos Santos, Vivian Fernanda Barbosa, Aparecido Antonio Camacho

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Effects of propofol and sufentanil on the electrocardiogram of dogs premedicated with acepromazineEfeitos do propofol e sufentanil sobre o eletrocardiograma de cães pré-medicados com acepromazinaRoberta Carareto, Marlos G. Sousa, Juliana C. Zacheu, Antonio José de A. Aguiar,Aparecido A. Camacho

Identificação de enterobactérias em ovos de codornizes japonesas (Coturnix japonica) na Região Metropolitana de Fortaleza – Ce, BrasilIdentification of enterobacteria in Japanese quail (Coturnix japonica) eggs in theMetropolitan Region of Fortaleza – Ce, BrazilAdonai A. Siqueira, William M. Cardoso, Emanuella E. Silva, Josué M. Romão,George C. Nogueira, José D.M. Andrade, Samuel B. Castro, Régis S.C. Teixeira

Comparison of the validation of two analytical methods for fungal toxins according toRELACRE and the European Decision 2002/657/EC Análise comparativa de dois métodos para análise de micotoxinas de acordo com aRELACRE e a Decisão 2002/657/CEMarta Marques and H. Marina Martins

Comunicação breve

Detection of DNA belonging to the genus Besnoitia in waterDetecção de ADN pertencente ao género Besnoitia na águaHelga Waap, Jorge Gaspar, Maria Luísa Lobo, Olga Matos

Parasitismo por protozoários gastrointestinais em carnívoros silvestres mantidos em cativeiro no sul do BrasilParasitism by gastrointestinal protozoan in wild carnivorous kept in captivity in southern of BrazilMatheus H. Farret, Vinicius R. Fanfa, Aleksandro S. da Silva, Régis A. Zanette e Silvia G. Monteiro

Infecção por Giardia spp. e Cystoisospora spp. em capivara e cutia no sul do BrasilInfection by Giardia spp. and Cystoisospora spp. in capybara and agouti in southern BrazilAndressa R. Reginatto, Matheus H. Farret, Vinicius R. Fanfa, Aleksandro S. da Silva,Silvia G. Monteiro

Caso clínico

Spastic syndrome in two cows in Northeastern BrazilSíndrome espástica em duas vacas no Nordeste BrasileiroAntônio C.L. Câmara, José A.B. Afonso, Nivaldo A. Costa, Carla L. Mendonça, Maria I. Souza

Suplemento

José Maria Guedes Dias dos Santos NobreGrand Dictionnaire Illustré de Parasitologie Médicale et VétérinaireApolinário Vaz PortugalVida Associativa

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ARTIGO DE REVISÃO

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Contributo para a caracterização dos sarcomas dos tecidos moles do gato eidentificação de factores de prognóstico

Characterization of soft tissue sarcomas in cats and prognostic factorsidentification – a tribute

Cristina Ochôa1*, Carlos Lopes2

1Laboratório de Patologia, Laboratório Nacional de Investigação Veterinária, INRB-IP, 4485-655 Vairão VCD2Departamento de Patologia e Imunologia Molecular, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar.4099-003 Porto

Resumo: No presente trabalho foram analisados 62 sarcomascutâneos do gato. Realizámos uma caracterização morfológicarecorrendo a técnicas de histologia, histoquímica (Azul Alçião)e de imunohistoquímica com marcadores para os filamentosintermédios (vimentina, α actina de músculo liso, desmina e citoqueratina 14), para a proteína S-100 e para os linfócitos T (CD3). Foram estudadas algumas variáveis clínicas, incluindoa sobrevida dos animais, desenvolvendo esforços para a identificação de factores de prognóstico. As neoplasias ocorreram em gatos maioritariamente de raça Europeu Comum,de ambos os sexos, com idade média de 8,9 anos. A maioria dos sarcomas estava localizada na parede costal. Apresentaram frequentemente grau histológico elevado e padrão de crescimentoinfiltrativo. Observámos agregados linfocitários peritumoraisem 58 neoplasias. Os fibrossarcomas foram o tipo histológicomais representativo do nosso estudo com 42 neoplasias, ocor-rendo também 9 mixossarcomas, 8 fibro histiocitomas malignosde células gigantes, 2 tumores malignos das bainhas nervosasperiféricas e um lipossarcoma mixóide. Três fibrossarcomasevidenciaram diferenciação cartilagínea e um fibrossarcoma eracomposto por células neoplásicas do tipo rabdomiossarcoma.As células neoplásicas revelaram padrão de imunomarcaçãocaracterístico dos miofibroblastos em todos os tipos histológicos.O valor da mediana para o tempo de sobrevida total para osgatos foi de 277 dias (9 meses) e para o tempo de sobrevida livrede doença de 198 dias (6 meses). O tamanho, o padrão decrescimento e a necrose das neoplasias foram associados aoprognóstico.

Palavras chave: gato, sarcomas, factores de prognóstico.

Summary: In this study, 62 feline soft tissue sarcomas havebeen evaluated by histopathology, histochemistry (Alcian Blue)and immunohistochemistry with intermediate filaments markers(vimentin, smooth muscle actin, desmin and cytokeratin 14), S-100 protein marker and CD3, a lymphoid T cell marker. We have also evaluated some clinical variables including catssurvival, having developed efforts to identify prognostic factors.

Sarcomas affected mainly short haired breed cats, of both sexes,with 8,9 years old in inaverage.The most frequent anatomiclocation observed was the thoracic wall. The majority of the sarcomas presented high histological grade and infiltrativegrowth pattern. We observed peritumoral lymphocytic aggregates on 58 neoplasms. Fibrosarcoma was the most frequent histological type observed, 42 neoplasms. Moreover, 9myxosarcomas, 8 giant cells malignant fibrous histiocytomatumours, 2 malignant peripheral nerve sheath tumours and 1myxoide liposarcoma, also ooccurred. Three fibrosarcomasshowed cartilaginous differentiation and one fibrosarcoma wascomposed by "rhabdomyosarcoma-like" neoplastic cells. It waspossible to identify myofibroblast immunopattern in all histological types. The median for time of global survival was277 days (9 months) and for time of survival disease free was198 days (6 months). Features such as tumour size, growth pat-terns and necrosis were associated with prognosis

Keywords: cat; sarcomas, prognostic features.

Introdução

Os sarcomas dos tecidos moles aparecem com relativa frequência nos gatos. Classicamente, obser-vam-se dois tipos distintos de apresentação clínica: aforma multicêntrica dos gatos jovens (geralmente commenos de 4 anos de idade), causado pelo Vírus doSarcoma Felino (FeSV), um Oncornavírus da famíliaRetroviridae, e uma forma solitária tanto nos jovenscomo nos adultos, em que o FeSV não parece estarimplicado (Snyder, 1969; Brown et al., 1978; Hoovere Mullins, 1991; Pereira e Tavares, 1998). Em 1990observou-se um aumento dos sarcomas solitários dérmicos e subcutâneos, em gatos de várias faixasetárias, localizados na porção dorsal do pescoço e naregião interescapular (Hendrick e Goldschmidt, 1991)que diferiam das formas clássicas pela presença deinfiltrado inflamatório peritumoral linfo-granulo-matoso, semelhante ao descrito em reacções inflama-tórias pós vacinais por Hendrick e Dunagan (1991)tendo sido designadas de "fibrossarcomas pós vacinais"

*Correspondência: [email protected]: +351 252660669; Fax: +351 252660699

na Classificação Histológica dos Tumores Mesenquima-tosos da Pele e Tecidos Moles dos Animais Domésticos,da OMS (Hendrick et al., 1998). Para além da vacinação,a inoculação parentérica de substâncias como a peni-cilina, a metilprednisolona, a lufenurona ou utilizaçãode material de sutura, também já foram associadas àformação dos sarcomas no gato (Gagnon, 2000; Cohenet al., 2001).

Para alguns autores, estes sarcomas têm origem emmecanismos oncogénicos diferentes dos observadosnos clássicos, constituindo uma entidade patológicadistinta (Kass et al., 1993; Hendrick et al., 1994b;Doddy et al., 1996). Nesta hipótese, a vacinaçãoinduziria a inflamação crónica com transformaçãoneoplásica das células mesenquimatosas participantesno processo de reparação, os fibroblastos e os miofi-broblastos (Hendrick e Dunagan, 1991; Hendrick eGoldschmidt, 1991; Dubielzig et al., 1993; Esplin etal., 1993; Kass et al., 1993; Hendrick e Brooks, 1994;Hendrick et al., 1994a; Hendrick et al., 1994b; Doddyet al., 1996; Macy e Hendrick, 1996; Schultze et al.,1997). As citocinas e os radicais livres oxidantes libertados pelas células inflamatórias, a alteração dosfactores de crescimento e dos seus receptores, o Vírusdo Sarcoma Felino (FeSV), a activação de oncogenes,as mutações dos genes supressores tumorais e dosgenes envolvidos na apoptose (Hendrick e Brooks,1994) interrelacionados com as características genéti-cas do gato, produzirão efeitos mitogénicos e perda da homeostasia celular, aumentando a possibilidadede transformação neoplásica de células tão lábeis e heterógeneas como os miofibroblastos (Bergman,1998; Doliger e Devauchelle, 1998; Hendrick, 1998a).

O presente trabalho pretende ser um contributo parao estudo das características anatomoclínicas, dos fac-tores de prognóstico e do padrão de imunorrectividadedos sarcomas, na tentativa de compreender melhor asua biopatologia. Com esse propósito estudaram-sealgumas variáveis clínicas como o sexo, idade, raça,localização tumoral e reuniram-se informações clínicaspara o estudo da sobrevida. Não foi nosso objectivoestudar o processo de cancerização nem a histogénese,que exigiriam metodologias diferentes e menosdisponíveis.Para o estudo dos sarcomas utilizámos astécnicas de histologia convencional, histoquímica(Azul de Alçião) e de imunohistoquímica com mar-cadores para os filamentos intermédios (vimentina,α actina de músculo liso, citoqueratina 14) para a proteína S-100 e para os linfócitos T (CD3).

Material e métodos

Neste trabalho estudaram-se 62 sarcomas dos tecidos moles de gatos, recorrendo a amostras doarquivo histológico do Laboratório de AnatomiaPatológica da Faculdade de Medicina Veterinária daUniversidade Técnica de Lisboa (n=58) e do Sector de

Diagnóstico Anatomohistopatológico do LaboratórioNacional de Investigação Veterinária – Campus Vairão(n=4).

As neoplasias, diagnosticadas entre 1999 e 2001,estavam disponíveis em blocos de parafina. Forameliminadas do estudo todas as neoplasias cujas peçasapresentavam tamanho insuficiente, limites periféricosmal definidos e localização anatómica incerta, peloque as preparações histológicas utilizadas eram repre-sentativas do tumor, continham margens tumoraisdefinidas e áreas de pele íntegra para controlo interno.Para o estudo da macroscopia, características dasuperfície de corte e tamanho das neoplasias, foramconsultados os registos laboratoriais.

A partir dos blocos de parafina, efectuaram-secortes de 4 µm em micrótomo rotativo para o estudohistopatológico, histoquímico e imunohistoquímico.

Os dados clínicos considerados, tais como a idade àdata da primeira cirurgia, o sexo, a raça e a localiza-ção das neoplasias, descritas nas folhas de requisiçãopara análise, foram confirmados com os clínicosassistentes por telefone.

Os animais do estudo foram sujeitos a excisão cirúrgica para extirpação do tumor primário, semtratamento adicional. O seguimento clínico foi possívelpara 51 animais e a data do final do estudo foi 31 deDezembro de 2002. Foram descartados, 8 animais porimpossibilidade de acesso à sua ficha clínica, 2 porabandono das consultas sem que tivesse havido possi-bilidade de contactar os proprietários e 1 cuja colheitada neoplasia coincidiu com o acto de necrópsia, num total de 11 animais. Foram registadas as datas da cirurgia, da primeira recidiva e a eventual data da eutanásia ou morte natural, através de contactotelefónico com o clínico veterinário assistente.Quando alguma destas informações não estavadisponível, e sempre que possível, foram contactadosos proprietários dos animais. Os resultados ambíguosou incompletos foram eliminados do estudo. Estasinformações foram utilizadas para a determinação dosseguintes parâmetros:

Tempo de sobrevida livre de doença – o intervalo detempo (em dias) desde a data da primeira excisão atéà data declarada da primeira recidiva;

Tempo de sobrevida total – o intervalo de tempo (emdias) desde a data da primeira excisão até à data damorte do animal ou à data final do estudo.

Características histopatológicas

As preparações histológicas foram coradas pela coloração de Hematoxilina e Eosina (H&E) pelo procedimento de rotina. As neoplasias foram agru-padas em 5 tipos histológicos pelos critérios morfoló-gicos observados e padrão imunofenótipico das célulasneoplásicas, com base na Classificação Histológicados Tumores Mesenquimatosos da Pele e TecidosMoles dos Animais Domésticos da OrganizaçãoMundial da Saúde (OMS) (Hendrick et al., 1998).

Ochôa C e Lopes C RPCV (2008) 103 (565-566) 5-15

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Procedeu-se à avaliação do padrão de crescimentotendo-se considerado infiltrativo quando ocorriainvasão e dissociação dos tecidos vizinhos pelas célulasneoplásicas ou expansivo quando as lesões apresen-taram vários nódulos delimitados por uma fina cápsulade tecido conjuntivo.

O grau histológico foi obtido adicionando os trêsvalores da pontuação atribuídos para a diferenciaçãotumoral, contagem de mitoses e quantidade de necrose(ver Tabela 1), de acordo com um dos sistemas degraduação mais utilizados em Medicina Humana, osistema FNCLCC (French Fédération Nationale desCentres de Lutte Contre le Cancer) (Fletcher et al.,2002) que tem sido adaptada em tumores animais(Couto et al., 2002; Bettini et al., 2003).

Tabela 1 - Sistema de Graduação da FNCLCC: Definição deparâmetros (Adaptado de Fletcher et al., 2002)

Diferenciação Tumoral:

Pontuação 1: Células neoplásicas semelhantes ao tecidomesenquimatoso normal

Pontuação 2: Células neoplásicas pouco diferenciadas, mascom alguma semelhança com tecido mesenquimatoso normal

Pontuação 3: Células neoplásicas sem semelhança com tecidomesenquimatoso normal

Contagem de Mitoses (em 10 campos a 400x):

Pontuação 1: 0-9 Mitoses

Pontuação 2: 10-19 Mitoses

Pontuação 3: ≥20 Mitoses Necrose Tumoral:

Pontuação 0: ausente

Pontuação 1:

contrastadas com Hematoxilina de Gill, durante 5minutos, desidratadas, clarificadas e montadas comEntellan® (Merck).

Para todas as proteínas avaliadas utilizaram-se controlos positivos adequados e para controlo negativoutilizou-se o procedimento habitual referido anterior-mente, tendo-se substituído o anticorpo primário porTBS.

A imunorreactividade foi avaliada qualitativamentetendo-se considerado positiva quando a marcaçãoocorria no citoplasma das células neoplásicas inde-pendentemente do grau de intensidade, com excepçãopara a proteína S-100 em que a marcação nuclear também foi considerada.

Análise estatística

Os resultados foram expressos em frequências absolutas e relativas (percentagens) e para as variáveisnuméricas foi calculada a média, desvio padrão,mediana e valores mínimo e máximo.

As variáveis contínuas foram estudadas através dostestes t de Student ou ANOVA. Quando necessário, asvariáveis foram categorizadas, utilizando a médiacomo valor "cut off" nas variáveis numéricas.

A sobrevida global foi calculada pelo método deKaplan-Meier. Os dados foram censurados quando osgatos estavam vivos no final do estudo. As variáveis:tamanho, padrão de crescimento, necrose e grau histológico das neoplasias, foram relacionadas com otempo de sobrevida total. Foram calculadas as media-nas da sobrevida total para cada uma das categorias, eas diferenças entre os grupos foram comparadas peloteste de log-Rank, com o objectivo de estudar a suaimportância como possíveis factores de prognóstico.

As associações encontradas foram consideradas significativas para valores de p

Dentro deste grupo, destacámos três neoplasias(Figura 2), multinodulares, compostas por pequenascélulas indiferenciadas misturadas em ilhotas de carti-lagem hialina que ocupavam a quase totalidade dasmassas neoplásicas.

Outra das neoplasias (Figura 3) enquadrada nestegrupo era composta na sua totalidade por célulasredondas bastante atípicas, com citoplasma claro,eosinófilo e abundante, com um ou dois núcleos,encostados à periferia, sugerindo imagens de célulasneoplásicas do tipo rabdomiossarcoma.

Os mixossarcomas (Figura 4) apresentaram estromade mucopolissarídeos ácidos moderado a abundante.No geral, apresentaram áreas hipocelulares com célulasneoplásicas dispostas perpendicularmente a finos septosde tecido conjuntivo, e produção de mucina, para ocentro da lesão, frequentemente necrosado.

Nos fibro-histiocitomas malignos, variante decélulas gigantes (Figura 5) observámos a presença deabundantes células gigantes multinucleadas do tipoosteoclasto, num substrato de células neoplásicasfusiformes, de núcleos ovóides a redondos.

Os tumores malignos das bainhas nervosas periféricascaracterizaram-se pela presença de fascículos multidirec-cionados de células fusiformes pequenas, ocasional-mente justapostas em paliçada (Figura 6).

O lipossarcoma mixóide (Figura 7) apresentavaáreas menos densas, de matriz do tipo mixóide, comcélulas de características fusiformes a poligonais. Ascélulas poligonais dispersas na matriz possuíam, porvezes, vacúolos lipídicos múltiplos e de variadostamanhos, que deformavam as células e indentavam onúcleo, revelando diferenciação no sentido do lipoblasto.


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Figura 2 - Fibrossarcoma evidenciando diferenciação cartilagínea.H&E, 200x

Figura 3 - Fibrossarcoma composto por células neoplásicas pleomórficas com abundante citoplasma eosinofilico do tipo "rabdomiossarcoma". H&E.200x

Figura 4 - Mixossarcoma com estroma mixóide moderado.Anisocitose e anisocariose das células neoplásicas. H&E.100x

Figura 7 - Lipossarcoma Mixóide. Estroma de natureza mixóide moderado, células estreladas e contendo vacúolos lipídicos. H&E.100x

Figura 5 - Fibro-histiocitoma maligno, variante de células gigantes.Células gigantes multinucleadas reactivas, não neoplásicas ou do tipoosteoclasto H&E.100x

Figura 6 - Tumor Maligno das Bainhas Nervosas Periféricas, localizadono membro posterior e intimamente relacionado com a presença denervos periféricos. Células neoplásicas justapostas em paliçada.H&E.100x

Padrão de crescimento

Observámos padrão de crescimento infiltrativo cominvasão e dissociação dos tecidos vizinhos em 48 sarcomas. Os restantes apresentaram vários nódulosdelimitados por uma fina cápsula de tecido conjuntivoe padrão de crescimento expansivo, estando represen-tados nesta categoria cinco fibrossarcomas (dois dosquais com diferenciação cartilagínea), cinco mixos-sarcomas e quatro fibrohistiocitomas malignos decélulas gigantes.

Imunorreactividade das células neoplásicas aos filamentos intermédios e proteína S-100

As células neoplásicas revelaram imunorreactivi-dade de padrão difuso para o marcador vimentina emtodos os tipos histológicos (Figura 8). Este filamentointermédio tradicionalmente associado a célulasmesenquimatosas, esteve presente numa grande variedade de células, tendo sido identificado emfibroblastos, condroblastos, células musculares lisas eendotélio. A expressão das células neoplásicas aos filamentos intermédios desmina, α actina de músculoliso e à proteína S-100 foi variável (Tabela 4), tendosido utilizada na determinação da sua linha de diferen-ciação. O anticorpo anti-desmina apresentou marcaçãofocal em quatro das neoplasias estudadas, ocorrendotambém no músculo esquelético e de forma variávelnos vasos. O marcador anti-α actina de músculo lisoapresentou ampla distribuição nos sarcomas tendo-seobservado imunorreatividade em todos os tipos his-tológicos. Foi possível identificar imunofenótipomiofibroblasto em todos os tipos histológicos, numtotal de 50 neoplasias, das quais 46 expressaramantigénios vimentina/α actina (tipo VA), 2 vimentina/αactina/desmina (tipo VAD) e 2 vimentina/desmina (tipoVD).

O anticorpo anti-proteína S-100 foi útil na identifi-cação dos tumores com origem nas baínhas nervosasperiféricas. Estas neoplasias eram compostas por célu-las intensamente imunorreactivas a este marcador(Figura 9). As células com diferenciação cartilagínea elipoblástica também foram imunorreactivas a estemarcador (Figuras 10 e 11).

A imunorreactividade ao marcador citoqueratina 14foi avaliada nas neoplasias localizadas na mama. Estaproteína, em geral presente nas células mioepiteliais


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Tabela 4 - Expressão dos marcadores desmina,α actina e proteína S-100 das células neoplásicas nos diferentes tipos histológicos.FMCG- Fibrohistiocitoma maligno de células gigantes. TMBN- Tumor maligno das bainhas nervosas.

Tipo Histológico Desmina (n/T) α Actina (n/T) S-100 (n/T)+ ++ +++ % + ++ +++ % + ++ +++ %

Fibrossarcoma 2/42 1/42 _ 7,1 6/42 12/42 18/42 85,7 2/42 _ 3/42 11,9

Mixossarcoma 1/9 _ _ 11,1 1/9 1/9 1/9 33,3 1/9 _ _ 11,1

FMCG _ _ _ 0 _ 1/8 5/8 75 _ _ 2/8 25

TMBN _ _ _ 0 _ 1/2 1/2 100 _ _ 2/2 100

Lipossarcoma _ _ _ 0 _ _ 1/1 100 _ _ 1/1 100

Figura 8 - Fibrossarcoma Imunorreactividade ao marcador vimentina.Intensa marcação citoplasmática. ABComplex-HRP, 200X

Figura 9 -Tumor maligno das bainhas nervosas periféricas.Imunorreactividade ao marcador proteína S-100. ABComplex-HRP,100X

Figura 10 - Fibrossarcoma. Imunorreactividade ao marcador proteínaS-100. Intensa marcação das células de diferenciação cartilagínea.ABComplex-HRP, 100X

da mama, não foi evidenciada nestes sarcomas. Assimexcluímos a hipótese de estarmos a abranger no nossoestudo mioepiteliomas malignos da mama.

Graduação histológica

Dos 62 sarcomas do nosso estudo, 51 apresentaramgrau histológico 3 (82,3%), 10 apresentaram grau 2(16,1%) e uma apresentou grau 1 (1,6%). O grau histológico esteve associado à localização tumoral(p=0,02), tendo-se verificado que 88,4% das neoplasias de grau 3 e 70% das neoplasias de grau 2 estavam localizadas na parede costal. Os mixossar-comas, os fibrohistiocitomas malignos de célulasgigantes e o lipossarcoma mixóide da nossa série deneoplasias apresentaram sempre grau 3.

Infiltrado inflamatório

A presença de infiltrado inflamatório peritumoralfoi observada em 58 neoplasias. Era constituído porcélulas do tipo linfo-plasmocitário e macrofágico,organizado em agregados foliculares linfogranulo-matosos, perivasculares ou em pequenos folículos.Observámos linfócitos imunorreactivos ao anticorpoanti-CD3, o que sugere a presença dos linfócitos Tnestes agregados.

Em 20 neoplasias (32,3%) observou-se a presençade linfócitos intratumorais. Em 12 neoplasias, foi possível observar grandes quantidades de neutrófilosnas proximidades de áreas necrosadas. Em duas neoplasias localizadas na parede costal, observaram-seaglomerados de células macrofágicas, compatíveiscom células espumosas. O infiltrado inflamatórioesteve associado a neoplasias localizadas na paredecostal (p=0,000001) e de elevado grau histológico(p=0,03).

Estudo dos factores de prognóstico

O tamanho (p=0,02), o padrão de crescimento(p=0,04) e a necrose das neoplasias (p=0,05) influen-ciaram a sobrevida dos animais. As menores dimensões

(Figura 12), o padrão de crescimento expansivo(Figura 13) e a ausência de necrose (Figura14) reve-laram-se factores de prognóstico favoráveis. Nãoforam observadas diferenças significativas entre asobrevida total e o grau histológico (p=0,32).


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Discussão

Os sarcomas estudados ocorreram em gatos comidade média de 8,9 anos, não se observando predis-posição entre sexos, o que está de acordo com a literatura consultada (Kass et al, 1993 ;Hendrick et al.,1994b; Doddy et al., 1996; Lester et al., 1996;Davidson et al., 1997; Cronin et al., 1998; Doliger e

Figura 11 - Lipossarcoma mixóide. Imunorreactividade ao marcadorproteína S-100. Intensa marcação das células de diferenciação lipoblástica. ABComplex-HRP, 200x

Figura 12 - Curva de sobrevida e o efeito do tamanho das neoplasias(p=0,02).

Figura 13 - Curva de sobrevida e o efeito da variável patológicapadrão de crescimento (p=0,04).

Figura 14 -Curva de sobrevida e o efeito da variável patológicanecrose (p=0,05).

Davauchelle, 1998; Hershey et al., 2000; Cohen et al.,2001; Couto et al., 2002; Kobayashi et al., 2002.

A raça Europeu Comum foi a mais frequentementeobservada neste estudo. Este facto pode reflectir a suamaior frequência em Portugal. No entanto, existemvários estudos em que o mesmo foi observado (Brownet al., 1978; Bostock e Dye, 1979; Davidson et al.,1997; Cronin et al., 1998; Hershey et al., 2000; Cohenet al., 2001; Kobayashi et al., 2002).

As neoplasias estavam preferencialmente locali-zadas em áreas anatómicas para a vacinação (paredecostal). Estas apresentaram características histopatológi-cas de maior malignidade relativamente às localizadasem outras regiões. Este facto, também observado emestudos anteriores (Doddy et al., 1996) sugere origemiatrogénica para estas neoplasias (Hendrick eGoldschmidt, 1991; Doliger et al., 1992; Kass et al.,1993; Esplin et al., 1993; Gruffydd-Jones e Sparkes,1994; Hendrick et al., 1994b; Doddy et al., 1996;Davidson et al., 1997; Macy e Hendrick, 1996; Cohenet al., 2001; Doliger e Devauchelle, 1998; Gagnon,2000; Gobar e Kass, 2002).

Neste estudo, os gatos foram sujeitos ao tratamentocirúrgico para a extirpação do tumor primário, semrecurso a terapias adicionais e apresentaram valormediano para a sobrevida total de 277 dias (9 meses),ou seja menor sobrevida do que a apresentada emestudos anteriores (Brown et al., 1978; Bostock &Dye, 1979; Davidson et al., 1997; Hershey et al.,2000). Têm sido publicados vários trabalhos sobre autilização de múltiplas modalidades terapêuticas,tendo-se observado aumento dos tempos de sobrevidatotal para os gatos recorrendo à radioterapia neoadju-vante (Macy & Bergman, 1995; Couto & Macy, 1998;Cronin et al., 1998; Doliger & Devauchelle, 1998),radioterapia adjuvante (Couto & Macy, 1998;Bregazzi et al., 2001), radioterapia intersticial eimunogenoterapia (Macy & Bergman, 1995; Doliger& Devauchelle, 1998). Outros tratamentos incluíram acriocirurgia e a imunoterapia adjuvante com ou semquimioterapia, mas sem grande sucesso (Brown et al.,1978; Miller et al., 1991). A utilização da quimioterapiaadjuvante com ou sem radioterapia já foi avaliada,mas a sua importância permanece controversa. Foramutilizados vários agentes quimioterápicos, como ametotrexato (Brown et al., 1978), adriamicina (Macy& Bergman, 1995; Doliger & Devauchelle, 1998),doxorrubicina (Cronin et al., 1998; Barber et al.,2000; Cohen et al., 2001; Kobayashi et al., 2002),vincristina (Brown et al., 1978; Kobayashi et al.,2002), ciclofosfamida (Brown et al., 1978; Cohen etal., 2001 Kobayashi et al., 2002) e a carboplatina(Kobayashi et al., 2002).

O nosso estudo parece reforçar a ideia de que acirurgia por si só, não parece ser suficiente, no trata-mento dos sarcomas felinos reforçando a necessidadede pesquisar novas formas de tratamento. A utilizaçãodestas terapias em Medicina Veterinária, é, no entanto

condicionada pela sua grande exigência quer emrecursos económicos quer técnicos, sendo a extir-pação cirúrgica a principal terapêutica. A precocidadeda intervenção e a extensão alargada da exerése sãofactores que contribuem para o sucesso do tratamentocirúrgico (Brown et al., 1978; Bostock & Dye, 1979;Davidson et al., 1997; Devauchelle et al., 1997;Doliger & Devauchelle, 1998; Couto & Macy, 1998;Hershey et al., 2000).

No nosso estudo 86,3% dos gatos apresentaramrecidivas. A frequência de recidivas foi superior àdescrita em outros estudos, que ronda os 30 a 60%(Couto & Macy, 1998; Hershey et al., 2000; Cohen etal., 2001; Kobayashi et al., 2002). O tempo medianodo seu aparecimento foi de 198 dias (6,6 meses).

Foram registadas quatro mortes associadas a metas-tização neoplásica dos sarcomas, correspondendo a7,8% dos animais avaliados neste estudo. Este valorpode ser um número abaixo do valor real, pois, algunsanimais permaneciam em risco no final do estudo enão foram clinicamente avaliados e noutros casos, a sua detecção não foi possível pela ausência denecrópsias. Alguns estudos sugerem que a metastiza-ção destas neoplasias seja mais frequente, do que inicialmente se pensava, atingindo 10 a 25% dos gatos(Couto & Macy et al., 1998; Cronin et al., 1998;Hershey et al., 2000; Kobayashi et al., 2002). Pela sintomatologia descrita as metástases ocorreramsobretudo no pulmão e nos linfonodos. Estudos anteriores citam os pulmões como os órgãos maisafectados, seguidos dos linfonodos regionais, rim,baço, intestino, pele, esqueleto e fígado (Brown et al.,1978; Bostock & Dye, 1979; Hendrick et al., 1994b;Esplin et al., 1996; Davidson et al., 1997; Couto &Macy, 1998; Cronin et al., 1998; Hershey et al., 2000;Kobayashi et al., 2002).

Os fibrossarcomas representaram 67,7% das neo-plasias estudadas. Foram na sua maioria, morfologica-mente semelhantes ao "fibrossarcoma pós-vacinalfelino", descrito na Classificação Histológica dosTumores Mesenquimatosos da Pele e Tecidos Molesdos Animais Domésticos da OMS (Hendrick et al.,1998). No entanto, dentro deste grupo, incluímos neo-plasias com características morfológicas particulares.Três fibrossarcomas evidenciaram diferenciação cartilagínea e um fibrossarcoma era composto porcélulas neoplásicas do tipo rabdóide. A criação emclassificações futuras, dos subtipos histológicos - con-drossacoma e de sarcoma do "tipo rabdomiossacoma"-para os sarcomas pós vacinais no gato, permitiria caracterizar com mais pormenor, neoplasias com características semelhantes às observadas neste estudo.Estes tipos histológicos já foram referenciados na literatura, tendo-se identificado também os osteossar-comas e os hemangiossacomas (Hendrick & Brooks,1994; Macy & Bergman, 1995; Doddy et al., 1996;Lester et al., 1996; Coyne et al., 1997; Hershey et al.,2000; Cohen et al., 2001).


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As neoplasias do nosso estudo eram maioritaria-mente compostas por miofibroblastos, reconhecidospelo padrão de imunomarcação. As células neoplásicasexpressaram antigénios vimentina/α actina (tipo VA),vimentina/α actina/desmina (tipo VAD) e vimentina/desmina (tipo VD). É geralmente aceite que os miofi-broblastos representam células "transicionais" entrefibroblastos e células musculares lisas sendo caracte-rizados pelos seus imunofenótipos diversos, podendoocorrer variações dentro da mesma lesão à medida queesta progride (Mentzel e Fletcher, 1997).

Na literatura consultada encontramos referências daocorrência de sarcomas miofibroblásticos no gato(Dubielzig et al., 1993; Doliger & Devauchelle,1998), assim como da presença de miofibroblastos,estreitamente associadas aos sarcomas felinos(Hendrick & Brooks, 1994; Hendrick et al., 1994b;Doddy et al., 1996; Couto et al., 2002). Já foi possível,inclusive, a identificação dos miofibroblastos emestudos de ultraestrutura (Dubielzig et al., 1993;Hershey et al., 2000; Madewell et al., 2001). Com oadvento da imunohistoquímica, os miofibroblastosforam reconhecidos com maior frequência numagrande variedade de tecidos normais e patológicos. Ascicatrizes e as fibromatoses, pelo menos inicialmentesão compostas por miofibroblastos proliferativos,contudo à medida que as lesões envelhecem ou hiali-nizam, as células com as características de fibroblastosmaduros tornam-se progressivamente mais predomi-nantes (Mentzel & Fletcher, 1997; Coffin & Fletcher,2002). Os miofibroblastos, além de participarem emrespostas reparativas e na resposta estromal de neo-plasias, representam ainda um componente importantede numerosas neoplasias mesenquimatosas malignas ebenignas (Miettinen, 1988; Roche, 1990; Mentzel &Fletcher, 1997). Para alguns autores, os sarcomasmiofibroblásticos são provavelmente mais frequentesdo que se pensava e incluem grande variedade de formas clínico-patológicas. O estabelecimento domiofibroblasto como tipo celular distinto não só veioaumentar o nosso entendimento da biologia das células mesenquimatosas e da sua plasticidadefenotípica, como também veio permitir uma melhorcaracterização das lesões mesenquimatosas reactivas,benignas ou malignas (Mentzel & Fletcher, 1997;Couto et al., 2002).

A presença de infiltrado inflamatório peritumoralfoi observada em 93,5% dos sarcomas do nosso estudo. Alguns autores sugerem que a pseudocápsulade miofibroblastos, geralmente presente nestas neo-plasias, será responsável por exercer uma barreiramecânica que impede a penetração de linfócitos e de macrófagos na massa neoplásica, formando-se agregados foliculares peritumorais (Couto et al.,2002). Os folículos linfóides observados na periferiados tumores revelaram a presença de linfócitos comimunofenótipo T. Esta observação está de acordo como descrito em estudos anteriores (Hendrick, 1998b;

Couto et al., 2002).A caracterização da população linfocitária, associada

a este tipo tumoral parece importante para desvendaro papel que desempenham na patogenia, já que ainflamação pode ter um papel preponderante na carcinogénese e na progressão tumoral. Os linfócitosT activados e os macrófagos produzem várias citocinasindutoras de angiogénese e providenciam mitogéniospotentes para os fibroblastos, influenciando diversasactividades enzimáticas envolvidas na remodelação damatriz extra-celular (Tazawa et al., 2003; Pikarsky E.et al., 2004). Hendrick, (1998b) identificou imunorre-actividade a factores de crescimento, tais como PDGF(factor de crescimento derivado das plaquetas) em linfócitos e ao seu receptor nos macrófagos associadosaos sarcomas pós vacinais do gato. Estes dados sugerem que os linfócitos secretam PDGF para orecrutamento de macrófagos e causam proliferação defibroblastos. Os factores de crescimento representamreguladores importantes no crescimento celular normal e neoplásico e podem indicar auto-estimulaçãodo crescimento tumoral e reflectir comportamentobiológico mais adverso (Calonje e Fletcher, 1995).

A localização tumoral (Bostock e Dye, 1979;Hendrick et al., 1994b; Hershey et al., 2000), o índicemitótico (Bostock e Dye, 1979), o tipo de excisãocirúrgica (Bostock e Dye, 1979; Hershey et al., 2000;Cohen et al., 2001; Kobayashi et al., 2002), as margens cirúrgicas livres de células neoplásicas(Cronin et al., 1998, Doliger e Devauchelle, 1998;Hershey et al., 2000; Kobayashi et al., 2002), o tamanhoda neoplasia, a presença de metástases e a precocidadeda radioterapia adjuvante (Cohen et al., 2001) jáforam significativamente associados com a sobrevidatotal.

Foi objectivo do nosso trabalho reconhecer factoresde prognóstico associados aos sarcomas nos parâmetrosestudados. As neoplasias de menores dimensões, compadrão de crescimento expansivo e ausência denecrose estiveram associadas a melhor prognóstico.Estas características permitem uma abordagem cirúr-gica mais eficaz. A necrose está também relacionadacom o rápido crescimento neoplásico e elevadotamanho das neoplasias. Estes factores já foram relacionados, por outros autores, com tempos desobrevida menores (Bostock e Dye, 1979; Davidson etal., 1997; Cronin et al., 1998; Hershey et al., 2000;Cohen et al., 2001; Kobayashi et al., 2002). Estaobservação permite-nos sugerir que o tamanho dasneoplasias seja considerado na avaliação do estadia-mento dos gatos, à semelhança do que ocorre em outrasespécies (Clemo et al., 1994; Queiroga e Lopes,2002).

O grau histológico não revelou associação estatísticasignificativa com a sobrevida total à semelhança doobservado num estudo anterior (Davidson et al.,1997). Este facto pode ser atribuído à tendência damaioria dos sarcomas apresentarem grau elevado de


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malignidade. A determinação do grau histológico foibaseada na observação histológica das neoplasias enão exigiu procedimentos diferentes para além dosconvencionais utilizados num laboratório deHistopatologia. Desta forma sugere-se a sua aplicaçãonos diagnósticos de rotina. A caracterização do grauhistológico disponibiliza ao clínico informação adicional sobre a agressividade biológica destas neoplasias. Estudos futuros são necessários para a suaavaliação, de forma a ser considerado como factor deprognóstico para os sarcomas, tal como observado emMedicina Humana (Jensen et al., 1998; Fletcher et al.,2002).

Agradecimentos

Ao Prof. Doutor Júlio Carvalheira pela colaboraçãoprestada na análise estatística dos dados; à CláudiaCapela e à Fátima Falcão pela colaboração na realizaçãodos procedimentos técnicos.

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ARTIGO DE REVISÃO

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Hipertensão pulmonar em cães: considerações para anestesia

Pulmonary hypertension in dogs: considerations for anesthesia

Patrícia Cristina Ferro Lopes1, Newton Nunes

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1Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Veterinária, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, UNESP, Jaboticabal, SP, Brasil2Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias,UNESP, Campus de Jaboticabal,

Via de Acesso Prof. Paulo Donato Castellane s/n, CEP:14884-900, Jaboticabal, SP, Brasil

Resumo: A hipertensão pulmonar (HP) é definida como oaumento da pressão arterial pulmonar, e em cães, um númerocrescente de casos tem sido relatado. As causas mais comuns deHP em caninos são a tromboembolia, afecções pulmonares,cardiopatia congênita, vasculite pulmonar, dirofilariose, neoplasias entre outras, no entanto, quando não definida a suaorigem a HP é denominada primária. Contudo, o manuseio daHP é um desafio para o anestesiologista, pois modificações fisiológicas durante a anestesia e cirurgia podem causar aumento agudo da resistência vascular pulmonar e insuficiênciado ventrículo direito, agravando o quadro hipertensivo pulmonar. Isto posto, objetivou-se, com este trabalho, ressaltaros aspectos fisiológicos e clínicos da HP em cães, com intuitode proporcionar maiores informações aos profissionais, paraque estejam atentos a possíveis casos de HP em sua rotina clínica.

Palavras-chave: cão, hipertensão pulmonar, fisiologia, diagnóstico, anestesia.

Summary: Pulmonary hypertension (PH) is defined as the pulmonary artery pressure increase and, in dogs, an increasingnumber of cases have been related. The common etiologyincludes tromboembolism, pulmonary disease, cardiomy-opathies, pulmonary vascular disease, heartworm disease, neo-plasias and others. However, management of PH is a challengeto anesthesiologist, because physiological alterations duringanesthesia and surgery can induce acute increase in pulmonaryvascular resistance and right ventricle failure, and this can

Introdução

Crescentes números de casos de hipertensão pulmonar (HP) em cães são descritos atualmente,tendo como algumas de suas causas tromboembolia,afecções pulmonares, cardiopatia congênita, vasculitepulmonar, dirofilariose e neoplasias entre outras, nãosendo, portanto, uma afecção exclusiva do homem.Entretanto, quadros de HP primária têm sido diagnos-ticados, com ausência de qualquer traço de doençaconhecida que poderia ter originado este distúrbio(Glaus et al., 2004a).

O manuseio da HP é um desafio para o anestesiolo-gista, seja em procedimentos emergenciais ou planeja-dos previamente e principalmente, para o profissionalda área de veterinária que possui poucas informaçõessobre tal quadro. Nesses casos, modificações fisioló-gicas normais durante a anestesia e cirurgia podemcausar aumento agudo da resistência vascular pulmonar(RVP) e insuficiência do ventrículo direito (Maranhão,2006), agravando o quadro hipertensivo pulmonar.Para esse profissional, uma das preocupações deve ser amanutenção da integração dos sistemas cardiovascular erespiratório, objetivando evitar quadros de hipoxemia,hipercapnia e acidose que proporcionam a piora doquadro de HP (Fischer et al., 2003; Maranhão, 2006).Deste modo, a atenção à ventilação e conseqüenteoxigenação do paciente, conjuntamente com o protocolo anestésico e o monitoramento constante deportadores de HP são de extrema importância.

Contudo para obter êxito durante o procedimentoanestésico são necessários conhecimentos sobre a

*Correspondência: [email protected]: + 55 (16) 3209-2626

worsen pulmonary hypertension. This study, therefore, wasaimed to describe physiological and clinical aspects of PH indogs to provide knowledge for the professional to be awareabout possible cases of PH that can appear in his daily clinicroutine.

Keywords: dog, pulmonary hypertension, physiology, diagnostic,anesthesia

afecção. Portanto, com este trabalho objetivou-seressaltar os aspectos fisiológicos e clínicos dahipertensão pulmonar em cães, com intuito chamar aatenção dos profissionais da área de anestesiologia, jáque a HP pode estar presente em inúmeros cães aserem anestesiados.

Definição

A hipertensão pulmonar é definida como o aumentoda pressão arterial pulmonar (PAP) e quase sempre éproblema secundário (Hawkins, 1997). Entretanto,quando a etiologia da HP é desconhecida, denomina-secomo primária (Steele e Henik, 2004), sendo esta última rara em cães (Rich, 2001).

Desta forma, o conhecimento de valores de PAPdentro da normalidade para espécie canina é de extremaimportância. Em cães não sedados, respirando ar ambi-ente registrou-se valor de pressão da artéria pulmonarmédia (PAPm) igual a 15±4 mmHg (Haskins, 2007).Segundo Thomas e Sisson (1999), em pequenos animais anestesiados com pentobarbital, os valoresnormais obtidos por meio da cateterização cardíacadas pressões da artéria pulmonar sistólica (PAPs),diastólica (PAPd) e média foram 25±5 mmHg; 10±3mmHg e 15±5 mmHg, respectivamente. Lopes (2005)em cães adultos saudáveis anestesiados com propofole submetidos à fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 0,6, registrou valores de PAPm=13±4 mmHg,enquanto Nishimori et al. (2006) obtiveram valores dePAPm igual a 12±4 mmHg, em cães anestesiados comisofluorano e FiO2=1,0. Ainda na espécie canina, masanestesiados com a halotano e FiO2=1,0, Moro (2006)registrou PAPm=14±5 mmHg. Dois grupos de cãessaudáveis anestesiados com desfluorano apresentaramvalores de PAPm de 16±1 mmHg e 14±2 mmHg(Souza et al., 2004). Portanto, segundo Johnson(1999), a HP existe quando a PAPs e/ou PAPm estãoacima de 30 e 20 mmHg, respectivamente.

Pyle et al. (2004), em seu estudo com 54 cães, classificaram a HP em graus, sendo suave quando osvalores de PAPs estão entre 30 e 55 mmHg, moderadaquando PAPs foi de 56 a 79 mmHg e grave quando os valores ultrapassaram 79 mmHg. Esses autoresconstataram que a dirofilariose teve a menorimportância, enquanto as doenças valvulares crônicasforam as causas mais importantes nos casos de HPsuave e moderada, e as doenças respiratórias comodeterminantes de HP severa. Em outro estudo,Johnson et al. (1999) observaram que, em 53 cães com HP secundária, a maior causa foi distúrbios da válvula mitral, sendo também registrados, nessegrupo, casos de dirofilariose, troboembolismo pulmonar, cardiomiopatia dilatada, fibrose pulmonare pneumonia. Além disso, estes autores diagnos-ticaram em cinco animais HP primária.

Tipos de hipertensão pulmonar

A HP pode ser dividida em três tipos principais: passiva, causada por pressão venosa pulmonar aumen-tada, como se verifica na insuficiência da válvulamitral ou na insuficiência ventricular esquerda;hipercinética, em virtude do aumento acentuado nofluxo sanguíneo pulmonar como ocorre nos grandesdesvios de esquerda para direita, no caso do ductoarterioso persistente e defeitos septais ventriculares; evasoclusiva, resultante de uma variedade de causasque produzem obliteração, obstrução ou vasocons-trição aumentada de artérias pulmonares (ex. pneumonia, bronquite, fibrose pulmonar, dirofilariosee "mal das montanhas"), podendo sobrecarregar o ven-trículo direito, provocando insuficiência congestivacardíaca ventricular direita (Detweiler, 1996).

O tipo passivo da HP geralmente é resultado deanormalidades estruturais ou funcionais do coraçãoesquerdo embora lesões das veias pulmonares tambémpossam obstruir a drenagem. Nessa situação, há umapressão venosa pulmonar elevada, geralmente acimade 25 mmHg, a qual é transmitida para as artérias pulmonares. Portanto, a vasoconstrição da artéria pulmonar ocorre em resposta à elevação passiva dapressão venosa pulmonar e ainda piora a HP (Rich,2001). Johnson et al. (1999) atribuíram o quadro dehipertensão pulmonar observada em 23 cães, de umtotal de 53 animais, a hipertensão venosa pulmonar.

Na HP hipercinética com aumento do fluxo sangüí-neo pulmonar (Detweiler, 1996), a RVP diminui paramanter a PAP constante. No entanto, se o fluxosangüíneo aumenta 4 a 6 vezes, a pressão da artériapulmonar se eleva, pois há vasoconstrição mediadapor várias substâncias vasoativas endógenas em umatentativa de proteger a microvasculatura pulmonar.Alterações vasculares nas paredes de pequenas artériaspulmonares ocorrem devido aos danos causados pelofluxo e pela vasoconstrição prolongada (Oswald eOrton, 1993).

A hipertensão pulmonar vasoclusiva pode ser subdi-vidia de acordo com a etiologia do aumento da RVP,dentre as quais obstrução ou obliteração da vasculaturapulmonar ou doenças crônicas do parênquima pul-monar (Johnson, 1999; Rich, 2001).

As obstruções dos vasos pulmonares podem ocorrersecundariamente à presença de parasitas (Johnson,1999; Nicolle et al., 2006), ou doenças tromboembó-licas, reduzindo o fluxo sangüíneo pulmonar total e,conseqüentemente, aumentando a resistência vascularpulmonar, sendo que cerca de 25 a 50% do leito vascular pulmonar deve ser obstruído antes que ocorra HP (Allen e Mackin, 2002). A fisiopatologiado tromboembolismo pulmonar envolve o mecanismode obstrução dos vasos e a reação de vasoconstriçãomediada por substâncias vasoativas, na qual plaquetasliberam histaminas, serotonina e tromboxana A2,enquanto endotelinas são liberadas pelo endotélio

Lopes PCF et al. RPCV (2008) 103 (565-566) 17-23

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(Schulman e Matthay, 1992).No outro subtipo da HP vasoclusiva, as doenças

crônicas do parênquima pulmonar são as que contribuem para o desenvolvimento do problema, pormeio da vasocontrição induzida pela hipóxia, emboraa vasoconstrição secundária reativa à acidose tecidualtambém possa auxiliar. Conseqüentemente, as artériaspulmonares desenvolvem hipertrofia muscular efibrose inicial que sustentam o estado hipertensivo(Johnson, 1999; Rich, 2001).

Sinais clínicos

A HP pode afetar qualquer idade ou raça de cães,não havendo predileção por sexo, sendo que os sinaisclínicos podem variar dependendo da etiologia e se aafecção é crônica ou aguda (Steele e Henik, 2004). Amaioria dos animais exibe tosse, dispnéia, letargia,intolerância ao exercício e cianose (Johnson, 1999;Kellum e Stepien, 2007), que pode ser oriunda dadiminuição do débito cardíaco (DC) associada à vasoconstrição, sistêmica ou secundária, e a relaçãoventilação/perfusão (V/Q) deficiente, tendo comoresultado a hipoxemia (Johnson, 1999). Na maioriadas vezes, o diagnóstico de hipertensão pulmonar éobtido após exames em cães, que apresentam suspeitas de problemas cardíacos ou respiratórios(Kellum e Stepien, 2007).

Nicolle et al. (2006) relataram um caso de HP porAngiostrongylosus vasorum em um cão. O diagnósticofoi obtido pelo exame ecocardiográfico Doppler pormeio do qual se registrou PAPs estimada de 115mmHg. O animal no exame físico apresentava-se alerta,mas dispnéico e taquipnéico. As membranas mucosasestavam rosa e úmidas, e o tempo de preenchimentocapilar era normal. A auscultação pulmonar revelouaumento bilateral dos sons respiratórios, enquanto nacardíaca foi possível auscultar murmúrios sistólicosde grau V/VI e baixo grau de murmúrio diastólicosobre a área da tricúspide. Na análise bioquímica nãoforam encontradas alterações importantes.

No relato de 54 casos de HP em cães, Pyle et al.(2004) afirmaram que os achados mais comunsestavam relacionados com o sistema respiratório, eque além da tosse estavam inclusos nesses sinais adispnéia, taquipnéia, ortopnéia e o estado ofegante.Esses autores afirmaram ainda, que há numerosos outros indícios, sendo os murmúrios sistólicos os maiscomuns encontrados no exame físico. Múrmurioscardíacos também foram observados em 23% de 22cães com HP estudados por Kellum e Stepien (2007).

Johnson et al. (1999) relataram a ocorrência de sín-cope em 23% dos 53 animais que apresentaramevidências de HP derivadas do exame ecocardiográficoDoppler, enquanto Kellum e Stepien (2007) obser-varam o mesmo fato em 32 % de seus pacientes.

Diagnóstico

Cateterização cardíaca

A cateterização cardíaca do coração direito é oúnico método que pode estabelecer definitivamente odiagnóstico hemodinâmico da hipertensão pulmonar,sendo possível mensurar a pressão da artéria pulmonare a função cardíaca (Johnson e Hamlin, 1995; Fischeret al., 2003; Hoeper et al., 2006), já que, comodescrito anteriormente, a HP existe quando a PAPs e/ou PAPm estão acima de 30 e 20 mmHg respectiva-mente (Johnson, 1999).

Este procedimento de diagnóstico invasivo é reali-zado com emprego do cateter de Swan-Ganz, o qualpermite mensurar a pressão venosa central (PVC),pressão atrial direita, pressão ventricular direita, PAPe pressão capilar pulmonar média (PCPm), as quaispermitem a diferenciação da etiologia da HPsecundária (Johnson e Hamlin, 1995). Quando o sistemavascular pulmonar é normal, o fluxo sangüíneo pulmonar cessa no final da diástole e a pressãodiastólica da artéria pulmonar é igual à pressão doátrio esquerdo. Entretanto, na presença de HP causadapela RVP elevada, a PAPd é maior que a pressão capilar pulmonar, pressão do átrio esquerdo e pressãodo ventrículo esquerdo, no final da diástole (Mark,1998).

Segundo Hoeper et al. (2006), em pacienteshumanos com HP, a cateterização cardíaca tem sidoassociada à baixa morbidade e baixas taxas de morta-lidade. Para tal procedimento, esses autores empregaramos acessos venosos pelas veias jugular, subclávia,femoral e braquial. Enquanto em cães saudáveis, paraintrodução do cateter de Swan-Ganz, têm sido usadascomo acesso as veias femoral (Souza et al., 2004;Nishimori et al., 2006) e jugular (Lopes, 2005; Moro,2006) não sendo reportadas dificuldades nesse tipo deexame.

Para o acesso venoso pela veia femoral é necessárioiniciar-se pela incisão na pele do terço superior da faceinterna do membro pélvico, seguida de divulsão dotecido subcutâneo e musculatura, de extensão sufi-ciente para exposição da veia femoral. Depois de isolada e ter o fluxo sangüíneo interrompido, a veiafemoral deve ser perfurada com um cateter intravenoso periférico 14G, para permitir a inserção,em seu interior, do cateter de termodiluição, cujaextremidade deverá ser posicionada na artéria pulmonar pela observação das ondas de pressão nomonitor multiparamétrico, conforme técnica descritapor Swan-Ganz e citada por Sisson (1992).

Lopes (2005) e Moro (2006) utilizaram o acessopela veia jugular, para introdução do cateter de Swan-Ganz, sendo inserido por punção transcutâneaum cateter por meio do qual foi introduzido o cateterde termodiluição, cuja extremidade distal foi


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posicionada no lúmen da artéria pulmonar pela observação das ondas de pressão, como descrito anteriormente.

A importância da monitoração da PAPs, PAPd ePAPm, em humanos durante a anestesia, tem sido justificada pela ocorrência de quadros de HP duranteprocedimentos cirúrgicos tais como ortopédicos,laparoscopia, cirurgias cardíacas devido à ocorrênciade tromboembolismo, êmbolos de dióxido de carbonoou ar (Martin e Bernard, 2001). A HP também podeser originária de quadros de hipóxia, acidose, formação de radicais livres, mediadores inflamatórios,excesso de tromboxana ou endotelina, entre outros noperíodo intraopertaório (Fischer et al., 2003).Contudo, em Medicina Veterinária, a cateterizaçãocardíaca ainda não é aplicada na rotina hospitalardurante as cirurgias, não existindo relato de tais ocorrências em animais.

Cabe ressaltar que a avaliação hemodinâmica pormeio do cateter de termodiluição, trata-se de umexame de custo elevado, pois para sua realização sãonecessárias as aquisições do cateter de Swan-Ganz,transdutor de pressão e do monitor adequado. Destaforma, justifica-se o restrito emprego desse exame narotina hospitalar veterinária.

Ecocardiografia

Por meio do exame ecocardiográfico, é possívelobservar as alterações típicas que podem ser encon-tradas na HP, como dilatação atrial e ventricular direita,hipertrofia ventricular direita, dilatação da artéria pulmonar e hipertrofia do septo interventricular(Johnson e Hamlin, 1995; Johnson, 1999; Johnson etal., 1999), além disso pode-se verificar dimensões doventrículo esquerdo menores e a fração de encurta-mento diminuída (Johnson, 1999). Quando a PAP estáaumentada, há abertura rápida da valva pulmonardurante o início e seu semifechamento no meio da sístole (Allen e Mackin, 2002).

A medição ecocardiográfica Doppler da velocidadede fluxos regurgitantes pode ser utilizada para estimar,indiretamente, a pressão arterial pulmonar na presençade insuficiência das valvas tricúspide ou pulmonar(Johnson e Hamlin, 1995; Johnson, 1999; Johnson etal., 1999, Allen e Mackin, 2002; Kellum e Stepien,2007). Uma elevação na velocidade de regurgitação davalva tricúspide (acima de 2,5 m/s) durante a sístoleindica aumento da pressão ventricular direita e, indiretamente, aumento da PAPs. Já a velocidade deregurgitação aumentada na valva pulmonar durante adiástole indica aumento na PAPd (Allen e Mackin,2002).

Na ausência da mensuração dos fluxos regurgitantesda tricúspide, a severidade da HP pode ser estimadapor meio de imagens ecocardiográficas obtidasatravés do modo-M e de parâmetros derivados doDoppler (Glaus et al., 2004b).

Achados radiográficos

Os achados radiográficos mais comumente observa-dos em cães com HP são a cardiomegalia, infiltradosno parênquima pulmonar e artérias pulmonaresgrandes e tortuosas (Johnson e Hamlin, 1995;Johnson, 1999). Além disso, evidências de embolismopulmonar, falência do coração direito, bronquitecrônica ou bronquiectasia, fibrose pulmonar ou colapsotraqueobronquial, podem estar presentes (Johnson eHamlin, 1995) nas radiografias torácicas.

Kellum e Stepien (2007) avaliando 20 cães com HPencontraram, no exame radiográfico de 73% dos animais, infiltrado pulmonar e, com menor freqüência,colapso traqueal, atelectasia, bronquiectasia e lesão noparênquima pulmonar.

Hemograma e avaliação bioquímica

Em relato de 54 casos de HP, em cães, o examehematológico foi realizado em 47 animais, sendoencontrados resultados normais em 21 caninos. Vintepacientes apresentaram aumento moderado das célulasbrancas, em quatro, observou-se aumento de plaquetasenquanto em dois registrou-se diminuição dessas células. Em um cão com presença de vermes nocoração, foi constatada alta eosinofilia (Pyle et al.,2004). Outros achados hematológicos incluírampolicitemia sugestiva de hipóxia crônica secundária aaltas altitudes ou doença pulmonar crônica (Ducan etal., 1994).

Pyle et al. (2004) encontraram alterações na avaliação bioquímica, em cachorros portadores de HP passiva, hipercinética e vasoclusiva. A avaliaçãobioquímica revelou níveis não normais das enzimashepáticas devido à congestão crônica passiva no coraçãodireito deficiente ou hepatopatias. Outras doenças quepredispõem os animais a tromboembolismo pulmonar eHP podem também resultar em alterações dosparâmetros bioquímicos séricos, como por exemplo,no hiperadrenocorticismo, no qual há aumento da fosfatase alcalina, da alanina transferase e do coles-terol; na síndrome nefrótica e sepse (Johnson eHamlin, 1995).

Análise dos gases sanguíneos arteriais

A hemogasometria deve ser realizada sempre quepossível, pois, como citado anteriormente, a hipoxe-mia é uma característica encontrada na HP e sua severidade pode indicar o grau da disfunção pulmonar(Johnson e Hamlin, 1995; Johnson, 1999).

Ellison et al. (1961), em seu estudo em cães, obser-varam que, quando a PAPs excede 40 mmHg, há adiminuição na pressão parcial de oxigênio no sanguearterial (PaO2) e aumento na mistura arteriovenosa ena diferença da tensão de oxigênio alveolar e arterial[P(A-a)O2], indicando mistura arteriovenosa e difusãoanormais.


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Na pré-medicação os fármacos deverão ser adminis-trados cuidadosamente, evitando a diminuição dapressão arterial sistêmica (Blaise et al., 2003;Maranhão, 2006). Os benzodiazepínicos, como omidazolam, em doses baixas são uma boa opção parapacientes humanos, pois reduzem a ansiedade sem,entretanto, deprimir a respiração (Kaddoum et al.,2006; Maranhão, 2006). A manutenção do fluxo sanguíneo pulmonar e o não aumento da RVP devemser os objetivos do anestesiologista (Blaise et al.,2003; Kaddoum et al., 2006; Maranhão, 2006).Portanto, fatores como hipoxemia, acidose, hipercap-nia, hipotermia e aumento da estimulação simpáticadevem ser evitados (Fischer et al., 2003; Maranhão,2006).

Para a indução anestésica em humanos, Kaddoum etal. (2006) propuseram que opióides como fentanil,alfentanil, sufentanil e remifentanil devem ser admi-nistrados em doses que bloqueiam a resposta cardiorespiratória à intubação, pois estes fármacos não apresentam efeito vascular direto nos vasos pul-monares. Estes autores também afirmaram que opropofol, etomidato e relaxantes musculares podemser empregados nessa fase. Contudo, bloqueadores neuromusculares que liberam histamina devem serevitados, pois diminuem a resistência vascularsistêmica causando hipotensão arterial e diminuiçãoda pressão de perfusão coronariana (Blaise et al.,2003; Maranhão, 2006).

Para a manutenção da anestesia o isofluorano é oanestésico volátil mais empregado, mas o sevofluoranoe desfluorano também podem ser administrados(Kaddoum et al., 2006). Todavia, em cães anestesiadoscom propofol (18 mg/kg/h) ou isofluorano (1,4% V) einduzidos à hipertensão pulmonar embólica, o agenteinalatório, quando comparado ao intravenoso, pro-moveu diminuição da contratilidade do miocárdio,mas manteve a pós-carga inalterada a despeito dapequena redução no tônus vascular pulmonar(Ewalenko et al., 1997).

Apesar do moderado impacto na pressão pulmonar,o óxido nitroso (N2O) tem sido utilizado frequente-mente em pacientes com HP sem resultados danosos(Knostadt et al., 1990). Em cães, o N2O não tem efeitosobre o tônus vascular pulmonar em lobo isolado, noentanto em animais intactos a RVP aumenta (Heerdt eCaldwell, 1989). Maranhão (2006) afirma que éimportante evitar o uso de óxido nitroso em pacientescom HP. Já o óxido nítrico (NO) endógeno, em cães,torna-se um importante vasodilatador durante PAPelevada (Sander et al., 2003). A inalação de NO é utilizada no tratamento de HP e, na dose 3ppm, podeatenuar as alterações hemodinâmicas em caninosdepois de embolismo pulmonar, mas sem melhorar aoxigenação pulmonar (Tanus-Santos et al., 1999).

A anestesia peridural também tem sido empregadaem pacientes obstétrica com HP, sendo seu maior riscoa redução do retorno venoso e da pressão arterial

Anestesia

Até o momento não há indicações de qual o melhorprotocolo anestésico e condutas a serem utilizados emcães com HP. Provavelmente, a ausência de infor-mações, sobre anestesia em caninos com essa afecção,seja oriunda do número pequeno de diagnósticosdefinitivos, já que este é obtido pela cateterizaçãocardíaca (Johnson e Hamlin, 1995; Fischer et al.,2003; Hoeper et al., 2006), que é pouco realizada narotina hospitalar. Apesar de a ecocardiografia Dopplerser utilizada para estimar a PAP (Johnson e Hamlin,1995; Johnson, 1999; Allen e Mackin, 2002), para talexame são necessários equipamentos específicos queestão disponíveis somente nos grandes centros deMedicina Veterinária, dificultando, portanto o diag-nóstico de HP.

Segundo Maranhão (2006) o manuseio anestésicode pacientes portadores de hipertensão pulmonar éainda um desafio, devido ao alto risco de insuficiênciacardíaca direita. É sabido que os fármacos e as técni-cas anestésicas podem diretamente ou indiretamenteafetar a RVP devido às alterações no débito cardíaco efluxo pulmonar. Com a resistência vascular pulmonarfixa, um aumento no DC promove um aumento daPAP. Inversamente, um aumento na RVP atenua odébito do ventrículo direito e, conseqüentemente,reduz o fluxo sanguíneo pulmonar e o débito do ven-trículo esquerdo (Fischer et al., 2003). Desta maneira,segundo Blaise et al. (2003) e Maranhão (2006), oscuidados com esses pacientes devem objetivar adiminuição da RVP, o que pode ser obtido atuandosobre os fatores que influenciam a circulação pulmonar. Portanto, deve-se melhorar a oxigenação,evitar acidose respiratória e corrigir a metabólica, nãoproporcionar hiperinsuflação ou hipoinsuflação pulmonar; promover analgesia adequada e sedaçãocom intuito de evitar a liberação de catecolaminas econtrolar a temperatura.

Desta forma, para o portador de HP, no período pré-operatório os exames complementares indicadossão: eletrocardiografia, radiografia do tórax, hemoga-sometria arterial, ecocardiografia e cateterizaçãocardíaca, por meio da qual se avaliam a PAP, o DC, aresposta aos vasodilatores, a presença do forame ovale avaliação da circulação coronariana (Kaddoum etal., 2006; Maranhão, 2006). As medicações, de usocrônico, administradas para o tratamento dessadoença, devem ser mantidas até o dia da cirurgia ereiniciadas o mais breve possível após o procedimento.Além disso, o fornecimento de oxigênio é benéficoem pacientes com hipoxemia (saturação de oxigêniomenor que 90%), a qual pode promover vasocons-trição e aumento da RVP. Na presença da disfunção docoração direito proporcionando edema, o emprego dediuréticos deve ser realizado com cautela, pois a diureseexcessiva pode ser prejudicial devido à redução dapré-carga. (Blaise et al., 2003; Maranhão, 2006).


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devido ao bloqueio simpático (Blaise et al., 2003;Maranhão, 2006).

Atualmente, na Medicina Veterinária, têm sido realizados estudos experimentais sobre HP, a qualpode ser induzida em cães pela infusão contínua deserotonina (5HT) diretamente na artéria pulmonar(Hirota et al., 2002; Hashiba et al., 2000). Nozik-Grayck et al. (2002) também utilizaram a serotoninaem coelhos, com a mesma finalidade, sendo que, após20 minutos da administração de 5HT, a PAP retornouaos seus valores basais.

A partir dessa técnica, Nunes (2007) estudou osefeitos do sevofluorano e do isofluorano em cães, sobventilação espontânea, induzidos à hipertensão pulmonar pela serotonina. Esse autor não registroudiferenças significativas entre o emprego dos doisanestésicos inalatórios. Contudo Maranhão (2006)afirmou que o isofluorano em humanos diminui oíndice cardíaco (IC) e a PAP sem alterar a RVP,enquanto o sevofluorano pode diminuir de maneiraimportante a pressão da artéria pulmonar média ouaumentar a PCPm, IC e PAP.

Lopes et al. (2007a) e Lopes et al. (2007b) empregando a mesma metodologia citada por Hirotaet al. (2002) e Hashiba et al. (2000), induziram HP emcães submetidos a infusão contínua de propofol outiopental e mantidos em ventilação controlada. Opropofol em pacientes humanos tem demonstradodiminuir a PAPm, a RVP bem como a pressão arterialmédia, sendo seu efeito controverso sobre a função doventrículo direito (Maranhão, 2006). Todavia, Lopes(2005) observou em cães submetidos à infusão contínua de propofol e mantidos em ventilação espontânea com diferentes FiO2, estabilidade nosparâmetros cardiovasculares e ecocardiográficos. Arespeito do tiopental sabe-se que na dose 10 mg/kgreduz a RVP (Fischer et al., 2003).

Para a monitoração da profundidade anestésicaLopes et al. (2007a) empregaram o índice biespectralem cães anestesiados com propofol e induzidos a HP,e concluíram ser um método de monitoramento eficaze confiável. Além do monitoramento dos parâmetroscomum, os pacientes portadores de HP devem seravaliados pela mensuração invasiva da PVC, preferen-cialmente por meio do cateter de artéria pulmonar e,se possível, ecocardiografia, lembrando que cateteresna circulação central podem causar arritmias cardíacasdevendo ser introduzidos cuidadosamente. Dificul-dades podem ser encontradas na passagem do cateterpela artéria pulmonar em pacientes com HP severa(Blaise et al., 2003; Maranhão, 2006).

No período pós-operatório, todas as precauçõesdevem ser tomadas para evitar hipoxemia, hipotensãoe hipovolemia, além de estabelecer um controle efetivo da dor (Blaise et al., 2003).

Conclusões

É possível sugerir que, a hipertensão pulmonar sejarelativamente comum dentro dos centros cirúrgicosveterinários. Dessa forma, são necessários estudosextensos sobre esse assunto, para definir as inter-venções, os protocolos anestésicos e o monitoramentomais adequado para os cães que apresentam HP, a fimde proporcionar o melhor bem estar para o animal ediminuir os riscos dos procedimentos anestésicos.

Agradecimento

Os autores agradecem a Fundação de Amparo àPesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pela concessão da Bolsa de Doutorado.

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