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Cirrosi Epatica
Marco Romano
Gastroenterologia SUN
0815666714
Struttura del fegato
Vena Centrale
Sinusoidi
Branca dell’arteria epatica
Dotto biliare
Vena porta
Pattern Lobulare del Fegato
1
2
3
Il flusso ematico è perpendicolare alle triadi portali e drena nella vena epatica terminale. All’interno dell’acino sono indicate le regioni periportali (1), medie (2), e pericentrali (3)
Adapted from Katz n , N Y Raven Press, 1993
Dotto biliare
Arteria epatica
Vena porta
Vena epatica terminale o
vena centrale
Triade portale
Acino di Rappaport
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Fegato: Sinusoidi Definizione
• Esito di progressiva e diffusa necrosi epatocitaria associata ad infiammazione e fibrosi che conduce a perdita della architettura lobulare epatica con formazione di noduli di epatociti circondati da tessuto connettivo, con conseguente distorsione e perdita della normale vascolarizzazione del fegato e sviluppo di shunts porto-sistemici.
Fegato: Funzioni
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Istologia
Cirrosi epaticaClassificazione Morfologica
• Micronodulare (< 3 mm)
• Macronodulare (> 3 mm)
• Mista
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Fibrogenesi Epatica Cirrosi epatica Etiologia
• Alcol• Virus C,B, D• Biliare (CBP, CSP)• Autoimmune• Metabolica (sindrome metabolica) Steatosi• Farmaci/tossici ambientali Steatoepatite• Wilson, emocromatosi, deficit A1AT• Vascolare (Budd-Chiari)
SPIDER NAEVI SPIDER NAEVI
Volto, arti superiori, tronco (sempre sopra il diaframma)
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Unghie bianche
Retrazione dell’aponeurosi palmare
(Dupuytren’s contracture)
Eritema palmare
Ginecomastia
Reticoli venosi superficiali
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Paziente con Cirrosie Ascite
Stigmate di cirrosi- Ginecomastia- Telangiectasie- Nevi aracneiformi- Circoli collaterali
Atrofia muscolareErnia ombelicale
Elementi clinici di sospetto di evoluzione in cirrosi di una epatite cronica
• Spider naevi• Splenomegalia ?• Leucopiastrinopenia• Ipertrofia del lobo caudato all’ecografia• Irregolarità dei margini epatici (ecografia)• Rigidità o aumento di calibro della vena
porta (ecografia)
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Cirrosi epaticaLaboratorio
Ipersplenismo Anemia AST/ALT, GGT/FA + Ipergammaglobulinemia + Coagulopatia (già segno di scompenso)
Albumina , Bilirubina , ... (già segni di scompenso)
Alterazioni specifiche dell’ etiologia
Punteggio 1 2 3
Ascite Assente Lieve Severa
Encefalopatia No Grado I-II Grado III-IV
Albumina (g/L) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8
Bilirubina (mg/dL)Mal. colestatiche
<2<4
2 - 34-10
>3>10
T. Protrombina %o INR
>50<1.7
30 - 501.8-2.3
<30>2.3
Classe Punti Sopravvivenza ad 1 anno
Sopravvivenza a 2 anni
A 5-6 100 85
B 7-9 80 60
C 10-15 45 35
CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH
Varici esofagee Varici gastriche
ENDOSCOPIA DIGESTIVA Cirrosi epaticaProvvedimenti generali
• Nutrizione: dieta, non alcol• Vaccinazione epatiti• Evitare FANS, sedativi e farmaci
epatotossici• Gravidanze a rischio• Valutazione del rischio chirurgico
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Cirrosi epatica Follow-up
• Revisioni cliniche ogni/6-12 mesi• Ricerca di varici esofagogastriche ogni/2-3
anni/(da modificare in base al quadro endoscopico)
• Ricerca di epatocarcinoma– Alfafetoproteina (poco sensibile)– Ecografia (6 mesi)
Cirrosi epatica Complicanze
• Ittero• Ascite• Disfunzione renale• Emorragia da varici (esofagee/gastriche)• Encefalopatia• Infezioni• Epatocarcinoma
Manifestazioni Polmonari
• Sindrome Epatopolmonare
• Ipertensione Portopolmonare
Sindrome Epatopolmonare
• Ipossiemia (PaO2< 70mmHg) resistente, dilatazione vascolare intrapolmonare, epatopatia cronica, ipertensione portale.
• Clinica: clubbing digitale, cianosi, spider naevi, riduzione saturazione arteriosa di ossigeno in ortostatismo da shunting intrapolmonare per apertura di comunicazioni arterovenose da overproduzione di ossido nitrico
• Rappresenta una indicazione per OLT
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Cirrosi epatica storia naturale
• Sopravivvenza a 5 anni:–Compensata: 90%–Scompensata: < 20%
Cirrosi epaticaIndicatori di prognosi cattiva
• Atrofia epatica• Malnutrizione• Ascite refrattaria• Disfunzione renale• Encefalopatia epatica ricorrente
CIRROSI SCOMPENSATA
Sindrome Epato-RenaleDefinizione
• Deterioramento della funzionalitàrenale FUNZIONALE in pz con Cirrosi Epatica
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Frequenza:• La Sindrome Epatorenale (HRS) compare in circa
il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata, In Pz ospedalizzati con ascite, il tasso d’incidenza è del7-15%.
• Razza: Pz con malattia cronica epatica di tutte le razze sono a rischio di HRS.
• Sesso: La frequenza è uguale in entrambi i sessi.
• Età: La maggior parte dei Pz con malattia cronica epatica appartengono dalla quarta alla ottava decade.
I Fatti 1
• Mortalità/Morbidità: Sono state descritte 2 differenti forme di SER. Sebbene la loro fisiopatologia sia simile, le loro manifestazioni cliniche ed esiti sono abbastanza differenti.
– La SHR Tipo 1 è caratterizzata da una rapida e progressiva compromissione renale precipitata comunemente dalla PBS. Insorge, infatti, in circa il 25% dei pazienti con PBS, malgrado la rapida risoluzione dell’infezione con gli antibiotici. Senza trattamento, tutti i pazienti muoiono entro le 10 settimane dall’inizio dell’insufficienza renale.
I Fatti 2
– La SHR Tipo 2 è caratterizzata da una moderata e stabile riduzione del FGR ed avviene comunemente in pazienti con una funzione epatica relativamente conservata. La sopravvivenza mediana è di 3-6 mesi. Sebbene questo sia un periodo di tempo molto più lungo della SER tipo 1, esso è molto più breve se si confronta con la sopravvivenza di pazienti con cirrosi e ascite ma che non hanno insufficienza renale.
I Fatti 3Meccanismi patogenetici della sindrome epato-renale
Ipertensione portale
Vasodilatazionesplancnica arteriosa
Attivazione di:• sistema nervoso simpatico• sistema renina-angiotensina-aldosterone• ADH
Vasocostrizione renale
Ischemia renale
Ridotta sintesi renale di vasodilatatori
Aumento produzione intrarenale di vasocostrittori
Sindrome epatorenale
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Sindrome Epato-RenaleFattori precipitanti
• Ittero progressivo• Infezioni gravi: sepsi, PBS• Emorragia digestiva• Paracentesi di grandi volumi• Farmaci: diuretici, FANS• Contrasto intravenoso
Wong F. Liver Transpl Surg 1996;2(5)
SER I Tipo
• Progressiva oliguria, rapido aumento di creatinina, prognosi molto grave (sopravvivenza media < 1 mese)
• No proteinuria, sodio urinario < 10 mEq/L; osmolaru/osmolarp >1.5.
• Escludere altre cause di IR non funzionale
• Terapia: albumina i.v. + terlipressina
• Se pz sopravvive: OLT
SER Tipo II
• In pz con ascite refrattaria
• Moderato ma stabile aumento di creatinina
• Prognosi migliore
Encefalopatia Epatica
• Sindrome neuropsichiatrica causata da epatopatia• Disturbo biochimico delle funzioni cerebrali: reversibile
non associato ad alterazioni anatomo-patologiche• Insufficienza epatica e shunt portosistemici: fattori
patogenetici• Effettori: sostanze azotate di origine batterica intestinale
non metabolizzate dal fegato: ammoniaca, acido ga,mma-aminobutirrico
• Ruolo per falsi neurotrasmettitori (octopamina, mercaptani, acidi grassi)
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Encefalopatia epaticaAmmonio
Ong, Mullen. E J Ge & Hep 2001;13
• Principale fattore implicato• Favorisce l’ edema cerebrale • Provoca modifiche nell’ astroglia per
accumulo di glutammina intracellulare, il che risulta in edema cellulare.
• Interagisce con i recettori di GABA/BZD • Livelli variabili (in vena?) senza correlazione
con la clinica. Ammonio libero (gassoso) responsabile?
Encefalopatia epaticaSerotonina / Triptofano
Ong, Mullen. E J Ge & Hep 2001;13
• Falsi neurotrasmettitori – aminoacidi aromatici• Anomalie nei sistemi di neurotrasmissione
dopaminergica e serotoninergica.• Elevazione del Triptofano (precursore della
Serotonina) nel sangue e LCR dei pazienti con EE.
FATTORI SCATENANTI
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Number Connection Test Aprassia Costruttiva
Encefalopatia epatica. Gradi
Howdle P. Clinical Hepatology 2000
Grado Clinico
Segni Clinici Asterixis
Grado IProdromico
Allerta. Euforia / Depressione. Irritabilità. Scarsa concentrazione. Ritardo mentale (Bradipsichismo). Inversione del ritmo veglia-sonno.
+ / -
Grado IIPre-Coma
Stordimento. Letargia. Comportamenti inappropriati. Disorientamento. Atassia. Alitosi aromatica
+
Grado IIIComa superficiale
Stuporoso ma “svegliabile”. Confusione chiara. Linguaggio incoerente. Sonnolenza. Amnesia. Nistagmo. Rigidità muscolare (troclea dentata).
+
Grado IVComa profondo
Coma. Scarsa / nulla risposta a stimoli dolorosi. Midriasi. Postura da decerebrazione.
-
Esame Fisico
• Asterixis (Flapping tremor)
• Incapacità ad eseguire semplici esercizi matematici o a disegnare
• Iperreflessia e Babinski positivo
• Foetor hepaticus (mercaptani)
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Terapia
• Trattare o rimuovere le cause scatenanti• Sopprimere la produzione di neurotossine da parte dei
batteri intestinali• Restrizione proteica non più adoperata perché
scarsamente palatabile e può aggravare lo stato di malnutrizione tipico del cirrotico
• Lattulosio (15-30 ml/8h): aumentare la dose fino ad ottenere almeno due evacuazioni al giorno.
• Meccanismo: lassativo osmotico, riduce pH intestinale limitando l’assorbimento di ammoniaca (formazione di NH4+) aumentata incorporazione di azoto nei batteri
• Neomicina (1-4 g/4 h); rifaximina 400 mg tid: antibiotici intestinale
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