cirugia 5 cirugia otorrinolaringologica

CIRUGA : V OTORRINOLARINGOLOGA

Departamento Acadmico de Ciruga

TABLA DE CONTENIDO 1. Odo externo Dr. Carlos Emilio de la Flor Otero 2. Odo medio Dr. Mario Chong Wong 3. Sordera Dr. Pedro Luiz Alonzo Escudero 4. Exploracin de la audicin Dr. Pedro Luiz Alonzo Escudero 5. Vrtigos y transtornos del equilibrio Dr. Luis Fernndez Ordua 6. Faringologa Dr. Carlos Emilio de la Flor Otero 7. Rinologa Dr. Hernando Vargas Vsquez 8. Tabique nasal Dr. Csar Pacheco Baldarrago 9. Laringe Dr. Justo Leyva Moncada 10. Tumores benignos de laringe Dr. Horacio Marulanda 11. Neoplasias larngeas malignas Dr. Julio Enrique Prez Honores 12. Sndrome de obstruccin larngea Dra. Rosa Ampuero Cceres 13. Estenosis Laringotraqueales Dr. Gustavo Urday Lazo de la Vega

Dr. Hugo Jimnez Vargas-Machuca 14. Otorrinolaringologa infantil Dr. ngel Mimbela Leyva 15. Emergencias nasales Dr. Csar Pacheco Baldarrago Bibliografa

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200

1OTORRINOLARINGOLOGA

Odo Externo

1

Es la primera porcin del odo y est constituido por:

a).- pabelln o aurculab).- conducto auditivo externo y alveario

1. ANATOMA

El pabelln tiene una estructura bsica cartilaginosa y piel adheri-da sobre todo en la cara anterior. Posee prominencias: trago, antitrago,hlix, antihlix; adems de depresiones que son el surco del hlix, fosanavicular y el vestbulo.

Asimismo, tiene un lbulo o pallar de estructura fibroelstica, adiferencia del cartlago.

Sus dimensiones normales estn dentro de 50 a 55 milmetros.Cuando tiene mayor dimensin se denomina macrotia. Los ms pe-queos se llaman pabelln micrtico.

Se encuentra implantado a ambos lados de la cabeza en un ngulonormal de 30 grados.

El conducto auditivo externo tiene cuatro paredes y dos curvatu-ras: una hacia adelante y otra hacia abajo, por lo que en el examenclnico hay que traccionarlo hacia atrs y arriba para poder tener unavisin de calibre y lograr ver la membrana timpnica.

Dr. Carlos Emilio de la Flor Otero

2 ODO EXTERNO

Tiene este conducto una porcin externa mvil, cartilaginosa conuna piel con abundantes pelos, glndulas sebceas y sudorparas.

La porcin interna es sea y cubierta de piel muy fina y frgil. Sele llama tambin alveario o depsito de cera.

2. EMBRIOLOGA

El odo externo evoluciona armoniosamente con el odo medio yla trompa acstica, lo que explica las patologas de imperforacin deconducto, sumadas a patologa de caja timpnica y anotias de pabelln.

El odo interno se desarrolla en pocas anteriores.

El pabelln se constituye con mamelones del primer arco branquialo mandibular y del segundo arco branquial o arco hioideo, en el primersurco branquial.

3. FISIOLOGA

El pabelln y el conducto auditivo externo captan la energa sonoradel ambiente y la proyectan al odo medio.

La prdida del pabelln o su ausencia origina una sordera de 5db, es decir, una prdida mnima.

La oclusin total del conducto produce una sordera de 60 db, tpi-ca conductiva, sin embargo bastar una pequea porcin libre para elpasaje de la energa fsica sonora, para que conserve normal la audi-cin.

4. VALORACIN

Examen luego de la historia clnica, deja ver a la otoscopa unaserie de malformaciones. Luego se complementan con la otoscopacon luz, suficiente limpieza del conducto, y se completa con exameninstrumental de audicin.

5. MALFORMACIONES CONGNITAS

El pabelln auditivo es de por s un elemento muy importante en lapresencia personal y la belleza, por lo que la alteracin se corrige conciruga esttica.

El odo externo se origina en el primer surco branquial y en los


arcos branquial primero y segundo. El surco representa el conductoexterno o alveario y los mamelones de los arcos crean el pabelln y lasparedes del conducto auditivo externo.

Las malformaciones se explican por una evolucin de su desa-rrollo y para su entendimiento se agrupan en:

5.1. MALFORMACIONES MENORES

* Pabellones mal adosados.* Pabellones grandes y mal adosados: pabelln en ASA.* Pabellones grandes: MACRTICOS* Pabellones pequeos: MICRTICOS* Pabellones con alteraciones de forma caracterstica:

PABELLONES DE DARWIN, MACACO, WILDERMUTH, SI-MIO, FAUNO, DOBLADA, ETC.

* Pabellones ausentes: ANOTIA* Pabellones numerosos: POLIOTIA* FSTULA AURIS, un trayecto anormal fistuloso.

5.2. FSTULAS CONGNITAS

Se originan por falta de cierre de la primera hendidura branquial.

Sntomas y Signos: Generalmente asintomticas, salvo un pe-queo orificio delante del trago, unilateral, en varios miembros deuna familia.Puede infectarse su trayecto interno y si recidiva, hay que progra-mar su extirpacin total con anestesia local, previa coloracin.Pueden presentarse en otras zonas cercanas al odo debajo deltrago, y su trayecto interno puede contener estructuras glandula-res.

La fistula infectada o complicada drena secreciones purulentas altacto, as como presenta signos inflamatorios: rubor local y dolor.

Tratamiento: Su infeccin se alivia con antibiticos y analgsicos.Insistimos, si se repite la infeccin, hay que extiparla totalmente.

5.3. ANOTIA

La ausencia de pabelln es la ANOTIA, generalmente unilate-ral.Suele asociarse a imperforacin del conducto o ATRESIA DEL

4 ODO EXTERNO

CONDUCTO.

Sntomas: Domina la alteracin esttica personal, corregido porel peinado. Las lesiones dan sordera cuando el conducto estmal formado, se suman lesiones de caja timpnica.

Tratamiento: Las lesiones unilaterales no impiden un buen desa-rrollo de la persona, que puede optar por ciruga otolgica: estti-ca y funcional en la edad adulta.

La anotia con atresia de conducto bilateral suele acompaarsede alteraciones de caja timpnica. El odo interno ha desarrolladoantes y se encuentra anatmicamente y fisiolgicamente normal.

Hay alteracin esttica y sordera conductiva.

El nio desde el inicio debe ser estimulado por los mtodos espe-ciales hasta los cinco aos de edad, cuando es posible que so-porten una ciruga timpanoplstica. El pabelln puede corregirsecon prtesis que sern cambiadas al crecer, para ello se ha creadobanco de prtesis para ayudar la parte econmica.

En edad adulta si desea tener estereofona se programa latimpanoplasta del otro lado.

6. LESIONES AURICULARES NO DOLOROSAS

6.1. QUERATOSIS SENIL

Suele dar prurito, descamacin, ms en personas blancas. Fac-tor de riesgo: Cuando ha recibido luz solar

Tratamiento: Cremas drmicas y vigilancia.Aquellas que no regresionan, se les debern realizar biopsiasexcresis. Si el resultado de la a.p. es positivo, consulta y evalua-cin oncolgica.

6.2. HEMANGIOMAS

Lesin poco frecuente, aunque hemos observado grandes altera-ciones arteriovenosas. Habr zumbido por paso de sangre en lazona alterada. Lesiones pequeas, no requieren mayor cuidado.Si hay tendencia a aumentar y presentar zonas de sangrado, hayque programar su tratamiento quirrgico. Son lesiones benignas.


Tratamiento: Lesiones pequeas se benefician con uso de cos-mticos, para disimular su presencia.

7. LESIONES AURICULARES DOLOROSAS

7.1. OTOHEMATOMA

Es un derrame de contenido sanguneo entre el pericondrio y elcartlago.

Sntomas y signos: Presencia de una tumoracin luego de trau-ma o sin mayor antecedente, sensacin de calor, no dolor a lapalpacin, renitente.

Tratamiento: Al separarse el pericondrio, queda sin alimentacinel cartlago; rpidamente debe evacuarse el contenido sanguneolentamente, por puncin, en ambiente estril y aplicar un sistemade presin para que el pericondrio se adose al cartlago, por unossiete das.

Complicaciones: Mal tratado, el cartlago sufrir una pericondritis,o bien el contenido ocasionalmente puede infectarse y se con-vierte en una otopiohematoma.

7.2. OTOPIOHEMATOMA

Es un hematoma infectado.

Sntomas y signos: Dolor, calor, sensacin febril general. Palpa-cin muestra dolor exquisito, calor y deformacin de la aurcula.

Tratamiento: Igual que pericondritis.7.3. PERICONDRITIS

Inflamacin o infeccin del cartlago auricular, por diversos meca-nismos esencialmente traumticos, quirrgicos, quemaduras,infecciones como la leishmaniasis. En deporte el tpico pa-belln en coliflor de boxeador.

Signos y sntomas: Dolor, signos marcados de calor, defor-macin, signos necrticos.

6 ODO EXTERNO

Tratamiento: Cura quirrgica con eliminacin de todo el tejidosospechoso de sufrimiento y reparacin con medidas de cirugaplstica.Antibiticos, analgsicos. Los casos sospechosos de infeccintetnica trabajar con equipo mdico.

8. ENFERMEDADES DEL C.A.E.

8.1. CERUMEN AUDITIVO

Su presencia es normal, tiene una funcin protectora por su pHante la accin bacteriana. Luego tiene una accin de lubricacinde piel, mvil por la funcin masticatoria.

El cerumen tiende a ser expulsado, pero puede ser retenido por laaccin de limpieza que ms bien puede introducirlo ms profun-damente o en personas que suelen acumularlo probablementecuando su produccin es excesiva.

Sntomas: Normalmente suele ser bien tolerado hasta que cierratotalmente la luz, causando una hipoacusia conductiva sbita.Estos episodios son ms frecuentes cuando en un bao hay en-trada de agua, ocasionando que por hidrofilia se aumente el volu-men y sus efectos oclusivos.

Puede igualmente existir sensacin de presin y hasta dolorintratico.

Diagnstico: Fcil en la otoscopa.Diagnstico diferencial: Cuerpos extraos como algodones, pie-dras, etc.

Tratamiento: Su eliminacin racional ms aconsejable es irriga-cin y lavado, siempre con las precauciones de buen instrumen-tal y experiencia.Se sugiere su ablandamiento por accin de glicerina, agua oxige-nada o una gota otolgica uno o dos das antes de la irrigacin.

En nuestra experiencia, seguimos lo aconsejado por nuestrosmaestros: Todo tapn o cerumen o C.E. diagnosticado debe serextrado y el paciente curado en el primer da de consulta. No olvi-


demos lo innecesario de recargar la consulta o recargar la de otroturno o sobre todo permitir que el paciente siga con sus molestiasy angustias.

Muchos cuidados en pacientes con antecedentes de trauma, in-fecciones, hemorragias, perforaciones timpnicas, intolerancia aldolor, vrtigos. Estos casos deben ser estudiados y tratados porel otlogo sobre todo porque cuenta con un instrumental ms quesuficiente para resolver un buen tratamiento con mnimo deriesgos.

8.2. TRAUMATISMOS C.A.E.

Predominan las historias con pacientes meticulosos en limpie-zas que en realidad son innecesarias y peligrosas en el hogar.Puede observarse en audfonos. Ojos y odos no deben ser lim-piados en la casa, viejo consejo mdico.

Los aplicadores portaalgodn, instrumentos mdicos, llaves,lapices, etc., son los culpables de erosiones, ulceraciones,inflamaciones y aun hemorragias.

Sntomas: Se aprecian laceraciones, costras, secreciones,hematomas y aun hemorragias. Trago doloroso cuando hay mayorinflamacin.Sordera no suele estar presente. Acufenos intraticos son oca-sionales.

Tratamiento: Limpieza bajo buena eliminacin, aplicacin tpicade antibitico. Puede agregarse segn caso: antibitico piel yantiinflamatorio-analgsico. Prohibir la manipulacin por mano pro-pia en el futuro.

8.3. FORNCULO C.A.E.

El Folculo piloso de piel de primera porcin del conducto sueleser infectado por el estafilococo. Factor riesgo seran limpiezasinadecuadas, entrada agua de mar y piscinas, solucionesjabonosas y colorantes. Diabetes y anemia hipocrnica einmunodeprimidos.

Signos y sntomas: Hinchazn localizada y muy dolorosa al tactoy traccin auricular. El espculo debe ser manejado muy cuida-dosamente para evitar gran dolor y molestia al paciente.

8 ODO EXTERNO

Tratamiento: Eliminacin del folculo infectado y organizado. Enla etapa inicial ser mejor tratamiento general antibitico yanalgsico y cuando est en perodo de estado, se procede a suevacuacin con presin suficiente.Dicloxicilina, ampicilina son buena indicacin antibitica.

8.4. ECZEMA

Suelen observarse como cuadros agudos, con prurito, otorrea.Otoscopa muestra costras amarillentas sobre una piel enrojeci-da. Ausencia de manifestaciones generales.

El eczema crnico es similar, pero hay pocas de sequedad:eczema seco. Hay prurito, descamacin y se agregan las lesio-nes que involuntariamente las personas causan por rascado ocuraciones inadecuadas.

Tratamiento: Limpieza de toda secrecin, mucha prudencia enindicar medicaciones que puedan aumentar las molestias.Tpicamente corticoices. Suprimir sustancias sospechosas deser alergenos, rgimen higinico diettico adecuado.

8.5. OTOMICOSIS

Afeccin frecuente en pocas de calor y baos. Ms en climasclidos.

Sntomas: Prurito, otorrea muy escasa, sordera cuando obtura laluz completamente o se deposita sobre el tmpano. Pueden ob-servarse la hifas y sus colores caractersticos, como en elAspergillus niger.

Tratamiento: Limpieza del conducto, alcohol boricado,antimicticos va tpica. Existen en el momento antimicticosorales muy eficientes.

9. TUMORES DEL ODO EXTERNO

9.1. TUMORES BENIGNOS. EXOSTOSIS

Son escasos y de ellos los ms frecuentes son las exostosis.Ocupan la zona sea del conducto: cara anterior y cara posterior.


Presentan tendencia a crecer y slo dan gran molestia auditiva alcerrar completamente la luz: sordera conductiva. Igualmente sise agrega otorrea o descamacin, o impactacin de cerumen alrealizarse maniobras de limpieza por mano propia. Son bilatera-les y tendencia familiar.

Factores de riesgo: Parece demostrarse un factor de estmuloen el ambiente de fro, marino, deportivo de natacin y buceo.

Tratamiento: Si obtura el conducto se abandonar la cura tpicay limpiezas, para extirparlo con ciruga o rayos lser.

9.2. OSTEOMA

Un tumor nico, tendencia a crecer. Unilateral.

Tratamiento quirrgico, con ciruga o rayos lser.

9.3. CNCER DEL CONDUCTO

Son tambin raros y sobre todo de estirpe epitelial.

Factor de riesgo: adultos de ms de 50 aos de edad, masculi-no, mucha radiacin solar, raza blanca.Desconfiar de lesiones trpidas con: otorrea maloliente, sangran-te y dolor espontneo. Actuar como factor de prevencin muytemprana.

Tratamiento: La existencia de adenopatas y parlisis facialensombrecen el pronstico, requieren ciruga mutilante. Lo idealde toda lesin maligna es diagnstico temprano: pensar encncer, para poder detectarlo.

DIAGNSTICO ANTE UN DOLOR DE ODO

Otitis Externa Otitis Media Otalgia

Otoscopa Conducto estenosado Normal Normalcongestivo

Trago Doloroso mastoides + Art. mandibularPabelln Traccin Dolorosa mastoides + dolorosa

10 ODO EXTERNO

Membrana Normal Congestionado NormalTimpnica abombado

Audicin Normal sordera NormalSordera: oclusin total conductiva

Weber Indiferente Lateralizado Normalodo enfermo

Radiologa Normal velamientos Normalesclerosis

10. REFLEXIONES IMPORTANTES

1.- Odo interno est desarrollado cuando aparecen malformacionesde odo externo y caja timpnica.

2.- Palpacin es de gran ayuda para diferenciar otitis externa d eotitis media.

3.- Otoscopa es un examen valioso y fundamental.4.- Un dolor de odo puede estar presente en lesiones lejanas d e

odo.5.- Una prtesis es ms til que una plasta de pabelln.6.- Anotia bilateral requiere entrenamiento audiolgico temprano.7.- Cerumen protege al odo externo de infecciones.8.- En conducto normal, las bacterias no producen patologa.9.- Cerumen impactado es causa ms frecuente de sordera unilate-

ral y sbita.10.- Tumores malignos de conducto: son ms raros que los del

pabelln y son mucho ms malignos.

11. RECUERDOS RESUMIDOS DE ANATOMA

Canal auditivo externo, limita:a) anterior : articulacin temporomandibular. Partidab) posterior : mastoidesc) superior : fosa cerebral mediad) inferior : partida

Caja timpnica, limita con:a) techo : fosa cerebral media


b) piso : yugularc) posterior : mastoidesd) anterior : cartida, Trompa de Eustaquioe) externa : membrana timpnicaf) interna : promontorio y ventanas oval y redonda

La membrana timpnica tiene en su porcin tensa:a) capa epitelio escamosob) capa fibrosa radiada

capa fibrosa circularc) capa mucosa

en su porcin flcida slo capa epitelial y capa mucosa.


Odo Medio

2

1. DEFINICIN

El Odo medio comprende:

1.1. LA CAJA TIMPNICA

Es un espacio aproximadamente oblongo (como una lentebicncava) tapizado completamente por mucosa; consta de 6caras o paredes, y son las siguientes:

1) La cara externa, ocupada casi en su totalidad por la membranatimpnica

2) La interna o laberntica y en su parte central hay una prominenciade la caja timpnica: el promontorio, que corresponde al salientede la espira basal del caracol; asimismo se encuentran lasventanas labernticas: Oval y Redonda; y el nervio facial (VII par)que atraviesa toda la caja muy cerca de la ventana oval.

3) La superior o Tegmen Tympani, en relacin con la fosa cerebralmedia.

4) La inferior o Pars Yugularis, en relacin con el golfo de la venayugular.

5) La cara anterior, carotdea o tubrica, en relacin con la cartida ycon el orificio interno de la Trompa de Eustaquio

6) La posterior o mastoidea, en comunicacin con el antro y celdasmastoideas mediante el aditus ad antrum.

1.2. HUESECILLOS DEL ODO

Dr. Mario Chong Wong

14 ODO MEDIO

En el Odo Medio existen 3 osculos o huesecillos: Martillo, Yunquey Estribo; tienen por objeto conectar la membrana timpnica conla ventana oval y son el medio normal de transmisin del sonido atravs del odo medio. El martillo posee cabeza, cuello y mango omanubrio, as como una apfisis corta. El martillo est ntimamenteinsertado entre las capas de la membrana timpnica en su porcindel mango, y de l parten los ligamentos timpanomaleolares an-terior y posterior que dividen a la membrana timpnica en parsflccida y pars tensa. La pars flcida tiene 2 capas: epitelial yendotelial; mientras que la pars tensa tiene 3 capas: epitelial,fibrosa y endotelial.

La cabeza del martillo se articula con el cuerpo del yunque (sinar-trosis) , y ste a travs de su apfisis larga se articula con lacabeza del estribo; a su vez, la platina del estribo se inserta en laventana oval y estimula a los lquidos perilabernticos en el procesode la audicin.

Hay que recordar que existen 2 msculos: el msculo del estribo,inervado por el facial y el msculo tensor del tmpano, inervadopor el trigmino; ambos msculos protegen el odo interno de losruidos intensos y sbitos que pueden lesionarle.

1.3. LAS CAVIDADES O CELDAS MASTOIDEAS

Se desarrollan de un sistema primario de neumatizacin formadopor el eje trompa-caja-antro.

El hueso temporal en el que se formarn las celdas mastoideasal principio est formado por peasco, escama y porcintimpnica. Estos huesos se sueldan unos a otros alrededor de la1 hendidura branquial, que formar la mucosa del odo medio.

Desde el punto de vista antomo-patolgico, el hueso temporalse divide en 3 porciones :

1) Mastoides o apfisis mastoidea, situado por detrs del conductoauditivo externo y la caja.

2) La Paramastoides escamocigomtica, formado por las races delcigoma y la escama.


3) La paramastoides petrosa o peasco, que contiene el laberinto.

Segn el tipo de desarrollo celular podemos describir los siguien-tes tipos de mastoides:

a) Neumtica; b) Neumatodiploica y c) Ebrnea

1.4. TROMPA DE EUSTAQUIO

La Trompa de Eustaquio o conducto faringotimpnico conecta lanasofaringe con la caja timpnica. Tiene 2 porciones:

a) Interna o cartilaginosa que mide 24 mm de longitud.b) Externa u sea que mide 12 mm.

La Trompa de Eustaquio, que normalmente est cerrada, pre-senta su menor resistencia a la abertura cuando la cabeza esterecta; la inclinacin de la cabeza hacia atrs o adelante aumen-ta la resistencia pasiva de la trompa. La trompa se abre activa-mente por la accin de los msculos elevadores y tensores delpaladar, durante la deglucin, la masticacin y el bostezo.

La funcin de la Trompa de Eustaquio es proporcionar una vaarea desde la nasofaringe al odo para igualar las presiones enambos lados de la membrana timpnica.

2. FISIOLOGA DE LA AUDICIN

Antes de estudiar la fisiologa de la audicin, es necesario explicarqu es el decibel, la medida ms usada para medir la audicin.

El Sistema Deciblico es un mtodo logartmico para tratar c-modamente con nmeros grandes. La extensin de la gama de soni-dos que puede percibir el odo humano es tan grande que requiere laaplicacin del mtodo logartmico. Un movimiento infinitesimal de loscilios del rgano de Corti es suficiente para producir una dbil sensacinauditiva, y sin embargo, si se aumenta la energa un milln de veces, lasensacin que se produce es an tolerable para el odo, y es equivalentea unos 120 decibeles.

Es importante comprender bien que el decibel no es un valor ab-soluto, sino una razn matemtica.

16 ODO MEDIO

El decibel compara las intensidades entre 2 sonidos diferentes.

2.1. LA MEMBRANA TIMPNICA Y LA AUDICIN

La membrana timpnica separa el conducto auditivo externo dela caja del tmpano. Las ondas sonoras, al chocar con la mem-brana timpnica, separan el conducto auditivo externo de la cajadel tmpano. Las ondas sonoras, al chocar con la membranatimpnica, en parte son reflejadas de nuevo hacia el conducto yen parte son transmitidas por la membrana. De estas ltimas,algunas cruzan la caja timpnica y alcanzan la ventana redonda(va aerotimpnica); mientras que otras penetran por la ventanaoval, siguiendo la cadena de huesecillos (Va Osicular=Normal).

2.2. PERFORACIN TIMPNICA Y AUDICIN

Las perforaciones timpnicas ejercen un efecto variable, en rela-cin al tamao y la localizacin y con el hecho de que haya o nocambios en el odo medio. Las perforaciones prximas al puntode fijacin del mango del martillo son graves porque contribuyena la prdida efectiva de la cadena osicular.

El estado de la cadena osicular, sobre todo la libertad de movi-miento del estribo dentro de la ventana oval, es ms importantepara la audicin que una membrana timpnica intacta.

2.3. EL ODO MEDIO Y LA AUDICIN

La transmisin de las ondas sonoras desde un medio gaseoso(aire) a un medio lquido (endolinfa) se resuelve con una enormeprdida de energa sonora (99,9% = 30 decibeles)- Nivel socialmente aceptable: 30 decibeles.

Accin transformadora del odo medioPara recuperar esta enorme prdida de energa, el odo medioacta como un mecanismo transformador mediante 2 artificiosmecnicos, alojados en el odo medio, que son:

a) Sistema de palancas.-El mango del martillo es ms largo que la rama larga del yunque.Ganancia: 2 a 3 decibeles.


b) Relacin del Tmpano con la ventana oval (Relacin de reas orelacin hidrulica).Relacin entre la enorme superficie de la membrana timpnica yla pequea superficie de la ventana oval. Relacin: 14 a 1, quepermite recuperar 23 decibeles.

As, la accin transformadora del Odo Medio recobra 25 a 27decibeles.

3. ENFERMEDADES DEL ODO MEDIO

Las enfermedades de odo medio agudas son las siguientes:

3.1. OBSTRUCCIN DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO

Etiologa:

a) Rinofaringitisb) Sinusitisc) Adenoiditisd) Desviacin del septum nasale) Hipertrofia de los Cornetesf) Poliposis nasalg) Tumores benignos (fibroma)h) Tumores malignos (Sarcoma o Epitelioma del cavum)

Sintomatologa:

a) Otodiniab) Hipoacusia de transmisinc) Autofonad) Sensacin de plenitude) Timpano retradof) Color gris pizarrag) Nivel lquidoh) Prominencia de la apfisis corta del martillo

Tratamiento:

a) Tratamiento de la afeccin causalb) Inhalaciones balsmicas

18 ODO MEDIO

c) Gotas nasalesd) Insuflacin de Trompas de Eustaquioe) Cateterismo

3.2. OTITIS MEDIA CATARRAL AGUDA

Inflamacin del Odo Medio: a travs de las trompas de Eustaquio,sin que exista invasin bacteriana.

Sintomatologa:

a) Otodiniab) Hipoacusia de transmisinc) Sensacin de plenitud y burbujasd) Tmpano congestivoe) Capilares Dilatadosf) Tringulo Luminoso desaparece

Tratamiento:

a) Tratamiento de la afeccin causalb) Gotas ticasc) Inhalaciones balsmicasd) Gotas nasalese) Antiinflamatorios

3.3. OTITIS MEDIA SUPURADA AGUDA

Cuando un organismo virulento invade el Odo Medio, se producesupuracin.

Sintomatologa:

a) Otodiniab) Hipertermiac) Hipoacusia de Transmisind) Inestabilidade) Nuseas o vmitos Sin perforacin: Tmpano abombado y rojo ardiente Con perforacin: Otorrea purulenta

Tratamiento:


a) Antibiticosb) Antiinflamatoriosc) Gotas ticasd) Analgsicose) Miringotoma

3.4. OTITIS MEDIA SEROSA AGUDA

Causas:

a) Enfermedades viralesb) Episodios de alergiac) Consecuencia de vuelos en avind) Espontneamente

Sintomatologa:

a) Hipoacusiab) Sensacin de plenitudc) Tmpano de color mbard) Nivel lquido por exudado serosoe) Burbujas de aire a travs del tmpanof) Tmpano azul si hay sangre

Tratamiento:

a) Insuflacin de la Trompa de Eustaquiob) Miringotoma y aspiracin del exudado del Odo Medio

3.5. OTITIS MEDIA CRNICA

Proceso inflamatorio del Odo Medio, de duracin prolongada, ca-racterizado por supuracin a travs de perforacin timpnica per-sistente, cuya curacin deja una secuela cicatricial definitiva.

3.5.1. Etiopatogenia

a) Predisposicin de la mucosa para afecciones crnicas (inferiori-dad biolgica- Estudios de Wittmaack).

b) Afecciones rinofarngeas: rinitis, sinusitis, adenoamigdalitis,

20 ODO MEDIO

etc., que infectan directamente el odo medio.c) Antecedente de Otitis en la infancia, que detiene la neumati-zacin

de la mastoides, alteran la mucosa y la hace ms susceptible a lainfeccin recurrente.

- Clasificacin

Debemos considerar dos tipos de Otitis Media Crnica:

3.5.2. Otitis media crnica supurada simple

- Sintomatologa:

a) Otorrea purulenta no ftidab) Hipoacusia de transmisinc) Cefalea unilaterald) Acfenose) Perforacin timpnica centralf) Inflamacin crnica de la mucosa tipo proliferativog) Pronstico benigno

- Tratamiento:

a) Tratamiento de las afecciones rinofarngeasb) Tratamiento Local (Antispticos, Antibiticos, Sulfas)c) Antibiticosd) Antiinflamatoriose) Tratamiento quirrgico: Timpanomastoidectoma

3.5.3. Otitis media crnica supurada colesteatomatosa

Colesteatoma.- Formaciones de aspecto tumoral, compuestaspor masas epidrmicas cornificadas, dispuestas en forma pare-cida a las estfilas de la cebolla y rodeadas de una membrana:Matriz de colesteatoma.

Para explicar su origen existen 2 teoras:

a) El colesteatoma es un tumor primario (verdadero coles-teatoma)

b) Es un pseudocolesteatoma y de causa secundaria:


1) Por proceso de Metaplasia de la Mucosa.2) Por Invasin de la Epidermis del Conducto Auditivo Ex-

terno a travs de perforacin timpnica previa, basadaen el hecho de que un epitelio cilndrico tiende a reem-plazarlo y ocupar su lugar en circunstancias especiales.

- Sintomatologa:

1) Otorrea purulenta ftida2) Hipoacusia de transmisin3) Acfenos4) Cefalea5) Perforacin timpnica marginal6) Epidermizacin del tico7) Mastoides ebrnea (RX)8) Peligro de complicacin endocraneana grave9) Tratamiento quirrgico sin esperar aparicin de complica-

ciones (Timpanomastoidectoma radical o radical modifica-da)

- Complicaciones:

1) Mastoiditis2) Laberintitis3) Absceso extradural4) Absceso cerebral5) Tromboflebitis del seno lateral6) Meningitis otgena7) Parlisis facial


Sordera

3

VARIEDADES CLNICAS

Mediante el interrogatorio averiguamos si la sordera es reciente oantigua.

1. SORDERA RECIENTE

Por la otoscopa vemos si hay alteraciones del conducto o deltmpano.

1.1. ALTERACIONES EN EL CONDUCTO

Cerumen: El CERUMEN impactado es el caso ms evidente, seacompaa de hipoacusia intermitente, sobre todo cuando le entraagua al conducto al baarse. Si la masa de cerumen es suave setira de la oreja hacia arriba y hacia atrs y se lava el odo con unajeringa con agua tibia y con moderada fuerza.

Tapn Epidrmico: En otros casos el tapn es formado por grancantidad de escamas, debido a una dermitis exfoliativa. El TAPNEPIDRMICO es muy difcil de desprender. Su tratamiento ser abase de sustancias que disuelvan la epidermis. Ejemplo:

cido Saliclico 0,50 g.Aceite de Almendras 50,00 g.seguidas de extraccin con pinzas y cureta. Para prevenir

Dr. Pedro Luis Alonzo Escudero

24 SORDERA

las recidivas se harn instilaciones de alcohol absoluto.

Cuerpos ExtraosCuerpos extraos impactados en el conducto auditivo externo.Son frecuentes en los nios y mucho ms peligrosos por las ten-tativas de extraccin mal realizadas, que por su presencia.

El nio siempre lo niega. Adems de la sordera hay trastornosinflamatorios del meato con enrojecimiento y secrecin.

Otitis ExternaLa OTITIS EXTERNA por edema de las paredes del conductopueden provocar sordera. La causa puede ser un eczema infec-tado o un fornculo.

1.2. CON ALTERACIONES TIMPNICAS Y CONDUCTO AUDITIVO EXTERNONORMAL

Otitis media agudaLa otitis aguda es la causa ms frecuente de este tipo dehipoacusia y puede ser purulenta o no purulenta.

La otitis purulenta puede ser cerrada o acompaarse de perfora-cin espontnea o provocada por paracentesis. La otitis nosupurada generalmente se debe a un catarro tubario agudo,provocado por inflamacin nasal o por cambios bruscos de pre-sin.

Perforaciones de membrana timpnicaLa perforacin traumtica del tmpano por una cachetada en laoreja, un palo de tejer o por un explosivo.

Fractura de hueso temporalEn los casos de traumatismos del hueso temporal tenemos elcaso de las fracturas: stas pueden ser longitudinales y transver-sales. Las transversales pasan por lo regular por el laberinto seoy dan sordera neurosensorial grave permanente y puedeacompaarse de parlisis facial y otoliquorrea. Las fracturaslongitudinales dan sorderas conductivas y son ms frecuentesque las transversales en una proporcin de 5 a 1.Otra manifestacin de fractura del temporal es el hemotmpano,


que se caracteriza por abultamiento de la membrana timpnica ycolor azulado del tmpano.

Otitis media serosaOtro caso es la OTITIS MEDIA SEROSA, frecuente en los nioscon vegetaciones adenoides y amgdalas hipertrficas por la in-flamacin de este tejido linfoide, la Trompa de Eustaquio, seoblitera permanentemente o se inflama, no penetra aire en lacaja timpnica y se produce un transudado seroso, hay prdidade audicin en los tonos graves y agudos, incrementndose laconduccin sea y una sensacin de plenitud en el odo afectado.

1.3. SIN ALTERACIONES EN EL CONDUCTO NI EN EL TMPANO

Sordera sbitaTenemos el caso de la SORDERA SBITA en la cual, para obte-ner un buen resultado, se requiere un reconocimiento inmediato.Es una sordera neurosensorial que se presenta sin causa evi-dente, la mayora de los casos son unilaterales. El hecho de quemuchos casos se recuperen totalmente hace pensar que ladisfuncin est al nivel de la estra vascular, que es el lugar dondese generan los potenciales endococleares, en el cual se produci-ra una ruptura de la barrera sangunea coclear.

La clasificacin de las sorderas sbitas desde el punto de vistaetiolgico (Jaffe):

a) Lesiones localizadas en el hueso temporal- Neuroma acstico- Tumores de ngulo pontocerebeloso- Fistulas de la ventana redonda u oval- Aneurisma de la arteria cerebelosa ntero inferior

b) Enfermedades sistemticas que envuelven el huesotemporal.- Infecciones virales- Coagulacin acelerada- Hiperviscocidad (policitemia vera, macroglobulinemia)- Arteriosclerosis (Edad, hipertensin, diabetes, hiperli-

pidemia)- Enfermedades del colgeno- Esclerosis mltiple

26 SORDERA

- Sfilis

El tratamiento de la sordera sbita idioptica consiste fundamen-talmente en reposo absoluto, ms aplicaciones endovenosas deDextrosa al 5% medio litro, xilocana al 2% sin epinefrina 15 c.c.,Nicergolina de 4 mlgs (2 ampollas), Metil Prednisolona de 40mlgs (0.5 mlgs de Solu Medrol por Kilo de peso). A goteo lento 40gotas por minuto con control de la presin arterial y controlesaudiomtricos permanentes.

Otro tratamiento es el de los anticoagulantes Heparina 200 mlgs.(200,000 unidades) cada doce horas, por va I.M., E.V. o subcut-nea hasta que el tiempo de retraccin del cogulo sea de 15 a 20minutos (dos a tres veces lo normal). Despus del segundo dase sigue con Cumarina por cuatro semanas.

Otro tratamiento de la sordera sbita consiste en colocarle al pa-ciente Dextrano al 10% (Rheomacrodex) cada doce horas duran-te tres das seguidos.

Infecciones viralesOtro caso lo constituyen las INFECCIONES VIRALES, las cualesproducen sordera de tipo neurosensorial durante la etapa febril,ya sea de una Parotiditis, un Sarampin o una influenza. Estasocurren con frecuencia en la niez y no hay tratamiento especfi-co, afortunadamente gran parte de estos enfermos tienen unaafeccin unilateral. El Herpes tico puede producir sorderaneurosensorial. El nico tratamiento preventivo efectivo son losprogramas de vacunacin.

Trauma caja timpnicaEn los casos de INTERRUPCIN DE CADENA postraumticageneralmente por luxacin del yunque, se produce una sorderade tipo conductivo de alrededor de 40 decibeles de promedio. Eltratamiento es quirrgico.

Angiopata labernticaOtro caso es el de la ANGIOPATA LABERNTICA, sta puede serde causa estenosante (arteriosclerosis, sfilis) o de causaobliterante (trombosis y embolias), puede ser tambin funcionaleshipotnicas, hipertnicas, por distona, neurovegetativa, por le-siones de la columna cervical, anemias, leucemias. Sus sntomas


bsicos son: Acfenos que al principio son transitorios y luego sehacen permanentes (como gas o chorro de vapor) y que precedena la hipoacusia. La hipoacusia es neuro-sensorial y comienza conuna cada gradual a nivel del tono de 1000 cps.

Ictus del octavo par cranealCuando el proceso se instala en forma brusca y acompaado desndrome vertiginoso toma el nombre del Ictus del Octavo Par.

Sordera psicgenaTambin debemos recordar la SORDERA PSICGENA, relativa-mente ms frecuente en el medio militar la cual se trata con narcoanlisis con una solucin de Pentothal Sdico al 5% a la veloci-dad de 0,1 grs por minuto a la vena. El estado crepuscular seproduce a las 0,25 a 0,8 grs. Se realiza el tratamiento por 20 a 30minutos.

2. Sordera antigua

Las podemos dividir por el examen otoscpico en sorderas conperforacin timpnica y sin perforacin timpnica.

2.1. CON PERFORACIN TIMPNICA

Tenemos el amplio captulo de las otitis medias crnicas con per-foracin marginal postero superior y colesteatoma, as como lasperforaciones aticales colesteatomatosas que dan sorderas detipo conductivo de diversos grados y cuyo tratamiento es eminen-temente quirrgico. Tenemos tambin las perforacionesmesotimpnicas con plipos de la caja que se extienden hacia elconducto.

2.2. SIN PERFORACIN TIMPNICA

Tenemos las que se acompaan de sordera conductiva y las quese acompaan de sordera neurosensorial:

Otitis media adhesivaDentro de las que presentan sordera de tipo conductivo tenemosla OTITIS CRNICA ADHESIVA, podemos decir que la modernaquimioterapia ha eliminado la otitis supurativa pero en cambio haacentuado su forma adhesiva, la cual se produce cuando unareaccin inflamatoria persiste y lleva a la proliferacin fibrosa,

28 SORDERA

en estos casos a la otoscopa se la puede apreciar en los nichosde ambas ventanas, en el espacio de Prussak y en el epitmpano.La membrana timpnica est retrada hacia el promontorio y elespacio del odo medio colapsado.

TimpanoesclerosisOtro caso es el de las TIMPANOESCLEROSIS que consiste endepsitos de tejido de granulacin hialinizado y con frecuenciafibrtico y calcificado. A la otoscopa se puede apreciar en lasdistintas capas de la membrana timpnica, en el promontorio yen el tico, rodeando y fijando los huecesillos.

OtoesclerosisOtra sordera generalmente conductiva, pero que en algunoscasos puede ser neurosensorial es la OTOESCLEROSIS. Se tratade una enfermedad hereditaria por un gen autosmico domi-nante cuya prevalencia es mayor en la raza blanca, siendo msrara en orientales y negros. Aparece en la poca post puberal 20a 25 aos y se exacerba con el embarazo. Los sitios de predilec-cin son la ventana oval y redonda, pero tambin puede localizar-se en la parte de la cpsula tica, dando la forma neurosensorialde Manasse. El tratamiento mdico consiste en calcificar los focosde desmineralizacin u otoespongiosis con grandes dosis deFloruro Sdico por la va oral 20 mlg tres veces al da durante seismeses o ms.

El tratamiento quirrgico consiste en la estapedectoma. Tambinse obtienen buenos resultados con las prtesis auditivas.

Luego tenemos un grupo de sorderas que se acompaan de sor-dera neurosensorial:

Enfermedad de MeniereEn primer lugar tenemos la ENFERMEDAD DE MENIERE carac-terizada por la triada de sordera del odo interno, vrtigo objetivo ytinnitus. Presenta hipoacusia fluctuante en el 85% de los casosen un solo odo, envolvindose el otro odo en ocasiones a los tresaos. En la etiopatiogenia habra una disfuncin a nivel de la estravascular que hace que el odo interno retenga el sodio con edemadel aparato cocleo vestibular, el cual producira hipoacusia fluc-tuante a nivel de los tonos graves, acfenos y vrtigo rotatorio quedura de 30 minutos a horas, con nuseas, vmitos y postracin.


El tratamiento consiste en reposo en cama durante el perodo devrtigo, dieta hiposdica, vasodilatadores y sedantes del laberin-to.

Trauma acsticoLuego tenemos el TRAUMA ACSTICO, segn la oficina Sanita-ria Panamericana se la denomina PAIR (Prdida Auditiva Induci-da por Ruido), se lo define como una alteracin del Umbral Audi-tivo en la frecuencia de 4000 Hertz de tipo neurosensorial progre-sivo e irreversible por el ruido en sus diversas formas.

En un inicio no se alteran las tres frecuencias tonales conver-sacionales, posteriormente pueden ser afectadas ocasionandotrastornos en la comunicacin.

La prevencin del trauma acstico se realiza mediante los ex-menes preocupacionales (para descubrir los casos susceptibles)y mediante los exmenes peridicos de control por lo menos unavez al ao. En los ambientes ruidosos se recomienda el uso detapones protectores en ambos odos y el uso de zapatos con suelade jebe.

La muesca en forma de V en los 4000 Hertz tiene dos motivospara explicarla: una dice que el rgano de Corti es ms suscepti-ble al dao por la debilidad del riego sanguneo en dicha zona y elotro motivo sera la amplitud asimtrica de desplazamiento de lamembrana basilar.

El trastorno se inicia primero con lo que se llama la FATIGAACSTICA, que en las mediciones se traduce por una disminu-cin del umbral de audibilidad en frecuencia de 4000 Hz no mayorde 15 decibeles, acompaada de intolerancia diplacusia yacfenos, debida al cansancio neuronal por la acumulacin deproductos metablicos en las clulas del rgano de Corti. Hastaaqu el proceso es reversible si el paciente se aleja del entornoruidoso.Luego segn Larsen se produce el trauma acstico de 1 gradocon una cada de 20 a 30 decibeles en forma permanente en lafrecuencia de 4000 Hertz. En el 2 grado de prdida es de 40decibeles y en el 3 grado es de 60 decibeles.

30 SORDERA

Desde el punto de vista histolgico los cuerpos de Nissel de lasclulas iliadas se borran, aparecen vacuolas en el protoplasma,cristales de colesterina y gotas de grasa.

PresbiacusiaOtro caso de sordera neurosensorial es la PRESBIACUSIA, setrata de una sordera bilateral simtrica, que toma generalmentelas frecuencias agudas y que se asocia con cambiosdegenerativos en el rgano de Corti y se presenta despus de los40 aos de edad, en que se pierde medio decibel por ao.Segn Schuknecht existen cuatro tipos de presbiacusia:

- Sensorial: Con la atrofia del rgano de Corti y del nervio auditivoen la base de la cclea. Se caracteriza por una cada abrupta delos tonos agudos.

- Neural: Con prdida de las clulas ganglionares y degenera-cin de las fibras nerviosas. Hay gran transtorno de discrimina-cin de la palabra en relacin a la curva de tonos puros (regresinfonmica de Gaeth). El 75% de las clulas ganglionares puedenperderse y mantenerse bien el umbral de tonos puros.

- Metablica: Caracterizada por atrofia de la estra vascular,tiene una curva audiomtrica aplanada y una relativa buena dis-criminacin de la palabra.

- Mecnica: Con curva auditiva con pendiente a la derecha pordecremento lineal de la funcin auditiva.Se debe a rigidez de la membrana basilar con hialinizacin y de-psitos de calcio (Mayer 1919).

Neurinoma del acsticoOtro caso de sordera neurosensorial se presenta en elNEURINOMA DEL ACSTICO, el cual representa el 80% de lostumores del ngulo pontocerebeloso. Se caracteriza por unahipoacusia neurosensorial unilateral progresiva, con tinnitus des-de los 20 aos y de inestabilidad que se manifiesta al subir esca-leras, sin embargo un escaso 10% presenta vrtigo episdico tipoMenire.En la exploracin auditiva sorprende una curva de tonos purosbastante buena; con una psima discriminacin de la palabra ylos fenmenos de fatiga notables del nervio auditivo.

Se acompaen de abolicin de la respuesta de los canales verti-cales del lado opuesto a la lesin.


HerodosfilisOtra lesin que provoca sordera del odo interno es laHEREDOSFILIS, la cual es PRECOZ cuando se presenta antesde los cinco aos (Segn Tamari y Itkin, un 17% de los casospresenta sordera); despus de los cinco aos de edad se pre-senta la sfilis TARDA (un 18% de los casos presenta sordera),sta es parte de la triada de Hutchinson, es muy grave pues va ala sordera completa, presenta el signo de Hennebert de la fstulasin fstula con la prueba neumtica y con el tambor de Baranyaplicado al odo el fenmeno de Tullio: nistagmo y vrtigo.

En la sfilis PRECOZ la sordera es sbita, severa y generalmentebilateral y simtrica. En la sfilis TARDA la hipoacusia es asimtricay fluctuante con episodios de vrtigo y tinnitus. Cabe aqu recalcarque la Neurosfilis sintomtica da un 80% de sordera.

La anatoma Patolgica de esta enfermedad revela lesionesosteticas de la cpsula tica, infiltracin mononuclear y endarteritisobliterante, fibrosis inflamatoria e hidrops endolinfntico. Muchasveces se acompaa de queratitis intersticial de la crnea.

OtotoxicosisLuego tenemos las sorderas neurosensoriales por OTOTO-XICOSIS, las cuales etiolgicamente podemos dividir enendgenas y exgenas.

Entre las primeras tenemos las sorderas por diabetes y uremiaen primer trmino y luego los transtornos hormonales, las enfer-medades del colgeno, los txicos endgenos producidos porgrmenes como la difteria, escarlatina, tifus, disentera, brucelosis.Entre las causas exgenas tenemos algunos medicamentos, pro-ductos industriales y medios de consumo como la nicotina, elalcohol y los narcticos.

Entre los medicamentos tenemos: La estreptomicina, neomicina,kanamicina, vancomicina, quinina, arsenicales, aceite dequenopodio, yoduro de potasio, cloroformo y alcaloides (comola estricnina, pilocarpina, escopolamina).

Entre los productos industriales tenemos: el monxido de

32 SORDERA

carbono, los gases de guerras, plomo, mercurio, fsforo, plata,nitrobenzol, anilinas.

En su anatoma patolgica se encuentran: tumefaccin y dege-neracin nuclear de las clulas ciliadas externas, necrosis de lasclulas ciliadas internas; degeneracin del ganglio espiral y delnervio del octavo par; estra vascular estrechada, con vasosdilatados y quistes; alteraciones centrales del ncleo ventral.

Sordera congnitaEn este captulo de las sorderas hablaremos de la SORDERACONGNITA.Podemos decir que Todo nio nace mudo, es ms tarde, con elsentido del odo, que aprende el lenguaje articulado.

Todo nio sordo ser mudo, es la sordomudez congnita, altera-cin resultante de la herencia de la consanguinidad de los padreso de una enfermedad infecciosa de la madre durante el embara-zo.

Un tercio de los casos de sordera congnita son hereditarios, untercio son adquiridos y otro tercio de causa indeterminada.

La sordera hereditaria es debida a influencias genticas, laprenatal es la que es debida a influencias patolgicas que actanen el embrin, en el tero.

La perinatal a influencias patolgicas que actan al nacimiento,durante las primeras horas del nacimiento.

En la patologa de la sordera congnita podemos encontrar lassiguientes fallas del desarrollo segn Ormerod:

1.- Tipo Sheibe: El laberinto seo es normal; lo que encontramoses una aplasia cocleosacular del laberinto membranoso. Conepitelio sensorial de tipo fetal, escala media colapsada, con estravascular degenerada con escasos vasos.

2.- Tipo Mondini - Alexander: Da desarrollo incompleto del labe-rinto seo y membranoso. La cclea est representada por unsimple tubo curvo, con un inmaduro desarrollo del vestbulo y loscanales. La ausencia de desarrollo no siempre es bilateral y ocu-rre entre la 6 y 7 semana de gestacin.


3.- Tipo Bing-Siebenmann: Poco comn, hay un buen desarrollodel laberinto seo. Con aplasia del laberinto vestibular (con o sinaplasia del laberinto coclear). En algunos casos se halla asocia-da a retinitis pigmentosa y varios grados de idiocia.

4.- Tipos Michael: Falta completa de desarrollo del odo interno (dellaberinto seo y membranoso). Hay buena formacin del odo ex-terno y del odo medio. Generalmente hay ausencia del estribo ydel msculo estapedial. Se produce por ingestin de talidomidaen el primer mes del embarazo.


Exploracin de la Audicin

4

1. NOCIONES DE ANATOMA Y FISIOLOGA

Recordaremos algunos elementos fundamentales que facilitarnla comprensin del tema. El rgano de la audicin est constituido por:

1. Odo Externo: Pabelln auditivo Conducto auditivo externo

2. Odo Medio: Membrana timpnica Cadena osicular (martillo, yunque, estribo) Ligamentos y msculos

3. Odo Interno: Laberinto seo y membranoso Ventanas Oval y Redonda Lquidos perilinftico y endolinftico rgano Sensorial de Corti

4. Ganglio de Corti5. Nervio Coclear6. Ncleos centrales y Vas centrales cocleares7. Corteza auditiva del Lbulo Temporal

Desde el punto de vista fisiolgico (Kostelijk), el rgano de la audi-cin tiene los siguientes roles:

a. TRANSFERENCIA DEL ESTMULO SONORO: Dado por elpabelln auricular, el odo medio y los lquidos perilinfticos yendolinfticos. Su perturbacin producira las sorderas de tipoconductivo.

b. TRANSFORMACIN DEL ESTMULO SONORO: En el

Dr. Pedro Luis Alonzo Escudero

36 EXPLORACIN DE LA AUDICIN

rgano de Corti la energa fsica mecnica del sonido producevariaciones del potencial elctrico de las clulas ciliadas y el im-pulso nervioso. Su perturbacin producira las sorderas de per-cepcin.

c. CONDUCCIN DEL ESTMULO SONORO: Desde la periferiaa la corteza auditiva temporal en ltimo trmino se realizara elanlisis y la interpretacin simblica del sonido.Su perturbacin est en relacin a la agnosia auditiva.

2. PRUEBAS AUDITIVAS EN NIOS DE 1 A 6 AOS DEEDAD

La medicin de la audicin requiere de una cierta comprensin ycolaboracin activa del paciente. El nio en edad preescolar no puedeaportar ni lo uno ni lo otro, por lo que se utilizan mtodos ldicos paraaveriguar en forma aproximada el umbral de la audicin.

2.1. PRUEBAS SELECTIVAS

Sirven para seleccionar a los nios de capacidad auditiva dudosade los normales. Sabemos que aproximadamente a partir del 5to.mes el nio comienza a girar la cabeza hacia la fuente sonora y amenudo lo hace con estmulos por encima del umbral auditivocercano al limen. El nio no debe de ver lo que hace el mdicoporque si no la respuesta cefalogira se deber al estmulo visual;se realiza mediante sonajas, cuchara de metal sobre un plato,taza de t, papel celofn, etc. a 60 centmetros de cada odo. Larespuesta correcta es giro de la cabeza y de los ojos en direccinde la fuente sonora y fijacin de la vista en la fuente sonora.

2.2. REFLEJO CCLEO-PALPEBRAL

Ante un estmulo de 100 decibeles de intensidad en las frecuen-cias del habla del espectro auditivo con los ojos abiertos se produceun parpadeo de medio segundo posterior al estmulo acstico y silos ojos estn cerrados un breve apretar de los prpados. Lamusculatura de la cara debe de estar relajada, por lo cual si unnio chilla no puede ser examinado.

2.3. LUDOAUDIOMETRA

Como los tonos puros del audimetro no tienen para el nio ningn


significado, se une la percepcin auditiva al juego para determi-nar en forma aproximada el umbral. Cada vez que el nio percibeun sonido, el nio aprieta un botn y aparece en la pantalla unanimal o un cuento infantil. Se empieza con intensidades elevadasy se va bajando de 10 en 10 decibeles hasta que el nio deje deresponder. En la prctica, el umbral mnimo real siempre resultamejor que el que indica la ludoaudiometra.

3. LA ACUMETRA

Es un mtodo prctico que sirve para hacer el diagnstico CUA-LITATIVO de la prdida auditiva. Su valor no debe de ser subestimado,pues es de gran ayuda en el diagnstico del tipo de hipoacusia; y sirvetanto al mdico general como al otorrinolaringlogo. Comprende laacumetra fnica e instrumental.

3.1. ACUMETRA FNICA

Comprende el examen con la voz cuchicheada a seis metros y lavoz alta que normalmente puede orse a cuarenta metros. Para elexamen con voz cuchicheada se coloca al paciente sentado decostado a una distancia de seis metros con el otro odo obturadopara que no oiga por el paciente o por un ayudante. El examinadorcon voz expirada alrededor de 20 decibeles de intensidadpronuncia palabras de tonalidad grave como JUAN, TREINTA,REGLA o de tonalidad aguda como SEIS, PAPEL, MIGUEL quedeben ser repetidas por el paciente. Si el paciente no percibe lavoz cuchicheada a menos de un metro, est afecto de unahipoacusia de grado medio.Cuando el paciente no percibe bien la voz cuchicheada, se reali-za el examen con la voz alta. En los odos normales la voz altadebe ser percibida hasta cuarenta metros. Cuando la voz alta espercibida a menos de un metro, el paciente tiene un hipoacusiagrave.

3.2. ACUMETRA INSTRUMENTAL

Se realiza mediante los diapasones, que son instrumentos met-licos vibrantes de acero o de magnesio cuyas ramas son de for-ma de U alargada y con un mango corto que sirve para co-gerlos. Las frecuencias del juego completo de diapasones vandesde 64 Hertz hasta los 4000 Hertz. Con ellos se puede hacer


el diagnstico cualitativo de las hipoacusias y decir si se trata deuna hipoacusia conductiva o de transmisin, una hipoacusianeurosensorial o de una mixta, lo cual se averigua mediante lassiguientes pruebas:

Test de WeberEs una prueba de lateralizacin y generalmente se utiliza cuandola audicin por va area es diferente en los dos odos. En el odonormal y en el paciente con hipoacusia simtrica, no haylateralizacin del sonido.La prueba se realiza pellizcando las ramas de un diapasn de500, 250 o 128 Hertzios y no golpendolas para no originar arm-nicos, se coloca el mango del diapasn en la frente o en los inci-sivos superiores y se le pregunta al paciente de qu lado oye mejorel sonido. Si el paciente afirma sentir el sonido ms fuerte hacia elodo hipoacsico quiere decir que se trata de una sordera de tipoconductivo o de transmisin.Si el sonido del diapasn colocado en la frente o en los incisivossuperiores lateraliza hacia el odo sano, ello indica que el odocontralateral presenta una hipoacusia de tipo neurosensorial.

Test de RinneTiene por objeto comparar la audicin de un sonido transmitidopor va sea, con la audicin del mismo sonido transmitido por vaarea.Al poner un diapasn vibrante en la mastoides de un individuosano, ste oir el sonido generado hasta que la magnitud de lavibracin se hace insuficiente para vencer la impedancia acsti-ca que le ofrecen los tejidos que se interponen en su transmisinhasta la cclea, el sonido en regin mastoidea normalmente sepercibe durante 20 segundos. Una vez que el diapasn deja deser audible por va sea si se lo coloca frente al conducto auditivoexterno reaparece la sensacin auditiva por va area 40 segundosms, ya que la impedancia a vencer por esta va es mucho menorque por va sea. En este caso que es el normal se dice que elRINNE es POSITIVO.En las hipoacusias conductivas la percepcin se mantiene du-rante un tiempo mayor por va sea que por va area, por ejem-plo 35 segundos por va sea y 20 segundos por va area, estoconstituye el RINNE NEGATIVO.En las hipoacusias neurosensoriales se hayan disminuidas am-


bas fases, las proporciones se mantienen pero los tiempos estndisminuidos y se habla de RINNE POSITIVO ACORTADO. Losvalores podran ser 10 segundos por va sea y 20 segundos porva area.

Test de SchwabachConsiste en comparar el tiempo de audicin de un diapasn vi-brante colocado en el vrtex del paciente con el tiempo que oyeun sujeto normal. Se aplica el diapasn vibrante en el vrtex delpaciente hasta que deja de orlo. Si el examinador o testigo nor-mal oye, se habla de SCHWABACH CORTO y orienta a unasordera neurosensorial; en el caso contrario SCHWABACHLARGO orienta hacia una lesin de tipo conductivo, por ejemplouna otoesclerosis. Si los tiempos son semejantes se dice que elSCHAWABACH es normal.

Comparacin de los resultados del examen de la ACUMETRAFNICA e INSTRUMENTAL entre un sujeto normal y otro con hipoacusianeurosensorial:

Normal Neurosensorial

Voz Cuchicheada 6 metros 0,20 metrosVoz Alta 40 metros 1 metroConduccin sea 20 segundos 10 segundosConduccin area 40 segundos 20 segundosTest de Weber Sin lateralizacin Lateraliza al odo

mejorTest de Rinne Positivo Normal Positivo cortoTest de Schwabach Igual al examinador Menor que el

normal examinador

4. LA UNIDAD AUDIOMTRICA DECIBEL

Para determinar el grado de prdida auditiva se cre la escaladecibel. Hay que tener en cuenta que mientras la vibracin sonora esuna energa completamente fsica, la percepcin auditiva es un fen-meno psquico de recepcin orgnica y de representacin mental.

EL DECIBEL ES UNA UNIDAD DE SENSACIN ACSTICA, noes una unidad absoluta sino proporcional, que expresa el logaritmo dela excitacin sonora. El punto fsico de referencia logartmico enunidades de presin sonora es de 0,0002 dinas por centmetro


cuadrado. Y en unidades de intensidad sonora 10-12 watts/m. Todo locual equivale a un nivel sonoro de cero decibel.

4.1. LIMEN O UMBRAL MNIMO DE AUDIBILIDAD

No es un lmite preciso, ya que el umbral es un CUANTUM (unacantidad de sensacin). El umbral mnimo de audicin es modifi-cado por el ruido ambiental sobre todo en los tonos graves, por elgrado de atencin, por la fatiga del paciente.El umbral de audibilidad en los nios es de 10 decibeles y en losadultos el promedio normal es de 20 decibeles. Se expresa en lalnea de ordenadas.

4.2. LA ZONA CONVERSACIONAL

Normalmente en el examen audiomtrico se examinan siete fre-cuencias que estn colocadas en la abcisa, dos frecuencias gra-ves: 128 y 250 Hz tres frecuencias medias: 500, 1000 y 2000 Hzy dos frecuencias agudas: 4000 y 8000 Hz. La zonaconversacional es la ms importante para la comprensin de lapalabra y es la que comprende las frecuencias medias de 500,1000 y 2000 Hz.

4.3. UMBRAL DE COMODIDAD DE LA PALABRA

Se encuentra en la lnea de ordenadas en la intensidad de cin-cuenta o sesenta decibeles en los sujetos normales. En los suje-tos con hipoacusia ya sea de conduccin o neurosensorial hayun desplazamiento de este umbral que por estar sobre limenmnimo es de tipo supraliminar.

4.4. UMBRAL DE ALGIACUSIA

En los sujetos normales la sensacin de molestia a los sonidosaparece a 90 decibeles sobre el umbral. En las hipoacusiasneurosensoriales por cortipata, el techo auditivo desciende pordebajo de los 90 decibeles, es decir, hay un estrechamiento delcampo auditivo.

5. AUDIOMETRA ELCTRICA

Actualmente la medicin de la audicin se realiza mediante unosinstrumentos elctricos llamados audimetros, los cuales en su


expresin ms simple tienen tres botones moduladores:

a. Botn Generador de Frecuencias: Genera bsicamente sietefrecuencias 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hertzios, quepueden enviarse a travs de los auriculares de va area, las fre-cuencias de 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hertzios que puedenenviarse a travs del vibrador de va sea.

b. Botn Potencimetro: Que genera intensidades que van desde110 a 0 decibeles en una escala progresiva ascendente odescendente que va de cinco en cinco decibeles.

c. Botn Enmascarador: Generador de un ruido blanco o ruidoGaussiano (porque es igual a la suma de todas las frecuencias),que tiene la finalidad de evitar la transmisin transcraneal delsonido de uno a otro odo.

5.1. INTERPRETACIN DEL AUDIOGRAMA

Para interpretar el audiograma es necesario tener en cuenta laaudicin por va area y la audicin por va sea.En las Hipoacusias Conductivas o de Transmisin la va arease encuentra descendida, mientras que la va sea se encuentraen lmites normales. Existe una distancia entre las dos vasdenominado Gap o Brecha Auditiva, ello se puede apreciar co-mnmente en la Otitis Media y en la Otoesclerosis.En la Hipoacusia Neurosensorial, tanto la va area como la vasea se hallan descendidas y superpuestas la una sobre la otra.Ello se aprecia por ejemplo en el Trauma Acstico, en laPresbiacusia y en la enfermedad de Menire.En la Hipoacusia Mixta se aprecia un Gap en los tonos gravesdebido al componente conductivo y una cada de tiponeurosensorial en los agudos, en los cuales hay una cada con-junta de la va area y de la va sea.

6. AUDIOMETRA SUPRALIMINAR

La audiometra standard slo estudia el umbral o limen auditivo.En cambio la audiometra supraliminar del campo auditivo permiteestudiar otro tipo de fenmenos como la DIPLACUSIA que es una dis-torsin de la altura de los sonidos y el RECLUTAMIENTO COCLEARque es una distorsin de la intensidad de los sonidos propios de lascortipatas perifricas. El reclutamiento es un fenmeno fisiolgico quepresentan ciertos hipoacsicos neurosensoriales con cortipata, loscuales presentan un aumento de la sensacin de volumen por cre-


cimiento rpido de sonoridad en dicho odo. Sirven para determinar laetiologa perifrica de la lesin.

LAS PRUEBAS SUPRALIMINARES MS COMUNES SON:

6.1. TEST DE FOWLER

Es una prueba de la equiparacin de la sonoridad en los dos odos,por lo que se llama equiparacin biaural monotonal, lo demonotonal es porque se escoge una frecuencia cualquiera, ge-neralmente la frecuencia de 500 Hz y de 2000 Hz para comparar.La condicin para realizarla es que haya una diferencia de audicinde 30 decibeles entre los dos odos. El examen se puede realizarmediante dos audimetros perfectamente calibrados o medianteun solo audimetro, pero de dos canales, izquierdo y derecho.Tengamos por ejemplo un odo hipoacsico izquierdo y uno normalderecho. Despus de hacer una audiometra corriente paradeterminar el umbral, tomemos arbitrariamente la frecuencia de500 Hz para hacer el examen. Le decimos al paciente que le vamosa aumentar la intensidad del sonido, primero en el odo peor yluego en el odo mejor y que nos avise cuando la sonoridad lasienta igual en ambos odos. Una vez equilibrada la sensacin devolumen, se comienza a elevar de cinco en cinco decibeles laintensidad del sonido en el odo izquierdo hipoacsico y luego seequipara con el odo derecho en cada nivel.Se unen los puntos de equiparacin en la frecuencia escogida.Cuando hay reclutamiento las barras transversales convergen ha-cia la izquierda, porque el odo con reclutamiento necesita de me-nos intensidad de volumen para equiparar el sonido al odo sano.Cuando no hay reclutamiento las barras transversales quedanparalelas.

6.2. TEST DE SISI

La traduccin del ingls de esta palabra significa Sensibilidad alos Pequeos Incrementos de la Audicin. Es una pruebasupraliminar que se hace a 20 decibeles sobre el umbral mnimodel paciente. Ciertos audimetros tienen un dispositivo especialpara esta prueba que consiste en que cada cinco segundosaparece un SALTO DE UN DECIBEL en el auricular del odo aexplorar y que dura 300 milisegundos en forma arrtmica para nofatigar al odo (el incremento alcanza su mximo de amplitud alos 50 milisegundos, se mantiene en meseta durante 200


milisegundos para descender a su valor primitivo en 50milisegundos).Usualmente se contabilizan 20 INCREMENTOS y el resultado semultiplica por cinco para sacar el porcentaje de aciertos. Lossujetos con porcentajes de 100% o porcentajes altos son los quetiene reclutamiento (patolgicos) y los que tienen porcentajes bajospara captar los incrementos son los normales.

6.3. TONE DECAY O DETERIORO DEL UMBRAL TONAL

Es un fenmeno de atenuacin de la sensibilidad, durante un pe-rodo de estimulacin prolongado a un minuto, con intensidadessonoras dbiles, con un tono continuo y su recuperacin es in-mediata si se suspende el estmulo.Para realizarla se necesita un audimetro de un solo canal y unreloj. Se aplica un tono de cinco decibeles sobre el umbral delpaciente durante 60 segundos. Si el sonido desaparece antes dellegar al minuto, se aumentan cinco decibeles ms, hasta alcanzarel minuto. El sujeto normal llega sin dificultad a or cualquier tonodurante un minuto.

6.4. AUDIOMETRA AUTOMTICA DE BEKESY

Se realiza mediante un audimetro automtico de dos motores.Uno que acta horizontalmente y que permite el barrido automti-co de seis frecuencias desde los graves hasta los agudos, pri-mero en un odo y despus en el otro automticamente.Un segundo motor acta en forma vertical modificando la intensi-dad del sonido con un botn, cuando el paciente aprieta el BOTNINVERSOR el sonido disminuye y cuando lo suelta el sonidoaumenta automticamente. De esta manera, apretando el botninversor hasta no or y soltando, el paciente se toma solo suaudiometra. En el audiograma se observan picos y valles, lospicos son los puntos de audicin y los valles son las zonas de noaudicin. El aparato pasa primero un TONO DISCONTINUO oINTERMITENTE el cual permite el reposo de la fibra nerviosaauditiva (la fase refractaria de la fibra nerviosa auditiva es de unmilisegundo). Y luego transmite el audimetro un tono continuo atravs de las seis frecuencias que por su naturaleza continua tiendea producir fenmenos de fatiga auditiva.Segn esta audiometra los fenmenos de fatiga se clasificanen cuatro tipos:


TIPO I.- La curva de tono pulstil se superpone a la curva de tonocontinuo. La diferencia entre los puntos de mxima y mnimaaudicin son medianamente extensos. Este tipo de trazado seencuentra en los sujetos normales y en las hipoacusiasconductivas.

TIPO II.- El trazado del tono pulstil y del tono continuo estnsuperpuestos en las frecuencias graves, pero a partir de la fre-cuencia de 1000 Hz la curva de tono continuo se aleja en un pro-medio de 20 decibeles de la de tono pulstil y adems hay unanotable disminucin de la amplitud de la escritura (de picos yvalles), lo cual indica reclutamiento. Este tipo de curva laencontramos en el Hidrops endolinftico por Enf. de Menire.

TIPO III.- La curva de tono continuo se aleja de la de tono discon-tinuo desde el inicio del examen cayendo continuamente hastadesaparecer a los 100 decibeles, lo cual indica una gran fatigaperestimulatoria. La diferencia entre las dos curvas puede llegarhasta los 40 a 50 decibeles. En este caso no hay disminucin dela amplitud de la escritura porque no hay reclutamiento en el umbralde audicin. Se encuentra en las lesiones retrolabernticas comoel neurinoma del acstico.

TIPO IV.- Las curvas de tono discontinuo y continuo se hallanparalelas, alejadas la una de la otra a una distancia promedio de30 decibeles a lo largo del espectro de las diferentes frecuencias.Este tipo de curva se encuentra tambin en las lesionesretrolabernticas.

7. LA IMPEDANCIOMETRA

Por este mtodo se puede determinar la movilidad del sistematmpano-osicular en funcin de los cambios de presin (timpano-metra)y el reflejo acstico que se presenta a los 85 decibeles de estimulacin.

A la movilidad o flexibilidad del sistema tmpano-osicular se la de-nomina COMPLIANCIA, la que en la representacin grfica estrepresentada por la ordenada expresada en centmetros cbicos deaire. La compliancia se determina por los cambios relativos de la presinsonora en la cavidad cerrada constituida por el conducto auditivo externoy el tmpano. Al introducir un sonido grave continuo de 220 Hz, estesonido produce dentro del conducto auditivo cerrado una presin sonora


constante de 65 decibeles. Si el sistema tmpano osicular es muy mvil,como en el caso de un trauma del odo con interrupcin de cadena, senecesitar ms energa acstica para alcanzar los 65 decibeles. Perosi el sistema tmpano-osicular esta rgido, como en el caso por ejemplode una otoesclerosis, se necesitar menos energa acstica para al-canzar la presin sonora de 65 decibeles. En la abcisa estn las pre-siones del odo medio, ya sea en el centro o cero que representa lanormalidad o hacia la izquierda, que representa las presiones negati-vas o hacia la derecha las presiones positivas, todo ello expresado endecapascales.

El otro examen importante que se puede realizar con este apara-to es el REFLEJO ACSTICO. Este consiste en que al pasar unestmulo sonoro de 85 decibeles sobre el umbral del sujeto, se produ-ce una contraccin refleja del msculo estapedial que queda inscritaen el papel. En el caso de una hipoacusia conductiva generalmente elreflejo estapedial est abolido; en las hipoacusias neuro-sensorialescon reclutamiento coclear muchas veces el reflejo estapedial estdescendido.

Las curvas clsicas son: La disminucin simple de la complianciaen la otoesclerosis. El aumento del pico de compliancia en la interrup-cin de cadena.

La depresurizacin del odo medio con curva de impedancia a laspresiones negativas, abcisa izquierda en la Otitis Serosa muy frecuenteen los nios.

8. LOGOAUDIOMETRA O AUDIOMETRA VOCAL

Es de la mayor importancia pues nos informa cmo entiende elpaciente las palabras. Por tanto, sirve para establecer el grado de inva-lidez de una hipoacusia y el rendimiento prctico de una prtesis auditiva.

A medida que se aumenta la intensidad de un vocablo, se en-cuentran sucesivamente en el sujeto de experiencia tres umbralesdiferentes:8.1. EL UMBRAL DE CAPTACIN, INTELIGIBILIDAD O SRT

Es el umbral de intensidad sonora en que el sujeto repite el 50%de las palabras disilbicas espondeicas que se le pasan por elmicro o por la cinta grabada. Se coloca la intensidad de la vozamplificada a 25 decibeles por encima del umbral de tonos purostomado con antelacin y luego se va disminuyendo la intensi-dad de la amplificacin hasta que el sujeto repita el 50% delas palabras (ver TABLA I - pg. 50 - parte superior).


8.2. EL UMBRAL DE COMODIDAD

Se encuentra generalmente a unos 35 decibeles por encima delumbral de captacin. Se investiga pasando 50 palabrasmonosilbicas fonticamente balanceadas en el umbral de co-modidad del paciente. En el sujeto normal el umbral de comodi-dad se encuentra alrededor de los 50 decibeles (ver Tabla II - pg.50 - parte inferior).

8.3. EL UMBRAL DE MOLESTIA

Se sita alrededor de los 95 decibeles de amplificacin. En loscasos de hipoacusia neurosensorial por cortipata este umbraldesciende a 80 decibeles o menos y constituye una expresin delfenmeno del reclutamiento coclear. Se explora mediante el flujoverbal continuo con aumento gradual de la intensidad vocal.

9. LOS METODOS ELECTROFISIOLGICOS

La bsqueda de umbrales auditivos en pacientes menores de tresaos, simuladores y casos psiquitricos (autistas), ha sido posible me-diante el registro bioelctrico generado por el estmulo sonoro y el usode las computadoras promediadoras para eliminar estmulos como elparpadeo, la actividad elctrica cardaca, el aleteo nasal, la deglucin,etc. El sonido que sale del estimulador puede ser un CLICK un ondacuadrada, que al llegar al auricular no es un tono puro, sino un espectrode frecuencias que van de 1 a 10 KHz., con mayor riqueza en la zonade 2, 3 y 4 KHz. Este tipo de estmulo se utiliza ms para estudiosotoneurolgicos.

Otro tipo de estmulo son los PIP, que constituyen estmulossinusoidales de frecuencia especfica, es decir, de 1, 2, 4, 8 KHz. Seutilizan ms para estudios audiolgicos. Luego de producido el estmu-lo sonoro, se van generando los potenciales evocados a distintos nivelesde la va auditiva. Y en un mismo sujeto ante un mismo estmulo, lasrespuestas se producen con la misma latencia, en cambio el ruidoelctrico que no es respuesta al sonido, se produce en forma aleatoria.

Se define el potencial evocado como aquella onda o variacin devoltaje producida en el sistema nervioso como consecuencia de unestmulo sensorial.

Segn la latencia los potenciales evocados examinan diferentessegmentos de la va auditiva:

Los de cortsima latencia, 2 milisegundos, examinan la cclea y


constituyen la electrococleografa.Los de latencia corta, 10 milisegundos, constituyen los potencia-

les evocados tempranos y examinan el tronco enceflico.Los potenciales evocados auditivos con respuesta de mediana

latencia, latencias de 8 a 50 milisegundos, se originan en la porcinauditiva del tlamo y la porcin auditiva primaria y constituyen las res-puestas corticales tempranas, tienen el inconveniente de poder estarcontaminadas e influidas por la actividad muscular. Son poco afectadospor el sueo.

Los potenciales evocados tardos con latencias de 600 milise-gundos constituyen las respuestas evocadas corticales, tienen el in-conveniente de ser afectados por el sueo y por la fatiga.

9.1. ELECTROCOCLEOGRAFA

Se realiza con un equipo de potenciales evocados, actualmentese realiza mediante la tcnica extratimpnica. El campo se esta-blece mediante un electrodo colocado en el lbulo de la oreja omastoides, el otro en el vrtex y otro en la frente a tierra. Se obtieneel campo elctrico ms prximo al odo y las respuestas mstempranas posibles.Ante un estmulo acstico se genera una serie de ondas, cadauna de ellas con un significado especial:

a. Microfnicas Cocleares (CM): Su forma se corresponde con eltipo de estmulo acstico aplicado, producindose ondas positi-vas o negativas de acuerdo al estmulo, clicks de presin (con-densacin) y los de succin (rarefaccin). Se registran con altasintensidades de estmulo, 50 a 60 decibeles, y se originan en lasespiras ms inferiores del caracol y provienen de las clulasciliadas externas. Mediante este mtodo se ha podido estudiar enforma objetiva y grfica el funcionamiento del rgano de Corti.

b. Potenciales de Accin (AP): En este caso cualquiera que seala polaridad del Click la forma del potencial de accin siempreser la misma. Son generados por la primera porcin del nervioauditivo. Se visualizan hasta llegar al umbral de audicin y se com-ponen de la suma de los potenciales de muchas fibras nerviosasy representan la actividad de la espira basal que es la que sedispara con mayor sincronizacin.

c. Potenciales de Suma: Slo se producen con estmulos de al-tas intensidades, para verlos se hace que todas las respuestasde CLICKS comprensivos vayan a la memoria A y la de


CLICKS descomprensivos vayan a la memoria B. De esta maneraadicionando estas respuestas, los microfnicos cocleares se bo-rran, quedando el potencial de accin doblemente magnificado ydentro de l, el Potencial de suma.Su utilidad prctica.- Si en la prueba hay ausencia de MicrofnicosCocleares la lesin es a nivel del rgano de Corti.Si encontramos presencia de Microfnicos Cocleares y ausenciade Potenciales de Accin se trata de una lesin a nivel neural. Siel coeficiente entre el potencial de sumacin y el potencial de accines mayor de 0,43, se trata de una cortipata por Hidrops Coclear.

9.2. POTENCIALES EVOCADOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA)

Se realiza tambin con un equipo de potenciales evocados. Elcampo se realiza tambin colocando el electrodo positivo en elvrtex, el negativo en la mastoides y el electrodo de tierra en lafrente. En los casos de nios pequeos o transtornos de conduc-ta se los puede sedar con Diazepam sin que se modifiquen lostrazados. Se utilizan estmulos de 10 pulsos por segundo paraestudios otoneurolgicos y de 20 a 25 pulsos por segundo para ladeteccin de umbrales auditivos.Ante cualquiera de los estmulos acsticos anteriormente enun-ciados obtendremos cinco tipos de ondas con diferentes latencias:

La Onda I:Corresponde al potencial de accin del nervio auditivo. Su latencianormal promedio es de 1,56 milisegundos y refleja el tiempo deconduccin perifrica. Se produce con intensidades de 25decibeles sobre el umbral, es generado por estructurashomolaterales, es de poca amplitud y su prolongacin sugierepatologa del odo medio que debe de ser corroborada por estu-dios de impedancia.

La Onda II:Es generada por el ncleo coclear, es de muy poca amplitud ymuchas veces no es visible. Su identificacin puede facilitarsepor comparacin entre ambos lados y por la administracin deestmulos biaurales. Su latencia normal es de 2,5 milisegundos.

La Onda III:Es una de las ms importantes, es generada por el ncleo olivarsuperior, su latencia promedio es de 3,7 milisegundos.


La Onda IV:Es generada por el ncleo ventral del Lemnisco Lateral, es pocoprominente y usualmente se la ve como una muesca de la ramaascendente de la onda V. Su latencia es de 4,5 ms.

La Onda V:Es la ms importante de todas, tiene un tiempo de latencia pro-medio de 5,7 milisegundos con 100 decibeles de estmulo.A medida que disminuye la intensidad del estmulo se produce unaumento progresivo de las latencias. Existe una relacin entre laduracin de las latencias y la mielinizacin de la va auditiva yrecin entre los seis y dieciocho meses se alcanzan los patronessimilares a los de un adulto.

9.3. UTILIDAD PRCTICA DE LOS POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS

a. Deteccin de umbrales auditivosb. Diagnstico precoz de maduracin fetalc. Topodiagnstico de las hipoacusiasd. Descarte de simulacin auditivae. En caso de pacientes autistas: En este caso est aumentado el

intervalo entre la onda III y la onda V.f. En los casos de muerte cerebral. Persiste la onda I y desapare-

cen todas las dems.g. En la seleccin de audfonos en las hipoacusias detectadas en

los recin nacidos y primeros meses de vida.TABLA I

Palabras disilbicas espondeicas ms usadasDr. Tato

Lastre Sexto Suela Cine PeraMoldes Letra Diosa Vega FinaMenta Surco Piano Dina TeroCinco Selva Duque Kilo BecaPersa Cieno Milla Duna Reno

Nstor Cebra Peine Duro TimoSimple Cesta Rioja Lira CeloCifra Negro Diana Seco NiaBanco Delta Queso Mesa Pena


Celda Laudo Cena Nube Tiro

Templo Cedro Suiza Dije LacaSastre Lince Viola Vena NidoCisne Fardo Suave Polo NenaNardo Conde Roque Cura CeroPluma Ciega Meta Neto Tira

TABLA II

Palabras Monosilbicas FonticamenteBalanceadas

(Para sacar el porcentaje de discriminacin)

Dos Col Luz No RolSor Dios Seis Ring FazBar Riel Frac Vil BrinBuey Sal Piel Ser BojVial Paz Cid Muy GuayCal Quien Dual Zinc MarLuis Rey Fin Pies DelClub Flan Fluir Dar CienRon Mus Sol Crin DenGas Hez Pie Pre Can


Vrtigos y Trastornosdel Equilibrio

5

Los trastornos de la audicin y enfermedades como otitis mediase atribuyeron al odo durante miles de aos por una razn obvia, ellugar donde se perciban los sntomas y la localizacin anatmica eranlos mismos. Hipcrates cre tratamientos para tinnitus, hipoacusia ysupuracin especficamente relacionada con el odo.

Por el contrario, los trastornos vertiginosos han sido difciles dedescribir, por la razn de que el vrtigo no se percibe en los odos.

Galeno compar al odo interno con un Laberinto. En la antige-dad se crea que los vrtigos eran un problema neurolgico central oconductual. Esta actitud de la comunidad mdica continu hasta elsiglo XIX inclusive.

En 1861, Prospero Menire, present en la Academia Mdica dePars una serie de informes describiendo un grupo de pacientes conlos sntomas de vrtigos, nusea y vmito, a los que se agregabadisminucin de la capacidad auditiva, proponiendo que el sitio de lalesin era el odo interno y no el cerebro.

Roberto Barany, en la primera parte del siglo XX, realiz avancesimportantes en el conocimiento de la funcin vestibular. En laUniversidad de Viena introdujo las pruebas calricas, las pruebas derotacin y la prueba de la fstula. Relacion diversas formas deNistagmo con enfermedades vestibulares.

Pudo as establecer diagnstico diferencial entre los tumores delVII par craneal, neuronitis vestibular y tres formas de Nistagmo. En1915 se le otorg el premio Nobel; en el decenio de 1920, GeorgePortmann de Burdeos, Francia, propone un mtodo para tratar laenfermedad de Menire, que consista en abrir el saco endolinftico.

Dr. Luis Fernndez Ordua

52 VRTIGOS Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

Furstenberg, de Michigan, demuestra en 1934 que los sntomasde enfermedad de Menire se relacionan a retencin de sodio en elcuerpo y que los sntomas podan prevenirse con dieta baja en sodio yla administracin de diurticos.

Posteriormente, Hallpike procede a perfeccionar una nuevatcnica de pruebas calricas, que se convirti en la prctica diariaotoneurolgica de uso frecuente e indispensable, creando numerososavances en las ciencias vestibulares.

En 1952, Dix y Hallpike establecieron correlaciones clnicas ypatolgicas de diversos trastornos vertiginosos, presentaron un claroesquema de clasificacin y tipos de pruebas diagnsticas para cadauno de esos trastornos.

William House, en la dcada de 1960, utiliza el microscopioquirrgico para incrementar el avance del rea de la ciruga de la basede crneo.

Despus de 1960 continan los avances hasta la fecha, habin-dose ideado nuevas tcnicas electrofisiolgicas para ayudar al diag-nstico de pacientes con vrtigo, habiendo mejora en medicamentosy tambin en nuevas tcnicas quirrgicas que han cambiado elpronstico de la patologa vertiginosa.

1. LA FUNCIN LABERNTICA Y LA MEDICINA

El estudio de la funcin laberntica y por fuerza de las conexionescentrales del aparato vestibular, ofrecen al mdico diversos tipos deinformacin relacionados con los rganos labernticos perifricos, conel tronco cerebral, con la formacin reticular de la reginbulboprotuberencial y con los ncleos oculomotores, esas informacio-nes son tiles en diversas reas de la medicina.

Todos los pacientes que presentan mareos, vrtigos, inestabili-dad, sensaciones de fluctuacin, de presin en los odos, sorderaneurosensorial, zumbidos de odos, afecciones neurolgicaspresumiblemente localizadas en fosa posterior, se benefician con lasinformaciones ofrecidas por el examen de la funcin laberntica.

1.1. MEDICINA INTERNA

Un examen laberntico y audiolgico puede evidenciar alteracio-nes metablicas, sobre todo de los glcidos, siendo muchas ve-ces el primer sntoma de una hipoglucemia reactiva.Tambin en cardiacos, los sntomas vestibulares pueden ser laprimera manifestacin de descompensacin.


1.2. ORTOPEDIA Y REUMATOLOGA

Una de las causas frecuentes de vrtigos es la presencia de alte-raciones trficas, degenerativas o traumticas de la columna cer-vical.

1.3. NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA

El diagnstico diferencial entre afecciones vestibulares centralesy perifricas es de gran valor para el neurlogo. Muchas vecespermite un diagnstico de localizacin de la lesin, el examenotoneurolgico, auxilia tambin en el diagnstico de dolenciasdegenerativas del SNC.El neurinoma del acstico es probablemente la entidad neurolgicams profundamente modificada por el progreso de laotoneurologa, se puede actualmente diagnosticar tumores muypequeos, con el mejor pronstico.

1.4. OTORRINOLARINGOLOGA

La otoneurologa es una subespecialidad de la otorrinolaringolo-ga. Permite el diagnstico precoz de lesiones perifricas o cen-trales.

2. APARATO VESTIBULAR

El receptor neurosensorial vestibular es el neuroepitelio del labe-rinto Membranoso, que contiene la endolinfa. Est ubicado en el inte-rior de la regin petrosa del hueso temporal, en lo que se denominacpsula tica.

El espacio perilaberntico, con su contenido lquido la perilinfa, seencuentra entre el laberinto membranoso y la cpsula tica. El labern-tico membranoso consta de tres partes con funciones diferentes:a) La posterosuperior, denominada laberinto vestibular, constituida

por los canales semicirculares, el utrculo y el sculo.b) La anteroinferior y cclea.c) El ducto y saco endolinftico.

2.1. CONDUCTOS SEMICIRCULARES

Superior, posterior y horizontal o lateral, ubicados cada uno enplanos perpendiculares respecto a los otros dos. Tienen en uno


de sus extremos una ampolla, en su interior se encuentra la cresta,que es un rgano transductor. La CRESTA AMPULAR detecta lasaceleraciones angulares de la cabeza en los tres planos del es-pacio. Contiene las clulas ciliadas, continundose en la luz de laampolla por una membrana llamada cpula.

2.2. UTRCULO

Ubicado en el vestbulo del laberinto seo, contiene la mcula,que es un receptor neurosensorial que est cubierto por una capagelatinosa, que tiene en su interior depsitos de carbonato decalcio llamados OTOLITOS.

2.3. SCULO

Ms pequeo que el utrculo, tiene tambin una mcula de similarconstitucin; tanto la mcula utricular como la sacular respondena las aceleraciones lineales, como la direccin de la fuerza degravedad.

2.4. IRRIGACIN DEL LABERINTO

El aporte sanguneo es a travs de la arteria auditiva interna, ramade la arteria cerebelosa inferior.

2.5. CLULAS CILIADAS

Son las clulas receptoras, donde se realiza la transformacin deenerga mecnica a energa electroqumica.


Diagnstico diferencial entre sndromes vestibularesperifricos y centrales

PERIFRICO CENTRALES

ROMBERG Cae hacia el lado Cae hacia cualquier ladohipovalente (Fase aguda)

UNTERBERGER Gira hacia el lado Gira hacia cualquier lado,hipovalente imposible realizarlo otras

veces

MARCHA CON OJOS Realiza una estrella, Lateraliza hacia cualquierCERRADOS (Babinski- se desva hacia lado lado, no la puede realizar,Weil) hipovalente marcha neurolgica.

Prueba de Indicacin Desvo de ambos ndices, Converge, diverge o caehacia el lado hipovalente

Nistagmos Espontneo Unidireccional-transitorio Direccin variable-persistente

Caractersticas del Horizontal - Horizontal Vertical-oblicuo-rotatorioNistagmos rotatorio disociado

Nistagmos posicional Direccin fija, con tiempo Direccin cambiante, sinde latencia, paroxstico, latencia no paroxstico,transitorio, fatigable, persistente, no se agota,vrtigo en relacin a disociacin Nistagmos-intensidad del nistagmos vertiginosa

Rastreo pendular Normal Alterada

Nistagmos optokintico Normal Alterada

Pruebas rotatorias Normal (compensado), Disrtmica hiperreflexivadecrecientes hiporreflexia, arreflexia en microescritura.

fase aguda

Clnica Armnica, generalmente Disarmnica-generalmenteasociada a patologa otol- asociada a patologagica, asociacin nistagmos neurolgica - disociacinvertiginosa se compensa nistagmos vertiginosa.en 1-2 meses. No se compensa.


3. CLASIFICACIN DE LOS VRTIGOS

3.1. SNDROMES VESTIBULARES PERIFRICOS

a) Endolabernticos: Menire V.P.P.B.b) Retrolabernticos: Neurinoma del VIII PAR

Neuronitis Vestibular

3.2. SNDROMES CENTRALES

a) Alteraciones de los Ncleos vestibularesb) Alteraciones del Cerebeloc) Alteraciones del Tronco Cerebrald) Alteraciones SuprasentorialesEtiologa: vasculares, tumorales, txicas, degenerativas,traumticas, infecciosas.

3.3. SNDROMES PSICGENOS

4. EXPLORACIN OTONEUROLGICA

Es un conjunto de procedimientos y pruebas para obtener unaevaluacin semiolgica del sistema vestibular, as como de sus rela-ciones con el sistema oculomotor, cerebelo, mdula espinal, el siste-ma propioceptivo y la formacin reticular del SNC.

4.1. OBJETIVOS

En primer lugar, verificar si existe compromiso de la funcinauditiva y/o vestibular.Asimismo, establecer si la lesin tiene una localizacin perifricao central.Las LESIONES PERIFRICAS comprometen las funcionesauditivas y/o labernticas, hasta la entrada en el tronco cerebral.Los SNDROMES CENTRALES comprometen las funcionesauditivas y/o vestibulares en el tronco enceflico, en los ncleosvestibulares, en las vas vestibulares e interconexiones con lasotras estructuras del sistema nervioso central. En tercer lugar,tratar de identificar la causa de la lesin. Finalmente, determinarel pronstico.

4.2. CONSIDERACIONES GENERALES


El diagnstico de sndrome topogrfico y etiolgico, as como laorientacin teraputica de los procesos perifricos, pertenecen alrea exclusiva del otorrinolaringlogo. En los procesos centrales,el otorrinolaringlogo contribuye en el diagnstico sindrmico y/otopogrfico, y a veces etiolgico, luego debe ser confirmado porel neurlogo o neurocirujano, quienes finalmente tendrn a sucargo la orientacin teraputica.

5. PARTES INTEGRANES DE LA EXPLORACIONESOTONEUROLGICAS

- Anamnesis- Examen Otorrinolaringolgico- Examen de pares craneales- Exploracin auditiva- Exploracin vestibular- Diagnstico por imgenes

5.1. ANAMNESIS (SINTOMATOLOGA)

Vrtigo.- Cawthorne define al vrtigo como una alucinacin demovimiento. Esta definicin precisa y breve incluye la sensacinde los movimientos de rotacin, de que el techo se cae, el suelose hunde o las paredes se desploman, de esta manera el trminovrtigo puede aplicarse a diversas clases de sensaciones demovimiento, siempre que ste exista solamente en los sentidosdel que las sufre. Por lo tanto, el vrtigo puede ser rotatorio o norotatorio. Los vrtigos ROTATORIOS pueden ser OBJETIVOS, siel paciente nos refiere la sensacin de que los objetos exterioresa l son los que giran.Los vrtigos rotatorios son SUBJETIVOS cuando refiere que essu cabeza o su cuerpo el que gira. El vrtigo es siempre un snto-ma de afeccin del sistema vestibular, pudiendo encontrarse lalesin en cualquier parte del sistema, ya sea en el odo interno,los nervios del VIII par, los ncleos vestibulares, las vasvestibulares que presionan el cerebelo, los ncleos oculomotores,etc.El mareo puede ser una consecuencia del vrtigo y aparece comouna desazn, nuseas, sudoracin fra, palpitaciones y palidez.El mareo puede presentarse en ausencia de enfermedadesvestibulares, el mejor ejemplo es cuando se somete el rgano


vestibular perifrico a un estmulo, al permanecer en un vehculoen movimiento.En el interrogatorio, el examinador debe apreciar si lasintomatologa que relata el paciente puede definirse como vrtigo,como mareo u otra sensacin diferente. La duracin y evolucinnatural del sntoma son de gran importancia. As un mareo delarga evolucin, de muchos aos y constante, es un sntoma deuna enfermedad sistmica. Un vrtigo episdico, severo, queimpide la actividad normal por varias horas y est ausente entredos episodios, nos seala frecuentemente enfermedad del odointerno.Otro dato importante es la circunstancia en que se presenta elvrtigo, sobre todo si se presenta con el cambio de posicinpostural. Deben investigarse los posibles factores predisponenteso desencadenantes, como infecciones virales recientes, uso demedicamentos ototxicos, traumatismos, alergias, tabaquismo,alcoholismo, drogas y medicamentos. Antecedentes de enferme-dades metablicas como diabetes, endocrinas y vasculares.

Nistagmos.- Nistagmos es el hallazgo objetivo que acompaa alos sndromes vertiginosos. Es un movimiento involuntario yalt

cirugia 5 cirugia otorrinolaringologica

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