cirugía de paratiroides
TRANSCRIPT
![Page 1: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/1.jpg)
Cirugía de paratiroides
Paratiroidectomía
![Page 2: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/2.jpg)
Indicaciones para la cirugía
• El tratamiento medico no quirúrgico en pacientes asintomáticos aun continua bajo controversia
• No existe tratamiento medico efectivo a largo plazo para hipertiroidismo primario
• La intervención quirúrgica por un cirujano endocrino con experiencia tiene un rango de curación del 99% con mínima morbilidad y mortalidad
• Se realizo un consenso por el instituto nacional de salud en el 2002 para modificar los criterios quirúrgicos en pacientes asintomáticos publicados en 1990
![Page 3: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/5.jpg)
Pacientes sintomáticos• Fracturas (especialmente por compresión medulares)• Nefrolitiasis • Debilidad muscular severa• Fatigabilidad rápida• Perdida de resistencia • Trastornos del sueño• Depresión• Perdida de memoria• Pancreatitis• carcinoma
![Page 6: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/6.jpg)
Contraindicaciones
• Embarazo (1er trimestre)• Múltiples comorbilidades
Metas quirúrgicas • Alcanzar un estado normocalcemico• Producir una incisión que sea cosméticamente
aceptable para el paciente• Que se realice con mínima morbilidad posoperatoria y
nula mortalidad• Prevención de efectos deletéreos secundarios a
hiperparatiroidismo crónico
![Page 7: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/7.jpg)
Localización preoperatoria no invasiva
• Con la mejora en las técnicas de imagen se puede realizar intervenciones mas localizadas
• Acortar los tiempos quirúrgicos, emplear anestesia local o regional
• Reducir la estancia hospitalaria o suprimirla• Hoy en día en el acuerdo (NIH 2002) dice que la
localización preoperatoria resulta imprescindible antes de efectuar la exploración primaria si se realizara en un lado
![Page 8: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/9.jpg)
Prueba de localización mas utilizada
![Page 10: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/10.jpg)
Ultrasonido cervical complementario
![Page 11: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/12.jpg)
• El sestamibi un catión lipofilico monovalente, pasa las membranas celulares por difusión pasiva y se concentra en las mitocondrias
• De ahí su preferencia por tejido paratiroideo hiperplasico adenomatoso
• Las imágenes pueden tomarse durante el preoperatorio, o la misma mañana de la operación en el quirófano, guiada con una sonda gamma durante la intervención
• La sensibilidad del sestamibi es escasa en una enfermedad multiglandular
![Page 13: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/13.jpg)
Localización preoperatoria invasiva• En pacientes que se habrán sometido a
estudios no invasivos con resultados negativos, discordantes o poco convincentes
• Arteriografía dirigida sumada a la recogida de muestras venosa para medir PTH
![Page 14: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/14.jpg)
Localización intraoperatoria
• La determinación intraoperatoria rápida de PTH puede utilizarse para confirmar que la extirpación de unas glándulas paratiroideas hipersecretoras ha sido suficiente
• Lo ideal es que un auxiliar de laboratorio clínico realice la determinación dentro de quirófano o en sus inmediaciones; sus resultados están disponibles en 10 minutos
![Page 15: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/15.jpg)
• Justo antes de la intervención se obtiene una muestra de sangre periférica
• Se repite este paso durante la operación después de resecar la glándula o glándulas hipertrofiadas
• Luego al cabo de 5 y 10 minutos tras la escisión
• Estos protocolos se han realizado tomando en cuenta la vida media de la PTH (3.5 a 4 minutos)
• Un descenso del 50% desde el punto de partida se emplea como un indicio de que la operación ha tenido éxito, y el resultado predictivo de curación del 96%
![Page 16: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/16.jpg)
• Valores normales de 10-65 pg/ml
![Page 17: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/17.jpg)
Exploración bilateral de cuello (técnica quirúrgica)
• El sistema clásico de tratamiento quirúrgico contra el HPT primario tradicionalmente ha consistido en la exploración bilateral de cuello con examen histopatológico intraoperatorio en cortes congelados
• En condiciones ideales se identifican las glándulas paratiroideas y el cirujano extirpa las que tengan hipertrofia patológica
• Aun se considera una técnica quirúrgica excelente con complicaciones en 1-2% y su índice de curaciones es mayor del 96%
![Page 18: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/18.jpg)
• Se coloca al paciente en posición semirrecta con una sabana doblada bajo los hombros y la cabeza muy angulada hacia atrás
• Para asegurar una incisión simétrica debe asegurarse que la barbilla, la muesca supraesternal y el cartílago tiroides estén alineados
• La incisión se realiza 1.5 a 2 traveses de dedo por encima de la horquilla esternal
![Page 19: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/19.jpg)
• El tamaño de la incisión varia con la preferencia del cirujano pero generalmente no debe ser mayor de 4-6 cm
• La incisión se continua hasta debajo del musculo platisma• Este musculo mide aproximadamente 2mm de espesor y se
puede dividir de manera incruenta con electrocauterio en la mayoría de los pacientes
![Page 20: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/20.jpg)
• Debajo de este musculo existe un plano avascular que puede disecarse con facilidad con ayuda de electrocauterio y ligadura de vasos sangrantes
• Se crea un colgajo superior por este plano hasta la altura del cartílago tiroides
• Posteriormente se crea un colgajo inferior que no necesita extenderse mas de 2 cm por debajo de la incisión
![Page 21: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/21.jpg)
• La línea media puede identificarse fácilmente y el plano fascial avascular se divide con electrocauterio, se lleva esta disección hasta el istmo tiroideo
• Si se identifican venas pequeñas deben ser aislados en forma individual, ligados y cortados
![Page 22: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/22.jpg)
• Una vez que se ha identificado el istmo tiroideo se diseca el lóbulo tiroideo del lado a explorar con disección roma ejerciendo tracción medial continua
• Una vez que se alcanza el borde del lóbulo tiroideo se puede ayudar con dos pinzas kocher para la tracción, se localiza las vena tiroidea media y la vaina carotidea se visualiza posteriormente, la vena tiroidea media debe ser ligada
![Page 23: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/23.jpg)
• Esta maniobra permite retraer el lóbulo tiroideo hacia la línea media y adelante
• Es importante mantener el campo exangüe para identificar las glándulas paratiroides
• Se abre el espacio entre la vena tiroidea y la vaina carotidea con disección roma y cortante suave desde el cartílago cricoides por arriba hasta el timo por abajo
![Page 24: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/24.jpg)
• Se identifica el nervio laríngeo recurrente • Cerca del 85% de las glándulas se encuentran a 1 cm
de la unión de la arteria tiroidea inferior y los laríngeos recurrentes
• Las glándulas superiores casi siempre están por arriba de esta unión y en situación dorsal respecto del nervio
![Page 25: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/25.jpg)
• Como las glándulas paratiroideas están rodeadas por grasa debe explorarse cualquier nódulo adiposo en las localizaciones típicas de las glándulas
![Page 26: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/27.jpg)
• Se requiere tiempo para disecar el pedículo vascular bastante frágil que se dirige a la paratiroides superior que se pinza y liga dos veces
• Puede extirparse una porción de la glándula para examen inmediato con cortes por congelación
![Page 28: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/28.jpg)
• Se presume que una sola glándula es la causa del HPTP en mas del 80% de los casos si solo se identifica un tumor paratiroideo y las demás glándulas son normales
• El adenoma se libera del tejido circundante con cuidado de mantenerse lo mas próximo al tumor
• Se coloca una pinza en el pedículo vascular, se divide y corta con cuidado de no fracturar el tumor con lo que se reduce el riesgo de paratiromatosis
![Page 29: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/29.jpg)
• Si se tiene duda de las glándulas normales se toma una biopsia de alguna de ellas y se examina en corte congelado
• Si todas las glándulas están aumentadas de tamaño o tienen celularidad aumentada (15% de los casos)se trata de un caso de hiperplasia paratiroidea
• Los sujetos pueden tratarse con paratiroidectomía subtotal o total con autotransplante
• El autotransplante tiene la ventaja de evitar la recidiva en cuello pero se prefiere la paratiroidectomía subtotal porque el implante puede fallar en 5% de los casos
![Page 30: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/30.jpg)
Autotransplante • Se emplea como lugar de implantación una zona de fácil
acceso; el antebrazo o el musculo esternocleidomastoideo
• La glándula destinada para autotransplante se desmenuza en trozos pequeños de 1mm, se entierran un total de 12 a 18 fragmentos marcados con un punto o un clip
• La neovascularización tiene lugar en el plazo de varias semanas
![Page 31: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/31.jpg)
• Tiene la ventaja de que el funcionamiento paratiroideo residual se controla sin ningún problema
• Las recidivas pueden tratarse con resección parcial con anestesia local sin necesidad de realizar reexploración cervical
• Inconvenientes: hace falta un tratamiento medico mas intensivo durante el posoperatorio, el fracaso del autoinjertó crea el riesgo de hipoparatiroidismo profundo
![Page 32: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/32.jpg)
• Se ha descrito el crecimiento invasor de los autoinjertos hacia el musculo y los tejidos adyacentes lo que exigiría una resección radical
• Puede interferir con en el acceso para hemodiálisis en el futuro
• En el cuello pueden quedar glándulas supernumerarias lo que deriva en dos posibles focos de recidiva
![Page 33: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/33.jpg)
• se colocan todas las paratiroides no viables inmediatamente en solución salina estéril isotónica balanceada (2 ml/glándula paratiroides) en un recipiente de acero inoxidable
• Se muelen las glándulas en piezas más pequeñas que 0,5 mm con tijeras de punta roma y se aspira la suspensión en una jeringa de 5 ml, dejando un espacio en la punta de 0,5 ml para el aire, para asegurar su salida completa
![Page 34: Cirugía de paratiroides](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081505/58ef272b1a28ab82798b470f/html5/thumbnails/34.jpg)
• Se inyecta el contenido de la jeringa mediante una punta rígida roma en el músculo esternocleidomastoideo adyacente