Dentro de los posibles tratamientos disponibles para los pacientes con graves maloclusiones esquelticas se encuentra la ciruga ortogntica (CO), que se ofrece en aquellos casos en los que la ortodoncia por s sola no consigue solucionar la disarmona, en los que la esttica facial est gravemente alterada o, cuando por cese del crecimiento, el tratamiento de ortopedia no consigue los resultados deseados.

Son aquellas alteraciones combinadas del perfil facial y de la oclusin (mordida). De hecho, generalmente todas aquellas caras que tiene un perfil claramente no equilibrado se acompaa de una alteracin en la forma de como cierran los maxilares. Conseguir equilibrar el perfil facial y conseguir el equilibrio de la cara se consigue mediante la movilizacin-correccin de los maxilares. De esta forma obtenemos un beneficio esttico y funcional, una oclusin correcta y una correccin esttica.

Prognatismo mandibular (oclusin clase III)

El Prognatismo mandibular se caracteriza por una prominencia de la mandbula o un dficit del maxilar superior, o la combinacin de ambos.

Retrognatia mandibular (oclusin clase II)

La Retrognatia mandibular es una deformidad dentofacial en la que nos encontramos con la falta de proyeccin de la mandbula.

Asimetra facial

Son las alteraciones de la lnea media facial y de la simetra de ambas hemicaras. Puede localizarse en diferentes zonas de la cara como la mandbula, el maxilar o la regin ocular.

Mordida abierta

Es la imposibilidad de cerrar correctamente los dientes frontales de la boca.

Sonrisa gingival

Es el exceso de exposicin de las encas del maxilar superior al sonreir.Esta deformidad dentofacial puede implicar tener una cara larga y algo desproporcionada.

La ciruga ortogntica ha alcanzado en los ltimos aos un gran nivel de perfeccionamiento debido en parte al avance de las tcnicas quirrgicas pero sobre todo a la precisin de la planificacin de los casos.

Los objetivos del tratamiento ortogntica han sido definidos por diversos autores y se pueden resumir en los siguientes puntos.Navarro Vila C, Garca Marn F, Ochandiano Caicoya S. Tratrado de ciruga oral y maxilofacial (T. III). Madrid: ARAN; 2004

Objetivos:

Oclusin funcional Salud periodontal Salud del sist. estomatogntico Armona facial Satisfaccin del paciente Estabilidad a largo plazo

La oclusin clase I es considerada como la oclusin ideal. La clase I de Angle consiste en que la cspide mesio-vestibular del primer molar superior permanente ocluye en el surco bucal de los primeros molares inferiores permanentes.

La clase II de Angle se presenta cuando la cspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye por adelante del surco bucal de los primeros molares inferiores.

La clase III de Angle, es cuando la cspide mesiovestibular ocluye por detrs del surco bucal del molar inferior.Oclusin funcional

Los objetivos serian conseguir una oclusin funcional y estticamente correcta definida por:

Una mordida en clase I canina segn la clasificacin de Angle.Una sobremorida de 1 a 3mm. Ausencia de mordidas cruzadas.Ausencia de apiamientos.Lnea media centrada.Observacin de guas de trabajo.

Navarro Vila C, Garca Marn F, Ochandiano Caicoya S. Tratrado de ciruga oral y maxilofacial (T. III). Madrid: ARAN; 2004

Cualquier movimiento dentario o quirrgico debe realizarse sin perjudicar los tejidos periodontales.

Los movimientos ortodnticos pueden provocar retraccin gingival o una perdida prematura de las piezas y tratamos de evitarlos. Navarro Vila C, Garca Marn F, Ochandiano Caicoya S. Tratrado de ciruga oral y maxilofacial (T. III). Madrid: ARAN; 2004

Objetivos:Obtener una buena relacin cntrica: cndilos en la fosa condilar cuando el paciente este ocluyendo en mxima intercuspidacin.

Navarro Vila C, Garca Marn F, Ochandiano Caicoya S. Tratrado de ciruga oral y maxilofacial (T. III). Madrid: ARAN; 2004

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La obtencin de una buena armona facial es uno de los puntos prioritarios de la ciruga ortogntica.

Debemos informar a nuestros pacientes de que la correccin de la maloclusin dentaria no asegura la mejora de la apariencia facial.

La normalizacin de los valores cefalomtricos de mucho de ellos no garantiza un resultado satisfactorio.Navarro Vila C, Garca Marn F, Ochandiano Caicoya S. Tratrado de ciruga oral y maxilofacial (T. III). Madrid: ARAN; 2004

Se clasifican segn la causa predominante y el tratamiento de eleccin:

Causa dentariaTratamiento ortodonticoCausa esqueltica: Tratamiento Ortodontico Ortopdico Tratamiento ortodontico quirrgico Tratamiento Quirrgico Tratamiento Ortodontico Compensador.Navarro Vila C, Garca Marn F, Ochandiano Caicoya S. Tratrado de ciruga oral y maxilofacial (T. III). Madrid: ARAN; 2004

Fundamental para un buen estado: Esttico Funcional OclusalFases:Descompensacin de la oclusin: Antero posterior vertical TransversalCoordinacin de arcadas: Alineamiento de arcadas Correccin de mordidas cruzadas Cierre completo de los espacios de extraccin Intrusin.Navarro Vila C, Garca Marn F, Ochandiano Caicoya S. Tratrado de ciruga oral y maxilofacial (T. III). Madrid: ARAN; 2004

Los objetivos , ortodntico quirrgico nacen del resultado :

Estudio clnico Modelos Cefalometras

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

Ayuda a la decisin de tratamientos combinados ortodntico quirrgico.Desarrollar los objetivos quirrgicos del caso.Ayudar en decidir un caso con o sin extraccin.Ayudaren la planificacin de la mecnica ortodoncista.Obtener una idea del perfil facial final del paciente.Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

Relacin esqueltica Desde el punto de vista esqueletal, se puede clasificarsagitalmente al paciente en Clase I o perfil recto, Clase II operfil convexo y Clase III o perfil cncavo. Verticalmente sepuede clasificar como normal, mordida abierta o mordidaprofunda (o sobremordida vertical).

PUNTOS, PLANOS Y ANGULOS CEFALOMETRICOS DE STEINERPUNTOS:SillaNasionAB

PLANOS:Silla NasionNasionANasionB

ANGULOS:S N - A : 82 3S N B : 80 3A - N B : 2 3SNA : ngulo que representa la posicin del maxilar respecto al crneo. SNB : ngulo que representa la posicin de la mandbula respecto al crneo. ANB : ngulo que representa la relacin maxilo-mandibular que origina la clase esqueletal.

PUNTOS, PLANOS Y ANGULOS CEFALOMETRICOS DE MC NAMARAPUNTOS:PorionOrbitarioNasionAB

PLANOS:Porion Orbitario (Frankfurt)Perpendicular Nasion Frankfurt

DISTANCIASA Nperp : Denticin permanente +1mm Denticin mixta 0mm

B Nperp : Mujeres 0 a -4mm Varones +2 a -2mm Mixta -6 a -8mm

La prediccin ortodontica mas conocida y utilizada ampliamente por los ortodoncistas son la VTO (objetivo visual de tratamiento) de Ricketts diseados para pacientes no quirrgicos

Tratamiento combinado: Ortodontico - Quirrgico con la proposicin de Epker y fish. ellos utilizan el plano facial N - Po de Ricketts.

Asumen que la convexidad esqueletal ideal es O y hacen pasar esta lnea por EL punto A y as determinan la posicin de la mandbula a travs de donde le corresponde estar el pogonion.Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

Otra diferencia con los VTO de Ricketts, y de Epker y fish, es la utilizacin de la lnea A Po, para determinar la posicin del incisivo inferior.

Segn Shuwartz y Burstone la inclinacin o angulacin debe referirse a la base mandibular o maxilar 112 para el superior y 90 para el inferior, pues ellos dejan estos dientes en la mejor posicin para recibir las fuerzas de la masticacin y s las bases maxilares se llevan a su posicin correcta esto determinara una excelente relacion funcional oclusal.

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

Se realizan trazos originales a partir de una radiografa tomada en posicin natural de cabeza, con el primer contactos oclusal y con total reposo de los tejidos blandos.

A las estructuras anatmicas habituales se le agregan:

Referencia horizontal verdaderaPerpendicular a la horizontal verdadera bajada desde Na.Perpendicular a la horizontal verdadera pasada por Sn.Determinar en el trazado inicial el plano oclusal funcional.

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MANDIBULAR TOTAL Referencia horizontal verdadera Perpendicular a la horizontal verdadera bajada desde Na. Perpendicular a la horizontal verdadera pasada por Sn. Determinar en el trazado inicial el plano oclusal funcional. Dibujar el plano mandibular ( Go Me), sobre la q trazamos una perpendicular que pase por el pice del incisivo inferior, esto representa la nueva angulacin.Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MANDIBULAR TOTALQuevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.Se desliza por el plano oclusal la lnea perpendicular que representa el nuevo eje dentario hasta 1mm por delante de la perpendicular bajada desde Na, y de 2 a 3mm sobre el plano oclusal, as aseguramos una adecuada relacin vertical dentaria anterior .Se fija la mandbula trazando las estructuras estables y no movilizadas por la ciruga de dibuja todo excepto dientes y labios.

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MANDIBULAR TOTALPodemos ubicar el incisivo inferior con una angulacin adecuada de 90, debemos procurar que quede a un 1mm por delante de la perpendicular Na, y a 2 a 3 mm por sobre el plano oclusal. La angulacin o inclinacin del incisivo inferior queda determinada por su base esqueletal, su posicin por la referencia esqueletal y su altura por el plano oclusal. Discrepancia de modelos Discrepancia cefalomtrica = Espacio de trabajo, dependiendo de este resultado podemos decidir la necesidad de extracciones, comprometer un poco los ejes de los incisivos.

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MANDIBULAR TOTALEl molar inferior se dibuja segn la posicin decidida corrindolo a travs del plano oclusal.

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MANDIBULAR TOTALSe dibuja los dientes superiores, lo que se realiza segn oclusin. Logrando un buen escaln y un buen resalte adems de cuidar su angulacin. El molar superior lo dejamos en clase I

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MANDIBULAR TOTALSe dibuja el labio superior. El soporte del labio cambia en la medida que cambia el incisivo en una relacin de 50% segn la prediccin de tejido blandos.

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MANDIBULAR TOTALEl labio inferior se completa superponiendo el mentn blando en Po y luego rotando la prediccin a favor o en contra de los punteros de reloj hasta que el labio inferior del trazado original toque con el diente superior de la prediccin.Al unir el labio inferior y el mentn blando ya dibujado inicialmente se completa la prediccin.

PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MAXILAR TOTAL.Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

Cada vez que se pretenda movilizar el maxilar superior en sentido vertical, este movimiento lleva a una auto rotacin mandibular en su eje de bisagra para lograr oclusin.

PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MAXILAR TOTAL.Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MAXILAR TOTAL.Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.Trazamos una lnea horizontal a partir de Or. a 6.5 por debajo de la horizontal verdadera.

Esta lnea corta el cndilo mandibular y divide en tercios el ancho del condilo con dos pequeas marcas verticales utilizando la mas anterior como nuestro eje de bisagra arbitrario.

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MAXILAR TOTAL.En un nuevo acetato se dibuja la mandbula, el plano oclusal el mentn blando.Se rota prediccin en contra de los punteos del reloj hasta q el plano oclusal llegue a 3 o 4mm por debajo del labio superior.

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MAXILAR TOTAL.Esto determina la posicin vertical del maxilar y depender de la relacin labio diente que se desea obtener.El dibujo de la prediccin debe ser completo excepto por dientes y tejidos blandos, entonces se dibuja el plano mandibular y su perpendicular a 1 mm por delante de la lnea referencial esqueletal, esto determina la posicin del incisivo inferior.

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MAXILAR TOTAL.Superponemos el incisivo inferior logrando que su eje coincida con la perpendicular al plano mandibular.Se calcula las discrepancias al igual que la ciruga mandibular. Se determinan as los objetivos ortodoncicos prequirrgicos.

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.PREDICCIN ORTODONTICA QUIRRGICA PARA CIRUGA MAXILAR TOTAL.Los tejidos blandos se completan empezando primero por la nariz y el labio superior para luego llegar al dibujo final de prediccin dibujando el labio inferior, siguiendo las pautas de prediccin de tejidos blandos, se ha agregado al anlisis la referencia vertical para los tejidos blandos, representada por la perpendicular a la horizontal verdadera bajada por Sn y que permite juzgar la proposicin desde el punto de vista esttico.

CAMBIOS EN TEJIDOS BLANDOS QUE SIGUEN LA MOVILIZACION DEL MAXILAR.

EL LABIO SUPERIOR SE ADELANTA EN UN RANGO DE 40 Y 60 % DE LA MOVILIZACION DENTARIAQuevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

Acortamiento de la altura facial anterior inferior Retrusin del incisivo se produce movimiento de labio superior de 70 a 76%.

Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

En retrusion mandibular el labio sigue al incisivo en un 60 a 70 %. En avance mandibular el movimiento labial es de 67 a 85 %. Pogonion blando y pogonion duro: 1:1Quevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

Surco mento-labial: disminucin disminuye su proporcin llegando a un 40 % hacia el labio. Surco mento Labial se marca masQuevedo Rojas L. Predicciones cefalomtricas para ciruga ortogntica. Chile: Facultad De Odontologia U.chile; 2004.

Las variables que no se pueden estandarizar son el espesor de los tejidos blandos la tenacidad y la elasticidad de la piel.

Los tejidos blandos siempre se trazan al final.

Se empieza por el labio superior y se termina por el labio inferior ya que es mas variable.

CIRUGIA ORTOGNATICACorreccin de clase III (Maxilar retrado - Deficiencia del maxilar)

La mentoplastia Tambin llamada genioplastia es un procedimiento quirrgico que busca mediante diversos medios lograr un aumento en la proyeccin del mentn.

CIRUGIA ORTOGNATICASonrisa gingival por hipercrecimiento vertical del maxilar superior

Un exceso de crecimiento maxilar y un dficit de crecimiento mandibular, provoca una maloclusin dental y una falta de soporte del tejido facial. Para corregir esta maloclusin primero se corrige con ortodoncia y luego, mediante ciruga, se va a retruir el maxilar y avanzar la mandbula hasta conseguir una buena oclusin y un correcto soporte del tejido facial.Retrusin maxilar y avance mandibular

Hay tres tipos generales de procedimientos quirrgicos ortognticos utilizados en nuestros casos quirrgicos:

1. Osteotoma Sagital deslilizante 2. Osteotoma Lefort I 3. Genioplasta

Paciente sometido a ciruga ortogntica bimaxilar. (A y B) Osteotoma de Le Fort I. (C y D) Osteotoma de Obwegeser-Dal Pont.ciruga ortogntica bimaxilar

Paciente con mordida abierta anterior. (A y B) Aspecto preoperatorio en las vistas frontal y lateral. (C y D) Resultado despus de la ciruga ortogntica bimaxilar. Visiones frontal y lateral de la oclusin.

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