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darle el formato correspondiente. Al final de las presentaciones encontrarás una sección de Preguntas y Respuestas relacionadas con el tema desarrollado; mismas preguntas que probablemente se incluirán en el examen final del congreso virtual. No todos los artículos contienen Preguntas y Respuestas. Para visualizar este documento PDF debes tener instalado en tu computadora la última versión (10.1) de la aplicación Adobe Reader. Ésta la podrás descargar gratuitamente en el siguiente domicilio: http://get.adobe.com/es/reader/?promoid=BUIGO

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Este documento PDF es para uso exclusivo del VIII Congreso Virtual Mexicano de Anestesiología 2011 (8CVMA 2011). Es propiedad del autor y de Anestesiólogos Mexicanos en Internet, AC.

Dr. Antonio de Arazoza Hernández Anestesiólogo Cardiovascular, Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ), La Habana, Cuba. Correo electrónico: dearazoza@infomed.sld.cu

COMPLICACIONES ANESTÉSICAS DE LA CIRUGÍA CARDIACA VIDEO ASISTIDA

1. Introducción La cirugía video asistida es un campo relativamente joven dentro de la cirugía. Tuvo que esperar el desarrollo de tecnologías como la cámara de video, la fibra óptica y la digitalización de las imágenes para desarrollarse. Luego se expandió a la cavidad torácica y sólo después de 1992 sus procederes se extienden al corazón, inicialmente considerado como contraindicado por algunos autores para el desarrollo de esta técnica. Esto pudo lograrse gracias al desarrollo de técnicas anestésicas y de estrategias ventilatorias y farmacológicas, más que al alcance de la tecnología o de las posibilidades de los cirujanos. Las ventajas que ofrece son muy necesarias para los pacientes cardiovasculares de alto riesgo: menor tiempo de estancia en UCI y hospitalaria, menor agresión, menor índice de sepsis, menor dolor postoperatorio, menor necesidad de transfusiones de sangre, mejor recuperación, ahorro de costos para el área de salud y un retorno más temprano a la vida social y laboral.

Figura 1. Comparación entre una revascularización miocárdica convencional (izq) y una revascularización miocárdica video asistida (derecha). Fotos del autor.

Estos procedimientos requieren de cambios de posición, inducción de CO2 que distienda las cavidades, intubación selectiva con ventilación pulmonar independiente, etc., que habían determinado las limitaciones de la técnica en pacientes con enfermedades cardiovasculares donde la manipulación hemodinámica determina que el resultado del procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo sea un éxito.

Figura 2. Comparación entre una safenectomía convencional (izq) y una safenectomía video asistida (derecha). Fotos del autor.

La cirugía video asistida (comúnmente llamada laparoscópica, cuando se desarrolla en la cavidad abdominal) brinda mayor comodidad y agrede menos al paciente que la cirugía convencional. Sin embargo, es siempre un reto para el anestesiólogo el manejo anestésico de la misma, ya que incluye

otros elementos propios de ella como la fisiología de la postura, las complicaciones de la posición, la inducción de un neumoperitoneo con CO2 y el uso de drogas de muy corta duración. El caso particular de la cirugía video asistida torácica, conlleva además el colapso de uno de los pulmones del paciente, mantener una hematosis eficiente con el pulmón contralateral y el uso del tubo de doble luz. Cuando esta cirugía video asistida torácica es de tipo cardiovascular, lleva otras implicaciones: la presencia de una cardiopatía subyacente que se adiciona al cuadro, predisposición a arritmias, isquemia miocárdica y dilatación de cavidades. Si a esto añadimos que nuestra experiencia incluye 3 casos de resincronizaciones cardíacas por cardiopatía dilatada, tenemos que decir que anestesiamos pacientes con Fracción de Eyección de Ventrículo Izquierdo casi incompatibles con la vida, entre 13% y 16%, los cuales llevan una estrategia muy particular de ventilación y apoyo inotrópico y vasoactivo para evitar la desaturación y el colapso hemodinámico. El acceso obligado del hemitórax izquierdo obliga a realizar los abordajes venosos profundos de ese lado, donde hay menos experiencia y mayor posibilidad de complicaciones.

La fracción de eyección de un corazón es la medida más importante del funcionamiento cardíaco. Este valor, expresado en porcentaje, mide la disminución del volumen del ventrículo izquierdo del corazón en sístole, con respecto a la diástole, por lo que una fracción de eyección del 50%

significa que el corazón, al contraerse, reduce el volumen de su ventrículo izquierdo a la mitad, con respecto a su posición relajada. Los valores normales de fracciones de eyección están entre 60%-75%. Valores entre 40% y 50% pueden significar un principio de insuficiencia cardíaca. Valores menores de 30% indican una insuficiencia moderada. 2. Un poco de historia:

Philipp Bozzini en 1805 desarrolla una serie de tubos que permitían la transmisión de la visión con dos ángulos. Se reconoció este invento como sistema conductor de la luz. En 1843 se le incorporan lentes y espejos y se describe el primer endoscopio, perfeccionado años más tarde en 1847 por Desormeaux quien le añadió un mechero creando el primer fotoendoscopio.

Philipp Bozzini nació el 25 de mayo de 1773 en Mainz, Alemania. El 12 de junio de 1797 obtiene el título de doctor en medicina. A partir de 1804 se dedica prácticamente de completo al desarrollo de su instrumento; éste posee la forma aproximada de una vasija metálica de 35 cm de altura, revestida en cuero. En su cara anterior tiene una abertura circular que se encuentra dividida verticalmente por un tabique. En la mitad izquierda se encuentra la fuente lumínica (una vela de cera) y por detrás se encuentra un espejo, que proyecta la luz producida hacia el interior de la cavidad corporal a explorar. En la otra mitad, el observador recibe la luz reflejada y la imagen del órgano explorado. En la cara posterior se adaptan según la cavidad diversos espéculos, éstos permiten inspeccionar oído, uretra, recto, vejiga femenina, cuello uterino, boca, fosas nasales o heridas. Philipp Bozzini, logró con los modestos medios disponibles a principios del siglo XIX, demostrar al mundo médico el camino de la endoscopia. Él estaba con su instrumento e ideas, tres cuartos de siglo adelantado a las posibilidades técnicas y científicas del momento. Los historiadores están de acuerdo, en que este instrumento, con luz artificial, diversos espejos y espéculos fue el comienzo de una numerosa familia de endoscopios. [Actas Urol Esp 2007;31(5).]

El instrumento era sencillo pero ingenioso (aún más si tenemos en cuenta los recursos tecnológicos de la época). En el interior se colocaba una vela de cera y, al lado, un espejo para conducir la luz hacia el interior de aquello que se quisiera ver. Además, podían adaptarse una serie de espéculos (tubos de metal) según lo que se quisiera explorar (el recto, la boca, el oído…) Como suele suceder con los visionarios (nunca mejor dicho) y los adelantados a su época, al pobre Bozzini le tocó la más absoluta incomprensión. La comunidad médica no tomó en serio su invención y lo consideraron un juguete curioso sin ninguna relevancia. Así, el instrumento que marcaría un hito en la medicina cayó en el olvido durante mucho tiempo.

Tenemos que esperar hasta 1853 para que el cirujano francés Antoine Jean Desormeaux (1815-1882) hiciera resurgir de sus cenizas la invención del endoscopio. De hecho, fue él quien inventó el término endoscopio y quién mejoró el aparato

para hacerlo más útil. En el endoscopio de Desormeaux, él sustituyó la vela por una mezcla de alcohol con turpentina para aumentar la iluminación y añadió lentes condensadoras para concentrar la iluminación en un punto concreto. Llegó a practicar un gran número de procedimientos en pacientes con su invento y muchos lo consideran hoy el padre de la endoscopia. ¿Y por qué no Bozzini? Desafortunadamente, el pobre Bozzini murió joven e incomprendido, a los 35 años, sin tiempo para apenas probar ni defender ante la comunidad médica el instrumento que creó tres años antes de su muerte. En 1860 Bruck, estomatólogo, le incorpora la iluminación eléctrica, empleando un alambre de platino calentado al vacío.

En el año 1929 Heinz Kalk introduce un segundo puerto de trabajo, además del puerto donde va introducido el lente. En 1937 John C. Ruddock desarrolla la electrocoagulación intracavitaria, en 1938 Janos Veress perfecciona el trócar para neumoperitoneo y Fourestier en 1952 logar una mejor iluminación a través de la lente. John Hopkins logra la unión del lente con la fuente de luz lo que mejora la definición de la imagen en 1966. En 1991 se realizan los primeros procedimientos video asistidos en la cavidad torácica (ligaduras de bulas enfisematosas, resecciones pulmonares y pleurectomías). Dos años después se comienza a emplear en cirugía cardíaca, en el manejo del taponamiento cardiaco y el derrame pericárdico, en pericarditis agudas no constrictivas. En 1992, el cirujano norteamericano Redmond P. Bourke realiza su primera cirugía cardiaca video asistida, una ligadura del ductus arterioso en un paciente pediátrico. Hace tres años se realizó en Cuba la primera cirugía cardiaca video asistida, en nuestra institución, la resección video asistida de un divertículo pericárdico. 3. Contraindicaciones:

Las contraindicaciones descritas de forma general para las técnicas video asistidas incluyen: coagulopatías, vía aérea difícil, trastornos psiquiátricos, obesidad, antecedentes de hipertermia maligna y anemia aguda. Incluyen además otras dos contraindicaciones que son imposibles de

cumplir en la cirugía cardiaca video asistida, que son la necesidad de cuidados post operatorios especializados y las enfermedades cardiovasculares complejas o descompensadas. 4. Experiencia de la Cirugía cardiaca video asistida en el CIMEQ.

Desde el año 2008 el grupo Quirúrgico del Cardiocentro CIMEQ ha introducido estas nuevas técnicas, casi todas ellas por primera vez en nuestro país. Hasta la fecha hemos realizado 34 procedimientos video asistidos, que se detallan a continuación: - Safenectomías video asistidas 11 - Resincronizaciones cardíacas 3 - Ventana pericárdica trans torácica 2 - Ventana pericárdica trans abdominal 3 - Exéresis de divertículo pericárdico 1 - Revascularizaciones miocárdicas 7 - Sustitución valvular 7 5. Complicaciones de la cirugía cardiaca video asistida: Durante la cirugía cardíaca video asistida no se emplea el CO2 para dilatar espacios y favorecer la visión del cirujano, ya que con el colapso pulmonar en una caja torácica que no colapsa brinda todo el campo quirúrgico necesario al cardiocirujano, complementándose con cambios en la posición del paciente. Por eso esta cirugía carece de las complicaciones descritas para otras técnicas video asistidas. No se presentan en esta cirugía náuseas, vómitos, hipotensión arterial, hipertensión arterial, dolor abdominal, cervical y cérvico braquial, embolismo gaseoso, neumotórax, neumomediastino, hipercapnia, sudoración, etc.

Figura 3. Sustitución valvular aórtica mínimamente invasiva. Fotos del autor.

En cambio durante la cirugía cardiaca video asistida o mínimamente invasiva pueden aparecer otras complicaciones propias de la técnica y que describimos a continuación: Complicaciones derivadas de la posición del paciente:

La más frecuente es la lesión del plexo braquial, producida por la abducción del brazo más allá de los 90 grados en posición de Trendelenburg, desapareciendo también el pulso radial. Además, la incorrecta colocación de las hombreras por fuera de su punto de apoyo en la articulación acromio

clavicular, favorece la lesión del plexo por compresión del mismo entre la clavícula y la primera costilla. La lesión en cuestión se debe a isquemia intraneural y la recuperación ocurre antes de las 48 horas. No se han descrito otras lesiones de nervio periférico durante la cirugía cardiaca. Son completamente prevenibles con una correcta colocación del paciente y cambios de posición graduales, lentos y coordinados con los cirujanos. Complicaciones respiratorias: Debido al colapso del pulmón proclive y a la hiperventilación del pulmón declive pueden ocurrir con relativa frecuencia complicaciones respiratorias. La más frecuente de ellas es la desaturación de la hemoglobina, ya que al colapsar el pulmón izquierdo ocurre una gran disminución del tejido pulmonar que participa en la hematosis, en un paciente que ya cuenta con una reserva cardíaca limitada. Para evitar la desaturación de la hemoglobina sugerimos la siguiente estrategia ventilatoria:

- Mantener el mayor tiempo posible la ventilación a los dos pulmones. - Mantener el volumen corriente a 8 mL/kg de peso durante la ventilación de un solo pulmón. - Mantener la FiO2 al 90% durante la ventilación de un solo pulmón.

- Ajustar la frecuencia respiratoria para mantener la PCO2 en 40 mm Hg y presiones intrapulmonares menores de 35 mm Hg. - Aplicar PEEP selectiva al pulmón declive (hasta 10 mmHg). - Aplicar CPAP contralateral al pulmón proclive. A pesar de esta estrategia ventilatoria puede mantenerse la desaturación de la hemoglobina. Cuando esto sucede quedan pocos recursos. Se sugiere iniciar apoyo con inotrópicos en infusión continua (dobutamina o dopamina por ejemplo), si aparece hipertensión arterial se debe asociar nitroglicerina en infusión, que disminuye la tensión arterial y favorece el vaciado del VI, aumentando el gasto cardiaco, mejorando la saturación. Se pueden (si el momento quirúrgico lo permite) realizar períodos de ventilación bipulmonar durante el transoperatorio. Si se mantiene la desaturación de la hemoglobina se aconseja convertir la técnica quirúrgica a cirugía cardiaca convencional. La cirugía cardíaca video asistida suele ser de larga duración, por lo que se recomienda realizar periodos de ventilación convencional (a los dos pulmones) de cinco minutos cada 55 minutos de colapso pulmonar, para evitar las atelectasias y la acumulación de secreciones, que pueden generar infecciones del parénquima pulmonar en el post operatorio. Con el uso de FiO2 del 90% se incorporan en los gases respiratorios el vapor de agua y el nitrógeno necesarios para evitar el colapso pulmonar total y las atelectasias, con cambios mínimos en la presión arterial de oxígeno. Para evitar la acumulación de secreciones se aconseja cambiar el tubo de doble luz por un tubo convencional cuando ya no sea necesaria la ventilación pulmonar independiente y el paciente se coloque en decúbito supino. El tubo convencional permite mejor aspiración de las secreciones bronquiales. Entre las complicaciones respiratorias infrecuentes que pueden aparecer se incluye el barotrauma. Generalmente aparece en pacientes con antecedentes de EPOC, asma bronquial, fumadores inveterados o que tengan algún grado importante de fibrosis pulmonar. Por ello se recomienda mantener un volumen corriente de 10 ml por kilogramo de peso (rango intermedio) y ventilar a expensas de la frecuencia para mantener el CO2 espirado en 40 mmHg. Si se excede la presión intrapulmonar en estos pacientes, entonces se recomienda cambiar la modalidad ventilatoria (ventilar por presión, hasta 35 mmHg) y prefijar un volumen minuto, ajustando la frecuencia respiratoria según el volumen alcanzado para mantener el CO2 estable. Complicaciones cardiovasculares: Pueden aparecer los trastornos del ritmo, pero son infrecuentes, y se tratarán de forma convencional. Pero uno de ellos es relativamente frecuente y muy peligroso: la fibrilación ventricular, causada por el uso del electrocauterio interno muy cercano al corazón. Puede prevenirse disminuyendo la intensidad del dispositivo, pero se aconseja tener un desfibrilador preparado con el juego de paletas externas

durante la cirugía, máxime cuando el paciente está en decúbito lateral (derecho), posición que no permite un masaje cardiaco externo efectivo. El bajo gasto cardiaco es una complicación frecuente en la cirugía cardiaca video asistida, teniendo en cuenta que estos pacientes tienen poca reserva miocárdica, generalmente una cardiopatía isquémica y a esto se añaden los cambios de la postura, en la mecánica ventilatoria y eventualmente hiposaturación de la hemoglobina. Se manejará con apoyo inotrópico y volumen (reponer con calidad, coloides sobre cristaloides). Si se prevé puede realizarse co-inducción de ketamina-midazolam y un mantenimiento de ketamina-fentanilo en infusión continua. Complicaciones quirúrgicas: La complicación quirúrgica más frecuente es la hemorragia, tanto del sitio quirúrgico como en la colocación de los puertos de acceso, por lesión de las arterias intercostales. Generalmente son de diagnóstico rápido y evidente, de poca envergadura y aunque relativamente frecuentes no tienen implicación clínica. En cambio la perforación del parénquima pulmonar tiene mayores implicaciones y requiere dejar sonda pleural con sello de agua después de la cirugía. Puede prevenirse realizando una buena comprobación del colapso pulmonar y de la selectividad de la ventilación antes de la inserción de la aguja de Veress; para ello se recomienda: - Observar los movimientos del tórax, la elevación de uno o ambos hemitórax. - Presencia de la humedad respiratoria en la sonda. - Auscultación del murmullo vesicular. - Compliance o distensibilidad pulmonar. - Broncoscopía de fibra óptica. El enfisema subcutáneo es mencionado en la literatura revisada, pero como no se utiliza CO2 durante el proceder es de muy baja incidencia la aparición del mismo. Con muy alta frecuencia, sobre todo en las revascularizaciones cardíacas video asistidas donde se realiza la sección de una costilla, aparece dolor post operatorio, que puede incluso provocar respiración superficial, retención de secreciones e infecciones bronco pulmonares. Antes de cerrar la toracotomía mínima se realiza por parte del cirujano un bloqueo del nervio intercostal lesionado con alcohol absoluto (deshidratado 100%), 10 mL en el recorrido del mismo. En ese momento se administra diclofenaco (75 mg), tramadol (100 mg) y ondansetrón (4 mg) por vía endovenosa. En el post operatorio se maneja con analgésicos convencionales y suele desaparecer antes de las 72 horas. No hemos necesitado colocar catéter peridural con este objetivo; si se considera necesario se recomienda colocar previo a la anticoagulación del paciente. Complicaciones sépticas: Puede aparecer sepsis de la herida quirúrgica, tanto de los puertos de acceso como de la mini toracotomía, en el caso de la revascularización miocárdica, sepsis mediastinales y raramente sepsis generalizada. Se recomienda utilizar la profilaxis antibiótica estándar que se utiliza para la cirugía cardiaca, comenzando en el pre operatorio y durante un mínimo de 72 horas. Otras complicaciones: Puede aparecer hipotermia, pero de etiologías diferentes al resto de los procedimientos video asistidos, en este caso no se debe a la infusión de CO2, que pasa al estado gaseoso con bajas temperaturas, sino a la duración del procedimiento y la infusión endovenosa de líquidos sin calentar. En el caso de la cirugía cardiaca video asistida siempre se realiza la preparación y monitorización estándar para cirugía cardíaca convencional, porque puede existir la posibilidad de conversión de la técnica quirúrgica. Esta preparación estándar incluye la colocación de la manta de la máquina de hiper-hipotermia, que nos permite mantener al paciente en la temperatura deseada durante todo el trans operatorio.

Otra complicación posible es el quilotórax, por lesión del conducto torácico interno, ya que los abordajes venosos profundos se realizan del lado que va a realizarse el colapso, ya que si se produce un neumotórax quede resuelto con el drenaje y sello de agua al final del procedimiento. Para evitar el quilotórax se realizará el abordaje venoso profundo con una técnica depurada y precisa por un personal entrenado. Otras dos complicaciones muy severas que se describen en la literatura son el accidente cerebro vascular de tipo trombótico y los microembolismos aéreos. Para evitar el accidente cerebro vascular de tipo trombótico se deben realizar estudios angiográficos de los vasos femorales para descartar posibles placas de ateroma que se desprendan durante la canulación fémoro-femoral. Se realizará neuroprotección personalizada o individualizada de acuerdo al paciente. Las opciones descritas en la literatura son: sulfato de magnesio, tiopental, manitol-furosemida, esteroides como metilprednisolona o betametasona, hipotermia e hipotensión controlada. Los microembolismos aéreos se producen sólo en los procedimientos donde ocurre entrada de aire en las cavidades cardiacas, como en las sustituciones valvulares mínimamente invasivas, donde se atrapan burbujas de aire en las trabéculas de los ventrículos y que de no eliminarse convenientemente generan estos microembolismos. Lo correcto es diagnosticarlos a tiempo (colocando sonda de

ecocardiografía trans esofágico previo a la anticoagulación del paciente) y solucionarlos antes de la salida del cortocircuito cardiopulmonar. Cuando realizamos un proceder mínimamente invasivo no se puede introducir la mano en el tórax para realizar masaje cardiaco interno que retire las burbujas, por lo que recomiendo aumentar la frecuencia cardiaca con epinefrina (0.1 cc EV) y aspirar la raíz de la aorta por la cánula de cardioplejia, invirtiendo, por supuesto, el sentido de la rotación del roller de la máquina de extracorpórea. Se monitorizará a través del eco transesofágico la correcta eliminación de las burbujas. 6. Discusión: La revascularización miocárdica video asistida no está exenta de complicaciones, pero todas ellas son prevenibles y tratables. Las que presentamos en este trabajo son producto de una profunda revisión, en nuestro Cardiocentro CIMEQ no encontramos ninguna de ellas en nuestra serie. En cambio, este proceder tiene múltiples ventajas para el paciente. Entre ellas, menor agresión, menor riesgo de infección y sangramiento, menor necesidad de transfusiones, dolor post operatorio, tiempo de intubación y ventilación post operatoria y mejor cicatrización y estética de la herida quirúrgica (Figura 2). Además como la recuperación es más rápida y tienen menos complicaciones, disminuye la estadía intrahospitalaria y el costo total de la intervención quirúrgica. Consideramos que el tiempo quirúrgico, el tiempo anestésico y el tiempo de colapso pulmonar total fueron altos (fundamentalmente por la disección de la arteria mamaria interna), pero con mayor entrenamiento y mayor número de casos, éstos pueden disminuirse significativamente y valorar en un futuro la posibilidad de extubar al paciente en el quirófano y disminuir las posibles complicaciones derivadas de la ventilación postoperatoria.

Figura 4. Cicatriz quirúrgica a las 48 horas de la cirugía. Foto del autor.

7. Conclusiones: Aunque esta serie es pequeña, apoyados en ella y en los resultados de la literatura revisada, creemos que la conducción anestésica de la cirugía cardiaca video asistida es una técnica segura, por ser esta intervención quirúrgica poco invasiva, de fácil recuperación y que presenta pocas complicaciones post operatorias. Es una buena opción para los pacientes cardiovasculares de alto riesgo. 8. Referencias bibliográficas: 1. Wijns W. Guía de práctica clínica sobre revascularización miocárdica. Grupo de Trabajo de Revascularización Miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS). Rev Esp Cardiol 2010;63(12):1485.e1-e76. 2. Min SY, Park DW, Yun SC. Major predictors of long-term clinical outcomes after coronary revascularization in patients with unprotected left main coronary disease: analisis from the MAIN-COMPARE study. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:127-33. 3. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 1989;79:I3-I12. 4. Schomig A, Mehilli J, de Waha A. A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2008;52:894-904. 5. Taggart DP. Thomas B. Ferguson Lecture. Coronary artery bypass grafting is still the best treatment for multivessel and left main disease, but patients need to know. Ann Thorac Surg 2006;82:1966-75. 6. Naik H, White AJ, Chakravarty T. A meta-analysis of 3,773 patients treated with percutaneous coronary intervention or surgery for unprotected left main coronary artery stenosis. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:739-47.

PREGUNTAS A continuación encontrarás preguntas relacionadas con el tema expuesto. Estas preguntas pueden estar citadas o no en el artículo. Primero contesta mentalmente las preguntas y compara tus respuestas con las publicadas al final de este mismo documento. Finalmente este examen debes contestarlo en línea en la sección Ejercicios del campus virtual de anestesiología.

1. Todas son contraindicaciones para llevar a cabo cirugía endoscópica cardíaca, menos: a) Coagulopatías. b) Obesidad. c) Enfermedades cardiovasculares complejas. d) Anemia aguda. 2. Una de las siguientes estrategias no previene la desaturación de la hemoglobina en la ventilación monopulmonar: a) Mantener el mayor tiempo posible la ventilación de sendos pulmones. b) Aplicar CPAP contralateral al pulmón proclive. c) Mantener el volumen corriente en 8 mL/kg durante la ventilación monopulmonar. d) Detener la administración de anestésicos inhalatorios. e) Mantener la FiO2 90% durante la ventilación monopulmonar. f) Aplicar PEEP selectiva en el pulmón declive. 3. Comentario FALSO relacionado con el ecocardiograma transesofágico en cirugía cardíaca endoscópica: a) Se aplica en toda cirugía cardíaca de sustitución o plastía valvular mínimamente invasiva. b) Se coloca cuando se va a verificar la válvula colocada. c) Es muy útil para evitar el microembolismo aéreo. d) Se retira sólo después de revertir la anticoagulación con protamina. 4. El dolor posoperatorio luego de una sección costal se maneja exitosamente con: a) Opioides parenterales. b) Antiinflamatorios no esteroideos y opioides débiles. c) Morfina liofilizada a través de catéter peridural. d) Analgésicos convencionales. 5. ¿Cuál es el valor normal de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo?: a) 30-40%. b) 40-50%. c) 60%-75%. 6. Médico alemán que, en 1805, construyó una serie de tubos que permitían la transmisión de la visión con dos ángulos. Su invento se reconoció como un sistema conductor de la luz. Su fuente lumínica era una vela. Inventó, prácticamente, el primer endoscopio: a) Antoine Jean Desormeaux. b) Bruck. c) Philipp Bozzini. d) Janos Veress. 7. Cirujano francés que inventó el término endoscopio. Su endoscopio utilizaba como fuente lumínica alcohol con turpentina y añadió lentes convergentes concentradoras de luz. Se le conoce como el padre de la endoscopía: a) Antoine Jean Desormeaux. b) John C. Ruddock. c) Philipp Bozzini. d) Janos Veress.

8. En la cirugía laparoscópica de tórax pueden aparecer disritmias, que son infrecuentes y que deben ser tratadas de manera convencional. Una de las siguientes arritmias es relativamente frecuente y muy peligrosa, causada por el uso del electrocauterio interno muy cercano al corazón. Señala cuál:

a)

b)

c) 9. Habiendo confirmado el tipo de disritmia de la pregunta anterior. ¿Cuál sería el tratamiento inmediato que aplicarías? Aclaración: el paciente no tiene pulso. a) Maniobras vagales, adenosina 6 mg IV DU. b) Beta-bloqueador o diltiazem. c) Desfibrilación con 150 Joules (bifásico) ó 360 Joules (monofásico). d) Cardioversión con 100 J. 10. Para evitar accidentes cerebrovasculares de tipo trombótico en la cirugía cardíaca laparoscópica, ¿qué es lo que se recomienda previamente a la cirugía? a) Heparinización con 500 UI cada 8 horas.- b) Nadroparina cálcica (Fraxiparine) 7,600 UI Axa (0.8 mL) cada 12 horas. c) Manipular lo menos posible las cavidades izquierdas del corazón. d) Angiografía de los vasos femorales para descartar placas de ateroma que se desprendan durante la canulación fémoro-femoral. 11. En caso de un accidente vascular cerebral, se aconseja ofrecer neuroprotección con todo lo siguiente, menos: a) MgSO4. b) Tiopental. c) Manitol-Furosemida. d) Esteroides. e) Gabapentina. f) Hipotermia e hipotensión controlada. Respuestas: 1c - 2d - 3b - 4b - 5c - 6c - 7a - 8b - 9c - 10d - 11e