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CIRURGIA DO PÂNCREAS
PANCREATITE CRÔNICA
Educação Continuada - 2007
Cirurgia Geral
UNIFESP
CBC-SPEJL
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PANCREATITE CRÔNICA
• Alterações pancreáticas parenquimatosas eductais evolutivas e de caráter irreversível
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PANCREATITE CRÔNICA
• Classificação (Simpósio de Marselha II, 1984)
– Pancreatite crônica calcificante (difusa)• (álcool, tropical, familiar, metabólica, idiopática)
– Pancreatite crônica obstrutiva (localizada)• (tumores, trauma, biliar, pâncreas divisum)
(álcool >= 80%)
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Parênquima: fibrose, calcificação, inflamação
• Ductos: dilatações, estenoses, cálculos, ruptura
• Extra-pancreáticas: complicações
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Massa (inflamatória) – Dor, compressão
• Fibrose: função (emagrecimento), obstruções
• Estenoses, cálculos, dilatação do Wirsung – dor, rupturas
• Rupturas – coleções, fístulas pancreáticas (int/ext)
• Coleções – dor, infecção, hemorragia, ruptura
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PANCREATITE CRÔNICA
• Tratamento
– Pancreatite crônica calcificante • paliativo
– Pancreatite crônica obstrutiva • ressecções pancreáticas - cura (?)
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE(alcoólica)
• Tratamento
– 50% - Clínico (álcool /analgésicos /reposição exócrina e endócrina)
– 50% - Cirúrgico
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico: Indicações
A. Dor IntratávelB. ComplicaçõesC. Neoplasia (?)
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico
A. Dor intratável:– dependência de drogas– vida social e econômica prejudicadas– internações freqüentes
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Indicações Tratamento Cirúrgico
B. Complicações• Pseudocistos ( 50% )• Colestase ( 25% )• Obstrução intestinal (duodeno/cólon)• Varizes gastroesofágicas - H.P.E (10%)• Fistulas pancreáticas internas• Pseudoaneurismas• Surto necrosante
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Indicações Tratamento Cirúrgico
C. Neoplasias (?)• Ca cabeça de pâncreas • Neoplasias císticas (cistadenoma mucinoso x
pseudocisto)
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Princípios do Tratamento Cirúrgico
– Paliação / doente grave
• Porte cirúrgico• Efeito duradouro• Preservar parênquima• Estudo detalhado pre-operatório: ductos, complicações• Afastar neoplasia• Qualidade de vida
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico - Dor
– Mecanismo(s): hipertensão canalicular e parenquimatosa, isquemia, inflamação neural
– Calibre ductal:Ductos dilatados ( > 5 -7 mim) = 2/3Ductos finos (1/3)
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico - Dor
– Ductos dilatados – derivações (pancreatojejuno-anastomoses)
• Duval -1950’s• Puestow -1950’s• Partington – Rochelle -1960’s• Frey -(Santorini, processo uncinado, cabeça) 1980’s• Izbicki- (ductos não dilatadas) 1990’s
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico - DorResultados
“Puestow” (P-Rochellle) = PJLLY Roux
• Baixas morbi-mortalidades cirúrgicas• Bons resultados iniciais – 60 à 80% de alívio• Resultados tardios – 40 à 60% (5a) “ “• Manutenção do parênquima (função)
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• Tratamento Cirúrgico - DorResultados
Cirurgia de Frey (“core out” cefálico + PJLL Y Roux)
• Maior dificuldade técnica (x Puestow)• Maior morbi–mortalidade• Pouco prejuízo da função (5 à 6g)• > Duração dos efeitos
PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
TRATAMENTO CIRÚRGICO – DOR
Ductos pancreáticos finos – ressecções
Esquerda:Caudal/ corpocaudal (40-60%)Preservação esplênica? - difícilQuase total (95%)
Direita:GDP ( Whipple clássico )DPPP ( Traverso-Longmire )PC PD ( Beger )
Total
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico – DorPancreatectomia esquerda - resultados
Ressecções menores (40 a 60%) : – < Morbi-mortalidade cirúrgica (?)– Recidivas precoces da dor– Perda funcional menor ( endócrina)
Ressecções maiores(> 60%) :– Perda funcional importante– Morbi-mortalidade cirúrgica alta– Alívio da dor a longo prazo
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico Pancreatectomia direita
– Menor mortalidade atualmente (morbidade ainda alta)– “Marca-passo” da doença– Menor comprometimento endocrinológico– Tratamento associado de complicações– Melhores índices de alívio da dor a curto e longo prazo
WHIPPLE X DPPP X BEGER - ??-
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico Pseudocisto : INDICAÇÕES
Sintomáticos: dor, compressão, complicaçõesAssintomáticos : tamanho - > 6 cm(?)
CIRURGIAS:– Não complicado – derivações internas
• Cistogastroanastomose, cistoduodeno ou cistojejuno em y de Roux
. Ressecções = esplenopancreatectomia
– Complicado (urgência): infecção / hemorragia / ruptura• derivação externa
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico
Colestase / obstrução duodenal– Indicação: persistência/ progressão sintomas– Mecanismos: fibrose / pseudocisto
– Tratamento do pseudocisto– Gastroenteroanastomose– Derivação bileodigestiva (HJTLY Roux)– Ressecção cefálica x tripla derivação
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico
Hipertensão Portal Segmentar (esquerda)
– Indicação: HDA
• Eletiva: esplenectomia
• Urgência: ataque direto (cirurgia deCrawford) + esplenectomia
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico
Fístula pancreática interna (ascite, derrame pleural)
– Localização do ponto de ruptura (TC,PRM)
– Tratamento conservador (octreotide / nutrição)
– Tratamento endoscópico (prótese)
– Tratamento cirúrgico (50%) – derivação ou ressecção
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico
– Pseudo-aneurismas
• Indicação cirúrgica: ruptura (AAH)
– Arteriografia seletiva + embolização
– Ressecção posterior
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico
– Surto Necrosante
• Princípios de tratamento da pancreatite aguda grave– UTI: reposição volêmica /antibiótico/ nutrição– Cirurgia: não resposta, infecção
Necrosectomia
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PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE
• Tratamento Cirúrgico
– Dúvida diagnóstica: neoplasia cabeça pâncreas
• Cirurgia de Whipple ou DPPP
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PANCREATITE CRÔNICA
• Cirurgia
– Considerações finais:1. Pancreatite crônica não é primariamente doença
cirúrgica.2. Perda de função não é revertida pela cirurgia.3. Cirurgia deve preservar função pancreática.4. A persistência do consumo de álcool piora o
resultado de qualquer tratamento.5. Não há uma operação específica, mas
procedimentos moldados a cada paciente.6. Procedimentos endoscópicos ainda não atingiram os
resultados da cirurgia convencional.