1

Maksilofacijalna hirurgija

Urednik Prof. dr Miodrag Gavric´

3. Ciste vilica i mekih tkiva (A. Pišcevic)

3. Ciste vilica

Ciste predstavljaju patološke šuplje prostore, ovalnog ili kruškolikog oblika, obloženesu vezivno-tkivnim omotacˇem koji je sa unutrašnje strane prekriven epitelom. To su praveciste. Ispunjene su tecˇnim do kašastim sadržajem. Javljaju se najcˇešce u koštanom tkivu vilica,a mnogo redje su u mekim tkivima predela lica i vrata.

Postoji više podela cista. Svetska zdravstvena organizacija je 1992. godine dalanajnoviju podelu cista koje su sa unutrašnje strane prekrivene epitelom.

3.1. Ciste nastale usled poremec´aja u razvitku

3.2. Odontogene

- Ciste gingive kod dece (Epštajnove perle)- Odontogena keratocista (primordijalna cista)- Folikularna cista- Erupciona cista- Lateralna periodontalna cista- Ciste gingive kod odraslih- Glandularna odontogena cista - sijaloodontogena cista

3.3. Neodontogene

- Ciste incizivnog kanala (nazopalatinalna cista)- Nazolabijalna cista (nazoalveolarna cista).

3.4. Ciste nastale na bazi zapaljenja

Radikularne ciste

- Apikalna i lateralna cista- Rezidualna cista- Parodontalna cista (inflamatorna kolateralna, mandibularna, inficirana bukalna).

Ciste gingive kod dece (Epštajnove perle)

Nastaju usled epitelijalnih c´elijskih ostataka u alveolarnoj sluzokoži kod dece. Poznatesu kao ciste dentalnih lamina. Opisao ih je Epštajn (Epstein) 1880. godine, kao male multipneciste, ispunjene keratinom, belicˇaste su ili žuc´kaste boje, nalaze se na mestima buduc´eg rastazuba na alveolarnoh sluzokoži. Postoje pri rodjenju, a retko se vidjaju posle trec´eg mesecaživota.

2

Pored njihove pojave u predelu alveolarnog grebena, mogu se videti i u predelu suturemedijane (srednjoj liniji tvrdog nepca). Velicˇine su 1-5 mm. Mnogo cˇešce su multipne, negosolitarna. Najcˇešce spontano išcˇezavaju i ne zahtevaju nikakva hirurški treatman. Keratin seisprazni, a cisticˇni zid se spaja sa oralnim epitelom.

Odontogene keratocista (primordijalna cista)

Za ovaj tip cista smatra se da nastaju od dentalne lamine ili njenih epitelnih zaostatakau vilicama, ili od izdanaka bazalnog sloja epitela sluzokože. Stimulans za nastanak ciste jenepoznat, ali infekcija sigurno nije uzrok. Mogu se pojaviti u razlicˇito životno doba, ali sunajcešce u drugoj i trec´oj deceniji života. Cˇ ešce su kod muškaraca nego kod žena. Obloženesu epitelom, sa jako izraženim orožavanjem, zbog cˇega su i dobile naziv keratociste. Pretežnose javljaju u predelu vilicˇnog ugla i ramusa mandibule, a isto tako se mogu nac´i i u drugimdelovima vilica. U cisticˇnoj šupljini pretežno nema zuba. Cisticˇni zid je tanak, ukoliko nemazapaljenja. Njihov epitel cˇesto proliferiše u dubinu i daje utisak multilokularne ciste, štonarocito dolazi do izražaja u donjoj vilici, tako da se keratociste na rendgen snimkuprezentiraju kao multilokularne. Keratociste mogu prekriti susedne neiznikle zube (obavijajuc´ekeratociste). Ponekad zub može da iznikne u šupljinu keratociste ("folikularna keratocista"),tako da mogu biti pogrešno dijagnostikovane kao folikularne ciste sa keratinskim omotacˇem.

Razlikovanje keratociste od ameloblastoma samo na osnovu rendgen snimka nijemoguce, jer razliciti stepen resorpcije koštanog tkiva donje vilice stvara utisak da se radi opolicisticnoj promeni. Imajuc´i u vidu da je cisticˇni zid jako tanak, kod enukleacije keratocistevrlo lako dolazi do kidanja cisticˇnog sakusa, tako da aktivni epitel ostaje u okolnom koštanomtkivu. Na taj nacˇin objašnjavamo pojave recidiva nakon izvršene hirurške intervencije. Zbogtoga je neophodno pedantno odstranjenje cisticˇnog sakusa i redovna postoperative kontrola.

Folikularna cista

Folikularne ciste su cisticˇno izmenjeni zubni folikuli. Nastaju u predelu krune zubakoji još nije nikao. Cista okružuje krunicu i pripaja se za vrat neizniklog zuba. Razvija senakupljanjem tecˇnosti izmedju redukovanog gledjnog epitela i krunice zuba. Gledjni epitelkoji prekriva krunu zuba postaje cisticˇni sakus. Javljaju se u svim uzrastima, ali su mnogocešce u mladjem životnom dobu.

Folikularne ciste se najcˇešce javljaju u predelu donjeg umnjaka, gornjeg ocˇnjaka iumnjaka i u predelu drugog premolara u donjoj vilici.

Histološki cisticni zid je sastavljen iz tankog sloja vezivnog tkiva prekrivenogepitelom, koji lici na redukovan gledjni epitel. U slucˇaju zapaljenja zadebljava. Pojavainfekcije u folikularnoj cisti nastaje prodorom iz okoline, na primer periapikalnog zapaljenjamlecnog zuba ili vec´ stvorenog granuloma nekog stalnog zuba. Parcˇ (Partsch), Vasmund(Wassmund), Hamer (Hammer) smatraju da zapaljivi procesi na mlecˇnom zubu mogu bitiuzrok nastanka folikularnih cista. Dolazi do zapaljenja kada je kruna vec´ formirana, a zub nijeiznikao.

Kada se pojavi zapaljenje zubnog folikula, dolazi do edema c´elija gledjne pulpe sastvaranjem eksudata i na taj nacˇin nastaje prazan prostor ispunjen tecˇnim sadržajem izmedju

3

gornje površine gledji i gledjnog epitela. Taj prostor normalno treba da išcˇezne te dolazi dospajanja unutrašnjeg i spoljašnjeg gledjnog epitela.

Ako je teorija o zapaljivoj genezi tacˇna, moglo bi se u najvec´em broju slucˇajeva raditio klinicki nemanifestnom mikrozapaljenju. Sigurno je da jedan broj folikularnih cista moženastati ba bazi zapaljenja, što je i eksperimentalno dokazano. Folikularne ciste mogu nastatii od zacetka prekobrojnog zuba. Mora se uzeti u obzir i individualna predispozicija zanastajanje cista.

Razlika u histološkoj gradji izmedju folikularnih i radikularnih cista je najcˇešceneznatna, premda su zapaljivi procesi u predelu cisticˇnog sakusa znatno manje izraženi kodfolikularnih cista.

Klinic ka slika. Folikularne ciste imaju istu simptomatologiju kao i radikularne, samoje pojava infekcije vrlo retka.

Razlog javljanja lekaru je pojava bezbolne tumefakcije - izbocˇenja koštanog tkivavilica i nedostatak nekog stalnog zuba koji je trebalo vec´ da nikne, ili pak malpozicijasusednih zuba, nastala usled rasta ciste. Ako jer perikoronarni prostor retiniranog zuba vec´iod 2.5 mm, mora se sumnjati na folikularnu cistu.

Na rendgen snimku folikuralna cista se prezentira kao jasno rasvetljenje, povezano sakrunicom neizraslog zuba koja je u cisticˇnoj šupljini, a koren nije formiran. Cisticˇni sakus jeuvek spojen u predelu vrata zuba koji je uzrok folikularnoj cisti. Kada je cela krunaobuhvac´ena cistom, govorimo o centralnoj folikularnoj cisti, a kada je samo deo krune zubau kontaktu sa cistom, govorimo o lateralnoj folikularnoj cisti.

Cisticni sadržaj kod folikularnih cista je bistre žuc´kaste boje sa kristalima holesterina.Uzrocni zub kod folikularnih cista je vrlo cˇesto potisnut prema bazi mandibule ili maksile iusled njenog rasta dolazi do malpozicije susednih zuba.

Erupciona cista

Erupciona cista je proširenje zubne kesice za vreme nicanja krune zuba. Ona okružujekrunicu zuba u nicanju. Nalazi se pretežno u mekim tkivima, u predelu alveolarnog grebenaiznad krune zuba koji je u nicanju. Prekrivena je slojevitim skvamoznim epitelom, bezznakova keratinizacije. Prisutna erupciona cista izaziva potiskivanje zubnog zacˇetka. Prezentirase kao plavicˇasto izbocˇenje na najprominentnijem delu alveolarnog grebena u predelu zuba,koji je u nicanju. Ne izaziva nikakve subjektivne tegobe. Vrlo cˇesto se za vreme mlecˇnedenticije, usled pojave plavicˇastog izbocˇenja, posumnja na hemangiom.

Lecenje se sastoji u odstranjivanju dela gingive i cisticˇnog sakusa iznad krune takvogazuba (cirkumcizija).

Lateralna periodontalna cista

Može nastati u bocˇnom delu korena zuba ili izmedju korenova vitalnih zuba. Razvijase iz odontogenih epitelnih zaostataka, ali nije rezultat zapaljenja. Treba je razlikovati od

4

parodontalne ciste, koja nastaje na bazi zapaljenja.

Najcešce nastaje u predelu donjih premolara i predela prednjih zuba gornje vilice.Javlja se u svim životnim dobima. Lateralna periodontalna cista nastaje od odontogenogepitela, a uzrok može biti redukovani gledjni epitel, ostaci Malasezovih c´elija ili ostalihdentalnih lamina.

Radiografski se vidi kao kružno ili ovojno rasvetljenje u bocˇnom delu parodoncijumasa izraženom sklerozom koštanog tkiva na njenim ivicama. Zub usled prisustva ovakve ciste,nije primarno devitalizovan.

Ciste gingive kod odraslih

Poreklo ovih cista je dosta kontraverzno. Smatra se da nastaju od zaostatakadentogenog epitela, da je došlo do traumatske implantacije epitela u dublje slojeve i donjegove cisticˇne degeneracije. Najvec´i broj autora smatra da je njihovo poreklo od dentalnihlamina. Ove su ciste izuzetno retke. U odnosu na ostale ciste vilica, one su zastupljene u oko0.2 odsto slucˇajeva. Mnogo su cˇešce u donjoj, nego u gornjoj vilici. Javljaju se obicˇno upredelu ocˇnjaka i premolara donje vilice, u predelu pripojne gingive ili interdentalne papile,skoro uvek sa bukalne strane. Prezentiraju se kao bezbolni ovalni otoci na gingivi, belicˇasteili sivo-plave boje, u precˇniku obicno manji of 1 cm, a na palpaciju su mekane konzistencijei pokazuju znake fluktuacije.

Histološka ispitivanja su pokazala da imamo dve varijante ovih cista kod odraslih, ato su: ciste obložene plocˇasto slojevitim epitelom, sa izraženom keratinizacijom i prisustvokeratina u lumenu ciste.

Ciste obložene plocˇasto slojevitim epitelom su slicˇne odontogenim keratocistama.Javljaju se pretežno u životno doba izmedju 40 i 60 godine, imaju vrlo sporu evoluciju inakon hirurške intervencije ne pokazuju tendenciju recidiva.

Glangularna odontogena cista - sijaloodontogena cista

Nastaje u predelima gde treba da niknu zubi. Histološki se karakteriše epitelnimprekrivacem koji se sastoji od kuboidnih ili cilindricˇnih celija u cisticnim prostorima. Ovajtip ciste je opisan tek nedavno i samo u nekoliko slucˇajeva. Još nema opšte saglasnosti onajprihvatljivijem nazivu ove lezije.

Mucin se može pojaviti u intraepitelnim prostorima i u cisticˇnom kavitetu. Rastepolako u koštanom tkivu i može dostic´i primetnu velicinu.

3.3. Neodontogene

Cista incizivnog kanala (nazopalatinalna cista)

Ciste duktusa nazopalatinusa (duktusa incizivusa) i papile incizive razvijaju se upredelu embrionalnog nosno-nepcˇanog puta, koji je u ekstrauterinom životu po praviluzatvoren. Nazopalatinalne ciste nastaju od epitelnih zaostataka u nazopalatinalnom kanalu.

5

U embrionalnoj fazi otvoreni nasopalatinalni kanal je u oralnom delu prekrivenplocasto slojevitim epitelom, a u nazalnom trepljastim epitelom. U daljem toku embrionalnograzvitka kanal obliteriše uz išcˇezavanje epitela. Tada sadrži samonervus nasopalatinus saodgovarajuc´im krvnim sudovima.

Kod histoloških pregleda nazopalatinalnog kanala odraslih, mogu se nac´i epitelni ostacikoji ostaju celog života. Smatra se da je cista u predelu duktusa incizivusa retenciona cista,koja nastaje usled sprecˇenog oticanja sadržaja koji lucˇe žlezdani c´elijski elementi. Neiskljucuje se moguc´nost nastanka ovih cista na bazi zapaljivog procesa iz okoline.

Ciste nastale u oralnom delu duktusa nazopalatinusa su obložene plocˇasto slojevitimepitelom, a u nazalnom delu nastale ciste prekrivene su cilindricˇnim trepljastim epitelom.

Klinic ka slika. Javljaju se pretežno u cˇetvrtoj i petoj deceniji života i tri puta su cˇešcekod muškaraca nego kod žena.

Nazopalatinalne ciste se nalaze tacˇno u srednjoj liniji tvrdoga nepca, iza vrhovacentralnih sekutic´a.

Tendencija rasta ovih cista je ogranicˇena, tako da retko prelaze u precˇniku 2 cm. Upocetku rastu bez subjektivnih tegoba, sve dok ne pokažu izbocˇenje koštanog tkiva izacentralnih sekutic´a u prednjem delu tvrdoga nepca.

Vrlo je retka sekundarna infekcija. Kada je cista više nazalno postavljena, tadaprednjom rinoskopijom vidimo izbocˇenje koštanog tkiva na podu nosa sa obe strane.

Na rendgen snimku se vidi kao ovalno ili kruškoliko, karakteristicˇno, jasno ogranicˇenosimetricno rasvetljenje u koštanom tkivu koje je u vidu kruške i cˇiji je špic izmedju centralnihsekutica, a njen ovalni deo ide prema nosu. Usled superpozicije sa vrhovima korena zubacentralnih sekutic´a, rasvetljenje se projektuje kao da je iznad korenova tih zuba, tako da semože pomešati sa radikularnom cistom. Intaktan parodontalni prostor, kao i proba vitalitetazuba, jasno govore da se radi o cisti incizivnog kanala. Centralne sekutic´e nikada primarnone devitalizuje ova cista. U pocˇetnoj fazi je vrlo teško razlikovati takvu cistu od normalnovidljivog foramena incizivuma na osnovu rendgen nalaza.

Kada je foramen incisivum na rendgen snimku vec´i od 6 mm, mora se uzeti uobzir da se radi o jednoj nazopalatinalnoj cisti.

Ekstra koštana pojava ciste koja nastaje iz istih epitelnih zaostataka, ali se nalazipovršno od nazopalatinalnog kanala, jeste cista papile palatine. Radi se o cisti u mekimtkivima.

Dolazi do uvec´anja papile palatine, na palpaciju potpuno bezbolno, sa izraženimznacima fluktuacije.

Prilikom jela se cˇesto povredi, prazni se sadržaj takve ciste kada se usled dekubitusapojavljuju bolovi, a posle izvesnog vremena se pojavljuje recidiv.

6

Nazolabijalna cista (nazoalveolarna cista)

Smatra se da nastaje od embrionalnog zaostatka nazolakrimalnog kanala. Cista jeprekrivena cilindricˇnim epitelom koji može da sadrži mnogobrojne mukozne c´elije. Javlja seu razlicitim životnim dobima, ali je najcˇešca u cetvrtoj i petoj deceniji života. Cˇ ešca je kodžena. To je cista u mekim tkivima, mada može izazvati površnu resorpciju prednjeg zidamaksile. Razvija se ispod nosnog krilca i cˇesto dovodi to suženja vestibuluma nasi.Sulcusnasolabialis je zbrisan. Palpatorno, u vestibulumu predela bocˇnog sekutic´a i ocnjakakonstatujemo okruglasto elasticˇno izbocenje, prekriveno sluzokožom normalne boje. Napalpaciju je bezbolna, sa znacima fluktuacije. To su ciste u mekim tkivima, te prema tomena rendgen snimku ne pokazuju nikakve promene.

U vilicama se mogu pojaviti i neodontogene ciste, za koje se ranije smatralo da nastajuod zaostataka epitela na mestu spajanja embrionalnih procesusa koji ucˇestvuju u formiranjumekih i koštanih tkiva lica i vilica. Nazivane su cistama u koštanim fisurama. Ponovnoistraživanje takozvanih cista u koštanim fisurama je pokazalo da nisu posebni entitet, jer sesmatra da na mestu spoja embrionalnih procesusa ne dolazi do zaostataka epitela.

Medijalna palatinalna, medijalna alveolarna i medijalna mandibularna cista

Ove ciste nastaju u medijalnoj suturi tvrdog nepca, kao i izmedju centralnih sekutic´agornje i donje vilice. Za njih se smatralo da su nastale usled zaostataka epitela na mestuspajanja embrionalnih procesusa.

Postojanje ovih cista kao posebnih entiteta nastalih na ovaj nacˇin, još je predmetdiskusije embriologa i patologa. Sada se smatra da palatinalne ciste predstavljaju posteriornuekstenziju ciste nazopalatinalnog kanala i anteriornu ekstenziju u slucˇaju pojave medijalnealveolarne ciste maksile. Ponekad je cista u medijalnoj alveolarnoj liniji keratocista, lateralnaperiodontalna cista ili odontogena keratocista.

Globulomaksilarna cista

Nastaje u koštanom tkivu, izmedju bocˇnog sekutic´a i ocnjaka. Ranije se smatralo daje to cista u koštanoj fisuri, koja nastaje od neodontogenog epitela, na mestu spajanjaglobularnog i maksilarnog nastavka. Mišljenje da ova cista nastaje usled zaostataka epitela jedovedeno u pitanje. Cista se nesumnjivo javlja u tom predelu, ali vec´ina autora smatra da sepri tome radi o odontogenoj keratocisti, lateralnoj radikularnoj ili rezidualnoj cisti ili lateralnojperiodontalnoj cisti. Medjutim, pojava cista u ovom predelu se ne može svrstati ni u jednuod ovih kategorija.

Epitel ovih cista može biti plocˇastoslojevit i cilindrican. Razvijaju se izmedju vitalnogbocnog sekutic´a i ocnjaka u predelu alveolarnog grebena, gde daju izbocˇenje koštanog tkivasa vestibularne, a kod uznapredovalih slucˇajeva i palatinalne strane. U toku razvitka izmedjuvrhova korenova tih zuba, dolazi do njihove divergencije, a kongergencije kruna zuba. Mogudostici znatnu velicinu i širiti se prema maksilarnom sinusu i nosnom hodniku. Na rendgensnimku daju senku u vidu elipse, pri cˇemu su korenovi bocˇnog sekutic´a i ocnjaka divergentni.

Diferencijalna dijagnoza u odnosu na radikularnu cistu po pravilu nije teška. Da može

7

doci do alteracije takve ciste u ameloblastom, više puta je opisano.

3.4. Ciste nastale na bazi zapaljenja

Radikularne ciste

Mogu nastati u svako životno doba. Po ucˇestalosti su iste kod muškog i ženskog pola.

Radikularne ciste su najcˇešce. Deset puta su cˇešce od folikularnih, a ostale forme suznatno redje. Kod nekih pacijenata mogu se pojaviti multipne ciste, pri cˇemu govorimo oindividualnoj predispoziciji za stvaranje cista. Pojava multipnih cisgta se srec´e kod razlicitihsindroma, kao što je opisano kod dysostosis cleidocranialis, kod multipnih hiperkeratoticˇnihi pigmentnih promena kože, kao što je basal-cell nevus sindrom.

Imali smo prilike da konstatujemo pojavu multipnih cista u dve do tri generacije istefamilije.

Radikularne ciste nastaju od epitelnih Malasezovih ostataka u periodontalnom tkivu,kao posledica inflamacije u zubnoj pulpi.

Ciste u predelu vrha korena (apikalne). Nastaju usled hronicˇnog apikalnogparodontitisa u koji je kasnije urastao epitel. Periapikalno granulaciono tkivo je u pocˇetkuprožeto epitelnim trakama koje nastaju od Malasezovih epitelnih zaostataka u parodoncijumu(opisao ih je 1885. godine). To su zaostaci epitelne Hertvigove košuljice, koji za vremerazvitka zuba indukuju stvaranje dentina u predelu vrha korena. Ti epitelni zaostaci ostaju uparodoncijumu doživotno i tokom godina se smanjuju po broju i velicˇini. Kod zapaljivihprocesa u predelu parodoncijuma, ta mirujuc´a epitelna ostrvca postaju aktivna i rastu u viducelijskih snopova koji prodiru u granulaciono tkivo zapaljivog ognjišta, prožimajuc´i ga kaoda ulaze u pore sundjera, stvarajuc´i mrežastu formaciju u unutrašnjem delu granuloma ili sešire površinom cementa. U takvom epitelnom granulomu dolazi do degenerativnih promenai stvaranja manjih šupljina. Te najpre male poligonalne ciste rastu tada na taj nacˇin što se idalje odigravaju procesi kolikvacije, cˇiji razmekšani sadržaj predstavlja sadržaj cista. Ovakavepitelni rast je prouzrokovan zapaljivim nadražajima apikalnog granuloma ili apikalnogparodontitisa.

Isti ovakav proces nalazimo i kod marginalnog parodontitisa i drugih hronicˇnihzapaljenja koja se odigravaju u bocˇnom korenskom predelu, tako da dolazi do formiranjalateralne radikularne ciste. Ima autora koji smatraju da prilikom spontane perforacije jednogapikalnog abscesa u usnu šupljinu, dolazi preko fistuloznog kanala do urastanja epitela, takoda abscesna šupljina može da bude obložena epitelom. Oni navode da je ovakav nacˇinnastanka ciste izuzetno redak.

Da li postoji moguc´nost da fistulozni kanal išcˇezne i da na taj nacˇin nastane cista - nitise može dokazati, niti iskljucˇiti. Teorija o intraepitelnom stvaranju cista po Sigmundu(Siegmund) i Veberu (Weber) polazi od toga da je pocˇetak stvaranja ciste u epitelnom telugranuloma. U predelima gde postoji više epitela, u njihovom centralnom delu dolazi donekroze, take da se stvaraju intracelularne šupljine. Putem degeneracije i pretvaranjem ovihcelija u tecno stanje, nastaju prazni prostori koji medju sobom konfluiraju. Ove male šupljine

8

se spajaju medju sobomn i zaokružuju. Nacˇin stvaranja cista koji su opisali navedeni autorii histološki je dokazan. Zbog toga ovu teoriju nastanka cista treba uvažiti kao dokazanu.

Teorija o istovremenom intra- i ekstraepitelijalnom stvaranju šupljina Ojler (Euler),Majer (Mayer), Broš (Brosch), Kriger (Krüger), govori da ciste nastaju istovremenimraspadanjem epitela i granulacionog tkiva, tako da nastale šupljine medju sobom konfluiraju.U svakom slucˇaju stvara se najpre cista cˇiji zid u pocetku nije u potpunosti prekrivenepitelom, nastuprot nastanka cista koje su nastale intraepitelijalno.

Stvaranje radikularnih cista, znacˇi, polazi od pretpostavke da prodiranje zapaljenja izkanala korena zuba u predeo apikalnog parodoncijuma uslovljava epitelni rast.

Ciste koje nastaju u bocˇnom delu parodoncijuma nazivaju se lateralne iliparodontalneciste. U svojoj genezi se ne razlikuju od radikularnih cista, ali mogu nastati i na vitalnimzubima. Formirana radikularna cista se sastoji od vezivno-tkivnog omotacˇa u koštanom tkivu,koji je sa unutrašnje strane obložen epitelom.

Vezivnotkivni omotacˇ pokazuje hronicˇno zapaljenje ili zapaljenje koje se vec´ odigralo,a moguc´e je nac´i i znake akutnog zapaljenja. Adekvatno tome, epitel ciste pokazuje razlicˇitestepene diferencijacije. Kod akutnog zapaljenja dolazi do nekroze epitela, dok hronicˇnozapaljenje cisticˇnog sakusa izaziva proliferaciju epitela. Znacˇi, nalazimo ciste koje su saunutrašnje strane obložene višeslojnim plocˇastim epitelom u potpunosti, ili je pak, epitelniprekrivacisprekidan usled degenerativnih procesa. Kod ovih poslednjih, koštano tkivo kojese nalazi neposredno uz cisticˇni omotac, pokazuje osteoblasticˇne aktivnosti u manjoj meri.Sadržaj ciste kod akutnog zapaljenja je gnojav. U njemu se nalaze epitelne c´elije i kristaliholesterina. Sadržaj cista koje ne pokazuju znake zapaljenja cˇesto je bistar, žuc´kaste boje ilako želatinozan. Sadržaj je bogat kristalima holesterina koji nastaje usled raspadanja c´elija.Ovakav sadržaj je kod folikularnih cista koje ne pokazuju znake zapaljenja. Kristaliholesterina se makroskopski vide, sedefaste su boje. Sadržaj ciste može biti i kašast. Šer(Shear, 1985) smatra da je cisticˇni sadržaj rezultat kombinacije zapaljivog eksudata,povecanog osmotskog pritiska i neadekvatne limfne drenaže.

Rast cista

Ciste rastu sporo. Može proc´i i više godina da bi cista postala primetna usled pojaveizbocenja koštanog tkiva.

Rast i povec´anje ciste na bazi zapaljenja nije autonoman kao kod tumora, nego jeposledica procesa prilagodjavanja tkivnih elemenata na povec´anje pritiska u samoj cisti. Ucisticnoj šupljini usled degenerativnih procesa dolazi do povec´anja osmotski aktivnihsupstanci, tkivni elementi, epitel granulacionog tkiva, a takodje i belancˇevine (imunoglobulini)ostaju u cisticˇnom sadržaju, gde se razgradjuju. Razlika u visini osmotskog pritiska u cisti uodnosu na osmotski pritisak u serumu, uslovljava da tkivne tecˇnosti iz okoline ulaze u cistui time se stalno povec´ava hidrostaticˇki pritisak. Rast ciste zavisi od stepena zapaljenjacisticnog sakusa.

Ukoliko je stepen zapaljenja više izražen, proces resorpcije koštanog tkiva je vec´i,odnosno rast ciste brži. Znacˇi da stalno povec´avanje osmotskog pritiska predstavlja tendenciju

9

rasta ciste. Nije dokazano da li cisticˇni sakus poseduje sposobnost polupropustljive membrane.Postoji izvestan broj cista koje sadrže kašast sadržaj i ne pokazuju tendenciju stvaranjatecnosti. Kod takvih cista se ima utisak da je povec´ani pritisak koji izaziva rast ciste nastaousled postepenog povec´anja volumena, kao posledice deskvamacije epitelnih c´elija cisticnogsakusa koje dospevaju u lumen ciste.

Cista raste samo dok je potpuno zatvorena. Njen rast prestaje ako se otvori isadržaj isprazni.

Koštano tkivo se, usled pritiska u cisti, na periferiji cisticˇnog sakusa osteoklasticˇnorazara. Izgradnja koštanog tkiva ide mnogo sporije nego što raste cista. U pocˇetku onapotiskuje okolno koštano tkivo i ne daje upadljive simptome, dok ne predje granicealveolarnog nastavka. Cˇ im cista dodje do periosta, dolazi do apozicije kosti, ali suosteoklasticˇni i osteoliticni procesi na perfieriji ciste mnogo jacˇe izraženi nego što je apozicijakosti. Periost stvara koštano tkivo, tako da se ima utisak kao da cista širi okolno koštanotkivo. Cista u pocˇetku pokazuje cˇvrsto izbocenje koštanog tkiva, bezbolno na dodir, glatkepovršine, sluzokoža iznad tog predela je nepromenjena, na pritisak se ugiba, što je poznatokao fenomen ping-pong loptice ili fenomen pergamenta -Dupuytren (Dipijtren) znak.Ukoliko je kost potpuno resorbovana, javlja se fenomen fluktuacije. Kod velikih cista možeistovremeno postojati fenomen fluktuacije, u tom delu je kost potpuno resorbovana, a ifenomen pergamenta ukoliko se ide prema periferiji od te promene. Ukoliko je pritisak u cistisa svih strana isti, ona u pocˇetku ima ovalan oblik. Njen dalji rast ide u pravcu manjeg otpora,tako da stvara kruškoliku tvorevinu. U donjoj vilici možemo sresti ciste koje zahvataju cˇitavotelo donje vilice, a da pri tome ne daju neko znatnije izbocˇenje koštanog tkiva. Te ciste secesto otkrivaju posle nastanka patološke frakture ili usled pojave akutne infekcije.

U gornjoj vilici se ciste šire putem manjeg otpora, što znacˇi prema nosu igornjovilicnoj šupljini i tada mogu predstavljati teškoc´e u dijagnostici. Ciste koje poticˇu odgornjih frontalnih zuba, narocˇito od bocnog sekutic´a, mogu se ispoljiti palatinalno, kao i cistekoje poticu od palatinalnih korenova molara. Ciste koje poticˇu od gornjih bocˇnih zubapretežno se šire prema maksilarnom sinusu, bez manifestnih simptoma. One potiskujugornjovilicnu šupljinu i mogu dostic´i vece razmere. Potiskuju maksilarni sinus prema tuberumaksile i podu orbite, tako da preostaje samo jedan špag preostalog dela maksilarnog sinusa.U takvim slucajevima se izmedju sluzokože maksilarnog sinusa i cisticˇnog sakusa još nalazitanka koštana pregrada. Ukoliko se cista u gornjoj vilici razvija više prema bukalno, možeusloviti vidljivi deformitet toga dela lica.Susedne strukture, usled rasta ciste su uvekpotisnute.

Klinic ka slika. Radikularne ciste su najcˇešce. Mogu nastati na bilo kojem zubu, alisu izuzetno retke na mlecˇnim zubima. Cešce se javljaju u gornjoj, nego u donjoj vilici.Najucestalija pojava radikularne ciste je u trec´oj i cetvrtoj deceniji života. Cˇ ešca je kodmuškaraca. Klinicˇka slika radikularne ciste, osim od lokalizacije, odnosno od kojega zubapotice, dosta zavisi i od toga da li postoje znaci akutnog zapaljenja ili ne. Cista koja nepokazuje znake akutnog zapaljenja, u dijagnostici ne predstavlja veliki problem. Dok su jošmale, klinicki simptomi nedostaju, tako da možemo otkriti cistu pri rutinskomrendgenološkom ispitivanju. Raste sporo i bezbolno, potiskujuc´i okolna tkiva. Smatra se dase uvec´ava 0.5 cm u precˇniku za godinu dana. Kada dospe ispod periosta, daje jednoizbocenje koštanog tkiva koje može na palpaciju pokazivati razlicˇite fenomene, kao što je

10

napred opisano. Sluzokoža iznad ciste je nepromenjena, a izbocˇenje koštanog tkiva je glatkepovršine.

Radikularne ciste po pravilu potiskuju susedne zube. Korenovi susednih zuba sudivergentni, a krune konvergentne. Sadržaj mandibularnog kanala može usled rasta ciste bitipotpuno potisnut prema bazi mandibule. Parestezija u predelu n. mentalisa je retka. Nekadase ciste mogu slucˇajno otkriti, kada se nakon ekstrakcije zuba pojavi gnojav sadržaj saholesterinskim kristalima.

Kada cista ostaje nedijagnostikovana posle ekstrakcije zuba i ekstraciona rana zaraste,pojavljuje serezidualna cista.Može se slobodno rec´i da je u velikom procentu prvi znak daposoji cista - pojava akutnog zapaljenja. Inficirana cista ide pod klinicˇkom slikomsubmukoznog abscesa. Cˇ esto pacijent u anamnezi daje podatke o recidivirajuc´oj infekciji.Infekcija ciste je moguc´a preko kanala korena zuba, ili preko parodontalnog džepa, ili kadamikroorganizmi preko pokrovnog sloja prodiru u cistu.

Kod velikih inficiranih cista se vrlo cˇesto može videti fistula u predelu alveolarnognastavka, kroz koji se prazni gnojav sadržaj. Takve fistule se nakon išcˇezavanja znakovaakutnog zapaljenja mogu spontano zatvoriti.

Inficirane ciste u predelu gornje vilice mogu usloviti i zapaljenje sluzokožemaksilarnog sinusa, neposredno u okolini ciste. Ukoliko je prvi znak da postoji cista - pojavaakutne infekcije, dobija se po ucˇinjenoj inciziji obilna gnojna sekrecija sa kristalimaholesterola. Po ucˇinjenoj inciziji i ulaskom peana, ima se utisak da postoji šupljina. Kada jegnojna sekrecija i dalje obilna, i po išcˇezavanju akutnih znakova zapaljenja, kada i daljepostoji izbocenje koštanog tkiva - treba posumnjati na cistu i u tom smislu preduzeti daljaispitivanja.

Rendgen nalaz.Cista u koštanom tkivu najcˇešce daje jasno ogranicˇeno ovalnorasvetljenje koje na svojoj periferiji ima jasnu zonu kondenzacije koštanog tkiva, koja jeogranicava od okolne kosti.

Ta kompaktna koštana lamela se mnogo cˇešce vidi na rendgen snimku kod cista udonjoj vilici, a u gornjoj se redje može dokazati i zahteva odredjene projekcije prilikomrendgen grafije. Nije svaka cista na rendgen snimku jasno ogranicˇena. To je slucˇaj kadaimamo akutnu infekciju ciste, ako je još ocˇuvan deblji sloj koštanog tkiva iznad ciste, kadaje cista površno postavljena i kod perforacije ciste.

Kod površno postavljene ciste, izbocˇenje u predelu alveolarnog grebena namomogucuje postavljanje dijagnoze, iako tada nemamo tipicˇne promene na rendgen snimku.Tipican nalaz za radikularnu cistu je da vrh korena zuba (uzrocˇnika te ciste) prominira ucisticnu šupljinu. Parodontalni prostor u apikalnom predelu je prekinut, pri cˇemu se moževideti potiskivanje susednih zuba, što zavisi od velicˇine ciste. Susedni zubi su sa divergentnimkorenovima i konvergentnim krunama. Pomoc´no dijagnosticˇko sredstvo je cistografija. Vršise punkcija ciste, pri cˇemu dobijeni sadržaj predstavlja vredan dijagnosticˇki kriterijum. Posleispražnjenja cisticˇnog sadržaja, ubrizgava se kontrastno sredstvo (lipjodol), oštra senka kojunam daje kontrast govori u prilog ciste, a takodje nam govori o njenoj velicˇini i odnosu premamaksilarnom sinusu i nosnoj šupljini.

11

Retroalveolarni snimak nam kod malih cista daje informaciju o velicˇini ciste, i uvekje neophodan da bismo konstatovali koji je zub uzrocˇnik ciste. U predelu gornje vilice, kodvecih cista, potreban je snimak paranazalnih šupljina, facijalnog masiva, a nekada itomografski snimak paranazalnih šupljina. U predelu ramusa mandibule neophodan jepregledni i bocˇni snimak donje vilice, a takodje i ortopantomografski snimak. Cista koja rasteprema maksilarnom sinusu daje kupasto izbocˇenje u maksilarni sinus. Ukoliko je sinuspotpuno zahvac´en cistom, imamo zasencˇenje gornjovilicne šupljine, što može stvoritidiferencijalno-dijagnosticˇke teškoc´e u odnosu na zapaljenjske procese sluzokože maksilarnogsinusa. Kod velike ciste u predelu gornjovilicˇne šupljine, na rendgen snimku vidimo da jekrista infrazigomatika resorbovana, što govori u prilog ciste, a ne zapaljenjskog procesa. Naosnovu rendgen nalaza, može se posumnjati na cistu, a definitivnu dijagnozu postavljamo zavreme operacije i na osnovu histopatološkog nalaza.

Rezidualna cista je radikularna cista koja ostaje u vilici i posle vadjenja zuba. Dolazido zarašc´ivanja ekstrakcione rane, a cista nastavlja svoj rast. Ne retko, kada je protetski radiznad toga predela, dolazi do dekubitusa. Rezidualna cista je nedijagnostikovana apikalna cistakoja ostaje u vilicama posle vadjenja zuba.

Parodontalna cista

Parodontalne ciste se razvijaju iz epitelnih ostataka pored korena vitalnih zuba. Onesu posledica inflamatornog procesa u parodontalnom džepu. Izuzetno su retke. Parodontalnacista nastaje iz odontogenog epitela u površnom delu periodontalnog ligamenta. Posebnaforma parodontalne ciste pojavljuje se u bukalnom i distalnom delu izniklih molara u donjojvilici, najcešce treceg molara, gde je ranije bilo zapaljenja u smislu perikoronitisa. Te cistesrecemo kod poluimpaktiranih umnjaka, gde dolazi do pojave ciste u distalnom deluparodoncijuma. Infekcija u predelu džepa dovodi do stvaranja granulacionog tkiva, cˇijaepitelizacija pocˇinje od gingive koja prekriva neizrasli zub. U tom slepom proširenju takoepitelizovanog džepa, može nastati cista.

Slicne ciste koje se pojavljuju na bukalnoj površini prvoga molara kod dece uzrasta6-8 godina, opisane su kao mandibularne inficirane bukalne ciste.

3.5. Ciste mlecˇnih zuba

Apikalne ciste mlecˇnih zuba su izuzetno retke. Apikalni osteitis mlecˇnih zuba možedovesti do stvaranja radikularne ciste ili usled zapaljivih procesa u predelu apeksa mlecˇnihzuba, može doc´i do stvaranja folikularne ciste zacˇetka stalnog zuba. Rendgenski i klinicˇki sete dve forme ne mogu lako razdvojiti. Ukoliko za vreme operacije vidimo da je klica stalnogzuba prekrivena omotacˇem, to znacˇi da se radi o radikularnoj cisti mlecˇnog zuba. Ukolikoposle ekstrakcije mlecˇnog zuba, kruna stalnog zuba bude otkrivena, to znacˇi da se radi ofolikularnoj cisti. Kod bliskih odnosa vrha korena mlecˇnih zuba i zubnog folikula stalnogzuba, to zapaljenje u predelu apeksa mlecˇnog zuba vrlo lako dovodi do razvijanja folikularneciste.

3.6. Pseudociste vilica

Za razliku od pravih cista, imaju omotacˇ od vezivnog tkiva, koji je vrlo tanak, a sa

12

unutrašnje strane nije obložen epitelom. One na rendgen snimku mogu pokazati slicˇnepromene kao što pokazuju prave ciste. Treba ih spomenuti zbog diferencijalno-dijagnosticˇkogznacaja, iako su izuzetno retke.

Traumatske koštane ciste

Retke traumatske koštane ciste (sinonimi - hemoragicˇne, solitarne, koštane ciste,ekstravazacione ciste, jednostavne koštane ciste, progresivni koštani kaviteti) najcˇešce seslucajno otkrivaju na rendgen snimku. U genezi solitarnih traumatskih koštanih cista, postojesamo pretpostavke.

Prema traumatsko-hemoragicˇnoj teoriji nastanka ovih cista, polazi se od pretpostavkeda nakon udarca dolazi do izliva krvi u spongioznom koštanom tkivu i formiranjaintraosealnog hematoma. Kasnije dolazi do njegove kolikvacije, ostaje neresorbovan ukoštanoj šupljini koja dobija izgled solitarne ciste. Ta trauma obicˇno ostaje neregistrovana.Nasuprot tome, postoji hipoteza da su koštane hemoragicˇne ciste samo prelazni stadijum uizlecenju raznih patoloških procesa u koštanom tkivu. Tu dolazi u obzir centralnigigantocelularni granulom, fibrozna displazija i eozinofilni granulom, ali ostaje još mnogootvorenih pitanja nastnak ovakvih traumatskih koštanih cista.

Ruston (Rusthon) je 1946. godine prvi objavio kriterijume za postavljanje dijagnozetraumatskih hemoragicˇnih cista:

- cista treba da je solitarna, nije sa unutrašnje strane obložena epitelom, ne pokazujeznakove akutne i hronicˇne inflamacije, sadrži samo tecˇan sadržaj.

Traumatske koštane ciste koje su dijagnostikovane posle krac´eg vremena od momentanastanka traume, histološki se sastoje od vezivno-tkivnog omotacˇa koji je bogat krvnimsudovima, što je slicˇno granulacionom tkivu. Ponekad se mogu nac´i višejedarne džinovskecelije, kao što je slucˇaj kod centralnih gigantocelularnih granuloma. Kada je od momentatraume prošlo više godina, ciste sadrže vezivno-tkivnu membranu koja je bogata kolagenimvlaknima. Sadržaj takvih cista može biti serozan ili da ima malo žuc´kaste tecˇnosti. Ucisticnom omotacˇu nalazimo pigmente hemosiderina koji mu daje bakarnu boju.

Jedan odgovarajuc´i cisticni omotaci jedno epitelno prekrivanje takve šupljine uveknedostaju.

Klinic ka slika. Predilekciono mesto za nastanak ovih cista je predeo angulusamandibule i subapikalni predeo molara i premolara. Njihova pojava je ucˇestalija kod osobakoje se bave borilacˇkim sportovima, ali isto tako nastaju na bazi pada ili udara koji se odigraopre više godina. Imajuc´i u vidu da ove ciste ne pricˇinjavaju subjektivne tegobe i da ne dovodedo izbocenja koštanog tkiva, jer ne rastu, obicˇno se slucˇajno otkrivaju na rendgen snimku.

Centrogeni tumori su ucˇestaliji u vilicama nego traumatske koštane ciste, što doprinosida pri promenama, gledajuc´i rendgen snimak mnogo pre pomislimo da se radi o tumorimanego o hemoragicˇnim cistama. Traumatske hemoragicˇne ciste se na rendgen snimku pokazujukao jasno ogranicˇeno rasvetljenje u kosti, sa karakteristicˇnim udubljenjima u interradikularnimprostorima. Svi zubi u zahvac´enom podrucˇju su primarno vitalni, sa ocˇuvanom

13

periodontalnom membranom. Kod ovih cista nikada nemamo zonu kondenzacije koštanogtkiva na periferiji. Prilikom otvaranja traumatske koštane ciste nailazi se na odgovarajuc´ušupljinu u koštanom tkivu koja može biti prazna ili da ima malo žuc´kasto-braonkastog gustogsadržaja. Sadržaj mandibularnog kanala može slobodno prolaziti kroz tu šupljinu.

Lecenje. Kod ovih cista se razlikuje od lecˇenja pravih cista, jer im nedostaje cisticˇniomotackoji kod pravih cista moramo odstraniti. Uz štedljivu trepanaciju koštanog tkiva savestibularne strane, evakuiše se sadržaj, vodec´i pri tome racuna da ne dodje do povredeneurovaskularnog snopa. Koštanu šupljinu ispunjavamo obicˇno želatinskim sundjerom. Mismo imali prilike da u periodu 1984-1989 godine lecˇimo pet pacijenata od traumatskihhemoragicˇnih cista. Radilo se o tri osobe muškog pola i dve osobe ženskog pola, u životnomdobu izmedju 10 i 30 godina. U tri slucˇaja, bili su anamnesticˇki evidentni podaci o nanošenjutraume u tom predelu.

Latentne koštane ciste donje vilice

Takodje tzv latentne koštane ciste (staticˇne koštane šupljine ili idiopatske koštanešupljine, embrionalni defekti koštanog tkiva donje vilice), nisu ciste, nego sa cistama imajuzajednicko samo to što daju jasnu senku na rendgen snimku.

Nalaze se ispod mandibularnog kanala, u predelu vilicˇnog ugla. Latentne koštane"ciste" su retko vec´e od zrna pasulja. Pri operativnom postupku, u najvec´em broju slucˇajevatkivo submandibularne pljuvacˇne žlezde nalazimo u udubljenju lingvalne kompakte donjevilice. Ti delovi pljuvacne žlezde se katkada mogi sijalografski dokazati. Geneza tih promenanije još objašnjena. Terapija nije potrebna ako je dijagnoza sigurna.

Aneurizmaticne koštane ciste

I ove retke promene na rendgen snimku podsec´aju na ciste. Histološki nalazimoproširene, krvlju ispunjene prostore, a u stromi mnoštvo višejedarnih džinovskih c´elija.Dijagnoza aneurizmaticˇne koštane ciste se ne može postaviti preoperativno. One imajurelativno brz rast, dovode do nepravilnog uvec´anja koštanog tkiva u zahvac´enom podrucˇju,a na rendgen snimku se pokazuju kao jasno ogranicˇena rasvetljenja, sa višebrojnim komorama,i tada se može posumnjati da se radi o aneurizmaticˇnoj koštanoj cisti.

3.7. Ciste mekih tkiva

Ciste sluzokože maksilarnog sinusa

Ciste sluzokože maksilarnog sinusa nastaju usled retencije sekreta u jednoj malo žlezdisluzokože maksilarnog sinusa. To su znacˇi retencione ciste. Obložene su tankim slojemsluzokože maksilarnog sinusa. Pocˇinju iz alveolarnog recesusa i daju izbocˇenja prema lumenumaksilarnog sinusa, pri cˇemu ga nikada u potpunosti ne ispunjavaju i ne uslovljavajuresorpciju koštanog tkiva. Ispunjene su bistrim žuc´kastim sadržajem. Nekada može doc´i dospontane perforacije te ciste i isprazniti se preko nosnih hodnika.

Ciste sluzokože maksilarnog sinusa mogu nastati kao posledica apikalnog ostitisa kojipocinje od gornjih bocˇnih zuba. Najcˇešce se slucˇajno otkrivaju kada se pravi rendgen snimak

14

paranazalnih šupljina iz nekih drugih razloga. Njihovo operativno ostranjenje dolazi u obzirukoliko se pacijent žali na glavobolju, bolove - obicˇno tupe, koji stvaraju sumnju da bi onimogli biti posledica takve ciste.

Na rendgen snimku ciste sluzokože maksilarnog sinusa se vide poluloptaste senke umaksilarnom sinusu. Ovu cistu nije teško razlikovati od radikularne ciste. Nedostatakizbocenja koštanog tkiva uvek govori o cisti sluzokože maksilarnog sinusa, a retroalveolarnisnimak sumnjivog predela pokazuje da periodontalna membrana u predelu apeksa sumnjivihzuba nije prekinuta.

Diferencijalno dijagnosticki treba je takodje razlikovati od cirkumskriptnog zapaljenjasluzokože maksilarnog sinusa, kao što je vec´ navedeno kod cista u predelu gornje vilice itumora.

Epidermoidne i dermoidne ciste

Smatra se da nastaju od zaostataka epitela na spoju embrionalnih procesusa, a nekinavode da može biti i poremec´aja u razvitku lojnih žlezda.

Epidermoidne ciste su obložene orožanim plocˇasto-slojevitim epitelom, a njihovsadržaj predstavlja zgusnutu orožanu masu. Zid dermoidnih cista sadrži epiderm i pokazujepromene koje ga cˇine slicnim koži, a ima i tvorevine kože - dlake, lojne i znojne žlezdeispunjene žitkim belicˇastim, smrdljivim sadržajem.

Dermoidne i epidermoidne ciste se vrlo retko javljaju u vilicama. Mnogo cˇešce su umekim tkivima i opisane su kao ciste poda usta i ciste u submentalnom predelu, vec´ prematome da li se nalaze iznad ili ispodmusculus mylohyoideus-a.

Ciste u sublingvalnom predelu se manifestuju kao ovalan, bezbolan tumefakt na poduusta, mekano elasticˇne konzistencije i kroz istanjenu sluzokožu se nazire žuc´kasta boja ciste.

Ciste lokalizovane u submentalnom predelu daju izgled duple brade. Koža tog predelaje pokretna.

Dermoidne ciste u sublingvalnom predelu mogu dostic´i znatnu velicinu. Moguca jetakodje i pojava sekundarne infekcije ovih cista.

Lecenje. Sastoji se u potpunoj enukleaciji ciste.

Lateralne i medijalne ciste i fistule vrata

Medijalna cista i fistula vrata. Nastaje usled zaostataka duktusa tireoglosusa(ductusthyreoglossus persistens).

Ciste duktusa tireoglosusa su obložene trepljastim epitelom i sadrže seroznu sluzavutecnost. Mogu se pojaviti duž cˇitavog puta duktusa tireoglosusa, tj, u medijalnoj liniji izmedjubaze jezika i štitne žlezde.

15

Medijalne ciste vrata se najcˇešce pojavljuju u medijalnoj liniji, izmedju hioidne kostii istumusa štitne žlezde.

Kod svih tireoglosnih cista pojavljuje se jasno ogranicˇena okruglasta tumefakcija umedijalnom predelu vrata. Koža iznad ciste je pokretna. Može se napipati kanal, kao fibroznatraka, koji ide skoro po pravilu prema hioidnoj kosti, što predstavlja obliterirani deo duktusatireoglosusa. Cista je fistuloznim kanalom vezana za hioidnu kost, tako da se sinhrono pomerasa aktom gutanja.

Pri infekciji ciste može doc´i do spontane perforacije, kada nastaje medijalna fistula.Tada umesto ciste imamo fistulozni kanal koji je u srednjoj liniji vrata, a neretko ide krozhioidnu kost prema foramenu cekumu jezika.

Pojava ciste može nastati posle infekcije i spontane perforacije ciste ili poslenepotpunog odstranjenja ciste.

Lecenje. Sastoji se u operativnom odstranjivanju ciste i njenog kanal, u cˇemu se cˇinii resekcija srednjeg dela hioidne kosti.

Lateralna - branhiogena cista i fistula vrata

Nastaje od drugog škržnog luka. Ukoliko se drugi škržni luk potpuno ne zatvori, moženastati spoljašnja fistula, a takodje i unutrašnja.

Ako dodje do zatvaranja škržnog luka epitelnim pokrovom kože ili sluzokože, nastajelateralna cista vrata.

Fistulozni kanal i cisticˇni sakus su obloženi cilindricˇno trepljastim ili plocastoslojevitim epitelom.

Spoljašnje lateralne fistule vrata se pojavljuju na prednjoj ivici m. scm u donjoj trec´inivrata. Iz te fistule izlazi povremeno sluzak sekret. Unutrašnje lateralne fistule vrata sedreniraju u tonzilarni nabor.

Lateralna cista vrata se manifestuje kao ovalna, bezbolna tumefakcija, jasno ogranicˇenai pokretna u odnosu na podlogu i kožu u predelu karotidnog trougla. Na palpaciju je bezbolna,elasticne konzistencije. Može doc´i do infekcije ciste i tada ide pod klinicˇkom slikom akutneinflamacije toga predela.

Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir tumori toga predela, hronicˇna oboljenjalimfopoeticnog aparata i dr.

Lecenje lateralnih cista i fistula vrata se sastoji u njihovom operativnom odstranjivanjuu celosti. Kod lateralnih cista vrata, rez može ic´i duž prednje ivice m. scm ili horizontalnimrezom iznad ciste.

16

3.8. Diferencijalna dijagnoza cista

Vec je izneto da se ciste postepeno bezbolno uvec´avaju, ali ciste vilica imaju dostazajednickog sa vec´im brojem drugih oboljenja. Diferencijalna dijagnoza ciste u koštanomtkivu od drugih oboljenja je najpre moguc´a pomoc´u rendgen snimka. Ciste imaju jasnugranicu prema okolnom koštanom tkivu sa zonom kondenzacije,izuzev ako cista naperiferiji nije pod znacima zapaljenja, ako se ne nalazi u dubljim strukturama koštanogtkiva, ako je površno postavljena ili kada postoji mikro perforacija ciste. Zbog toga jevrlo važno da vidimo cistu na rendgen snimku u njenom celom obimu.

Cista - maksilarni sinus. Vrlo cesto se recesus vilicˇnog sinusa na rendgen snimkuproglasi za cistu. On se na retroalveolarnom rendgen snimku pokazuje kao jasno ogranicˇenorasvetljenje. Zbog toga je moguc´a zamena sa cistom. Kompaktno koštanotkivo vilicˇnog sinusau alveolarnom recesusu je ipak naznacˇeno jace nego kod ciste. Kod velikih cista u predelugornje vilice, na retroalveolarnom snimku se vidi samo njena granica prema dole. Tek namrendgen snimak paranazalnih šupljina pokazuje jedno kupasto izbocˇenje koštanog tkiva premamaksilarnom sinusu. Ukoliko nemamo moguc´nosti da napravimo ekstraoralne snimke, odgovorna pitanje da li se radi o cisti ili recesusu maksilarnog sinusa, može se dobiti na osnovuretroalveolarnog snimka suprotne strane, jer je vilicˇni sinus simetricˇno razvijen. Sigurno jeda pri postojanju apikalne ciste, na retroalveolarnom snimku uvek vidimo da je periodontalnemembrana prekinuta i da razgolic´en koren prominira u cisticˇnu šupljinu. Dolazi u obzir itomografski snimak paranazalnih šupljina.

U diferencijalnoj dijagnozi dolazi u obzir i punkcija sumnjivog predela. Ako se radio sinusu - dobic´emo vazduh, a ako je cista - tecˇan sadržaj sa kristalima holesterina.

Kada je cista svojim rastom u potpunosti ispunila gornjovilicˇnu šupljinu, otežano jerazgranicˇenje prema hronicˇnom zapaljenju maksilarnog sinusa.

Na rendgen snimku kod velikih cista vidimo da nedostaje bocˇni zid maksilarnogsinusa, odnosno izgubljena je kontura kriste zigomatikomaksilaris. Ciste koje u potpunosti ilidelimicno ispunjavaju maksilarni sinus, mogu se prepoznati po izbocˇenju koštanoga tkiva, štose uvek može konstatovati intraoralno palpacijom, sa svim znacima koji govore u prilog ciste.

Cista i apikalni granulom. Hronicni cirkumskriptni apikalni parodontitis (granulom)je, iso kao pocˇetna cista, na rendgen snimku jasno ogranicˇen. Razgranicˇenja izmedju ciste ijednog takvog granuloma samo na osnovu rendgen snimka, nije moguc´e. Relativnu vrednostima i mišljenje da se periapikalni procesi vec´i od velicine zrna graška mogu smatrati cistama,a manji granulomima.

Moguce je da iforamen mentale zamenimo apikalnom cistom. Retroalveolarni snimaku dva pravca nam vrlo lako daje odgovor da li je u pitanju cista iliforamen mentale.

Cista - ameloblastom.Ciste vilica u odnosu na policisticˇan ameloblastom razlikujemona osnovu klinicˇkog, a takodje na osnovu radiografskog pregleda. Policisticˇan ameloblastomje talasaste površine, dovodi do uvec´anja mandibule u svim pravcima, na rendgen snimku dajepolicisticno rasvetljenje koje podsec´a na mehurove sapunice spojene medju sobom. I cistamože na rendgen snimku pokazivati multilokularnost, što stvara sumnju da se radi o

17

ameloblastomu. To prvo može dati multilokularna keratocista. Takodje, monocisticˇna promenau donjoj vilici vecega obima, usled razlicˇitog stepena resorpcije koštanog tkiva, daje utisakda se radi o policisticˇnom tumoru.

Monocisticni ameloblastom koji je dosta redan, ne omoguc´ava da ga od ciste možemorazlikovati na osnovu rendgen snimka. Tek histološki nalaz nam daje pravi odgovor.

Ako se na rendgen snimku u cisticˇnoj šupljini projektuje kruna neizraslog zuba to neznaci da se sa sigurnošc´u radi o folikularnoj cisti. Postoji moguc´nost da je takav zub usledrasta tumora potisnut, a takodje da je od folikularne ciste nastao ameloblastom.

Ciste i solidni tumori. Razne vrste tumora mogu na rendgen snimku dati relativnojasne granice, slicˇne kao kod cista. Oni takodje dovode do bezbolnog izbocˇenja koštanogtkiva. Postepeno rastu, a pogotovu u pocˇetnoj fazi razvitka u predelu alveolarnog grebenamogu dati slicˇnu simptomatologiju kao kod cista.

Diferencijalno dijagnosticˇki dolaze u obzir centralni gigantocelularni granulom,eozinofilni granulom, centralni fibrom, pleomorfni adenom, osealni hemangiom, adenocisticˇnikarcinom i dr.

Ovi tumori po pravilu daju relativno jasne granice prema okolnom koštanom tkivu, alina rendgen snimku uvek nedostaje kompaktna lamelarna granica, kao što je srec´emo kod cista.Cista svojim rastom potiskuje susedne zube, a kod velikih tumora možemo videti resorpcijuu predelu apeksa zuba koji su u kontaktu sa tumorom. U sumnjivim slucˇajevima pomažepunkcija - kod tumora ne dobijamo ništa ili nešto krvavog sadržaja, a kod cista bistar žuc´kastsadržaj ili gnojav sadržaj.

Vrlo cesto se centralni gigantocelularni granulom proglasi za folikularnu cistu. Imajuc´iu vidu da se gigantocelularni tumori javljaju pretežno u mladjem životnom dobu, on svojimprisustvom sprecˇava nicanje nekog stalnog zuba, tako da se na osnovu rendgen snimkaproglasi za folikularnu cistu. Probna punkcija, kao i rendgen snimak, daju nam pravi odgovor.Kod centralnih karcinoma vilica imamo relativno jasnu senku na rendgen snimku, pogotovuako je došlo do maligne alteracije ciste kao posledica hronicˇno zapaljivog nadražaja. Uopšteuzevši, imamo veliki broj cista, a maligna alteracija epitela je vrlo retka.

Kodel je 1964. godine našao u svetskoj literaturi 126 slucˇajeva karcinoma koji susigurno nastali od ciste. U višegodišnjoj klinicˇkoj praksi, mi smo imali prilike da tokonstatujemo samo u cˇetiri slucaja.

3.9. Lecenje cista vilica

Svaku cistu treba, kao god je to moguc´e, u celosti odstraniti, jer ona svojim daljimrastom dovodi do resorpcije koštanog tkiva, predstavlja latentno žarište infekcije, a postojimogucnost maligne alteracije.

U lecenju cista suštinski ne postoji razlika u odnosu na njihovo poreklo. I danas važedva osnovna postupka koje je opisao Parcˇ (Partsch), poznati kao cistotomija ili Partsch I icistektomija ili Partsch II.

18

Cistotomija ili Parc I (Partsch I) je operativni zahvat kojim se stvara širok spojizmedju ciste i usne šupljine i opisana je 1892. godine. Ovaj nacˇin operacije cista polazi odtoga da stvaranjem širokog otvora na cisti prema usnoj šupljini, dolazi do stalnog pražnjenjasadržaja ciste, znacˇi - prestaje pritisak u cisti koji uslovljava resorbciju okolnog koštanogtkiva. Koštano tkivo nakon takve intervencije reaguje apozicijom kosti prema toj šupljini, takoda se defekt u kosti postepeno smanjuje i kod povoljnih slucˇajeva, posle nekoliko meseci ilii duže, može doc´i do potpune regeneracije koštanog tkiva.

Cistektomija ili Parc II (Partsch II) je opisana 1910. godine. Predstavlja odstranjenjecisticnog sakusa u celosti i primarno zatvaranje operativnog defekt.

Cistotomija - Partsch I

Cilj cistostomije je da veliki deo cisticˇnog zida odstranimo i cistu spojimo sa usnomšupljinom. Otvor na cisti mora biti tako veliki da ne može doc´i do spontanog zatvaranja, ilise, pak, tako nastali otvor mora održavati pomoc´u obturatora, što je cˇesto potrebno kod cistau predelu ramusa mandibule.

Po odstranjivanju dela ciste sa vestibularne ili palatinalne strane, ivice cisticˇnog sakusase ušiju za sluzokožu, tako da potpuno prekrivaju svežu koštanu površinu. To predstavlja malihirurški zahvat cˇiji je postupak vrlo jednostavan. Pri tome ne dolazi do povreda susednihstruktura kao što su zubi, nervi, krvni sudovi, povreda nosne ili gornjovilicˇne šupljine.

Ovaj postupak ima i znatnih nedostataka. Neophodno je duže postoperativno lecˇenjekoje traje više meseci, a nekada i znatno više. Koliko c´e vremena biti potrebno da se cisticˇnašupljina ispuni koštanim tkivom - zavisi od njene velicˇine, lokalizacije - gornja ili donjavilica, od starosti pacijenta. Regeneracija koštanog tkiva u donjoj vilici je znatno brža i boljanego u gornjoj, tako da i to ima znatnog uticaja da li c´emo raditi cistostomiju ili cistektomiju.

U postoperativnom toku kod cistostomije treba stalno odstranjivati zaostatke hrane isekreta, da ne bi došlo do infekcije.

Mora se uzeti u obzir da postupkom cistostomije ostaje deo patološkog tkiva, tako daje moguca pojava infekcije, a takodje i maligna alteracija.

Postupak cistostomije je indikovan samo u slucˇajevima kada bi odstranjivanje cisticˇnogsakusa u celosti donelo znatne komplikacije - patološka fraktura. I tada cistostomiju radimokao privremenu metodu, jer kada se regeneriše koštano tkivo, tj, više ne postoji opasnost danastane patološka fraktura, preostali deo cisticˇnog sakusa odstranjujemo u drugom zahvatu.

Treba dati prednost cistektomiji, kad god je to moguc´e.

Operativna tehnika cistostomije

Cistostomija u predelu zubnog niza se izuzetno retko radi i to samo kod velikih cistau donjoj vilici, kada bi enukleacija sakusa u celosti uslovila devitalizaciju više zuba, ilipatološku frakturu.

19

Odstranjivanje cisticˇnog sakusa treba ucˇiniti po njegovom najvec´em obimu. Otvor cistemora biti tako planiran, da sprecˇava zatvaranje napravljene stome, da bi se sprecˇila pojavarecidiva.

Lucnim rezom sa vestibularne strane, odvoji se mukoperiostealni režanj, a mora bititako planiran da ide ivicom koštanog defekta ciste. Po odstranjenju koštanog tkiva iznad ciste,oslobodjeni cisticˇni sakus se lucˇnim rezom ekscidira. Cisticˇni sadržaj se isprazni, a koštanotkivo odstrani toliko da nema podminiranih mesta.

Ukoliko preostali deo cisticˇnog zida stvara sumnju na neku tumorsku promenu, morase odmah odstraniti i poslati na histopatološki pregled.

Mukoperiostalni režanj se stavlja preko zaravnjenih i glatkih površina kosti, izvrši setamponada da bi režanj dobro prilegao na podlogu. Prva promena tamponade vrši se poslesedmog dana. Kod velikih cista u donjoj vilici, gde postoji opasnost da dodje do patološkefrakture, nakon cistostomije se u profilakticˇne svrhe stavljaju šine, ukoliko ima dovoljno zuba.

Kod velikih cista u donjoj vilici, kada postoji opasnost nastanka patološke frakturenakon cistostomije - što je cˇest slucˇaj kod bezubih vilica - operaciju možemo izvesti u dvefaze:

- u prvoj fazi se sa vestibularne strane napravi otvor velicˇine 1x2 ili 2x2 cm; cisticˇnisadržaj se evakuiše i pacijentu savetuje da svakodnevno ispira takve šupljine;

- kada dodje do regeneracije koštanog tkiva i kada konstatujemo da ne postoji opasnostnastanka patološke frakture, u drugom aktu se ucˇini cistostomija ili cistektomija.

I kod velikih cista u donjoj vilici mi se odlucˇujemo za cistektomiju, pri cˇemu nastalusvežu površinu delimicˇno prekrivamo mukoperiostalnim režnjem. Presecanjem periosta pribazi tog trapezastog mukoperiostalnog režnja, dobija se dosta u njegovoj dužini, tako damožemo prekriti znatan deo sveže koštane površine. Vrši se tamponada jodoform gazom. Prvapromena jodoform gaze obavlja se sedmoga dana, a nakon toga dva puta nedeljno do potpuneepitelizacije sveže koštane površine.

Kod cista u predelu korpusa mandibule nema opasnosti od zatvaranja ivica i stvaranjaretencionih mesta, a samim tim i nastanka infekcije. Više puta smo imali prilike da nakonpotpunog odstranjivanja tako velikih cista, sadržaj mandibularnog kanala ostaje otvoren.Prekrivanjem neurovaskularnog snopa mukoperistalnim režnjem je sasvim dovoljna zaštita zanjega i ni u jednom slucˇaju nismo, kao posledicu takve intervencije, imali neuralgicˇne bolove.

Vec je izneto da je postoperativno lecˇenje nakon cistostomije dugotrajno i da u tomperiodu pacijent mora voditi racˇuna o higijeni usne šupljine, a cisticˇnu šupljinu posle svakoguzimanja hrane mora dobro isprati.

Kod cista u predelu ramusa postoji opasnost da se pojave recidivi usled zatvaranjastome ucˇinjene prema usnoj šupljini. Stoga je potrebno uraditi obturator - obezbedjivacˇ testome, koji se mora fiksirati za protezu (ukoliko je pacijent nosi), ili pak za lingvalnu ilipalatinalnu plocˇu koju fiksiramo za susedne zube. Kod bezubih vilica obturator se dodaje na

20

protezu i na taj nacˇin poboljšava njena stabilnost.

Cistektomija Parc II (Partsch II)

Ovim postupkom u celosti odstranjujemo cistu, operativni defekt se primarno zatvararežnjem sluzokože, a po skidanju konaca sedmoga dana, rana je spolja zarasla. U koštanomtkivu ispod mukoperistalnog režnja odigrava se proces zarašc´ivanja, u kojem se postepenonastali koagulum u cisticˇnoj šupljini prožima vezivnim tkivom koje kasnije, taloženjemkaclijumovih soli, prelazi u koštano tkivo.

Te prednosti cistektomije ipak imaju i odredjene nedostatke. Prilikom odstranjivanjavelike ciste može doc´i do povreda nervusa alveolarisa inferiora, kada se on nalazi odmahispod cisticnog sakusa i devitalizacije susednih zuba u okolini ciste, što je slucˇaj kada cisticˇnisakus dolazi do vrhova korenova susednih zuba.

Kod enukleacije cista u gornjoj vilici može doc´i do otvaranja gornjovilicˇne i nosnešupljine. Kod cistektomije ostaje velika sveža površina u koštanom tkivu, a imajuc´i u viduda je ona u kontaktu sa usnom šupljinom, postoji opasnost od nastanka infekcije. Teškoc´e priodstranjivanju ciste nastaju kada je ona u direktnom kontaktu sa mekim tkivima gingive savestibularne strane, ili pak sluzokože nepca kada je teško u potpunosti odstraniti cisticˇnisakus, tako da postoji opasnost da se pojave recidivi. Ovo narocˇito dolazi do izražaja ako jeusled zapaljenja došlo do ožiljacˇnog srašc´ivanja izmedju cisticˇnog sakusa i okolnih mekihtkiva. Navedeni nedostaci i opasnosti dolaze u obzir narocˇito ako je cista velika.

Pojava infekcije u postoperativnom toku kod cistektomije velikih cista je mnogo cˇešcaako su one u predelu donje, nego u predelu gornje vilice. Prirodna drenaža u donjoj vilici jemnogo otežana, tako da je retencija hrane i pljuvacˇke mnogo vec´a.

Zarašc´ivanje koštanog defekta bez komplikacija, kod cistektomije se može ocˇekivatisamo ako šupljina nije suviše velika. U postoperativnom toku posle cistektomije u koštanojšupljini se stvara sveži koagulum koji se retrahuje i odvaja od zidova koštane šupljine. Na tajnacin je, s jedne strane, organizacija koaguluma otežana, a s druge strane, serom koji se stvaraizmedju koaguluma i koštanih zidova predstavlja veliku opasnost za razvitak infekcije. Kadase stvori serom iznad tog predela, po pravilu ne dolazi do zarašc´ivanja ivica rane. Krvnikoagulum je dobra podloga za mikroorganizme koji, za vreme operacije, iz usne šupljine lakoprodiru u cisticnu šupljinu ili su pak tu vec´ bili usled zapaljenja ciste. Ukoliko dodje doinfekcije koaguluma, treba ga odstraniti, režanj sluzokože ubaciti u koštani defekt ipostoperativni tretman nastaviti kao kod cistostomije.

Da bi se izbegla opasnost retrakcije koaguluma, potrebno je ispuniti taj prazan prostorkoji nastaje nakon odstranjenja ciste u koštanom tkivu.

Ispunjavanje tako praznog prostora u koštanom tkivu sa autotransplantatima kosti dajedobre rezultate, ali se to ipak retko koristi. Potrebna je vec´a kolicina koštanog tkiva, a postojii mogucnost da se pojavi infekcija. Da bi se sprecˇila retrakcija koaguluma, a samim tim inastanka infekcije, koriste se i želatinski sundjeri (gelaspon, marbagelan, galastipt, surgicel).Ti materijali se stavljaju u koštani defekt (možemo ih natopiti antibioticima) i sprecˇavajuretrakciju koaguluma, a takodje i pojavu infekcije. Ranu treba pažljivo ušiti.

21

Na osnovu iznetog, jasno je da velicˇina ciste ne predstavlja kontraindikaciju zacistektomiju. U postoperativnom toku ordiniraju se antibiotici 6-8 dana. Ne treba ocˇekivatida uvek posle takvog postupka dolazi do zarašc´ivanja bez komplikacija. Moguc´a je pojavainfekcije.

Bez obzira na to da li se radi o cisti u predelu gornje ili donje vilice, kad god jemoguce pristupamo sa vestibularne strane. Palatinalni pristup se koristi izuzetno retko, jer jemnogo teži, usled nepreglednosti operativnog polja, lako dolazi do komplikacija u vezi sapodom nosa i gornjovilicˇnim sinusom. Palatinalni pristup se koristi kod folikularnih cista kojepoticu od gornjeg ocˇnjaka, koji je palatinalno postavljen i kod cista koje poticˇu od palatinalnihkorenova molara ili premolara.

Operativna tehnika cistektomije Parc II (Partsch II)

U planiranju reza, tj, velicˇine režnja kod cistektomije, mora se uvek voditi racˇuna daivice režnja, odnosno šav, budu izvan ocˇekivanog koštanog defekta, cˇime omoguc´avamonormalno zarašc´ivanje rane. Odizanjem mukoperiostalnog režnja odstranjujemo deo koštanogtkiva iznad ciste toliko dovoljno da možemo imati apsolutno dobar pregled i da cistu možemou celosti odstraniti. Kada je koštano tkivo iznad ciste intaktno, najpre napravimo boreromjedan otvor i pažljivo ga proširujemo, vodec´i racuna da ne povredimo cisticˇni sakus. Tupompreparacijom odstranjujemo cisticˇni sakus u celosti. Ukoliko je cista još potpuno u koštanomtkivu, odstranjenje cisticˇnog sakusa uspeva lako. Odstranjenje cisticˇnog sakusa od sadržajamandibularnog kanala je moguc´e, pri cemu treba voditi racˇuna da on nekad može biti udirektnom kontakty sa cisticˇnim sakusom. Odvajanje ciste koja je probila koštano tkivo, tj,srasla za meka tkiva, može pricˇiniti dosta teškoc´a. Po odstranjenju cisticˇnog sakusa u odnosuna velicinu ciste, stavljamo sredstva za stabilizaciju koaguluma.

Imajuci u vidu da ciste rastu više u pravcu manjega otpora, susrec´emo se sacinjenicom da ciste koje poticˇu od bocnih zuba u gornjoj vilici, u vec´oj ili manjoj meripotiskuju maksilarni sinus. One nekada potpuno resorbuju koštano tkivo, tako da poodstranjenju ciste nastaje široka komunikacija prema maksilarnom sinusu.

Cesto kažemo da se operacije takve ciste radi po metodi Kaldvel-Lika (Caldwell-Luc)što nije sasvim tacˇno, jer po toj metodi odstranjujemo patološki promenjenu sluzokožu sinusau celosti, što nije slucˇaj kod operacije ciste. Kod velikih cista u predelu gornje vilice,maksilarni sinus je obicˇno potisnut prema tuberu maksile, pod orbite ili prema nosnomhodniku, tako da je ocˇuvana samo jedna tanka koštana lamela, koja predstavlja granicuizmedju ciste i maksilarnog sinusa. Tako istanjeni koštani zid odstranjujemo, preostali deosinusa spajamo sa cisticˇnom šupljinom i vršimo drenažu u donji nosni hodnik.

Folikularne ciste dijagnostikovane za vreme period razvitka zuba, kao i erupcione cistemlecnih zuba se lecˇe pretežno cistostomijom, jer je na taj nacˇin moguce zadržati zub koji senalazi u cisti i omoguc´iti njegovo nicanje. Cisticˇna šupljina posle ucˇinjene cistostomije se brzosmanjuje. Rast takvog zuba može uspeti samo ako postoji prazan prostor u zubnom nizu, akotakva zub ima vertikalan položaj i ukoliko još ima potencijala rasta. Kod jako dislociranih ilikoso postavljenih zuba, neophodna je i saradnja ortodonta.

Sasvim je druga situacija ukoliko se radi o folikularnim cistama u starijem uzrastu, o

22

jako dislociranim zubima, o zubima koji su potisnuti prema bazi mandibule ili maksile. Kadase ne ocˇekuje nicanje takvog zuba, odlucˇujemo se za cistektomiju sa odstranjivanjem zubakoji se nalazi u cisticˇnoj šupljini.

Na kraju razmatranja operativnih metoda koje primenjujemo u lecˇenju cista vilica,može se rec´i da cistostomija i cistektomija u najvec´em broju slucˇajeva daju dobre rezultate.Izbor operativnog postupka nekada je, u granicˇnim slucajevima, teško dati. I pored toga,postoje odredjene indikacije za primenu ovih metoda. Cistektomija se danas primenjuje kadgod je to moguc´e, jer nema opasnosti od pojave recidiva - infekcije od preostalog dela cistei kraci je postoperativni tretman. Nacˇelno, ima prednosti prema cistostomiji. Uslovi zazarašc´ivanje bez komplikacija su narocˇito povoljni kod cista u predelu gornje vilice, tako dase skoro uvek odlucˇujemo za cistektomiju.

Kod manjih cista u donjoj vilici, takodje se radi cistektomija, a kod vec´ih, nakonucinjene cistektomije koristimo sredstva za stabilizaciju koaguluma. Ili pak, nakon ucˇinjenecistektomije kod velikih cista u donjoj vilici, sprovodimo postoperativno lecˇenje otvorenimnacinom. Ukoliko nedostaje više od polovine koštanih zidova ciste, bilo da je cista svojimrastom resorbovala kost, ili se ona morala odstraniti u toku operacije, bolje je nakon ucˇinjenecistektomije sprovesti postoperativni tretman otvorenim nacˇinom. Kod velikih cista u donjojvilici, gde postoji opasnost patološke frakture, operativni zahvat treba ucˇiniti dvofazno.

Da li cemo raditi cistektomiju ili cistostomiju - pri odlucˇivanju se mora uzeti u obziropšte stanje i starost pacijenta.

Na kraju, svaku cistu moramo shvatiti kao fakultativno predkancerozno stanje. Zbogtoga je neophodno cistu potpuno odstraniti i uvek poslati na histopatološki pregled. Prematome i kad se odlucˇimo za cistostomiju, preostali deo cisticˇnog sakusa možemo odstraniti udrugom operativnom zahvatu.