cistoprotatectomía radical
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ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE
CHIMBORAZO
UROLOGÍA - CISTOPROSTATECTOMIA
RADICAL
Nombre: Karla Johanna Padilla Fiallos
11mo Semestre
CATEDRÁTICO : Dr. Mario Braganza
Clasificación Ca. Vejiga
Ca. de Vejiga No Musculo invasivo
(CVNIM)
Ca. Vejiga Musculo invasivo
(CVIM)
CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL
Extirpación vejiga próstata y disección de ganglios
linfáticos pélvicos.
Gold Estándar para CVIM
Pacientes pT1 con características de alto riesgo
se benefician tempranamente.
INDICACIONES PARA CISTECTOMÍA RADICAL
1.CVIM Infiltrante o bajo volumen
• Resecable con metástasis regionales Estadio T2 – T3b
2.CVNMI
• Refractario a la resección citoscópica y quimioterapia intravesical o Inmunoterapia
• Enfermedad extensa no susceptible de resección cistoscopica
• Invasión prostatica uretral
INDICACIONES PARA CISTECTOMÍA RADICAL
3. Estadio pT1 Grado 3 tumores que no responden quimioterapia intravesical al Bacilo de Calmette Guérin
4. Carcinoma Refractarios In Situ a la inmunoterapia intravesical o quimioterapia.
5. Tratamiento Paliativo para el dolor, sangrado o frecuencia urinaria.
6. Adenocarcinoma primario, carcinoma de células escamosas, o sarcoma.
INDICACIONS PARA URETEROTOMÍA
Carcinoma de células transicionales
Invasión del estroma prostático
Margen ureteral positivo durante cistectomía radical
Carcinoma in situ Concomitante ( CIS) difuso, conductos prostáticos, o uretra prostática
CONTRAINDICACIONES
Diátesis Hemorrágica
Enfermedad Metastásica macroscópica no resecable
Comorbilidades que impidan la intervención quirúrgica
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Recuento Sanguíneo completo y Química
Sanguínea
Examen general de orina y citología
Sensibilidad de la citología para los grados 1,2 y 3 es
del 20%, 50% y 90% respectivamento
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografía
Defectos de llenado en la vejiga
Hidronefrosis indicio de CVIM
ESTUDIOS DE IMAGEN
Tomografía Computarizada y Urografía
Defectos de llenado
Masa en el tracto
ESTUDIOS DE IMAGEN
Gammagrafía ósea
• Dolor sintomático Óseo
• Niveles Altos de Calcio
• Fosfatasa Alcalina elevada
Radiografía o TC de tórax
• Metástasis.
BIOPSIA DE CÁNCER DE VEJIGA
Resección endoscópica del tumor vesical bajo anestesia
Carcinoma de Células transicionales se toma una segunda muestra que incorpora el músculo de la vejiga.
Biopsia de Uretra Próstatica pacientes con alto riesgo de enfermedad en uretra.
ESTADIFICACIÓN
Tipo de Enfermedad Estadio Características
Enfermedad que no
invade la muscular
Ta Confinado a la mucosa
T1 Involucra la lamina
propia pero no la
muscular
CIS Células malignas
confinado al epitelio
plano urotelial
Enfermedad que invade
la muscular
T2 Invasión de la capa
muscular de la vejiga
T3 Invasión de tejidos
perivesicales
T4 Invasión de la pared
proximal de la pelvis u
órganos vecinos o
enfermedad metastásica
.
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE VEJIGA
ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE VEJIGA
ETAPA DE GANGLIOS LINFÁTICOS
• Nx –No pueden evaluarse los nódulos linfáticos regionales
• N0 – No hay compromiso de los ganglios linfáticos
• N1 - Metástasis en un nódulo linfático menor de 2 cm
• N2 – Metástasis en uno de los ganglios linfáticos de 2-5 cm o múltiple linfáticos, ninguno mayor de 5 cm
• N3 – Metástasis de cualquier nódulo linfático mayor de 5 cm con la enfermedad.
CISTOPROSTATECTOMÍA RADICAL
Linfadenectomía pélvica bilateral y extirpación de la
vejiga, revestimiento peritoneal, grasa perivesical,
ureteres distales próstata, vesiculas seminales,
conductos deferentes, y a veces uretra
membranosa o total
Laparotomía o laparoscópica
EXENTERACIÓN PÉLVICA ANTERIOR
En mujeres, linfadenectomía pélvica bilateral
cistectomía, ureterotomía, histerectomía, salgingo-
ooforectomía y parcial vaginectomía anterior
BILATERAL PÉLVICA LINFADENECTOMÍA
Extirpación bilateral ilíaca externa, obturador, ilíaco interna
(hipogástrica) ilíaca común y cadenas ganglionares.
Extendida disección incluye nódulos de la paracava,
interaortocava, para-aórtica y presacral ganglios linfáticos.
MEDIDAS PREOPERATORIAS
Dejar de fumar
Orina estéril Hidratación intravenosa
debe garantizarse.
La anemia se corrige y 2-4 unidades de
transfusión de sangre y la
donación de sangre
autóloga se debe
organizar,
MEDIDAS PREOPERATORIAS
Preparación intestinal
Antibióticos preoperatorios con cobertura de la flora intestinal
Heparina subcutánea o compresión neumática prevenir la trombosis venosa profunda (TVP).
PREOCUPACIONES PREOPERATORIAS
Quimioterapia coadyuvante para la enfermedad pT2
escenario o más alta puede ser considerado
Quimioterapia neoadyuvante sobre la quimioterapia
adyuvante debido mejora la tolerancia del paciente.
Desventajas pueden incluir la toxicidad, la incertidumbre
sobre las ventajas y los costes.
INCISIÓN
Incisión media vertical se hace de la sínfisis del pubis
al ombligo.
El peritoneo se introduce en la parte superior de la línea
de incisión incorporar el remanente de
uraco en la muestra.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Vísceras pélvicas y abdominales se
palpan y se recogen muestras de biopsia sección congeladas
de sitios sospechosos.
Movilizan uréteres distales, conservando tejido periureteral que
contiene la vasculatura; que están
ligadas en la unión ureterovesical
La primera rama de la división anterior de la arteria ilíaca interna (arteria vesical superior) se liga y se divide en dos repita lado con la
arteria vesical inferior.
El espacio anterior de Denonvilliers hasta el recto y
posterior a la vejiga, de próstata y de las vesículas seminales se
introducen.
El pedículo posterior se diseca y se controla con pinzas y corbata o con la
anastomosis gastrointestinal (GIA) de
la grapadora
Se moviliza la vejiga y de la próstata y se diseccionaron
lateralmente, anterior y posteriormente con disección cortante y contundente para
controlar la vesícula superior y pedículo
vesícula medio.
La conductos deferentes o ligamentos redondos se identifica, ligan y dividen.
La incisión peritoneal se extiende lateralmente para exponer la bifurcación de la aorta, arterias ilíacas comunes y las arterias ilíacas externas.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La fascia endopélvica en el borde lateral de la
próstata se realiza una incisión y se extendió hacia
el ápice de los ligamentos puboprostáticos
prostaticos.
Se liberan y se expone el complejo venoso dorsal
(DVC). El DVC está controlado con ligaduras 2/0 ó
1/0 sutura con aguja cuerpo redondo.
Confirmar la hemostasia y luego se sugiere el drenaje de succión cerrada de la pelvis
Si se planea un ortotópico, cortes congelados de la uretra prostática y el ápex prostático son obligatorios para excluir la enfermedad.
La uretra se divide el músculo rectoureteral, y la vejiga, vesículas seminales y la próstata se retiran
en bloque.
URETRECTOMÍA
Colocar al paciente en la posición de litotomía dorsal.
Incisión perineal línea media.
La uretra y cuerpo esponjoso de acompañamiento
están aislados de la corpus cavernoso a la fosa
navicular.
La meatotomía uretra ventral y la uretra se diseca
desde el proximal y distal; se retira en bloque con la
vejiga y la próstata.
LA LINFADENECTOMÍA
Los vasos ilíacos externos y comunes son disecados de todo el tejido linfático
perivascular.
Se entra en el espacio de obturador y disecciona
todos los ganglios linfáticos de la zona de
vasos obturadores accesorias y el nervio
obturador.
Todo linfático puede ser recortado a limitar la
incidencia de linfoceles.
LINFADENECTOMÍA
Nervio genito-femoral lateralmente,
Ligamento Inferiormente-inguinal, nodulo de Cloquet
Tejido Perivesical.
La disección de ganglios linfáticos extendida, incluyendo la paracavadistal, regiones-aórticos y presacral distales
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
Tasa de supervivencia a largo plazo de cáncer de vejiga es probable relacionada
con la estadificación patológica.
Linfadenectomía limitada asociadas tasas de hasta el 30% de recurrencia.
Linfadenectomía Pelvica extendida no proporcionacomplicaciones adicionales
Mayor supervivencia a largo plazo
LA CISTECTOMÍA RADICAL EN MUJERES
Más fácil por tener una cavidad pélvica mayor.
Con la arteria vesical superior se liga, las arterias uterinas
Ligamento redondo se liga y se divide.
Los vasos gonadales deben sujetarse por encima de los ovarios y las trompas de Falopio y ovarios se eliminan, junto con el útero y la vejiga.
Se moviliza la vagina y una incisión en el fondo de saco posterior a lo largo de la pared vaginal lateral
LA CISTECTOMÍA RADICAL EN MUJERES
Dorsal anterior del plexo venoso de la uretra se controla con ligadura de sutura.
La pared vaginal anterior se divide y toda la muestra se retira en bloque.
Vagina se reconstruye mediante la sutura de las paredes laterales. Se deja un paquete postoperatorio vagina durante 1-2 días.
Cistectomía con preservación de uretra y la vagina pacientes seleccionados dependiendo de la ubicación del tumor.
CISTECTOMÍA RADICAL
CISTECTOMÍA RADICAL CON PRESERVACIÓN
NERVIOSA
Disección retrógrada y el vértice de la próstata se
dirige primero, utilizando una técnica prácticamente
idéntica a la utilizada para una prostatectomía
radical con preservación del nervio.
TCC superficial paciente o enfermedad invasiva
que no implica la base de la vejiga posterior
extensión posterolateral.
PRONOSTICO
Supervivencia de la cistectomía radical con preservación nerviosa
son comparables con los del enfoque tradicional.
La cistectomía con preservación nerviosa
también se ha asociado con la mejora de las tasas de continencia neovejiga.
CISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Menor sangrado
Rápida recuperación
de función intestinal y
Resultados patológicos
aparentemente similares.
La neovejiga o conducto
construcción intracorpórea
puede realizarse
OPCIONES PARA PACIENTES CON
CISTECTOMÍA RADICAL
Derivaciones urinarias
incontinentes
Derivaciones urinarias
continentes
Neovejiga ortotópica.
DERIVACIÓN INCONTINENTE POR CONDUCTO
(CONDUCTO ILEAL)
Método Gold Estándar de derivación urinaria.
Inconveniente estroma externa, aparatos exteriores, fijados fuera del cuerpo que interfiere con la imagen corporal y es costoso como el aparatos deben ser cambiados con frecuencia.
Técnicamente fácil y tasa de complicaciones muy baja en el seguimiento a largo plazo.
El conducto de este desvío drena a un cutánea estoma y conectado con un aparato externo. la uretero anastomosis intestinales están reflujo libremente.
El intestino delgado se transilumina utilizando una lámpara de satélite a la derecha ángulos para el intestino.
El uso del bisturí armónico es muy útil y el buque mesentérica puede ser dividida sin ninguna ligadura o recorte.
Se movilizará el uréter derecho conservando su vascularización intacta y el uréter izquierdo se hace un túnel a través del mesocolon sigmoide.
EL CIEGO Y EL ÍLEON TERMINAL SE IDENTIFICAN Y UNA PARTE DE ÍLEON ES AISLADO,
EVITANDO LOS TERMINALES 25 CM DE LA TERMINAL ÍLEON, QUE ES DONDE SE
REABSORBEN LAS SALES BILIARES.
Ambos uréteres se espatulados y anastomosan al
segmento ileal con suturas absorbibles (por ejemplo, 5-0
Vicryl) por separado (la técnica de Bricker).
ANASTOMOSIS URETEROINTESTINALES
En una posición previamente marcada de una incisión de 2,5 cm de diámetro circular se hace en la piel y se llevó a través de la fascia de Scarpa y
Se profundiza hasta el anterior y posterior vaina del recto a través del músculo recto para que dos figuras se pueden pasar con facilidad por lo que no van de 9,10 a estenosis.
El extremo libre del segmento de los iliumis tira a través del estoma recién formado y un estoma típica se crea como una eversión del segmento final del íleon.
ESTOMA DE CONDUCTO ILEAL
• Segmento intraabdominal del conducto puede ser fijado con pared parcial
de algunas suturas interrumpidas para evitar la hernia.
• Stent temporal o una sonda de alimentación entablillar las anastomosis
ureterointestinales
DISPOSITIVOS EXTERNOS
DESVÍO URETEROCUTÁNEAS CON DRENAJE POR CATÉTER DE
FOLEY PEQUEÑO CONECTADO POR UN TUBO EN Y
DERIVACIÓN CUTÁNEA CONTINENTE
Acerca de 30-40 cm de ciego y colon ascendente
se aíslan con aproximadamente 10 cm de íleon
terminal y el colon se destubulizado.
Íleon terminal se plica con el tamaño de un catéter 10,12 14F
con una grapadora GIA y la válvula ileocecal es reforzada y imbricados
como un mecanismo de continencia.
Ciego se pliega hacia abajo, en forma de en un depósito esférico y
cerrado con unas grapas gastrointestinales o con una sutura extramucosa corriendo con 3/0 de
la sutura absorbible.
Ureterointestinales anastomosis se realizan en la pared del colon
posterior y con stent.
Para seguridad adicional, un tubo
cecostomía se coloca para drenar
la bolsa y para proporcionar para el riego postoperatoria,
según sea necesario.
Con Indiana pouch la tasa estimada de continencia diurna
es de 93% y la continencia
nocturna, el 76%.
EVACUACIÓN DE BOLSA DE INDIANA POR
INSERCIÓN DE CATÉTER
UROGRAMA
EXCRETOR EN
UN PACIENTE
CON BOLSA DE
INDIANA
SUSTITUCIÓN VESICAL
Posición anatómica y anastomosan a la uretra nativa.
Micción voluntaria aumento de la presión abdominal y la relajación del
esfínter externo.
Sustitución vesical pueden ser formados a partir de íleon, el tejido ileocolónica o
colon sigmoide.
Proteger la uretra, la musculatura periuretral y esfínter externo de la uretra
• 40-60 cm de íleon vascularizado se aísla y se abre en su frontera
antimesentérico.
• Ahora el segmento de intestino abierto se duplica y se cruzó en su eje
mayor y dando así una forma esférica
RECONSTRUCCIÓN DE VEJIGA ORTOTÓPICA
DE ESTA MANERA EL DEPÓSITO SE VUELVE LO.
SUFICIENTEMENTE GRANDE PARA ABARCAR 500 ML DE
ORINA CON UNA PRESIÓN MUY BAJA
VEJIGA ORTOTÓPICA ANASTOMOSADA CON
URETRA
ECOGRAFÍA DE VEJIGA ORTOTÓPICA
COMPLICACIONES DE VEJIGA ORTOTÓPICA
Incontinencia primeros días 10% , la
Incontinencia nocturna (20% -30%),
Retención urinaria (10%, debido a la obstrucción causada por estenosis, tejido residual de próstata, la recurrencia de la enfermedad, o retorcimiento mecánico de la uretra o la disfunción neovejiga)
Estenosis de la anastomosis ureterointestinal o formación de fístulas.
Derivaciones urinarias continentes cutáneos
• Requieren cateterización intermitente de un estoma pequeño periumbilical y
• Evitan la necesidad de una bolsa de ostomía
Ventajas de neovejigas incluyen la
• mejora de la imagen corporal y la falta de un dispositivo del estoma; sin embargo,
• contraindicados, incluyendo mujeres con afectación tumoral del cuello de la vejiga y
• la mayoría de los hombres con estroma prostático o la participación de la uretra.
• edad avanzada (tasas de continencia inferiores),
• renal crónica y
• disfunción hepática.
COMPLICACIONES COMUNES DE TODOS LOS
TIPOS DE DERIVACIÓN URINARIA
Acidosis metabólica hiperclorémica
Infecciones del tracto urinario (ITU)
Inflamación del estoma-periestomal, hernia, o estenosis
Cálculos urinarios
Deficiencia de vitamina B
Estenosis ureterointestinales llevan a la hidronefrosis.
CUIDADO POSTOPERATORIO
Uso judicial y opcional de succión y el estrés profilaxis gastritis nasogástrica se va a utilizar.
Antibióticos de amplio espectro 3 días
Profilaxis de la TVP
Espirometría de incentivo y la fisioterapia respiratoria
Retiro de drenaje abdominal < 20 ml / día.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CISTECTOMÍA
Ca. Vejiga Estadio pT1
• Revisión anual de rutina con historia clínica, exploración física,
• radiografía de tórax,
• Pruebas de función hepática (LFT)
• fosfatasa alcalina
Ca. Vejiga Estadio pT2
• Mismos estudios, cada 6 meses durante 3 años, luego anualmente.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CISTECTOMÍA
Ca. Vejiga Estadio pT3
• Mismos Examenes
• Vigilancia debe comenzar a los 3 meses, con la TC realizada a los 6, 12 y 24 meses.
Pacientes con TCC, Mayor riesgo de
recurrencia
• Participación distalureteral a cistectomía, múltiples tumores recurrentes de la vejiga, CIS.
• Estudios radiológicos del tracto superior cada año.
EL PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES
CISTECTOMÍA
Pacientes con enfermedad pT2 y pT3 tenían tasas de
recurrencia de 20% y 40%, respectivamente.
Pacientes con enfermedad pT1 el 5 % tenía metástasis
posterior, identificados con una radiografía de tórax o LFT.
Recurrencias en pacientes con enfermedad pT2 o pT3 ocurren
generalmente dentro de 24 meses.
COMPLICACIONES
Tasa de mortalidad perioperatoria del 1-2%.
Mas comúnes íleo, atelectasia, trombosis venosa profunda y la infección de la herida.
Principales complicaciones pero
menos frecuentes, lesión rectal, fugas
anastomóticas ureteroilealy obstrucción.
COMPLICACIONES
La linfadenectomía normalmente lleva una baja morbilidad.
El 5% de los pacientes habían prolongado el drenaje linfático a través del tubo de
drenaje.
Tubos pueden ser retiradas en el plazo de 10 días.
Una disección ganglionar extendida no lleva ninguna carga de complicaciones adicionales, pero lleva una mayor
supervivencia.
COMPLICACIONES
Íleon en derivación urinaria y la vejiga
ortotópica,
• Acidosis metabólica hiperclorémica hipocalemica, la deficiencia de la vitamina B, la mala absorción de grasa, la diarrea, la osteomalacia puede ser visto y debe ser considerado por todos estos temas durante el seguimiento.
Colon para la diversión o de la vejiga ortotópica,
• la acidosis metabólica, la osteomalacia y la producción de moco hiperclorémico hipocalemico son el problema común a resolver.
EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
Metástasis en ganglios linfáticos 20% a 30%; pacientes nodos tienen una tasa de supervivencia a 5 años del 20-35% depende:
Volumen de la enfermedad vejiga primaria
Grado de metástasis ganglionares (N1, N2 y N3)
Número total de ganglios linfáticos
Densidad de los ganglios linfáticos
EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
Pacientes con pT2-pT3b TCC mejor
pronóstico a después de una
cistectomía radical a cualquier tecnica
de rescate de la vejiga
50% de los pacientes mueren a causa de su
enfermedad.
Recidiva local en pacientes pT3 y pT4 es 5-10% y
15-25%, respectivamente.
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS PARA LA CISTECTOMÍA
RADICAL NÓDULOS NO ESTÁN INVOLUCRADOS:
PTA-pT1 85-100%;
pT2-63-83%,
pT3-58%,
Pacientes están con ganglios positivos sólo,10-30%.
TERAPIA ALTERNATIVA
TCC de la vejiga urinaria con estadio clínico T2 y T3 de la enfermedad, la radioterapia de haz externo se asocia con una tasa de supervivencia a 5 años del 20-40%.
La terapia multimodal preservación de la vejiga (resección transuretral de tumor de vejiga, la radiación y la quimioterapia) tiene una tasa de supervivencia de 3 a 5 años del 45-64%.
La tasa de supervivencia no es superior, a la cistectomía radical, y el costo y las complicaciones de la terapia es mucho más alto para los pacientes.
Pacientes preservación de la vejiga saber todo acerca de sus limitaciones y problemas.
BIBLIOGRAFÍA
Principles and Practice Urology. Second Editions. Editor MA Salam. Chapter 119 Radical Cystoprostatectomy. Tomo II Pag.756-767.
Yong SM, Dublin N, Pickard R, Cody DJ, Neal DE, N'Dow J. Derivación urinaria y reconstrucción/reemplazo vesical con segmentos de intestino para la incontinencia persistente o posterior a una cistectomía (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Manual de Derivaciones Urinarias. Coloplast Productos Médicos, S.A. Madrid 2002. Disponible en: http://www.hispasante.be/documentacion/guias/enfer/Manual_derivaciones_urinarias.pdf
http://www.seattleclouds.com/myapplications/jpburgues/atlas/Cistectomiaradical.pdf
