citologia de liquidos organicos

CITOLOGÍA DE LÍQUIDOSCITOLOGÍA DE LÍQUIDOSORGÁNICOS: ASCÍTICO,ORGÁNICOS: ASCÍTICO,

PLEURAL Y PERICÁRDICOPLEURAL Y PERICÁRDICO

Tutor: Félix Fernández Alumnas: Mioara Ángela Mocean M.Luisa Fernández Barjoyo

INTRODUCCIÓN

La investigación citológica del líquido ascítico y pleural es muy antigua (1928), ya que todo derrame que se forme es patológico sea cual sea su etiología, benigna o maligna, lo que habrá que dilucidar mediante su estudio, de ahí la trascendencia diagnóstica del examen citológico.El motivo más habitual por el que se remite un líquido de cualquier localización al laboratorio de citopatología es para determinar si existen o no células neoplásicas.

RECOGIDA DE MUESTRAS Y

TÉCNICA

Obtenida por aspiración del derrame.

Remitir al laboratorio en el menor tiempo.

Fijación en alcohol 96grados, formol al 10%, medio heparinizado, secado al aire, etc.

El medio heparinizado es recomendable en derrames hemáticos.

En algunos laboratorios obvian la heparinización a fin de utilizar el coágulo de fondo y hacer con el un bloque de parafina.

Centrifugación a escasa velocidad (1.000rpm máximo) durante 5-10 minutos.

La técnica tintorial suele ser Papanicolau.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS

LÍQUIDOS

TRASUDADO Trastorno circulatorio con pared vascular íntegra. Líquido claro o transparente. Líquido no hemorrágico. Menos de 2g de proteinas por dl. Celularidad baja (menos de 250-300 células/cc). LDH menos del 60%. Células mesoteliales, linfocitos, polimorfonucleares

neutróflos.

(LDH-lacticodeshidrogenasa-)

CAUSAS DEL TRASUDADO Insuficiencia cardíaca congestiva. Cirrosis. Síndrome nefrótico. Glomerulonefritis aguda. Mixedema. Diálisis peritoneal. Hipoproteinemia Síndrome de Meigs. Síndrome de Chiari. Síndrome de vena cava superior. Atelectasia, etc.

Cirrosis

Hepatitis C

EXUDADO

Alteración de la pared vascular (inflamación y otras causas).

Líquido amarillento o purulento. A veces, hemorragia. Más de 2g por dl de proteinas. Celularidad alta (más de 300 células/cc). LDH menos de 60%. Células mesoteliales, inflamatorias y

neoplásicas.

CAUSAS DEL EXUDADOPOR INFLAMACIÓN

Neumonía bacteriana. Tuberculosis. Virus. Hongos. Parásitos. Abscesos, etc.

CAUSAS DEL EXUDADO

POR NEOPLASIA: PRIMITIVA METASTÁSICA

OTRAS: Artritis reumatoide. Enfermedades del colágeno. Pancreatitis. Traumatismos, etc.

CELULARIDAD DEL DERRAME

Las más habituales son los histiocitos, linfocitos y hematíes, así como las células mesoteliales.

La célula mesotelial, histológicamente tiene un aspecto de célula endotelial aplanada de unos 10 micrómetros, haciéndose cuboideas o abombadas cuando se irritan, pudiendo crecer formando hendiduras y papilas, y presentando actividad mitótica elevada.

Al descamar adopta una forma esferoidal de mayor tamaño, puediendo alcanzar entre 20 y 30 micrómetros.

Derrame pleural: células mesoteliales benignas 20x

Las células mesoteliales suelen descamar sueltas y sin alteraciones o en pequeñas agrupaciones cohesivas en monocapa.

A veces presentan alteraciones y más rara vez forman grupos que pueden adoptar patrones muy variables tales como acúmulos tridimensionales, estructuras pseudopapilares,en ocasiones con evidencia de eje conectivo vascular que las confiere como auténticas papilas, formación en hileras denominadas ''en fila india'' con sus núcleos amoldados rosetoides acinares.

Es frecuente la formación de un sincitio con hendiduras intercelulares denominadas ''ventanas'' mesoteliales.

Ventanas mesoteliales 40x

Células mesoteliales y polimorfonucleares 40x

LIQUIDO PERITONEAL. Coloración de Papanicolaou. 10x. Se observa fondo limpio, moderada cantidad de celulas mesoteliales benignas y PMN.

Citoplasma abundante(doble o triple del núcleo) y frecuentemente vacuolado.

Núcleo excéntrico y con frecuencia a veces doble y a veces múltiple.

Las vacuolas del mesotelio se ven mejor con la técnica de Giemsa (MGG o Diff-Quik).

El mesotelio tiene la capacidad de fagocitosis, tanto de partículas como de células enteras.Las vacuolas centrales del citoplasma de la célula mesotelial tienen mucinas ácidas que no se tiñen con el PAS, pero las vacuolas periféricas sí toman la tinción de PAS, en forma de pequeños gránulos que se van con la diastasa (glucógeno).Las mucinas ácidas sí toman la tinción de azul-acian.

A diferencia del mesotelio normal, las células mesoteliales neoplásicas si se tiñen con mucicarmín.

Cuando el mesotelio ''reacciona'' ante una agresión el núcleo aumenta de tamaño, la cromatina se torna más gruesa y los nucleolos son habituales y múltiples, aunque pequeños.

El borde citoplasmático se torna más irregular y de limites imprecisos.

No obstante, la uniformidad celular se mantiene hasta grados extremos de mesotelio reactivo-hiperplásico.

Derrame pleural:Células mesoteliales reactivas. 60X

Derrame pleural:Células mesoteliales reactivas. 60x

CUADROS DIAGNÓSTICOS EN CITOPATOLOGÍA DE

LÍQUIDOS

PROCESO INFLAMATORIO SIMPLE.

PROCESO INFLAMATORIO CON MESOTELIO REACTIVO.

CUADRO CON HIPERPLASIA DEL MESOTELIO.

MESOTELIOMA.

LÍQUIDO CON CÉLULAS MALIGNAS DE ORIGEN METASTÁSICO.

El proceso inflamatorio simple puede requerir un diagnóstico diferencial con procesos mielo y linfoproliferativos o con cuadros mestastásicos en los que predomina la ''célula pequeña'', pero no suele ser demasiado difícil realizar un diagnóstico acertado.

La diferenciación entre un mesotelio reactivo e hiperplásico no suele tener relevancia clínica, por lo que algunos no contemplan esta diferencia y obvian un apartado diagnóstico en forma de ''frotis reactivo''(o hiperplásico), negativos para células malignas.

Sin embargo, los otros dos apartados sí conllevan una dificultad diagnóstica que es preciso tratar en detalle, básicamente diferenciar la hiperplasia mesotelial del mesotelioma y el mesotelioma de la infiltración metastásica por un carcinoma.

EXUDADOS INFLAMATORIOSAGUDOS - 1

Se definen por un mayor o menor número de leucocitos polimorfonucleares, debido en la mayor parte de los casos a infecciones bacterianas.

Su existencia en el derrame provoca alteraciones en las células mesoteliales que, cuando existen, impiden su correcta valoración.

En estos casos si especialmente alcanza a ser purulenta, el cultivo bacteriológico es obligado con el fin de identificar el agente casual.

EXUDADOS INFLAMATORIOSAGUDOS - 2

No existe una definición académica de lo que es un ''derrame eosinófilo'' pero cuando aparece un número significativo (más del 20%) de polimorfonucleares eosinófilos en un derrame pleural, así puede ser considerado.

En estos casos, además de en la maniobras quirúrgicas o exploratorias, a veces debidas a un neumotórax, debemos pensar en infarto pulmonar, neumonía, parásitos, algunos tumores y cuadros alérgicos.

EXUDADOS INFLAMATORIOSCRÓNICOS - 1

Predominan los linfocitos y siempre es necesario descartar un linfoma.

Junto a la población linfocitaria hay que tratar de identificar células histiocitarias, epitelioides o gigantes multinucleadas que permitan orientar el cuadro como de probable etiología tuberculosa.

Estas células no aparecen en el extendido y el cuadro únicamente podrá ser etiquetado como crónico e inespecífico.

EXUDADOS INFLAMATORIOSCRÓNICOS - 2

Algunas enfermedades del colágeno también pueden cursar con derrame de predominio linfocitario. Es de gran importancia observar las características nucleares para descartar el diagnóstico de linfoma, que suele determinar una población más monomorfa que el frotis inflamatorio.

Los frotis reactivos tienen una población linfoide polimorfa que suele combinarse con histiocitos cargados de material fagocitado.

Ocasionalmente habrá que realizar técnicas de inmunohistoquímica porque es importante saber que en líquido pleural el frotis reactivo presenta una celularidad predominantemente T o de citometría de flujo para dilucidar la cuestión.

CÉLULAS MESOTELIALES REACTIVAS/HIPERPLÁSICAS - 1

Pueden mostrar alteraciones de tipo degenerativo como consecuencia del envejecimiento o de una prolongada permanencia en el líquido, presentando imágenes de retracción, vacuolización, balonización y necrosis.

Otras veces son anomalías secundarias a la hipertrofia irritativa de la serosa, como sucede en la cirrosis hepática, esclerodermia, amiloidosis, uremia, efecto de las radiaciones o fenñomenos inflamatorios de cualquier origen (neumonía, tuberculosis, pancreatitis, etc).


También puede ser fuente de hiperplasia del mesotelio una insuficiencia cardiaca prolongada, la hemodiálisis o maniobras quirúrgicas previas.

Por supuesto cualquier lesión neoplásica, benigna o maligna, puede irritar el mesotelio de forma que provoque cambios reactivos y/o hiperplásicos.

Formas moruliformes

Formas papilares

Sincitios con ventanas


Los frotis de ascitis de un paciente cirrótico son especialmente complejos de valorar. En ellos, la atipia celular del mesotelio puede llegar a extremos en los que la diferenciación con un mesotelioma, e incluso un carcinoma, es muy difícil.

En el caso del líquido pleural, el cuadro más complejo es el que sigue a un infarto de pulmón.

Desde hace unos años ha tomado especial relevancia el estudio de líquidos en pacientes con SIDA. La frecuencia de derrames en estos paciente es alta, en particular el derrame pericárdico, en relación con una pericarditis o miocarditis de las que se sospecha origen viral.

El frotis presenta un elevado número de linfocitos, a veces el infiltrado es mixto y en ocasiones de tipo agudo sin gérmenes, pero lo mñas importante es saber que con cierta frecuencia la afectación de la serosa conlleva un mesotelio reactivo que puede llegar a ser sugerente de malignidad.


OTROS CUADROS BENIGNOS: Hiperplasia mesotelial atípica. Metaplasias del mesotelio. Endometriosis. Hematopoyesis extramedular.

CÉLULAS MESOTELIALES MALIGNAS - 1 (MESOTELIOMA vs HIPERPLASIA)

Las células mesoteliales reactivas forman pequeños grupos de entre 10 y 20 células, en contraste con los grupos mucho más abundantes y grande que se ven en el mesotelioma, los cuales, además poseen un contorno festoneado a diferencia del borde liso de los grupos procedentes de adenocarcinomas de distintas localizaciones.

Como normal general, los grupos celulares del mesotelio hiperplásico mantienen una tendencia a la cohesividad que se pierde en el mesotelioma.


El mesotelioma es un tumor infrecuente de especial relevancia por sus implicaciones medicolegales debido a su relación con el asbesto.

Suele debutar con derrame hemático, en particular pleural (90%).

Descama gran cantidad de células, redondeadas, desiguales, aisladas o en roseta.

El contorno celular es neto y suelen aparecer numerosas vacuolas, gruesas.


La malignidad de la célula mesotelial se plantea en base al tamaño nuclear (grande), la forma (irregular), el contorno (membrana nuclear reforzada e irregular), el pleomorfismo, el hipercromatismo nuclear por condensación cromatínica, el volumen de los nucleolos (grandes, eosinófilos y múltiples) y la presencia de mitosis (abundantes y atípicas).

Los grupos celulares son grandes, en rosetas o mórulas de contorno festoneado, donde la células presentan amoldamiento entre ellas y canibalismo.


En ocasiones puede ser necesario diferenciar células mesoteliales fusocelulares (mesotelioma fibroso y mesotelioma maligno sarcomatoide) de proliferaciones fibrosas submesoteliales, sarcomas y linfomas, para lo que puede ser útil una tinción de citoqueratinas, que se expresan en las células mesoteliales y no en las demás.

Linfoma B de bajo grado de células pequeñas

Linfoma de células grandes

Rabdomiosarcoma

CELULAS PROCEDENTES DE TUMORES METASTÁSICOS - 1

(CARCINOMA vs MESOTELIOMA)

La celularidad maligna en un líquido obedece, en la mayoría de las ocasiones a un proceso metastásico, no a un mesotelioma.

Dependiento de la edad y, sobre todo, del sexo, hay que pensar más en unas lesiones que en otras.

Cuadro de incidencia según sexo y edad

CELULAS PROCEDENTES DE TUMORES METASTÁSICOS – 2


Los líquidos a estudiar puden contener células malignas procedentes de cualquiera de los numerosos órganos que están en contacto con ambas cavidades, demas de todos los tumores que primitivamente asientan en órganos alejados y metastatizan a estos órganos, espacialmente el hígado en cavidad abdominal y el pulmón en la cavidad pleural.

El hallazgo de células malignas en un líquido es indicativo de un estadio muy avanzado de enfermedad.

CELULAS PROCEDENTES DE TUMORESMETASTÁSICOS – 3


Aunque el criterio morfológico debe prevalecer en el diagnóstico citológico, no podemos olvidar nunca la propia clínica.

Por ejemplo, en el líquido pleural son probables y con rasgos orientativos relativamente específicos el carcinoma de mama, los carcinomas microcítico y no microcítico de pulmón, el linfoma, el melanoma y la neoplasia glandular.

CELULAS PROCEDENTES DE TUMORESMETASTÁSICOS - 4


La celularidad es muy variable y con frecuencia poco diferente de una célula mesotelial en su más proteiforme aspecto.

Sin embargo existen criterior para poder hablar de metástasis, e incluso hay rasgos que nos permitirán insinuar el origen tumoral.

No obstante, con frecuencia, la diferenciación entre una célula mesotelial y no requerirá de técnicas más sofisticadas que la simple tinción citológica, y más aún el poder orientar sobre el origen del tumor primario

CELULAS PROCEDENTES DE TUMORES METASTÁSICOS – 5


Como criterio útil para diferenciar una proliferación mesotelial de una lesión de otro origen está el hecho de que en el mesotelioma pese a la gran atipia que puede desplegar, existe una ''continuidad'' entre todas las células, de modo que se puede suponer un origen común, mientras que en el tumor metastásico aparece una doble población celular que nos orientará sobre esa segunda posibilidad.

CELULAS PROCEDENTES DE TUMORESMETASTÁSICOS – 6


La celularidad mesotelial, incluso en sus formas atípicas puede mantener la densidad citoplasmática desigual, mayor en torno al núcleo que en la periferia.

Las vacuolas citoplasmáticas suelen ser pequeñas, uniformes y difusas en el mesotelioma, manteniendo el núcleo en el centro de la célula; mientras que suelen ser grandes, escasas y centrales en el adenocarcinoma, desplazando el núcleo a la periferia y con un borde más irregular en el mesotelioma y más rregular en el adenocarcinoma.

CELULAS PROCEDENTES DE TUMORES METASTÁSICOS (APUNTES DE POSIBLE ORIGEN)

GRUPOS PAPILARES: Especialmente si se acompañan de cuerpos de

psammoma sugieren lesión de tiroides en líquido pleural y de ovario en líquido ascítico, aunque ambos puedan metastatizar en ambas cavidades.

Si no hay cuerpos de psammoma es preciso pensar en un carcinoma urotelial (de células transicionales) papilar.


BOLAS CELULARES: Si son muy esféricas sugieren mamario Adenocarcinomama de pulmón de líquido

pleural Carcinoma de ovario en líquido ascítico


CÉLULAS DE CITOPLASMA DENSO:El hepatocarcinoma libera células de citoplasma

denso, con ocasionales gránulos de pigmento biliar y núcleos con nucleolos muy grandes o con inclusiones nucleares.

CELULAS PROCEDENTES DE TUMORES METASTÁSICOS

(APUNTES DE POSIBLE ORIGEN)

GRUPOS CELULARES IRREGULARES:Tienen citoplasmas claros de borde marcado y

suelen deberse a carcinoma renal.


CÉLULAS ALTAS EN EMPALIZADA: Hacen pensar en metástasis de colon. Las formaciones rosetoides adenocarcinomas

de pulmón y ovario. Psseudomixoma peritoneal.

Empalizada en endometrio

Pseudomixoma

Adenocarcinoma de vesícula biliar


ANILLOS PEQUEÑOS:Pequeñas células cúbicas suelen deberse a

carcinoma de próstata.


Las cadenas de células con escaso citoplasma y núcleos ''amoldados'' sugieren origen mamario (carcinoma lobular) o pulmonar (carcinoma de células pequeñas).

En particular, sugieren origen mamario las células pequeñas con citoplasma azulón (Pap) que presenta una vacuola de borde marcado.

CONSULTAS:GANJIEI-AZAR, Parvin. Effusion cytology. Demos Medical Publishing, 2010.COSTA, Julio Rodríguez; DE AGUSTÍN VÁZQUEZ, Domingo. Cuadernos de Citopatología.GIRÓN, Rafael Martínez. Citología de secreciones y líquidos. Thomson-Paraninfo, 2001.http://www.eurocytology.eu/es/course/434http://www.citologiala.org/category/aparato-urinario/http://www.citolab.com.uy/estudios/orinahttp://www.conganat.org/icongreso/conferencias/003/introduccion%20.htm#fig1MANGA, MF Rivas. Líquidos orgánicos-II. Cuadernos de Citopatología-2. 2003.http://www.sociedaddecitologia.org.ar/sac/ATKINSON, Barbara F. Atlas de diagnóstico citopatológico. Atlas de diagnóstico citopatológico. 2Ed-9788481748185-180, 50, 2004.http://www.cytologystuff.com/es/study/section17ng.htmhttps://urologico.wordpress.com/2012/02/04/revisao-2-citologia-urinaria-e-adenocarcinoma-de-bexiga/

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