citologia tiroidea: actualizacion
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Controversias y Actualización en citología (PAAF) tiroidea
Ma. Mónica García Falcone.Rotación Citología, Htal. Ramos Mejia.
Agosto 2015
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Cáncer de Tiroides: generalidades
– Representa 1% de todos los cánceres, – La mayoría son indolentes (S a 20 años 90%),– Incidencia en aumento por mejores técnicas Dx.• “Epidemia” de cáncer de tiroides / Mortalidad estable.
– Predomina en mujeres en la etapa reproductiva (resto H=M).
• Mayor agresividad!!! en pob. diferenciado, indiferenciado, c/Hurtle, medular; del papilar tall cell, hobnail, difuso esclerosante, sólido.
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La prevalencia de nódulos tiroideos en adultos es de 19-35% y en niños
de 0,2-5%.
10% de los nódulos de pacientes adultos y 25% de los niños son malignos.
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Predictores Ecográficos de Malignidad en Nódulos Tiroideos
• Nódulos únicos.• >Tamaño.• vascularización intra-nodular.• Bordes mal definidos.• Microcalcificaciones.
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Estudio Dx de 1era línea, su objetivo final es reducir la
cantidad de tiroidectomías innecesarias.
PAAF de Tiroides
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Sistema de Bethesda
Categoría B I: <10% (Riesgo de malignidad 1-4%). Categoría B II: 60-70% benigno (RM 0-3%). Categoría B III: 3-6% atipia de determinado incierto (RM
5-15%). Categoría B IV: sospechoso de n. folicular (RM 15-30%). Categoría B V: sospechoso de malignidad (RM 60-75%). Categoría B VI: maligno (RM 97-99%).
Conducta Cx!
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Manejo clínico de nódulo tiroideo: correlación citológica pre-Cx, intraCx y
de histología definitiva.
• La citología pre-Cx e intra-Cx es fundamental para el manejo en un 1 tiempo cx…
• La introducción de PAAF redujo 50% las tiroidectomías innecesarias.
• Sin embargo, alta discordancia entre citología pre-Cx, intra-Cx y resultados definitivos.
Especialmente en Categorías III y IV.
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La PAAF de tiroides, como todo método dx, tiene algunas limitaciones intrínsecas.
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• Estudio retrospectivo.• Se estudiaron todas las PAAFs, congelaciones de
tiroides y piezas quirúrgicas de un centro de referencia Irlandés (n=423).
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E
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Casos discordantes (citología - histología definitiva): qué pasó?
• El método tiene una especificidad total del 95%, pero – Falsos negativos: error de muestreo, micro-
carcinomas, overlap de caracteres citológicos. – Falsos positivos.– Casos grises.
• Pitfalls:– características del espécimen, técnica de muestreo,
experiencia del patólogo, solapamiento de algunos caracteres de malignidad y benignidad.
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Categoría BI: importancia de los criterios de suficiencia (adequacy).
• Mayor limitante de la técnica.
• Ante dos PAAFs, realizadas por operadores diferentes, con dx de categoria BI, como proceder?
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Categoría BII: cuál es el mejor criterio para solicitar nueva PAAF?
• Características ecográficas sugestivas de malignidad.
• El crecimiento del nódulo sin caracteres ecográficos sugestivos de malignidad NO justifica repetición de PAAF.– Bajo riesgo de que la lesión sea maligna.
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Categoría BIII: riesgo de malignidad, impacto, conducta.
• El riesgo varía de hospital a hospital.– Malignidad reportada va desde 5-60%.– También el % de PAAFs Dx como B III.
• Conducta habitual: repetir citología en 3 m.– Reclasificación reportada 19-50%.– Si la categoría B III se mantiene, se suele optar por
conducta cx.
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Categoría BIV: límites y pitfalls de la proliferación de células foliculares. • Tema de mucho interés desarrollado en• 104th USCAP meeting, March 21–27.
Damiani D, Suciu V, Vielh P. Cytopathology of Follicular Cell Nodules. Endocr Pathol. 2015 Jul 31.
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1. Inflamación: Los núcleos se ven clarificados.– Las cé. foliculares reactivas pueden imitar o “esconder”
una entidad maligna: buscar los demás caracteres:• N agrandado, pleomorficos, invaginaciones citoplasmáticas intra-
N, coloide, ausencia de inflamación.
– Clasificarlo como B II.
2. B III: – Aspirados hipocelulares, o cambios celulares en algunos
grupos de foliculares, artefactos de secado al aire.– Hiperplasia benigna papilar.
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Biología Molecular en PAAF
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• Estudio retrospectivo (91) y prospectivo (52).• n=143 PAAF categoría B IV, con conocidos resultados
definitivos de la pieza cx.– 104 Adenomas y 39 carcinomas.– NGS en material de PAAF.
• Se identificaron con valores estadísticamente significativos “point mutations” de carcinoma: NRAS, KRAS, TERT, etc.
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Kwon HJ, Kim EK, Kwak JY. Cytomorphologic features in thyroid nodules read as "suspicious for malignancy" on cytology may predictthyroid cancers with the BRAF mutation. Pathol Res Pract. 2015 Sep;211(9):671-6
• Estudio retrospectivo (n=142 nódulos CB V).• La mutación BRAF V600E es frecuente en los carcinomas
papilares de riesgo, con una prevalencia de 29-83%.• La demostración de la mutación en PAAF es “rule in”:
confirma la presencia de CP mas allá del resultado de la citología; su ausencia no la descarta.
• Las características citológicas ce. poligonales eosinofílicas, microfolículos, pseudoinclusiones, cambios quísticos + BRAF+.
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También se estudian técnicas de IHQ aplicadas en citología que puedan predecir la malignidad.
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Medici et al. BMC Medicine (2015) 13:184
• Estudio doble-ciego prospectivo en el que pacientes eutiroideos con nódulos mayores a 1cm.
• El material de las 3 PAAF se lavó en una solución líquida (CytoLyt) y se estudiaron multiples genes….
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Reflexiones Finales
• La Citología es crucial en el algoritmo dx de nódulos tiroideos.
• El método tiene zonas grises.• Especificidad.• Clasificación de Bethesda.• Biología Molecular tiene el rol de definir casos
grises y categorizar el riesgo de los tx.
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Muchas Gracias!
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Bibliografía Consultada• Mussa A, De Andrea M, Motta M, Mormile A, Palestini N,
Corrias A. Predictors of Malignancy in Children with Thyroid Nodules. J Pediatr. 2015 Jul 8.
• Sharma C. Diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology of thyroid and evaluation of discordant cases. JEgypt Natl Canc Inst. 2015 Sep;27(3):147-53.
• Mayooran N, Waters PS, Kaim Khani TY, Kerin MJ, Quill D. FNAC and frozen section correlations with definitive histology in thyroid diseases.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015 Aug 5.
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• Moon WJ, et al. ThE VALUE OF GROSS VISUAL ASSESSMENT OF SPECIMEN ADEQUACY FOR LIQUID-BASED CYTOLOGYDURING US-GUIDED, FINE-NEEDLE ASPIRATION OF THYROID NODULES. Endocr Pract. 2015 Jul 27.
• Sharma C. Diagnostic accuracy of fine needle aspiration cytology of thyroid and evaluation of discordant cases. JEgypt Natl Canc Inst. 2015 Sep;27(3):147-53. doi: 10.1016/j.jnci.2015.06.001. Epub 2015 Jul 14.
• Rosário PW, Calsolari MR. What Is the Best Criterion for Repetition of Fine-Needle Aspiration in Thyroid Nodules with Initially BenignCytology? Thyroid. 2015 Aug 11
Bibliografía Consultada