3/2/14    

1  

CKD:  ไตเลื่อมเรื้อรัง  Patana  Teng-­‐umnuay  MD  PhD  

The  structure  of  the  renal  system  

•  คนเรามีไตสองข้าง อยู่ส่วนหลังของช่องท้อง ทั้งสองด้าน โดยที่ไตเพียงข้างเดียวสามารถทำงานได้อย่างเพียงพอ

•  เลือดที่ไปเลี้ยงไต มีหน้าที่ในการนำของเสียไปฟอก อาจเปรียบไตเป็นเสมือนเครื่องกรองน้ำ

•  ปัสสาวะคือผลที่ได้หลังจากการกรอง เพื่อนำพาของเสียออกจากร่างกาย

ไตมีหน้าที่มากกว่าแค่กรองของเสียKidney’s  Func=on  

•  ช่วยในการขับถ่ายของเสีย

•  ช่วยควบคุมสมดุลย์น้ำในร่างกาย

•  ช่วยควบคุมความดันโลหิต

•  ช่วยควบคุมระดับของเกลือแร่ในร่างกาย

•  ช่วยในการควบคุมสมดุลย์กรดด่าง •  ช่วยในการสร้างฮอร์โมนที่มีกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง •  ช่วยในการสร้างวิตามินดี

Filtra=on  Glomerulus  and  Bowman’s  capsule  

•  เลือดที่ผ่านเข้าสู่ไต จะผ่านเข้าสู่ส่วนกรองที่เรียกว่า โกลเมอรูลัส

•  มีเฉพาะสารน้ำที่จะผ่านการกรอง ส่วนเม็ดเลือดขาว เม็ดเลือดแดง และโปรตีน จะไม่สามารถรั่วผ่านได้

•  ดังนั้น เมื่อมีความผิดปกติของโกลเมอรูลัส จะทำให้เกิดการรั่วของ เม็ดเลือดแดง และโปรตีน ออกมาในปัสสาวะ  

3/2/14    

2  

อาการของคนที่เป็นโรคไต(วาย)4

คำถาม ที่คนทั่วไปไม่จำเป็นต้องรู!้4

•  คนทั่วไปมักจะถามว่า อาการของโรคไตคืออะไร ซ่ึงบอกได้ทันทีว่า ผู้ถามไม่ทราบว่า

โรคไตนั้นมีหลายชนิด แต่ผู้ถามมักจะหมายถึงโรคไตวาย ซ่ึงเราอาจจะตอบว่า อาการ

ของโรคไตวายได้แก่ความดันสูง บวม ซีด ทานอาหารไม่ได้ หรือแม้แต่ปัสสาวะเป็น

ฟองK

•  แต่คำตอบนั้น ทำให้คนประมาท เพราะกว่าจะมีอาการการทำงานของไต ก็มักจะลด

ลงมากK

•  ดังนั้น คำตอบที่ดีกว่าก็คือ ควรไปตรวจสุขภาพไต เพราะถ้าจะรอให้มีอาการ ก็คงจะ

สายเกินไป4

•  ส่วนความเชื่อที่ว่า คนที่เป็นโรคไตต้องมีอาการปวดหลัง ความจริงแล้ว อาการปวด

หลัง พบในโรคไตบางชนิดเท่านั้น เช่น การติดเชื้อที่ไต เนื้องอกของไต โรคถุงน้ำใน

ไต และนิ่วK

การตรวจสุขภาพไต  •  การตรวจสุขภาพทั่วไป เพื่อหาโรคที่มีผลกระทบต่อไต

เช่น เบาหวาน ความดันสูง  •  UA  (proteinuria,  hematuria)  •  BUN,  crea:nine  •  Cysta:n  C    •  Microalbuminuria  •  Ultrasound  KUB

•  Renal  biopsy  

Proteinuria  •  เรามักจะได้ยินเสมอว่า ถ้าปัสสาวะเป็นฟองให้สงสัยว่าเป็น

โรคไต ซ่ึงหมายถึงการมี โปรตีิน (หรือไข่ขาว) รั่วออกมาใน

ปัสสาวะนั่นเองK

•  การตรวจโปรตีนในปัสสาวะ เพื่อ screening นิยมใช้ การ

ตรวจ dip stick จาก spot urine ซ่ึงเป็นการวัดความเข้มข้น

ของโปรตีนในปัสสาวะ มากกว่าที่จะเป็นการวัดปริมาณ

โปรตีนที่รั่วออกมาทั้งหมดK

•  แพทย์จึงนิยมการวัด โปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ซ่ึงก็ยัง

เป็นส่ิงไม่สะดวกสำหรับผู้ป่วย เพราะต้องเอาขวดไปเก็บ

ปัสสาวะตลอดทั้งวันมาให้ตรวจK

•  ในปัจจุบัน จึงนิยมใช้ค่า urine protein/urine creatinine จาก

spot urine แทน หรือใช้การหา microalbuminuria 4

การตรวจพบโปรตีนรั่วในปัสสาวะจำนวนมาก บ่งถึงโรคของโกลเมอรูลัส และเป็นสาเหตุที่มักจะนำไปสู่โรคไตวายเรื้อรังได้ การลดระดับโปรตีนในปัสสาวะด้วยยา ไม่สำคัญเท่ากับการมองหาสาเหตุและแก้ไข  

3/2/14    

3  

ภาวะไตวายดูจากค่า Crea:nine  

•  การประเมินการทําหน้าที่ของไตเบื้องต้นสามารถวัดได้จากค่าครีเอตินินในเลือด เนื่องจาก ครีเอตินินซ่ึง

เป็นสารที่เกิดจากการสลายของครีเอตินในกล้ามเนื้อเป็นสารที่มีขนาดโมเลกุลเล็กและ ไม่จับกับโปรตีน

ชนิดใดๆ ในเลือด จึงสามารถกรองผ่านโกลเมอรูไลได้อย่างเป็นอิสระและมีอัตรา คงที่ในแต่ละคน ค่าค

รีเอตินินในเลือดที่สูงข้ึนในผู้ป่วยโรคไตแสดงถึงอัตราการกรองลดลง K

•  ระดับของ creatinine ในเลือด จึงถูกใช้คำนวณหาค่า glomerular filtration rate (GFR) ซ่ึงเป็นตัวบ่งชี้ถึง

ระดับการทำงานของไตK

•  อย่างไรก็ตาม คนที่มีกล้ามเนื้อมาก จะมีค่าคริเอตินิน สุงกว่าคนที่มีกล้ามเนื้อน้อย ดัง

นั้น ผู้ชาย จะมีค่า คริเอตินิน สูงกว่าผู้หญิงK

•  ดังนั้น นักกล้าม (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง คนที่ทาน creatine เป็นอาหารเสริม) อาจมีค่า คริเอ

ตินิน สุงกว่ามาตรฐานเล็กน้อย ทำให้เกิดความวิตกกังวลว่าตนเองจะเป็นโรคไตวาย รวม

ถึงปัญหาในการซ้ือประกันสุขภาพ ซ่ึงในกรณีดังกล่าว แนะนำให้ตรวจ Cystatin C ซ่ึง

จะเชื่อถือได้ดีกว่า (แต่ค่าตรวจแพงกว่า)K

Acute  Renal  Failure  (ARF)  ไตวายเฉียบพลัน  

•  Prerenal  azotemia  (ภาวะก่อนไต เช่น หัวใจวาย ติดเชื้อ)  

•  Intrinsic  renal  acute  renal  failure (โรคในไต เช่น การอักเสบของโกลเมอรูลัส สารพิษ)  

•  Post-­‐renal  acute  renal  failure (ภาวะหลังไต เช่น การอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะ)  

ผู้ป่วยมักจะมีปัสสาวะออกน้อยมากเฉียบพลัน ร่วมกับอาการทีเป็นสาเหตุของโรคต้นเหตุ หากให้การรักษาอย่างถูกต้อง สามารถหายเป็นปกติได้ โดยไม่ได้กลายเป็นโรคไตวายเรื้อรัง

อย่าบอกคนไข้ว่าไตวายนั้นเป็นไตวายเรื้อรัง ถ้าไม่มีประวัติเก่า!Dis=nguish  Acute  and  Chronic  Renal  Failure  

•  Old  records  (the  most  reliable  way)  •  Bilateral  small  kidneys  (less  than  10  cm)  indicates  chronic  condi:on  

•  Anemia  indicates  chronic  condi:on  •  Urine  output-­‐  ปัสสาวะที่ออกน้อยเฉียบพลัน มักจะบ่งถึงภาวะไตวายเฉียบพลัน

•  ถ้าไม่แน่ใจ ให้ถือว่าเป็น ไตวายเฉียบพลัน ก่อนเสมอ  

3/2/14    

4  

Chronic  Kidney  Disease  (CKD)โรคไตวายเรื้อรัง  

•  โรคไต ท่ีคนหวาดกลัว คือ โรคไตวายเรื้อรัง เพราะเป็นสาเหตุที่นำไปสุ่โรคไตวายขั้นสุดท้าย นั่นคือไม่เหลือการทำงานไตอย่างเพียงพอที่จะยังชีพได้และจะต้องใช้การล้างไต เพื่อต่อชีวิตตลอดไป หรือจนกว่าจะได้รับการปลูกไต

•  ในคนที่มีไตวายเรื้อรัง ระยะแรกจะไม่มีอาการเลย เพราะ เนฟรอน หรือไตส่วนที่เหลือจะสามารถทำงานชดเชยให้

•  อยากรู้ว่าตนเองมีปัญหาโรคไตหรือไม่ ควรตรวจวัดความดัน ตรวจปัสสาวะ และเจาะเลือดส่งหาค่า crea:nine

•  ปัจจุบัน ประเทศไทยมีประชากรที่ป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรัง กว่า 8  ล้านคน

อาการอันเกิดจากการทำงานของไตลดลงเป็นเวลานานSymptoms  of  Kidney  Disease  

•  เกลือและน้ำค่ังในร่างกาย ทำให้เกิดความดันโลหิต

สูง หัวใจล้มเหลว หรือบวมK

•  มีอาการอันเกิดจากของเสียค่ังค้าง คือ เบื่ออาหาร

คลื่นไส้ K

•  มีอาการอันเกิดจากภาวะเลือดเป็นกรดเรื้อรัง ได้แก่

กระดูกบาง หายใจหอบลึกK

•  มีอาการซีด เพราะไตไม่สามารถสร้างฮอร์โมนที่ช่วย

ในการสร้างเม็ดเลือดแดงK

•  มีอาการอันเป็นผลจากการขาดวิตามินดี ได้แก่

ตะคริว กระดูกบาง เจ็บป่วยง่าย รวมไปถึงมะเร็งK

•  อย่าลืมว่าอาการเหล่านี้จะเกิดข้ึนต่อเม่ือการทำงาน

ของไตลดลงเหลือเพียง 30%  

EDEMA  ภาวะบวมน้ำ  •  Local-­‐  disease  of  venous  drainage  ตัวอย่างเช่น คนที่มีเส้นเลือดขอดที่ขา หรือ

คนที่มีภาวะ deep  vein  thrombosis •  Systemic-­‐  peripheral  arterial  vasodilata:on  in  combina:on  with  water  and  

sodium  reten:on,  usually  occur  in  the  lowest  part  of  the  body  (feet) อาจพบในคนปกติที่นั่งหรือยืนอยู่เป็นเวลานาน แต่ถ้าเป็นมาก ต้องนึกถึงโรคหัวใจ ไต ปอด และตับ

•  ในคนที่เป็น hypothyroid    อาจจะดูเหมือนบวม จากการสะสมของสาร mucopolysaccharide  แต่จะกดไม่บุ๋ม

•  คนที่มีท่อน้ำเหลืองอุดตัน เช่น โรคเท้าช้าง หรือโรคมะเร็ง อาการบวมจะมีลักษณะกดไม่บุ๋ม และเป็นเฉพาะที่  

คนไข้โรคตับ และโรคไต ไม่สามารถเปลี่ยนวิตามินดี ให้เป็นรูปที่ออกฤทธิ์ได้  

3/2/14    

5  

ปัญหาเกี่ยวกับวิตามินดี และฟอสเฟต ทำให้คนไข้ไตวายกระดูกบาง

Renal  Osteodystrophy   แพทย์ส่วนใหญ่ ลืมไปว่า อาการของผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง แบ่งได้เป็น 2  กลุ่ม ซึ่งมีประโยชน์อย่างมากต่อการวางแผนการรักษา  

•  Chronic  Glomerulonephri:s – ผู้ป่วยจะมีอาการบวม ความดันสูง เพราะมีเกลือและน้ำคั่ง และมีไข่ขาวรั่วในปัสสาวะ  

•  Chronic  Tubulointers::al  Nephri:s – ผู้ป่วยไม่ค่อยมีความดันสูงมากนัก ปัสสาวะออกดี ไข่ขาวรั่วในปัสสาวะไม่มาก และมักจะซีดมากกว่าผู้ป่วยในกลุ่มแรก  

Stage   Descrip=on   GFR,  ml/min  per  1.73  m2  

1   Kidney  damage  with  normal  or  increased  GFR   90  

2   Kidney  damage  with  mildly  decreased  GFR   60-­‐89  

3   Moderately  decreased  GFR   30-­‐59  

4   Severely  decreased  GFR   15-­‐29  

5   Renal  failure   <15  (or  dialysis)  

•  Defini:on  of  CKD  requires  that  the  pathophysiologic  process  last  more  than  3  months.  

•  Persistence  of  >25  mg  albumin  per  gram  of  crea:nine  usually  signifies  chronic  renal  damage,  irrespec:ve  of  GFR.  

•  โรคไตวายเรื้อรังเป็นโรคที่ไตถูกทําลายจนไม่สามารถกลับฟื้นคืนสภาพได้

เนื่องจากไต ถูกทําลายเป็นเวลานาน โดยหน่วยไตจะค่อยๆถูกทําลายจน

กระทั่งหน่วยไตท่ีเหลือไม่สามารถ ทํางานชดเชยส่วนที่เสียไปได้ ทําให้การ

ทําหน้าที่ของไตซ่ึงได้แก่ การกรอง การดูดกลับ และการสร้างฮอร์โมนลด

ลงเรื่อย ๆ จนกระทั่งกลายเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายK

3/2/14    

6  

Most  common  causes  of  chronic  kidney  disease  

•  โรคเบาหวาน (diabetes)  (~40%) •  โรคความดันโลหิตสูง  (hypertension)  (~20%) •  โรคของโกลเมอรูลัส  (glomerulonephri:s) รวมถึง โรคลูปุส  

(SLE)  •  โรคนิ่วในไต

•  โรคถุงน้ำในไต(polycys:c  kidney  disease) •  โรคอันเกิดจากสารพิษที่มีผลต่อไต  (tubulointers::al  nephri:s)

Cardiorenal-­‐metabolic-­‐syndrome  

•  คือกลุ่มอาการของโรคเรื้อรังทาง เม

ตาบอลิค ได้แก่ ความอ้วน โรคหัวใจ

เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และ

ความดันโลหิตสูง และที่ส่งผลทำให้

เกิดภาวะไตวายเรื้อรังK

•  ปัจจัยเส่ียงยิ่งมาก โอกาสเกิดไตวาย

ยิ่งมากK

•  การดูแลผู้ป่วย จึงต้องดูเป็นแบบองค์

รวม คือต้องแก้ปัจจัยเส่ียงทั้งหมดK

โรคถุงน้ำของไต  Autosomal  dominant  polycys:c  kidney  disease  (ADPKD)  

•  เป็นโรคทางพันธุกรรมที่เป็นสาเหตุของไตวายขั้นสุดท้ายที่พบบ่อยที่สุด

•  ตรวจไม่พบตอนแรกเกิด แต่เมื่อย่างเข้าสู่อายุ 30-­‐40  จะมีเนื้อไตบางส่วนเปลี่ยนสภาพกลายเป็นถุงน้ำ ซึ่งถุงน้ำนี้ จะเพิ่มขนาดและจำนวนมากขึ้นเรื่อย ๆ จนเบียดบังการทำงานของไตปกติ  

•  อาจพบร่วมกับ ถุงน้ำในตับ เส้นเลือดสมองโป่งพอง หรือ ลิ้นหัวใจผิดปกติ

•  ส่วนใหญ่ไม่มีอาการแต่พบจากอัลตร้าเซาวน์ แต่อาจทำให้เกิดอาการปวด ความดันสูง ปัสสาวะเป็นเลือด และนำไปสู่ภาวะไตวายในที่สุด

•  ถึงแม้จะเป็นโรคทางพันธุกรรม แต่มีแค่ 5%  ของเนฟรอน ที่เปลี่ยนสภาพเป็นถุงน้ำ แสดงว่าอิทธิพลของสิ่งแวดล้อมมีผลทำให้ไตเพียงบางส่วนเกิดการกลายพันธ์อื่น ๆ ตามมาส่งผลให้เกิดเป็นถุงน้ำขึ้น

สารพิษจากธรรมชาติ อาจเป็นสาเหตุของภาวะไตวาย  

•  Aristolochic Acid

–  ยาสมุนไพรจีน Aristolochia fangchi มีสารชื่อว่า aristolochic acid ซึ่งทำให้เกิด interstitial nephritis และตามมาด้วยภาวะไตวาย

–  สารพิษตัวนี้ พบอยู่ในดินทีใช้ในการปลูกสมุนไพร เป็นสาเหตุของ endemic nephropathy ในประเทศแถบ Balkan (Balkan nephropathy) และในประเทศแถบอเมริกาใต้ ซึ่งเกิดจากการรับประทานพืชที่ปลูกจากดินที่มีปริมาณสารพิษสูง

•  Djenkolic Acid

–  พบในลูกเนียงดิบ จึงควรต้ม หรือล้างด้วย sodium bicarbonate ก่อนรับประทาน เพื่อป้องกันการตกตะกอนของ djenkolic acid ในท่อไต

•  Star fruits (มะเฟือง) –  การรับประทานมาก ๆ จะทำให้เกิดการตกตะกอนของ oxalate ที่ท่อไต

นำไปสู่ภาวะไตวายได้

3/2/14    

7  

เบาหวาน เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของโรคไตวายเรื้อรัง การตรวจความผิดปกติของไตในระยะแรกของผู้ป่วยเบาหวาน ใช้การดู ไข่ขาวในปัสสาวะ ที่เรียกว่า microalbuminuria  

การชะลอไตเสื่อม earlier…the  beSer  

•  ในคนที่มีโรคไตวายเรื้อรังระยะแรก  หากได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง  (ซึ่งต้องอาศัยความร่วมมือของผู้ป่วยเป็นสำคัญ)  ก็จะสามารถชะลอความเสื่อมของไตลงได้  

•  แต่หากรอจนไตเสื่อมถึงขีดหนึ่ง  (Cr  >3)  จะส่งผลให้ไตส่วนที่เหลืออยู่ต้องทำงานหนักมาก  จะเสื่อมสภาพกลายเป็นโรคไตวายระยะสุดท้ายในที่สุด  

•  กลุ่มคนไข้ที่เป็น  ไข่ขาวรั่วในปัสสาวะมาก  เกิน  3  กรัมต่อวัน  แสดงถึงพยาธิสภาพของโกลเมอรูลัสที่รุนแรงและมักจะมีการดำเนินโรคไปสู่ไตวายขั้นสุดท้ายในที่สุด  

ทำไมเราต้องรักษาความดันโลหิตสูง4

•  ความดันโลหิตสูงทำให้เกิดอันตรายแก่หลอดเลือด ส่งผลให้หลอดเลือด

เส่ือมสภาพ K

– หลอดเลือดหัวใจ K

– หลอดเลือดสมองK– หลอดเลือดไตK– หลอดเลือดตาK

•  ไม่มีใครอยากใช้ชีวิตบั้นปลายเข้า ๆ ออก ๆ โรงพยาบาล แต่ถึงกระนั้นยัง

มีคนชอบกล่าวว่า “ไม่อยากทานยาลดความดันเพราะถ้าทานก็ต้องทานไปตลอดชีวิต” ซ่ึงเป็นความเชื่อที่เขลา และไม่มีเหตุผลK

ความเชื่อทีผ่ิดเกี่ยวกับความดันโลหิตสูง4•  ถ้าเริ่มทานยาลดความดัน จะต้องทานยาลดความดันตลอดไปK

•  ไม่ทราบว่าการออกกำลังกาย การลดน้ำหนักตัว และการลดความเครียด ช่วยใน

การลดความดันได้K

•  ไม่หยุดบุหรี่K

•  ไม่เปลี่ยนพฤติกรรม แต่คิดว่าอาหารเสริมช่วยลดความดันได้ดีกว่ายาK

•  จะทานยาอะไรก็ได้ผลเหมือนกัน ซ้ือยาลดความดันที่ร้านก็ได้K

•  ไม่จำเป็นต้องวัดความดันที่บ้าน มาวัดที่โรงพยาบาลก็พอK

•  ไม่เคยตรวจหาปัจจัยเส่ียงอันเป็นต้นเหตุของการเส่ือมสภาพของหลอดเลือดต่อ

เนื่อง อันได้แก่ โรคเบาหวาน กรดยูริคในเลือดสูง และไขมันในเลือดสูงK

•  ไม่เคยตรวจหาภาวะแทรกซ้อน เช่น ไตวายK

3/2/14    

8  

ยาลดความดันในกลุ่ม ACE  inhibitor  และ angiotensin  II  blocker  ช่วยลดปริมาณ albuminuria  และป้องกันไตเสื่อม  

โรคนิดหน่อย อาจมีอันตรายมากกว่าที่คุณคิด!!Metabolic  Syndrome

•  คนไข้มักจะมีไขมันสะสมในช่องท้องมาก จึงมักจะถูกเรียกว่าเป็นโรคอ้วนลงพุงA

•  คนไข้จะมีน้ำตาลในเลือดสูงนิดหน่อยA

•  คนไข้จะมีความดันโลหิตสูงนิดหน่อยA

•  คนไข้จะมีไขมันในเลือดสูงนิดหน่อยA

•  คนไข้มักจะมีกรดยูริคในเลือดสูง และมีไขมันเกาะตับA

เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและสมองขาด

เลือด โรคเบาหวาน และโรคตับแข็ง และโรคไต!

ภาวะก่อนเบาหวาน  มีความสำคัญมากกว่าที่คุณคิด  •  ผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน ถ้าค่าน้ำตาลตอนเช้าหลังอด

อาหาร (FBS) สูงกว่า 125 mg%K

•  อย่างไรก็ตาม คนที่มีค่าน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 100 mg% ควรได้รับการเตือนให้คุมอาหารหรือใช้ยาป้องกันเบาหวาน เพราะหากปล่อยจนเป็นเบาหวาน ตับอ่อนที่มีหน้าที่สร้างอินสุลิน จะเส่ือมไปกว่า 50% 4

•  การตรวจน้ำตาลสะสม ที่เรียกว่า Hemoglobin A1C จะช่วยบอกค่าเฉลี่ยของน้ำตาลในเลือดช่วง 3 เดือนที่ผ่านมาได้K

Insulin  Resistance  and  Fas=ng  Plasma  Glucose 4

ความอ้วนนำไปสู่ภาวะดื้อต่ออินสุลิน ตับอ่อนต้องพยายามผลิตอินสุลินมากขึ้นจนเสื่อมสภาพ

3/2/14    

9  

β-cell compensation

β-cell dysfunction

IGT

β-cell failure

T2 diabetes

Prentki & Nolan JCI 2006:116:1802

β-­‐cell  Replica=on  β-­‐cell  Mass  β-­‐cell  Neogenesis

β-­‐cell  Apoptosis

The  pathophysiology  underlying  T2DM  is  progressive  pancrea=c  beta-­‐cell  failure  with  consequently  reduced  insulin  secre=on  plus  insulin  resistance  in  peripheral  =ssues.    It  has  been  suggested  that,  at  diagnosis,  only  20-­‐50%  of  original  beta-­‐cell  func=on  remains.  

IFG, impaired fasting glucose. Data are mean±SE Obese: BMI >27 kg/m2

Lean: BMI <25 kg/m2 Adapted from Butler et al. Diabetes 2003;52:102–10

Diabetes  is  a  Progressive  Disease B

Inflamma=onB

β-­‐cell  Dysfunc=on  in  suscep=ble  individual B

Free  faSy  acidsB

HyperglycemiaB

Oxida=ve  Stress B

β-­‐cell  apoptosis B

Obesity B

Insulin Resistance

Why  we  need  to  treat  T2DM? 4•  What  most  doctors  only  care  about  is  controlling  blood  sugar  and  forget  the  true  reasons  we  treated  diabetes  – Prevent  Complica=on  (from  both  disease  and  drugs)  

– Prevent  Disease  Progression    and  if  possible  

– Reverse  Diabetes  

 

3/2/14    

10  

Sulfonylurea:  Friends  of  Foes?  Glipizide,  Gliclazide,  Glibenclamide,  Glimepiride

•  Bind  to  ATP-­‐dependent  K+  (KATP)  channel  on  the  cell  membrane  of  pancrea:c  beta  cells  

•  Most  common  medicine  used  in  diabetes.  

•  Promote  insulin  release  by  binding  to  sulfonylurea  receptor  can  result  in  hypoglycemia,  weight  gain,  and  beta  cell  apoptosis.  

•  The  binding  to  the  same  receptor  at  myocardial  cell  impairs  ischemic  precondi:oning  and  has  arrhythmogenic  effects.  (Leibowitz  Diabetologia  1996;39:503-­‐514)  

•  Increase  overall  mortality.          (Simpson  et  al.  CMAJ  2006;174:169-­‐174)    

•  Compared  to  mejormin,  sulfonylurea  users  had  an  increased  risk  for  persistent  declined  in  GFR,  end  stage  renal  disease,  and  death  (Kidney  Int  2012;81:698-­‐706)    

Is  it  =me  that  we  end  sulfonylurea  era?  

Compared to metformin, sulfonylurea users had an increased risk for persistent declined in GFR, end stage renal disease, and death

(Kidney Int 2012;81:698-706)

ยา K

คือสาเหตุสำคัญที่ทำให้การทำงานของไตลดลง  

•  Non-­‐steroid  an:-­‐inflammatory  drugs  (NSAIDS)  •  Paracetamol  •  ยาลดไขมัน sta:n ขนาดสูง โดยเฉพาะหากทานร่วมกับ ยาฆ่าเชื้อรา  •  ยาลดน้ำตาลกลุ่ม Sulfonylurea •  ยาขับปัสสาวะขนาดสูง ซึ่งหมอไตบางคนชอบให้ผู้ป่วยไตวายระยะแรกทุกราย •  ยาลดความดันขนาดสูง •  ยาถ่ายที่มีส่วนผสมของเกลือ ฟอสเฟต (phosphate) •  ยาทุกชนิดที่ขับถ่ายทางไต เช่น ยาปฎิชีวนะ จะต้องได้รับการปรับขนาดเสมอ  

กรดยูริคในเลือดสูง ปัจจัยเสี่ยงของโรคไตวาย!  

•  คนส่วนใหญ่รู้จักโรคเกาท์ และรู้ว่าเกิดจากกรดยูริคในเลือดสูง แต่ไม่รู้ว่า

ภาวะกรดยูริคในเลือดสูงเป็นสัญญาณอันตรายของโรคความดันโลหิตสูง

เบาหวาน เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร และโรคไตวาย!K

3/2/14    

11  

FRUCTOTOXICITY  สาเหตุของภาวะกรดยูริคในเลือดสูงที่แพทย์และคน

ทั่วไปไม่ตระหนัก คือน้ำตาลผลไม้หรือ ฟรุคโตสK

•  น้ำตาลทราย หรือ ซูโครส จะถูกร่างกายย่อยสลายเป็น กลูโคส และฟรุคโตส K

•  เนื่องจาก การตรวจวัดน้ำตาลในเลือด ใช้การวัดกลูโคส ทำให้คนเข้าใจว่าการรับประทานน้ำตาลฟรุคโตส หรือน้ำตาลผลไม้ ไม่ทำให้น้ำตาลในเลือดสูงK

•  นักวิทยาศาสตร์พบว่า ฟรุคโตส คือน้ำตาลตัวร้าย ที่ทำให้เซลล์ในร่างกายเส่ือมสภาพ และยังเป็นสาเหตุของกรดยูริคสูงในเลือด4

•  แหล่งของฟรุคโตส คือ น้ำอัดลม น้ำผึ้ง น้ำตาลทราย และน้ำผลไม้!K

น้ำตาลผลไม้ ไม่ปลอดภัยอย่างที่คิด Fruit and fructose consumption Albeit not increasing blood glucose May not as safe as you may think.4

น้ำตาลทราย (sucrose) ประกอบด้วยน้ำตาลกลูโคส และ น้ำตาลฟรุคโตสK

Fructose metabolism.

Johnson R J et al. Endocrine Reviews 2009;30:96-116

Only  fructose  increase  uric  acid  due  to  the  lack  of  feedback  system  

ATP  deple:on  

Lipogenic  

No  lep:n  s:mula:on  

Causes  of  Hyperuricemia  •  Gene:cs  •  Drugs  (diure:cs,  salicyltes,  pirazinamide,  cyclosporine,  

nico:nic  acid)  •  Excess  intake  of  purine  rich  foods  such  as  meats,  poultry,  and  

animal  internal  organs.  •  Alcohols  •  High  dietary  fructose  intake  •  Malignancies  •  Lead  Toxicity  •  Chronic  Kidney  Disease  

3/2/14    

12  

Consequences  of  Hyperuricemia  •  Gout  •  Uric  Acid  Stone  •  Uric  Acid  Nephropathy  •  Endothelial  Dysfunc:on  

Allopurinol  slows  CKD  progression  

•  Allopurinol  คือ Xanthine  oxidase  inhibitor  ที่ยับยั้งการสร้างกรดยูริค

•  การศึกษาพบว่า การควบคุมระดับของยูริคในเลือดด้วย Allopurinol  จะช่วยชะลอไตเสื่อมได้

•  แต่เนื่องจากคนไข้บางคน metabolize  allopurinol  ไม่ได้ และมีการสะสมที่เป็นพิษ ทำให้ผิวหนังลอกทั่วตัว เรียกว่า Steven  Johnson  Syndrome  ทำให้แพทย์บางคนกลัวที่จะสั่งยาตัวนี้  

การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง  •  พยายามมองหาสาเหตุที่อาจทำให้ค่าไตเลวลงเสมอ (acute  on  top  chronic  

kidney  disease) เช่น การขาดน้ำ

•  ยา เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้การทำงานของไตเลวลง ประวัติการใช้ยาจึงมีความสำคัญ

•  ควบคุมความดันโลหิต ด้วยยาที่เหมาะสม

•  ให้คำแนะนำเรื่องอาหาร  (low  protein  low  phosphate)  •  แนะนำให้ดื่มน้ำกรองให้มากขึ้น แต่ต้องระวังภาวะ hyponatremia  ไม่ควร

ดื่มน้ำประปาต้ม

•  ควบคุมระดับของกรดยูริค ด้วย allopurinol  แต่ต้องระวังการแพ้ยา  •  พิจารณาใช้ sodium  bicarbonate  เพื่อลดกรดที่มีในอาหาร •  วิตามินดี ชนิดพิเศษ แต่ต้องระวังภาวะ hypercalcemia •  Erythropoie:n  เพื่อกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง แต่ไม่ควรใช้มากเกินไป

น้ำ ปัจจัยสำคัญช่วยกำจัดของเสีย  •  คนไข้โรคไต จะต้องการน้ำมากขึ้นเพื่อกำจัดของเสียทีสะสม แต่การดื่มน้ำ

มากเกินไป ก็จะเสี่ยงต่อภาวะเกลือในเลือดเจือจาง (hyponatremia)  จึงเป็นหน้าที่ของแพทย์ที่จะต้องตรวจดูระดับของ sodium  ในเลือด เพื่อปรับให้คนไข้ทานน้ำได้มากที่สุด โดยไม่เกิดปัญหา

•  น้ำที่ดื่ม ต้องผ่านการกรอง ไม่ควรดื่มน้ำประปาต้ม เพราะยิ่งทำให้สารพิษเข้มข้นมากขึ้น  

3/2/14    

13  

อาหาร 4ปัจจัยสำคัญในการชะลอไตเสื่อม  

•  อาหารสุขภาพ ใช้ได้ในผู้ป่วยทุกโรคK

•  อาหารที่มีความเป็นกรดสูง จะทำให้ไตต้องทำงานหนักในการกำจัดกรด จึงควรลดอาหารที่มีความ

เป็นกรดสูง เช่น เนื้อสัตว์ และนมวัว และทาน sodium bicarbonate เสริม sodium bicarbonate จะ

ช่วยลดกรดยูริคอีกด้วย แต่ห้ามทานพร้อม calcium เพราะจะทำให้แคลเซียม ตกตะกอนในเลือดได้K

•  ลดปริมาณอาหารที่มี ฟอสเฟตสูง เช่น เนื้อสัตว์ น้ำอัดลม นมทุกชนิด เนื่องจากเกลือฟอสเฟตจะถูก

ใช้เป็นสารกันบูดในอาหารกระป๋อง จึงควรแนะนำให้คนไข้โรคไตเลือกทานอาหารสด และหลีกเลี่ยง

อาหารสำเร็จรูปK

•  ในปัจจุบัน มียาช่วยจับฟอสเฟตในอาหาร แต่ก็มีราคาแพง แพทย์จึงเลี่ยงไปใช้ Calcium carbonate

ซ่ึงทำให้เกิดภาวะ vascular calcification หรือใช้ aluminium hydroxide ซ่ึงทำให้เกิดภาวะ สมอง

เส่ือม (dementia) กระดูกบาง และ ไขกระดูกฝ่อK

ควรตรวจหาระดับแคลเซียม ฟอสเฟต ในผู้ป่วยไตวายทุกราย  

•  ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังมักจะมีระดับ ฟอสเฟตสูง เพราะไตขับออกไม่ได้ และมีระดับของ

แคลเซียมที่ต่ำ เนื่องจากการขาดวิตามินดีK

•  ในผู้ป่วยไตวายการคุมระดับฟอสเฟตในเลือด จะช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนและ

ชะลอการเส่ือมของไตได้K

•  ในผู้ป่วยที่มีภาวะแคลเซียมสูงในเลือดควรสงสัย โรค primary hyperparathyroid K

•  ภาวะ parathyroid hormone ทำงานมากกว่าปกติ เป็นทั้งสาเหตุของไตวาย (primary

hyperparathyroid) และเป็นผลตามหลังจากภาวะไตวาย (secondary

hyperparathyroid)K

•  ในกรณีที่ ระดับ PTH สูงมาก หรือระดับแคลเซียมในเลือดสูงผิดปกติ ควรได้รับการ

รักษาK

การควบคุมระดับของ phosphate  

•  ให้ 1-OH-D3 ในขนาดที่เหมาะสม ที่ไม่ทำให้เกิดภาวะ hyperphosphatemiaK

•  แนะนำลด phosphate ในอาหาร นั่นคือการ หยุดนม หยุดน้ำอัดลม เลี่ยงอาหารกระป๋อง เพราะ

phosphate ถูกใช้เป็นสารกันบูด และควรลดปริมาณเนื้อสัตว์ที่ทานลงบ้างK

•  ถ้าระดับ phosphate สูงมาก ควรใช้ยาจับ phosphate (phosphate binders)K

•  ยาจับ phosphate ที่ใช้กันในปัจจุบัน มี 4 ชนิด คือ calcium carbonate ซ่ึงอาจตกเป็นตะกอนจับ

อยู่ตามเส้นเลือด, aluminium hydroxide ซ่ึงมีพิษโลหะหนักสะสมต่อสมอง กระดูก และ

ไขกระดูก, lanthanum carbonate ซ่ึงมีราคาแพงมาก, และ sevelamer ซ่ึงมีราคาแพงมากเช่นกัน ดัง

นั้น การควบคุมระดับฟอสเฟต ด้วยการคุมอาหารจึงมีความสำคัญที่สุดK

ควรจำกัด เกลือ Kและอาหารโปแตสเซียมสูงหรือไม่?  

•  ในคนไข้ไตวายที่มีภาวะน้ำเกิน บวม และปัสสาวะ ออกน้อย การทานเกลือ จะทำให้ภาวะบวมเป็นมากขึ้นจนเป็นอันตราย จึงจำเป็นต้องลดเกลือลง และอาจให้ยาขับปัสสาวะเสริม

•  แต่ในคนไข้ไตวายที่มีปัสสาวะออกมาก การให้ยาขับปัสสาวะมากเกินไป จะทำให้ผู้ป่วยขาดน้ำ และมีไตเสื่อมมากขึ้น

•  จึงควรพิจารณาดูผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไป ไม่ใช่รักษาเหมือนกันไปหมด

•  เช่นเดียวกับปัญหาโปแตสเซียมสูง ถ้าผู้ป่วยมีโปแตสเซียมสูง ก็จำกัดอาหารโปแตสเซียม มิฉะนั้น ก็ไม่มีความจำเป็น ดังนั้น คำพูดที่ว่า ผู้ป่วยไตวายทุกรายต้องจำกัด น้ำ จำกัดเกลือ และงดผลไม้ จึงเป็นคำกล่าวที่ไม่ถูกต้อง

•  น้ำอัดลม และ salt  subs:tutes    มี โปแตสเซียม สูงมาก ห้ามใช้  

3/2/14    

14  

เกลือ ความดันโลหิต และ proteinuria  ส่งผลทำให้การทำงานของไตลดลง  

•  เกลือที่ทำให้ความดันสูงคือ NaCl   (เกลือแกง) ไม่ใช่ NaHCO3 (โซเดียม ไบคาร์โบเนต)  เกลือ potassium  มีฤทธิ์ต้าน  sodium  จึงช่วยลดความดัน เราลด potassium  ในคนที่มี potassium  สูงในเลือดเท่านั้น  

Dietary  acid  reduc=on  with  fruits  and  vegetables  or  bicarbonate  aSenuates  kidney  injury  in  pa=ents  with  CKD  

Kidney  Inter  2012;  81:  86-­‐93 •  A  number  of  studies  have  shown  beneficial  effects  of  alkali  

supplementa:on  in  slowing  the  progression  of  kidney  disease.  

•  Aqer  intake  of  oral  sodium  bicarbonate,  or  fruits  and  vegetable  in  amounts  that  reduce  dietary  acid  by  half  for  one  month,  there  were  reduc:on  in  dietary  acid  decreased  kidney  injury  measured  by  using  urine  indices  of  kidney  injury  (albumin,  N-­‐acetyl-­‐glucosaminidase,  TGF-­‐β).  

•  Fruits  and  vegetables  appear  to  be  as  effec:ve  as  sodium  bicarbonate  in  preven:ng  kidney  damage  in  CKD.  

•  The  benefits  of  alkali  supplementa:on  in  pa:ents  with  normal  serum  bicarbonate  is  s:ll  clearly  demonstrated.  

งานวิจัยพบว่าการทาน sodium  bicarbonate  ช่วยชะลอไตเสื่อม  

•  Our  body  create  acid  from  food  especially  amino  acid.  Net  produc:on  of  acids  is  about  about  70  to  100  mmoles  of  H+  per  day  in  an  adult.    

•  The  body  control  the  acidity  of  the  blood  with  1.   Buffer  in  the  plasma  (such  as  proteins,  phosphate,  bicarbonate)  2.   Lung.  In  case  of  acidosis,  the  rate  and  depth  of  breathing  will  increase  

that  helps  gesng  rid  of  CO2.  3.   Kidney.  The  kidney  excrete  acid  (as  ammonium  (NH+

4)  ion  and  conserve  bicarbonate  ions  

3/2/14    

15  

Sodium  bicarbonate  (Baking  Soda)    ช่วยลดการทำงานของปอด และไต ในการขับกรด  

ในคนที่มีการสร้างกรดมาก เช่น ทานอาหารที่

เป็นกรด หรือ ออกกำลังมาก การรับประทาน

sodium bicarbonate หรือ baking soda เป็น

ประจำ จะช่วยเพิ่ม ปริมาณ buffer ที่ร่างกายใช้

ในการกำจัดกรด มีจำหน่ายในชื่อ sodamint,

ENO, Alka-SeltzerK

•  เพราะภาวะเลือดเป็นกรด คือสาเหตุของโรคนานาชนิด เช่น มะเร็ง กระดูกบาง หินปูนเกาะเส้นเลือด โรคไตเสื่อม โรคปอดเสื่อม

•  เราจึงควรพยายามเลือกทานอาหารที่เป็นด่าง หรือทานโซเดียม ไบคาร์โบเนตเสริมแทนทุกวัน  

Dietary  Acid  Reduc=on  Slow  CKD  Progression High  dietary  fiber  intake  is  associated  with  decreased  inflamma=on  

and  all  cause  mortality  in  pa=ents  with  CKD  Kidney  Inter  2012;81:300-­‐306

3/2/14    

16  

Probio:cs  and  Kidney  มีการศึกษาพบว่า จุลินทรีย์ที่ดีในลำไส้ จะช่วยกำจัด (metabolize)  ของเสียที่ค้างในคนไข้โรคไตได้  

วิตามินกับโรคไตวายเรื้อรัง  

•  วิตามินดี ชนิดพิเศษ (one-­‐hydroxy  cholecalciferol)  เนื่องจากไต ไม่สามารถเปลี่ยนวิตามินดีที่ผิวหนังให้อยู่ในรูปที่ออกฤทธิ์ได้

•  N-­‐acetyl  cysteine  ช่วยป้องกันไตจากภาวะขาดเลือด จากสารพิษเช่นยาแก้ปวด หรือ radiocontrast  

•  Fish  oil  หรือ omega  3-­‐6-­‐9  oil เพื่อลด inflamma:on

•  Coenzyme  Q10  ในคนที่ได้ sta:n  •  Vitamin  K2  เพื่อป้องกัน vascular  calcifica:on  •  ควรระวังการใช้ วิตามินซี ขนาดสูง เพราะหลังรับประทาน หากขับออกไม่

หมด จะเป็นพิษ และอาจเปลี่ยนเป็นนิ่ว oxalate  ได้A

Renal  Replacement  Therapy  •  Dialysis  คือการล้างไต ซึ่งอาจเป็นทางหน้าท้อง (peritoneal  

dialysis)  หรือทางเส้นเลือด (hemodialysis)  •  Transplanta:on  คือการปลูกถ่ายไต ซึ่งอาจเป็นการเอาจาก

ญาติ หรือ จากคนไข้สมองตาย  

Dialysis  

•  การล้างไต เป็นเพียงการช่วยกำจัดของเสีย และน้ำที่คั่งค้างออก แต่ไม่สามารถแก้ไข ปัญหาอื่น ๆ อันเกิดจากการทำงานของไตบกพร่องได้ เช่น anemia,  hyperphosphatemia,  osteodystrophy,  secondary  hyperparathyroid  และ ผลต่อ cardiovascular  disease  ซึ่งต่างจากการปลูกถ่ายไต

•  จะต้องมีการเตรียมผู้ป่วย (เส้นเลือด หรือ วางสายในท้อง) ก่อนทำการล้างประมาณ 1-­‐3  เดือน  

3/2/14    

17  

Hemodialysis  การล้างไตทางหลอดเลือด  

การล้างไตทางหน้าท้องPeritoneal  dialysis  

•  สามารถทำเองได้ที่บ้าน ไม่ต้องมาที่ศูนย์ล้างไตบ่อยๆ

•  ช่วยเอาของเสียโมเลกุลใหญ่ ออกได้ดีกว่า •  ราคาถูกกว่า

•  มีปัญหาติดเชื้อได้ง่าย

•  อาจมีปัญหาน้ำตาลในเลือดสูง เนื่องจากน้ำยาที่ใช้มีส่วนผสมของกลูโคส  

Renal  Transplanta=on  การปลูกถ่ายไต  

•  จะต้องมีการตรวจหาความเข้ากันได้ HLA-­‐matching นอกจากนั้น หมู่เลือดจะต้องตรงกัน  

•  หลังการผ่าตัด ผู้ป่วยจะต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกันไปตลอดชีวิต

•  ตัวโรคเดิมที่เป็นสาเหต เช่น ความดันโลหิตสูง จะคงอยู่ และจะยังต้องได้รับการรักษาต่อเนื่อง

•  บางครั้ง อาจมีการปฏิเสธไตที่ได้ เรียกว่า Rejec:on  

•  ยาที่ใช้ มักเป็น cyclosporin  ซึ่งมีพิษต่อไต และอาจส่งผลทำให้มีภาวะไตวายกลับมาใหม่  

ไม่อยากเป็นโรคไต  

•  รักษาสุขภาพตามหลักของเวชศาสตร์ชะลอวัย คือการคุมอาหาร ออกกำลัง คุมน้ำหนักตัว ไม่สูบบุหรี่

•  ไปตรวจสุขภาพไต อย่ารอจนมีอาการ •  ดื่มน้ำให้มาก และควรเป็นน้ำกรอง

–  คำแนะนำในคนไข้ที่ถูกล้างไต (เปรียบเสมือนคนไม่มีไตไปแล้ว) เช่น การงดน้ำ งดโปแตสเซียม ห้ามใช้ในคนที่ยังมีไตอยู่

•  คุมระดับน้ำตาล และความดันให้ปกติ แต่ต้องระวังพิษจากยา

•  เลี่ยงการใช้ยาแก้ปวด ทุกชนิด รวมทั้ง paracetamol    ตัวที่ปลอดภัยกับไต คือ aspirin คนที่เป็นเบาหวานไม่ควรใช้ยากลุ่ม Sulfonylurea

•  รักษาระดับของกรดยูริคในเลือด

•  เลือกทานอาหารที่เป็นด่าง คนที่ทานอาหารโปรตีนมาก ควรทาน โซเดียม ไบคาร์โบเนต เช่น Sodamint หรือ ENO  เสริม

3/2/14    

18  

หลักสูตรวิทยาศาสตร์ชะลอวัยและฟื้นฟูสุขภาพ

ติดต่อได้ที่ คุณจันทิมา 0819377647  

ภาคประชาชน ประกาศนีัยบัตร ระดับปริญญาโท  

ขอบคุณ4น.พ. พัฒนา เต็งอำนวยK

Facebook: คน_ไม่อยากแก่K