17/08/04

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CKD病診連携についての概要

北海道大学病院CKDネットワーク事務局

柴崎跡也

2017年7月15日

CKDネットワーク登録について

Ø ネットワークでの情報共有のため登録をお願い

いたします。

Ø 登録はブログの右サイドに記入欄がありますの

で、記入後「送信」ボタンを押して下さい。

今までの病診連携

北海道大学病院内科Ⅱ

市立札幌病院腎臓内科

NTT東日本札幌病院腎臓内科

北海道医療センター腎臓内科

JCHO北海道病院腎臓内科

JCHO北辰病院腎臓内科

釧路赤十字病院腎臓内科

病診連携医（かかりつけ医）

病診連携医（かかりつけ医）

病診連携医（かかりつけ医）

病診連携医（かかりつけ医）

病診連携医（かかりつけ医）

病診連携医（かかりつけ医）

病診連携医（かかりつけ医）

北海道大学病院CKDネットワーク

北海道大学病院　内科Ⅱ

市立札幌病院腎臓内科

NTT東日本札幌病院腎臓内科

北海道医療センター腎臓内科

JCHO北海道病院腎臓内科

JCHO北辰病院腎臓内科

釧路赤十字病院腎臓内科

病診連携医（かかりつけ医）

対象となる患者さん

CKD診療を受けさせたい患者さん • 食事療法の徹底 • 降圧薬の調整 • 自分の状態（腎機能）を理解してもらう • CKDに対する知識の習得

対象となる患者さん

CKD診療を受けさせたい 透析導入が近い 腎炎,ネフローゼの疑いがあり、治療対象かもしれない

可能ならCKD教育入院 末期腎不全としての診療および入院

腎炎・ネフローゼに 対する精査治療入院へ

通常の新患紹介ルートで CKD病診連携による紹介ルート

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病診連携の方法

病診連携医（

医）

腎臓内科施設

①

②

CKD紹介状を用いて初診

退院時にCKD返信状にて返信

併診（CKD手帳の活用） ③(2～12ヶ月に1回)

慢性腎臓病教育入院

病診連携の方法（教育入院なし）

病診連携医（医）

腎臓内科施設

①

②

CKD紹介状を用いて初診

併診（CKD手帳の活用） ③(2～12ヶ月に1回)

通常返信状にて返信

CKD紹介状の見つけ方

ckd-net.org

CKD紹介状の見つけ方(2)

各施設への紹介方法

北海道大学病院　内科Ⅱ 地域連携室を介して予約 直接入院なし

市立札幌病院　腎臓内科 地域連携室を介して予約 直接入院なし

JCHO北海道病院　腎臓内科 地域連携室を介して予約 直接入院なし

北海道医療センター　腎臓内科 地域連携室を介して予約 直接入院なし

JCHO北辰病院　腎臓内科 地域連携室を介して予約 直接入院なし

NTT東日本札幌病院　腎臓内科 地域連携室を介して予約 直接入院なし

釧路赤十字病院　腎臓内科 地域連携室を介して予約 直接入院なし

地域連携室を 介して外来予約 直接入院なし

各施設間でのやりとり

教育入院を希望しても満床などで対応できない　

こともあります。

その際には、他の関連施設での教育入院を　　　

行えるように調整します。

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教育入院内容（施設で多少異なります）

Ø  入院期間は約10日間（途中試験外泊あり）

Ø  病歴、身体所見→1/CrもしくはeGFRグラフ作成

Ø  血液検査、尿検査、蓄尿

Ø  各種画像検査Ø  必須：CXP、ECG

Ø  オプション：心エコー、CAVI、頸動脈エコー、胸腹部CT、ABPM

Ø  栄養指導（管理栄養士）→試験外泊

Ø  内服薬調整

Ø  腎不全教育（現状の理解、疾患の理解、治療の理解）

（腎代替療法も含む）（医師・看護師）

Ø  終評価→併診頻度の説明、次回予約など（医師）

Ø  CKD手帳配布

教育入院終了後の分担について

Ø 病診連携医：処方、ESA投与、定期検査

Ø 腎臓内科医：受診時の採血、検尿評価および

薬物の変更指示

Ø 「CKD手帳」のコメント欄を用いて、併診時に利用

KD紹介状（pdf版） CKD紹介状（手書き用＝pdfファイル）

プリントアウト→手書き

CKD紹介状（入力用→エクセル版）

エクセルで入力→プリントアウト(ポップアップリストあり)

患者さんへの説明用紙

CKD手帳に貼り付ける

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CKD返信状

教育入院終了後の分担について

Ø 処方、ESA投与、定期検査は病診連携医が行う

Ø 腎臓内科医は受診時の採血、検尿評価および薬物の変

更指示などを行う

Ø 「CKD手帳」のコメント欄を用いて、併診時に利用

Ø 手帳に腎臓内科医は採血データ記入はしない

Ø 併診頻度は病状に応じて1ヶ月〜12ヶ月に1回

CKD手帳記入欄 CKD手帳記入欄

腎専門医が記入

CKD手帳記入欄

かかりつけ医が記入

CKD手帳記入欄

患者さんが記入

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腎臓内科医受診時

Ø 当日採血・検尿→同日結果説明

Ø 必ずお薬手帳・血圧手帳・CKD手帳を持参

Ø 診察室に呼ばれたら３つの手帳を提示

Ø 手帳に腎臓内科医は血液データ記入はしない（できれば

患者さん自身もしくはご家族に記入して頂く）。検査結果

を患者用とかかりつけ医用の2枚渡す

施設紹介

北海道大学病院　内科Ⅱ

市立札幌病院腎臓内科

NTT東日本札幌病院腎臓内科

北海道医療センター腎臓内科

JCHO北海道病院腎臓内科

JCHO北辰病院腎臓内科

釧路赤十字病院腎臓内科

病診連携医（かかりつけ医）

市立札幌病院

腎臓内科城下弘一石田貴之島本真実子佐々木洋彰

〒060-8604札幌市中央区北11条西13丁目1-1

電話番号：011-726-2211　

ファクス番号：011-726-7912

NTT東日本札幌病院

腎臓内科山本理恵眞岡知央中垣　祐伊藤一洋牧田　実

JCHO北辰病院

腎臓内科山田幹二佐藤亜樹子 〒004-8618札幌市厚別区厚別中央2条6丁目2番1号

JCHO北海道病院

腎臓内科楠　由宏古川将太

〒062-8618札幌市豊平区中の島1条8丁目3-18ＴＥＬ：011-831-5151ＦＡＸ：011-821-3851

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国立病院機構北海道医療センター

腎臓内科柴崎跡也宮本兼玄伊藤政典

〒063-0005　札幌市西区山の手5条7丁目1番1号

北海道大学病院

内科Ⅱ（腎臓グループ）西尾妙織石川康暢中沢大悟石川洋三兼島伸青八反田文彦川島圭介近藤圭一武田紗夜渡部加奈子工藤孝司

北海道大学病院 地域医療連携福祉センター〒060-8648札幌市北区北14条西5丁目Tel:(011)706-6037Fax:(011)706-7963

ネットワークへの施設登録方法

ckd-net.org

当ネットワークへの問い合わせ

メールにて問い合わせをお願いします。

info@ckd-net.org

担当：北海道医療センター柴崎跡也