claim form
TRANSCRIPT
(LPM/AM 18 PIN 1/05)Lampiran "A"
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI FEBRUARI 2023
(Bulan) (Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar) : SITI FARAH BINTI AMINUDDIN
No. Kad Pengenalan : 871122035134 No. Telefon Sekolah : 097254395 Rumah : 0194884611
Gred/Kategori/: DG41
[Kumpulan(*)]
Jawatan : GURU PENOLONG
Gaji 2447.94 No. Akaun : 03060038488527
Pendapatan(RM) Elaun-Elaun 822.40 Nama Bank : CIMB - SPI ACCOUNT
Jumlah 3270.34 Alamat Bank : KOTA BHARU
Kenderaan
Jenis/Model : HONDA CITY
Kuasa (C.C) : 1500 cc
No. Pendaftaran : DBY2228
Kelas Tuntutan : A
Alamat Pejabat Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus
25 kilometer.
Alamat Rumah Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursus
25 kilometer.
KENYATAAN TUNTUTAN
TarikhWaktu
Tujuan/ TempatJarak/Tmbg Elaun
Bertolak Sampai km/ RM Sara Hidup
: RM
: RM
: RM
SMK SUNGAI PINANG, 16040 TUMPAT, KELANTAN
PT 506 TAMAN SRI PINANG, KG SG PINANG, 16040 TUMPAT, KELANTAN
Programmed by :Wan Mohd. Zaki Wan IsmailTel : 012-9659785, Last modified: 09-7214381 15/09/2007e-mail : [email protected]
TERMA PENGGUNAANProgram ini BUKAN UNTUK DIJUAL BELI. Sebarang urusan jual beli tanpa kebenaran programmer adalah DILARANG. Programmer tidak boleh disalahkan jika berlaku masalah selepas penggunaan program ini oleh mana-mana pihak. Jika berlaku perubahan
kadar tuntutan, sila ubah di halaman "Info".Untuk mengisi/mencetak Borang LPM/AM17, sila klik
butang "Borang LPM/AM17" pada bahagian atas paparan ini (Pastikan semua maklumat Pegawai
dalam Borang LPM/AM18 telah diisi terlebih dahulu).
Sila masukkan simbol "B", "F", "K", "T" atau "L" mengikut jenis pengangkutan
awam yang digunakan dalam lajur berwarna kuning jika membuat
tuntutan tambang kenderaan awam pada tarikh berkenaan.
TarikhWaktu
Tujuan/ TempatJarak/Tmbg Elaun
Bertolak Sampai km/ RM Sara Hidup
PROGRAM PROFESSIONAL UP-SKILLING FOR ENGLISH LANGUAGE TEACHERS (PRO-ELT) TAHUN 2012/13 COHORT 1DI SMK. KUTAN.
2/6/2013 01.00PM 01.45PM DARI SEKOLAH KE TEMPAT BERTUGAS 25 km
06.00PM 06.45PM DARI TEMPAT BERTUGAS PULANG KE RUMAH 25 km
2/7/2013 01.00PM 01.45PM DARI SEKOLAH KE TEMPAT BERTUGAS 25 km
06.00PM 06.45PM DARI TEMPAT BERTUGAS PULANG KE RUMAH 25 km
2/20/2013 01.00PM 01.45PM DARI SEKOLAH KE TEMPAT BERTUGAS 25 km
06.00PM 06.45PM DARI TEMPAT BERTUGAS PULANG KE RUMAH 25 km
2/27/2013 01.00PM 01.45PM DARI SEKOLAH KE TEMPAT BERTUGAS 25 km
06.00PM 06.45PM DARI TEMPAT BERTUGAS PULANG KE RUMAH 25 km
JUMLAH 200km
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN*
Jenis kenderaan : HONDA CITY No. Pendftran : DBY2228 Kuasa : 1500 ccBagi
500 km pertama 200 km x 70 Sen/km RM 140.00
501 hingga 1000 km km x Sen/km RM
1001 hingga 1700 km km x Sen/km RM
1701 km dan seterusnya km x Sen/km RM
Jumlah RM 140.00
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM*
Teksi [ Resit ] ……………… (No Resit : ) RM
Bas [ Resit ] ……………… (No Resit : ) RM
Kereta api [ Resit ] ……………… (No Resit : ) RM
Feri [ Resit ] ……………… (No Resit : ) RM
Lain-lain ……………… (No Resit : ) RM
Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN
X Elaun Makan (Urusan Rasmi) sebanyak RM /hari RM
X Elaun Makan (Kursus/Bengkel/Lawatan) sebanyak RM /hari RM
X Elaun Harian (Urusan Rasmi) sebanyak RM /hari RM
X Elaun Harian (Kursus/Bengkel/Lawatan) sebanyak RM /hari RM
Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOGING
X BSH (Urusan Rasmi) sebanyak R /hari (No. Resit : ) RM
X BSH (Kur/Bgkl/Lwtn) sebanyak R /hari (No. Resit : ) RM
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM
X Elaun Loging (Urusan Rasmi) sebanyak R /hari RM
X Elaun Loging (Kursus/Bengkel/Lawatan) sebanyak R /hari RM
Jumlah RM 0.00
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit ] ...…………………………………… (No Resit : ) RM
Tempat Letak Kereta [ Resit ] …………………………..…… (No Resit : ) RM
Dobi [ Resit ] ………………………………………………… (No Resit : ) RM
Pos [ Resit ] ………… ………………………………………… (No Resit : ) RM
Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] ………………………………. (No Resit : ) RM
Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )…………….. RM
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darulsalam sahaja )
Jumlah RM 0.00
Jumlah Tuntutan RM 140.00
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan- peraturan bagi pegawai bertugas dan atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa.(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 140.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya.(d) panggilan telefon sebanyak RM __________ dibuat atas urusan rasmi, dan(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 2/27/2013
(Tandatangan)
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.
Tarikh : ( Tandatangan )
(Nama)
(Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada )
Pendahuluan diri RM
Tolak tuntutan sekarang RM
Baki dituntut / Baki dibayar balik RM
wmza
key@
yaho
o.co
m
Catatan:
( * ) – jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB(**) – potong mana yang tidak berkenaan
(LPM/AM (17) - Pin. 10/2004)
LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIAKEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN
Peperiksaan : PENILAIAN MENENGAH RENDAH 2009
1. Nama Penuh 2. No. Kad Pengenalan871122035134
(Dalam Huruf Besar)
3. No. Fail CukaiTIADA
Pendapatan
4. JawatanGURU PENOLONG
5. Gred 6. GajiRM 2447.94
7. No. Akaun Bank
DG41 Pokok : 03060038488527
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah9. No. Tel :
0972543957.1 Nama Bank
CIMB - SPI ACCOUNT10. Alamat Rumah 9.1 Alamat E-mail : 7.2 Cawangan Bank
[email protected] KOTA BHARU
11. Nama Matapelajaran 12. Kod Kertas 13. Nombor Kod Pemeriksa
14. Nama Pusat/Tempat*SMK. HAMZAH 1
15. No. Pusat0
(Untuk diisi oleh semua Pengawas)
16. Bayaran Pengelola Kod Ringgit Sen
16.1. Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM
16.2. Bayaran bagi KETUA PENGAWAS - RM58.5 + RM(1.3 X 111)/4 = RM94.58Jumlah Kecil (16.1 + 16.2) A 9 4 5 8
17. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B
18. Perbelanjaan pos surat-surat
18.1. Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM (seperti borang LPM/AM (17A))
18.2. Belanja setem bagi surat-surat biasa RM (seperti borang LPM/AM (17B))
Jumlah Kecil (18.1 + 18.2) C
19. D
20. Bayaran Pemeriksaan
20.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM
20.1.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM
20.2 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM (19)) - RM
20.2.1 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar - RM
Jumlah Kecil (20.1 + 20.2) E
21. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama
21.1 ------------ Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM ------------ bagi setiap Pasukan - RM ----------21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM F
22. Bayaran Ketua Pasukan
Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM bagi setiap Penolong Pemeriksa G
23. Jumlah Tuntutan Elaun Perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)) H 1 4 0 0 0
24. I
25. J
26. Bayaran Elaun Kerani/Pegawai Sambilan K
27. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit atau surat akuan) L
28. Jumlah tuntutan dengan perkataan2 3 4 5 8
29. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.
Tandatangan yang membuat tuntutan
( SITI FARAH BINTI AMINUDDIN ) Tarikh 2/27/2013
30. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM
Disemak oleh ……………………………………………..
Nama :
Jawatan :** Tarikh Tarikh ………………………………………………………
* Potong yang tidak berkenaan
** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.
SITI FARAH BINTI AMINUDDIN
SMK SUNGAI PINANG, 16040 TUMPAT, KELANTAN
PT 506 TAMAN SRI PINANG, KG SG PINANG, 16040 TUMPAT, KELANTAN
Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17C))
Bayaran bagi Panggilan Telefon (seperti borang LPM/AM (17D))
Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM (17E))
Ringgit Malaysia Dua Ratus Tiga Puluh Empat Dan Sen Lima Puluh Lapan Sahaja
Jumlah Tuntutan
Tandatangan ( )
LPM/AM(22)
RUMUSAN TUNTUTAN LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
PEPERIKSAAN : PENILAIAN MENENGAH RENDAH
TAHUN : 2009
Bil Nama Alamat Sekolah / Pejabat
21101 21102 21104 21105 27199 29199 29401
RM RM RM RM RM RM RM RM
1 SITI FARAH BINTI AMINUDDIN SMK SUNGAI PINANG, 16040 TUMPAT, KELANTAN 0 94.58 94.58
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH 94.58 94.58
Tarikh : 2/27/2013 Diakui betul : 21101 =
……………………………………………….. 21102 =
Ketua Pengawas/Penyelia Kawasan 21104 =
wmzakey@
yahoo.com21105 =
29199 = RM94.58
29401 =
JUMLAH BESAR = RM94.58
Mata Pelajaran /
Pusat
Elaun Makan / Harian
Elaun Loging /
Hotel
Pengangkutan dan
Perjalanan
Bayaran Tambang
BotBayaran Alatulis
Bayaran Pemeriksaan/Pengawasan/Pengemas Bilik
Bayaran Makan Minum
Jumlah Bayaran yang Dituntut
Isikan dalam ruangan yang diwarnakan sahaja
Ubah/tambah maklumat lain perlu dibuat dalam LPM/AM18
dan LPM/AM17
LAMPIRAN DBORANG JANM07
( Pindaan No. 0/1 Ogos 2003 )
BORANGPEWUJUDAN MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN PERSEORANGAN/INDIVIDU - eSPKB
No Kad No Kad Pengenalan Lama :1 Pengenalan Baru : 871122035134
Kod Bahagian :
1 Kod Jab Bayar
1 Kod PTJ Bayar :
1 Nama : SITI FARAH BINTI AMINUDDIN
Gelaran :
SMK SUNGAI PINANG, 16040 TUMPAT, KELANTANAlamat :
No Telefon : 097254395 Sambungan :
No Faks :
Emel : [email protected]
1 No. Gaji Tangga Gaji :
Kod Bank : COIM9999 03060038488527
1 Nama Bank : CIMB - SPI ACCOUNT
2 Status : Kahwin
2 Bangsa : Lain-lain
2 Jantina : Perempuan
Warga : MALAYSIA
Agama : Islam
Tarikh Lahir : 22/11/1987 No Pusat 0
NOTA � Jika permohonan melibatkan perubahan maklumat bank, sila sertakan sesalinan mukasurat hadapan
buku bank/penyata akaun yang disahkan.� Tanpa petunjuk, maklumat tidak wajib diisi.� Petunjuk 1. Wajib diisi 2. Sila potong mana yang berkenaan� Salah satu maklumat alamat, nombor faks dan emel wajib diisi bagi tujuan maklumat pembayaran
1Akaun Bank :
Isikan dalam ruangan yang diwarnakan sahaja
Ubah/tambah maklumat lain perlu dibuat dalam LPM/AM18
dan LPM/AM17
secara EFT.
LAMPIRAN 'X'
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIAKebenaran Menggunakan Kenderaan
(Pekeliling Perbendaharaan (4/74) Bil 2 Tahun 1992)
HONDA CITYNama SITI FARAH BINTI AMINUDDIN Jenis/Model
Jawatan/Bahagian GURU PENOLONG No Pendaftaran DBY2228
Kuasa ( c c ) 1500
AKelas Tuntutan
Kepada Ketua Jabatan/Bahagian
Saya SITI FARAH BINTI AMINUDDIN No K P 871122035134dengan ini memohon kebenaran untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ketempat-tempat berikut
Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas
Sebab-sebab mengapa kereta saya digunakan adalah
I)II)III)IV)
Tarikh : 2/27/2013(Tanda tangan Pemohon)
Saya mengaku bahawa adalah mustahak bagi pegawai ini menggunakan kenderaan beliau dalam perjalanantersebut di atas dan permohonan ini adalah diluluskan dengan syarat berikut :
I)II)III)
Ketua Bahagian/JabatanTarikh : Nama :
Cop Rasmi :
Hitungan km Pergi & Balik
KADAR TUNTUTAN ELAUN MULAI 01/01/2006Kadar Tuntutan Semasa Kadar Tuntutan Semasa
Menjalankan BerkursusTugas Rasmi Mengikut Pekeliling Mengikut Pekeliling
Perbendaharaan 3/2003 Perbendaharaan 4/92Sem. Malaysia Sabah & Sem. Malaysia Sabah &
SSM SSB Kalimantan & Sarawak Kalimantan & Sarawak(SEKARANG) (DULU) Selatan Thailand Selatan Thailand
M Hotel L M Hotel L M Hotel L M Hotel L
Gred Utama/Khas 'A' dan ke atas Jusa 115 S/S 80 165 S/S 85 90 B/B 80 120 B/B 85'A'
Gred Utama 'B' dan 'C'100 B/S 75 130 B/S 80 90 B/B 75 120 B/B 80
DG54 DG1Kat.i Bergaji RM4,794.02 dan ke atas.
85 B/B 70 115 B/B 75 70 B/B 70 90 B/B 75
DG54 DG1Kat.ii Bergaji RM4,794.01 dan ke bawah.
85 B/B 70 115 B/B 75 70 B/B 70 90 B/B 75
DG48 DG2Kat.ii dan iii Bergaji RM3,905.88 dan ke
60 180 60 80 200 70 60 145 60 80 160 70atas.
DG41, DG44 DG3Kat.iii Bergaji RM3,080.66 - 3,095.87
45 160 55 65 170 60 45 130 55 65 140 60Kat.iv Bergaji RM3,017.74 dan ke atas
DG41, DG44 DG3Kat.iii Bergaji RM3,080.65 dan ke bawah
45 160 55 65 170 60 45 130 55 65 140 60Kat.iv Bergaj RM3017.73 dan ke bawah
DG34, DG32 DGA4, DGA5 Kat.v dan vi40 100 35 55 120 40 40 80 35 55 100 40N5, F4
DG29, DGA6, Kat.vii40 100 35 55 120 40 40 80 35 55 100 40N6, W6
N7 dan W7 Kat.viii40 100 35 55 120 40 40 80 35 55 100 40
N9 dan W8 Kat.ix40 100 35 55 120 40 40 80 35 55 100 40
N14 N10 dan W9 Kat. X35 80 30 50 100 35 35 65 30 50 80 35
N11, N13, F9, Kat. Xi35 80 30 50 100 35 35 65 30 50 80 35R3, R1 R10, R11
N32, F29
N27, W27
N22, W22
N17, W17
N11, N1, F11