claire villette interne de gynécologie-obstétrique 22 octobre 2012 cas clinique 9
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Claire VilletteInterne de gynécologie-obstétrique
22 octobre 2012
Cas clinique 9
Madame V 32 ans consulte pour hyperprolactinémie
• Elle est IIG IIP a eu des cycles réguliers de 1 à 23 ans puis a suivi une contraception oestroprogestative, elle a ensuite eu deux grossesses à 28 et 30 ans. Elle est porteuse d’un DIU au levonorgestrel depuis 6 mois. Elle présente une aménorrhée depuis 3 mois après trois mois de saignements irréguliers.
• Elle a comme ATCD des épigastralgies intermittentes
et une maladie de Hashimoto traitée par Lévothyrox. Elle se plaint de céphalées intermittentes depuis les résultats de son bilan.
• En effet, Mme V présentant une galactorrhée provoquée unipore, son médecin a prescrit un dosage de prolactine qui est à 70 ng/ml. Vous notez également dans le bilan une TSH à 5 mui/ml
Rappels
La prolactine : Cellules lactotropes de
l’antéhypophyse
Régulation inhibitrice prédominante
Inhibition par : Dopamine +++ Peptide GAP, GAMA…
Stimulation par : TRH Œstrogène VIP
Action directe sur les tissus cibles
Normes = entre 15 et 25 ng/ml
Quelles informations donnez vous à cette
patiente très inquiète ?
Nécessité d’un 2ème dosage
Facteurs physiologiques responsables de fluctuations du tauxStress (tant physique que psychologique) Sommeil Hypoglycémie Activité sexuelle Exercice physique Stimulation du mamelon Alimentation (repas protéiné)Cycle menstruel (phase ovulatoire et lutéale)
Etiologie de son aménorrhée
DIU au lévonostregelProgestatifMécanisme d’action :
Action sur l’endomètre : antinidation et atrophiant
Diminution la mobilité des spermatozoïdesÉpaississement de la glaire
20% d’aménorrhée
HyperprolactinémieAménorrhée fréquente 90%Inhibition sécrétion pulsative de la GnRHResponsable d’un hypogonadisme
hypogonadotrope
A propos de sa galactorrhée unipore
Atypique dans les hyperprolactinémiesUnilatérale ou bilatéraleSpontanée ou provoquéeMultiporePrésente dans 80 % des hyperprolactinémies
Rechercher quand même pathologie mammaire sous-jacente : Examen cliniqueEchographieMammographie +/- Cytologie de l’écoulement
Etiologies des hyperprolactinémies
MACROPROLACTINEMIE ou “big-big” prolactineprolactine de haut poids moléculairecomplexe PRL-Ig antiprolactine15% de la populationsource de confusion diagnostiquesans retentissement cliniquedétection par chromatographie gel-filtration
(coût++)
CAUSES PHYSIOLOGIQUESGrossesse Allaitement Post-partum jusqu'au jour 7ème sans
allaitement Stress (tant physique que psychologique)
CAUSES MEDICAMENTEUSES
NeurolpetiquesAntidépresseursAntiémétiqueAntihypertenseurMorphineMéthodoneEstrogène à forte dose
Les pilules oestroprogestatives
actuelles ne sont pas responsables
d’HPRL
CAUSES ORGANIQUES
Causes hypothalamo-hypophysairesAdénomes hypophysaires dont les adénomes à
prolactineSection de la tige pituitaire Syndrome de la selle turcique vide TumeursMaladies granulomateuses
Hypothyroïde (Augmentation de la TRH)Insuffisance rénale chronique Cirrhose Epilepsie SOPK (hyperoestrogénie relative)
Quelles causes d’hyperprolactinémie allez vous discuter (hiérarchiser) .
Indiquer pour chacune votre démarche diagnostique ?
• 32 ans • Thyroïdite de Hashimoto avec TSH = 5 • Aménorrhée + Galactorrhée provoquée unipore• Épigastralgies intermittentes• Céphalées intermittentes depuis le résultat des examens• Prolactine = 70 ng/ml
1ère intention2ème dosage
car fluctuations physiologiquesavec recherche de big big prolactine
(chromatographie)Conditions du dosage (consensus 2006)
Conditions de repos (pas de stress) N’impose pas la pose d’un cathéter Ne justifie pas des prélèvements multiples Pas nécessaire de tenir compte d’horaire (mais en
évitant fin de nuit)Pas nécessaire de tenir compte du cycle ou des
repas Si élévation < 5 fois la normale, re-contrôler, si
possible avec une trousse de dosage différente
Grossesse indice de Pearls du Mirena : 0,5-1,1%
Hypothyroïdie sous dosage en Lévothyroxrecherche autres signes d’hypothyroidiecontrôle PRL après correction de la TSH
Causes médicamenteuses PRL dès l’arrêt sauf Neuroleptiques (3semaines)
Créatinémie et bilan hépatique
1ère intention
2ème intention : rechercher d’un adénome hypophysaire
IRM en première intention +++Élimine les autres causes hypothalamo-
hypophysairesMicroadénome versus macroadénome
Prolactinomes les plus fréquents
Micro-adénome Macro-adénome
< 10mm > 10mm
Pas de réhaussement après Gado
Réhaussement après Gado
Pas d’envahissement des structures adjacentes
Envahissement /compression :
haut : chiasma optiquebas : sinus sphénoïdal latéral : sinus caverneux
Pas de syndrome tumoral Syndrome tumoral
Microadénome
Macroadénome
IRM
Hyperprolactinémie et adénome hypophysaire
HYPERSECRETION : adénome à prolactinemasse tumorale proportionnelle au taux de
prolactinemicro adénome : 90%, stablemacroadénome : 10%, évolutifSi taux PRL > 200 ng/ml =
macroadénome à PRLAdénome mixte GH-PRL
HPR DE DECONNEXIONNon corrélé ni à la taille ni à la naturePRL < 150 ng/mlLe plus probable chez cette patiente :
Si microadénome : microadénome à PRL (céphalée non due au sd tumoral)Si macroadénome : adénome autre avec hyperPRL de déconnexion
Si adénome confirmé Recherche d’un syndrome sécrétant
associéRecherche d’une insuffisance
antéhypophysaireEt les épigastralgies intermittentes ?
Recherche d’un gastrinome dans les NEM de type 1 ?
Héréditaire Transmission AD mutations inactivant
le gène suppresseur de tumeurs MEN1
3ème intention : si IRM normalSOPK ?
Peu probableCycle régulier sans contraceptionAbsence d’infertilité
Critères diagnostiquesOligo ou anovulationHyperandrgénie clinique et/ou biologiqueAspect échographie d’ovaires polymicrokystiques
Doit rester un diagnostic d’élimination
HPRL idiopathique ?Pas de cause extrahypophysaire retrouvée, et
pas d’anomalie hypothalamo-hypophysaire à l’IRM
Que sont-elles ?des fausses hyper PRL ? (stress lors du
prélèvement ?)des microadénomes à PRL trop petits pour être
décelables à l’IRM ?des macroprolactinémies ?des hypophysites lymphocytaires infracliniques?
Pour finir
Indications du dosage chez la femme
Devant des symptômes d’hyperprolactinémieGalactorrhéePerturbation du cycleTroubles sexuelsOstéopénie par hypo-oestrogénieInfertilité
Devant un syndrome tumoral hypophysaireCéphalée (typiquement rétro-orbitaire)Troubles visuels (hémianopsie bitemporale)Troubles oculomoteurs
Dans le bilan d’une pathologie hypophysaire
HYPERPROLACTINEMIE
OUI NON
Grossesse ? Médicaments ?
Hypothyroïdie ? IRC ? IHC ?
Vérifier le chiffre de PRLEcarter la
macroprolactinémie
IRM
- Pas de traitement hypoprolactinémiant- Traitement de la cause
Microadénome
hypophysaire
Macroadénome
hypophysairePRL
> 200 < 200
Macroprolactinome
- Macroprolactinome- Macroadénome autre + PRL de déconnexion
Attention, effet crochet
possible
Motif de consultation fréquent
Responsable de 20-25% des consultations pour aménorrhée secondaire
Syndrome aménorrhée - galactorrhée
Eliminer les causes physiologiques et médicamenteuses
Si absence de causes extrahypophysaires certaines : faire une IRM
BibliographieThe levonorgestrel intrauterine system in
contraception. Lähteenmäki P. et al. Steroids. 2000
Anti-prolactin autoantibodies cause asymptomatic hyperprolactinemia : bioassay and clearance studies of PRL-immunoglobulin G complex. Hattori N, Inagaki C. J Clin Endocrinol Metab. 1997
Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies – Consensus d’expert de la Société Française d’Endocrinologie (SFE). 2006
Physiologie de la prolactine . EMC. P. Tourraine, V. Goffin. 2005