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CLAS: una experiencia Cogestión y participación en salud

18 años de Administración Compartida con la comunidad

Dr. Alfonso E Nino G

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El Perú es uno de los pocos países en el mundo que tiene un programa gubernamental de salud con participación comunitaria legalizada, regulada e institucionalizada, en el marco del Programa de Administración Compartida (PAC).

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PROPOSITO

• El propósito del PAC fue estimular una mejora en la calidad de atención para promover la utilización de los servicios, bajo una modalidad que contempla la participación de la comunidad organizada en la administración de los fondos del establecimiento bajo la ley privada, y que incluye la contratación de personal bajo el régimen privado así como incentivos económicos.

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PROPOSITO

• El proceso de implementación del PAC se apoya en una política pública que reconoce las múltiples posibilidades de relación entre el sector público y el sector privado en el campo de la salud y privilegia aquellas que, desde el nivel local, buscan el logro de la equidad, calidad y eficiencia como principios básicos.

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QUE ES EL CLAS

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• La Comunidad Local de Administración de Salud (CLAS) –Comité Local de Administración de Salud en sus inicios-

• Fue constituida como asociación civil sin fines de lucro, con personería jurídica de derecho privado, responsable de la administración de uno o varios establecimientos de salud del nivel básico de atención.

• Para participar en el PAC, la comunidad, convocada por el jefe del establecimiento de salud, debe elegir en asamblea a seis miembros que formarán parte del CLAS, los mismos que pueden ser representantes de organizaciones de base o personas naturales de la comunidad.

• El jefe del establecimiento de salud asume la función de gerente del CLAS, mientras que su presidente es siempre un miembro de la comunidad.

Comparación entre tipo de gestión

Aspectos Gestión MINSA Compartida CLAS Privada

Gestión de personal Administrador MINSA

Administrador CLAS Administrador privado

Régimen laboral Público. Decreto Legislativo 276

Privada. Decreto Legislativo 728.

Público. Decreto Legislativo 276.

Servicios no personales

Servicios no personales

FinanciamientoTesoro público Tesoro público +

Pago de bolsillo (RDR)

Pago de bolsillo

Propiedad del establecimiento

MINSA MINSA Privada

Participación ciudadana

Colaborativa Cogestión Usuarios

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100%

100%

100%

97%

93%

80%

68%

66%

52%

47%

44%

37%

33%

33%

32%

31%

29%

25%

24%

21%

18%

18%

17%

16%

16%

11%

6%

6%

4%

3%

3%

3%

2%

56%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

TACNA

AREQUIPA

MOQUEGUA

JAEN

M.DE DIOS

PIURA I

CAJAMARCA II

TUMBES

LAMBAYEQUE

LORETO

ICA

SAN MARTIN

HUANUCO

APURIMAC II

ANCASH

AMAZONAS

PIURA II

APURIMAC I

LA LIBERTAD

PASCO

CAJAMARCA III

PUNO

UCAYALI

AYACUCHO

BAGUA

CUZCO

CAJAMARCA I

CALLAO

JUNIN

HUANCAVELICA

LIMA NORTE

LIMA ESTE

LIMA CIUDAD

LIMA SUR

Porcentaje de establecimientos por DISA incorporados a la Administración Compartida

2005

Elaboración: Ministerio de Salud

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0

500

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1500

2000

2500

94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09

Asoc. CLAS EESS con CLAS

Expansión de CLAS 1994-2009Expansión de CLAS 1994-2009

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DISTRIBUCION DE LOS ESTABLECIMIENTOS DISTRIBUCION DE LOS ESTABLECIMIENTOS INCORPORADOS A LA ADMINISTRACION COMPARTIDA INCORPORADOS A LA ADMINISTRACION COMPARTIDA

SEGÚN NIVELES DE POBREZA SEGÚN NIVELES DE POBREZA 2005 2005

8%

26%

46%

19% 1%

POBRE EXTREMO

MUY POBRE

POBRE REGULAR ACEPTABLE

2,155 ESTABLECIMIENTOS

Elaboración: Ministerio de Salud

80%

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Como funcionan las CLAS

Parte II

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Características del modelo CLAS

Manejo de recursos públicos bajo normatividad aplicable al campo privado. Supera la rigidez y la burocratización en la administración de

recursos públicos otorgándole tanto oportunidad y fluidez cuanto seguridad jurídica al uso de los mismos.

Planificación local concertada,

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Administración del Contrato

Suscripción : DISA – CLAS (representantes legales)Contrato de Administración Compartida Administrativo – Documento de derecho privado

que establece compromisos del MINSA y del CLAS. Compromisos del MINSA: Financiar, brindar

asesoramiento técnico y monitorear ejecución de recursos. Proporcionar al CLAS la infraestructura, equipamiento, medicamentos y plazas de personal, para el cumplimiento del Programa de Salud Local.

Compromiso del CLAS: Administrar adecuadamente, contratar personal de salud, comprar los materiales insumos y medicamentos; pero fundamentalmente dar cumplimiento del Programa de Sald Local.

Vigencia de tres años.

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Asamblea General, máxima autoridad institucional conformada por los miembros descritos.

Poder de decisión y mandato sobre los asociados en el marco de la normatividad.

Da cuenta pública de la Memoria, Balance y Estados Financieros. Mx. : Convocatoria, Elección Pública.

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Consejo Directivo Responsable de dirigir y orientar sus aspectos ejecutivos. Integrado por el presidente, un secretario y un tesorero, cargos ad- honorem, elección por asamblea, votación directa – secreta – universal, por un año.

Da cuenta a la asamblea del plan de desarrollo, interactúa con la DISA, supervisa a la gerencia, elabora memoria, documentos contables.

El presidente es representante legal del CLAS con firma suplente para cuentas bancarias.

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Flexibilidad del gasto:

Reasignaciones internas

Recursos adicionales

Recursos propios

Decisiones discrecionales

Contratación directa del personal

Adquisiciones directas, en función de las metas.

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EL PSL Objeto central del contrato. Documento técnico prestacional que contiene actividades, metas sanitarias y de servicios para un año

- Las metas se precisan en base a necesidades identificadas y priorizadas por la comunidad y aprobadas por la autoridad de salud.

- Sustenta el presupuesto a transferirse a los CLAS.


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Los RDR son de total responsabilidad directa.

- Supervisión, Monitoreo y Evaluación por la DISA.

Todas las adquisiciones del CLAS se incorporan como donación al establecimiento al finalizar del año.


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Balance de 18 años de Administración Compartida y CLAS

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Balance PAC: aspectos negativos

No se han realizado evaluaciones nacionales del PAC y las CLAS.

Principales problemas en el gobierno y la gestión del PAC

Principales problemas en la operación local / regional.

Falta de difusión de información amplia y extensa sobre el Programa de Administración Compartida.

Aún no se consagra como política de Estado

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No se ha definido la relación de la Administración Compartida con el SIS y AUS.

Desde el año 2003 de desarticuló el equipo técnico del nivel nacional en el MINSA y ninguna instancia asumió las funciones.

Desde el año 2002 no se ha incorporado ningún establecimiento adicional al programa de Administración Compartida.

Desde el año 2003 el PAC carece de financiamiento para la capacitación, supervisión y encuentros entre CLAS.

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Se ha restringido la posibilidad que las CLAS puedan comprar medicamentos a otros proveedores como se hacía en la primera etapa del PAC. Esto genera falta de disponibilidad o disponibilidad no oportuna de medicamentos.

Los censos locales de salud han dejado de realizarse en las CLAS y por tanto se carece de información real para elaborar un planeamiento que responda a las necesidades locales.

No se continuaron los Encuentros entre CLAS o se han realizado esporádicamente siendo su cobertura limitada.

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Balance PAC: aspectos positivos

Establece la primacia de los planes (PSL) como objeto del contrato.

Se ha descentralizado la gestión de los servicios, permitiendo asignación directa al nivel de ejecución.

la población tiene espacio formal de la participación en la administración y control del uso de los recursos públicos;

la población tiene acceso a información sobre el funcionamiento y financiamiento de los servicios.

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Balance PAC: aspectos positivos

Se ha detenido la tendencia a la amenaza de la desactivación del Programa de Administración Compartida por parte de funcionarios o gobiernos de turno.

Se instituyeron los “Encuentros Interregionales de CLAS” desde el año 1999 y los “Encuentros Intraregionales de CLAS” desde el año 2000.

La modalidad privada también puede ser comunitaria y de progresiva eficiencia social (no sólo empresarial).

Promueve el empoderamiento ciudadano

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Empoderamiento: Tema de Poder Empoderamiento: Tema de Poder

GERENTE

Personal CLAS

GERENTE

CLAS

Personal

GERENTE

CLAS

Personal

GERENTE CLAS

Personal

Cortez, 1998

1 Modelo Autoritario

4 Poder Balanceado

2 Dominación profesional

3 Dominación comunitaria

RELACIONES CLAS DIRESA

dos aspectos aparecen como fundamentales para facilitar o limitar el desarrollo y accionar de las CLAS. •Uno de ellos se refiere al manejo del poder•lograr un balance de poder, especialmente debido a las asimetrías existentes entre profesionales y comunidad.•Aspectos culturales, nivel socioeconómico, interés, motivación, capacidades técnicas y sociales, así como las características propias de la personas involucradas.•Taylor, C. Op. cit.•Altobelli, L. 2008. Op cit.

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NORMATIVIDAD• Algunos aspectos del marco regulatorio favorecen la participación,

mientras que otros la limitan.• FACILITAN: En el primer caso, podemos ubicar la autonomía en la

gestión y la decisión del CLAS para el uso flexible de recursos, la seguridad jurídica que otorga a la continuidad del PAC, y la selección de miembros del CLAS por la asamblea comunal, lo que favorece su involucramiento y legitimidad.

• LIMITAN: los CLAS agregados, la representación de las comunidades del ámbito de referencia de los establecimientos es limitada; de los seis miembros, solo tres tienen una función reconocida; existe poca claridad respecto al uso de los recursos del SIS por parte del CLAS; el periodo de gestión (un año) hace engorrosa la renovación de documentos legales y afecta la continuidad

• Limitada fiscalización del CLAS por la comunidad; la ausencia de sanciones para la malversación o apropiación ilícita por parte del personal de salud y la comunidad.

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Situación actual: Nuevo contexto

Descentralización Transferencia de competencias y funciones a Gobiernos

Regionales y Gobiernos Locales. Transferencias hacia las CLAS: pliego del gobierno regional

Ley de Cogestión y participación ciudadana. Proceso participativo en 4 años de trabajo. Principales cambios. Comparación D.S. 01-94 y la ley. Tareas pendientes

Seguros públicos: seguro integral de salud (SIS) y propuesta de Aseguramiento Universal -AUS

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Expansión de las CLAS

Posiciones de los diferentes actores ante instalación y expansión del PAC

Gremios profesionales Sindicatos de trabajadores de salud Funcionarios del Ministerio de Salud Investigadores Autoridades y líderes locales Miembros de CLAS

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POSICION DEL MINSA

• En el caso del MINSA, como señala Altobelli (2008), el sector salud no se ha comprometido aún con una política clara y coherente sobre la organización, gestión y financiamiento de la APS, a pesar de que el PAC presenta un modelo que hasta ahora ha mostrado ser exitoso.

• Altobelli, L. 2008. Op. cit.

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El colapso (2008-2011)* • Reducción del SIS: El 2008 los reembolsos del SIS se reducen hasta

en 2/3 y se genera la “deuda” del SIS a las CLAS que no se ha pagado hasta la actualidad.

• Nombramientos: Se avanza con el nombramiento de personal profesional no médico y técnico.

• PpR: Con el inicio del PpR: las Unidades Ejecutoras (Redes de Salud) adquieren bienes y servicios privilegiando a los establecimientos no-CLAS bajo el supuesto que las CLAS cuentan con recursos propios suficientes.

• Sueldos estancados: Las remuneraciones del personal de salud contratado por CLAS nunca se incrementaron, el personal migra de las plazas de contrato CLAS (DL 728) a las plazas de contrato CAS (DL 1057) para sus mayores niveles salariales. *Laura Altobelli

El colapso (2008-2011) *

• JUNTOS: Se incrementa la demanda de servicios de la población gestante y de niños.

• Las CLAS sufren de:• menores reembolsos del SIS, • personal contratado con muy bajos ingresos, • sin apoyo por parte de la Red o la DIRESA, y• con mayor demanda de servicios.

• Resultado: CLAS desatienden las actividades preventivas y promocionales que antes los diferenciaban de los establecimientos no-CLAS.

• *Laura Altobelli

POSIBLES SOLUCIONES*

• Incrementar el nivel remunerativo del personal contratado por CLAS para nivelarlo con contratos CAS y de personal de salud nombrado.

• *Laura Altobelli


• Reconformar el Equipo Técnico en las DIRESAs (con salubristas, contadores, abogados).

• Fortalecer la cogestión en salud (encuentros macrorregionales y nacionales de las CLAS).

• Formar Tutores de Cogestión en Salud a nivel de Redes y Microrredes.

*Laura Altobelli

POSIBLES SOLUCIONES

• Pagar la “deuda” del SIS a las CLAS.

*Laura Altobelli


• Revisar y mejorar PEAS para que permita incentivar actividades preventivo-promocionales.

*Laura Altobelli

POSIBLES SOLUCIONES

• Analizar la posibilidad que las CLAS ejecuten PpR.

*Laura Altobelli

POSIBLES SOLUCIONES*• Realizar visitas de supervisión de MINSA a las

CLAS

*Laura Altobelli


• Distribuir una guía que explique cómo funcionan las CLAS y para qué sirven y como se deben gestionar y apoyar.

*Laura Altobelli

PERSPECTIVA

• La implementación de los CLAS no sólo ha generado un nuevo modelo de gestión compartida con la comunidad, sino que ha incorporado en la gestión nuevos mecanismos de financiamiento que establecen una asociación público privada con financiamiento estatal, y que en la práctica han generado nuevas formas de atender la salud de la población

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RECETA DEL EXITO

• El adecuado cumplimiento de las funciones establecidas depende de las capacidades de los miembros de las CLAS y de la propensión y las capacidades del personal de salud del establecimiento para coordinar con la comunidad

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RECETA DEL EXITO

• Las posibilidades de potenciar la participación social en los CLAS están vinculadas al fortalecimiento de las capacidades de la comunidad, tarea que debe ser asumida por el Estado, especialmente en las zonas más pobres

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