clase 02 pancreatitis

DR. YTALO ERICK LINO GONZALEZ

CIRUJANO. DPTO CIRUGIA. HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

Docente Facultad de Medicina. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO .

PANCREATITIS AGUDA GRAVE


GENERALIDADES• Enfermedad heterogénea

• FORMAS: LEVE

GRAVE

• Alta mortalidad

• Tratamiento debe ser efectuado por equipo multidisciplinario

• Avances en fisiopatología

• Tratamientos específicos experimentales y clínicos.

• Se han mejorado las indicaciones de : TAC / CPRE / ANTIBIOTICO-PROFILAXIS

NUTRICION ENTERAL / CIRUGIA


DEFINICION

ES UN PROCESO INFLAMATORIO AGUDO DEL PÁNCREAS QUE SE ASOCIA A FALLAS ORGÁNICAS Y/O COMPLICACIONES LOCALES COMO NECROSIS, PSEUDOQUISTE Y ABSCESOS.

Atlanta 1992


ETIOLOGIA

BILIAR 70% ALCOHÓLICO 7% DISLILPIDEMIA 6% CPRE 5% TRAUMA 4% POSTQUIRÚRGICO 3% NO DETERMINADA 5%


• CLINICO:

• ENZIMATICO:

DOLOR

AMILASA > 4 VECES SU VALOR NORMAL

Sensibilidad

Especificidad

82%

92%

LIPASA SOBRE 2 VECES SU VALOR NORMAL

Sensibilidad 94%

Especificidad

Nivel evidencia: Tipo I

96%

IMÁGENES ECOGRAFIA ABDOMINALMuy útil para determinar etiología biliarLimitaciones: operador dependiente, dificultada porgases y obesidad.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADAConsiderada el gold standard.Evidencia la presencia de necrosis pancreática, peripancreática y su extensión.


EVALUACION DE LA GRAVEDAD

OBJETIVOS

DETERMINAR PACIENTES A TRATAR EN UCI

PROTOCOLIZAR TRATAMIENTOS

COMPARACION DE RESULTADOS


CLINICA

Signos de Cullen

Signos de Gray Turner

Fallas orgánicas

BIOCLINICOS O DE FACTORES MULTIPLES

RANSON > 3. Se debe esperar 48 horas.

Sensibilidad

Especificidad

86%

70%

APACHE II > 8. Se puede realizar diariamente desde ingreso.

Nivel evidencia: Tipo III


BIOQUIMICOSPROTEINA C REACTIVA (PCR)

SU VALOR MAXIMO SE OBTIENE DESPUES DE 48 HORAS.

VALOR: 120 mg después de 48 hs, VPP 80 %

VALOR: 200 mg entre el 3er y 4° díaVPP 90 %

LDH > 270 U/L. CUANDO FORMA PARTE DEL SCORE DE RANSON 82%

PMN

ELASTASA

INTERLEUKINA 6


VPP




TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DIAGNOSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA (PA)

DIAGNOSTICO DE LAS COMPLICACIONES: NECROSIS

ABSCESO

PSEUDOQUISTE

SEGUIMIENTO DE LAS COMPLICACIONES LOCALES

EVALUACION DE LA SEVERIDAD

INDICE PRONOSTICO

GUIA EN PUNCION CON AGUJA FINA (PAF)

TAC - ¿Cuando solicitarla?•No es necesaria solicitarla en PA leve

•Diagnóstico dudoso

•Hiperamilasemia, distensión y dolor abdominal, fiebre y leucocitosis

•Ranson > 3 y APACHE II > 8.

•No mejoría después de 72 horas en terapia intensiva

•En pacientes que se deterioran luego de una mejoría inicial


GRADO A: Páncreas normal

GRADO B: Aumento focal o difuso del páncreas

GRADO C: Difuminación de los bordes del páncreas en medio de un proceso inflamatorio especialmente de la grasa peri pancreática

GRADO D: Presencia de colección satélite única extrapancréatica

GRADO E: Dos o más colecciones líquidas y/o presencia de gas.

TAC – CRITERIOS

DE BALTHAZAR

Índice de severidad0-3

4-67-10

Bajo Medio Alto

INDICE DE SEVERIDAD

TOMOGRAFICO

MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Grado P Necrosis Puntaje

A 0 0 0

B 1 30% 2

C 2 30% -50% 4

D 3 > 50% 6

E 4

DEBE SER EFECTUADO EN UCI POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

Fase 1. De las complicaciones Sistémicas

Liberación de tripsina activada citoquinas, fosfolipasas A2

Radicales libres de O2

Sistema de respuesta Inflamatoria sistémica(S.R.I.S.)

Mortalidad precoz

• Dolor• Sonda nasogástrica• Adecuada volemización• Inhibidores de la secreción

pancreática• Descontaminación selectiva del tubodigestivo• Insuficiencias sistémicas• C.P.R.E.• Antibiótico profilaxis• Nutrición• Bloqueadores de las citoquinas

TRATAMIENTO

El antibiótico usado debe tener una buena penetración al páncreas y que su espectro cubra la mayor parte de los gérmenes causantes de la infección de la necrosis.

GRUPO A GRUPO B GRUPO C

Baja penetración Penetración moderada Alta penetración

Aminoglucósidos Cefalosporinas detercera generación

Carbapenémicos

Ampicilina Penicilinas de amplioespectro

Quinolonas

Cefalosporinas de 1ra generación

Metronidazol

ANTIBIOTICO PROFILAXIS

Fase 2

De las complicaciones locales

Mortalidad tardía

• Infección de la necrosis

• Hemorragias

• Necrosis intestinal

• Obstrucción Intestinal

• Absceso pancreático

• Pseudoquiste pancreático

TRATAMIENTO

1. En duda diagnóstica

2. Cirugía de segunda intención (En P.A.G. ya diagnosticada)

2 A. Cirugía precoz

Por falla de tratamiento médico

En el síndrome compartimental abdominal

2 B. Cirugía de la necrosis infectada

2 C. Cirugía de otras complicaciones agudas 2 D. Cirugía de

las complicaciones tardías

2 E. Cirugía de la patología biliar

TRATAMIENTO QUIRURGICO¿Cuándo OPERAR?

Cuadros: Abdominales

Ulcera gastroduodenal perforada

Obstrucción intestinal

Aneurisma fisurado de la aorta abdominal

Colecistitis aguda

Extraabdominales

Infarto del miocardio

Neumonía basal

CIRUGIA EN DUDA DIAGNOSTICA

Si en la laparotomía se encuentra:

Pancreatitis aguda leve

Cirugía sobre vesícula y vías biliares.

Pancreatitis aguda grave

Diferir cirugía definitiva sobre la vesícula y vías

biliares: sólo ostomía vesicular.

La cirugía precoz sobre las vías biliares aumenta

mortalidad.

la

CIRUGIA EN LA DUDA DIAGNOSTICA

2.A Cirugía Precoz

a) Por falla de tratamiento médicoPancreatectomía

Lavado peritoneal

Drenaje del conducto torácico

Necrosectomía precoz

CIRUGIA DE SEGUNDA INTENCION

2.A Cirugía Precoz

Aumento de presion Intraabdominal (PIA) en:

-Trauma cerrado

-Trauma abierto

-Quemaduras severas

-Pancreatitis aguda

Lleva a Hipertensión IntraAbdominal

Compartimental del Abdomen (SCA).

(HIA) y al Síndrome

2B. Cirugía de la necrosis infectada

•La infección de la necrosis es el factor mas importante

•Sin tratamiento 100 % mortalidad

•No siempre la infección se acompaña de fallas sistémicas

TRATAMIENTO QUIRURGICO

2B. Cirugía de la necrosis infectada

DIAGNOSTICO

-Signos sépticos persistentes a fines de la primera semana

-Presencia gas en la TAC

-PAF sobre necrosis o colecciones agudas

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Nivel evidencia: Tipo V

PANCREATITIS AGUDA SEVERACONCLUSIONES MBE

• La PA leve no es una indicación para cirugía pancreática (B)

• El uso de antibiótico profilaxis reduce las tasas de infección en pancreatitis

necrótica demostrada por tomografía pero no mejora la supervivencia (B)

• La punción con aguja fina debe ser realizada para diferenciar entre necrosis

pancreática estéril e infectada en pacientes con sepsis (B)

• Pacientes con necrosis pancreática infectada con signos y síntomas clínicos

de sepsis, es indicación para intervención quirúrgica o drenaje percutáneo

apoyado por imágenes (B).

PANCREATITIS AGUDA SEVERACONCLUSIONES - MBE

• Pacientes con necrosis pancreática estéril (PAF -) deben ser manejados

conservadoramente y solo ir a intervención quirúrgica en casos

seleccionados (B)

• No es recomendable la cirugía temprana dentro de los 14 primeros días de enfermedad

en pacientes con pancreatitis necrotizante, a menos que existan indicaciones

específicas (B)

• El manejo quirúrgico y otras formas de manejo intervencionista deben favorecer la

preservación del órgano lo que incluye desbridamiento o necrosectomìa combinado

con el concepto del manejo postoperatorio que maximice la evacuación postoperatoria

de detritos y exudado (B)

PANCREATITIS AGUDA SEVERACONCLUSIONES MBE

• La colecistectomía debe ser realizada para evitar recurrencia de los cálculos asociados a PA (B).

• En PA leve asociada a cálculos, la colecistectomía debe ser realizada tan pronto el paciente ha

recobrado e idealmente durante la misma admisión hospitalaria (B).

• En PA severa asociada a litiasis, la colecistectomía debe ser postergada hasta que haya suficiente

resolución de la respuesta inflamatoria y recuperación clínica (B).

• La esfinterotomìa endoscópica es una alternativa a la colecistectomía, en aquellos quienes no es

recomendable ir a cirugía para disminuir el riesgo de recurrencia de litiasis asociado a PA. Hay sin

embargo un riesgo teórico de introducir infección a la necrosis pancreática estéril(B).

clase 02 pancreatitis

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