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PRONÓSTICOPRONÓSTICOPRONÓSTICOPRONÓSTICO
Departamento de Salud Pública Facultad de Medicinaacu tad de ed c a
UNAM
Dra. Laura Moreno AltamiranoDra. Laura Moreno Altamirano
PRONÓSTICO
Historia NaturalEs la evolución del padecimiento sin Es la evolución del padecimiento sin
intervención terapéutica.
PRONÓSTICO
Curso ClínicoE l l ió d l f d d Es la evolución de la enfermedad
modificada por la intervención terapéuticaterapéutica.
A H
AMBMUERTE
SIGNOS Y SINTOMASAMB SIGNOS Y SINTOMAS
ALTERACIONES TISULARES
Período pre patogénico Periodo patogénico
DxTemprano
Limitación delTx
oportuno
Limitación deldaño Rehabilitación
Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria
P onósticoPronóstico
¿Es peligrosa la enfermedad? ¿Puede causarme la muerte? ¿Por cuánto tiempo puedo continuar con p p
las actividades normales? ¿Me curaré (aliviaré) para siempre?( ) p p
IMPORTANCIA DE CONOCER EL PRONÓSTICO
Normar conductas terapéuticas. Informar al paciente sobre el futuro del p
padecimiento. Evaluar nuevas terapéuticas.p Identificar prioridades en investigación
¿Q é es el p onóstico?¿Qué es el pronóstico?
Es la predicción de la probabilidad deocurrencia de un eventoocurrencia de un evento.
En epidemiología clínica es: la predicción del cursos de una entidad, según las
t í ti d i t l ió l ió características de su instalación o evolución inicial.
P onósticoPronóstico
La predicción es una probabilidad que seexpresa entre 0 y 1expresa entre 0 y 1.
El conocimiento del pronostico (en términosde probabilidad) ayuda a seleccionar una
t t i t é tiestrategia terapéutica para un grupodeterminado de enfermos.
PRONÓSTICOSPRONÓSTICOS
RIESGO Condiciones que determinan la
probabilidad de contraer unaf d denfermedad
EVENTO FINAL ENFERMEDAD
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
PRONÓSTICO Características que predicen el curso
clínico de un padecimiento
EVENTO FINAL Muerte, complicación,O ue te, co p cac ó ,invalidez, recuperación total etc.
DISEÑOS PARA LA EVALUACIÓN DEL DISEÑOS PARA LA EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO Y FACTORES PRONÓSTICOS
1.- REVISIÓN DE CASOS. Reconstruir retrospectivamente el curso clínico de una retrospectivamente el curso clínico de una enfermedad, generar hipótesis, identificar factores de mal pronósticofactores de mal pronóstico.
2.- ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES.Identificar las características o factores Identificar las características o factores pronósticos que se relacionan a una determinada evolución o pronóstico de una determinada evolución o pronóstico de una enfermedad. Comparar sobrevida retrospectivamente en el tiempo.et ospect a e te e e t e po
DISEÑOS PARA LA EVALUACIÓN DEL DISEÑOS PARA LA EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO Y FACTORES PRONÓSTICOS
3.- ESTUDIO DE COHORTE. Describir la historia natural o curso clínico de una historia natural o curso clínico de una enfermedad, determina el riesgo relativo debido a algún factor pronóstico y evalúan g p ydistintos enlaces de un mismo padecimiento.
4.- ENSAYO CLÍNICO. Evaluar el papel de distintas intervenciones terapéuticas en el distintas intervenciones terapéuticas en el curso clínico de una enfermedad.
P onósticoPronóstico
Sobrevida
No es solo escapar a la muerte, puedeser cualquier suceso relacionado, comola recaída, la recuperación o cualquiert bi d l d l f d dotro cambio del curso de la enfermedad.
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
Debe cuantificarse en términos de probabilidadprobabilidad
tasa de supervivencia o sobrevida tasa de letalidad tasa de respuesta al tratamiento tasa de remisión tasa de recaída
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
A1009080 A80706050
B
50403020
%
B100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Tiempo en meses
Pronóstico
Para describir y analizar adecuadamente los Para describir y analizar adecuadamente los sucesos pronósticos, primero se debe elaborar una tabla de vida y a partir de elaborar una tabla de vida y a partir de ella hacer la curva de supervivencia.
PRONÓSTICO
Tabla de vidaé í Técnica de síntesis usada para describir
modelos de mortalidad (o cualquier otrolí i ) b bilid d dsuceso clínico), probabilidad de un suceso.
Describe la experiencia del resultado de un grupo o cohorte de individuos clasificados de
d i ió t d t d acuerdo con una exposición o antecedentes de tratamiento.
P onósticoPronóstico
Curva de Supervivencia, de sobrevida Es la representación gráfica en forma de
una curva, que empieza con un 100% de laópoblación del estudio y muestra el
porcentaje de ella que sobrevive enti i í d ttiempos sucesivos, para un período tanlargo como el que se puede obtener de lainformacióninformación.
Pronostico Usos de Kaplan MeierPronostico. Usos de Kaplan-Meier
Hay pocos enfermos disponibles.
Se pierden pocos pacientes por otras causas.
Intervalos irregulares para calcular la Intervalos irregulares para calcular la supervivencia, determinados por los eventos reales.eventos reales.
Pronóstico Usos de Kaplan MeierPronóstico. Usos de Kaplan-Meier
Los sucesos que reciben el nombre de fenómeno o dato censurado son las fenómeno o dato censurado son las perdidas de pacientes por diversas causa ajenas al evento en estudio.causa ajenas al evento en estudio.
Los fenómeno o datos censurados se Los fenómeno o datos censurados se contabilizan independientemente.
Pronóstico: Método actuarial o Cutler EdererPronóstico: Método actuarial o Cutler Ederer
Se usa para grandes bases de datos
Intervalos fijos, determinados anticipadamente
El dato censurado no se contabiliza independientementep
Método de Kaplan-MeierIntervalo Sujetos en Fenómenos muertes Probabilidad Probabilidad de Intervalo
enmeses
Sujetos en riesgo
Fenómenoscensurados
muertes Probabilidad de sobrevivir el intervalo
Probabilidad de sobrevivir al final
del intervalo
2 16 - 1 15/16 0 93725569
1615141312
-1--
11011
15/1614/1514/1412/1311/12
0.9370.937
(14/15)=0.8750.875
(14/14)=0.875911121414
12111097
----1
11120
11/1210/119/107/97/7
( / )0.875
(12/13)=0.8080.808
(11/12)=0.7401416181920
76542
11--
00121
7/76/64/52/41/2
0.740 (10/11)=0.673
0.673 (9/10)=0.606
0 606 2022
21
--
11
1/20
0.606 (7/9)=0.471
0.471 (7/7)=0.4710.471 (6/6)=0.4710 471 (4/5)=0 3770.471 (4/5)=0.3770.377 (2/4)=0.1880.188 (1/2)=0.094
0.094 (0)=0.000
Método de Kaplan-MeierMétodo de Kaplan Meier
Intervalo no
Intervalo en meses entre los sucesos
No. de sucesos
(muertes) al
No. de pacientes libres de
Probabilidad de
sobrevivir el
Valor de la curva libre de sucesos no. los sucesos
(muertes)(muertes) al
final del intervalo
A
libres de sucesos (vivos)
inmediatamente antes
sobrevivir el intervalo
C1-(A/B)
de sucesos (supervivencia) al final
del intervaloDA
del intervalo
B
D precedente
x C
0 0 - - 1 0000 1 00000123
00-11-44-6
-211
-201716
1.00000.90000.94120.9375
1.00000.90000.84710.7941
4567
6-1212-1313-1515-16
1111
1211109
0.91670.90910.90000.8889
0.72790.66180.59560.52947
89
10
15 1616-2222-2323-41
1121
9861
0.88890.87500.66670.0000
0.52940.46320.30880.0000
Método Actuarial
Interval
Mesesd l
No. de i t
No. de b
No. d
No. de lt d
Probabilid d d
Cálculo t i l o no. del
intervalopacientes libres
de resultad
os al
observaciones
censuradas en el Interval
esperado de
pacientes en
riesgo
resultados
(muertes) durante
el
dad de intervalo
libre (sobrevi
ven)
actuarial de la
Curva de superviv
ientesos al inicio del Interval
oA
IntervaloB
riesgo (propen
sos a sucesos
)
el intervalo
D
ven)E
E=1-(D/C)
ientesFF
precedente x EA )
durante el
Intervalo
nte x E
CC=A-1/2B
- - - - - - 1 0000 1 0000123
0-1011-2021-30
20148
222
19137
443
1.00000.78950.69230.5714
1.00000.78950.54660.31233
45
21 3031-40
41
831
220
721
301
0.57141.00000.0000
0.31230.31230.0000
Curva de Supervivenciap1.0
a
09
0.8
rviv
enci Curva actuarial
0.7
0.6
de s
upe
0.5
0.4
serv
ada
0.3
0.2
Tasa
obs
C d K l M i0.1
0
T
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Curva de Kaplan-Meier
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Meses de seguimiento
Pronóstico
Valoración del futuro del paciente, basada en la consideración probabilística de varios resultados clínicos benéficos y/o
j di i l i d f t lí i perjudiciales, asociados a factores clínicos, características biológicas y sociales del paciente y de la misma patología en paciente y de la misma patología en estudio.
P onósticoPronóstico
Su principal propósito es prevenir losd bl i isucesos no deseables e intervenir
precozmente para modificar el curso de laenfermedad y conducirla al mejor de losenfermedad y conducirla al mejor de losresultados posibles.
Sesgos en los est dios p onósticoSesgos en los estudios pronóstico
Sesgo de selección
Sesgo por perdidas en el seguimiento
Sesgo por errores de medicióng p