clase 8 - saludenlazos.com.ar 82020.pdf · personas mayores a 119 millones en el mismo período, lo...
TRANSCRIPT
SEMINARIO: ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS.
Nuevas conceptualizaciones en la clínica interdisciplinaria.
CLASE 8
Con esta clase comenzaremos el MÓDULO 4 de este seminario.
Comenzaremos a esbozar nuestro Modelo de Intervención Integral. El mismo está
relacionado con la atención desde una perspectiva de derechos.
La demanda de atención de personas tanto en nuestra región como a nivel global irá
aumentando. La actualización constante de los profesionales de los diversos servicios
sanitarios es fundamental.
“Esta demanda creciente se observa en los diversos ámbitos relacionados con las
personas mayores:
- Envejecimiento saludable
- Ámbito gerontológico y geriátrico
- Desarrolla una clínica especializada en este grupo etáreo requiriendo
actualización permanente.
Envejecimiento poblacional en Argentina:
Según el Censo 2010: hay un aumento de la cantidad de personas mayores y las
personas cada vez viven más años.
En relación al evejecimiento individual, existen implicancias multifactoriales
(biopsicolociales):
- Edad Cronológica: años de la persona
- Edad fisiológica: envejecimiento fisiológico
- Edad social: representación social de la vejez.
“La identidad personal se conforma a partir de la confrontación entre los modelos que
provee la realidad y nuestras propias valoraciones y conductas”.
(Diaz, E. Posmodernidad. Pag. 96. Ed. Biblos. Buenos Aires. 2005.)
La atención de personas mayores conlleva el respeto por sus derechos. Pensar en la
atención de las personas mayores conlleva un posicionamiento ético y epistemológico.
Abordaje desde el paradigma de los Derechos Humanos:
Asistencia/enfoque desde los derechos humanos:
“Es la modificación de la lógica en la elaboración de los programas, las leyes y las
políticas pasando de una perspectiva asistencialista –en la que el punto de partida son
las necesidades de la población mayor, las carencias y las dádivas del Estado- a otra
perspectiva en la que las personas son sujetos de derechos que obligan al Estado y a
la sociedad a garantizar sus derechos sociales, civiles, políticos económicos y
culturales.” (Allegri, R; Roqué, M y Col. Deterioro Cognitivo, Alzheimer y otras
Demencias. Formación Profesional para el Equipo Socio – Sanitario)
Se trata de la superación de las concepciones clásicas/hegemónicas (antagónicas,
binomios): joven/viejo activo/pasivo incluido/excluido funcional/disfuncional
sistemático/asistemático salud/enfermedad.
La Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos de las Personas
Mayores…
- tiene como objeto:
“Promover, proteger y asegurar el reconocimiento y el pleno goce y ejercicio, en
condiciones de igualdad, de todos los derechos humanos y libertades
fundamentales de la persona mayor, a fin de contribuir con su plena inclusión,
integración y participación en la sociedad”…
- Establece estándares de protección más específicos y adecuados que los
existentes en la actualidad.
- Define "persona mayor" a aquella de 60 años o más.
- Establece la prohibición de la discriminación por edad en la vejez.”1
La CEPAL enfatiza la responsabilidad que tenemos en relación a nuestras personas
mayores. “El cambio de estructura por edades de la población es un fenómeno que ha
sido anunciado con prudente anticipación. Hoy en día el envejecimiento demográfico
1 Casal Passion, V. Musicalidad, memoria e identidad. La escucha musicoterapéutica en el abordaje de personas
con deterioro cognitivo y demencias. Jornadas UMSA 2018.
es un proceso en marcha, con variaciones subregionales y entre países, pero bien
establecido. Desde el punto de vista de sus implicancias económicas y sociales se
trata quizás de la transformación más
importante de esta época.
A nivel mundial, entre 2015 y 2030 la
población de 60 años y más se elevará de
900 millones a más de 1.400 millones de
personas. Ello supone un incremento del 64%
en tan solo 15 años, siendo el grupo de edad
que más crece. En términos relativos, el
porcentaje de población de 60 años y más pasará del 12,3% en 2015 al 16,4% en
2030. Aunque la situación de las regiones es marcadamente distinta, y Europa es y
seguirá siendo el continente más envejecido del mundo, en nuestra región el proceso
de envejecimiento se produce de manera más rápida, pasando de 70 millones de
personas mayores a 119 millones en el mismo período, lo que supone un aumento del
59%. América Latina y el Caribe se encuentra además en la antesala de un cambio sin
precedentes en su historia: en 2037 la proporción de personas mayores sobrepasará a
la proporción de menores de 15 años. En valores absolutos, la población de 60 años y
más, compuesta en la actualidad por unos 76 millones de personas, tendrá un período
de amplio incremento que la llevará a alcanzar las cifras de 147 millones de personas
en 2037 y 264 millones en 2075. Si bien la región en su conjunto está entrando en una
etapa de envejecimiento acelerado, en la mitad de los países —algunos de los cuales
corresponden a los más pobres— el proceso es incipiente y moderado, y los mayores
cambios ocurrirán de aquí a 2030.
El envejecimiento en nuestra región ocurre en paralelo a la estabilización numérica de
la población, que dejará de crecer alrededor del año 2060. Si bien las proyecciones
aún indican un aumento de la población de unos 730 millones de personas en 2050,
se prevé que hacia el final del siglo XXI se haya reducido a cerca de 690 millones de
personas. A raíz de esta tendencia en la evolución de la población regional, al terminar
el siglo esta representará en el mundo casi la misma proporción que representaba en
la década de 1950 (6,8%), mientras que en 2030 el 8,4% de la población adulta mayor
mundial vivirá en nuestra región. Más allá de las cifras, lo más inquietante para la
región es el escenario en el que ocurre el envejecimiento poblacional, caracterizado
por la desigualdad, la pobreza, el agotamiento de un modelo de crecimiento
económico insostenible, y el avance del desempleo y del empleo de baja
productividad. Frente a ello, la planificación basada en los escenarios demográficos es
más importante que nunca puesto que, aunque existan variaciones, ofrece un marco
que permite la adopción de decisiones trascendentales para el desarrollo de los
pueblos. Desde hace más de 20 años, la Comisión Económica para América Latina y
el Caribe (CEPAL) ha insistido en que, además de tener en cuenta el crecimiento de la
población de edad avanzada —los llamados baby boomers en los países
anglosajones—, hay que preocuparse de la cohorte que será la encargada de
sostener los principales cambios demográficos a partir de la segunda mitad del
presente siglo. Ello, aunado a otros factores, particularmente aquellos relacionados
con las decisiones económicas y sociales de los Gobiernos, muestran que el cambio
de estructura por edades de la población es uno de los elementos fundamentales para
definir y ahondar en las reformas necesarias para alcanzar el bienestar de los países y
sus ciudadanos. En la agenda internacional, y pese a su importancia, los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) hicieron caso omiso del envejecimiento y las personas
mayores, concentrándose en otros asuntos relacionados con la transición demográfica
y epidemiológica. Su omisión limitó su inclusión en las metas e indicadores para medir
el éxito de los ODM y, como corolario, el tema fue excluido de las prioridades de
apoyo técnico y financiero de varios fondos y programas de las Naciones Unidas. Esto
influyó en que, durante los primeros 15 años de este siglo, los asuntos de las
personas mayores transitaran un camino distinto, a veces paralelo, con logros
importantes referidos a la visibilidad de sus derechos humanos. Ejemplo de lo anterior
fue la aprobación de la Convención Interamericana sobre la Protección de los
Derechos Humanos de las Personas Mayores en 2015 y su ratificación, hasta ahora
por seis países: Argentina, Bolivia (Estado Plurinacional de), Chile, Costa Rica, El
Salvador y Uruguay…”
Alicia Bárcena Secretaria Ejecutiva Comisión Económica para América Latina y el
Caribe (CEPAL)
Fragmento del prólogo del libro “Envejecimiento, personas mayores y Agenda 2030
para el Desarrollo Sostenible Perspectiva regional y de derechos humanos”2
La concepción multidimensional de lo humano, nos permite una mirada integral de la
persona que padece una demencia. A la hora de intervenir es fundamental tener en
cuenta a la persona, sujeto y desde allí…
- evaluar
- elaborar objetivos y metas
- desarrollar estrategias de intervención integrales
- re-evaluar objetivos y metas y el posible replanteo de estrategias
Nos hemos extendido en las consideraciones neuropsicológicas y funcionales de la
persona. Esbozaremos otras consideraciones que hacen al sujeto, a tener en cuenta
en la entrevista inicial y a la hora de elaborar estrategias de tratamiento, teniendo
como finalidad la elaboración de una intervención desde una mirada integral.
“El abordaje de la persona con deterioro cognitivo y/o demencia requiere:
- Involucra a la persona, su familia, entorno y posible cuidador
- Requiere una escucha e intervención integral
- Abordaje multidimensional
- Intercambio relacional: creación de intercambios relacionales”3
¿Qué es un modelo?
Un modelo en salud es una forma de intervención. A través de nuestro Modelo Integral
podemos llevar adelante una intervención, evaluar, elaborar estrategias y llevarlas a
cabo en personas, sus familias, entorno de desarrollo, ambiente y sus cuidadores;
poder explicar los procesos, reevaluar y volver a establecer estrategias de tratamiento.
2 SANDRA HUENCHUAN Editora. Naciones Unidas. CEPAL. 2018.
?? http://bit.ly/2LK4rMR 3 Casal Passion, V. Ob. Cit.
Hacia una escucha integral.
La escucha, teniendo en cuenta la complejidad de lo humano y la
multidimensionalidad de los cuadros de deterioro cognitivo y demencias, debe ser
integral u holística. Como hemos explayado, la demencia afecta a más de dos
personas y a la hora de una intervención se debe tener en cuenta:
• el sujeto con deterioro cognitivo o demencia: más allá de los déficits y por sobre
todo: hay un sujeto. Éste posee una historia, cuerpo, voz, derechos que lo
representan, derechos que lo asisten y la enfermedad posee una representación tanto
a nivel subjetivo como social. La enfermedad no es una entidad en sí misma, por eso
corresponde hablar de las “personas” con deterioros cognitivos y demencias.
• el entorno de desarrollo de la persona: desarrollo personal/laboral/profesional,
actividades que desarrollaba o desarrolla, intereses. Es importante también intervenir
en el entorno y favorecer el desarrollo de la persona (según sus intereses personales,
creativos, profesionales, laborales, otros) aunque ésta sea dependiente o
semidependiente.
• entorno ambiental: espacio donde vive. Intervenciones en el ambiente donde
reside la persona
• el entorno familiar y sus redes de apoyo: intervenciones de orientación y apoyo
a familiares u otras personas del entorno que conforman las redes de apoyo. Las
estrategias de tratamiento incluyen directamente al entorno inmediato de la persona y
a su vez se realizan intervenciones a fin de reducir y prevenir el estrés que conlleva
acompañar a un familiar con deterioro cognitivo o demencia.
• cuidadores: intervenciones de orientación y apoyo a cuidadores. El cuidador
formará parte del equipo profesional. Se realizarán intervenciones directas en
beneficio de la persona y del cuidador dado el estrés concomitante de su quehacer.
¿Qué es la atención centrada en la persona?
Veamos cuál es la opinión de la OMS en relación a la atención centrada en la persona
relacionada con la atención primaria en salud.
“La buena atención gira en torno a la persona. La ciencia biomédica es y debe ser el
núcleo de la medicina moderna. Sin embargo, como señaló William Osler, uno de sus
fundadores, «es mucho más importante saber qué clase de paciente tiene una
enfermedad que la clase de enfermedad que tiene un paciente»2. El insuficiente
reconocimiento de la dimensión humana de la salud y de la necesidad de adaptar las
intervenciones de los servicios de salud a las peculiaridades de cada comunidad y
situación individual son fallos importantes de la atención de salud contemporánea que
no sólo generan inequidad y resultados sociales mediocres, sino que también limitan
el rendimiento en forma de resultados sanitarios que deberían arrojar las inversiones
en salud. Dar prioridad a las personas, que es el objetivo primordial de las reformas de
la prestación de servicios, no es un principio trivial pues puede requerir desviaciones
importantes – aunque a menudo sencillas – de la forma habitual de trabajar. La
reorganización de un centro médico en Alaska, en los Estados Unidos, que gestionaba
45.000 contactos de pacientes cada año, demuestra hasta qué punto los efectos de
esas reformas pueden ser profundos. El funcionamiento del centro no satisfacía
demasiado ni al personal ni a sus clientes hasta que se decidió establecer una
relación directa entre cada individuo y familia de la comunidad y un determinado
miembro de la plantilla3. De ese modo el personal estuvo en condiciones de conocer
la historia clínica de «sus» pacientes y comprender su situación personal y familiar.
Las personas, por su parte, pudieron conocer a su proveedor de salud y confiar en él:
ya no tenían que tratar con una institución, sino que acudían a su dispensador
personal de atención. Así se aplacaron las reclamaciones que acusaban a los
servicios de excesiva compartimentación y fragmentariedad4. Las visitas al servicio de
urgencias se redujeron un 50% aproximadamente y las derivaciones a servicios de
atención especializada un 30%; el tiempo de espera se redujo significativamente.
Gracias a un menor número de visitas «de rebote» causadas por problemas de salud
sin resolver, en la práctica la carga de trabajo se redujo y la satisfacción laboral del
personal aumentó. Y, por encima de todo, las personas tuvieron la impresión de que
se las escuchaba y respetaba – un aspecto clave de lo que la gente aprecia en la
atención de salud5,6. Un sistema burocrático lento se transformó de ese modo en un
sistema receptivo y orientado a las necesidades de los clientes, y controlado por
ellos4. En unas circunstancias muy diferentes, los centros de salud de Ouallam, una
comarca rural del Níger, pusieron en marcha una reorganización igual de sencilla en
su forma de trabajar con el fin de dar prioridad a las personas. En lugar de las
tradicionales consultas de atención curativa por la mañana y los dispensarios
especializados por la tarde (para la vigilancia del crecimiento, la planificación familiar,
etc.), se ofreció toda la gama de servicios durante todo el día, al tiempo que las
enfermeras recibieron instrucciones para entablar un diálogo activo con sus
pacientes…La experiencia que tienen las personas de la atención que dispensa el
sistema de salud está determinada principalmente por el trato que reciben cuando
sufren un problema y buscan ayuda: por la capacidad de respuesta de la interfaz de
personal sanitario entre la población y los servicios de salud. La gente valora una
cierta libertad de elección del proveedor de salud porque prefieren a alguien confiable
y que la atienda con prontitud y en un entorno adecuado, con respeto y
confidencialidad8. La prestación de atención sanitaria puede ganar en eficacia si se
logra que sea más atenta y cómoda... Sin embargo, la atención primaria es algo más
que abreviar el tiempo de espera, adaptar los horarios de apertura o conseguir que el
personal sea más educado. Los agentes de salud han de atender a las personas a lo
largo de toda su vida, como individuos y como miembros de una familia y una
comunidad cuya salud debe protegerse y mejorarse9, y no sólo como partes
anatómicas con síntomas o trastornos que requieren tratamiento10. Las reformas de
la prestación de servicios que propugna el movimiento en favor de la APS tienen por
objeto situar a las personas en el centro de la atención sanitaria para conseguir que
los servicios sean más eficaces, eficientes y equitativos. Los servicios de salud que
aplican este principio comienzan por establecer una relación estrecha y directa entre
los individuos y las comunidades y sus dispensadores de atención. De ese modo se
dispone de una base para aplicar los principios de centralidad de la persona,
continuidad, integralidad e integración, que constituyen las características distintivas
de la atención primaria…
Entender a la gente: la atención centrada en la persona.
Cuando la gente cae enferma se preocupa mucho menos de aspectos de la gestión
como la productividad, los objetivos sanitarios, la costoeficacia y la organización
racional que de su propia situación. Cada individuo experimenta y afronta los
problemas de salud a su manera en el marco de las circunstancias particulares de su
vida. Los agentes de salud deben ser capaces de desenvolverse en esa diversidad.
No obstante, para quienes trabajan en los puntos de contacto entre la población y los
servicios de salud el reto es mucho más complicado que para un servicio de
derivación especializado: manejar una enfermedad bien definida es un problema
técnico relativamente sencillo. Manejar los problemas de salud, en cambio, es más
complicado porque hay que entender a la gente de manera holística: sus problemas
físicos, emocionales y sociales, su pasado y su futuro, y las realidades del mundo en
que viven. Sin una perspectiva global de la persona, atenta al contexto familiar y
comunitario, se pierden de vista aspectos importantes de la salud que a primera vista
no encajan en las distintas categorías de enfermedad… La gente desea que el
trabajador sanitario comprenda su caso, que entienda su sufrimiento y los problemas
que afrontan. Lamentablemente muchos proveedores descuidan este aspecto de la
relación terapéutica, sobre todo cuando atienden a grupos desfavorecidos. En muchos
servicios de salud la capacidad de respuesta y la centralidad de la persona se
consideran sólo bienes de lujo para unos pocos elegidos. En los últimos 30 años,
numerosos datos científicos han demostrado que la centralidad de la persona no sólo
es importante para aliviar la ansiedad del paciente o mejorar el grado de satisfacción
laboral del proveedor50. La respuesta a un problema de salud será en general más
eficaz si el proveedor entiende sus distintas dimensiones. Para empezar, simplemente
preguntando a los pacientes cómo sobrellevan la enfermedad, cómo afecta a sus
vidas, sin limitarse sólo a la dolencia, se produce un aumento cuantificable de la
confianza y la observancia que permite que paciente y proveedor hallen un terreno
común para el tratamiento clínico y facilita la integración de la prevención y la
promoción de la salud en la respuesta terapéutica. De este modo, la centralidad de la
persona se convierte en el «método clínico de democracia participativa, mejorando de
manera cuantificable la calidad de la atención, la eficacia del tratamiento y la calidad
de vida de quienes se benefician de ese tipo de atención… En la práctica, los médicos
rara vez abordan las inquietudes, las creencias y los conocimientos de sus pacientes
(o de su entorno familiar) acerca de la enfermedad, y pocas veces comparten con
ellos las opciones disponibles para manejar el problema. Se limitan a simples
prescripciones técnicas, haciendo caso omiso de dimensiones humanas complejas y
decisivas para que la atención sea idónea y eficaz. Sucede así que con demasiada
frecuencia el asesoramiento técnico sobre el modo de vida, el plan de tratamiento o la
derivación no sólo ignora las limitaciones del entorno en que vive la gente, sino
también sus posibilidades de autoayuda para hacer frente a una gran variedad de
problemas de salud… Sin embargo, ni la enfermera de un centro de salud rural en el
Níger ni un médico general en Bélgica pueden, por ejemplo, derivar a un paciente al
hospital sin negociar antes, esto es, sin tener en cuenta, además de los criterios
médicos, los valores del paciente y de la familia, su modo de vida y su manera de
enfocarla. Pocos proveedores de servicios de salud han recibido capacitación para
dispensar una atención centrada en la persona. La falta de una preparación adecuada
se ve agravada por los conflictos interculturales, la estratificación social, la
discriminación y la estigmatización. Como consecuencia de ello, no se explotan al
máximo ni las muchas posibilidades que tienen las personas para cuidar su propia
salud mediante el modo de vida, el comportamiento y la autoasistencia, ni la
posibilidad de optimizar el asesoramiento profesional en función de sus circunstancias
vitales. Aunque a menudo se desaprovechan, abundan las oportunidades de
empoderar a las personas para que participen en las decisiones relativas a su salud y
la de sus familias… Esas oportunidades requieren proveedores de salud que sepan
relacionarse con la gente y ayudarla a tomar decisiones informadas. Los sistemas de
pago y los incentivos aplicados actualmente en la atención de salud comunitaria
dificultan a menudo ese tipo de diálogo. Los conflictos de intereses entre proveedor y
paciente, sobre todo en los entornos mercantilizados no regulados, son un importante
desincentivo para la atención centrada en la persona. Los proveedores comerciales
pueden ser más corteses y acogedores de lo habitual con los usuarios, pero esa
actitud no es sinónimo de centralidad de la persona.
Respuestas integrales e integradas La diversidad de las necesidades y los retos que
afrontan las personas en materia de salud no se corresponde claramente con las
categorías diagnósticas, más propias de los libros de texto, de la atención
promocional, preventiva, curativa y rehabilitativa. Esa diversidad requiere la
movilización de una amplia gama de recursos que puede abarcar la promoción de la
salud e intervenciones de prevención, así como el diagnóstico y el tratamiento o
derivación, la atención domiciliaria crónica o a largo plazo y, en algunos modelos, los
servicios sociales. El punto de acceso al sistema, donde la gente plantea su problema
por primera vez, es el lugar en que más acuciante resulta la necesidad de una oferta
integral e integrada de atención. La integralidad tiene sentido operativa y
administrativamente y representa un valor añadido… La gente acepta los servicios con
más facilidad si sabe que tiene a su disposición una gama integral de atención. Por
otra parte, esa integralidad aumenta al máximo las oportunidades para dispensar
atención preventiva y emprender actividades de promoción de la salud, al tiempo que
reduce la dependencia innecesaria de la atención especializada u hospitalaria. La
especialización tiene sus ventajas prácticas, pero la fragmentación que induce es a
menudo claramente contraproducente e ineficaz: no tiene sentido controlar el
crecimiento de los niños y descuidar la salud de sus madres (y viceversa), o tratar la
tuberculosis de un paciente sin considerar su serología VIH o sin preguntarle si fuma.
Eso no significa que el personal que trabaja en el punto de acceso deba resolver todos
los problemas de salud que allí se le presenten, ni que todos los programas sanitarios
tengan que ejecutarse siempre a través de un solo punto integrado de prestación de
servicios. Sea como fuere, el equipo de atención primaria ha de saber responder a la
mayor parte de los problemas de salud de la comunidad. Y cuando no pueda, debe
ser capaz de movilizar otros recursos, derivando al paciente o solicitando la ayuda de
especialistas, hospitales, centros diagnósticos y de tratamiento especializado,
programas de salud pública, servicios de atención a largo plazo, servicios sociales o
de asistencia domiciliaria u organizaciones de autoayuda y otras organizaciones
comunitarias. Todo esto no significa renunciar a la responsabilidad: el equipo de
atención primaria sigue siendo el responsable de ayudar a la gente a orientarse por
ese complejo entorno. Prestar una asistencia integral e integrada para la mayoría de
los distintos problemas de salud de la comunidad es más eficiente que confiar en
servicios diferentes para determinados problemas, en parte porque conduce a un
conocimiento mejor de la población y fomenta una mayor confianza. Todas las
actividades se refuerzan recíprocamente. Los servicios de salud que ofrecen una
gama integral de servicios aumentan importante determinante de la salud, el bienestar
y la productividad posteriores. Estas intervenciones requieren equipos de salud
proactivos que ofrezcan una gama integral de servicios y exigen una relación estrecha
y basada en la confianza entre los servicios de salud y las comunidades atendidas,
esto es, trabajadores sanitarios que conozcan a las personas en sus comunidades.4
La neuroplasticidad. Creatividad y cerebro.
Recordemos lo enunciado en nuestra clase 3:
Las neurociencias dicen: “El cerebro es indispensable para la vida. Si deja de
funcionar significa la muerte del individuo...El cerebro es el campo de nuestra
conciencia y autoconciencia. Gracias a él experimentamos placer y sufrimiento. Y
todos los recuerdos, todas las formas de ser, todas las aptitudes y todos los
comportamientos usuales que constituyen nuestra identidad, son también el producto
de la accion de nuestro cerebro.
Y este cerebro tiene la asombrosa capacidad de gestionarse, de aumentar su
conectividad y eficacia neuronal, de formar nuevas conexiones o de perderlas. Cada
vez que aprendemos algo novedoso, cada vez que experimentamos nuevas
emociones, nuevas habilidades, se forman nuevas conexiones y se agrandan las
áreas del cerebro que sirven para esa función. Y cada vez que perdemos una
habilidad o dejamos de hacer una rutina, perdemos conexiones vinculadas a esa
función. Este fenómeno se conoce como neuroplasticidad y es la capacidad del
cerebro de formar permanentemente nuevas conexiones neuronales durante toda la
vida.
4 OMS- La atención primaria de salud, más necesaria que nunca
Esta plasticidad neuronal es más flexible y precisa en etapas tempranas del
desarrollo, pero toda la vida podemos generar nuevas conexiones.”
La creatividad está más relacionada con la experiencia, el intento esmerado, la
obsesión creativa que ser atrapado por musas quienes se encargarían de la
producción de lo creativo.
En 1964 Paul Mc Cartney soñó una melodía, a la mañana siguiente compuso la
famosa canción Yesterday.
Hay creativos, como Mc Cartney, que reportan haber tenido ideas mientras su cerebro
estaba por así decir…reposando. Estos son los mejores momentos para crear, cuando
el cerebro se encuentra descansando por así decir, aunque no sea en el momento del
sueño.
Muchas son las áreas neuronales implicadas en la creación y que se activan cuando
se realiza un acto creativo. En el momento de la realización de un acto creativo el
cerebro se encuentra en un estado llamado oscilatorio. Para imaginarnos esto
pensemos en fluctuaciones rítmicas de una región de la corteza o de un grupo de
neuronas y/o de su patrón rítmico de descarga.
También se ha comprobado que existe una carga genética en algunos sujetos
creativos. Es importante para el desarrollo creativo el entorno socio cultural de los
sujetos. El desarrollo se favorece también a través de la incursión en experiencias
desde la primera infancia hasta la vida adulta.
La neuroestética es una disciplina reciente, mencionada por primera vez por el
científico Semir Zeiki y su equipo del Laboratorio Wellcome de Neurobiología de la
Universidad College de Londres. Las investigaciones del equipo tenían por finalidad
relacionar lo considerado bello por diversos seres humanos.
La neuroestética es una rama de la neurociencia que estudia las bases biológicas y
neurales del arte, la creatividad, la belleza y el amor.
La sensación sonora está relacionada con la intensidad y la frecuencia de la vibración.
La sensación sonora es dependiente de la frecuencia. Cuando se perciben tonos de la
misma intensidad pero de distinta frecuencia, la sensación sonora es distinta.
El sistema visual también ha sido estudiado y se ha comprobado que el cerebro puede
reconocer en segundos características como: color, forma, movimiento, profundidad.
Hay neuronas que responden selectivamente a un color y a otro, así como en la
corteza visual hay neuronas que responden selectivamente al movimiento.
En relación a las cualidades afectivas estas pueden referirse a lo agradable o
desagradable, entre otras. Las emociones relacionadas son muy complejas y diversas.
Pero el arte no siempre representa lo bello y éste puede convocar lo bello o su
contrario.
En relación al afecto relacionado con la creación o la obra de arte no podemos hablar
de mediciones. Sí sabemos la diversidad de estas emociones relacionadas con el
color, lo sonoro y a nivel neuronal la respuesta es masiva e implica varias redes
neuronales. La experiencia estética implica una experiencia sensible. Insistimos: una
melodía, un sonido, música puede convocar la más bella de las emociones o
recuerdos o su contrario.
A la condición de la música aspiran todas las artes. Ésta como la única de las artes
temporales es celada por las demás artes. Diferenciamos música de musicalidad,
tema que no profundizaremos en este Seminario.
“La musicalidad es constitutiva y fundante desde las primeras etapas de la vida y
constructiva de lo subjetivo hasta la vida adulta. Luego, recién luego…la palabra,
cuando la musicalidad le sirva como andamiaje, la albergue y la enlace en el mejor de
los destinos de un sujeto.
La música es objeto, producto y proceso humano, devenido inclusive de aquella
musicalidad temprana. Como sujetos insertos en una trama cultural los posteriores
procesos de construcción subjetiva serán en los intercambios constitutivos que forjan
la identidad, donde la música también será objeto y proceso fundante como creación,
manifestación y producto estético. La musicalidad conforma huellas mnémicas y,
aquellos modos primordiales y el objeto música que erigieron los procesos identitarios,
poseen ligados una emoción o recuerdo concomitante…
La escucha es un derecho, cada quien tiene derecho a escuchar, a ser escuchado, a
decir y también tiene derecho al silencio”.5
5 Casal Passion, V. Artículo publicado. http://www.elsigma.com/arte-y-psa/de-musica-a-la-ligera-el-arte-
privilegiado-derechos-humanos-y-practicas-iatrogenicas/13573
La música no cura el Alzheimer, como se lee y se ve en muchos videos que circulan
por la Web. Es irresponsable asegurar esto. La música no despierta, la música es
inherente a lo humano, convoca aquello que constituye y conforma lo humano.
La música no es una intervención no farmacológicas, terminología que también se
lee. La música y luego las demás artes conforman lo humano y las intervenciones
deberán ser realizadas a través de la escucha multimensional de un sujeto y el
conocimiento detallado por parte del profesional de su historia. La música no es un
recurso ni herramienta devenida del afuera, sino que, como fundante de lo humano
como es intersubjetiva.
Las investigaciones en relación al arte, la neuroplasticidad están aún en sus etapas
iniciales y circulan muchos trabajos con escaso rigor científico.
La intervención a través de la música llama la atención de varias disciplinas, pero es el
musicoterapeuta en Argentina el único profesional habilitado a tal fin. Recordamos
parte de la Ley de Ejercicio de la Musicoterapia (27.153):
“CAPÍTULO II
Ejercicio profesional y desempeño de la profesión
ARTÍCULO 2° — A los efectos de la presente ley, se considera ejercicio profesional de
la musicoterapia, en función de los títulos obtenidos y del ámbito de su incumbencia, a
la aplicación, investigación, evaluación y supervisión de técnicas y procedimientos en
los que las experiencias con el sonido y la música operen como mediadores,
facilitadores y organizadores de procesos saludables para las personas y su
comunidad.
ARTÍCULO 3° — El musicoterapeuta o licenciado en musicoterapia podrá ejercer su
actividad profesional en forma autónoma o integrando equipos específicos, multi o
interdisciplinarios, en forma privada o en instituciones públicas o privadas que
requieran sus servicios.
ARTÍCULO 4° — El control del ejercicio de la profesión y de la matrícula respectiva
será ejercido por la autoridad que al efecto designe cada jurisdicción…
CAPÍTULO IV
Alcances e incumbencias de la profesión
ARTÍCULO 6° — Los musicoterapeutas o licenciados en musicoterapia están
habilitados para las siguientes actividades:
a) Actuar en la promoción, prevención, atención, recuperación y rehabilitación de la
salud de las personas y de la comunidad a partir de las experiencias con el sonido y la
música;
b) Emitir los informes que desde la óptica de su profesión contribuyan a elaborar
diagnósticos multi o interdisciplinarios;
c) Implementar o supervisar tratamientos de musicoterapia;
d) Realizar estudios e investigaciones dentro del ámbito de su competencia;
e) Dirigir, planificar, organizar y monitorear programas de docencia, carreras de grado
y de posgrado en musicoterapia;
f) Realizar actividades de divulgación, promoción y docencia e impartir conocimientos
sobre musicoterapia a nivel individual, grupal y comunitario;
g) Efectuar interconsultas con otros profesionales de la salud;
h) Efectuar y recibir derivaciones de y hacia otros profesionales de la salud, cuando la
naturaleza del problema así lo requiera;
i) Ejercer la dirección y otros cargos y tareas en los servicios de musicoterapia de las
instituciones de salud y en unidades de tratamiento público y privado;
j) Integrar tribunales que entiendan en concursos y selecciones internas para la
cobertura de cargos de musicoterapeutas;
k) Participar en la definición de políticas de su área y en la formulación, organización,
ejecución, supervisión y evaluación de planes y programas de salud dentro del ámbito
de su competencia.
CAPÍTULO V
Inhabilidades, incompatibilidades y ejercicio ilegal
ARTÍCULO 7° — No pueden ejercer la profesión los musicoterapeutas o licenciados
en musicoterapia que estén excluidos o suspendidos en el ejercicio profesional a
causa de una sanción disciplinaria, mientras dure la misma.
ARTÍCULO 8° — Las incompatibilidades para el ejercicio de la profesión de
musicoterapeuta o licenciado en musicoterapia sólo pueden ser establecidas por ley.
ARTÍCULO 9° — Las personas que sin poseer título habilitarte ejercieren la profesión
de musicoterapeuta o licenciado en musicoterapia reglamentada en los términos de la
presente ley, serán penalmente responsables en los términos de los artículos 208 y
247 del Código Penal, sin perjuicio de otras responsabilidades que pudieren
corresponder en virtud de cualquier otra normativa dictada por las jurisdicciones
locales.”6
La reserva cognitiva y cerebral
Reserva cerebral: reservas referidas a las características estructurales individuales del
cerebro. Estas permitirían a algunos individuos compensar algunas patologías. Estas
son de carácter cuantitativo: tamaño o volumen intracraneal, mayor número de
neuronas mielinizadas, mayor cantidad de sinapsis, mayor tamaño de neuronas
piramidales. Estas reservas implican un factor protector contra el deterioro cognitivo y
otras patologías. A su vez la experiencia y estilo de vida puede influir en la
neuroanatomía del cerebro contribuyendo a la neurogénesis (producción de células
del sistema nervioso central), angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos),
haciendo el cerebro más resistente a la apoptosis (destrucción o muerte celular) y
regulando la plasticidad neuronal.
Reserva cognitiva: está relacionada al favorecimiento funcional del cerebro asociado a
factores intelectuales, sociales y físicos de la vida diaria y ciclo vital del ser humano.
En relación a la diferencia de ambos conceptos, es en relación a la genética o factores
ambientales del sujeto. El sujeto puede acceder a niveles de educación o creativos
porque tiene una buena reserva cerebral (genética) y/o porque a través de la
educación u otros pueden favorecer su neurodesarrollo y ser más resistente a algún
daño o enfermedad.
Aquí radica la urgencia y necesidad de una educación igualitaria, para todas las
personas, condiciones de vida equitativa, realización de actividades creativas y
recreativas y el derecho a la salud. Todos estos aspectos son esenciales para el
desarrollo y experiencia vital saludable de las personas. El bilingüismo también está
asociado al favorecimiento de la reserva cognitiva.
6 http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/245000-249999/248823/norma.htm
Experiencias que favorecen la reserva neuronal:
- la educación: estudios académicos, conocimiento cultural, participación en
actividades intelectuales
- el arte: incursión en actividades creativas, artísticas, aprendizaje de alguna forma de
arte, practicar alguna forma de arte
- aprendizaje de algún idioma
- actividad física regular, actividades deportivas
- alimentación saludable
- hábitos saludables: no fumar, ingesta de alcohol en cantidades moderadas
- actividades de esparcimiento y lúdicas
Empoderamiento en la persona mayor.
Compartimos como bilbiografía de la presente clase un trabajo del Dr. Ricardo Iacub y
otros. “Este trabajo realiza un análisis acerca del empoderamiento en la vejez,
incluyendo diversos aspectos con los que se relaciona y que lo condicionan ya sea
negativa o positivamente en esta etapa de la vida. Se reflexiona en torno a los modos
en los que los usos del poder, las representaciones negativas acerca de la vejez y los
modelos que se proponen acerca de ella, inciden en la construcción social de la
identidad y en el desempoderamiento durante esta etapa de la vida. En este sentido,
los estereotipos negativos recaen sobre los adultos mayores, limitándolos y
condicionándolos en su modo de ser y de comportarse. Las personas de edad
asumen en muchos casos el lugar desvalorizado y marginal que socialmente se les
asigna, ya que es lo esperado y considerado normal para la vejez. A continuación, se
caracteriza el empoderamiento como un proceso que implica la revisión y
problematización de ciertos códigos culturales, produciendo cambios de orden
ideológico y social. Este proceso posibilita el fortalecimiento del autoconcepto de las
personas en él involucradas y la reconstrucción de identidades. Por último, se analiza
la relación del empoderamiento con la participación comunitaria y el surgimiento de
variadas organizaciones y redes sociales de adultos mayores desde las cuales
intervienen activamente, toman decisiones, producen transformaciones y se
consolidan como grupo de poder.”7
A su vez, en la actualidad hay un concepto que supera a la promoción y prevención de
la salud. La atención primaria de la salud, la salud pública que atiende a la prevención
está cambiando su concepción. Tradicionalmente ésta estaba centrada en los factores
de riesgo, el tratamiento de lo patogénico. Se pone énfasis en la actualidad en la
necesidad de prestar atención en analizar el contexto de las personas, su
individualidad y los aspectos positivos de su salud, los cuales se complementan con el
modelo prevencionista y favorece que las personas transformen su salud en un activo
desde antes de presentarse cualquier enfermedad.
El activo en salud es un patrimonio de las personas y las sociedades para tener,
mantener o mejorar su salud o bienestar (Morgan 2007).
La prevención apunta a los factores de riesgo y su control y la promoción de la salud,
teniendo en cuenta la concepción actual, apunta a los activos de salud. Ésta tiene el
objetivo de hacer fácil y accesible las opciones saludables para la vida, el bienestar, el
crecimiento y envejecimiento saludable. A su vez quita el foco en lo patogénico y pone
el énfasis en la perspectiva salutogénica.
Aspectos salutogénicos de la música, otras formas de arte y la creatividad:
- la memoria es el componente principal en el proceso de la transformación de la
percepción en aprendizaje. La música y luego otras formas de arte pueden
convocar recuerdos y la emoción que los acompaña.
- favorece áreas corticales y subcorticales relacionadas con la percepción de las
señales sensoriales, el procesamiento sintáctico y semántico, la atención, la
memoria (de trabajo, episódica y semántica).
- aún en actitud pasiva, la música favorece la activación cortical, no requiriendo
del estado de conciencia para favorecer amplias zonas cerebrales.
- favorece la imaginación a través de la producción creativa.
7 Iacub, Ricardo; Arias, Claudia Josefina El empoderamiento en la vejez Journal of Behavior, Health & Social
Issues, vol. 2, núm. 2, noviembre-abril, 2010, pp. 25-32 Asociación Mexicana de Comportamiento y Salud, A. C.
Distrito Federal, México
- en relación a lo musical, la ejecución de un instrumento utiliza más centros
cerebrales que escuchar música. Favorece la planificación motora que implica
el cerebelo, la corteza motora y premotora. Estos últimos también implicados en
los movimientos de la danza.
- el aprendizaje de una forma de arte utiliza y activa más centros cerebrales que
otros conocimientos.
- la lectura musical favorece los aspectos espaciales que afectan el lóbulo
parietal y occipital.
- recordar en qué parte de la obra musical se está y anticiparse favorece el
hipocampo y la corteza prefrontal.
- el canto en grupo libera oxitocina, involucrada en el sentimiento de confianza e
intimidad. Toda forma de arte realizada en grupo (plástica, danza, teatro, otra)
favorece la cohesión social.
- el arte y los recursos creativos liberan endorfinas, involucradas en el bienestar.
- favorece la socialización
- desde un modelo rehabilitador, es una intervención posible de las funciones
motoras y cognitivas
- favorece el desarrollo del lenguaje
- favorece la construcción o reconstrucción de lo intersubjetivo
- favorece la capacidad lúdica
Diálogos interdisciplinarios:
La medicina ha avanzado a pasos agigantados y la tecnología a su servicio ha
logrado un importante cometido: crear vida y alargarla. El hombre ante el deseo de
vencer la muerte, prolonga la vida, no tolera la decadencia de lo orgánico o lo
perecedero. Como hemos expresado en clases anteriores, la experiencia cultural en la
actualidad produce estigmas, constructos, prejuicios en relación a la vejez, la
discapacidad y también en relación al padecimiento de las personas con trastornos
cognitivos y demencias.
“El aumento de la población añosa, que requiere los crecientes aportes
económicos de la población activa, provoca una nueva tensión originada en la forma
de distribución de los recursos disponibles. Paradójicamente, en los países
desarrollados se presenta un mundo con abundancia de ofertas en bienes y servicios
pero con escasez de posibilidades de trabajo para un sector importante de la
población. Esa enorme inequidad social genera un enfrentamiento de sectores porque
lo que se presenta como abundante, a la hora del reparto resulta escaso. Así sucede
que la sociedad capitalista con alta tecnología permite una sobrevida inédita y
carísima. Pero en el momento de distribuir lo disponible, cuando los tecnócratas de la
economía realizan las sumas y las restas, se acusa a los viejos y enfermos de
consumir en demasía.” 8
Hemos explayado también en clases anteriores los esfuerzos de Gobiernos de
diferentes países y sobre todo de la Organización Mundial de la Salud en materia de
inclusión y estrategias de intervenciones globales en salud. La OMS impulsa
programas a nivel mundial e insta a tomar conciencia de la urgencia de la atención
primaria en diversos sectores, también en personas mayores y quienes padecen
trastornos cognitivos. Como hemos mencionado, el impacto de la enfermedad de
Alzheimer es en la salud de la población y socio económico.
El sujeto que concurre a nuestros consultorios e instituciones es un sujeto complejo,
multidimensional. Las formas y estrategias de intervención entonces, se ajustarán a
las características de complejidad y muldimensión.
Esta multidimensión apela al concepto de que no hay una sola idea o concepto sobre
lo humano. Ante la complejidad de lo humano surge como necesidad la interdisciplina,
como interacción de diversos profesionales.
Ya hemos enunciado tanto los criterios de la OPS, OMS y ADI al respecto. La
enfermedad de Alzheimer y su impacto socio económico requiere conciencia social y
consenso de los ámbitos científicos. En el tratamiento de esta enfermedad, hoy
considerada epidemia, confluyen: médicos neurólogos, psiquiatras, psicólogos,
neuropsicólogos, musicoterapeutas, terapistas ocupacionales, kinesiólogos,
trabajadores sociales, sociólogos, enfermeras/os, cuidadores, otros. Recordemos lo
8 Uzroskis, B. Clínica de la subjetividad en territorio médico. Pp 276-277. Letra Viva. Buenos Aires, 2002.
enunciado en el Informe sobre Alzheimer en 2016, donde A.D.I. (Alzheimer’ s Disease
International) enuncia la urgencia de que todos los agentes de salud intervengan en la
detección temprana y tratamiento, será la única forma en que esta epidemia pueda ser
abordada a nivel global y efizcamente.
A continuación expondré un trabajo-póster presentado y seleccionado para su
publicación por la Asociación Argentina de Salud Mental en el II Congreso Argentino
de Salud Mental.
La presentación en el marco de este Seminario nos sirve para reflexionar sobre la
institucionalización, la interdisciplina y la subjetividad de los pacientes.
“EL PROCESO DE SUBJETIVACION DEL PACIENTE AÑOSO” Trabajo Póster
Autores: Lic. Valeria Casal Passion y otros
En las últimas décadas hemos sido protagonistas y testigos de varias
transformaciones que, como seres humanos, nos han afectado cultural, social y
subjetivamente. Persiguiendo la concreción de los ideales impuestos por la cultura
actual, la concepción de ser humano ha cambiado por completo.
Como profesionales tratantes de nuestros pacientes y seres inmersos en la cultura,
advertimos que los cuerpos viejos y déficits orgánicos y cognitivos devuelven la
insoportable imagen de la pérdida. La persona mayor se transforma entonces en
marginal de los nuevos preceptos.
En el marco institucional donde los pacientes conviven, nuestro que-hacer como
equipo interdisciplinario intenta devolverles otra imagen, otra respuesta, oponiendo la
productividad como proceso de subjetivación al actual paradigma cultural. El
paradigma imperante estimula una nueva concepción de ser humano. La producción
individual es válida en tanto se adapte a los nuevos requerimientos colectivos, donde
lo personal no parte de deseos particulares sino de imposiciones externas a manera
de ideales a concretar. La persona mayor según este paradigma se transforma en ser
obsoleto, ya que no podría alcanzar los ideales sociales de hiper-rendimiento físico e
intelectual.
En el caso de nuestros pacientes, concebirlos como sujeto parte de la mirada de los
profesionales tratantes. En este aspecto oponemos y diferenciamos sujeto de cosa y
procesos de subjetivación, de cosificación de la persona.
Aquella mirada que devuelve la cultura actual y sus valores globalizados están
insertos en el ser sujeto de nuestros pacientes. Nuestro quehacer conjunto es un
proceso, un transcurrir, un tratamiento. Hablamos de proceso de subjetivación ya que
el mismo tiene como objetivo final el advenimiento, reconocimiento de la persona en
tanto ser singular y social. La realización de una práctica subjetivante es por ejemplo:
reconocer al sujeto en la demencia, donde en su discurso incoherente delinea algo de
sí mismo, donde a través del contacto físico se produce el contacto por la mirada;
reiniciar la búsqueda de la persona escuchando con qué se identifica el paciente y
hacerlo objetivo para su recuperación y su producción; hacer que la producción propia
atraviese la persona y la trascienda llevándola por fuera del marco institucional en un
intento de inserción, de inclusiòn social.
En oposición a estos conceptos encontramos la cosificación. Concebir a una persona
desde este lugar sería reducirlo a la categoría de cosa o simplemente un físico con un
mecanismo sumatorio de órganos a cuidar.
El equipo interdisciplinario actúa como “grupo…que interacciona, buscando un
espacio de confluencia y un código común para poder operar sobre el individuo…De
esta interacción, los profesionales salen enriquecidos en sus respectivos roles” .
Conforman el equipo profesional las siguientes disciplinas:
TERAPIA OCUPACIONAL: La terapia ocupacional posibilita un engranaje entre la
persona y el entorno a través de la actividad. Posee una mirada integral y analítica a
la vez. Se dispone a detectar, desarrollar, mejorar y/o mantener las capacidades
potenciales y remanentes de los componentes sensoperceptivos, cognitivos, motrices
y de comunicación-interacción.
MUSICOTERAPIA: nos hemos explayado anteriormente…
EXPRESION PLASTICA: La expresión plástica favorece el desarrollo, fortalecimiento
y estímulo de la capacidad expresiva. La autoría de la obra permite la cristalización de
los aspectos subjetivos, mediatizados a través de las producciones plásticas. Esta
permite la diferenciación de cada sujeto ya que cada producción nos cuenta sobre
quien le dio forma y contenido a la vez que sintetiza en la apropiación de los
elementos del lenguaje plástico sus emociones, percepciones, creencias, deseos y
fantasmas.
KINESIOLOGIA: La kinesiología en la atención del paciente añoso se propone mejorar
la calidad de vida, mediante la conservación o mejoramiento de las actitudes
funcionales y psicomotrices. La disciplina apunta a la prevención de un envejecimiento
y decaimiento acelerado o inarmónico de las aptitudes funcionales.
PSICOLOGIA: Siendo el envejecimiento parte del ciclo vital, la psicología realiza su
aporte a este proceso acompañando al sujeto de la ancianidad en la elaboración de
pérdidas, crisis y cambios, previniendo y evitando el aislamiento, favoreciendo la salud
mental y facilitando la creatividad y uso creativo del tiempo libre.
EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO: En relación a los objetivos conjuntos o
interdisciplinarios, el hacer es compartido. El hacer le otorga al paciente un rol
protagónico… Del hacer deviene el deseo de sujeto y en el hacer lo que se pone en
juego es el cuerpo. Se narcisiza, se libidiniza el cuerpo, se lo pone en marcha. Ese
deseo estaba allí, quizás escondido, reprimido, preso del ocultamiento a que los
preceptos actuales internalizados en el sujeto viejo, regularmente, lo han sometido.
Cuando el viejo se somete a la realidad exterior, su relación con ella es la de
acatamiento, que “implica un sentimiento de inutilidad en el individuo”
“…Vivir en forma creadora es un estado saludable,…y el acatamiento es una base
enfermiza para la vida” . Cuando se advierte este ocultamiento de sí,
autoconvencimiento de que la vejez es una etapa pasiva, es cuando el profesional se
propone y se embarca en la búsqueda de la persona. Cuando el deseo surge moviliza
al sujeto más allá de cualquier déficit orgánico. El proceso creativo se inicia en el
sujeto particular, se comparte y se ejerce también en grupo. Apelar a la creatividad es
desarrollar la capacidad en las personas de pensar y vivir de manera creativa,
asumiendo en este aspecto una actitud creadora ante la vida y sus problemáticas a
resolver. La creación se impone desde dentro, el sujeto se dispone a construir y el
mundo interno se hace externo por vía de la expresión. Una obra o producto creativo
permite al narcisismo la restauración de su valor. La obra le devuelve a su creador la
visión de la concreción de sus ideales, la permanencia de su deseo en un objeto
creativo. El producto creativo tiene la capacidad también de producir efectos y afectos
en otros. Lo que ha salido a la luz, se hace transmisible en sonidos, palabras escritas,
imágenes u otros. Como último destino, en algunos casos, la creación trasciende los
marcos institucionales, se socializa. Aquella creación que se inició como proceso,
materializada en producto sale a la sociedad para ser vista por otros. Estos otros la
perciben, la interpretan.
Toda creación supone un sujeto y cuando esta se publica o se socializa también
supone un sujeto exterior que la hace a su manera propia. En este aspecto como
último objetivo se encuentra la reinserción social del sujeto adulto mayor.
CONCLUSION: …
Subjetivar al paciente añoso es ofrecerle una salida al acatamiento al nuevo
paradigma. Les ofrecemos a nuestros pacientes la posibilidad de oponer su deseo a la
imagen cosificante, a través de una práctica subjetivante.”9
Proceso de subjetivación. La re-construcción del cuerpo.
Reiteramos lo enunciado en clases anteriores, Lacan decía: “El sujeto en cuestión
sigue siendo el correlato de la ciencia, pero un correlato antinómico puesto que la
ciencia se muestra definida por el no-éxito del esfuerzo para suturarlo”.
La ciencia en su hiperespecialización insiste en fragmentar al sujeto y no suturarlo.
La medicina y su especificidad muchas veces escinde el cuerpo de la persona mayor,
escinde al sujeto de la demencia, quienes se encuentran más expuestos a las
intervenciones médicas. Los valores actuales lo separan, ocultan (temiendo) la imagen
que sus cuerpos proyectan.
En las instancias terapéuticas se buscan las fortalezas o potencias creativas de los
pacientes, los núcleos sanos. Desde allí podremos intervenir.
No hablamos aquí de “la actividad”. Frecuentemente en las residencias geriátricas o
instituciones se menciona la palabra actividad. No se trata de activar sino de
intervenir. Activar es un acto “heterónomo”, devenido del afuera. Esto podría ir en
contra de la autonomía del sujeto institucionalizado o paciente. Estas intervenciones
no son benéficas (porque son bellas como mal se entiende a la música). De hecho
9 Casal Passion, V. y otros. El trabajo ha sido editado para este Seminario.
una intervención no deseada, no demandada, sin el debido estudio del caso y la
historia del paciente puede significar “maleficencia”. La autonomía, la beneficencia y
no maleficencia son principios de la bioética. Es nuestro compromiso ético profesional
velar por ellos.
Llamar a nuestras intervenciones o concebirlas como “actividades” o recursos y
herramientas “que activan” podrían violar estos principios bioéticos.
También son mal llamadas estas intervenciones: terapias no farmacológicas. No
intervenimos a través de terapias no farmacalógicos sino que estamos en un espacio
que implica la intersubjetividad.
El arte y la creatividad no nos liberan de sufrir, no reducen el dolor, no es ético
romantizar el conflicto humano, no eliminan los padeceres humanos pero sí son una
forma de intervención en salud y a veces salutogénicos (creadores de salud). El no
respeto por los principios bioéticos y los derechos personalísismos que asisten a las
personas puede conformar iatrogenia.
La instancia terapéutica en consultorio y en la institución
¿Por qué una intervención integral?
Hemos explayado en clases anteriores la urgencia y necesidad de una escucha y
mirada integral y de un abordaje desde la persona para quienes transitan deterioros
cognitivos y demencias.
Aspectos de la persona que aborda una mirada/tratamiento integral:
Objetivos de un Abordaje Integral Cognitivo/Creativo:
- a través de estrategias interdisciplinarias:
- sostener las funciones conservadas de la persona
- elaborar estrategias personalizadas de prevención y tratamiento
- orientar a familiares, entorno y cuidadores
Aspectos a tener en cuenta a fin de elaborar un plan de tratamiento integral basado en
la persona:
- vida cotidiana de la persona antes de la injuria o aparición de los primeros síntomas
- diagnóstico
- evaluación neurocognitiva
- entorno del paciente (redes de apoyo)
- habilidades y debilidades funcionales de la persona (en qué y cómo se desempeña
en su vida cotidiana)
- integrar los aspectos a tener en cuenta: esfera emocional, cognitiva, social y
funcional.
- conciencia o no que posee el paciente de la problemática/sintomatología que
atraviesa
- evaluación de la esfera comportamental/conductual con la posible afectación en la
vida cotidiana de la persona
- acordar los objetivos de tratamiento con el paciente (de ser posible según la fase del
cuadro), familia y entorno
- incluir a cuidadores dentro del equipo profesional
- orientar a familia, entorno, cuidadores
- nivel de aprendizaje de la persona y formas en las que aprendía de manera más
positiva
La entrevista inicial:
La entrevista con la persona es muy importante. Es importante contar para la
realización de esta entrevista con el familiar y/o persona representativa del entorno. A
fin de tener en cuenta la conciencia del cuadro es importante que la persona se
exprese (en caso de que esto sea posible según su compromiso cognitivo y/o del
lenguaje). Los familiares suelen responder por ellos a fin de suplir o compensar
déficits. Partir desde la entrevista inicial con la búsqueda de la persona es pertinente,
lo que no solo será importante a la hora de una evaluación y observación de
funcionalidad sino que es un objetivo: socialización y subjetivación.
Cabe destacar que los evaluadores no suelen tener en cuenta los objetivos de
tratamiento posterior, sino simplemente evaluar a la persona. Tampoco suelen ser los
evaluadores quienes realizan posteriormente las estrategias de tratamiento. De allí la
importancia de una entrevista inicial integral e integradora, aunando las evaluaciones
neurocognitivas y otras realizadas con la observación/evaluación en la entrevista
inicial.
La presente es una entrevista ejemplo a realizar con paciente y entorno/familia. Esta
es a modo de ejemplo. Dependiendo de la persona a entrevistar la misma puede
variar en contenido y extensión.
Ésta es importante ya que será la base para la elaboración de objetivos y estrategias
de tratamiento.
1. DATOS PERSONALES/ENTORNO/ANTECEDENTES:
a. Nombre y apellido. Edad. Género.
b. Composición del entorno familiar inmediato. Con quien convive. Otras personas
del entorno/personas significativas para el paciente. Presencia de cuidadores.
c. Nivel Educativo. Profesión/actividad laboral anterior a IC (Injuria Cerebral).
d. Diagnóstico Profesionales tratantes. Tratamientos. Enfermedades anteriores a
IC
2. FUNCIONES COGNITIVAS
a. Orientación temporoespacial. Preguntar fecha/lugares. Dificultades (se ha
perdido?)
b. Atención/concentración/memoria. Dificultades/olvidos
c. Lenguaje: fluencia verbal, comprensión de órdenes, lee y escribe, nomina
objetos.
d. Habilidades visuoespaciales: copia dibujos. Dificultades.
e. Aprendizajes previos, estrategias. ¿Aprende cosas nuevas? Reacción ante
esto. ¿Puede generalizar lo atravesado en las instancias terapéuticas a su vida
cotidiana?
3. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. Problemas al comenzar, completar la
actividad, perseveraciones, solución incorrecta, nivel de dependencia, reacción del
paciente y del entorno.
a. AVD qué realizaba anteriormente, rol familiar
b. Mayor déficit que evidencia el entorno. Respuesta del entorno. Estrategias que
utilizan. Resultados de la estrategia.
c. Qué rutinas realiza y qué cosas dejó de hacer luego de IC. Fortalezas.
d. Afectación del paciente y del entorno luego de IC ante imposibilidad de hacer
cosas.
e. Accidentes en el hogar? Caídas? Reconoce todo su hábitat/barrio?
f. Dependencia en Actividades instrumentales: usar el teléfono, compras, dinero,
responsabilidad sobre la medicación, sale, viaja solo, otros.
4. ASPECTOS CREATIVOS/ASPECTOS SOCIALES
a. Actividades que realiza. Sostiene la atención? TV, libros, películas, otras
b. Actividades sociales actuales. Sale? Le interesa? Respuesta
emocional/conductual.
c. Actividades creativas que realiza o es afecto: música, expresión plástica,
danza, otras
d. Aprendizaje de alguna forma de arte:
i. Formal o no formal
ii. Conserva esta expresión artística?
iii. Se lo favorece a realizarla?
iv. Espacio que le otorgaba a la expresión artística antes de la IC y en tiempo
presente
5. ESFERA EMOCIONAL/CONDUCTUAL
a. Conductas anómalas. Insomnio. Ansiedad, depresión, miedo, frustración,
evitación o negación a realizar AVD. Reacción de la familia ante lo anterior
b. Nivel de conciencia de la persona.
c. Qué sabe el entorno sobre la IC, sobre sus dificultades conductuales.
Posibilidad de apoyo.
d. Expectativas, demandas, posibilidades y capacidades de la familia en relación
al tratamiento
e. Cambios en la comunicación del paciente y hacia el paciente
Objetivos y Metas:
Modalidades de atención/tratamiento:
- Según el lugar/instancia de atención
- en consultorio
- asistencia a una institución: centro de día especializado
- institucionalización en residencia geriátrica.
- Según la modalidad
- individual
- grupal
Más allá de que el tratamiento de la persona sea llevado a cabo en instituciones o de
forma grupal es importante tener la mirada en la persona individual, aún en la
organización y elaboración de estrategias grupales cuando la institución así lo
requiere.
Cuando las personas asisten o están institucionalizadas es importante y sugerible
implicar en un trabajo interdisciplinario a diversos sectores y profesionales que
componen la misma.
El objeto de tratamiento es la persona. Pueden también surgir dificultades en el
abordaje grupal. Ocasionalmente establecer un grupo con personas con deterioro
cognitivo y demencias es tomado como un objetivo de socialización. Cabe destacar
que dada la no conciencia de la sintomatología que estas personas suelen atravesar,
esta modalidad puede no ser tan eficaz o presentar dificultades. A tal fin es necesario
tener la mirada en la persona, la identificación en relación a posibilidades,
capacidades, aptitudes e intereses creativos.
Generalmente es recomendable ante la necesidad de establecer grupos que éstos
sean conformados según el criterio de nivel o fase cognitiva. De esta manera será
más viable el curso del tratamiento. Es bastante discutida la grupalidad de personas
que atraviesan estos cuadros. Sí hay evidencias de que los grupos tienen resultados
positivos al tratarse funciones ejecutivas.
Más allá del establecimiento de grupos, consideramos pertinente la realización de
abordajes individuales de acuerdo a posibilidades, intereses y aspectos integrales
particulares de cada persona.
Objetivos generales: A nivel institucional se plantean objetivos generales.
Objetivos específicos: a nivel de cada disciplina interviniente se plantean objetivos
específicos que se desprenden de los primeros. Los objetivos específicos son los
propios de cada disciplina.
El trabajo conjunto con la persona, la aceptación o consideración en los tratamientos
de la complejidad de lo humano, será también en beneficio de la sutura del sujeto.
Sobre el establecimiento de objetivos y metas:
Los objetivos y metas deben ser
- relevantes para la persona, su familia/entorno según el impacto del deterioro
cognitivo o demencia en la vida cotidiana de la persona
- posibles de generalizarse en su vida cotidiana o lugar de residencia
- posibles de ser evaluables posteriormente.
- teniendo en cuenta que los cuadros son neurodegenerativos es posible que metas y
objetivos deban ser reelaboradas durante el curso del tratamiento
- integrales: teniendo en cuenta todas las esferas a tratar: cognitiva, emocional, social,
funcional
- individuales: aún cuando la persona sea tratada en un Centro de Día o Residencia,
dada la complejidad y la particularidad de cada cuadro, los objetivos deben ser
individuales. Cuando el tratamiento es grupal, además de los objetivos generales se
debe tener en cuenta la especificidad e individualidad de cada persona.
“Algunos de los elementos importantes a la hora de planificar, implementar y evaluar
un programa de rehabilitación son:
- comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución
- identificar las fortalezas, debilidades y estilo de vida premórbido
- realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preservadas y
alteradas
- evaluar las demandas y apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro
- evaluar el nivel de conciencia y capacidad de autorregular las emociones y
comportamientos
- evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos o fracasos
cognitivos
- evaluar la capacidad de aprendizaje y hacer uso de aquellas formas que tiene cada
individuo para aprender más fácilmente
- evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las dificultades
conductuales y comportamentales, la naturaleza y la cantidad de apoyo que pueden
brindar y sus expectativas hacia el tratamiento.
El análisis de la información anterior, llevado a cabo por un equipo multidisciplinario
con la capacidad de compartir datos y coordinar servicios, incrementará la posibilidad
de identificar y administrar programas de rehabilitación efectivos.”
Hasta la próxima Colegas.
Eliana Roldán Gerschcovich
Valeria Casal Passion.
IMPORTANTE: El contenido de este Seminario está protegido por Derechos de Autor
®. Podrá ser utilizado para estudio en el curso de este Seminario. Está prohibida su
reproducción total o parcial por cualquier medio de impresión o digital, en forma
idéntica, extractada o modificada, en castellano o en cualquier otro idioma, sin
autorización expresa del autor.
Copyright 2020 Red de Salud enLazos – Todos los derechos reservados