PROLAPSO GENITALMED. GO FLORMIRA QUISPE CALDERON

DEFINICIONEs la consecuencia de la ptosis de los diversos rganos plvicos mal sostenidos. Es el resultado de mltiples afectaciones, donde el trauma obsttrico es la principal causa.

PROLAPSO GENITALFRECUENCIA: Afecta a un 33% de mujeres adultas 35% de ellas requerir tratamiento quirrgico. Su incidencia aumenta con la edad

ANATOMA DEL SUELO PLVICO1. Sistema de Sostenimiento:

Los rganos internos descansan sobre un doble

juego muscular formado por los elevadores del ano y los msculos superficiales del perineo articulados en la estrella fibrosa , el ncleo central del perineo. Las ramas pubococcigeas del conforman el ojal urogenital vertical. elevador

ANATOMA DEL SUELO PLVICO

1. Sistema de Sostenimiento: Ante el aumento de Presin se contrae el elevador que eleva el ncleo central y la pared posterior vaginal. Este ojal muscular est reforzado a nivel del ncleo fibroso por fibras del msculo transverso profundo, superficial y constrictor de la vulva.

ANATOMA DEL SUELO PLVICO2. Sistema de suspensin :El cuello es la porcin ms fija del tero y en el convergen los ligamentos suspensorios.Por detrs ligamentos tero sacros.

Lateralmente los ligamentos de mackenrodt perpendicular a los anterioresPor delante la parte anterior de los sacro recto genitopubianos que forman los ligamentos pubo vesico uterinos de farabeuf.

ANATOMA DEL SUELO PLVICO2. Sistema de suspensin :

Este gran ligamento suspensorio se completa con Fascia intervesico (controvertido ) vaginal de Halban

Fascia pre rectal, cuyo hundimiento favorece el rectocele.

ANATOMA DEL SUELO PLVICO3. Sistema de Orientacin :

Es esencialmente corporal y mantiene la anteversin. El eje del sistema est dado por la vagina. ? ? Ligamentos redondos. Ligamentos anchos.

3.

Sistema de Orientacin :

El papel sustentador slo es posible : a)En una doble acodadura cuerpo (anteversin ) cuello vagina ( flexin ) cuello

b)La integridad de la cincha de los elevadores y del rincn perineal.

3.

Sistema de Orientacin :

La esttica de los rganos pelvianos es la resultante de dos fuerzas antagnicas.?Una la presin abdominal de arriba abajo y de delante atrs. ? Msculos y aponeurosis del perineo de abajo a arriba y de adelante atrs.

Fascia endoplvicaCapa de fibras elsticas y principalmente colgenas que se dispone sobre los rganos plvicos o entre ellos. Forma as ligamentos o aponeurosis. Arco tendinoso,fascia pubocervical, tabique rectovaginal, lig. (ancho, redondo, tero sacros), paracolpos, parametrios, fascia suburetral.

POSICION UTERINA

Anteversin Retroversin Indiferente Anteflexin Retroversoflexin

FISIOPATOLOGAHay varios factores que afectan los sistemas de sujecin:A. Factores constitucionales: en mujer virgen

Morfologa sea, retro desviacin uterina, anomalas trficas primitivas de las estructuras musculares y fibrosas.

FISIOPATOLOGA1. Factores adquiridos:

a. Trauma obsttrico:Partos prolongados, macrosoma fetal, partos instrumentados, presentaciones occipito sacras, etc. Lesiones ligamentosas Uterosacros). (Mackenrodt,

FISIOPATOLOGALesiones perineales: desgarros perineales a veces enmascaradas por la piel intacta y son responsables de la abertura de la horquilla. Traumatismo

vsico vaginal que produce ensanchamiento de la hendidura urogenital y prdida de la solidez de la vagina y la vejiga.

FISIOPATOLOGAB. Factores adquiridos:b) Intervenciones quirrgicas: ? La histerectoma suprime el sistema de fijacin del cuello y amenaza con producir ptosis de la cpula vaginal. ? Las histeropexias y colpopexias favorecen los enteroceles. c) Factores trficos: ? Menopausia ? Tos crnica ? Estreimiento

FISIOPATOLOGALas modificaciones fisiolgicas del aparato genitourinario despus de la menopausia son : histolgicas, morfolgicas y funcionales: a).- Reduccin del ndice de colgeno b).- Involucin de fascias y ligamentos c).- Involucin de msculos estriados plvicos d).- Prdida del tono y la disminucin de la longitud de la vagina, por efecto de carencia estrognica.

Patogenia de los prolapsos Defectos paravaginales. Dao del diafragma plvico (desgarros y neuropatas). Aumento de la presin intrabdominal. Alteracin del equilibrio de presiones intrabdominales.

Defectos paravaginales Desprendimientos y desgarros de fascia pubocervical. Dehiscencia de tabique rectovaginal. Separacin de fascia de Denonvilliers

Clnica Descenso de rganos plvicos. Abultamientos en paredes vaginales. Dolor plvico. Dispareunia. Estreimiento

DIAGNSTICO1. Progresiva exteriorizacin del prolapso 2. Trastorno funcional cada vez mayor 3. Sensacin de pesantez plvica que aumenta en la posicin de pie y con el esfuerzo. 4. Sintomatologa urinaria como la IUE 5. Disuria y miccin imperiosa. 6. Dispareunia

CLASIFICACION rgano intra Vaginal rgano en el orificio vulvar rganos exteriorizados 1.Uretrocele 2.Cistocele 3.Histerocele 4.Elitrocele o enterocele 5.Rectocele 6.Desgarro perineal

POPQ

Exploracin Examen vaginal y tacto. Q-tip. Determinacin de POPQ. Maniobra de Bonney. Identificacin de defectos paravaginales.

Definicin de referencias anatmicas Punto fijo de referencia: Himen proximal : nmeros negativos distal : nmeros positivos Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba ) 2 en vagina sup. (C, D) 2 en pared post (Ap, Bp )

Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

Estandarizacin de la exploracin- POPQ Punto Aa y Ap: a 3 cms. del himen. Punto Ba y Bp: punto ms bajo entre punto A y cpula. Punto C: punto ms bajo de cuello uterino. Punto D: Punto ms alto del Douglas. Longitud vaginal. Longitud del hiato vaginal. Longitud del hiato perineal.

Clases de distopias -POPQ Etapa 0: Puntos Aa,Ap,Ba,Bp son < 3 cms C y D son iguales o < TLV-2 cm Etapa 1: Porcin ms distal de prolapso est a 1 cm encima del himen. Etapa 2: Porcin ms distal de prolapso est entre el cm o menos distal a himen. Etapa 3: El reparo est entre el cm y menos de 2cm. Etapa 4: El reparo est a ms de 2 cm

Tratamiento mdico Estrogenoterpia. Ejercicios de Kegel. Pesarios. Prtesis.

Tratamiento quirrgico Cierre de defectos paravaginales. Histerectoma vaginal-puntos de MacCall Colpocleisis. Plicatura de fascias y msculos.

PATOLOGA ASOCIADA AL PROLAPSO:Incontinencia urinaria de esfuerzo ( IUE). Prdida de orina ante cualquier actividad que provoca aumento de presin intra abdominal y por ende intra vesical que supera la presin uretral. Debe descartarse la presencia de infeccin urinaria. Investigarse antecedentes de litiasis, infecciones urinarias a repeticin. Otros signos como polaquiuria, disuria tenesmo rectal, estreimiento, etc.

CUADRO CLINICOANAMNESIS Edad Antecedentes ginecolgicos Caractersticas del prolapso: fecha de aparicin, agravamiento, circunstancias favorecedoras ( obesidad, desnutricin, tos crnica, estreimiento), grado de molestia. Signos asociados: metrorragia, leucorrea, dolor plvico, dispareunia, etc. La vida sexual y el deseo de conservarla. Patologa asociada.

CUADRO CLINICOEXAMEN CLINICO: Debe hacerse en posicin ginecolgica, de pie y en cuclillas.

Inspeccin: En reposo Al esfuerzo Debe investigarse todos los elementos a prolapsarse. Adems evidenciarse la presencia de IUE.

CUADRO CLINICOEspculo: Tomar un PAP ( colposcopa y biopsia) La traccin del cuello permite ver la movilidad uterina. Debe definirse el desplazamiento de la pared anterior y posterior vaginal por separado, as como la presencia de enterocele. El rechazo de la pared posterior permite apreciar el abombamiento de la pared anterior y la IUE.

CUADRO CLINICOTacto:El cuello uterino, posicin y posible elongacin. Volumen, consistencia y movilidad uterina La presencia de masas o empastamientos anexiales. Disposicin de los ligamentos tero sacros. El estado de los elevadores del ano ( tono) Los fascculos esfinterianos palpando la pared pelviana. Con la maniobra de Bonney se corrige el ngulo uretro vesical ( IUE). Con el tacto rectal se investiga el rectocele, enterocele y el tono del esfnter anal.

CUADRO CLINICOEvaluacin complementaria Evaluacin del cuello. Exploraciones endo uterinas Urografa intra venosa ( fstulas o hidronefrosis). Balance urodinmico Cistomanometra Perfil uretral o esfinterometra Electromiograma esfinteriana

PROLAPSO GENITALTratamiento: En el 30% de los casos hay afectacin de 3 estructuras y en el 50% de casos de dos. El colpocele anterior es la afectacin ms frecuente 85%, el histerocele 68% y el colpocele posterior en el 63%. Hay una diversidad de mtodos y tcnicas lo que denota que no hay una tcnica quirrgica ideal.

PROLAPSO GENITALContraindicaciones: Edad avanzada, enfermedades cardiovasculares y otras. El deseo de embarazos. Prolapsos moderados, sin molestias funcionales no deben orientarse a la ciruga, pero debe descartarse patologa asociada.

FSTULASDEFINICIN:Es la comunicacin anmala de dos rganos entre s o con el exterior. En el aparato genital se puede dar con las vas urinarias o el intestino.

FSTULASCLASIFICACION:Fstulas urogenitales simples: Uretrovaginales Vsico vaginales. Vsico uterinas Uretero vaginal Uretero uterina, etc.

FSTULASFstulas urogenitales complejas: Uretro vsico vaginal Uretero vsico uterina, etc.

ETIOPATOGENIAA. Traumticas2. Quirrgicas: Accidentes que pasan inadvertidos o complicaciones de intervenciones quirrgicas. Operaciones correctoras de prolapsos. Histerectomas por lesin ureteral sobre todo en histerectomas de tipo Wertheim, en la diseccin ureteral. Exresis de tumores intraligamentarios.

3.

Otros tipos

Pesarios, litiasis, cadas a horcajadas, heridas con arma blanca, etc

ETIOPATOGENIAC. Causas diversas

3.

Otros tipos

Neoplasias como la de cervix. Actinogenticas luego aplicacin de radium

de

DIAGNSTICOA.

Sintomatologa

Prdida involuntaria de orina espontnea en forma continua, pero puede darse con tambin con miccin voluntaria. En casos crnicos se asocian a infeccin urinaria (cistitis, pielitis, pielonefritis, etc); vulvo vaginitis urinaria, irritacin e incluso lceras. Olor amoniacal intenso Antecedentes quirrgicos, obsttricos, de radioterapia, etc

DIAGNSTICOB. Examen clnico: Al tacto es posible reconocer los orificios fistulosos. Debe hacerse exploracin vaginal con valvas

C. Exmenes complementarios:Introduccin de sustancias coloreadas. ( azul de metileno). Cistoscopia: para ubicar su relacin con el trgono, el tamao de la lesin. Cromocistoscopa Urograma excretor para fstulas ureterales

FSTULAS VSICO VAGINALESA. Introduccin Son las ms frecuentes 65% Hay prdida continua de orina por la vagina sobre todo si es amplia. Hay incapacidad para orinar voluntariamente excepto si es muy pequea.

FSTULAS VSICO VAGINALES

B. Diagnstico:Pueden ser de tamao variable. En las fstulas pequeas hay que hacer estudios especiales. El orificio vaginal es generalmente ms pequeo que el vesical por la retraccin de la vagina

FSTULAS VSICO VAGINALESC. Tratamiento: Quirrgico con reposo de los rganos comprometidos. La reparacin debe hacerse con un reposo previo de mnimo 3 meses. La reparacin depende de: Del tamao de la fstula La esclerosis del trayecto La extensin de la lesin al cuello vesical.

FSTULAS URETERO VAGINALES Son menos frecuentes 30% Casi la totalidad son adquiridas post quirrgicas, histerectomas, exresis de tumores. Cuando se dan por lesin vascular en la diseccin peri ureteral sobreviene a los 8 a 15 das post quirrgicos. Cuando es por lesin accidental se instala cuadro sptico de flemn, con fiebre, taquicardia, dolor renal, timpanismo, nauseas que deber drenarse quirrgicamente

FSTULAS URETRO VAGINALES Casi Siempre son por trauma obsttrico y en menor cuanta post quirrgica

FSTULAS ENTERO GENITALESSon mucho menos frecuentes. La etiologa es semejante a las anteriores La ms comn es la recto vaginal Las pequeas tienden a ocluirse solas La sutura de la reparacin no debe comprometer la mucosa rectal.

INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINENCIA URINARIADEFINICIN 1. Prdida involuntaria de orina. 2. Objetivamente demostrada. 3. Que constituye un problema social y/o higinico.

TIPOS INCONTINENCIA

URINARIA

URETRALES: IU Esfuerzo Urgencia Mixta Rebosamiento EXTRAURETRALES: Fstula vesicovaginal o uretrovaginal Malformaciones congnitas: Urter ectpico Extrofia vesical, etc.

FACTORES DE RIESGO Multiparidad, partos distcicos, fetos grandes. Infecciones urinarias. Edad: >40 aos. Hipoestrogenismo Enf. Neurolgicas. DM Obesidad. Lesiones neuromusculares por esfuerzos crnicos: Estreimiento, procesos bronquiales crnicos (asma), levantar peso, hernia discal lumbar. Sexo: 2 veces mas frecuente en mujeres Raza: Mayor en afroamericanas que en blancas Otros: Tumor plvico, Caquexia, Depresin.

Incidencia de tipos de IU en MujeresEsfuerzo 50% Urgencia 20% Mixta 30%

CONTINENCIA URINARIA La continencia urinaria es conservada por varias estructuras y mecanismos que regulan el cierre de la uretra, el soporte de la vejiga y de la unin uretrovesical. PIV: 12 cm de agua en reposo no sobrepasa los 25 cm de agua al fi- final del llenado 1 deseo miccional : 150 - 250 ml Capacidad vesical: 400 600 ml. Orina residual PIV para asegurar la continencia. Eficacia depende: cuello vesical (anillo trigonal y asas del detrusor), uretral (esfnter estriado y liso de uretra) soporte (porcin pubovisceral del msculo elevador del ano).

FISIOLOGA DE LA MICCIN CICLO MICCIONAL

Fase de evacuacin vesical: (parasimptico) Hay relajacin de la musculatura uretral y del suelo plvico: contraccin mantenida del detrusor, embudizacin del cuello vesical y un acortamiento de la uretra inversin de gradiente PIV>PIU.

INERVACIN DEL TRACTO URINARIO INFERIORACCIONS. N. AUTONOMOSIMPATICO Relaja m. detrusor Hipogastrio Permite llenado vesical Contraccin m detrusor Vaciamiento vesical Plvico D11,D12 L1, L2 S2- S4 Noradrenalina Norepinerfina Acetilcolina NERVIO SEGMENTO RECEPTOR

PARASIMPATI CO

S. N. AUTONOMO

Control voluntario m. estriado (esfinter uretral externo)

Pudendo

S2-S4

Acetilcolina

RECEPTORES ADRENRGICOS: Alfa(a): Distribucin en trgono y m. uretral. Beta(b): Relajacin del m. detrusor en fase de llenado. COLINRGICOS: Muscarnicos: m liso (detrusor), tejido glandular: M1 M5 (>% de M2 y M3) Nicotnicos (N): m. estriado (esfnter uretral externo, msculos del piso plvico)

DIAGNSTICOAnamnsis -Descripcin detallada de la prdida de orina -Descartar ITU Examen plvico bimanual Tacto rectal. Explorar el estado mental (Incont. funcional Examen neurolgico: Respuestas normales indican -Integridad sensorial y motora a nivel de S2S4 - Reflejo sacro o bulbocavernoso: estimulacin del cltoris contraccin m. bulbocavernoso -Reflejo de la contraccin anal: Estimulacin piel labios mayores

EXMENES AUXILIARES:Urocultivo: Test de Boney Qtip test o test del hisopo: Uretrocistoscopa: Pruebas urodinmicas: Cistometra

CISTOMETRADemostrar la presencia o no de alteraciones del m. detrusor Cistometra simple: Valorar la PIV en relacin con el volumen vesical : -Normal -- IUE - Anormal -- Inestabilidad del msculo detrusor --IUUrgencia Cistometra de canal mltiple: La ms recomendada(*).

DIAGNSTICO DIFERENCIALNeuropatas de vejiga: Esclerosis mltiple Neuritis diabtica. Incontinencia por agentes farmacologicos: Diurticos Cafena *Parasimpaticomimticos Bloqueadores a adrenrgicos

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Es la prdida de orina a travs de la uretra en forma involuntaria cuando se produce un aumento sbito de la PIA (esfuerzo) y en ausencia de actividades del msculo detrusor. TIPOS DE I.U.E. Anatmica: Hipermovilidad uretral * Funcional: Incompetencia del E. Ure tral.

I.U.E.

ANATMICA

Es causada por la prdida de soporte anatmico de la uretra y de la unin uretrovesical Porcin proximal de la uretra se desplaza hacia abajo del plano de los msculos pubococcgeos quedando as fuera de la zona de PIA La unidad esfinteriana intacta se encuentra en posicin inadecuada. La PIA no acta sobre el cuello vesical. El cuello vesical no se apoya en la pared vaginal anterior. Disminuye la presin uretral. I.U.E. por hipermovilidad uretaral

I.U.E ANATMICAEn el 95 % de los casos es defecto anatmico :

Traumatismo obsttrico Desgarros musculares y fasciales. Compresin de ramas del pudendo con denervaciones parciales. Hipoestrogenismo Sobrecargas continuas: Obesidad. Tosedoras crnicas. Estreimiento crnico. Esfuerzo fsico laboral o deportivo. Ciruga previa

I.U.E. FUNCIONAL No descenso de la unin uretrovesical

IUE por disfuncin uretral intrnseca (esfinter) Causada: Lesin de la pared uretral Atrofia del urotelio Fibrosis del esfnter o periuretral Denervacin de la musculatura intrnseca uretral Impide que sus paredes coapten y cierren adecuadamente.

GRADOS DE I.U.E.I. LEVE: Grandes esfuerzos II. MODERADA: Esfuerzos menores III. SEVERA: Reposo

TRATAMIENTO I.U.EGRADO I : Mdico: o Ejercicios de Kegel o Estrogenoterapia (en post menopusicas) o Estimulacin elctrica o electroestimulacin o piso plvico Quirrgico (Falla Tto mdico) GRADO II - III: Tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO QUIRRGICOLas tcnicas disponibles son muy umerosas. No hay una tcnica ideal. depende: La elasticidad vaginal. La situacin de la unin uretrovesical. Las presiones uretrales de cierre y Presencia y grado de distopa genital. OBJETIVO: Asegurar que presin uretral exceda a la vesical, no solo en reposo, sino tambin durante el esfuerzo Elevar el cuello vesical dentro de una posicin intraabdominal Corregir el cistocele si existiera.

TRATAMIENTO QUIRRGICO VIA SUPRAPUBICA *Tcnica de Burch (Uretropexia o colposuspensin retropbica de Burch) PROCEDIMIENTOS CON CABESTRILLOS (SLING) Y COMBINADAS TVT: requiere cistoscopa comprobatoria *TOT: Minimamente invasiva, no requiere cistoscopa. Material: polipropilene INYECCION SUSTANCIAS PERIURETRALES: tefln, colgeno, grasa. SUSPENCIN LAPAROSCPICA: Op. Burch laparoscpica, Mallas

TRATAMIENTO QUIRRGICOHipermovilidad anatmica: (I.U.E. ANATMICA)

operaciones de suspensin retropbica del cuello vesical y procedimientos de suspensin con aguja o cabestrilloPor debilidad o disfuncin intrnseca del esfnter: (I.U.E. FUNCIONAL)

operaciones de cabestrillo e inyecciones periuretrales

FRMACOS EN I.U.E. FUNCIONAL? OBJETIVO: Incrementar el tono del esfnter urogenital. Combinacin: estrgenos (en atrofia del tracto urinario) con agonistas adrenrgicos (efedrina o la fenilpropanolamina) puede producir efecto aditivo en I.U.E. Imipramina: puede mejorar los sntomas en algunas mujeres con I.U.E.

PRONSTICO: A 5 aosTCNICAS:Transvaginales 70% xito Reparacin anterior 60% xito Retropubicas(Burch)85% xito Sling (cabestrillo) 85% xito

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIAPrdida involuntaria de orina precedida de deseo intenso y sbito de miccionar (urgencia) Sntomas irritativos vesicales: Polaquiuria diurna o nocturna. Dolor a la distensin vesical. Miccin imperiosa. Incapacidad de interrumpir la miccin una vez iniciada. Enuresis nocturna.

CAUSAS DE HIPERACTIVIDAD VESICAL1. Idioptica 2. Enfermedades neurlogicas*. Esclerosis mltiple Enfermedad cerebrovascular. Enfermedad de Parkinson. Tumores. 3. Transtornos de transmisin ganglionar. 4. Contracciones irregulares 5. Problemas irritativos. 6. Causas obstructivas. 7. Desrdenes generalizados del msculo liso. 8. Enfermedades psicosomticas. 9. Orgasmo. r *Hiperreflexia: Hiperactividad del detrusor relacionada a transtorno neurol gico

TIPOS DE I.U. DE URGENCIA 1) IUU Sensorial: Sin contracciones involuntarias del detrusor

2) IUU Motora: Con contracciones involuntarias del detrusor No neurolgico: Obstructivo e Idioptico(*) Neurolgico

I.U. DE URGENCIA SENSORIALNo existen contracciones involuntarias del detrusor Alteraciones de la mucosa o de la pared vesical (factores irritativos locales), suele asociarse a un dolor vesical: Infecciones urinarias. Litiasis y cuerpos extraos (puntos de sutura de intervenciones previas). Tumores, plipos Trigonitos senil Cistitis intersticial, etc.

Requiere diagnstico causal y/o tratamiento urolgico.

I.U. DE URGENCIA MOTORAContracciones involuntarias del detrusor Detrusor hiperactivo, vejiga inestable, contracciones inapropiadas del detrusor. 2da. Causa, en edad reproductiva y la ms frecuente en la senilidad. Origen: No neurolgico ( Obstructivo. Idioptico) Neurolgico

No neurolgico . Vejiga o detrusor inestable:Origen obstructivo. en grandes cistoceles o prolapsos que acodan la uretra. Origen idioptico (desconocido*). ms frecuente

Neurolgico . Vejiga o detrusor hiperreflxico . Enfermedad cerebrovasculares.

Esclerosis mltiple. Enfermedad de Parkinson.

I.U. DE URGENCIA: TRATAMIENTOANTICOLINRGICOS: Inhiben la contraccin involuntaria del detrusor.Clorhidrato de Oxibutinina: 5mg c/8h o 10mg c/24h (de liberacin prolongada, recomendado). Tolterodina: Agonista competitivo del receptor muscarnico. 2mg c/12h VO. ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS: Imipramina: 10mg c/12horas (mximo 50mg/da). Amitriptilina: 50 100 mg hasta 4 veces al dia RELAJANTES DEL MISC.LISO (Espasmolticos)

INCONTINENCIA URINARIA MIXTAI.U.E. + IUU MOTORA NO NEUROLOGICA Completar estudio con prueba urodinmica. Manejo:predominancia de uno de ellos

INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO Sobredistensin vesical con/sinactividad del msculo detrusor. Obstruccin del tracto de salida o por atona. Diabetes Enfermedades neurolgicas Prolapso genital grave Obstruccin postquirrgica.Hay residuo postmiccional elevado (>50ml)

PREVENCIN I.U.E. Infancia: evitar malos hbitos miccionales. Embarazo: limitar la ganancia ponderal + educacin perineal. Parto: expulsivo (vejiga vaca) evitar las compresiones abdominales y prevenir los desgarros perineales. Posparto: implantar ejercicios perineales antes que los ejercicios de recuperacin de los msculos abdominales.

PREVENCIN I.U.E. Histerectomas: Suspender cpula vaginal En ciruga de prolapso: Considerar la posibilidad de incontinencia urinaria enmascarada. Menopausia: indicar hormonoterapia sustitutiva o local en casos indicados. Evitar factores crnicos que aumenten la PIA