clase calcio 2 de oct 2013
TRANSCRIPT
Clase de Ciclipa Profesora Agregada Dra. Beatriz Mendoza
2 de octubre de 2013
Regulación Hormonal de Metabolismo del Calcio-fósforo
La regulación de la homeostasis del calcio y fósforo depende de:
"Hormonas Calciotropas": Parathormona (PTH) Vitamina D A tres niveles: intestino hueso riñón
CALCIO PLASMÁTICOEs el 5 elemento en el organismo
Recién nacido contiene 25 gr. Adulto de 70 kg, 1000 gr. de calcio
CALCIO PLASMÁTICO Catión con funciones vitales Rango de normalidad estrecho Mantenido por un estricto y complejo
mecanismo homeostático
IMPORTANCIA DEL CALCIO
Es necesario procesos como: excitabilidad neuromuscular, coagulación sanguínea, procesos secretorios, integridad y transporte en
membranas reacciones enzimáticas, liberación de la hormona neurotransmisores acción intracelular de algunas
hormonas mineralización ósea
Calcio
En el INTESTINO es absorbido por dos procesos:
difusión facilitada
transporte activo mediado x proteínas
transportadoras 1,25 (OH)2 D3
En el HUESO sale por transporte contra gradiente
regulado por PTH facilita aumento calcemia
RIÑON
Capacidad de eliminar Ca es limitada si reabsorción o mayor absorción
intestinal hipercalcemia
reabsorción del 99% del FG de Ca
10% se halla sometido a PTH y la 1,25
(OH)2 D3 en el túbulo distal.
FOSFORO
700 gr 85% esta en el esqueleto 15% restante, en los tejidos blandos y líquidos
corporales fósforo óseo ( con calcio cristales
de hidroxiapatita)
2,5 y 4.5 mg/dl adulto y es superior en niños. 90% del fósforo circula libre o unido a aniones
es absorbido túbulo proximal se eliminan 900
GLANDULA PARATIROIDES
Función glándula paratiroides secreción de la
PTH Junto Vitamina D3 y Calcitonina
Integran complejo sistema endocrino controla la homeostasis de Ca
y F
Entre LEC e INTESTINO-HUESO-RIÑON.
HIPERCALCEMIA EHIPOCALCEMIA
AUMENTO DE LOS NIVELES DE CALCIO
Calcio total>10.5 mg/dlCalcio iónico>1.35 mmol/l
Clínica: desde asintomático hasta crisis hipercalcémica potencialmente mortal
La clínica va a depender de:1. Cifras de calcio2. Edad del paciente3. Velocidad con que se instaura4. Factores que puedan modular
síntomas: deshidratación fármacos trastornos electrolíticos
SINTOMAS y SIGNOS HIPERCALCEMIA
SNC : depresión somnolencia confusión estupor
coma CV: bradicardia bloqueo GI : anorexia nauseas vómitos Renal : poliúria polidipsia DH
FARMACOS QUE PRODUCEN HIPERCALCEMIA
TIAZIDAS excreción de Ca++ urinario
LITIO crónico Ca++ leve 10%
Dosis elevadas de VD>50.000 U/d de colecalciferol ↑ absorción intestinal de Ca++
Tratamiento: suspensión y corticoides.
Hipercalcemia hipocalciurica familiar: se manifiesta desde la infancia
Autosómica dominante. Poco frecuente. Alteración en sensor de Ca++(renal y
PT) Hipercalcemia con calciuria ↓ PTHi algo ↑ o inapropiadamente N Mayoría asintomáticos En general NO se tratan, excepto
calcemia >14mg/dl en forma persistente o pancreatitis recurrentes (raro)
Enfermedades GranulomatosasOtras
GRANULOMATOSAS SARCOIDOSIS macrofago produce
calcitriol Tuberculosis
Responden al tto corticoideo
OTRAS Inmovilización crónica:
alta tasa de recambio óseo (niños, adolescentes, enf. Paget o metástasis óseas) o inmovilización estricta con recambio óseo normal (ictus, Guillen Barre)
Fase diurética de la IRA de la rabdomiólisis.
Endocrinopatías
HIPERTIROIDISMO: efecto directo de hormonas tiroideas en la resorción ósea
FEOCROMOCITOMA: por PTH-Rp o por hiperfunción PT (por asoc. MEN 2A)
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL: no esta aclarado el mecanismo. Revierte con corticoides+volumen
VIPOMA: tumor raro pero la hipercalcemia es frecuente
Gonzalez Macias J. Hernandez L. Hipercalcemia . Medicine. 2008;10(16):1029-36
HIPERCALCEMIA
Alteración metabólica frecuente90% Hiperparatiroidismo primário Asociada a tumores malignos
10% otras causas: Sarcoidosis y otras granulomatosis Inmobilización, hipertiroidismo Insuficiencia renal, rabdomiolisis Medicamentos: vitamina D, A, litio
Hipercalcemia hipocalciúrica
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
AUMENTO DEL CALCIO Y PTH
Enfermedad causada por el Enfermedad causada por el
aumento en la secreción de aumento en la secreción de
PTH por las glándulas PTH por las glándulas
paratiroidesparatiroides
HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA
Conceptos generales
La causa mas frecuente de hipercalcemia en policlínica (90%)
Presentación esporádica (mayor frecuencia) o asociada a MEN
Incidencia variable según la población estudiada
Predomina en mujeres pos menopáusicas
La causa mas frecuente de hipercalcemia en policlínica (90%)
Presentación esporádica (mayor frecuencia) o asociada a MEN
Incidencia variable según la población estudiada
Predomina en mujeres pos menopáusicas
En laFORMA CLÁSICAFORMA CLÁSICA
las manifestaciones más importantes
ÓSEASÓSEAS RENALESRENALESRENALESRENALES
Osteítis fibrosa (5%)Osteítis fibrosa (5%)Pérdida de hueso cortical inicialPérdida de hueso cortical inicialCompromiso de hueso trabecularCompromiso de hueso trabecularDesmineralización generalizadaDesmineralización generalizadaFracturas patológicasFracturas patológicas
Litiasis renal Litiasis renal
NefrocalcinosisNefrocalcinosis
↓↓ de la funciónde la función
Hiperparatiroidismo primario asintomático
Alteraciones en la densitometría óseaDescubierto en examen de rutina por
calcemia levemente elevadaSin las manifestaciones habituales
Diagnóstico: asintomático y sintomático
Calcemia total > 10.5 mg/dl
Calcio iónico >1.35mmol/L Para la extracción no utilizar ligadura
Solicitar calcemia en casos de: Mieloma Enfermedades Neoplásicas Tratamiento con Lítio, Vitamina D, Tiazidas Litiasis renal o nefrocalcinosis Sintomatología orientadora (osteoporosis) Enfermedades del metabolismo óseo Mujeres postmenopáusicas
Ca corregido = Ca tot - 0.8 (Alb g/dl – 4)
Shane E. Rosen C. et al Diagnostic Aproach to hypercalcemia Up to DateGonzalez Macias J. Hernandez L. Hipercalcemia . Medicine. 2008;10(16):1029-36
Forma de presentación mas frecuente en esta década, alteraciones en la masa ósea Forma de presentación mas frecuente en
esta década, alteraciones en la masa ósea
Etiopatogenia
Origen Origen
monoclonalmonoclonalAlteraciones en el gen PTH (cromosoma Alteraciones en el gen PTH (cromosoma
11)11)Oncogenes y genes Oncogenes y genes
supresoressupresores15% hiperplasia 15% hiperplasia
paratiroidparatiroideaea
85% adenomas de 85% adenomas de paratiroidparatiroideses
HIPERCALCEMIA asociada a TUMORES MALIGNOS
Frecuente en pacientes hospitalizados (35-65%)
En que tipo de tumores se presenta ? * Cáncer de mama (18 a 42 %) * Cáncer de pulmón (6 a 25%)
* Mieloma Múltiple (3 a 5%) * Linfomas y Leucemias (3 a 5%) * Cáncer de riñón (3 a 8%) * Otros (5%)
HIPERCALCEMIA asociada a TUMORES MALIGNOS
Etiopatogenia
* PTHrp parecida PTH
* Múltiples imágenes líticas
EXAMENES
Diagnóstico Calcio Calcio iónico 1.14 - 1.30 mmol/L Calcio total 8.5 - 10.5 mg/dlFósforo bajoValorar también : creatininemia potasio fósforo y
magnesio Diagnóstico etiológico: - PTH Hiperparatiroidismo primario tumores malignos y otras
causas
Tratamiento de la hipercalcemia
Depende de intensidad de hipercalcemia y de la presencia de síntomasCalcemia < 12 mg/dl
Monitorizar CalcemiasAbundantes líquidosEvitar dieta rica en CalcioSuspender fármacos hipercalcemiantes
Calcemia 12 a 14 mg/dl con clínica Corrección rápida
Calcemia >14 mg/dl tratamiento urgente
Tratamiento
Medidas Generales: Hidratación:
2500 a 4000 cc SF 0.9% en 24 a 48 hs Descenso de calcemia entre 1 y 3 mg/dl.
Diuréticos de Asa: Luego de correcta hidratación Furosemide 10 a 20 mg c/ 6 a 8 hs Descenso de calcemia entre 1 y 3 mg/dl
Movilización Reducción de aporte dietético de calcio
Tratamiento - Medidas específicas
Inhibición de resorción óseaBifosfonatos
Pamidronato (60 a 90 mg i/v en 2 hs)
Zoledronato (4 mg i/v en 15 min)
Calcio disminuye progresivamente luego de 2° día
Normocalcemia dura 17 a 28 días
Tratamiento - Medidas específicas
Calcitonina
Inicio de acción 2 a 6 hs Disminuye calcemia 60 a 70% de
pacientesDosis inicial 4-8 Ui/kg c/ 6 a 12 hs s/c
o I/MAdministrar solo 2 o 3 días
TRATAMIENTO
- En caso de hiperparatiroidismo primario el tratamiento es quirúrgico
- En caso de tumor maligno la resolución del mismo
AUMENTO DE LA PTH EN RESPUESTA A LA AUMENTO DE LA PTH EN RESPUESTA A LA DISMINUCION DE CALCIO PLASMATICODISMINUCION DE CALCIO PLASMATICO
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
INSUFICIENCIA RENAL Hiperplasia paratiroidea PTH por
insuficiencia renal progresiva Consecuencia de conversión 25OH-D3 a 1,25
(OH)2 – D3 renal con absorción ineficaz de Ca en intestino
PTH para mantener el calcio en el liquido extracelular
DEFICIENCIA DE VITAMINA D Disminución de la absorción de calcio que
produce PTH
La Vitamina D esencial para La Vitamina D esencial para la la
Salud ÓseaSalud ÓseaHIPOVITAMINOSIS D:
- disminución de la absorción de calcio (intestinal)
- hipocalcemia transitoria,
- PTH e hiperparatiroidismo 2rio
- resorción ósea - osteoporosis osteomalacia
- ↓ fuerza muscular caídas > riesgo de fractura
Parfitt AM y cols. Am J Clin Nutr 1982;36:1014–1031; Allain TJ, Dhesi J Gerontology 2003;49:273–278; LeBoff MS y cols. JAMA 1999;281:1505–1511; Bettica P y cols. Osteoporos Int 1999;9:226–229; Lips P y cols. J Clin Endocrinol
Metab 2001;86:1212–1221; van der Wielen RPJ y cols. Lancet 1995;346:207–210.
27,70%
47,40%
24,80%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
< de 15 15 -30 > 3025 OH D ng/ ml
Deficiencia Insuficiencia Suficiencia
Niveles de Vitamina D en 137 Niveles de Vitamina D en 137 Mujeres Uruguayas Mujeres Uruguayas PosmenopáusicasPosmenopáusicas
calcio total 8,5 mg/dl sin hipoalbuminemia
Lo esperado es que por cada 1 g/dl albúmina exista una reducción de 0,8 mg/dl
en la calcemia total
Duda recurrir a calcio iónico; una cifra inferior a 1,15 mmol/l indica hipocalcemia.
calcio total 8,5 mg/dl sin hipoalbuminemia
Lo esperado es que por cada 1 g/dl albúmina exista una reducción de 0,8 mg/dl
en la calcemia total
Duda recurrir a calcio iónico; una cifra inferior a 1,15 mmol/l indica hipocalcemia.
HIPOCALCEMIA
Es menos frecuente que la hipercalcemia
Los mecanismos homeostáticos son mas estrictos para mantener la calcemia en rango normal
Presenta síntomas característicos de aumento de la exitabilidad neuromuscular
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TETANIA MANIFIESTA ó VISCERAL
- Aguda: SNM: espasmos musculares,
parestesias, hiperreflexia, laringoespasmo, epilepsias focales y generalizadas, papiledema, estado confusional
CV: Hipotensión, bradicardia, arritmias, IC, paro Cardiorespiratorio
ECG: QT, ondaT (picuda, invertida) ST
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TETANIA LATENTE Signos de Trousseau +
TETANIA CRONICA cataratas, alopecía, piel seca, trast. de carácter, signos extrapiramidales, calcificaciones cerebrales
EEG: alt. Inespecíficas
TRASTORNOS ECG: QT largo
CALCIFICACIONES ENCEFÁLICAS
CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
Hipoparatiroidismo post quirúrgico ( paratiroides o
tiroides) autoinmune enf. infiltrativas asociado con endocrinopatias Síndromes de malabsorción Falla renal, pancreatitis, shock tóxico Resistencia a la acción de PTH Deficiencia o desórdenes de vitamina
D Hipomagnesemia
SINDROMES HIPOCALCEMICOS
DISMINUCION DE LA PRODUCCION O ACCION ANORMAL PTH Ablación de paratiroides (Postquirugico) Degeneración, Infiltración, autoinmune Deficit de secrecion Resistencia a la PTH (Pseudo HTP) Agenesia Hipomagnesemia (HTP funcional) HIPOVITAMINOSIS O METABOLISMO ANORMAL DE VITD Deficit nutricional Metabolismo acelerado (cirrosis, I R, terapia anticomisial) Malabsorción FARMACOS Calcitoina Bisfosfonatos Furosemide Fosfatos OTRAS Hipoalbuminemia Pacientes criticos Sindrome de hambre osea Hiperfosfatemia, Insuficiencia Renal Metastasis osteoblasticoas Pancreatitis, rabdomiolisiS
Qué EXÁMENES debemos solicitar?
Calcio total o ionizado (8.5 a 10.5 mg/dl)
Fosfatemia Proteinograma (albúmina) Magnesemia y potasemia Función renal PTH (baja o
inapropiadamente normal)
TRATAMIENTO
Se tratan las hipocalcemias sintomáticas
En base a GLUCONATO DE CALCIO i/v 10 ml (93 mg de cálcio) a 20 ml en 10 minutos infusión continua 15 mg/kg en SF o SG en 10 a 12 horas
Se discontinua hemos estabilizado la
calcemia (mayor de 7 )
Si no mejora con administración de calcio pensar en hipomagnesemia asociada
TRATAMIENTO
Tratamiento crónico:
Sales de calcio 2 a 3 g diarios
carbonato o citrato
Vitamina D (calcitriol) 0,25 a 1 µg día Controles frecuentes
calcemia y calciúria
WWW. TUENDOCRINOLOGO.COM