HOSPITAL SERGIO E. BERNALESHOSPITAL SERGIO E. BERNALES

Dr. Jorge Colina Casas

Cirujano Plástico

TERAPÉUTICA TERAPÉUTICA NUTRICIONAL EN EL NUTRICIONAL EN EL

GRAN QUEMADOGRAN QUEMADO

REACCIÓN SISTÉMICA A LA LESIÓNREACCIÓN SISTÉMICA A LA LESIÓN( ESTRÉS )( ESTRÉS )

La respuesta del huésped a una severa La respuesta del huésped a una severa lesión quirúrgica, traumática, infecciosa o lesión quirúrgica, traumática, infecciosa o gran quemadura se caracteriza por gran quemadura se caracteriza por alteraciones o reacciones en el área:alteraciones o reacciones en el área:

Endocrina (neuroendocrina)Endocrina (neuroendocrina) MetabólicaMetabólica InmunológicaInmunológica

RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS EN LAS QUEMADURAS

Se definen dos fases :

Fase EBB o de descenso. Fase FLOW o de flujo.

La fase EBB se extiende desde el inicio de la lesión hasta unas horas después .

Se acompaña de inestabilidad hemodinámica y reducción del volumen sanguíneo circulante efectivo.

En la fase EBB :

Hay reducción del gasto total de energía y de la pérdida de nitrógeno urinario

Catabolismo protéico moderado (músculo esquelético)

Disminución del gasto cardíaco Disminución del consumo total de oxígeno Vasoconstricción.

¿Cuánto tiempo dura la fase EBB ?:

La severidad de la injuria determina la duración

Esta fase termina después de una adecuada resucitación

La fase EBB es reemplazada por la fase de flujo

Puede llegar a la muerte.

En la fase de FLOW :

La respuesta metabólica sirve para dirigir la energía y los sustratos proteínicos de tal manera que se conserve la función de órganos críticos y se reparen tejidos dañados

La fase de FLOW se caracteriza por : Alto consumo de oxígeno Incremento del gasto de energía en

reposo Incremento del catabolismo protéico con

incremento de las pérdidas protéicas (tejido muscular y otros)

Incremento de la producción de glucosa (gluconeogenesis)

Es decir un estado HIPERMETABÓLICO

Los cambios en el metabolismo se Los cambios en el metabolismo se desencadenan por elevación de las desencadenan por elevación de las

concentraciones de:concentraciones de:

CatecolaminasCatecolaminas GlucocorticoidesGlucocorticoides GlucagonGlucagon

Liberadas como parte de la respuesta Liberadas como parte de la respuesta general al traumageneral al trauma

Estas hormonas junto con otros péptidos Estas hormonas junto con otros péptidos circulantes como:circulantes como: IL -1IL -1 TNFTNF IL -6IL -6 Liberados de los tejidos dañadosLiberados de los tejidos dañados

Aceleran:Aceleran: El catabolismo de proteínasEl catabolismo de proteínas La gluconeogénesisLa gluconeogénesis La lipólisisLa lipólisis

LESIÓN TÉRMICA PRODUCELESIÓN TÉRMICA PRODUCE

RESPUESTA RESPUESTA HIPERMETABÓLICAHIPERMETABÓLICA

RESPUESTA HIPERMETABÓLICARESPUESTA HIPERMETABÓLICASE MANIFIESTA COMOSE MANIFIESTA COMO

Un marcado y persistente aumento de Un marcado y persistente aumento de las demandas energéticas con un las demandas energéticas con un consumo excesivo de energía.consumo excesivo de energía.

Pérdida masiva de nitrógeno : debido a Pérdida masiva de nitrógeno : debido a una rápida y persistente degradación una rápida y persistente degradación de proteínas corporales con de proteínas corporales con agotamiento progresivo de los agotamiento progresivo de los almacenes.almacenes.

La magnitud del incremento en la La magnitud del incremento en la tasa metabólica es directamente tasa metabólica es directamente proporcional a la extensión de la proporcional a la extensión de la lesión por la quemaduralesión por la quemadura

El consumo total de energía puede El consumo total de energía puede elevarse de 15 a 100% de las elevarse de 15 a 100% de las necesidades basales y es necesidades basales y es directamente proporcional a la directamente proporcional a la extensión de la quemaduraextensión de la quemadura

EL APOYO NUTRICIONAL SE DIRIGE EL APOYO NUTRICIONAL SE DIRIGE A A

Suministrar calorías para satisfacer el Suministrar calorías para satisfacer el consumo de energía.consumo de energía.

Proporcionar nitrógeno para sustituir o Proporcionar nitrógeno para sustituir o apoyar los almacenes corporales de apoyar los almacenes corporales de proteínas y favorecer la síntesis tisular.proteínas y favorecer la síntesis tisular.

Las necesidades energéticas deben Las necesidades energéticas deben valorarse con cuidado al formular el valorarse con cuidado al formular el programa de terapéutica dietético programa de terapéutica dietético (enteral o parenteral) (enteral o parenteral)

Si el régimen es deficiente en Si el régimen es deficiente en calorías, la síntesis de proteínas no calorías, la síntesis de proteínas no será óptima y el balance de será óptima y el balance de nitrógeno continuará siendo negativonitrógeno continuará siendo negativo

FORMULA DE CURRERIFORMULA DE CURRERI

ADULTOSADULTOS NIÑOS NIÑOS

KILOCALORIAS KILOCALORIAS

PROTEINAS (g)PROTEINAS (g)

(25 x kg) + (40 x % Q) (25 x kg) + (40 x % Q)

(Kg) + (3 x % Q) (Kg) + (3 x % Q)

(60 x Kg) + (35 x % Q) (60 x Kg) + (35 x % Q)

(3 x Kg) + (% Q)(3 x Kg) + (% Q)

NECESIDADES DE NUTRIENTESNECESIDADES DE NUTRIENTES

Contenido proteico: Contenido proteico: al menos 20%al menos 20% de las caloríasde las calorías1.5 – 2 – 3 gr. / kg. de peso1.5 – 2 – 3 gr. / kg. de peso

Contenido en grasa:Contenido en grasa:al menos 20% de las caloríasal menos 20% de las calorías

Contenido de hidratos de carbonoContenido de hidratos de carbonoal menos 60% de las caloríasal menos 60% de las calorías

Vitaminas : especialmente B y C Vitaminas : especialmente B y C (250-500mg/d)(250-500mg/d)

MineralesMinerales

VÍA DE ADMINISTRACIÓNVÍA DE ADMINISTRACIÓN

Es importante porque influye en los Es importante porque influye en los resultados.resultados.

La vía enteral es la de la elecciónLa vía enteral es la de la elección

La nutrición parenteral total sólo se La nutrición parenteral total sólo se emplea cuando no pueden satisfacerse emplea cuando no pueden satisfacerse por completo las necesidades del paciente por completo las necesidades del paciente por vía enteral.por vía enteral.

Pacientes con quemaduras menores a Pacientes con quemaduras menores a 25% de la s.c.t. sin complicaciones 25% de la s.c.t. sin complicaciones (lesiones en cara o por inhalación o (lesiones en cara o por inhalación o desnutrición previa ) y sin dificultades desnutrición previa ) y sin dificultades psicológicas se les puede mantener con psicológicas se les puede mantener con dietas por vía oral. dietas por vía oral.

Pacientes con quemaduras extensas Pacientes con quemaduras extensas cuyas necesidades no pueden cuyas necesidades no pueden satisfacerse sólo por ingesta oral, se les satisfacerse sólo por ingesta oral, se les debe alimentar mediante sonda debe alimentar mediante sonda (nasogástrica o nasoenteral) .(nasogástrica o nasoenteral) .

¿Cuándo se recomienda iniciar el soporte ¿Cuándo se recomienda iniciar el soporte nutricional?nutricional?

A las 6 horas de la lesión una vez A las 6 horas de la lesión una vez estabilizado el pacienteestabilizado el paciente

En pacientes con quemaduras graves En pacientes con quemaduras graves el íleo gástrico puede limitar la función el íleo gástrico puede limitar la función del estómago al menos en la primera del estómago al menos en la primera fase posterior a las quemaduras, pero fase posterior a las quemaduras, pero el intestino delgado en general el intestino delgado en general mantiene movilidad y absorción mantiene movilidad y absorción normales, lo más seguro es colocar una normales, lo más seguro es colocar una sonda distal al ligamento de Treitz para sonda distal al ligamento de Treitz para administrar nutrientes.administrar nutrientes.

La alimentación entérica tiene varias La alimentación entérica tiene varias ventajas sobre la alimentación parenteral.ventajas sobre la alimentación parenteral. Los nutrientes conservan la integridad Los nutrientes conservan la integridad

del tubo digestivo.del tubo digestivo. Aumentan la síntesis de la proteína Aumentan la síntesis de la proteína

hepática.hepática. Reduce la frecuencia de traslocación Reduce la frecuencia de traslocación

bacteriana del intestino.bacteriana del intestino. Preserva la masa de mucosa intestinal.Preserva la masa de mucosa intestinal. Conserva el contenido de enzimas Conserva el contenido de enzimas

digestivas.digestivas.

La alimentación enteral amortigua la La alimentación enteral amortigua la intensidad de la respuesta intensidad de la respuesta hipercatabólica y conserva con mayor hipercatabólica y conserva con mayor eficacia el peso anterior a la lesión.eficacia el peso anterior a la lesión.

Cuando no es posible administrar Cuando no es posible administrar apoyo total por vía enteral, es útil de apoyo total por vía enteral, es útil de todas maneras continuar la todas maneras continuar la alimentación por esta vía aunque la alimentación por esta vía aunque la mayor parte de los nutrientes se mayor parte de los nutrientes se administren por vía parenteral.administren por vía parenteral.

Los beneficios de la nutrición enteral Los beneficios de la nutrición enteral pueden comprobarse aunque sólo se pueden comprobarse aunque sólo se suministre por esa vía 20% de las suministre por esa vía 20% de las necesidades.necesidades.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DE LAS RESPIRATORIAS DE LAS

QUEMADURASQUEMADURAS

El diagnóstico de lesión inhalatoria debe sospecharse en pacientes con quemaduras de la cara, vibricias nasales quemadas, tos, esputo carbonáceo o evidencia de edema de vías aéreas superiores, además de estertores, estridor o sibilantes. La injuria pulmonar debe sospecharse en cualquier paciente con historia de quemadura en espacio confinado, rescatado del incendio en estado de inconsciencia o con alteración importante de su status mental

Historia Quemadura en espacio confinado, estado de coma

Hallazgos Clínicos producción de humo tóxico en la escena, quemaduras de cara, esputo carbonáceo, tos, sibilante, paciente a veces asintomático

Radiografía de Tórax usualmente normal a la admisión

Carboxihemoglobina COHb si está elevada, puede deberse a inhalación de humo

Saturación de Oxigeno menor de lo esperado para niveles normales de PO2, puede reflejar aumento de la COHb

Laringoscopia revela la presencia de lesión en vías aéreas superiores. Difícil de cuantificar el grado de injuria

Broncoscopia revela la presencia o ausencia de lesión inhalatoria. Método diagnóstico definitivo, no puede predecir pronóstico

Criterios para el Diagnóstico de Lesión Inhalatoria

Broncoscopía Fibróptica realizada a un paciente con sospecha clínica de lesión inhalatoria. Los hallazgos broncoscópicos revelan eritema de la mucosa bronquial a nivel de la carina, edema y depósitos de esputo carbonáceo. Estos hallazgos son concluyentes del diagnóstico

INHALACIÓN DE COINHALACIÓN DE CO

ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA: Inhalación de CO en un Inhalación de CO en un fuego producido en espacio cerrado.fuego producido en espacio cerrado.

DIAGNÓSTICO: Determinación del nivel DIAGNÓSTICO: Determinación del nivel de carboxihemoglobina.de carboxihemoglobina.

SIGNOS CLÍNICOS: Letargo y SIGNOS CLÍNICOS: Letargo y taquicardia. Coloración rojo cereza taquicardia. Coloración rojo cereza

de de la piel, inconsciencia.la piel, inconsciencia. TRATAMIENTO: OTRATAMIENTO: O2 2 a elevado flujo.a elevado flujo.

LESIÓN DE VIAS AEREAS LESIÓN DE VIAS AEREAS SUPERIORESSUPERIORES

ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA: Exposición súbita a aire calienteExposición súbita a aire caliente DIAGNÓSTICO: Edema supraglóticoDIAGNÓSTICO: Edema supraglótico

Quemaduras faciales, de vibrisas, orales faríngeas.Quemaduras faciales, de vibrisas, orales faríngeas.

Evidencia clínica de obstrucción de vías aéreas Evidencia clínica de obstrucción de vías aéreas

superiores :estridor, ronquera, disfonía.superiores :estridor, ronquera, disfonía.

Fibrobroncoscopía: lesiones arriba de la laringe Fibrobroncoscopía: lesiones arriba de la laringe TRATAMIENTO: O2 humidificado. Intubación traquealTRATAMIENTO: O2 humidificado. Intubación traqueal

TraqueostomíaTraqueostomía

Asistencia respiratoria con ventilación mecánicaAsistencia respiratoria con ventilación mecánica

Nebulizaciones.Nebulizaciones.

Controversia: los esteroides contraindicados o Controversia: los esteroides contraindicados o corticoides suavescorticoides suaves

LESION DE VÍAS RESPIRATORIAS LESION DE VÍAS RESPIRATORIAS BAJASBAJAS

ETIOLOGÍA: Inhalación de productos nocivos de la ETIOLOGÍA: Inhalación de productos nocivos de la combustión (neumonitis química) o de aire recalentado combustión (neumonitis química) o de aire recalentado (vapor)(vapor)

DIAGNÓSTICO: Esputo negruzco DIAGNÓSTICO: Esputo negruzco Vibrisas chamuscadas, quemaduras Vibrisas chamuscadas, quemaduras faciales, orales o faciales, orales o faríngeas, disfonía, estertores, roncos, taquipnea, disnea, faríngeas, disfonía, estertores, roncos, taquipnea, disnea, sibilantes. sibilantes.

Fibrobroncoscopía: lesiones debajo de la laringeFibrobroncoscopía: lesiones debajo de la laringe

TRATAMIENTO: Oxígeno humidificado.TRATAMIENTO: Oxígeno humidificado.Intubación. Fisioterapia pulmonar .Nebulizaciones .Intubación. Fisioterapia pulmonar .Nebulizaciones .Ventilación mecánica si fuera el caso.Ventilación mecánica si fuera el caso.Contraindicados los esteroides.Contraindicados los esteroides.

Generalmente se produce la muerte en el sitio del Generalmente se produce la muerte en el sitio del accidente. accidente.

NEUMONÍANEUMONÍA

ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA: Diseminación hematógena Diseminación hematógena

(- frecuente), bronconeumonía(- frecuente), bronconeumonía DIAGNÓSTICO: Cuadro clínico: tos, DIAGNÓSTICO: Cuadro clínico: tos,

expectoración purulenta, fiebreexpectoración purulenta, fiebre

RX tórax RX tórax TRATAMIENTO: Identificar focos de sépsis, TRATAMIENTO: Identificar focos de sépsis,

tratar estos focos y la neumonía.tratar estos focos y la neumonía.

Antibióticos . Fisioterapia pulmonar. Antibióticos . Fisioterapia pulmonar.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES DIGESTIVAS DE LAS DIGESTIVAS DE LAS

QUEMADURASQUEMADURAS

Lesiones agudas de la mucosa gástricaLesiones agudas de la mucosa gástrica Ulceras gastroduodenalesUlceras gastroduodenales Ulceras de CurlingUlceras de Curling

Debido a :Debido a :

-Intensa respuesta hipermetabólica-Intensa respuesta hipermetabólica

-Liberación de catecolaminas y corticoides-Liberación de catecolaminas y corticoides

ÚLCERA DE CURLINGÚLCERA DE CURLING

ETIOLOGÍA: En quemaduras >35% SCTETIOLOGÍA: En quemaduras >35% SCT

Asociada a sepsisAsociada a sepsis

Aparición después 3er. día como Aparición después 3er. día como hemorragia G.I. alta o perforaciónhemorragia G.I. alta o perforación

DIAGNOSTICO: Clínica: HDA , con sepsis. DIAGNOSTICO: Clínica: HDA , con sepsis. GastroduodenoscopíaGastroduodenoscopía

TRATAMIENTO: De sosténTRATAMIENTO: De sostén

Quirúrgico (mortalidad 50%)Quirúrgico (mortalidad 50%)

COLECISTITIS ACALCULOSACOLECISTITIS ACALCULOSA

ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA: Siembra hematógena del Siembra hematógena del árbol biliarárbol biliar

CLINICA: Ictericia, dolor H.D., fiebre CLINICA: Ictericia, dolor H.D., fiebre náuseas,vómitos, Murphy “+” ,abdomen agudo.náuseas,vómitos, Murphy “+” ,abdomen agudo.

Ecografía.TAC. Ecografía.TAC.

TRATAMIENTO: ColecistectomíaTRATAMIENTO: Colecistectomía

HEPATOPATÍAHEPATOPATÍA

ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA: Relacionados con el Relacionados con el traumatismo térmico (secundaria a traumatismo térmico (secundaria a cambios hemodinámicos)cambios hemodinámicos)

Infiltración grasaInfiltración grasa

Asociada a la nutrición parenteralAsociada a la nutrición parenteral

Hepatitis trasfusionalHepatitis trasfusional DIAGNÓSTICO CLINICO :Dolor en HD, Ictericia, DIAGNÓSTICO CLINICO :Dolor en HD, Ictericia,

fiebre, hepatomegalia.fiebre, hepatomegalia.

LABORATORIO :Transtorno de enzimas LABORATORIO :Transtorno de enzimas hepáticas. TAC. ECOGRAFÍAhepáticas. TAC. ECOGRAFÍA

TRATAMIENTOS:TRATAMIENTOS: De sosténDe sostén

COMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALES INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:

Como consecuencia de un manejo inadecuado Como consecuencia de un manejo inadecuado del estado de shock hipovolémico inicial.del estado de shock hipovolémico inicial.

Por precipitación en los túbulos renales de Por precipitación en los túbulos renales de pigmentos hemocromógenos (derivados de la pigmentos hemocromógenos (derivados de la mioglobina) en quemaduras eléctricas con mioglobina) en quemaduras eléctricas con lesión muscular significativa (orina color entre lesión muscular significativa (orina color entre rojo oscuro y vino borgoña).rojo oscuro y vino borgoña).

TRATAMIENTO: De la insuficiencia renal aguda.TRATAMIENTO: De la insuficiencia renal aguda.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIOINFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

COMPLICACIONES COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN LOS INFECCIOSAS EN LOS

PACIENTES QUEMADOSPACIENTES QUEMADOS

INFECCIONES EN LOS PACIENTES INFECCIONES EN LOS PACIENTES QUEMADOSQUEMADOS

La infección es la más común y más seria La infección es la más común y más seria complicación de una quemadura mayor (aquella complicación de una quemadura mayor (aquella lesión de II° > del 25% de la S.C.T. ó > del 10% lesión de II° > del 25% de la S.C.T. ó > del 10% de III ° S.C.T.de III ° S.C.T.

La sepsis es responsable del 50 – 60% de La sepsis es responsable del 50 – 60% de muertes en los quemados a pesar de la mejoría muertes en los quemados a pesar de la mejoría de la terapia antimicrobiana.de la terapia antimicrobiana.

La lesión de la quemadura es un substrato ideal La lesión de la quemadura es un substrato ideal para el crecimiento bacteriano y es una amplia para el crecimiento bacteriano y es una amplia puerta para la invasión microbiana.puerta para la invasión microbiana.

CONTAMINACIÓN BACTERIANA DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA DE LAS QUEMADURASLAS QUEMADURAS

Contaminacion Exógena Contaminacion Exógena : Flora : Flora bacteriana del medio ambientebacteriana del medio ambiente

Contaminacion EndógenaContaminacion Endógena

CONTAMINACION CONTAMINACION ENDOGENAENDOGENA

Rol del Tracto G.I. en el Desarrollo de sepsis en el Rol del Tracto G.I. en el Desarrollo de sepsis en el quemado.quemado.

PREMISAS :PREMISAS :1. El tracto G.I. es reservorio de microorganismos.1. El tracto G.I. es reservorio de microorganismos.2. Las quemaduras se colonizan con bacterias del tracto 2. Las quemaduras se colonizan con bacterias del tracto

G.I.G.I.3. La barrera G.I. tiene tres componentes.3. La barrera G.I. tiene tres componentes.

Barrera Mecánica: Barrera Mecánica: MucusMucusBarrera Inmunológica: Ig A SecretoriaBarrera Inmunológica: Ig A Secretoria

Celular (G.A.L.T.)Celular (G.A.L.T.)Barrera por el balance de flora bacterianaBarrera por el balance de flora bacteriana

4. TRASLOCACIÓN: 4. TRASLOCACIÓN: pasaje de partículas inertes y pasaje de partículas inertes y microorganismos a través de la pared intestinal.microorganismos a través de la pared intestinal.

5. Cuando la población bacteriana G.I. aumenta a 5. Cuando la población bacteriana G.I. aumenta a 10108-98-9: traslocación: traslocación

6. Antibióticos que alteran el equilibrio de la flora: 6. Antibióticos que alteran el equilibrio de la flora: Penicilina – Clindamicina – Metronidazol Penicilina – Clindamicina – Metronidazol aumentan Gram – en ciego (aumentan la aumentan Gram – en ciego (aumentan la posibilidad de traslocación)posibilidad de traslocación)

7. Anaerobios del tracto G.I. impiden a los 7. Anaerobios del tracto G.I. impiden a los patógenos aumentarpatógenos aumentar

8. Gérmenes nosocomiales8. Gérmenes nosocomiales

AntibióticosAntibióticos Alteración de la Alteración de la

floraflora

Cambios en la dietaCambios en la dieta

Altera integridad de Altera integridad de la mucosala mucosa

INFECCIONES EN LOS PACIENTES INFECCIONES EN LOS PACIENTES QUEMADOSQUEMADOS

La colonización microbiana de la La colonización microbiana de la quemadura de origen endógeno quemadura de origen endógeno usualmente se establece al final de la 1ra. usualmente se establece al final de la 1ra. semana post-quemadura (5° día) a pesar semana post-quemadura (5° día) a pesar del uso de agentes antimicrobianos.del uso de agentes antimicrobianos.

Si la densidad bacteriana excede las Si la densidad bacteriana excede las defensas inmunológicas del huésped, defensas inmunológicas del huésped, entonces se desarrollará la Sepsis.entonces se desarrollará la Sepsis.

INFECCIONES EN LOS PACIENTES INFECCIONES EN LOS PACIENTES QUEMADOSQUEMADOS

Cuando la cuenta bacteriana en la herida es > Cuando la cuenta bacteriana en la herida es > 10105 5 micro organismos por gramo de tejido, el micro organismos por gramo de tejido, el riesgo de infección es grande, el riesgo de riesgo de infección es grande, el riesgo de supervivencia de los injertos es pobre y el cierre supervivencia de los injertos es pobre y el cierre de la herida demorará.de la herida demorará.

Es irreal esperar conservar la quemadura Es irreal esperar conservar la quemadura estéril.estéril.

Cuentas bacterianas de menos de 10Cuentas bacterianas de menos de 103 3

organismos por gramo de tejido usualmente no organismos por gramo de tejido usualmente no son invasivos y permiten niveles de son invasivos y permiten niveles de supervivencia de injertos del 90%supervivencia de injertos del 90%

MECANISMO DE LA CONTAMINACIÓN MECANISMO DE LA CONTAMINACIÓN DE LA QUEMADURADE LA QUEMADURA

Injuria térmicaInjuria térmica shockshock disminución flujo visceral disminución flujo visceral

Injuria mucosaInjuria mucosa Activación sistema xantino oxidaza Activación sistema xantino oxidaza intestinal (radicales libres)intestinal (radicales libres)

TraslocaciónTraslocación GérmenesGérmenes colonización de herida sepsis colonización de herida sepsis EndotoxinasEndotoxinas juega papel sepsis gram - juega papel sepsis gram -

Fallo orgánico mutisistémicoFallo orgánico mutisistémico

MUERTEMUERTE

INFECCIONES EN LOS PACIENTES INFECCIONES EN LOS PACIENTES QUEMADOSQUEMADOS

Evidencia de infección de la lesión :Evidencia de infección de la lesión :

Coloración en parches negruzcos o marrones Coloración en parches negruzcos o marrones en la lesión.en la lesión.

Separación rápida de la escara.Separación rápida de la escara. Conversión de la lesión a espesor total.Conversión de la lesión a espesor total. Eritema difuso esparciéndose alrededor de la Eritema difuso esparciéndose alrededor de la

lesión.lesión. Punteado hemorrágico debajo de las escaras.Punteado hemorrágico debajo de las escaras. Lesiones violáceas o negruzcas en tejido no Lesiones violáceas o negruzcas en tejido no

quemado.quemado.

OTRAS COMPLICACIONES OTRAS COMPLICACIONES INFECCIOSASINFECCIOSAS

Condritis de la oreja.Condritis de la oreja. Tromboflebitis supurativa.Tromboflebitis supurativa. Endocarditis bacteriana aguda.Endocarditis bacteriana aguda. Osteomielitis.Osteomielitis.

QUEMADURAS QUEMADURAS

PORPOR

IRRADIACIONIRRADIACION

LESIONES POR IRRADIACIÓNLESIONES POR IRRADIACIÓN

Son aquellas producidas por fuentes Son aquellas producidas por fuentes productoras de energía ionizante:productoras de energía ionizante: elementos de aplicación terapéutica elementos de aplicación terapéutica

(lesiones crónicas):(lesiones crónicas):• radiumradium• rayos Xrayos X

liberación de energía nuclear (agudas).liberación de energía nuclear (agudas). explosiones atómicas(agudas).explosiones atómicas(agudas).

LESIONES AGUDAS POR IRRADIACION : LESIONES AGUDAS POR IRRADIACION : QUEMADURASQUEMADURAS

Es importante separar :Es importante separar :

Síndrome agudo por irradiación; ySíndrome agudo por irradiación; y Quemaduras por irradiación.Quemaduras por irradiación.

QUEMADURA TÉRMICA POR QUEMADURA TÉRMICA POR IRRADIACIONIRRADIACION

Lesión aguda de tejidos: igual a otras Lesión aguda de tejidos: igual a otras quemaduras.quemaduras.

Debido al calor generado por una explosión Debido al calor generado por una explosión nuclear o contacto con fuente de energía nuclear o contacto con fuente de energía ionizante.ionizante.

Se tratan de la misma forma que las Se tratan de la misma forma que las quemaduras de otra causa.quemaduras de otra causa.

Es probable que durante la evolución aparezcan Es probable que durante la evolución aparezcan síntomas del Síndrome agudo por irradiación.síntomas del Síndrome agudo por irradiación.

SÍNDROME AGUDO POR IRRADIACIÓNSÍNDROME AGUDO POR IRRADIACIÓN

Manifestaciones sistémicas de la exposición Manifestaciones sistémicas de la exposición aguda a las radiaciones:aguda a las radiaciones:

- - Depresión de la función leucocitaria y del Depresión de la función leucocitaria y del sistema inmunitario.sistema inmunitario.

-- Vómitos, diarreas y hemorragia Vómitos, diarreas y hemorragia gastrointestinal.gastrointestinal.

LESIONES CRONICAS: ULCERAS LESIONES CRONICAS: ULCERAS POST IRRADIACIÓNPOST IRRADIACIÓN

Suelen observarse tras dosis excesivas de Suelen observarse tras dosis excesivas de irradiaciones ionizantes terapéuticas.irradiaciones ionizantes terapéuticas.

Son crónicas y no cicatrizantes.Son crónicas y no cicatrizantes. Son el resultado combinado del efecto directo Son el resultado combinado del efecto directo

de la radiación sobre las células y de la de la radiación sobre las células y de la arteritis subsecuente que se desarrolla en el arteritis subsecuente que se desarrolla en el área circundante, lo que reduce el aporte área circundante, lo que reduce el aporte sanguíneo.sanguíneo.

TRATAMIENTO: Amplia resección de la TRATAMIENTO: Amplia resección de la lesión. Cobertura mediante colgajos.lesión. Cobertura mediante colgajos.

LESIONES LESIONES

POR FRIOPOR FRIO

LESIONES POR FRIO LESIONES POR FRIO CLASIFICACIONCLASIFICACION

Lesión térmica localizada (frostbite).Lesión térmica localizada (frostbite).

Lesión generalizada o hipotermia Lesión generalizada o hipotermia sistémica.sistémica.

Lesión térmica localizada Lesión térmica localizada

Se presenta rápidamente después de la Se presenta rápidamente después de la

exposición a temperaturas de congelaciónexposición a temperaturas de congelación

Temperatura de 6º C o más bajas Temperatura de 6º C o más bajas durante una hora o más, causan lesióndurante una hora o más, causan lesión

LESION TERMICA POR FRÍOLESION TERMICA POR FRÍO

MECANISMO LESIONAL: MúltipleMECANISMO LESIONAL: Múltiple

DAÑO CELULAR DIRECTO:DAÑO CELULAR DIRECTO:

-- Formación intra y extracelular de cristales de Formación intra y extracelular de cristales de hielo con destrucción mecánica de las células hielo con destrucción mecánica de las células y muerte celulary muerte celular

-- Deshidratación celular Deshidratación celular

DAÑO CELULAR DAÑO CELULAR INDIRECTO:INDIRECTO:

-- Fenómenos vasomotores y trombosis Fenómenos vasomotores y trombosis vascular. vascular.

-- Espasmo vascular con posible Espasmo vascular con posible trombosis arterial focal.trombosis arterial focal.

-- Estasis capilar por adherencia Estasis capilar por adherencia plaquetaria.plaquetaria.

-- Aumento de la viscosidad sanguínea.Aumento de la viscosidad sanguínea.

-- Liberación de mediadores inflamatorios Liberación de mediadores inflamatorios en la lesión. en la lesión.

-- El daño es mas severo.El daño es mas severo.

CLASIFICACION (LESIÓN CLASIFICACION (LESIÓN LOCALIZADA)LOCALIZADA)

1er Grado : placa blanca o amarillenta 1er Grado : placa blanca o amarillenta rodeada por eritema y edemarodeada por eritema y edema

2do Grado: ampollas superficiales con 2do Grado: ampollas superficiales con contenido liquido claro o lechoso. Eritema contenido liquido claro o lechoso. Eritema y Edema. Curación espontánea.y Edema. Curación espontánea.

3er Grado: 3er Grado: ampollas profundas con contenido rojo ó ampollas profundas con contenido rojo ó

púrpura, áreas de piel decolorada sin ampollaspúrpura, áreas de piel decolorada sin ampollas Necrosis de tejidoNecrosis de tejido

4to Grado :4to Grado : Cianosis profunda de la herida sin ampollas ni Cianosis profunda de la herida sin ampollas ni

edema edema Se evidencia en pocas horasSe evidencia en pocas horas

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Recalentamiento rápido:Recalentamiento rápido:Remover ropa húmeda .Inmersión de la zona Remover ropa húmeda .Inmersión de la zona congelada en agua congelada en agua a temperatura entre 40 y a temperatura entre 40 y 42° C durante 20’ a 30’42° C durante 20’ a 30’

Alivio del dolor Alivio del dolor Aspirado de ampollas para retirar mediadores Aspirado de ampollas para retirar mediadores

inflamatorios inflamatorios Aspirina, ibuprofeno (bloquean producción de Aspirina, ibuprofeno (bloquean producción de

prostaglandinas y tromboxanos). prostaglandinas y tromboxanos). Antibióticos tópicos Antibióticos tópicos Debridamiento quirúrgico conservador no Debridamiento quirúrgico conservador no

temprano,excepto en casos de infección o temprano,excepto en casos de infección o gangrena. Escarotomías si fuera el caso.gangrena. Escarotomías si fuera el caso.

Profilaxis antitetánica.Profilaxis antitetánica.

HIPOTERMIA SISTEMICAHIPOTERMIA SISTEMICA

Se divide en categorías Se divide en categorías ::

Crónica Crónica

Subaguda y Subaguda y

AgudaAguda

HIPOTERMIA SISTEMICA HIPOTERMIA SISTEMICA CRONICACRONICA

Adultos mayores o niños con dificultad Adultos mayores o niños con dificultad para mantener su temperatura corporal para mantener su temperatura corporal cuando la temperatura es menor a 18º C, cuando la temperatura es menor a 18º C, exposición al frío mayor a 24 h.exposición al frío mayor a 24 h.

Síntomas :Paciente frío ,con movimientos Síntomas :Paciente frío ,con movimientos lentos , o semi inconscientelentos , o semi inconsciente

HIPOTERMIA SISTEMICA SUB HIPOTERMIA SISTEMICA SUB AGUDAAGUDA

Exposición al frío de 1 a 24 h.Exposición al frío de 1 a 24 h.

SINTOMAS :SINTOMAS :

Hipotensión , lenguaje incomprensible, Hipotensión , lenguaje incomprensible, respiración superficial, midriasis, disrritmia respiración superficial, midriasis, disrritmia cardiaca. Debilidad. cardiaca. Debilidad.

HIPOTERMIA SISTEMICA HIPOTERMIA SISTEMICA AGUDAAGUDA

Exposición al frío menor a 1 h. Inmersión Exposición al frío menor a 1 h. Inmersión en agua helada, usualmente a en agua helada, usualmente a temperatura menor a 10º C.temperatura menor a 10º C.

Síntomas, pacientes inmovilizados, nivel Síntomas, pacientes inmovilizados, nivel respiratorio y metabólico muy reducido, respiratorio y metabólico muy reducido, muy bajo nivel de consciencia. muy bajo nivel de consciencia.

LESIONES POR LESIONES POR

AGENTES QUIMICOSAGENTES QUIMICOS

GENERALIDADESGENERALIDADES

Son menos frecuentes.Son menos frecuentes. Mas graves.Mas graves. Causan más mortalidad que las Causan más mortalidad que las

quemaduras convencionales.quemaduras convencionales. Mayor potencialidad toxica tanto local Mayor potencialidad toxica tanto local

como sistémica.como sistémica.

QUEMADURA POR AGENTES QUÍMICOSQUEMADURA POR AGENTES QUÍMICOS

MECANISMO LESIONAL:MECANISMO LESIONAL:

El contacto de tejido viable con un producto El contacto de tejido viable con un producto químico produce necrosis coagulativa con químico produce necrosis coagulativa con desnaturalización de las proteínas o una desnaturalización de las proteínas o una competencia (química) e inhibición metabólica competencia (química) e inhibición metabólica de las funciones celulares.de las funciones celulares.

FACTORES ASOCIADOS CON LA FACTORES ASOCIADOS CON LA MAGNITUD DE LA LESIÓNMAGNITUD DE LA LESIÓN

Fortaleza de l agente.Fortaleza de l agente. Cantidad.Cantidad. Manera y duración del contacto.Manera y duración del contacto. Penetración .Penetración . Mecanismo de acción.Mecanismo de acción.

MANEJOMANEJO

El manejo es igual que para otras El manejo es igual que para otras quemaduras.quemaduras.

Lo único adicional es el lavado copioso con Lo único adicional es el lavado copioso con agua o solución salina desde el ingreso.agua o solución salina desde el ingreso.(excepto acido sulfúrico o muriático y soda (excepto acido sulfúrico o muriático y soda caústica pues se produce exotermia ;se caústica pues se produce exotermia ;se aplica jabón o hidróxido de magnesio)aplica jabón o hidróxido de magnesio)

Identificar agente causal.Identificar agente causal.

Determinar cuando el agente se a absorbido Determinar cuando el agente se a absorbido y administrarle el antídoto adecuado .y administrarle el antídoto adecuado .

Se debe conocer como el químico afecta el Se debe conocer como el químico afecta el organismo. organismo.

Ejemplo: La gasolina puede causar lesiones Ejemplo: La gasolina puede causar lesiones de 2do grado en la piel pero puede producir de 2do grado en la piel pero puede producir fallo orgánico múltiple y muerte.fallo orgánico múltiple y muerte.

1.- Establecer y Mantener Vías Aéreas

2.- Establezca y Mantenga Circulación

3.- Inicie Tratamiento Remueva ropa y químicos Irrigar con agua (mucosas - CLNa 0.9%)Evite Hipotermia Siga las normas de antitetánica Determine extensión "Regla de los 9" Considere factores de riesgo Considere traumas concurrentes Considere enfermedades previas

4.- Lavado de la Herida Continúe irrigación copiosa Use jabón y agua tibia Debride detritus y tejidos sueltos

5.- Cobertura de la Herida 2° grado superficial de cara, cuello; aplique bacitracina: Extremidades; cubra y utilice antibióticos tópicos Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas Periné y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas Quemaduras de 3° grado; cubra y proteja con antibióticos tópicos. Considere escarotomía y debridamiento

Tratamiento de Paciente con Quemaduras Químicas

Agente Químico Usos Efectos Externos Efectos I nternos

Hipoclorito de Sodio

Desinfectantes, blanqueadores y deorizantes

Libera cloro, coagulación

de proteínas cutáneas, así como,proteínas

de mucosas

Estrechez esofágica, vómitos, colapso

circulatorio, edema de laringe, glotis y faringe

Gasolina Combustibles Causa eritema y formación de ampollas

Produce lesión del SNC, pulmón. cardiovascular,

renal e hígado. Absorción rápida, si la piel está

intacta

Lejías

Hidróxido de Potasio Hidróxido de Sodio

Hidróxido de Amonio Hidróxido de Litio Hidróxido de Bario Hidróxido de Calcio Hidróxido Metílico

Limpiadores industriales. Detergentes

en polvo, Reactivos para glucosuria,

tabletas, cemento y agricultura

Causa necrosis por liquefacción, forma una escara gelatinosa,

friable y marrón: saponificación

de células

La ingestión causa dolor severo. espasmos, colapso

circulatorio, asfixia por edema de glotis,

problemas pulmonares y gastrointestinales

Fósforo Blanco I ncendiarios, insecticidas, fertilizantes

Produce quemaduras de 2° y 3° grado.

Dolorosas. Actividad térmica cuando se

expone al aire. deshidratación celular

Absorción causa toxicidad sistémica, evidenciada por

fallo renal, hepático y hematemesis

Venenos

Protoplásmicos. Acidos: Tungstíco

Sulfosalicilico Tricloroacético Acético

Cresilico Fórmico

Uso I ndustrial

formación de escaras gruesas o finas

Necrosis hepática con

nefrotoxicidad

Disecantes

Acido Sulfúrico

Limpiadores de inodoros, uso industrial

Escara por necrosis con

úlcera profunda indolora

si hay reacción exotérmica;

extremadamente dolorosa

Su ingestión causa

quemaduras de la boca, epiglotis, hipofaringe

y esofagitis

Acido Muriático Trabajos Metálicos,

plomeria Necrosis por coagulación

I gual que el ácido sulfúrico

GRACIASGRACIAS