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Interactivo Clase del 19 de junio
Carcinoma de suprarrenal
1. Tienen un diámetro > de 5 cm
2. Todos son hormonalmente
funcionantes
3. Solamente son funcionantes el
30%-al 40%
4. Es poco frecuente el síndrome
de Cushing 1. 2. 3. 4.
7%
18%20%
55%
Carcinoma suprarrenal El carcinoma suprarrenal es poco frecuente
La mayoría de las lesiones miden mas de 5-6 cm cuando se detectan.
Se puede manifestar como una masa hiperfuncionante (50% de los
casos), produciendo un síndrome de Cushing, Conn o virilización.
Otras posibles manifestaciones son una masa abdominal palpable y dolor
abdominal.
En hasta 10% de los pacientes es bilateral.
Las lesiones son típicamente irregulares y heterogéneas, presentan
comúnmente necrosis central y en hasta un 30% de los casos
calcificaciones.
La TC muestra habitualmente una gran masa con necrosis central y
valores de lavado compatible con las lesiones malignas .
En la RM se ven como lesiones heterogéneas tanto en T1 como T2,
debido a la presencia de hemorragia y necrosis.
Cancer de páncreas : criterios de
irresecabilidad
1. Invasión tronco celíaco
2. Afectación del duodeno
3. Compromiso de la AMS
4. Trombosis vena porta
1. 2. 3. 4.
27%
24%26%
23%
ROL DIAG. POR IMAGENES
EVALUACION TUMORAL
EVALUACION VASCULAR
RESECABILIDAD
IRRESECABILIDAD
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD • TC :VPP 90-100%
• Al carecer de cápsula puede extenderse fácilmente estructuras adyacentes.
• La invasión de la porta o VMS no son criterios absolutos de irresecabilidad. Aunque la resección parcial de la vena porta o vena mesentérica superior son técnicamente posibles
• Cuando el tumor está en continuidad directa con el vaso en un sector mayor de 180 grados es irresecable.
• El aplanamiento o irregularidad del contorno externo de un vaso hacia dónde está el tumor son signos indicativos de invasión. Cuando el tumor rodea la vena porta o la vena mesentérica superior completamente (360 grados) u ocluye el vaso, el tumor siempre es irresecable
• La presencia de trombosis mesentérica o portal sugiere crecimiento tumoral en la luz del vaso, estos también son indicativos de irresecabilidad.
• La presencia de adenopatías metastásicas no inmediatamente adyacentes al páncreas suelen indicar irresecabilidad.
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
• La invasión del tronco celiaco, arteria mesentérica superior, arteria hepática contraindican cirugía
• La presencia de metástasis hepáticas, implantes peritoneales, adenopatías no adyacentes al páncreas son también criterios absolutos de irresecabilidad.
• El crecimiento del tumor hacia estómago, colon, mesocolon, vena cava inferior o aorta constituyen criterios definitivos de irresecabilidad.
RESECABILIDAD
• PREDICCION DE RESECABILIDAD 70-80%
•Adenopatías peripancreática no constituye una contraindicación quirúrgica definitiva. •El crecimiento limitado a la grasa peripancreática, crecimiento hacia duodeno o arteria gastroduodenal no son criterios de irresecabilidad ya que todas estas estructuras son resecadas "en bloque" con el tumor sobre todo cuando afecta a vena esplénica en masas de cuerpo y cola pancreática. •No invasión vascular . VMS < 50%
TC Y RM
• TRES FASES
• SIN CONTRASTE
• FASE ARTERIAL -20 S- EVALUAN ANGIOGRAFICA
• FASE PORTAL -40-60 S-PARENQUIMA Y VENAS
TC Y RM
• SIGNO DIRECTO-TUMOR
• SIGNOS INDIRECTOS
PERDIDA FOCAL DEL CONTORNO DILATACION DUCTAL CAMBIO DE CALIBRE ABRUPTO DUCTAL-AMPUTACION ATROFIA DISTAL SIGNO DEL DOBLE CONDUCTO
• ESTADIO I : RESECABLE confinado al páncreas
– IA: < 2 cm
– IB: > 2cm
• ESTADIO II: RESECABLE extendido más allá del páncreas
– IIA: invasión mas allá del páncreas
– IIB: invasión ganglionar
• ESTADIO II: RESECABLE
• extendido más allá del páncreas
– Invasión venosa (VMS)
VMS
AMS
• ESTADIO III: localmente irresecable
– el tumor invade TC o AMS
• ESTADIO III: localmente irresecable invasión vascular y RP
• ETADIO III: AMS, TC ,aorta, estomago ,Retroperitoneo
• ESTADIO IV: ENFERMEDAD METASTASICA
• Higado • Peritoneo • Pulmón
Imágenes axiales y sagitales MIP de aorta abdominal, tronco celíaco y arteria mesentérica superior sin invasión. Ateromatosis aórtica.
EVALUACIÓN ARTERIAL
• Reconstrucción MIP coronal. Se observa como el tumor rodea la vena mesentérica superior provocando disminución en el calibre del vaso
• Existen adenopatías mesentéricas con aumento en la densidad de la grasa.
• MIP axial.
• Masa pancreática invadiendo tronco celíaco, arterias hepática común y esplénica.
• MIP sagital. Extensión tumoral con masa que rodea y provoca estenosis de tronco celíaco y arteria hepática común.
MIP axial y coronal oblicuo. Ausencia de relleno en la vena esplénica.
Indicaciones de la colonoscopia virtual
1. Metodo de screening pacientes de bajo riesgo > de 50 años
2. VCC incompleta
3. Pacientes asintomáticos, con riesgo para VCC
4. Pacientes con riego elevado de ca. colorrectal
1. 2. 3. 4.
29%
25%23%23%
COLONOTOMOGRAFIA
COMPUTADA
COLONO TC
1994 “ VIRTUAL COLONOSCOPY” Vining DJ, Gelfand
DW AJR 1994 ; 162 :104
Fase de factibilidad 1997-2003 experiencia en trabajos
con un Nº 50-300 2D
Fase de validación 2D y 3D ( navegación virtual)
Fase de implementación( Método de screening 2008)
EVOLUCION DE LA CTC
COLONO TOMOGRAFIA COMPUTADA ( COLONO TC O CTC)
MÉTODO DE ESCREENING
Adultos asintomáticos en riesgo promedio
Pacientes asintomáticos con historia familiar( excepto
PAF, carga genética para Ca)
Pacientes asintomáticos con incremento de riesgo para
colonoscopia
?
COLONO TOMOGRAFIA COMPUTADA ( COLONO TC O CTC)
INDICACIONES DIAGNÓSTICAS
VCEndoscopia incompleta
Sospecha de lesiones submucosas
Anemia , deficiencia de hierro o sangrado GI inexplicado
Pacientes sintomáticos con riesgo para VCC
Seguimiento de pacientes resección previa de pólipo o cáncer
COLONO TOMOGRAFIA COMPUTADA ( COLONO TC O CTC)
CONTRAINDICACIONES DE LA CTC
Colitis aguda
Diverticulitis aguda
Embarazo
Cirugía colorrectal reciente
Hernia inguinal con contenido de colon
Biopsia profunda o resección de pólipo reciente
Obstrucción intestinal
Seguimiento de pacientes con enf. Inflamatoria intestinal
PAF, o sindromes hereditarios con carga genética para cáncer( Linch)
COLONO TOMOGRAFIA COMPUTADA ( COLONO TC O CTC)
TIPO DE LESION SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
POLIPOS > DE 1CM 85%-93% 97%
POLIPOS DE 6-9MM 70%-86% 86%-93%
CANCER 96% > 95%
COLONO TOMOGRAFIA COMPUTADA ( COLONO TC O CTC)
PRINCIPIOS BASICOS DE LA PREPARACION
Adecuada de preparación de limpieza intestinal
Adecuada distensión
Uso de antiespasmódicos
COLONO TOMOGRAFIA COMPUTADA ( COLONO TC O CTC)
Aspectos técnicos
Procesamiento de las imágenes
Hardware
Navegación virtual 3D
Imágenes 2 D
PATRONES EN TC DEL ENGROSAMIENTO DE
LA PARED INTESTINAL
NORMAL
4 MM
SIGNO DEL
HALO
NEOPLASIA
• F 85
• Cuadro oclusivo con catarsis negativa de 3 días de evolución) asociado a dolor abdominal difuso y distensión abdominal.
• Antecedente de diverticulosis.
RECONSTRUCC.2D COLON
CA DE COLON RECC.3D
¿Cuál es el método de imágenes que mejor
evalúa el compromiso de la vía biliar en el
colangiocarcinoma extrahepático ?
1. Ecografia
2. TC
3. RM
4. PET/TC
1. 2. 3. 4.
1% 2%
91%
6%
Bismuth-Corlette
Tipo I Tipo III A
¿ Cual de estas características en imágenes se corresponde con cistoadenoma seroso?
1. Masa quística uniloculada en cola
pancreática
2. Masa compuesta de pequeños
quistes con cicatriz central en
cabeza del páncreas
3. Dilatación del conducto pancreático
4. Mujer joven con tumor sólido -
quístico 1. 2. 3. 4.
24%22%
14%
40%
INTRODUCCIÓN
• El adenocarcinoma ductal representa el
90% de los tumores de pancreas.
• El10% restante son tumores endocrinos y
los tumores quísticos de páncreas.
• Siguiendo el aspecto radiológico
prevalente de estas lesiones se han
dividido en dos grupos: tumor sólido
pancreático y tumor quístico pancreático
Paciente de 63a mujer que
consulta al servicio de RM para
control de tumor microquistico
diagnosticado por TC
Fase portal
O
U
T
F
a
s
e
T1
G
A
D
O
14-6-01
T2
T1
Con cte
Sin cte
T1 FAT SAT
Tumores exocrinos benignos
Cistadenoma seroso y el tumor quístico mucinoso (TQM).
• Cistadenoma seroso – produce líquido seroso.
– Incidencia: mujeres en la 5ª década. Aparece aislado o asociado al síndrome de Von Hippel Lindau
– Clínica: inespecífica, o efectos de masa ocupante.
– Localizacion predominante: cabeza pancreática
• Macroscópicamente se reconocen dos tipos: – a) el clásico o microquístico, bien delimitado, con quistes finos (menos de 2 cm), cicatriz
central.
– b) el macroquístico caracterizado por la presencia de uno o más quistes (mayores de 2 cm), con cicatriz central y márgenes mal definidos. Pueden alcanzar un tamaño (hasta 15 cm).
• Diagnostico:
• TC: “realce” tras la administración de contraste, además de las calcificaciones de la pared o la propia cicatriz
• RM: Hiperintenso en T2 e incluso en T1 debido al contenido proteico, con realce post contraste
• Tumor quístico mucinoso
• uni o multilocular.
• incidencia es en mujeres entre 20 y 80 años.
• Clínica: hallazgo incidental, o presentarse como una masa palpable.En las formas malignas aumento de CEA o el Ca 19-9.
• Los espacios quísticos contienen mucina, sangre o material necrótico. El tamaño del quiste es muy variable, (1 mm a 30 cm). No existe conexión del tumor con el conducto pancreático. La maligninidad se correlaciona con la presencia de proyecciones papilares y/o nódulos murales.
• Localizacion habitual: cuerpo y cola del páncreas.
• Diagnostico: En US o la TC tienen una pared gruesa fibrosa (que puede tener calcificaciones) y quistes de diferentes tamaños separados por septos.
• RM: hiperintensidad en T1 por la presencia de sangre o contenido proteico. La presencia de arquitectura multilocular, pared gruesa y septos con calcificaciones sugiere malignidad. La arquitectura unilocular sin nódulos es similar a todas las lesiones quísticas pancreáticas.
Tumores exocrinos benignos
Cistadenoma seroso y el tumor quístico mucinoso (TQM).
•Múltiples quistes menores a 2 cm: dan ecos internos con US por lo
que parecen sólidos.
•Tienen contenido líquido: - refuerzo posterior en US,
- hipodensos en TC.
•Tabiques vascularizados: refuerzan con iodo y gadolinio de tipo
puntiforme
•Calcificación central típica , aunque infrecuente
•Son siempre cistoadenomas serosos
•Solo requieren control
Quistes pancreáticos morfológicamente
multilocular microquísticos
cistoadenoma seroso
TUMORES EXOCRINOS
“BORDELINE” • Tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI) y el tumor sólido
pseudopapilar:
• Tumor mucinoso papilar intraductal – ligera prevalencia en hombres,
– incidencia alrededor de los 60 años;
– dilatación del conducto pancreático de las ramas colaterales sin estenosis y la presencia de defectos de replección que corresponden a acúmulos de mucina o proliferaciones papilares dentro del conducto en la ERCP
– dilatación de la papila mayor y/o menor con salida de mucina;
– Clínica de pancreatitis aguda o crónica debido a la excesiva producción de mucina.
Macroscópicamente el dato característico es la dilatación segmentaria o difusa del conducto principal o secundario sin estenosis
• Paciente Femenino
• 50 años
• Asintomática
•Lesión en páncreas
CON CONTRASTE
CISTOADENOMA MUCINOSO
• En general es asintomático
• Pertenece al grupo macroquístico (mayores a 2 cm.)
• Se localiza primariamente en cuerpo y cola
• Puede causar obstrucción ductal pancreática
• Son multiloculados; grandes; pueden tener detritus y restos
hemorrágicos
• Se pueden observar septos y paredes internas por RM
• Alto potencial de malignización: septos y periferia calcificada
• Se recomienda cirugía por alto grado de malignización
CISTOADENOCARCIONOMA
MUCINOSO
Macro
• Multiloculares Micro
Micro-Macro
• Uniloculares Líquido
Sólido-Líquido
Tumores quísticos pancreáticos
LESIONES QUISTICAS
PANCREATICAS
MORFOLOGIA UNILOCULAR
Diagnósticos Diferenciales:
• Seudoquiste (más común)
• Dilatación aislada de conductos pancreáticos accesorios
• Tumor Mucinoso Papilar intraductal (TMPI)
• Cistoadenoma seroso
• Cistoadenoma mucinoso
• Otros quistes ó seudo imágenes
• Mujer 68 años
• Control de colecistitis aguda (Cx hace
1 mes)
• Asintomática
• Eco: estructura de naturaleza
QUISTICA con paredes parcialmente
calcificadas en cola de páncreas.