clase otitis tres
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INECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Otitis - faringitis - laringitis
Dra. Patricia OcampoMedicina Infantil – UNCO
Hospital Cipolletti
DefiniciónOtitis externa (OE) es la inflamación o infección del
canalauditivo externo, afección común en pediatría. Es la infección más común del canal auditivo externo (CAE). Es también conocida como “oído del nadador” u “oído
tropical”.
Epidemiología
Epoca: frecuente en verano, en regiones con climas templados, tropicales, todo el año.
Tanto la natación, la inmersión prolongada, los baños frecuentes, la limpieza continua del oído, el uso de hisopos de algodón y de audífonos se han asociado con el desarrollo de OE.
Otitis externa
Etiología La causa precisa de la OE es desconocida.
La enfermedad parece ser multifactorial, y hay una interacción entre factores ambientales y del huésped.
Mecanismos de defensa del CAE: cerumen, lo protegen de la maceración e
infecciones.
-Poco predispone a la infección. -Mucho produce obstrucción, infección.
Cuadro clínico
Formas clínicas de OE:
1- Preinflamatoria2- Aguda: con formas leves, moderadas y
severas,3- Crónica.
1- PreinflamatoriaDurante el período preinflamatorio se
remueve lacapa lipídica, lo cual lleva a la maceración y elprurito, y a que el individuo comience a rascarse
y lapiel se traumatice, predisponiendo a la invasiónbacteriana. La inspección del CAE suele ser normal.
Leve: El canal suele presentar edema y eritema, y una secreción
clara.
Moderadas Evolucionan hacia un mayor nivel de edema y dolor,
puede acompañarse de secreción seropurulenta. Puede haber leve edema periauricular.
Severa: Se produce obstrucción de la luz del CAE con drenaje de
secreciones y detritus y edema periauricular importante. El dolor suele ser muy intenso. La infección puede extenderse a los tejidos blandos
circundantes y ganglios linfáticos.
2- OTITIS EXTERNA AGUDAS
Inflamación e infección leve y persistente, con la pieladelgazada, edematosa y la presencia de secrecióneczematosa gris, marrón o verdosa.
Es de suma importancia determinar si el procesocorresponde a una infección del CAE o a unaotitis media aguda (OMA). En OMA, en general, el dolor de oído no es exacerbadopor el movimiento del tragus, no se observansecreciones a menos que exista perforación timpánica,en cuyo caso la secreción suele presentar restos desangre y es el punto de partida de la disminución deldolor.
3- OTITIS EXTERNA Crónica
Aguda localizada
Eczematosa
Otomicosis
Otitis necrotizante (maligna)
Subtipos de otitis externa
OTITIS MEDIA
DEFINICION
Es la inflamación de la mucosa del oído medio, independientemente del mecanismo etiopatogénico.
Bajo el término otitis media se engloban una serie de patologías que constituyen distintos estadios evolutivos de un fenómeno común.
Es fundamental reconocer los distintos estadios evolutivos de éstefenómeno, los factores predisponentes y los hallazgos semiológicosen la otoscopía.
Los pediatras diagnostican OMA de manera apropiada en un 50% de
casos, los ORL lo hacen en un 75% de casos.
No confundir como otitis media aguda con otitis medias con exudado.
Esto determina: Sobrediagnóstico de OMA, Uso inapropiados de antibióticos. Selección de flora, con incremento de la resistencia bacteriana.
CONCEPTOS
Estados evolutivos de otitis media
OMEP
OMA concontenido
OMECOME
OMA
OMAR
MERINGITIS
OMC
OMCS
OMCC
OTITIS
MEDIA
OMC: Otitis media con exudado OMAR: otitis aguda media recurrenteOME: Otitis media c/exudado persistente OMCS: Otitis media crónica OMEP: Otitis media c/exudado crónico OMEC: Otitis media crónico simpleOMAR: Otitis media aguda OMCC: Otitis media crónica colesteatomatosa
Huésped Episodios < de un año de edad Alteraciones craneofaciales (Sínd. de Down, fisura
palatina, etc.). Alteraciones inmunológicas sistémicas. Infecciones recurrentes del tracto respiratorio
superior. Escasa duración de lactancia materna
Ambientales Leche artificial. Concurrencia a guardería, número de hermanos en
edad escolar. Fumadores en el hogar., polución ambiental Invierno. Nivel socio-económico bajo.
Factores predisponentes
Bacterias Neumococo H. influenzae en general es no tipificable, Moraxella catarrhalis Estreptococo beta hemolítico grupo A Staphylococus aureus Proteus Pseudomona A.
Virus Virus sincitial respiratorio Influenza Enterovirus Rinovirus
Etiología
El consenso más aceptado es que la OMA es una:
Complicación de un catarro viral previo,
Disfunción de la trompa de Eustaquio, provocada por la
congestión viral o por alguna causa innata del niño.
Es probable que se agreguen otros factores, como inmunodeficiencia fisiológica, diferencias en la mucosa del oído medio o de las cilias.
En el niño la trompa de Eustaquio es más corta, más ancha, más horizontal y tiene menor estructura cartilaginosa, por lo que es más fácilmente colapsable
Fisiopatogenia
OTITIS MEDIA CON EXUDADO Otitis media con exudado persistente-
OMEP Otitis media con exudado crónico-OMEC
OTITIS MEDIA AGUDAS Miringitis Otitis media aguda con contenido Otitis media aguda recurrente-OMAR
OTITIS MEDIA CRONICAS Otitis media crónica simple-OMCS Otitis media crónica colesteatomatosa-
OMCC
FORMAS EVOLUTIVAS
Otitis media con exudado – OME
Es la inflamación del oído medio donde hay colección de líquido yausencia de signos y síntomas de proceso inflamatorio agudo
Otitis media con exudado persistente-OMEPEs la inflamación del oído medio donde hay colección de líquido yausencia de signos y síntomas de proceso inflamatorio agudodurante un período menor a 3 meses.La presencia de exudado luego de una OMA con contenido, formaparte de la evolución natural de la enfermedad, y debe esperar
desu resolución espontánea durante un mínimo de 3 meses.
Otitis media con exudado crónico-OMECEs la inflamación del oído medio donde hay colección de líquido yausencia de signos y síntomas de proceso inflamatorio agudodurante un período de más de 3 meses.
Es la inflamación de la mucosa del oído mediocaracterizada por el inicio súbito de los signos ysíntomas, acompañada o no de contenido en lacaja del oído medio acorde a la fase delproceso inflamatorio.
El estadio inicial en la evolución del procesoinflamatorio se denomina, meringitis y cuandohay contenido líquido en oído, corresponde alestadio de otitis media aguda propiamente
dicha,donde se asocian los criterios diagnósticos deinflamación aguda
OTITIS MEDIA AGUDAS- OMA
Miringitis Enrojecimiento e inflamación de la membrana timpánica
sin presencia de derrame en oído medio Afectación exclusivamente timpánica
Causas: otitis externa hemorrágica, miringitis vesicular o flictenular y miringitis bullosa)
Clínica: Otalgia brusca muy intensa sin acompañarse de otros
síntomas Membrana timpánica inflamada, congestiva y en su cara
externacon pequeñas vesículas con contenido hemorrágico
Cuando las bullas se rompen vacian en el CAE unaserosidad sanguinolenta desapareciendo el dolor
Tto: Analgésicos ATB tópico para evitar sobreinfecciones
OTITIS MEDIA AGUDAS- OMA
Miringitis el tímpano está enrojecido, se observa una bulla (en hora 3), pero
no hay abombamiento completo de la membrana; esta imagen, acompañada del dolor que suele producir esta patología,
OTITIS MEDIA AGUDAS- OMA
Corresponde al estadio de otitis media aguda propiamente dicha.
♣ Presencia de síntomas y signos de inflamación del oído medio, de
inicio reciente y abrupto, con efusión en oído medio.
La efusión está indicada por alguno de los siguientes signos: ♣ Ausencia o disminución de la movilidad timpánica. ♣ Nivel hidroaéreo detrás de la membrana timpánica. ♣ Coloración amarillenta o blanquecina de la membrana
timpánica. ♣ Opacificación de la membrana timpánica. ♣ Otorrea.
Inflamación, con alguno de los siguientes síntomas o signos: ♣ Claro eritema de la membrana timpánica. ♣ Otalgia, que afecta la actividad normal o el sueño ♣ Abombamiento de la membrana timpánica
OMA con contenido
Interrogatorio: Factores de riesgo, antecedentes familiares, personales:
patologíade oído, OMA previos, otras enfermedades.
Examen físico Fiebre: síntoma poco específico para el diagnóstico de esta
enfermedad. Dolor: síntoma muy frecuente. Otras patologías pueden referir
dolor de oído, por estar relacionadas con los nervios glosofaríngeo, vago, auricular mayor u occipital menor.
Vértigo:
No es habitual en los niños, la causa más frecuente de este síntoma es la OMA o la disfunción de la trompa de
Eustaquio, aunque no tenga laberintitis.
MANIFESTACIONES CLINICAS-OMA
Clínica a) presentación agudab) presencia de exudado en oído medioc) signos y síntomas inflamatorios
Examen de oido: Otoscopía Paracentesis y miringotomía: La timpanometría Reflectometría acústica
Diagnóstico
Otitis media aguda confirmadaSe cumplen los 3 criterios Otorrea de aparición en las últimas 24-48 h, u Otalgia de aparición dentro 48 h más abombamiento
timpánico, con o sin fuerte enrojecimiento
Otitis media aguda probable*No se cumplen todos los criterios Sin otalgia. Evidencia de exudado en el oído medio,
con fuerte enrojecimiento timpánico + catarro reciente
Otalgia explícita en el niño mayor o llanto injustificado de presentación brusca, nocturno y después de varias horas en cama, en el lactante + catarro reciente. Sin otoscopía.
Criterios diagnósticos
Debe ser practicada por el pediatra en cada control en salud.Fases de otoscopia: estática y dinámica
Fase estática del examen1) Posición: es neutra, presenta los resaltos anatómicos
constituidos por el mango del martillo y la cabeza del martillo, así cómo el triángulo luminoso en el cuadrante antero-inferior.
2) Color: semeja un vidrio esmerilado o gris rosado3) Transparencia: debe verse el mango del martillo, la
articulación entre el yunque y el estribo, la sombra de la ventana redonda, la sombra de la trompa de Eustaquio y la cuerda del tímpano.
Fase dinámica del examen se evalúa la movilidad de la membrana timpánica para determinar la presencia o no de contenido el nivel de presiones en el oído medio.
OTOSCOPIA NORMAL
OTOSCOPIALa membrana timpánica en condiciones de normalidad
Es la presentación de OMA con una frecuencia mínima de 1episodio o + cada 2 meses y una historia mínima de 6 meses
deevolución; es decir, un mínimo de 3 episodios durante los
últimos6 meses.
Aparición de 3 episodios de OMA con contenido, adecuadamente
diagnosticados, en el lapso de 6 meses, o 4 episodios o más en el
lapso de 12 meses.
El microorganismo causal es distinto en cada episodios Los pacientes que presentan intervalos libres de efusión
entre los episodios de OMA. La otoscopia es normal entre los episodios de OMA. Verdaderas otitis recurrentes.
OMA recurrente
Es la presencia de supuración aguda en pacientesdiagnosticados o tratados de otitis media crónica,con alteraciones en la integridad de la membranatimpánica.
Se incluye en este tipo de pacientes con perforacióntimpánica crónica a los portadores de tubos detimpanostomía. Es frecuente la presencia de P. aeruginosa,enterobacterias y S. aureus en el exudado
purulento.
OMA en oído con perforación previa
La recaída verdadera o la persistencia se consideracuando el microorganismo causal es el mismo enel primer y en el segundo episodios.
Un nuevo episodio en el primer mes postratamiento,
más aún en los primeros 15 días, debe considerarse el
mismo y tratarse como tal y, en este caso, nocontabilizarse como una nueva OMA a la hora delseguimiento de una OMA recurrente.
OMA Persistente o recaída verdadera
Pacientes con conducto estrecho o anfractuoso Pacientes con el CAE bloqueado por secreciones, detritos o
cera Pacientes con otoscopia dificultosa Pacientes con otoscopia de interpretación dudosa: presencia de contenido inflamatorio frente a contenido seromucoso
Indicaciones de timpanocentesis
Toma de muestras del oído medio para cultivo microbiológico
Pacientes tratados correctamente sin respuesta clínica OMA en neonatos OMA en inmunodeprimidos Tratamiento del dolor que no responde a los analgésicos habituales.
¿Cuando necesitamos el otorrinolaringologo?
Inicio de la OMA antes de los 6 meses de vida
OMA recurrente (excluir las OMA persistentes)*
Familiares de primer grado, con complicaciones óticas por enfermedad inflamatoria
Factores de mal pronóstico evolutivo
NO SUPURATIVAS
Hipoacusia transitoria Otitis media con exudado
crónico Alteraciones en la cadena
de huesecillos. Alteraciones del equilibrio
(sistema vestibular) por pasaje de
toxinas bacterianas a través de la
ventana oval y redonda.
SUPURATIVAS
INTRATEMPORALES Perforación de la
membrana timpánica Mastoiditis Parálisis facial
INTRACRANEALES Meningitis Absceso cerebral- extradural-subdural Tromboflebitis senos
laterales
Complicaciones y secuelas
Mayores de 2 años sin complicaciones< 39º C y otalgia leve
Amoxicilina, 40 mg/kg/día, c/ 8 h, por 5 - 7 días
Ceftriaxona IM, una dosis única. En intolerancia oral, en lactantes con signos de toxicidad, o si hay bien dudas sobre la administración ATB por parte de los padres.
Falta de respuesta las 48-72 hs. OMA persistente Amoxic/IBL 80 mg/kg/d, c/12 hs, 10 días
En niños > 2 años, sin factores de mal pronóstico evolutivo, una
alternativa es tratamiento analgésico con reevaluación a las 48 horas
TRATAMIENTOOMA leve-moderada
Menores de 2 años y OMA con complicacionesOMA severa: ≥ 39º C y otalgia significativa
Amoxic/IBL 80 mg/kg/d, c/12 hs. 10 días Ceftriaxona IM, 3 días.
Falta de respuesta las 48-72 hs. Timpanocentesis, tinción Gram, cultivo y antibiograma.
Recién nacido Hemocultivo Timpanocentesis , gram, cultivo y antibiograma Ampicilina + cefalosporina 3º generación, parenteral.
TRATAMIENTOOMA severa
TRATAMIENTOOMA persistente o recurrente
No recibió ATB el mes previo
Amoxicilina 40 mg/kg/d, c/8 hs Amoxicilina 80-90 mg/kg/d,
cada 8-12 horas.
Falta de respuesta las 48-72 hs.
Amoxicilina 80-90 mg/kg/d, c/8 hs
Amoxic/IBL 80 mg/kg/d, c/12 hs
Cefurox-axetil 30 mg/kg/d, c/12 hs
Ceftriaxona 50 mg/kg/d, 1-3 días.
Si recibió ATB el mes previo
Amoxicil/IBL 80 mg/kg/d, c/12 hs
Cefurox-axetil 30 mg/kg/d, c/12 hs
Ceftriaxona 50 mg/kg/d, 1-3 días.
Falta de respuesta las 48-72 hs.
Ceftriaxona IM, por 3 días Timpanocentesis y tratamiento
según tinción de Gram, cultivo y antibiograma
Niños con “posible” OMA
Procurar efectuar un diagnóstico de seguridad
Si hay cuadro leve o moderado: conducta expectante
Si existe cuadro intenso: valorar el inicio de tratamiento con amoxicilina asociada o no a ácido clavulánico, según la edad del niño y los antecedentes
TRATAMIENTO
Fracaso del tratamiento anterior
Tratamiento inicial con amoxicilina, cambiar poramoxicilina-ácido clavulánico 80 mg/kg/día, 10 días
Tratamiento inicial con amoxic-ácido clavulánico, administrar ceftriaxona, i.m., 50 mg/kg/día,
durante 3 días, cada 24 hs.
Si hay tratamiento con ceftriaxona: timpanocentesis y tratamiento, según tinción de
Gram, cultivo y antibiograma
TRATAMIENTO
Fases evolutivas de la OME y objetivos de manejo
FASES OBJETIVOS DEL MANEJO
OME de recientediagnóstico
Confirme el diagnóstico.Manejo basado en una buena estimación de la duración de la efusión.Educación familiar.
OME < 3 meses
Modificar factores de riesgo.Uso restrictivo de ATB, basado en la individualización del caso
OME 3 – 6 meses
Evaluar la morbilidad (audiometría).Determinar potencial candidato a cirugía.Cirugía basado en la individualización del caso.
OME > 6 meses
Cirugía usualmente indicada (bilateral/unilateral) para prevenir déficitsdel habla, del lenguaje, del desarrollo o cognitivos.
OME recurrente
Modificar factores de riesgo.Uso restrictivo de ATB, basado en la individualización del caso.Determinar potencial candidato a cirugía.
Opciones quirúrgicas en OME Crónica
Opción Comentario
Miringotomía Inefectiva en forma aislada.Útil con adenoidectomía.
Diábolos Probada eficacia en manejo de OME.Único método para recuperar definitivamente la audición en la hipoacusia conductiva.
Adenoidectomía
Eficacia probada independientemente del tamañoEdad <4 años: indicación discutida.
Tonsilectomía No indicado para OME.
Guarderías de grupos reducidos. Evitar ambientes donde fuman. Eliminar chupete No tomar biberón acostado Vacuna antigripal, reduce 30% episodios OMA Diábolos, reducen la incidencia futura en 67%
y las OMA pueden tratarse con gotas
Prevención
Luciana de 3 años de edad con antecedentes de 5 episodios de
Otitis media aguda en el último año (previo a la consulta). Suúltimo episodio de otitis media aguda fue hace 2 meses.Concurre a una sala de cuidados diurnos (grupo de 4 niños y 2 horas por día), la madre y el padre son fumadores, la niñapresenta como antecedente cuadros de sibilancias esporádicos,crisis de estornudos y tos persistente nocturna. El padre
padecerinitis crónica no controlada.Concurre a la consulta con un cuadro catarral de 24 horas deevolución, con sibilancias discretas y crisis de estornudosasociado al inicio súbito de dolor ótico, el cual es el motivofundamental de consulta, afebril.
Evalúe los factores de riesgo y determine un orden de relevancia. ¿Qué otros factores hubiera considerado?
FARINGOAMIGDALITIS
La faringoamigdalitis (FA) se define como la inflamación de las
estructuras de la faringe.Los términos faringitis, faringoamigdalitis o tonsilitisgeneralmente son utilizados para su denominación.
La mayoría de las FA son de etiología viral y no requieren terapia específica.
Sólo del 15 al 20% de las faringitis son estreptocócicas.
La faringitis exudativa en los niños menores de 3 años rara vez tiene una causa estreptocócica
DEFINICION
Edad, mayor incidencia los niños de 5 a 15 años.
Sexo: no hay predilección alguna. Epoca: > incidencia invierno y principios de la
primavera.
Epidemiología
BACTERIAS
Estreptococo grupo A Estreptococo no grupo A Difteria Neisseria gonococcica Treponema pallidum Infecciones anaerobias
mixtas Yersinia enterocolítica Mycoplasma pneumoniae Chlamydias: C.
pneumoniae, Arcanobacterium Francisella tularensis
VIRUS
Rhinovirus Coronavirus Adenovirus Herpes simplex 1 y 2 Parainfluenza 1 a 4 Influenza A y B Epstein Barr Citomegalovirus Coxsakie A HIV VSR
ETIOLOGIA
AnamnesisEl período de incubación habitual varía de 2 a 4 días. Inicio
súbito, con odinofagia, malestar general, cefalea y fiebre > 38ºC. Náuseas, vómitos y dolor abdominal es común en los niños.
Examen Físico Porción posterior de la faringe: enrojecimiento, edema Amígdalas: aumento de tamaño e hiperemia, con exudado blanco grisáceo distribuído de manera uniforme o en
parches, Ganglios linfáticos: aumento de tamaño y dolor de los que
están nivel de los ángulos del maxilar inferior. Dificultad en la deglución. Si hay lesiones petequiales en paladar blando y/o rash
escarlatiniforme, son altamente sospechosas de etiología estreptocócica.
CLINICA
Faringoamigdalitis virales
Virus respiratorios. La presencia de los siguientes hallazgos son orientadoresConjuntivitis, coriza, tos, estridor, estomatitis, exantema viral,
diarrea < de 3 años: VRS, parainfluenza 3 e influenza A y B. Edad escolar son el influenza A, B y rhinovirus. En los adolescentes cobran importancia los virus de Epstein
Barr, rhinovirus y herpes.
Virus Epslein Barr: la faringo-amigdalitis puede ser exudativa,generalmente con adenomegalias cervicales; síntomas generalescomo fiebre, cefalea, astenia; desarrollo de adenomegaliasgeneralizadas y esplenomegalia.
Enterovirus y adenovirus pueden causar enfermedad en cualquier
edad, pero más en los más pequeños.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Faringoamigdalitis estreptocócicas: SBHA
Mycoplasma pneumoniae:
Faringoamigdalitis no estreptocócicas.➡ F. diftérica: se caracteriza por presentar un exudado
blanco grisáceo, muy adherente que sangra fácilmente al desprenderse y se extiende más allá de las amígdalas. Adenitis cervical marcada, compromiso laríngeo con estridor, parálisis velopalatina y miocarditis son signos de aparición tardía. La clave diagnóstica es la falta de inmunización.
➡ F. gonocócica: puede ser eritematosa y/o exudativa; se observa en pacientes con uretritis gonocóccica.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESFaringoamigdalitis Bacteriana
Los pacientes con FA deben ser estudiados para:
Descartar la presencia de estreptococos grupo A.
Para implementar tratamiento antibiótico específico a los que lo requieran, según gérmen aislado.
Evitar el uso indiscriminado de antibióticos, considerando que la mayoría de las FA son virales.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico correcto de FA estreptocócica requiere: Hallazgos clínicos y confirmación bacteriológica.
1-Cultivo de fauces Método de elección, permite documentarla. Sensibilidad: 90-95%. Especificidad 97%.
Factores que disminuyen el recate del SBHA: Forma de obtención del material (se recomienda de
la superficie de ambas amígdalas y pared posterior de
faringe). Tratamiento con A TB previo al hisopado. Período mínimo de incubación 18 a 24 hs. para su
lectura.
Exámenes Complementarios
2-Test de detección rápida de antígeno:
En 10-20 minutos tenemos el resultado. Test + = cultivo +. Los negativo necesita
confirmación por cultivo. Especificidad mayor del 95 %. Sensibilidad 80-90 %, considerable número de falsos
negativos, o sea, enfermos no diagnosticados.
3-Títulos de anticuerpos anti-estreptococo (ASTO):Refleja eventos pasados y no actuales con SBHA
Exámenes Complementarios
Durante la fase aguda de la faringitis: Reposo, Ingesta adecuada de líquidos y Drogas antipiréticas.
El médico, la responsabilidad de educar a los pacientesrespecto a la naturaleza autolimitada de las faringitis
viralesy los peligros del uso indiscriminado de antibióticos
tantopara el paciente como para la comunidad.
Para la faringitis bacteriana Tratamiento antibiótico de acuerdo al gérmen.
TRATAMIENTO
Prevenir las complicaciones, tanto supurativas como no supurativas y disminuir la diseminación del germen.
Alta sospecha clínica/epidemiológica en un paciente de alto riesgo (antecedentes personales de F .R., conviviente con antecedentes de F .R., contacto con paciente con GNA): iniciar tratamiento antibiótico hasta resultado de cultivo.
TRATAMIENTOFA SBHA
Penicilina: eficaz, segura, espectro reducido y bajo costo Penicilina V: 30.000 Ul/Kg/día, Vía oral, c/ 8 hs durante 10
días. Dosis máxima:1.500.000Ul/día. Penicilina G benzatínica: <30 Kg= 600.000 Ul IM profunda. Dosis única >30 Kg= 1.200.000 UI. profunda. Dosis única No recomendada en menores de 3 años
Eritromicina: 40-50 mg/Kg/día, VO, c/6 horas, durante 10 días.
Amoxicilina: No supera a la penicilina en costo-beneficioCefalosporinas, no son recomendadas en tratamiento inicial
TRATAMIENTO
Si no son sintomáticos : No pertenecen a grupos de riesgo, no realizar
cultivo ni tratamiento
Si no son sintomáticos y pertenecen a grupo de riesgo (antecedentes de FR), se deben cultivar y medicar para erradicar el germen.
En el caso de grandes grupos, (guarderías, asilos) en caso de epidemia de faringitis estreptocóccica o escarlatina, deberían cultivarse los pacientes sintomáticos y tratarse los que den positivos.
Conducta ante contactos
BIBLIOGRAFIA
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