SEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS LIPIDOS

DISLIPIDEMIAS O DISLIPOPROTEINEMIAS

Lípidos:  Son un Grupo heterogéneo de

sustancia cuya característica común es ser insolubles o poco solubles en H2O y solubles en solventes orgánicos.

Son componentes esenciales de los seres vivos.

Los lípidos son sustancias orgánicas solubles en solventes no polares (cloroformo, benceno, éter)

Insolubles en agua Químicamente: resultan de la

condensación de los ácidos grasos, por pérdida de una molécula de agua, con alcoholes o con grupos amino de moléculas complejas

Funcionabilidad y Patogenia

Las Lipoproteinas se “solubilizan” a fin de permitir su transporte a través del plasma Lípidos plasmáticos + Proteinas plasmáticas

4 tipos: todas difieren de densidad, la que se aprovecha para su separación por ultracentrifugación Quilomicrones Β : LDL Prebeta : VLDL Lipoproteinas α : HDL

Funcionabilidad y Patogenia

Colesterol total Triglicéridos:

45% Ác. Oléico 25% Ác. Palmítico 10% Ác. Linoléico 8% Ác. Esteárico

Fosfolípidos y ácidos grasos

Tipos de lipoproteínas

Se pueden clasificar en:

• Ricas en triglicéridos:

Quilomicrónes: son las LP de mayor tamaño y están formados casi enteramente (90-95%) pro trigliceridos exógenos. Su función es el transporte de los triglicéridos ingeridos con los alimentos desde el intestino hacia los tejidos periféricos (tejido adiposo, muscular)

Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): tienen un menor tamaño que los QL, contienen algo menos (50-65%) de Tg, siendo estos de orígen endógeno y algo más de colesterol. La función principal es transportar los Tg que sintetiza el hígado hacia la periferia.

• Ricas en colesterol:

LP de baja densidad (LDL): de tamaño mucho menor que las anteriores, ricas en colesterol esterificado (35-45%). Son responsables de la mayor parte del transporte del colesterol desde el hígado a la periferia.

LP de alta densidad (HDL): son las mas pequeñas de todas las LP, ricas en colesterol y fosfolípidos. Transportan colesterol en reverso, es decir, de lso tejidos periféricos hacia el hígado.

Clase de LP Principal componente lipídico

Apolipoproteína

Movilidad electroforética

Origen Función

Quilomicrón Triglicéridos AI, AII, AIV, B48, CI, CII, CIII y E

Intestino Transporte de Tg exógenos

Qulomicrón remanente

Colesterol y triglicéridos

B48 y E Intravascular Transporte de Tg y colesterol

VLDL Triglicéridos B100, CI, CII, CIII y E

Pre ß Hígado Transporte de Tg endógenos

IDL Colesterol B100, CI, CII, CIII y E

ß Ancha Intravascular

LDL Colesterol B100 ß Intravascular Transporte de colesterol a células periféricas

HDL Colesterol y fosfolípidos

AI, AII, AIV, CI, CII, CIII y D

α Hígado, intestino

Transporte de colesterol al hígado

Propiedades de las lipoporteínas plasmáticas

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DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE LIPIDOS DE LA DIETA

1) Las sales biliares emulsionan las Grasas formando micelas.

4) Los TAG son incorporados con colesterol y Apolipoproteínas en los QUILOMICRONES.

5) Los QUILOMICRONES viajan por el Sistema Linfático y el Torrente sanguíneo hacia los Tejidos.

6) La Lipoproteínlipasa activada por apo-C en los capilares convierten los TAG en AG y Glicerol.

7) Los AG entran a la célula.

8) Los AG son Oxidados como combustible o re-esterificados para almacenamiento.

2) Lipasas intestinales degradan los Triglicéridos

3) Los Ácidos Grasos y otros productos de la digestión son tomados por la mucosa intestinal y convertidos en TAG.

Transporte de Lípidos en la sangre

Son usadas 4 tipos de LIPOPROTEINAS para transportar lípidos en la sangre:

Quilomicrones Lipoproteínas de muy baja densidad

(VLDL) Lipoproteínas de baja densidad (LDL) Lipoproteínas de alta densidad (HDL)

Están compuestas de diferentes lípidos.

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PERFIL LIPIDICO

 Es un grupo de pruebas solicitadas de forma conjunta para determinar el estado del metabolismo de los lípidos corporales.

Según el lipidograma electroforético: clasificación de Fredrickson- OMS

Lipoproteínas elevadas

Lípidos elevados

Tipo I Quilomicrones Tg

Tipo IIa LDL col

Tipo IIb LDL + VLDL Tg + Col

Tipo III IDL Tg + Col

Tipo IV VLDL Tg + Col

Tipo V Quilomicrones + VLDL

Tg + Col

PERFIL LIPIDICO

Definicion: comprende la determinacion de:

Lipidos Metodo Colesterol total Enzimatico Trigliceridos Enzimatico HDL col Directo LDL col Calculado No HDL col Calculado si TG>200mg/dl, igual

LDL+VLDL

Algunos incluyen Col /HDL y LDL/HDL Formula de de friedwald: LDL=CT-(TG/5+HDL).VLDL=TG/5 Importancia: Determinacion de riesgo coronario

Pruebas que incluyen :

Colesterol total HDL – lipoprroteinas de alta

densidad LDL- Lipoproteinas de baja

densidad VLDL- Lipoproteinas de muy

baja densidad TRIGLICERIDOS

Colesterol Es un esterol (lípido) que se

encuentra en los tejidos corporales y en el plasma sanguíneo de los vertebrados. Se presenta en altas concentraciones en el hígado, médula espinal, páncreas y cerebro. Abundan en las grasas de origen animal.

HDL Lipoproteínas de alta densidad (High

Density Lipoproteins). El colesterol ligado a HDL no se adhiere fácilmente a las paredes arteriales y una alta concentración de HDL en sangre es considerada, un factor "protector" cardiovascular. Cuanto más alto mejor.

LDL Lipoproteínas de baja densidad (Low

Density Lipoproteins). El aumento del mismo por encima de los niveles deseados, se relaciona con aumento en la posibilidad de enfermedades cardiovasculares.

VLDL Lipoproteínas de muy baja densidad

(Very Low Density Lipoproteins). Su concentración elevada por encima de valores normales, se asocia a una elevación en la concentración de triglicéridos.

TGL Su aumento se asocia a mayor

riesgo cardiovascular, y aumentos severos, mayores a 500 mg/dl, aumentan el riesgo de pancreatitis. Cuando los TGL son mayores a 400 no se puede calcular el LDL.

INDICACIONES

1) GeneralA toda persona mayor de 20 años(ATP

3), cada 5 años

2) Especifico Antecedentes familiares de dislipidemia

HipertensionDiabetes MellitusCausas secundarias de hiperlipidemiaEvaluacion de RIESGO CORONARIO

INTERPRETACION DEL PERFIL LIPIDICO Y EL RIEGO CORONARIO Analizar el perfil lipidico de acuerdo a los

valores de referencia de ATP III Determinar si existe dislipidemia, tipo, causa

primaria o secundaria Determinar el numero de factores de riesgo

coronario Determinar el riego de evento coronario en los

proximos 10 años según Framingham Determinar si el paciente requiere tratamiento

cambio de estilo de vida o/i terapeutico Determinar la meta de colesterol no HDL si

TG>=200mg/dl

PRIMITIVAS (Familiares o esporádicas) Afectan 5-10% de la población

SECUNDARIAS Hipotiroidismo :Disminucion receptores LDL IRCT: Aumento de TGL Sindrome Nefrotico: aumento Col y TGL Obesidad :Aumento de TGL y reduccion de HDL Alcoholismo: Aumento de TGL Diabetes Mellitus :Aumento TGL y disminucion HDL Hepatopatia : Aumento de colesterol total

HIPERLIPOPROTEINEMIAS

Dislipidemia secundária

MEDICAMENTO CT TG HDL-C

Diuréticos tiazídicos –

Beta bloqueadores(sem at. simpatomimética intrínseca ) –

Anticoncepcionais –

Corticosteróides –

Estradiol(Transdérmico não altera TG )

Ciclosporínas

Inibidores de Protease –Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

CLASIFICACIÓN:

1. Por déficit de lípidos

2. Por exceso de lípidos o hiperlipoproteinemias

DISLIPIDEMIAS O DISLIPOPROTEINEMIAS

Niveles de lípidos recomendados según Riesgo Cardiovascular Global

Categoría Col - LDL Col - HDL Triglicéridos

Moderado 160 40 200

Alto 130 40 150

Máximo 100 40 150

( mg./dl )

Según ATP III

Escore de riesgo

Podemoas estimar por score de Riesgo de Framingham (ERF)

Rieso bajo (probabilidade menor que 10% de infarto ou morte por enfermedad coronaria período de 10 anos)

Escore de riesgo

Riesgo intermedio (probabilidad entre 10% e 20% de infarto o muerte por enfermedad coronaria en período de 10 anos

Escore de risco

Riesgo alto (probabilidad mayor de que 20% de infarto ou muerte por enfermedad coronaria en período de 10 anos)

Escore de Framingham

Edad Gênero Colesterol total Colesterol HDL Tabaquismo Pression sistólica

Tratamento

HOMBRE MUJER

EDAD PUNTOS EDAD PUNTOS

20-34 - 9 20-34 - 7

35-39 - 4 35-39 - 3

40-44 0 40-44 0

45-49 3 45-49 3

50-54 6 50-54 6

55-59 8 55-59 8

60-64 10 60-64 10

65-69 11 65-69 12

70-74 12 70-74 14

75-79 13 75-79 16

HOMBREColesterol EDAD idade Idade idade idade

TotalMg\dl

20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79

< 160 0 0 0 0 0

160 a 199 4 3 2 1 0

200 a 239 7 5 3 1 0

240 a 279 9 6 4 2 1

> 280 11 8 5 3 1

MULHERColesterol Idade idade Idade idade idade

TotalMg\dl

20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79

< 160 0 0 0 0 0

160 a 199 4 3 2 1 1

200 a 239 8 6 4 2 1

240 a 279 11 8 5 3 2

> 280 13 10 7 4 2

HOMEMFumo Idade idade Idade idade idade

20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79

Não 0 0 0 0 0

Sim 8 5 3 1 1

MULHER

Não 0 0 0 0 0

Sim 9 7 4 2 1

HOMEM MULHER

HDL Colesterol mg/dl Pontos HDL Colesterol mg/dl Pontos

≥ 60 - 1 ≥ 60 -1

50-59 0 50-59 0

40-49 1 40-49 1

< 40 2 < 40 2

HOMEM MULHER

PA sistólica Não tratada tratada PA sistólica Não tratada Tratada

< 120 0 0 < 120 0 0

120-129 0 1 120-129 1 3

130-139 1 2 130-139 2 4

140-159 1 2 140-159 3 5

≥ 160 2 3 ≥ 160 4 6

HOMEM MULHER

Total Risco absoluto em 10 anos Total Risco absoluto em 10 anos

< 0 < 1 < 9 < 1

0 1 9 1

1 1 10 1

2 1 11 1

3 1 12 1

4 1 13 2

5 2 14 2

6 2 15 3

7 3 16 4

8 4 17 5

9 5 18 6

10 6 19 8

11 8 20 11

12 10 21 14

13 12 22 17

14 16 23 22

Signos Clínicos

Examen físico Generalmente la primera manifestacion

de dolencia aterosclerótica, En alguns casos puede ocurrir

arco corneano en adolescente o adulto joven

xantelasma xantomas eruptivos, tendinosos, tuberosos

y túbero-eruptivos

Signos clínicos

Hipercolesterolemia familiar Xantomas tuberosos tendíneos Arco corneal Xantelasmas

Hipertrigliceridemia Xantomas eruptivos Alteraciones retinianas

ClínicaManifestaciones clínicas específicas, son poco frecuentes y pueden ser:

Por aumento del colesterol:

Xantelasma: manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas ubicadas en la piel de los párpados

Xantoma tendinoso: nódulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones extensores de los dedos de las manos, tendones de aquiles, etc.

Xantoma tuberoso: nódulos ubicadas en la piel de codos y rodillas.

Xantoma palmar: xantoma localizado en los pliegues de flexión de las manos. Es característico de la dislipidemia tipo III o disbetalipoproteinemia

Arco corneal: línea blanca que circunda por dentro del margen de la córnea en forma completa o incompleta y bilateral.

Por aumento de triglicéridos:

Xantoma eruptivo: pequeñas vesículas llenas de un liquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas, codos y rodillas.

Lipemia retinal: aspecto color rosado salmón uniforme que adquieren las arterias y las venas del fondo de ojo.

Otras manifestaciones clínicas

Por ateroesclerosis: disminución de los pulsos, soplos, etc.

En hipertrigliceridemias: dolor abdominal, hepatomegalia por hígado graso, pancreatitis, etc.

Sinais clínicos

Xantelasmas – Fotografia cedida pelo Professor Murilo Bittencourt

Sinais clínicos

Arco corneano – Fotografia cedida pelo Professor Murilo Bittencourt

Sinais clínicos

Xantomas – Fotografia cedida pelo Professor Murilo Bittencourt

Sinais clínicos

N. Eng. J. Med., 332:1137, 1995Xantomas tuberosos – cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

XANTELASMA

XANTOMA TUBEROSO

XANTOMA ERUPTIVO

XANTOMA TENDINOSO

XANTOMA PAPULAR

XANTOMA FIBROTICO

XANTOMA PLANO

XANTOMA + LINFEDEMA INTENSO

ESTATINAS : Efecto sobre perfil lipídico

• Regla de los 6

TG: 10-35%HDL: + 5-15%

Fibratos

Efecto sobre perfil lipídico

LDL TG HDL

- 10-20%*

- 30-50%

+10-20%

Ezetimibe

• Absorbido rápidamente y metabolizado a forma activa en un 80% por glucoronidación.

• Circulación enterohepática lo devuelve a lumen así que no hay gran exposición sistémica

• 80% eliminado en heces, 20% orina• VM 22hrs

Efecto sobre perfil lipídico

LDL TG HDL

- 20% - 10 a 15% +2 a 4%

Ac. Nicotinico : Niacina

Efecto sobre perfil lipídico

LDL TG HDL

- 10 a 15%

- 20 a 30%

+30 a 40%