ANTECEDENTES Y MARCO NORMATIVO DE

LA SALUD EN COLOMBIA

Ley 10/90 – CONSTITUCION POLITICA

LEY 100

DOCENTE :

ALFONSO RAMIREZ HERNANDEZ

Subsector privado(5-10% población atendida)

Subsector Seguridad social

(16-21% población cubierta)

Ministerio de saludCabeza del Sistema

Subsector oficial (80% población asignada

40% atendida)

Articulación mediante información, recursos, infraestruct., planeación

Estado Interventor, planificador, centralista y asistencialista

ESTRUCTURA LEY 10 de 1990

a) Universalidad: Todos nacional tienen derecho a la prestación de

servicios de salud

b) Participación ciudadana: conservación de la salud, planeación y

gestión

comunitaria: diagnóstico, formulación y elaboración de

planes, programas y proyectos, toma de decisiones,

administración y gestión

c) Subsidiariedad: servicios correspondientes a niveles inferiores

d) Complementariedad: servicios a niveles superiores.

f) Integración funcional: Sistema de referencia y contrarreferencia.

PRINCIPIOS DE LA LEY 10

Ministerio de Salud

Puestos de salud

Fomento y prevención

Centro de salud

Unidades IntermediasUnidades Intermedias- Hospitales de primer nivel

Centro de salud Centro de salud

Puestos de saludPuestos de salud

Hospitales Regionales

Dirección Local de Salud

Dirección Seccional o Distrital de Salud

$Subsidio a la oferta

Ley 10 de 1990: características

•Servicio público de salud

•Gratuito en los servicios básicos

•Niveles y complejidad de la atención

•Fortalecer la Participación Comunitaria en

Salud

•Asistencia Pública: Responsabilidad del

Estado, personas sin medios para subsistir.

•Descentralización

•Carrera administrativa

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA

SGSSS

COMO SURGE EL SGSSS

• Nueva Constitución Política acorde con el paradigma Neoliberal en la década del 90

• Los programas de ajuste estructural avalados por el FMI y el BM:– Redimensionamiento y reducción del Estado.

– Participación directa de los agentes privados

ANTECEDENTES

DECLARACIÓN UNIVERSAL DE LOS DERECHOS HUMANOS.

MARCO CONSTITUCIONAL.

DECLARACIÓN UNIVERSAL DE DERECHOS HUMANOS ARTICULO 25

Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.

MARCO CONSTITUCIONAL

ASPECTOS LEGALES MARCO CONSTITUCIONAL

Colombia es un Estado Social de Derecho.

Fundamentado en la Dignidad y la Solidaridad Humana.

Son Fines del Estado la protección de la Vida, Honra y Bienes.

La Constitución es norma de normas.

La primacía de la Constitución son los Derechos Fundamentales.

MARCO CONSTITUCIONALDERECHOS FUNDAMENTALES

Derecho a la Vida.Derecho a la Igualdad.Derecho a la DignidadDerecho a la Salud

(Fundamental Sentencia T-760/08).

Derecho a la Seguridad Social (por conexidad).

MARCO CONSTITUCIONALDERECHOS FUNDAMENTALES

Derecho a la Vida :EL DERECHO A LA VIDA ES INVIOLABLE. Constitución Política de Colombia, Artículo 11

Derecho a la Igualdad: Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley. El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta. Constitución Política de Colombia, Articulo 13

Derecho a la Dignidad: Nadie será sometido a desaparición forzada, a torturas ni a tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. Constitución Política de Colombia, Articulo 12

MARCO CONSTITUCIONALDERECHOS FUNDAMENTALESDerecho a la Salud (Fundamental

Sentencia T-760/08): Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Constitución Política de Colombia, Articulo 49

Derecho a la Seguridad Social (por conexidad): “La Sala, reiterando jurisprudencia constitucional aplicable, señalará que una entidad encargada de garantizar la prestación de servicios viola el derecho a la salud de una persona cuando no autoriza un servicio que requiera, únicamente invocando como razón para la negativa el hecho de que no esté incluido en el plan obligatorio de servicios” Sentencia T – 760 de Julio 31 de 2008

MECANISMOS DE PROTECCIÓN Y APLICACIÓN DE LOS DERECHOS CONSTITUCIONALES

Artículo 23, Acción de Petición.

Artículo 86, Derecho a la Acción de Tutela.

ANTECEDENTES

JURISPRUDENCIA CORTE CONSTITUCIONAL

SENTENCIA C-800/03: En ningún caso se podrá interrumpir el servicio de salud específico que se venía prestando, cuando de él depende la vida o la integridad de la persona, hasta tanto la amenaza cese u otra entidad asuma el servicio.

JURISPRUDENCIA CORTE CONSTITUCIONAL

La Seguridad Social se ubica dentro de los Principios Constitucionales de la Igualdad Material y en el Estado Social de Derecho, se entiende que las reglas expresadas en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos no están para restringir el derecho, si no para el desarrollo normativo orientado hacia la optimización del mismo. Sentencia Unificada 480 de 1997

JURISPRUDENCIA CORTE CONSTITUCIONAL

“ No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier tipo de derecho y cuando el conflicto anteriormente descrito, se presenta, esta corporación ha sido clara y enfática, en la decisión de protegerlos, inaplicado para el caso concreto la legislación y ordenar la prestación de los servicios excluidos, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personalísimos de los individuos, y cuando sopretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos , no solamente es posible inaplicarla sino que es un deber hacerlo.” Sentencia T 328 de 1998 .

OBJETO DEL SGSSS

Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde a la dignidad humana, mediante la Protección de las contingencias que la afecten. (Art. 1)

OBJETIVO DEL SGSSS

Regular el Servicio Público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención. (Art. 152)

PRINCIPIOS GENERALESEFICIENCIA: Mejor uso de

Recursos financieros, administrativos y técnicos disponibles.

UNIVERSALIDAD: No discriminación de las personas.

SOLIDARIDAD: Mutua Ayuda entre las personas.

INTEGRALIDAD: Total cobertura de las contingencias que afectan la salud.

PRINCIPIOS GENERALES

UNIDAD: Articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones.

PARTICIPACION: Intervención de la Comunidad en la Organización, Control, Gestión y Fiscalización del Sistema. (Art. 2).

FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUD

EQUIDAD: Igual calidad del servicio para todas las personas.

OBLIGATOREIDAD: La Afiliación es responsabilidad del Empleador y del Estado.

PROTECCION INTEGRAL: El Sistema brindará protección integral en Salud a la población.

LIBRE ESCOGENCIA: Los usuarios son libres para decidir sus IPS y EPS.

FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUD

AUTONOMIA DE INSTITUCIONES: De acuerdo al tamaño, las IPS tendrán personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente.

DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVA

PARTICIPACION SOCIALPARTICIPACION CIUDADANACONCENTRACION CALIDAD (Art. 153)

AFILIADOS AL SISTEMA

Todo colombiano participará en el servicio público esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Uno los harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados.

AFILIADOS AL SISTEMA

Mediante Régimen Contributivo: Personas con capacidad de pago

Mediante Régimen Subsidiado: Sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Población más pobre y vulnerable del país en áreas urbana y rural.

Personas Vinculadas al Sistema: Personas que por incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de salud. (Art. 157)

CLASIFICACION DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACION AL S.G.S.S.S.

POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA

POBLACIÓN ASEGURADA DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO

POBLACIÓN AFILIADA COTIZANTE Y BENEFICIARIA.

POBLACIÓN EN REGIMENES ESPECIALES DE EXCEPCIÓN – ENTIDADES EXCLUIDAS

POBLACIÓN USUARIA DE PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS)

POBLACIÓN ASEGURADA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO

POBLACIÓN DEL REGIMEN SUBSIDIADO, USUARIA DEL POS-S.

POBLACIÓN DEL REGIMEN SUBSIDIADO USUARIA DE SERVICIOS NO POS-S

CLASIFICACION DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACION AL S.G.S.S.S.

POBLACIÓN SIN UN SEGURO DE SALUD

POBLACIÓN NO ASEGURADA EN CONDICIONES DE POBREZA O VINCULADOS.

POBLACIÓN POBRE – VINCULADA – CON CLASIFICACION SISBEN O,1,2,3.

POBLACIÓN POBRE – VINCULADA- . SIN CLASIFICACIÓN SISBEN

POBLACION POBRE – VINCULADA- USUARIA DE PROGRAMAS ESPECIALES: desplazados, IVA social.

POBLACIÓN NO ASEGURADA CON CAPACIDAD DE PAGO. POBLACIÓN CON CLASIFICACION SISBEN 4,5,6.

POBLACIÓN “PARTICULAR O PRIVADA” QUE RESPONDEN DIRECTAMENTE POR SUS SERVICIOS.

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO A SER ATENDIDO EN EL

S.G.S.S.S.

POBLACIÓN VÍCTIMA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO.

POBLACIÓN VÍCTIMA DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS.

POBLACIÓN BENEFICIARIA DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICO- P.A.B.

TOTAL DE LA

POBLACIÓN Que Habita El Territorio

Nacional

Población CON

SEGURO DE SALUD

Población SIN

SEGURO DE SALUD

Población Trabajadora y sus beneficiarios asegurados en elRégimen CONTRIBUTIVO

Población en condiciones de vulnerabilidad y POBREZA

asegurados en el Régimen SUBSIDIADO

Población en condiciones de vulnerabilidad y POBREZA

NO ASEGURADOS o VINCULADOS

Población con capacidad TOTAL DE PAGO por los servicios NO

ASEGURADOS o “PARTICULARES”

Población asegurada por E.P.S.Con derecho a servicios POS

Población asegurada en REGIMENES DE EXCEPCION

F.M.-Policía -Ecopetrol--Magisterio

Población asegurada por A.R.P.

Población asegurada en PLANES ADICIONALES DE

SALUD

Población asegurada por A.R.S. con derechos a servicios POS – S identificados con SISBEN 1,2.

Población asegurada por A.R.S. cubierta x servicios NO POS-S identificados con SISBEN 1,2.

Población Vinculada identificada CON SISBEN nivel 1,2,3.

Población VINCULADA SIN SISBEN

Población identificada con SISBEN niveles 4,5,6.

Población con capacidad TOTAL de pago

USUARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA.

GARANTIAS DE LOS AFILIADOS

Servicios del Plan Obligatorio de Salud.

Atención en todo el país.Libre escogencia y traslado

entre EPS e IPS.Participación de las entidades

rectoras, promotoras y prestadoras. (Art. 159)

BENEFICIOS DEL SISTEMA

Plan Obligatorio de Salud: Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad en general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías. (Art. 162)

BENEFICIOS DEL SISTEMACOBERTURA FAMILIARCónyuge o compañero (a)

permanente del afiliado.Hijos menores de 18 años que

hagan parte del núcleo familiar y dependan económicamente de este.

Hijos mayores de 18 años que tengan incapacidad permanente.

Hijos menores de 25 años que sean estudiantes con dedicación exclusiva. (Art. 163)

BENEFICIOS DEL SISTEMA

PreexistenciasAtención BásicaAtención Materno InfantilRiesgos Catastróficos y

Accidentes de TránsitoAtención Inicial de UrgenciasPlanes Complementarios

ASEGURAMIENTO

¿Quiénes son los “USUARIOS ASEGURADOS”, afiliados al Sistema

General de Seguridad Social en Salud?Los usuarios ASEGURADOS al Sistema, corresponden a los grupos de población

que tienen un SEGURO DE SALUD, y al que accedieron a través de una afiliación, realizada por el propio usuario como

contribuyente o por el Estado por medio de un subsidio. A estas dos formas de

afiliación, se les denominan como los Regímenes Contributivo y Subsidiado,

respectivamente.

TIPOS DE ASEGURAMIENTO¿ Qué es el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?

Es uno de los mecanismos definidos por el Sistema de Seguridad Social en Salud para ASEGURAR a la población que esté en condiciones de financiar el pago de su afiliación, por tener la disponibilidad económica o encontrarse bajo una relación laboral que le permite concurrir junto con su empleador para el pago de su seguro. Así, el trabajador y su grupo familiar, podrán acceder al plan de Beneficios definidos por el Sistema.

“Art. 202. Ley 100/93. DEFINICIÓN. El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema general de Seguridad Social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.”

TIPOS DE ASEGURAMIENTO

¿Cómo se financia el aseguramiento de la población al REGIMEN CONTRIBUTIVO? (Art. 204, 207. Ley 100/93).

El régimen contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de los ASEGURADOS y de los Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales y según las siguientes normas:El valor de la prima de aseguramiento es igual al 12% del valor del salario base, siendo el limite menor de un salario mínimo mensual legal vigente y el máximo de 20 salarios mínimos.Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8%) y el trabajador aportara 1/3 parte (4%).Los trabajadores independientes, pagaran el total de la cotización (12%).

TIPOS DE ASEGURAMIENTO

La prima de aseguramiento le garantiza al afiliado el reconocimiento de una UPC por cada miembro de su grupo familiar sin importar si el valor total del aseguramiento de su familia es cubierto por el 12 % de su salario.

Las personas aseguradas al régimen contributivo tendrán derecho a la prestación de un plan obligatorio de salud y al reconocimiento económico a unos pagos durante incapacidad por enfermedad o por licencia de maternidad.

TIPOS DE ASEGURAMIENTO“Art. 8 Decreto 806 /98. FINANCIACIÓN.

Las Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas garantizarán la prestación de servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud- POS- del Régimen Contributivo en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia, con cargo a los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de la Unidad de Pago Por Capitación- UPC-, las cuotas moderadoras y los copagos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”

TIPOS DE ASEGURAMIENTO

¿ Cuánto vale la prima de cotización anual para asegurar una persona al REGIMEN CONTRIBUTIVO?

Con los recursos financieros descritos, se realiza el aseguramiento de la población al REGIMEN CONTRIBUTIVO, debiéndose pagar el valor del Plan de beneficios contratados con las aseguradoras y que van a ser prestados a los usuarios durante un año.

El valor de la cotización se paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios a la aseguradora, teniendo en la actualidad un costo de $505.627,20 anual (acuerdo 19 de la CRES). Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. ó Unidad de Pago por Capitación Contributiva (Unidad de pago por cabeza”). Se incrementa cada año de acuerdo con el porcentaje de inflación de la nación.

TIPOS DE AFILIADOS

Población con un vínculo laboral por CONTRATO DE TRABAJO

Todas las personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que prestan servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales.

Población con un vínculo laboral como EMPLEADOS OFICIALES:

empleados públicos y trabajadores oficiales.

Población PENSIONADA. Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiarios.

Población laboralmente activa sin ningún vínculo contractual y reglamentario con un empleador:

Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales, residentes en el país cuyos ingresos mensuales sean iguale o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.

Población cónyuge o compañero (a) permanente de las personas que laboran en entidades autoexcluidas del SGSSS:

ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICÍA, MAGISTERIO y que reúne alguna de las características anteriores: tienen un vínculo laboral por contrato de trabajo o servidor público y pensionados.

1.AFILIADOS COTIZANTES:

TIPOS DE AFILIADOS

El cónyuge y en su ausencia el o la compañera permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años

Los hijos menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado cotizante

los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y dependan económicamente del afiliado

los hijos entre 18 y 25 años, cuándo sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del afiliado

los hijos del cónyuge o compañera permanente del afiliado cotizante, menores de 18 años o con discapacidad permanente

A falta de cónyuge, compañero (a) permanente y de hijos, LOS PADRES del afiliado que dependan económicamente de estos y que no estén pensionados.

2. AFILIADOS BENEFICIARIOS:

GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO COTIZANTE: está constituido por:

TIPOS DE AFILIADOSSe entiende que existe una dependencia económica

cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua subsistencia. (parágrafo art. 34 dec. 806/98).

Cuando en un grupo familiar existen varias personas en condición de ser afiliados cotizantes, cada uno de ellos deberán realizar la cotización respectiva.

Los hijos con incapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o funcionales incurables que impidan su capacidad de trabajo, deberán acreditar dicha incapacidad mediante certificación expedida por un médico autorizado por la EPS.

Los hijos adoptivos, deberán ser incluidos desde el momento de su entrega a los padres adoptivos.

COTIZANTE DEPENDIENTE: cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las descritas, que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrán ser incluidos dentro del grupo familiar siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la UPC, según edad y género. Se deberá pagar el valor de la UPC al año.

BENEFICIOS ¿ Cuáles son los beneficios que reciben los asegurados

en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?

Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a:

1. La prestación de servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud – POS, el cual contiene un conjunto de servicios que deben garantizar una atención INTEGRAL a los usuarios, es sus fases de “educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido en suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica y en los diferentes niveles de complejidad. (Art. 162 ley 100/93) Los procedimientos, actividades e intervenciones del POS, se encuentran descritas en el denominado Manual del POS ó “MAPIPOS”, definido en la Resolución MINSALUD 5261/94.

2. El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no profesional.

BENEFICIOS

El subsidio en dinero en caso de licencia por maternidad.

“Art. 162. Inciso primero. Ley 100/93. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. El Sistema general de seguridad Social en salud crea las condiciones de acceso a un plan Obligatorio de Salud POS para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según la intensidad de uso y niveles de atención y complejidad que se definan.”

COSTOS¿ Qué deben pagar los asegurados en el RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO por la prestación de los servicios de salud que requieran: COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS? (Art. 7 Acuerdo 030 CNSSS).

Dentro del Régimen Contributivo, los aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de:

1. CUOTAS MODERADORAS: aplicadas a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora tiene por objeto regular el uso del servicio de salud y estimular su buen uso.

2. COPAGOS: aplicados únicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como un pago que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos tienen la intención de ayudar a financiar el sistema.

Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen a la Aseguradora, teniendo ésta que definir las frecuencias de aplicación, teniendo en cuenta la antigüedad del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios.

COSTOS

Las aseguradoras, deberán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa. Algunas utilizan Bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando convenios con las IPS, para que estas lo recauden.

Por ello, se debe precisar que los copagos y cuotas moderadoras son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD DE LOS HOSPITALES (excepto que estos hayan sido definidos en los contratos respectivos, para lo cual debe quedar suficientemente explícita la acción a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando además los costos de operación que tiene dicha actividad para la IPS)

COSTOSEl valor de las cuotas moderadoras y los copagos

se establece según los ingresos de los afiliados cotizantes analizado en salario mínimo mensual legal vigente según el siguiente esquema:

BASE DE COTIZ ACIÓN

CUOTA MODERADOR

ACOPAGO EVENTO COPAGO

ANUAL

Menos de 2

S.M.M.L.V. *

10% de 1 S.M.D.L.V.**

10% hasta 1/4 de 1 S.M.M.L.V.*

Máximo 1/2 S.M.M.L.V.*

De 2 a 5 S.M.M.L.V.

*

40% de 1 S.M.D.L.V.**

15% hasta 1 S.M.M.L.V.*

Máximo 2 S.M.M.L.V.*

Más de 5 S.M.M.L.V.

*

105% DE 1 S.M.D.L.V.**

20% hasta 1 S.M.M.L.V.*

Máximo 4 S.M.M.L.V.*

• ¿ A QUÉ SERVICIOS DE SALUD SE LES COBRA CUOTA MODERADORA?

SERVICIOS A LOS QUE SE LES PODRA COBRAR CUOTA

MODERADORA

NO SE COBRA CUOTA MODERADORA

1. CONSULTA EXTERNA MEDICA, PARAMEDICA, ODONTOLOGICA.

2. CONSULTA EXTERNA POR MEDICO ESPECIALISTA

3. FORMULAS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS AMBULATORIOS

4. EXAMENES DE DIAGNOSTICO DE TIPO AMBULATORIO (que no requieran ser autorizados por el MD tratante): Laboratorio clínico, imagenología.

5. ATENCIÓN DE URGENCIAS: solo cuando la utilización de estos servicios no comprometan la vida o funcionalidad de la persona o requieran la protección inmediata de servicios de salud.

No habrá lugar para el cobro de estas cuando los usuarios con patologías especificas asisten de modo regular a programas de atención integral que organice su EPS para el control rutinario de la enfermedad.

En ningún caso podrá exigirse el pago de una cuota moderadora para prestar servicios de atención inicial de urgencias

¿ A QUÉ SERVICIOS DE SALUD SE LES COBRA COPAGOS?

SERVICIOS A LOS QUE SE LES PODRA COBRAR COPAGOS

NO SE COBRA COPAGOS

TODOS LOS SERVICIOS DEL POS

1. SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PROMOCIÓN

2. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCION MATERNO INFANTIL

3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

4. ENFERMEDADES CATASTROFICAS O DE ALTO COSTO

5. LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

6. LOS SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS MODERADORAS

MODELO DE ASEGURAMIENTO EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION

Son aquellos periodos mínimos de cotización al SGSSS que pueden ser exigidos por las EPS para acceder a la prestación de ALGUNOS SERVICIOS DE ALTO COSTO INCLUIDOS DENTRO DEL POS. Se le denomina periodo de carencia, por que es periodo en el que le individuo carece de l derecho a ser atendido por la EPS a la cual se encuentra afilado. Las EPS deberán informar a los usuarios los periodos mínimos de cotización que aplican. Para tener derecho a ala atención en salud en las enfermedades de alto costo, los períodos de cotización aplicados son:TIPO DE ENFERMEDAD A SER

ATENDIDO

semanas de

cotización

semanas deben haber

sido pagadas en

el último año

EXCEPCIONES

Enfermedades ruinosas o catastróficas definidas como del IV grado de complejidad en el

MAPIPOS

100 26 1. Prevención y

Promoción.2. Tratamiento integral

embarazo, parto y puerperio

3. Atención inicial de Urgencias

4. RECIEN NACIDO.

Enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo

catalogadas del grupo 8 o superior en el MAPIPOS

52 26

REGIMEN SUBSIDIADO

¿ Qué es el REGIMEN SUBSIDIADO?

El REGIMEN SUBSIDIADO es otro de los mecanismos definidos por el Sistema de Seguridad Social en Salud para ASEGURAR a la población que no esté en condiciones de contribuir al pago de su afiliación por encontrarse en condiciones de pobreza, que son amparados por un subsidio total o parcial financiado por el Sistema y que pueden hacer un pago parcial o ninguno, al momento de utilizar los servicios del Plan de beneficios definido por el sistema (POS-S).

“Art. 211. Ley 100/93. DEFINICION. El régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos, al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.”

“Art. 212. Ley 100/93. CREACION DEL REGIMEN. Crease el régimen subsidiado que tendrá como propósito financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar”

REGIMEN SUBSIDIADO

¿ Cómo se financia el aseguramiento de la población al REGIMEN SUBSIDIADO?

La financiación de éste régimen, proviene de diversas fuentes de recursos como son: (Art. 214 y 221. Ley 100/93).

del 15% de los Ingresos Corrientes de la Nación (ICN) destinados para el subsidio a la salud en cada Municipio.

de los recursos de la transformación del subsidio a la oferta (situado fiscal y rentas cedidas) asignados para la prestación de servicios en departamentos y municipios.

Los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y municipios destinen para el subsidio.

Los recursos que reciban los departamentos y municipios por concepto de impuesto a al renta de la producción petrolera en las zonas de Cupiagua y Cusiana.

de la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)

REGIMEN SUBSIDIADO

Cuánto vale la prima anual para asegurar una persona al REGIMEN SUBSIDIADO?

Con los recursos financieros destinados para financiar el aseguramiento de la población al REGIMEN SUBSIDIADO, se debe pagar el valor del Plan de beneficios que se va a contratar con las aseguradoras y que van a recibir los usuarios durante un año.

El valor de la “prima” se paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios a la aseguradora, teniendo en la actualidad un costo promedio de $302.040,00 anual (acuerdo del CRES No 19). Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. ó Unidad de Pago por Capitación ("Unidad de pago por cabeza”).

REGIMEN SUBSIDIADO¿ Quiénes deben ser los asegurados del RÉGIMEN

SUBSIDIADO?

Un usuario asegurado en el régimen subsidiado, es en la actualidad, la población que...

1...se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado y clasificado en los niveles 1 y 2 del SISBEN)

2..su nivel de ingresos no le permite cotizar o “contribuir” de manera total, periódica y sostenida a un Asegurador, para acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud.

3...no está afiliada al Régimen Contributivo.4...población en condiciones de indigencia debidamente certificada o

población indígena.

“Art. 213. Ley 100/93. BENEFICIARIOS DEL REGIMEN. Serán beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable...”

“Acuerdo CNSSS No 77. Art. 2do” Son beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe el subsidio parcial o total para completar el valor de la Unidad de pago por capitación subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el presente acuerdo”

REGIMEN SUBSIDIADO

¿ Cuál es el procedimiento de identificación, afiliación y prestación de servicios de las personas y familias a afiliar al RÉGIMEN SUBSIDIADO?

Se ubica y focaliza la población en condiciones de vulnerabilidad y pobreza en cada uno de los municipios.

Se evalúan mediante el SISBEN de acuerdo con sus características socioeconómicas y clasificadas por niveles de pobreza. En caso de los municipios categorías 5 y 6 , no se requiere SISBEN, se focaliza toda la población mediante un listado censal. Lo mismo sucede con los grupos indígenas, que solo requiere un listado censal expedido por el gobernador del cabildo.

Se priorizan para ser sujeto del subsidio. Se afilian a una entidad aseguradora, la cual será escogida por cada

individuo de forma libre y espontánea.Se realiza contrato entre las EPS y el municipio, si es descentralizado

ó entre la ARS, Municipio y Dirección Territorial de Seguridad Social en salud, si el municipio no es descentralizado.

La EPS recibirá la “cotización” proveniente del subsidio disponible en el municipio y le prestará servicios a través de una red de instituciones prestadoras de servicios IPS, amparándole por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan de beneficios denominado el POS-S.

REGIMEN SUBSIDIADO

Identificación de grupos de población especial:

Las comunidades indígenas. Se identifican a través de listados censales que expida el gobernador del cabildo.

La población infantil abandonada. Se identifican por certificación expedida por el ICBF.

Los indigentes. Se identifican por certificación expedida por la alcaldía municipal.

Los Artistas, autores y compositores. Se identifican inicialmente por los consejos territoriales de cultura. Posteriormente se les debe aplicar SISBEN.

Los desplazados por la violenciaPoblación Carcelaria

REGIMEN SUBSIDIADO

¿ Qué personas y familias se deben afiliar PRIORITARIAMENTE en el RÉGIMEN SUBSIDIADO?

El orden de prioridades para seleccionar la población a afiliar es: Población del ÁREA RURAL, Población Indígena y Población AREA URBANA.

Luego de identificar los anteriores grupos, se deben priorizar a los individuos así:

1.Mujeres en estado Embarazo y Niños menores de cinco (5) años

2.Población con limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales

3.Población de la tercera edad4.Mujeres cabeza de familia5.Demás población pobre y vulnerable

Se consideran poblaciones especiales: La población infantil abandonada, Los indigentes y los artistas, autores y compositores.

REGIMEN SUBSIDIADO

¿ Qué beneficios reciben los asegurados en el RÉGIMEN SUBSIDIADO? ¿ Qué servicios le ampara el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S a los usuarios?

Quién es asegurado en el régimen subsidiado, tiene derecho a un conjunto de servicios cubiertos por el valor de la cotización anual o UPC denominado Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, el cual le permite recibir los siguientes servicios (Acuerdo CNSSS No 023, 033, 049, 062, 071, 072, 082,083):

a. Atención Básica del primer nivel, acciones de promoción y educación.

b. Acciones de prevención de la enfermedad y protección específica

c. Acciones de recuperación de la salud: atención ambulatoria del primer nivel y hospitalaria de menor complejidad, algunos eventos de segundo y tercer nivel y enfermedades de alto costo.

d. Transporte de pacientese. Medicamentos y ayudas diagnósticas.

REGIMEN SUBSIDIADO

“Art. 162. Inciso Tercero. Ley 100/93. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Para los afiliados, según las normas del régimen subsidiado, el consejo nacional de seguridad Social en salud diseñara un programa para que sus beneficiarios, alcancen el plan obligatorio del régimen contributivo en forma progresiva antes del año 2001.”

• ¿ Cómo puede acceder un usuario ASEGURADO a través del Régimen Subsidiado, a los servicios no cubiertos por el POS-S?

En el caso que un usuario afiliado dentro del régimen subsidiado, requiera de un servicio que no esté contemplado dentro de su plan de beneficios: el POS-S, éste deberá ser atendido por las IPS públicas, ESEs y entidades privadas que contraten con el Estado, en calidad de vinculados, con cargo al subsidio contratado de forma directa con éstas instituciones para dicho propósito, de acuerdo con la capacidad de las mismas de ofrecer servicios y manteniendo el porcentaje de pago que deberán realizar los usuarios de acuerdo con su nivel de SISBEN. (se comportaran como VINCULADOS CON SISBEN 1 Y 2)

REGIMEN SUBSIDIADO

“Art. 162. Parágrafo primero. Ley 100/93. En el periodo de transición, la población del régimen subsidiado, obtendrá los servicios hospitalarios de mayor complejidad en los hospitales públicos del subsector oficial de salud y en los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contratos de prestación de servicios.”

“Art. 214. Lit. c. Ley 100/93. RECURSOS DEL REGIMEN. Los recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos, que se requieran para financiar al menos, las intervenciones de segundo y tercer nivel del Plan de salud de los afiliados al régimen subsidiado..”

“Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/96. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que reciban las Instituciones públicas prestadoras de servicios de salud, las Empresas Sociales del estado del orden nacional o territorial, se destinarán exclusivamente a financiar la prestación de servicios a la población vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S.”

REGIMEN SUBSIDIADO

POBLACION SIN SEGURO

¿Quiénes son los “USUARIOS NO ASEGURADOS”

en el Sistema General de Seguridad Social en Salud?Se considera un USUARIO NO ASEGURADO al Sistema, toda persona que accede a los servicios, sin contar con un SEGURO DE SALUD, entendiéndose que no cumple con el mecanismo de ASEGURAMIENTO descrito (prima, amparo, póliza, asegurador, etc.).Un grupo de estos Usuarios, pueden estar en capacidad de pagar por sus servicios y deberán responder ante los prestadores de servicios por el costo TOTAL de los mismos. Pueden ser evasores de la afiliación al Seguro de Salud en el régimen contributivo o simplemente población que teniendo un seguro no lo utiliza y prefiere un servicio particular.Otro grupo de Usuarios, que se encuentran en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, que no tienen capacidad para cotizar al sistema manteniendo un aporte sostenido, son considerados como participantes VINCULADOS al Sistema y el Estado responderá a través de sus IPS públicas o privadas contratadas para el efecto, mientras logra ser afiliado al sistema de SEGURO DE SALUD, bien sea por su ingreso al régimen contributivo o al régimen subsidiado.

POBLACION SIN SEGURO

POBLACION SIN SEGURO• QUE DEBERA PAGAR UN USUARIO VINCULADO POR LOS

SERVICIOS REQUERIDOS:

La población vinculada al sistema pagará CUOTAS DE RECUPERACIÓN, así:

POR ENCIMA DEL VALOR MAXIMO DE CUOTA DE RECUPERACIÓN EL 100% DE LO FACTURADO SE DEBE CRUZAR CONTRA EL SUBSIDIO A LA OFERTA.

ES ILEGAL COBRAR A UN USUARIO VINCULADO UN VALOR POR ENCIMA DE LO ESTIPULADO POR LA LEY SEGÚN EL NIVEL DEL SISBEN.

EN EL CASO DEL SISBEN NIVEL 3, SE ENTIENDE QUE EL VALOR ES MAXIMO HASTA EL 30 %, PUDIENDO SER UN VALOR MENOS SEGÚN CPACIDAD DE PAGO DEL USUARIO Y DE NEGOCIOSDE LA IPS. NO OBSTANTE, SE ENTIENDE QUE EL VALOR MINIMO SERÁ EL DEL 10% QUE PAGA UN USUARIO CON EL NIVEL SISBEN INFERIOR (2).

NIVEL SISBENCUOTA DE

RECUPERACION SOBRE LO FACTURADO

VALOR MAXIMO A PAGAR POR UN MISMO EVENTO

SISBEN 1 5% 1 SMMLVSISBEN 2 10% 2 SMMLVSISBEN 3 HASTA EL 30 % 3 SMMLV

SMMLV: Salario Mínimo mensual legal Vigente.

• GRUPOS DE POBLACIÓN VINCULADA QUE NO DEBE PAGAR CUOTA DE RECUPERACIÓN:

TIPO DE POBLACIÓN VINCULADA:

NO AMPARADA POR UN SEGURO DE SALUD, EN

CONDICIONES DE POBREZA

REFERENTE LEGALTIPO DE SERVICIOS POR LOS QUE NO SE COBRA CUOTAS

DE RECUPERACIÓN Y QUE SE CRUZAN 100% CONTRA SUBSIDIO A LA OFERTA

1. POBLACIÓN IDIGENADec 2357/95 art. 18 Se les prestan TODOS los servicios disponibles en la IPS y

que tenga registrados en el registro especial de instituciones en la respectiva Dirección territorial de Seguridad Social en salud.Estos servicios incluyen tanto PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN, como de recuperación y rehabilitación de la salud, que la IPS esté en capacidad de ofertar.La IPS deberá remitir estos usuarios a una IPS pública de mayor complejidad cuando no cuente con los servicios que requiera el usuario.

1. POBLACION INDIGENTE

3.POBLACION DE NIÑOS MENORES DE UN AÑO

Constitución Política de ColombiaArt. No 44 Y 50

4. POBLACIÓN DE MUJERES EN EMBARAZO

Constitución Política de ColombiaArt. No 43, 48, 49, 50 en relación con la

protección especial a la mujer en embarazo y al parto.

No existe en todo caso reglamentación especifica al respecto. Se aducen además

razones de orden epidemiológico

Se les prestan TODOS los servicios RELACIONADOS CON LA GESTACIÓN: lo cual incluye programas de prevención y promoción propios del embarazo y la atención de enfermedades relacionadas con el embarazo, la atención del parto y la atención de sus complicaciones, lo cual deduce, la práctica de CESAREA como respuesta a una complicación del embarazo o el parto. (NO por solicitud del usuario, sin un requerimiento clínico especifico). Por los demás servicios no relacionados directamente con la GESTACIÓN, se cobra cuota de recuperación de acuerdo al nivel del SISBEN.

5. TODA LA POBLACIÓN USUARIA DE PROGRMAS DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Constitución Política de ColombiaArt. No 49 en relación con la garantía de acceso de la población a los servicios de

promoción, prevención y recuperación de la salud

No existe en todo caso reglamentación especifica al respecto. Se aducen además

razones de orden epidemiológico

Se prestan TODOS los servicios de atención en programas de prevención y promoción a los diferentes grupos de riesgo, sobre la base de aquellos servicios que la IPS tenga disponibles.

ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

'QUE ES EL SISTEMA ASEGURAMIENTO POR RIESGOS PROFESIONALES?

Es un mecanismo definido por el sistema de Seguridad Social en Salud para asegurar la población trabajadora contra las eventualidades que afecten la salud y estén relacionadas con la actividad laboral que desarrollan o con el ambiente de trabajo en que prestan sus servicios.

Art. 1 Decreto 1295 1994. DEFINICIÓN. El Sistema General de Riesgos Profesionales es el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollen.”

ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

¿ Cómo se financia el Sistema aseguramiento por riesgos profesionales?

El sistema de Aseguramiento por riesgos profesionales se financia de modo exclusivo a través del pago de las cotizaciones a cargo del empleador, que de forma obligatoria debe asegurar la totalidad de sus empleados, para el cubrimiento de los riesgos a la salud derivados de su actividad laboral, comprando póliza de aseguramiento con una sola entidad para todos sus trabajadores, decidiendo el, de forma independiente, la aseguradora que cubrirá los riesgos de sus empleados .las tarifas fijadas serán diferentes para cada empresa y dependen de los riesgos inherentes a la actividad laboral desarrollada, el índice de lesiones incapacitantes ocurridos entre sus trabajadores y el cumplimiento en la ejecución de programas de salud ocupacional y control de riesgos profesionales específicos en su empresa y determinados por la aseguradora.

Decreto 1295 de 1994, articulo cuarto literales c, d, f, h, i,: c. “ Todos los empleadores deben afiliarse al sistema General de riesgos profesionales. d. La afiliación de los trabajadores dependientes es obligatoria para todos los empleadores. f. La selección del as entidades que administren el sistema es libre y voluntaria por parte del empleador. h. Las cotizaciones al Sistema General de Riesgos Profesionales están a cargo de los empleadores. i. La relación laboral implica la obligación de pagar las cotizaciones.”

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¿ Cuáles son las entidades ASEGURADORAS del Sistema General de riesgos profesionales?

Son las entidades administradoras de riesgos profesionales A.R.P. quienes tiene a su cargo la afiliación al sistema y la administración del mismo. Son A.R.P.s, el Instituto de Seguros Sociales y entidades aseguradoras de vida que tengan autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de seguros de riesgos profesionales.

¿ Cuánto vale la prima de cotización para asegurar un trabajador al Sistema General de riesgos profesionales?

El valor de la prima de cotización depende de la actividad económica que realice la empresa y de la que se deriva el grado de riesgo que para accidentes de trabajo o enfermedad profesional estén expuestos sus trabajadores. El valor de e la prima se calcula para cada empresa con base al salario mensual de los trabajadores de la empresa, según el riesgo de la actividad productiva, no pudiendo ser inferior al 0,348% ni superior al 8.7% de la base de cotización.

ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

Decreto 1295 de 1994, articulo 15.” DETERMINACION DE LA COTIZACION. Las tarifas fijadas para cada empresa no son definitivas y dependen de : a. La actividad económica; b. El índice de lesiones incapacitantes de cada empresa; d. El cumplimiento de las políticas y ejecución de programas de salud ocupacional, determinados por la entidad administradora de riesgos profesionales correspondiente, de conformidad con los reglamentos expedidos para tal fin por el gobierno nacional.”

Decreto 1295 de 1994, art. 18.” MONTO DE LA COTIZACIÓN. El monto de la cotización no podrá ser inferior al 0.348% ni superior al 8.7%, de la base de cotización de los trabajadores a cargo del respectivo empleador.”

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¿ Quiénes deben ser los asegurados al Sistema General de riesgos profesionales?

Deben estar afiliados al Sistemas general de Riesgos profesionales todos los trabajadores dependientes de forma obligatoria, y aquellos trabajadores independientes que deseen hacerlo y se responsabilicen por el pago de su prima de cotización.

Decreto 12 95 de 1994, articulo trece. “AFILIADOS: Son afiliados al sistema General de riesgos profesionales: a. En forma obligatoria: 1- Todos los trabajadores dependientes, nacionales o extranjeros, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores públicos.2- Los jubilados o pensionados, excepto por invalidez, que se reincorporen a la fuerza laboral como trabajadores dependientes, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores públicos, y 3- los estudiantes que deben ejecutar trabajos que signifiquen fuente de ingreso para la respectiva institución, cuyo entrenamiento o actividad formativa es requisito para la culminación de sus estudios e involucra un riesgo ocupacional, de conformidad con la reglamentación que para el efecto se expida, y b. De forma voluntaria: los Trabajadores independientes, de conformidad con la reglamentación que para el efecto se expida.”

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¿ Qué beneficios reciben los asegurados al Sistema General de riesgos profesionales?

Los afiliados al sistema general de riesgos profesionales tienen como beneficios:

Actividades de promoción y prevención sobre riesgos profesionales, tendientes a mejorar las condiciones de trabajo y salud, para disminuir la existencia de riesgos físicos, químicos, biológicos, ergonómicos psicosociales, de saneamiento y seguridad en su ambiente de trabajo y que los pueda afectar de manera individual y colectiva.

Actividades de diagnostico del origen de los accidentes de trabajo, enfermedad profesional y control de riesgos ocupacionales.

Asistencia medica por enfermedad profesional o accidente de trabajo, prestada a través de su EPS pero con cargo a la ARP que incluye: Atención inicial de urgencias, asistencia médica, odontológica, quirúrgica, terapéutica y farmacológica, hospitalización, suministro de medicamentos, servicios de diagnóstico y tratamiento, prótesis, órtesis, y su reposición en caso de ser necesaria, gastos de traslado necesarios para la prestación de los servicios requeridos.

Rehabilitación profesional y de medicina ocupacional suministrada directamente por la ARP.

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Prestaciones económicas. Subsidio por incapacidad temporal, indemnización por incapacidad parcial permanente, pensión de invalidez, pensión de sobrevivientes, y auxilio funerario.

Decreto 1295 de 1994, articulo 80 FUNCIONES DE LAS ARP:” Las entidades administradoras de Riesgos profesionales tendrán a su cargo, entre otras cosas, las siguientes: a. La afiliación. B. El registro, c .el recaudo, cobro, y distribución de las cotizaciones. D. Garantizar a sus afiliados, en los términos de este decreto, la prestación de los servicios de salud a que tienen derecho. e. Garantizar a sus afiliados el reconocimiento y pago oportuno de las prestaciones económicas determinadas. f. Realizar actividades de prevención, asesoría y evaluación de riesgos profesionales. G. Promover y divulgar programas de medicina laboral, higiene industrial, salud ocupacional y seguridad industrial. H. Establecer las prioridades con criterio de riesgo para orientar las actividades de asesoría. I. Vender servicios adicionales de salud ocupacional de conformidad a reglamentación que expida el gobierno nacional.”

ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

¿ Cómo se accede a los servicios proporcionados por el Sistema General de riesgos profesionales?

Los afiliados al sistema general de riesgos profesionales serán atendidos para la prestación de servicios de salud, derivados de enfermedad profesional o accidente de trabajo a través de su EPS, y la IPS con la cual esta tenga contratado la prestación de servicios, pero el pago de los mismos estará a cargo de la aseguradora, quien le reconocerá el valor pagado por la prestación de los mismos, a las tarifas que se hayan convenido entre la IPS y la EPS.

La IPS que atienda al afiliado deberá informar dentro de los dos (2) días siguientes de la ocurrencia del accidente de trabajo o de haberse hecho un diagnostico de enfermedad profesional a la EPS y la ARP a las que se encuentre afiliado el trabajador

La aseguradora de modo directo asesorará el desarrollo de los programas de salud ocupacional, definirá el riesgo ocupacional de la empresa, determinará las acciones a seguir para control y disminución de los riesgos ambientales ocupacionales y prestará de forma directa o a través de contrato, servicios de rehabilitación ocupacional y profesional a sus usuarios.

PENSIONES

El Sistema General de Pensiones se encarga de reconocer y abonar las correspondientes a Vejez o Jubilación, Invalidez y Supervivientes. Igualmente, reconoce y abona la Indemnización sustitutiva de la Pensión y el Auxilio Funerario.

Existe un "Fondo de Solidaridad Pensional" que tiene por finalidad complementar las aportaciones del Régimen General de Pensiones de los trabajadores asalariados o independientes del sector rural o urbano, que carezcan de recursos para efectuar la totalidad de las aportaciones.

PENSIONESPensiones obligatorias

La pensión Obligatoria es una prestación económica que obtienen los afiliados al Sistema General de Pensiones a través de las Administradoras de Fondos de Pensiones y Cesantía (AFP) y/o del Instituto de Seguros Sociales (ISS), con el fin de garantizar a las personas que cumplan con los requisitos establecidos por la ley (Ley 100/93), el amparo contra las contingencias derivadas de la vejez, la invalidez y la muerte.

El Sistema está compuesto por dos Regímenes solidarios y excluyentes entre sí: el tradicional del ISS o Régimen Solidario de Prima Media con Prestación Definida y el de los Fondos Privados de Pensiones o Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad.

PENSIONESEn el Régimen de Prima Media con Prestación Definida, las aportaciones de los afiliados y sus rendimientos constituyen un fondo común de naturaleza pública, que garantiza el pago a los beneficiarios de la pensión de vejez, de invalidez o de supervivientes, o una indemnización sustitutiva, previamente definida.

PENSIONESEl Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad está basado en el ahorro provenientes de las cotizaciones y de sus respectivos rendimientos financieros y la garantía de la pensión mínima. Los afiliados tienen derecho al reconocimiento y abono de las pensiones de vejez, invalidez y supervivientes, así como a las indemnizaciones sustitutivas, cuyas cuantías dependen de las aportaciones que hagan los afiliados y, en su caso, sus empleadores, y de los correspondientes rendimientos financieros.

PENSIONESPensiones voluntarias

Las pensiones voluntarias son un producto que ofrecen las Administradoras de Fondos de Pensiones, a través del cual el afiliado tiene la posibilidad de ahorrar voluntariamente para complementar la pensión obligatoria que recibe con el Sistema General de Pensiones. Cada AFP tiene la libertad de ofrecer diferentes Fondos de Pensiones Voluntarias

PENSIONESServicios Sociales complementarios

Se ha establecido un programa de auxilio en favor de las personas de edad indigentes, que tiene por objeto apoyar económicamente y hasta el 50% de la cuantía del salario mínimo legal mensual vigente.

El programa es financiado entre el Estado y las Entidades territoriales. El "Consejo Nacional de Política Económica y Social" (CONPES) determina, anualmente, los recursos requeridos por el programa de auxilios a las personas de edad indigentes, de conformidad con los objetivos de ampliación de la cobertura, a cuyo fin el "Fondo de Cofinanciación para la Inversión Social" (FIS) cofinancia el programa.

PENSIONESLos Municipios o Distritos deberán garantizar la infraestructura necesaria para la atención de los ancianos indigentes y la elaboración de un Plan municipal en favor de la tercera edad, como parte integral del Plan de desarrollo municipal o de distrito. La Ley autoriza a las Entidades Territoriales a que creen y financien, con cargo a sus propios recursos, planes de subsidio al desempleo.

PENSIONESDirección y gestión:

El Sistema General de Pensiones está supervisado por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, que es el encargado de formular, adoptar, dirigir y coordinar las políticas de empleo, trabajo, previsión y Seguridad Social, dentro de las directrices aprobadas por el Gobierno.

Al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social se adscriben la Superintendencia del Subsidio Familiar, el Instituto de Seguros Sociales -ISS-, la Caja Nacional de Previsión Social, el Servicios Nacional de Aprendizaje -SENA- y el Fondo de Previsión Social del Congreso de la República.

A la Superintendencia Bancaria corresponde el control y la vigilancia de la administración de cada uno de los Regímenes del Sistema General de Pensiones, vigilando que éstos cumplen con sus obligaciones.

CESANTIASTodo empleador está obligado a pagar a sus trabajadores, por Concepto de cesantías, un mes de salario por cada año de servicios o proporcionalmente por fracción de año.

Casos Excepcionales

La regla general de cesantías no aplica a:La industria puramente familiarTrabajadores accidentales o transitoriosA los artesanos que, trabajando personalmente en su establecimiento, no ocupen más de 5 trabajadorespermanentes extraños a su familiaCuando el trabajador devengue más de 10 salarios mínimos mensuales, puede estipularse en el contrato que el salario incluye cesantías (Salario Integral)

CESANTIASSalario Base para su Liquidación

Si el salario no ha variado en los últimos 3 meses

Último salario mensual devengadoSi el salario ha variado en los últimos 3 meses Promedio mensual de lo devengado durante el último año.

Sanción por no pago a cargo del empleador

Durante los primeros 24 meses de mora, un salario diario por cada día de retardoA partir del primer día del mes 25, intereses moratorios a la tasa máxima de créditos.Oportunidad del pago: depende del régimen

CESANTIASIntereses Sobre Cesantías a Cargo del Empleador

12 % anual sobre el saldo de las cesantías al 31-12 de cada añoFecha de pago

Enero de cada añoAl terminar el contrato laboralCon el pago parcial de las cesantías

Sanción por no pagoUn valor igual a los intereses causados

CESANTIAS

CESANTIASRégimen Servidores Públicos delOrden Nacional

Administrado por el FONDO NACIONAL DE AHORRO, empresa industrial y comercial del Estado de carácter financiero del orden nacional, vigilado por la S.B.C.

AfiliadosObligatorios: Servidores públicos del orden nacionalVoluntarios: Los demás servidores del Estado Trabajadores del sector privadoLas Cesantías no tiene el efecto de la retroactividad

CESANTIASREGIMEN TRADICIONAL

Aplica para todos los trabajadores con contrato celebrado antes del 1o. de enero de 1991.

El empleador paga la cesantías directamente al trabajadorMantiene el efecto de la retroactividad de las cesantías a cargo del empleador

Pagos:Definitivo: A la terminación del contrato de trabajoParcial: Para adquisición, construcción, mejoras o liberación de inmuebles destinados para vivienda del trabajador

CESANTIASRégimen Especial (Ley 50 de 1990)

Administrado por las Sociedades Administradoras de Fondos de Cesantía (AFC) cuya creación se autoriza con la Ley 50 de diciembre de 1990.

Afiliados

Obligatorios: Trabajadores con contrato de trabajo celebrado a partir del 1-ene-91Voluntarios: Trabajadores con contrato de trabajo celebrado antes del 1-ene-91

Las Cesantías no tiene el efecto de la retroactividad

CESANTIASRégimen Especial (Ley 50 de 1990)

El empleador debe liquidar con corte al 31 de diciembre las cesantías de cada año y las debe consignar antes del 15 de febrero del siguiente año en un fondo de cesantías, en la cuenta individual del trabajador.

Si al terminar la relación laboral el empleador tienen algún saldo de cesantías no entregado al fondo, las pagará directamente al trabajador

El trabajador selecciona voluntariamente el fondo y puede trasladarse en cualquier momento, previo aviso con 15 días hábiles de anticipación.

CESANTIASPago de cesantías

Definitivo: A la terminación del contrato de trabajo

Parcial: Adquisición, construcción, mejoras o liberación de inmuebles destinados para vivienda del trabajador

Financiar los pagos de matriculas del trabajador, su cónyuge, compañera o compañero permanente y sus hijos, en entidades de educación superior reconocidas por el Estado.

Comisiones:

De Administración Hasta el 4% anual del valor del fondoPor Retiros Parciales Hasta el 1.5% del Retiro

MUCHAS

GRACIAS!!!