clase sociedad medica 1 - sms chile · artri&s!inducida!por!cristales! •...
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!!ARTRITIS&POR&CRISTALES.&MANEJO&CRISIS&Y&PREVENCION&DE&RECURRENCIAS&!
Dra.&Pamela&Wurmann&<&Reumatóloga&
Hospital&Clínico&Universidad&de&Chile&
Artri&s!inducida!por!cristales!
• Grupo!de!artropa2as!que!se!produce!como!consecuencia!del!depósito!de!cristales!!en!la!ar&culación!
!Tipos!de!cristales:!! • Urato!monosódico!• Pirofosfato!de!calcio!(CPPD)!• Fosfato!básico!de!calcio:!hidroxiapa&ta!• Colesterol!• Cor&coides!• otros!
Gota:!generalidades!• Hiperuricemia!15!a!20%!población!• Artropa2a!metabólica!secundaria!a!hiperuricemia!persistente.!10!a!12!
años!después!• No!todo!el!que!&ene!hiperuricemia!!desarrollará!gota:!otros!factores!de!
riesgo!• Directa!relación!con!niveles!de!ácido!úrico!• Afecta!al!1%!de!la!población!!• Relación!hombre!mujer!3T4:!1!!• Artropa2a!inflamatoria!mas!frecuente!en!hombres!mayores!de!40!años!
Gota:!E&opatogenia!• Ser!Humano!carece!de!Uricasa:!enzima!hepá&ca!que!degrada!acido!úrico!
en!compuesto!soluble,!alantoina.!
• Equilibrio!fisiológico!del!acido!úrico!en!niveles!!de!6!mg/dl!para!mujeres!post!menopáusicas!y!7!para!hombres.!Cercanos!al!limite!de!solubilidad.!
• Factores!gené&cos,!socioculturales!y!económicos!
• Balance!del!acido!úrico!
Balance!metabólico!del!acido!úrico!
Enzima!del!túbulo!renal!proximal!que!determina!niveles!de!ácido!úrico!
regulable!URAT1!flora!intes&nal!no!regulable!
• Proteínas!animales!• levaduras!• Alcohol!
• Déficit!enzimá&cos!• Enfermedades!mielo/linfoprolifera&vas!!• Neoplasias!• Quimioterapias!• Psoriasis!
• Idiopá&ca!• Insuficiencia!renal!• Acidosis!• Drogas:!OH,!diuré&cos,!• Salicilatos,!ciclosporina!• Intoxicacion!por!plomo!
Aumento&del&pool&de&uratos&solubles&Depósito&Ksular&
90%!
Gota:!Formas!Clínicas!!
– Gota!aguda!recurrente!– Periodos!intercrí&cos!– Gota!tofácea!crónica!
Gota!aguda!• Primeros!episodios:!Monoar&cular!• Localización!:!1ª!MTF!,!Tobillo,!Tarso,!Rodilla:!ascendente!• Dolor!severo,!se!instala!en!minutos/horas!• Puede!ser!febril!y!simular!infección!• El!eritema!cutáneo!puede!ser!extenso!y!simular!celuli&s!• Duración!:!1!a!7!días,!autolimitada!• Piel!se!descama!• Factores!desencadenantes:!!
– Cirugías,!patol!médica!grave,!OH,!trauma!local.!– Disminución!brusca!del!nivel!sérico!de!ácido!úrico!
Gota!aguda!
Podagra!
Tofos!
Periodo!intercrí&co!
• asintomá&co!
• duración!variable!• con!el!transcurso!del!&empo!se!acorta!
Gota!Tofácea!Crónica!
• Es!la!evolución!natural!de!no!mediar!tratamiento!• Consecuencia!de!la!incapacidad!del!organismo!de!remover!los!depósitos!
• Algunos!desarrollan!poliartri&s!que!asemeja!a!la!artri&s!reumatoide!
Gota!Tofácea!Crónica!
Diagnós&co!• Uricemia:!no!se!relaciona!el!nivel!con!la!crisis!
• Hemograma,!VHS,!PCR.!
• Crea&nina,!BUN!y!pruebas!hepá&cas,!perfil!lipídico,!glicemia.!
• Estudio!de!líquido!sinovial:!demostrar!cristales!de!Acido!Úrico!
Estudio!de!Líquido!Ar&cular!Característica Normal No Inflamatorio Inflamatorio Séptico
Viscosidad Alta Alta Baja Variable
Claridad transparente transparente translúcido opaco
Leucocitos <200 200-2000 2000-50000 50000 a 150000
% PMN <25 <25 50 >75
Gram y cultivo - - - +
Búsqueda!de!Cristales.!
Cristales!Urato!Monosódico!
• Forma!de!aguja!
• Fuerte!birefringencia!nega&va!
Paralelo al compensador amarillo, perpendicular azul
Diagnós&co!• Radiograkas!
• Ecograka!• TAC!!
• !RNM!
Tratamiento!
• Aspectos!Generales!• Gota!aguda!• Gota!tofácea!crónica!
Tratamiento:!Aspectos!generales!No!hay!evidencia!!de!que!la!hiperuricemia!asintomá&ca!debe!ser!
tratada!!cuándo!tratar?!• Ataques!recurrentes!• Artropa2a!• Tofos!• Li&asis!renal!• Evidencia!rx!de!gota!!!
!!
Tratamiento:!Aspectos!generales!Modificaciones!de!es&lo!de!vida!Obesidad:!!comorbilidad!más!!frecuente!Dieta:!(balanceada,!H!de!C!40%,!30!%!grasas!no!sat!y!30%!prot)!EVITAR!• OH!:especialmente!la!cerveza!• Fructosa.!!• Carnes!rojas!y!mariscos!!
!!
Tratamiento!Aspectos!generales!• Protegen:!Café,!Lacteos!,!Bajo!IMC,!Vitamina!C!
• Considerar!además!que:!– 63!%!de!hombres!con!gota!&enen!Sdr!metabólico.!
– Insulina!resistencia!disminuye!clearance!de!ac!úrico!
– HU!es!un!factor!de!riesgo!CV!en!forma!independiente!
!
!
Tratamiento:!Gota!Aguda!• Medidas!generales:!Reposo!y!hielo!local!• AINES:!!
– Ojo!con!comorbilidad:!HTA,!insuficiencia!renal!y!cardíaca,!asmá&cos!– Contraindicados!en!enfermedad!ulceroTpép&ca,!TACO,!EII,!etc.!– Efectos!adversos!mayores!en!adulto!mayor!!considerar!uso!(–)!bomba!
protones!– Alcanzar!rápidamente!máxima!dosis!y!suspender!24!horas!post!crisis.!– Estudios!que!comparan!dis&ntos!AINES!sin!grades!diferencias!tampoco!
con!inhibidores!Cox2!!
Tratamiento:!Gota!Aguda!
• Colchicina!– 0,5!mg!cada!6!a!8!horas!v.o!!– máxima!dosis!diaria!6!mg!,!muchos!EA!– Ajustar!según!función!renal!e!insuficiencia!hepá&ca!– EA:!Diarrea,!vómitos,!dolor!abdominal!– EA!infrecuentes:!mielosupresión,!neuro!y!miopa2a!
Tratamiento:!Gota!Aguda!
Cor&coides!• Vía!oral,!IM!o!intraar&cular.!• Periodo!corto!• Buena!alterna&va!cuando!AINES!y!colchicina!contraindicadas!• Casos!refractarios.!Otros:!!inhibidor!del!receptor!de!ILT1!anakinra!100!mg!s/c!día!Solo!casos!sin!otra!alterna&va!!
Tratamiento!Gota!Tofácea!Crónica!
• Tratar!hiperuricemia!
• Niveles!inferiores!a!6!mg/dl!demuestran!buen!resultado!a!largo!plazo!y!disminución!de!las!crisis!
Tratamiento!Gota!Tofácea!Crónica!
Profilaxis!de!crisis!al!iniciar!tratamiento!hipouricemiante!
• 77%!pacientes!&enen!!crisis!en!los!primeros!6!meses!si!no!se!usa!esta!medida!
• Aines!o!colchicina!(0,5!mg!cada!12!hrs)!!
• !3!a!6!meses!
Tratamiento!Gota!Tofácea!Crónica!
Terapia!para!Hiperuricemia!• Uricostá&sos:!!inhibidores!de!xan&no!oxidasa!(Alopurinol,febuxostat)!
• Uricosúricos:!probenecid,!losartan!• Uricolí&cos:!rasburicasa,!PEGTuricasa!!
Alopurinol:!• Análogo!de!purina,!isómero!de!hipoxan&na!que!inhibe!xan&na!oxidasa!
• Dosis!hasta!900!mg!/día!• Iniciar!100!mg!y!aumentar!cada!15!días,!hasta!conseguir!el!obje&vo!
• Cuidado!con!EA,!interacciones!con!otros!fármacos!• Excreción!renal.!Ajustar!en!insuficiencia!renal!
Febuxostat:!• Inhibidor!no!purínico!de!xan&nooxidasa!• 40,!80!y!120!mg!día!• Menos!interacción!con!otros!fármacos!• EA:!elevación!transaminasas,!crisis!de!gota!• Metabolización!hepá&ca!• Permi&do!hasta!crea&nina!de!2!mg/dl!
Peglo&casa:!• Uricasa!de!mamífero!recombinante!conjugada!con!PEG!para!disminuir!su!inmunogenicidad!y!aumentar!su!vida!media.!
• Transforma!ácido!úrico!en!alantoina!soluble!• Produce!peróxido!de!hidrógeno!y!dióxido!de!carbono!con!riesgo!de!hemólisis!y!metahemoglobinemia!por!lo!tanto!contraindicada!en!déficit!de!G6PDH!
• EA:!crisis!gota!!e!hipersensibilidad!!
Probenecid:!• Uricosúrico!• Ojo!Disminuye!eliminación!de!AINES!por!el!riñón!• EA:!Rash,!cefalea,!GTI,!mialgias!y!crisis!de!gota!• 250!c/12!hrs!por!1!semana!,!aumentar!a!500!cada!12!dosis!
máxima!2!gr!día!• Ineficiente!en!paciente!con!clearance!renal!de!50!ml/min!o!
menos!• Contraindicado!en!uroli&aisis!
Enfermedad!por!CPPD!Ocurre!por!depósito!y!liberación!de!CPPD!al!medio!ar&cular.!
Puede!ser!– !asintomá&ca!!!– producir!artri&s,!pseudogota!– Calcificaciones!en!car2lago!hialino!y!fibrocar2lagos,!cápsula,!sinovial,!etc.!
Enfermedad!por!CPPD!
• Epidemiología!– No!hay!datos!muy!claros!
– Aumenta!con!la!edad!
– Prevalencia!de!condrocalcinosis!8,1%!en!mayores!de!63!!años!
– Mujer:!Hombre!=!2T3:1!
Artropa2a!por!CPPD!3!formas!• Familiar!(gené&ca):!
– Inicio!de!síntomas!2!a!3!década!de!vida!– Familias!Chilotas!
• Esporádica!– Infrecuente!antes!de!los!50!años!– 30!a!60%!!en!mayores!de!85!años!
• Asociadas!– Edad,!Osteoartri&s,!trauma!ar&cular,!hiperPTH,!hipomagnesemia,!hipo&roidismo,!
hemocromatosis.!
Artropa2a!por!CPPD!
E&opatogenia:!• Mecanismo!exacto!desconocido!
• Aumento!de!Ca!y!pirofosfatos!inorgánicos!(PPI)!en!el!car2lago!
• Aumento!de!PPi!local!favorecen!los!cristales!de!CPPD.!
• Aumento!de!PPI!favorecido!por!concentración!de!Fe!y!Mg!
• CPPD!en!liquido!sinovial!ac&van!PMN!,!aumentan!ILT1!y!6!y!otras!moléculas!de!adhesión!
!
Artropa2a!por!CPPD!Clínica!• Enfermedad!asintomá&ca!• Artri&s!aguda!por!CPPD(pseudogota):!monoToligoar&cular.!Rodilla,!
muñecas!• Artri&s!inflamatoria!crónica!por!CPPD!(PseudoAR).!Síntomas!como!
fa&ga,!rigidez!ma&nal.!Pueden!coexis&r!ambas!patologías!• Osteoartri&s!con!CPPD!(Pseudo!Osteoartri&s).!Rodillas!• Pseudo!artropa2a!neuropá&ca!!!
!
Artropa2a!por!CPPD!Diagnós&co!• Fiebre!• Desencadenante:!cirugía,!sepsis,!etc.!• Ex!grales:!leucositocis!con!desviación!!izq,!PCR!y!VHS!elevadas!• Liquido!sinovial!inflamatorio!
• RX,!eco.!• PTH!intacta,!ferri&na,!P.&roideas,!Ca,P,!Mg!etc!
!
Artropa2a!por!CPPD!
• Forma!romboidal!
• Débil!birefringencia!posi&va!
Artropa2a!por!CPPD!
Artropa2a!por!CPPD!Tratamiento!
• No!existe!terapia!para!remover!cristales!
• AINES!o!colchicina!durante!el!cuadro!agudo!• Cor&coides!ItraTar&culares!• Cor&coides!orales!• Inmobilización!con!restricción!de!carga!por!48!a!72!hrs.!
• Cuadros!crónicos:!colchicina,!cor&coides!
Mensajes!finales!
Gota:!!• Recordar!profilaxis!• Manejo!alopurinol!durante!una!crisis!
• Considerar!comorbilidades!al!elegir!terapia!
• Insis&r!en!niveles!de!uricemia!inferiores!a!6!mg/dl!