CLASIFICACIONES: NIC, TNM Y FIGO.Mdulo: Laboratorio 4. Fecha: 04 de Noviembre del 2014.

CLASIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES CERVICALESLa neoplasia intraepitelial cervical es una lesin que se considera la antesala del cncercervicouterino. La infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) en el aparato genital, sobre todo algunos subtipos llamados oncognicos, juegan un papel relevante en la aparicion de las lesiones intraepiteliales y su posible evolucion al cancer invasor en esas localizaciones. Existe adems un importante grupo de factores de riesgo o cofactores que asociados a la infeccin por el VPH pueden producir esos cambios celulares en el crvix. Los cnceres cervicouterinos invasores de clulas escamosas vienen precedidos por una larga fase de enfermedades preinvasoras, denominadas colectivamente neoplasia intraepitelial cervical (NIC).La NIC se clasifica en grados 1, 2 y 3 segn la proporcin del espesor epitelial que presenta clulas maduras y diferenciadas. La lesin precursora originada en el epitelio cilndrico se denomina adenocarcinoma in situ (AIS). El AIS puede asociarse a la NIC entre uno y dos tercios de los casos.

En la NIC 1 existe buena maduracin, con mnimasanomalas nucleares y pocas figuras mittica. Las clulas indiferenciadas se encuentran en las capas epiteliales ms profundas (tercio inferior). Se observan figuras mitticas, pero no muchas. Pueden verse cambios citopticos debidos a la infeccin por el VPH en todo el espesor del epitelio.La NIC 2 se caracteriza por cambios celulares displsicos restringidos sobre todo a la mitad o los dos tercios inferiores del epitelio, con anomalas nucleares ms marcadas que en la NIC 1. Pueden verse figuras mitticas en toda la mitad inferior del epitelio.En la NIC 3, la diferenciacin y la estratificacin pueden faltar por completo o existir solo en el cuarto superficial del epitelio, con abundantes figuras mitticas. Las anomalas nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio. Muchas figuras mitticas tienen formas anormales.

Categora NICRegresinPersistenciaProgresin a NIC 3Progresin a carcinoma invasor

NIC 1NIC 2NIC 357%43%32%32%35%56%11%22%-1%1.5%12%

Cuadro. Probabilidad de regresin, persistencia y progresin de NIC Etiopatogenia de la Neoplasia CervicalAlgunos estudios epidemiolgicos han identificado varios factores de riesgo que contribuyen a la aparicin de precursores del cncer cervicouterino y del propio cncer. Entre dichos factores figuran la infeccin con ciertos tipos oncgenos de papilomavirus humanos (VPH), las relaciones sexuales a una edad temprana, la multiplicidad de compaeros sexuales, la multiparidad, el uso prolongado de anticonceptivos orales, el consumo de tabaco, la pobreza, la infeccin por Chlamydia trachomatis, la carencia de micronutrientes y un rgimen alimentario con pocas frutas y verduras.Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68 de VPH estn fuertemente asociados con NIC y con cncer invasor. Se considera que la infeccin persistente con uno o ms de dicho tipos oncgenos causa irremediablemente neoplasia cervical.

Se cree que la infeccin por VPH comienza en las clulas basales o parabasales del epitelio metaplsico. Si la infeccin persiste, puede suceder que el genoma vrico se incorpore al de la clula anfitriona. La diferenciacin normal y la evolucin de epitelio escamoso metaplsico inmaduro a maduro puede interrumpirse como resultado de la expresin de oncoprotenas E6/E7 y de la prdida del control del crecimiento normal. Esto puede conducir ulteriormente a la aparicin de epitelio displsico anormal. Si el proceso neoplsico no se interrumpe, las lesiones tempranas de bajo grado pueden llegar a abarcar todo el espesor del epitelio. Despus, la enfermedad puede atravesar la membrana basal y convertirse en cncer invasor, extendindose a los tejidos y rganos circundantes. La invasin puede luego alcanzar la sangre y los vasos linfticos, con lo cual la enfermedad puede diseminarse a los ganglios linfticos y a rganos distantes.Aunque la displasia epitelial tiene el potencial de desaparecer espontneamente, las lesiones persistentes deben ser eliminadas, mediante ciruga, quemados qumicos, de calor (LEEP), lser o por congelacin (crioterapia). En ocasiones, especialmente en los casos ms avanzados se recurre a una tcnica poco invasiva conocida como escisin electroquirrgica con asa, as como una conizacin. Es esencial hacer un seguimiento constante cada 3 a 6 meses segn lo indique el profesional de salud.

CLASIFICACIN TNMT (Tumor): Tamao del tumor primario y localizacin del mismo.N (Ganglio): El tumor se ha diseminado a los ganglios linfticos.M (Metstasis): El cncer se ha extendido a otras partes del cuerpo.Las definiciones de la categora T corresponden a los estadios aceptados por la FIGO 2008:TX: No se puede evaluar el tumor primario debido a la falta de informacin. Se deben realizar ms pruebas.T0: No se detecta tumor primario en el cuello del tero.Tis: Existencia de cncer in situ. Significa que el cncer se encuentra slo en la capa de clulas que cubren el cuello del tero y no ha invadido los tejidos ms profundos.T1 / I FIGO: El cncer se encuentra limitado al tero (la extensin al cuerpo uterino debe ser tenida en cuentaT1a / IA FIG. Carcinoma invasivo (microscpico) slo detectable con microscopio. La invasin del estroma debe ser como mximo de 5mm medido desde la base del epitelio, en horizontal extensin < = a 7 mmT1a1/ IA1 FIGO Lesin menor o igual a 3 mm de profundidad, y menor o igual a 7 mm en extensin horizontal.T1a2 / IA2 FIGO Lesin de ms de 3 pero menos de 5 mm de profundidad y una extensin horizontal menor o igual a 7 mm.T1b / IB FIGO. Lesin macroscpica que el mdico puede objetivar o bien lesin microscpica de mayor tamao que el tumor estadio T1a2.T1b1 / IB1 FIGO: Lesin clnicamente visible menor de 4,0 centmetros.T1b2 / IB2 FIGO: El tumor mide ms de 4 cm.T2/ II FIGO: El carcinoma ha crecido ms all del tero pero sin alcanzar la pared pelviana o el tercio inferior de la vagina.T2a / IIA FIGO. El tumor no ha invadido el tejido prximo al cuello del tero (tambin denominado regin parametrial).T2a1 / IIA1 FIGO. El tumor es visible clnicamente y puede medira hasta 4 cmT2a2/ IIA2 FIGO: La lesin es visible clnicamente y mide > 4 cmT2b / IIB FIGO Tumor sin invasin parametrialT3 / III. FIGO El tumor se extiende a pared plvica y/o invade el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o riones no funcionantesT3a / IIIA FIGO. El tumor invade 1/ 3 inferior de vagina, sin extensin a pared plvica.T3b / III B FIGO. El tumor se extiende a pared plvica y/ o causa hidronefrosis o riones no funcionantesT4 / IV A FIGO. El tumor ha invadido la mucosa de la vejiga o recto y ha crecido ms all de la pelvis.N. Metstasis a los ganglios linfticos regionalesNX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (ganglios cercanos al cuello del tero).N0: No hay metstasis en ganglios linfticos regionales.N1: El tumor ha invadido los ganglios linfticos regionales. El estadio ser IIIB del TNMMetstasis a distancia. Cuando el cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo (pulmones, huesos).MX: No se pueden evaluar las metstasis a distancia.M0: No se detectan metstasis a distancia.M1: Hay metstasis a distancia. (diseminacin peritoneral , afectacin ganglionar supraclavicular , mediastinica o paraaortica , pulmones , higado o hueso . El estadio ser IVB del TNM.

CLASIFICACIN FIGOEstadio I

El carcinoma de estadio I se limita estrictamente al cuello uterino. No se debe tomar en cuenta la extensin al cuerpo uterino. El diagnstico de los estadios IA1 y IA2 debe hacerse a partir de los exmenes microscpicos de un tejido extirpado, preferentemente un cono, que rodee la lesin entera. Estadio IA: Cncer invasor identificado a travs de un examen microscpico nicamente. La invasin se limita a la invasin del estroma medida con un mximo de 5 mm de profundidad y 7 mm de extensin horizontal. Estadio IA1: La invasin medida en el estroma no supera 3 mm de profundidad y 7 mm de dimetro. Estadio IA2: La invasin medida en el estroma est entre 3 y 5 mm de profundidad y no supera 7 mm de dimetro. Estadio IB: Las lesiones clnicas se limitan al crvix, o las lesiones preclnicas son mayores que en el estadio IA. Toda lesin macroscpicamente visible incluso con una invasin superficial es un cncer de estadio IB. Estadio IB1: Lesiones clnicas de tamao mximo de 4 cm. Estadio IB2: Lesiones clnicas de tamao superior a 4 cm.

Estadio II

El carcinoma de Estadio II se extiende ms all del crvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas. Afecta la vagina, pero no ms all de sus dos tercios superiores. Estadio IIA: Ninguna afeccin parametrial evidente. La invasin afecta los dos tercios superiores de la vagina. Estadio IAB: Afeccin parametrial evidente, pero la pared pelviana no est afectada.

Estadio III

El carcinoma de estadio III se extiende hacia la pared pelviana. En el examen rectal, todas la zonas estn invadidas por el cncer entre el tumor y la pared pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los cnceres con una hidronefrosis o una disfuncin renal son cnceres de estadio III. Estadio IIIA: Ninguna extensin en la pared pelviana, pero afeccin del tercio inferior de la vagina. Estadio IIIB: Extensin a la pared pelviana, hidronefrosis o disfuncin renal.

Estadio IV

El carcinoma de estadio IV se extiende ms all de la pelvis verdadera o invade la mucosa de la vejiga y/o del recto. Estadio IVA: Extensin del tumor a los rganos pelvianos cercanos. Estadio IVB: Extensin a los rganos distantes.

Fuente: TNM Classification of malignant tumours. L. Sobin and ChWittekind (eds.),UICC Internation Union against Cancer, Geneva, Switzerland.pp155-157; 6th ed. 2002. .

BIBLIOGRAFA 1. Hidalgo F. Manual de deteccin oportuna del cncer cervico-uterino. 2 corraum. Santo Domingo: Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social, 1996:19.2. Krebs H. Conceptos recientes en el manejo de las infecciones por HPV. Un panorama general. Cncer crvico uterino y lesiones premalignas. Mxico, DF: Corporacin Grfica Aro, 1993:95.Gissmann L. Virus del papiloma humano.3. Chavaro, N. Cncer cervicouterino. Mxico. 2009. Pp. 61-79.4. lvarez, C. Actualizacin de la estadificacin de cncer de cuello uterino. 2012.5. Montalvo G. etal Onco gua, Cncer cervicouterino Instituto Nacional de Cancerologa. Tlalpan. Mxico D.F. 2011 61-69